BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rekam medis (medical record) merupakan berkas berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pesien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan. Perjalanan pasien mendapatkan perawatan,
baik itu rawat jalan maupun rawat inap, akan direkam dalam sebuah
catatan oleh tenaga kesehatan dan dapat dipertanggungjawabkan.
Rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan
medik yang diberikan oleh Puskesmas. Pelayanan Rekam medis
merupakan catatan mutlak yang harus disimpan dengan sebaik
mungkin sehingga setiap kali pasien akan berobat atau konsultasi
catatannya masih tersimpan dengan baik dan segera bisa ditemukan
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka perlu dibuat pedoman yang
akan dipakai oleh semua petugas di Puskesmas

B. BATASAN OPERASIONAL
1. Unit Rekam Medis
Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk melakukan
aktifitas wawancara, pencatatan tentang identitas pasien yang
melakukan pemeriksaan atau konsultasi
2. Rekam medis
Rekam medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak
hanya sekedar pencatatan, tetapi mempunyai pengertian sebagai
suatu sistem penyelenggaraan rekam medis, yang merupakan
proses kegiatan mulai dari penerimaan pasien , pencatatan data
medik pasien , pelayanan medik oleh petugas kesehatan di
Puskesmas, di teruskan dengan penanganan berkas dari
pengarsipan untuk melayani permintaan / pinjaman pasien atau
keperluan lainya.
3. Tujuan
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di Puskesmas. Tertib adminstrasi merupakan salah satu
factor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di
Puskesmas
4. Kegunaan
 Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan para medis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
 Aspek medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena
catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
 Aspek hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hokum
atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum
serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan
 Aspek keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena
isinya mengandung data informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek keuangan
 Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena
isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan bidang kesehatan.
 Aspek pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan
karena isinya menyangkut data/ informasi tentang
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang
 diberikan kepada pasien.Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang
profesi si pemakai.
 Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi
karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dalam laporan di Puskesmas
Sehingga kegunaan rekam medis secara umum :
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya
yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan
kesehatan.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan
yang diberikan kepada pasien
c. Sebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan perkembangan
penyakit, dan pengobatan pasien
d. Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan
e. Melindungi kepentingan hukum pasien, puskesmas dan tenaga
ahli lainnya
f. Menyediakan data data khusus
g. Sebagai dasar didalam perhintungan biaya pembayaran
pelayanan medik

C. LANDASAN HUKUM
1. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang
Rekam Medis
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Pola ketenagaan

Kualifikasi
Nomor Nama Jabatan Keterangan
Formal
1 Koordinator D III Rekam Medis Tanpa sertifikat
rekam medis /setingkat ketrampilan khusus
2 Anggota rekam Minimal SLTA/  Minimal pernah
medis setingkat magang atau
mengikuti training
tentang rekam medis
 Menjaga rahasia
pelayanan
 Mampu
mengoperasionalkan
komputer

B. Distribusi Ketenagaan
1. Petugas rekam medis masuk setiap hari mulai dari hari senin smpai
dengan sabtu sesuai dengan jadwal pelayanan Puskesmas.
2. Pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim tersebut
minimal ada yang mewawancara dan menerima kartu berobat atau
jaminan, menyerahkan nomor urut unit pelayanan, mengambil
status rekam medis, menulis status, dan mengantarkan rekam
medis ke unit layanan
3. Untuk mengantisipasi dalam keadaan darurat jika tenaganya
bermasalah maka koordinator rekam medis wajib mengatur
tenaganya dengan koordinasi pada unit lainnya supaya tenaganya
dapat tercukupi.
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
a. Ruangan yang dibutuhkan untuk unit rekam medis harus ada
ruangan sendiri sebagai front office pelayanan, artinya ruangannya
tidak bercampur dengan unit lain.
b. Minimal ada 2 ruangan yakni satu ruangan untuk menyimpan
rekam medis dan satu ruangan sebagai tempat pelayanan.
c. Denah ruangan rekam medis menyesuaikan dengan besarnya
ruangan Puskesmas, jika puskesmas masih mempunyai ruangan
yang luas dan pasiennya banyak, maka rekam medis harus
menyediakan ruangan yang luas dan representative, demikian
juga sebaliknya.
d. Penempatan ruangan penyimpanan rekam medis dan unit layanan
agar tidak berjauhan sehingga memperlancar roses pengambilan
rekam medis setiap saat

