BAB I

DEFINISI

A. Pengertian Pelayanan Rekam Medis

Pelayanan Rekam Medis adalah sebagai keterangan baik tertulis maupun yang terekam
tentang identitas, anamneses, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnose serta segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

B. Tujuan Pelayanan Rekam Medis

Tujuan pelayanan Rekam Medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.

C. Kegunaan Pelayanan Rekam Medis

a) Sebagai alat komunikasi antara dokter antara tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian didalam proses pemberian pelayanan, pengobatan, dan perawatan kepada
pasien.
b) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
c) Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan
dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah Sakit.
d) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
e) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
f) Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
g) Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang
diterima oleh pasien.
h) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
 BAB II

RUANG LINGKUP

1. Managemen Rekam Medis

Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RSIA Bunda Noni Palembang yang
terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian
rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
3. Admisssion
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
4. Registrasi
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
5. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di
pinjam.
6. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision ICD X
digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.
7. ICD 9
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease 9 digunakan untuk
mengkode tindakan penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.
8. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor
rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah
pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

A. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di RS Musi Medika Cendikia adalah merupakan bagian yang
harus terselenggara sesuai dengan :
 1. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963 No.
78).
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia
kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
4. Surat KeputusanMenkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajibannya untuk menyelenggarakan rekam medis dengan
segala kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien,
meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan, serta merawat statistik
yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan
rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang
diharapkan.
5. Permenkes No.749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang rekam medis merupakan
landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis
serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
6. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor : 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91
tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
7. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis.

Instalasi Rekam Medis RS Musi Medika Cendikia Palembang memiliki beberapa kebijakan
khusus sebagai berikut :
1. Setiap pasien RS Musi Medika Cendikia Palembang memiliki satu nomor Rekam
Medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan di dalam
satu tempat.
3. Data minimal yang harus ada dalam formulir rekam medis rawat inap dan rawat
jalan. Assesmen yang dilakukan dalam perawatan inap terdiri dari assesment bayi
(0-28 hari), assesment anak (28 hari– 17 tahun) dan assesment dewasa (lebih dari
17 tahun) serta bila ada kasus khusus, maka dokter/DPJP dapat mengambil status
lokalis di bagian logistik rekam medis.
4. Praktisi kesehatan yang memiliki akses pada berkas Rekam Medis adalah Dokter,
Perawat, Bidan, Nutrisionis, ahli Farmasi, ahli Anestesi, Penata Rontgen, Tenaga
Laboratorium dan Perekam Medis.
5. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien
(Resume Medis).
6. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
7. Setiap pasien yang masuk ke RS Musi Medika Cendikia Palembang dientry
melalui admission / registrasi.
8. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan pinjaman menggunakan
bon peminjaman.
9. Penanggung Jawab Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam
medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 1 x
24 jam sesuai check list pasien pulang.
10. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan
a. menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah
ditentukan, dengan tulisan jelas dan bisa dibaca, dilengkapi dengan tanda
tangan/paraf dan nama jelas.
b. mengisi catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan lengkap tiap 1 x 24 jam.
11. Pelayanan konsul dituliskan dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi di
formulir rekam medis rawat inap maupun rawat jalan dengan mencantumkan cap
konsul,nama dan tanda tangan dokter/DPJP yang melakukan konsul.
12. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Rekam Medis Instalasi Rekam
Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang
bersangkutan.
13. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan membuat kembali asesmen rawat inap bila pasien sudah mendapatkan
pelayanan rawat inap 1 (satu) bulan (assesmen ulang).
14. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
15. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar
rekam medis yang telah ditetapkan.
16. Bagian Rekam Medis Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya
informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
17. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
18. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan telah
diberikan.
19. Ketentuan tentang standarisasi Kode Diagnosa menggunakan ICD 10
20. Ketentuan tentang standarisasi Kode tindakan menggunakan ICD 9 CM
21. Ketentuan tentang standarisasi definisi, simbol dan singkatan yang boleh dan tidak
boleh digunakan.
22. Penyusutan (retensi) rekam medis dilaksanakan secara rutin sesuai jangka waktu 5
tahun setelah kunjungan terakhir (selanjutnya dialihkan ke media elektronik).
23. Petugas Rekam Medis bertanggungjawab atas pengembalian dan pendistribusian
berkas rekam medis.
24. Privasi dan kerahasiaan informasi serta akses data yang dapat diketahui
sejauhmana bila diperbolehkan didalam Rekam Medis.
25. Lama waktu penyimpanan Rekam Medis dan data serta informasi adalah selama 5
tahun sesuai Permenkes nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis.
26. Otorisasi siapa yang berhak mengisi Rekam Medis adalah Dokter, Dokter gigi,
Perawat, Bidan, Nutrisionis, ahli Anestesi, Penata Rontgen, Tenaga Laboratorium
sesuai dengan permenkes nomor 749a/Menkes/Xii/1989 tentang rekam medis.
27. Review Rekam Medis tertutup dilaksanakan tiap tanggal 1 awal bulan di Instalasi
Rekam Medis dengan mengambil sampel 20% berkas rekam medis pasien pulang.
28. Melakukan koreksi tentang pengisian Rekam Medis.
29. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas penyimpanan rekam medis in aktif,
termasuk rekam medis pasien meninggal.
30. Pemusnahan rekam medis in aktif dilakukan oleh Panitia yang dibentuk oleh
manajemen RS Musi Medika Cendikia Palembang (tidak dilakukan oleh bagian
Rekam Medis sendiri).
B. Aspek Persyaratan Hukum
Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (PERMENKES 749a/89)
yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.

Dan sesuai dengan PERMENKES No. 749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam

Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91
maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS Musi Medika Cendikia
Palembang adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani
pasien di RS Musi Medika Cendikia Palembang.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS Musi Medika Cendikia Palembang.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium
Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rekam Medis dan lain sebagainya.
4. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada
pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS
Musi Medika Cendikia Palembang.
 BAB III

TATA LAKSANA

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan
dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS Musi Medika Cendikia
Palembang, dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh
seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di
dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak
baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana
dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung
jawab.

Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).

Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :

1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan
berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan
berobat.

Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :

a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

A. PELAYANAN REKAM MEDIS UNTUK RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

PASIEN
a. PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN / IGD
 Pasien baru
 Pasien yang baru pertama kali berkunjung ke RS Musi Medika Cendikia
Palembang
 Pasien Lama
Pasien yang baru pertama kali berkunjung ke RS Musi Medika Cendikia
Palembang

b. PELAYANAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN / IGD

 Penyediaan berkas Rekam Medis untuk pasien baru
 Penyediaan berkas Rekam Medis untuk pasien lama (dari filling / lemari
penyimpanan).
 Pengendalian berkas Rekam Medis
 Pendistribusian berkas Rekam Medis
 Pengambilan berkas Rekam Medis
 Penyimpanan berkas Rekam Medis

c. TEMPAT PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN (TPPRJ)

 Instalasi Rawat Jalan
- Untuk pasien baru akan disambut oleh petugas pendaftaran yang akan
bertugas:
1. menanyakan apakah pasien baru pertama kali berobat atau sudah pernah.
2. mengarahkan pasien baru untuk mengambil nomorantrilalu berikutnya
petugas pendaftaran mengecheck :
a. Syarat dan Kelengkapan Jaminan Kepesertaan baik BPJS / Kartu
Sehat atau Jaminan Perusahaan.
b. Informasi Pelayanan yang ada di rawat jalan dan persetujuan umum
di rawat jalan
c. Keluhan dalam pelayanan kesehatan (petugas pengaduan pelanggan
rumah sakit akan menanggapi masalah jaminan kesehatan peserta
BPJS dan akan menangapi keluhan dalam pelayanan kesehatan
secara umum).
- Untuk pasien lama dan pasien umum, maka Petugas pendaftaran akan
Mempersilahkan pasien lama untuk melakukan pengambilan nomor antri
dan biasanya sudah memahami untuk langsung duduk menunggu panggilan
antrian dari petugas pendaftaran (registrasi) rawat jalan.
- Pelayanan pendaftaran rawat jalan dibuka pukul 07.00 sampai pukul 15.00
WIB, dan pukul 17.00 sampai dengan pukul 21.00 WIB Sedangkan untuk
pelayanan ambulatory / pasien gawat darurat maka pelayanan akan
dilakukan di Unit Gawat Darurat.
- Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas
guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis
dan di entry pada komputer.
- Setiap pasien baru akan memperoleh nomor medical record yang juga akan
dicetak pada kartu pasien atau kartu Emboser sebagai kartu pengenal, yang
harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RS Musi Medika
Cendikia Palembang, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai
pasien rawat inap.
- Respons time petugas registrasi 5 - 7 menit dari pasien dimintakan KTP dan
Kartu Berobat sampai pasien berangkat menuju poliklinik. Bila terdapat
penolakan aplikasi SEP pada pasien BPJS maka petugas mengecheck
kesalahan dengan mencari tahu dimana letak kesalahan sehingga tidak
menambah respons time pelayanan registrasi pasien selanjutnya.
- Setelah selesai pendaftaran pasien akan menuju poliklinik dengan membawa
print out SEP dan SJP.
- Petugas Registrasi juga akan menekan tombol print share SJP dan Karcis
Umum, sehingga SJP dan karcis umum akan tercetak juga di bagian Lemari
Penyimpanan (Filling) untuk digunakan para kurir instalasi rekam medis
dalam melakukan pencarian status pasien dan perakitan untuk
didistribusikan ke pelayanan rawat jalan.
- Di ruang assembling rawat jalan dilakukan pencetakan Barcode Rawat Jalan
untuk ditempelkan oleh petugas poliklinik rawat jalan, di status rawat jalan.
 ALUR PELAYANAN PENDAFTARAN POLI RAWAT JALAN RS MUSI MEDIKA CENDIKIA PALEMBANG