B. Standar Fasilitas
I. Fasilitas & Sarana
1. Fasilitas
Fasilitas dalam ruang rekam medis harus mengacu konsep 5 R :
resik, rapi, rajin, ringkas, dan rawat.
2. Sarana
Sarana yaitu ruang rekam medis, yang harus memenuhi standar :
1. Mudah diakses
2. Cukup cahaya
3. Tidak terkena sinar matahari secara langsung
4. Ada ventilasi yang cukup dan tidak kedap udara.
5. Pintu masuk dan keluar dapat mempercepat pelayanan
6. Aman (tidak ada sumber air dan api)
7. Sirkulasi udara cukup
8. Ada kunci pengaman dalam penyimpanan rekam medis

II. Peralatan
1. Peralatan yang dibutuhkan di ruang rekam medis
 Rak rekam medis kuat dan kokoh
  Pengambilan rekam medis dalam rak mudah dijangkau
2. Ruang pelayanan pendaftaran
1. Ada pembatas antara petugas dan pasien
2. Meja administrasi bersih dan rapi
3. Perlengkapan wireless untuk pemanggilan pasien
4. Nomor urut antrian
5. Komputer pendukung
6. Cap yang diperlukan (sesuai kebutuhan)
7. Disediakan tempat yang aman untuk penyimpanan alat-alat
pendukung seperti komputer, laptop, kunci, cap, dsb.
8. Disediakan tempat untuk menyimpan blanko/form-form yang
dibutuhkan dalam pelayanan
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS

A. Penulisan Nama Pasien

Cara penulisan nama pasien sangat penting artinya, karena sering
dijumpai pasien dengan nama yang sama. Dengan menggunakan
cara penulisan tertentu akan mempermudah petugas untuk
membedakan Rekam Medis dengan nama yang sama dan
mempermudah pengambilan kembali apabila sewaktu-waktu rekam
medis diperlukan.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah
nama pasien harus lengkap, minimal penamaan, tanggal lahir dan
alamat. Penamaan minimal dua suku kata dengan demikian nama
pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu
diantara kemungkinan ini :
1. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu atau
lebih
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama kepala keluarga
(biasanya nama ayah/suami)
3. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka
nama keluarga marga atau surname didahulukan dan kemudian
dikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan
1. Nama ditulis dengan huruf cetak, dan mengikuti Ejaan yang
disempurnakan
2. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri dengan
nama ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan status
Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut:
1. Nama Orang Indonesia
a. Nama Orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga :
Nama keluarga ditulis di belakang nama diri.
Contoh:
-Pramono Sastrosudarmo ditulis: Pramono Sastrosudarmo

b. Nama Orang Indonesia yang majemuk ditulis lengkap

Contoh:
-Bambang Sumantri ditulis: Bambang Sumantri
 c. Nama Orang Indonesia bermarga, suku, ditulis marga di belakang
namanya sendiri.
Contoh:
-Rinto Harahap ditulis: Rinto Harahap

d. Nama wanita yang menggunakan nama keluarga atau nama suami,

ditulis nama suami di belakang namanya sendiri.
Contoh:
-Anna Matovani Endang Budiono

2. Nama orang Cina, Korea, Vietnam ditulis lengkap

Contoh:
-Tan Po Guan ditulis Tan Po Guan
- Kim II Sung ditulis Kim II Sung
- Robert Liem ditulis Robert Liem

3. Nama baptis atau haji, pendeta ditulis di depan nama sendiri,

Contoh:
-Haji Amir ditulis Haji Amir
-Fx. Suwandi ditulis Fx Suwandi
-Pdt. Suherman, STh ditulis Pdt Suherman, STh