PASIEN DATANG PASIEN BARU

Ambil nomor antrian

PASIEN LAMA

TUNGGU PANGGILAN

PENDAFTARAN

- Peserta JKN : kartu berobat, kartu JKN dan surat rujukan.

- Peserta JKN mendapat Surat kelayakan sebagai peserta
JKN (SEP) dan Surat Jaminan Pelayanan dari RS (SJP)
- Pasien Umum mendapatkan karcis pendaftaran setelah
melakukan pembayaran.

PEMERIKSAAN
PENUNJANG MENUJU POLI RAWAT JALAN KONSUL

Khusus Pasien Umum

melakukan
TINDAKAN APOTEK pembayaran lagi di
kasir masing-masing
unit layanan tindakan
dan apotek

RAWAT INAP
PULANG
KETENTUAN UMUM PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP :

PROSEDUR PASIEN UNTUK MASUK UNTUK DIRAWAT

1. Petugas menerima surat perintah dirawat yang dilengkapi diagnosa dan tanda
tangan dokter (admission note) disertai cap dari poliklinik / IGD yang
memerintahkan dirawat.
2. TPPRI rawat inap dapat menerima langsung rujukan dari dokter spesialis RS
Musi Medika Cendikia Palembang untuk dicarikan kamar rawat inapnya
sesuai dengan prioritas reservasi pasien.
3. Untuk pasien rujukan rawat inap dari luar RS Musi Medika Cendikia
Palembang, dicarikan kamar kosong rawat inap terlebih dahulu. Bila kamar
telah tersedia maka pasien diharapkan untuk mendaftar ke bagian
pendafataran.
4. Petugas mencarikan kamar rawat yang telah ditentukan atau sesuai dengan
permitaan pasien/ keluarga pasien dengan melihat komposisi bed pada SIMRS
dan mengkonfirmasi ulang ketersediaan kamar tersebut kepada perawat
ruangan.
5. Dalam reservasi bed petugas administrasi rawat inap pasien dari rawat jalan
tidak menerima adanya titipan pasien ke kelas lebih tinggi.
6. Reservasi bed dilakukan sesuai dengan jatah kelas yang telah ditentukan, bila
pasien / keluarga memaksa atau menginginkan kelas tidak sesuai jatah maka
pasien / keluarga diwajibkan membuat surat pernyataan.
7. Setelah didapatkan kamar, Petugas memberikan informasi tentang kamar
rawat, general consent dan slip admission kepada pasien/ keluarga.
8. Setelah ditandatangani general consent dan slip admission, Petugas melakukan
entri data registrasi pasien rawat inap pada SIMRS.
9. Petugas mencetak Barcode dan gelang pasien rawat inap.
10. Petugas menyerahkan surat perawatan, lembar masuk keluar, surat pernyataan,
berkas rekam medis dan lembar barcode serta gelang pasien rawat inap untuk
diserahkan kepada perawat untuk dikirim ke ruang rawat inap bersama dengan
pasien.
 11. Penjelasan tambahan khusus dari alur rawat inap dari Poliklinik Rawat Jalan
Reguler,

ALUR PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP RS MUSI MEDIKA CENDIKIA PALEMBANG

PENDAFTARAN

 Diberi informasi seputar rawat inap

 Mengisi general consent dan lain-lain

TUNGGU PANGGILAN

MASUK RUANGAN RAWAT INAP

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara
lain :
(1) Perawat menambah formulir-formulir tambahan yang diperlukan oleh dokter
maupun perawat sendiri yang telah disiapkan di konter perawatan.
 (2) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari
mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau
meninggal di dalam berkas rekam medis rawat inap.

1. Sistem Penulisan
Sesuai dengan regulasi dari buku Standar Akreditasi Rumah Sakit tahun 2011, pada
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 19.4 dimana fokus evaluasi review
rekam medis adalah pengisian waktu, dapat terbacanya isi rekam medis dan analisa
kelengkapannya, maka dalam pengisian rekam medis RS Musi Medika Cendikia
Palembang mengatur bahwa isi dari berkas rekam medis harus dapat terbacanya
oleh dua orang petugas yang dapat dipilih acak untuk membacanya tulisan yang ada
di dalam rekam medis tersebut. Bilamana tidak terbaca salah seorang, maka pengisi
rekam medis tersebut harus mencoret, member paraf, tanggal dan nama, diikuti
pengulangan penulisan koreksi tersebut dengan huruf cetak.

2. Sistem penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien
serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya,
sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam
medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RS Musi Medika
Cendikia Palembang menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis
dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan
dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.

Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus
lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang
akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :

- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang
perempuan bersuami.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :

- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny.
Atau Nn sesuai dengan statusnya.
- Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
 - Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama
pasien.
3. Perbaikan Pengisian dalam Rekam Medis
Rekam medis adalah alat bukti adanya pelayanan medis yang diberikan oleh
provider dengan kliennya, dengan demikian semua yang termaktub dalam form
rekam medis yang telah diisi dan diverifikasi oleh provider tersebut secara hukum
harus dapat dipertanggungjawabkan secara administratif dan hukum. Setiap koreksi
kata-kata atau angka-angka yang ada didalamnya juga mempunyai makna hukum
yang menunjukkan adanya human error atau equipment /tools error, namun hal ini
tetap dapat dilayakan bila ada upaya untuk menunjukkan suatu perbaikan yang tidak
ditutup-tutupi demi keberhasilan pelayanan medis. Dengan demikian dalam rekam
medis tidaklah diperkenankan untuk melakukan tip-ex atau penutupan kata atau
angka dengan stiker/kertas yang ditempel, tetapi petugas pelayanan harus
melakukan pencoretan dengan garis pada bagian kata atau angka yang salah dan
memberikan paraf, nama petugas dan tanggal perbaikan disana sebagai bentuk
verifikasi perbaikan, selanjutnya menuliskan di dekat perbaikan tersebut data
sebenarnya yang benar dan akurat.

4. Pembatalan data (anulled data)

Untuk permintaan data-data yang tidak dapat dilakukan di form rekam medis (N/A
= Not Aplicable), maka petugas medis cukup melakukan pembuatan coretan
panjang yang berbentuk “z” pada permintaan data tersebut diikuti paraf , tanggal
dan nama petugas tersebut (jangan dibiarkan kosong karena pengosongan berarti
data yang secara sengaja atau tidak sengaja lupa diisi).

5. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit
Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada
pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat seorang penderita
berkunjung pertama kali ke RS Musi Medika Cendikia Palembang apakah sebagai
penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor
(admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya,
sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di
bawah satu nomor.

Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu

mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RS Musi
Medika Cendikia Palembang. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RS
Musi Medika Cendikia Palembang sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru,
karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor
yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan
dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah
mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor
baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.

Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan

ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan
sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang
makin tebal.

Untuk sumber nomor RS Musi Medika Cendikia Palembang membuat satu “

bank nomor” terdiri dari enam angka sebagai sistem penjajaran berkas rekam medis.
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah sistem
angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut “terminal digite
system”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan
menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah
kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2
angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang
terletak paling kiri. Dengan demikian penjajaran menggunakan nomor awal dimulai
dari 000001 sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer
yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.

50 93 26

angka ketiga angka kedua angka pertama

(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling system)
ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99.
Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa
rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka
pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam
medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis
disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam
setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah
(tertiary digits) yang selalu berlainan.

Sebagai contoh :

46-52-02 98-05-26 98-99-30

45-52-02 99-05-26 99-99-30

 48-52-02 00-06-26 00-00-31

49-52-02 01-06-26 01-00-31

50-52-02 02-06-26 02-00-31

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir,
seperti:

- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100

kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas
penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat (atau
section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.
- Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section
tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24,
section 25-49, section 50-74, section 75-99.
- Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan
jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section
- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari
setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.
- Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan
timbulnya rak-rak kosong.
- Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena petugas penyimpanan
hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak,
sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.

Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka
akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor
langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu
lama.