4. Gelar-gelar
a. Gelar kebangsawanan tetap ditulis di depan nama sendiri
Contoh: RA. Kartini ditulis: RA Kartini

b. Gelar Kesarjanaan ditempatkan dibelakang nama setelah tanda

koma.
Contoh:
-Hernowo Sastrosudomo, SH
-Suhendriyati, SE

c. Pangkat apabila diperlukan ditulis di belakang nama

Contoh :
-Mayor Suyono ditulis: Suyono,(mayor)
B. Pemberian Nomor Rekam Medis
Pemberian nomor bertujuan untuk memudahkan dalam pencarian
dokumen Rekam Medis, apabila pasien datang kembali untuk berobat.
Setiap pasien diberi satu nomor rekam medis yang merupakan
identifikasi pribadi yang unik pada saat pertama ia datang berobat atau
memperoleh pelayanan di Puskesmas, tidak perduli apakah untuk
rawat inap, emergensi (gawat darurat) atau rawat jalan. Baik itu untuk
pasien bayi, atau untuk pasien orang dewasa.
Nomor rekam medis Puskesmas selatbaru berjumlah 7 digit. Nomor
tersebut senantiasa digunakan pada saat pasien terkait harus berobat
atau memperoleh pelayanan di Puskesmas. Sistem ini menghasilkan
bahwa seorang pasien akan memiliki satu nomor unik untuk identitas
diri dengan satu kartu berobat. Nomor unik seorang pasien tidak
mungkin digunakan untuk nomor seorang pasien lain, karena
pemberian nomor sudah terorganisir dan nantinya akan
berkesinambungan dengan pengisian dokumen Rekam Medis dan
dalam proses penanganan kepada pasien. Nomor tersebut secara
normal terkait dengan satu rekam medis saja. Dengan demikian
semua informasi tentang pasien terkait akan terkumpul di satu rekam
medisnya.
C. Pemberian Identitas Pasien Dewasa
Pemberian identitas ini dilakukan saat pasien pertama kali datang
mendaftar untuk berobat, baik untuk pengobatan rawat jalan, rawat
inap, ataupun gawat darurat dan digunakan selamanya untuk
kunjungan berikutnya. Petugas bagian pendaftaran mendaftar pasien
dengan menanyakan identitas pribadi pasien secara lengkap, baik dari
nama, umur, alamat, nama orang tua, pekerjaan, dll.
Penulisan identitas pasien harus ditulis dengan lengkap dan benar
karena hal itu sangat penting untuk penindak lanjutan terhadap pasien
 baik dalam hal penanganan atau dalam pengisian dokumen Rekam
Medis pasien sendiri.
D. Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir
Pemberian identitas pada bayi baru lahir dilakukan satu kali pada saat
bayi tersebut baru lahir di Puskesmas. Identitas yang ada pada bayi,
biasanya masih menggunakan identitas ibunya, karena sebagian
besar bayi yang lahir , pada saat mendaftar belum memiliki nama. Dan
untuk bayi yang sudah mempunyai nama, maka pada kartu berobat
langsung ditulis namanya dengan lengkap. Kartu berobat bayi
digunakan kembali pada saat pasien bayi tersebut datang kembali
untuk berobat,dan jika bayi sudah memiliki identitas sendiri, maka
kartu berobat beserta dokumen rekam medisnya yang masih
menggunakan nama ibunya, maka petugas pendaftaran harus
menggantinya atau hanya ditambah.

E. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien Di Unit Gawat Darurat

Pemberian identitas di unit gawat darurat berdasarkan data yang ada
pada KTP atau KK pasien yang berobat jika belum dilakukan
pendaftaran di unit pendaftaran atau dengan melihat kartu berobat
pasien jika sudah memiliki. Penomoran di unit gawat darurat mengikuti
nomor pendaftaran pasien atau melihat kartu berobat pasien dimana
penomoran ini mengikuti dari rekam medis.

F. Kartu Berobat Pasien

Kartu berobat adalah kartu identitas yang diberikan kepada pasien
untuk digunakan atau dibawa setiap kali akan berobat ke Puskesmas.
Kartu ini diperoleh pasien pada saat pertama kali melakukan
pendaftaran. Kartu ini memuat informasi tentang identitas pasien yaitu
nama, alamat dan jenis kelamin beserta nomor rekam medis pasien.
G. Kelengkapan Isi Rekam Medis
1. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Rekam medis pasien rawat inap memuat tentang:
 Identitas pasien
 Persetujuan umum (General Consent)
 Catatan pelaksanaan triase (jika masuk lewat UGD)
 Catatan pemeriksaan awal dokter mulai dari anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja,
diagnosis banding dan rencana tindak lanjut
 Pengkajian awal pasien
 Catatan perkembangan kesehatan pasien yang ditulis
dalam bentuk SOAP (Subjective, Objective, Assesment,
Plan)
 Asuhan keperawatan / kebidanan
 Pencatatan grafik tanda-tanda vital
 Pencatatan pemberian cairan infus
 Pencatatan jadwal pemberian obat
 Pemberian informasi dan edukasi
 Informed consent tindakan kedokteran ( jika ada)
 Penolakan tindakan kedokteran (jika ada)
 Penilaian risiko jatuh ( khusus pasien anak)
 Monitoring pemberian anestesi (jika dilakukan)
 Hasil pemeriksaan penunjang
 Lembar konsultasi (jika ada)
 Monitoring rujukan (jika dilakukan)
 Pada pasien persalinan dilengkapi dengan Partograf,
Formulir pencatatan bayi muda dan Asuhan kebidanan bayi
 Resume medis
2. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat tentang :
 Identitas pasien
 Persetujuan umum (General Consent)
 Catatan pemeriksaan dokter mulai dari anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja
dan tindak lanjut yang ditulis dalam bentuk SOAP
(Subjective, Objective, Assesment, Plan)
  Odontogram ( khusus pasien gigi )
 Pengkajian awal pasien
 Pemberian informasi dan edukasi
 Informed consent tindakan kedokteran (jika ada)
 Penolakan tindakan kedokteran (jika ada)
 Hasil pemeriksaan penunjang (jika ada)
 Lembar konsultasi (jika ada)
3. Rekam medis Pasien Gawat Darurat
Rekam medis untuk pasien gawat darurat memuat tentang :
 Identitas pasien
 Persetujuan umum (General Consent)
 Catatan pelaksanaan triase
 Catatan pemeriksaan awal dokter mulai dari anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja,
diagnosis banding dan rencana tindak lanjut
 Informed consent tindakan kedokteran (jika ada)
 Penolakan tindakan kedokteran (jika ada)
 Monitoring pemberian anestesi (jika dilakukan)
 Hasil pemeriksaan penunjang
 Monitoring rujukan (jika dilakukan)
.
H. Pengisian Rekam Medis
Dalam pengisian rekam medis ada beberapa hal yang perlu
diperhatikan, antara lain :

1. Rekam medis harus ditulis secara lengkap dan diberi data yang
cukup terperinci
2. Semua diagnosis ditulis dengan benar sesuai dengan istilah
termonologi yang dipergunakan, semua diagnosis serta tindakan
yang dilakukan harus dicatat. Simbol dan singkatan jangan
dipergunakan.
3. Dokter yang memberikan pengobatan ataupun perawatan kepada
pasien harus menulis tanggal, nama dan tanda tangannya pada
rekam medis
4. Bahwa laporan riwayat penyakit, dan pemeriksaan fisik dalam
keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang
positif maupun negatif.
 5. Catatan perkembangan pasien ditulis dalam bentuk SOAP
(Subjective, Objective, Assesment dan plan ), memberikan
gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien
6. Hasil pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dicatat dan
dicantumkan tanggalnya serta ditanda tangani oleh dokter dan
pemeriksa.
7. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan
pembedahan harus ditulis dicantumkan tanggal serta ditanda
tangani oleh dokter.
8. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus dicatat secara lengkap
serta ditanda tangani.
9. Pada kasus observasi, catatan perkembangan pasien harus
dicatat secara lengkap
10. Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis
atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter
gigi yang menjalankan praktik kedokteran
11. Resume medis ditulis pada saat pasien pulang dan diberikan
kepada pasien. Resume harus berisi ringkasan tentang
penemuan-penemuan, dan kejadian penting selama pasien
dirawat, keadaan waktu pulang dan rencana pengobatan
selanjutnya.

I. Penyimpanan rekam Medis

Berkas rekam medis harus disimpan dan dikelola serta dilindungi

sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. Perlindungan tersebut
meliputi tempat atau alat yang digunakan untuk menaruh, meletakkan,
menyimpan arsip sehingga aman (Perbuatan melindungi, menjaga
informasi yang dihasilkan dan yang diterima). Keselamatan arsip dari
bahaya atau kerusakan dan pencurian oleh orang yang tak
bertanggung jawab dan usaha penyimpanan, pengamanan dan
pengawetan arsip.

Sehubungan dengan berkas rekam medis berisi data individual yang

bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir berkas rekam medis
harus dilindungi dengan cara dimasukkan ke dalam folder atau map
sehingga setiap folder berisi data dan informasi hasil pelayanan yang
diperoleh pasien secara individu (bukan kelompok atau keluarga).
 Penyimpanan berkas rekam medis bertujuan:

a) Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali berkas

rekam medis yang disimpan dalam rak .
b) Mudah mengambil dari tempat penyimpanan.
c) Mudah pengembaliannya.
d) Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian,
kerusakan fisik, kimiawi dan biologi.
Dengan demikian maka diperlukan sistem penyimpanan dengan
mempertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan,
tersedianya tenaga ahli dan kondisi organisasi.

Syarat berkas rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian

data hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi
dengan lengkap dan telah dirakit sedemikian rupa sehingga riwayat
penyakit seorang pasien urut secara kronologis.
Adapun cara penyimpanan rekam medis di Puskesmas Selatbaru
adalah :
1. Rekam medis disusun bertumpuk dalam satu kotak
2. Lima angka/digit didepan dari nomor rekam medis
menunjukan tempat dimana lemari/kotak penyimpanan
rekam medis
3. Dua angka/digit terakhir dari rekam medis menunjukan
letak urutan rekam medis dalam satu kotak/lemari
penyimpanan

J. Penyusutan dan Penghapusan Rekam Medis

Penyusutan (retensi) rekam medis adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara memisahkan
antara berkas rekam medis yang masih aktif dengan berkas rekam
medis yang dinyatakan non aktif atau in-aktif. Tujuannya adalah
mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan
menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk
kemudian diabadikan atau dimusnahkan. Menurut Permenkes No.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pada pasal 9:
“Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit
wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat”. Jadi, untuk puskesmas
mengacu pada pasal tersebut.

Kegiatan penyusutan rekam medis dilakukan oleh petugas

penyimpanan (filing) secara periodik misalnya setiap bulan, triwulan
atau tahunan tergantung banyaknya berkas rekam medis yang
disimpan. Berkas rekam medis yang telah diretensi harus disimpan
pada ruang terpisah dari berkas rekam medis aktif.
Penghapusan rekam medis adalah suatu proses kegiatan
penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir
fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total
dengan cara membakar habis sehingga tidak dapat lagi dikenal isi
maupun bentuknya. Ketentuan pemusnahan :
a. Dibentuk tim pemusnah arsip rekam medis dengan
keputusan kepala Puskesmas dengan beranggotakan
sekurang kurangnya ketatausahaan, unit rekam medis, unit
layanan
b. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak
dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu
c. Daftar waktu penyimpanan rekam medis aktif

No No. rekam Tahun Waktu Keterangan

medis jangka penyimpanan

1 2 3 4 5

Petunjuk pengisian :
No : nomor urut
No. rekam medis : nomor arsip rekam medis yang akan
dikirim
Tahun jangka : tahun terakhir kunjungan
Waktu penyimpanan : menunjukkan waktu yang ditentukan untuk
menyimpan rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu
Keterangan : isi menurut kebutuhan informasi
K. Alur Rekam Medis
Pasien datang

Pasien mengambil nomor urut

antrian (umum/lansia)

Petugas memanggil & mewawancarai

pasien (pasien lansia didahulukan)

Pasien
Baru/Lama
Lama
Baru

Mencatat dalam
Petugas mengisi Form tracer dan
Pendaftaran Pasien mencari RM
Baru,membuatkan KTP,
memberi no. antrian poli
dan membuat RM baru

Petugas mengecap tanggal dan poli tujuan

Petugas mendistribusikan RM ke
unit pelayanan yang dituju

Petugas mengambil atau menerima

RM setelah selesai pelayanan

Petugas mengembalikan RM dan

mengambil tracer

Selesai
 BAB V
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

Puskesmas bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada

dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau
memalsukan data yang ada dalam rekam medis atau dipergunakan oleh
orang yang bertanggungjawab. Rekam medis harus diberi data yang
cukup terperinci sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana
pengobatan dan perawatan kepada pasien.

a. Tanggung Jawab Dokter

1. Bagi pasien , untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang dan
yang akan datang
2. Dapat melindungi puskesmas maupun dokter dari segi hukum
bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka
kemungkinan akan merugikan bagi pasien, puskesmas maupun
dokter itu sendiri
3. Dapat dipergunakan untuk meneliti medis maupun administrasi
petugas rekam medis hanya dapat menggunakan data yang
diberikan kepadanya. Bila diagnosis dokter tidak benar dan tidak
lengkap maka kode penyakitnya pun menjadi tidak tepat ,
sehingga indeks penyakit mencerminkan kekurangan, sehingga
hal ini berakibat riset akan mengalami kesulitan

b. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis

Petugas rekam medis bertanggungjawab untuk mengevaluasi kualitas
rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan
isinya, sehubungan dengan hal ini, petugas rekam medis harus
berpegang pada pedoman pengisian rekam medis.

c. Tanggung Jawab Kepala Puskesmas

Kepala puskesmas bertanggungjawab menyediakan fasilitas rekam
medis yang meliputi ruang , peralatan, dan tenaga. Dengan demikian
tenaga yang bekerja pada rekam medis dapat berjalan secara efectif
d. Pemilikan Rekam Medis
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar
dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas ijin pimpinan dan
dengan sepengetahuan koordinator rekam medis
2. Petugas rekam medis bertanggungjawab penuh terhadap
kelengkapan berkas yang sewaktu waktu dapat dibutuhkan oleh
pasien.
3. Petugas harus betul betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan
dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan
pencurian

e. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau di analisa konsep kerahasiaan ini
akan ditemui banyak pengecualian. Informasi dalam rekam medis
bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus
antara pasien dan dokter yang wajib melindungi dari pembocoran
sesuai kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi rekam medis ada 2 katagori
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
2. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Identitas Pasien
1. Rekam diamankan dalam ruangan terkunci dan dilarang masuk
selain petugas rekam medis
2. Bagi petugas Non Rekam medis harus berkomitmen menjaga
kerahasiaan identitas pasien baik itu dilingkungan Puskesmas
maupun di luar Puskesmas

B. Kerahasiaan Rekam Medis

1. Rekam medis diantar dan diambil oleh Petugas Puskesmas
tanpa melalui pasien baik dari satu unit ke unit yang lain
2. Kepada semua petugas Puskesmas yang menemukan rekam
medis yang tertinggal di ruang pemeriksaan dan hari itu tidak
mungkin dikembalikan ke penyimpanan rekam medis maka wajib
untuk menyimpan secara baik, dan pagi harinya diserahkan ke
penanggungjawab rekam medis.
 BAB VII

KESELAMATAN KERJA

Manajemen puskesmas berkewajiban mengupayakan peralatan dan

ruang kerja yang memenuhi syarat ergonomis:

1. Peletakan komputer pada meja yang memadai

2. Bentuk kursi nyaman
3. Tempat peralatan yang dekat
4. Memberikan ruang yang cukup untuk lalu lalang petugas dan pasien
5. Ruangan penyimpanan arsip tertutup
 BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Sistem kendali mutu dilakukan dengan mekanisme:

1. Menilai kepuasan pelanggan dan membuat tindak lanjutnya

2. Melakukan evaluasi penyampaian informasi ditempat pendaftaran
3. Membuat syarat kompetensi pemberi pelayanan
4. Mengikut sertakan petugas dalam pelatihan
5. Melakukan koordinasi antar unit
6. Melakukan identifikasi hambatan dan melakukan upaya
pengendaliannya
 BAB IX

PENUTUP

Pedoman rekam medis ini diharapkan dapat meningkatkan mutu

pelayanan dan keselamatan pasien di Puskesmas Selatbaru