B. Singkatan, Simbol Dan Tanda Khusus

RS Musi Medika Cendikia telah membuat kebijakan mengenai singkatan, simbol
dan tanda khusus sesuai dengan regulasi dari buku Standar Akreditasi Rumah Sakit
tahun 2011, pada Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 13 pada poin 4 dan 5.
Bilamana dalam pelaksanaannya terdapat kesalahan/kelalaian pengisi rekam medis,
maka pengisi tersebut harus melakukan koordinasi dengan petugas di bagian pelaporan
atau bagian analisa kelengkapan di Instalasi Rekam Medis untuk mencegah terjadinya
kesalahan interpretasi isi rekam medis yang bersangkutan saat dibaca oleh petugas yang
mengakses rekam medis tersebut. Kelalaian tersebut bila terjadi 3 kali pada petugas
pengisi rekam medis, maka akan dilakukan audit internal yang akan disampaikan ke
Bagian Komite Mutu RS berkenaan dengan tim review rekam medis (dalam hal
pelaksanaan review rekam medis).

Sesuai dengan regulasi dari Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol dan
singkatan sebagai berikut:

1. Simbol dan singkatan yang boleh digunakan

NO SINGKATAN ISTILAH

1 # FRAKTUR

2 † MENIGGAL DUNIA

3 6-MP 6-Merkaptopurin

4 A. Arteri

5 A. Arteri

6 A.B.C Airway, Breathing, Circulation

7 AAC Angle Closure Suspect

8 AB Abortus

9 ABB Akut Bronchilitis dan Bronchiolitis

10 ABCP Akut Bronchiolitis Capillary Pneumonia

11 ABD Alat Bantu Dengar

12 Abd Abduksi

13 ABP Angle blade plate

14 ac Ante Coenam

15 AC acromioclavicular

16 ACAID Anterior Charnber Associated Immune Deviation

ACD
17 (CARDIOLOGIST) ALVEOLAR CAPILLARY DYSPLASIA

18 ACDF ANTERIOR CERVICAL DYSECTOMY FUSION

19 ACL Anterior cruciate ligament

20 ACS Acute Coronary Syndrome

21 AD Alternating Dose

22 ADCC Antibody Dependent Ctellular Cytotoxicity

23 Add Adduksi

24 ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder

25 ADO Amplatzer Ductal Occluder

26 AF Atrial Fibrilasi

27 AFHRR Abnormal Fetal Heart Rate or Rhyme

28 AFI Atrial Flutter

29 AFO Ankle-foot orthosis

30 AFP Acute Flaccid Paralysis

31 AGEP Acute Generalized Exantehematous Pustulosis

NO SINGKATAN ISTILAH

32 AGPP Acute Generalized Pustular Pustulosis

33 AI AORTA INSUFFISIENSY

34 AIDP Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy

35 AIH Akut Infantil Hemiparese

36 AIHA AUTO IMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA

37 AIRE Auto Immune Regulator

38 AKC Atopic Kerato Conjungtivitis

39 AKG Angka Kecukupan Gizi

40 AKI Acute Kidney Injury

41 ALL Acute Lymphoblastic Leukemia

42 ALL-HR Acute Lymphoblastic Leukemia-High Risk

43 ALP Akut Laringo Pharingitis

44 ALP Alkaline Posfatase

45 ALS AMYOTHROPIC LATERAL SCLEROSIS

46 ALT Akut Laringitis Tracheitis

47 AMI Akut Myocardial Infaction

48 AML Acute Myeloblastik Leukemia

49 AMP Austin moore prothese

50 ANT Anterior

51 Ant Anterior

52 AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen

53 AP Anteroposterior

54 APC Anteroposterior compression

Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment

55 APMPPE Epitheliopathy

56 APP Appendicitis

57 APS Angina Pektoris Stabil

APS
58 (CARDIOLOGIST) ANGINA PECTORIS STABIL

APS
59 (NEUROLOGIST) ACUTE PARALITIC SYNDROME

APS
60 (NEUROLOGIST) ACUTE PARALITIC SYNDROME

61 AR Aorta Regurgitasi

62 AR AORTIC REGURGITATION

63 ARA Atheroskeroris Renal Arteriolis

64 Ara-C Cytarabin/ Cytosine Arabinose

65 ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome

66 ARJ ARTHRITIRRHEUMATOID JUVENILE

67 ARMB AGE RELATED MACULAR DEGENERATION

68 ARPE Acute Retinal Pigment Epithelitis

69 ARR ABLATIO RETINA RHEGMATOGENOUS

70 Art Artikulasio

71 AS Aorta Stenosis

72 ASD Autistic Spectrum Disorder

73 ASD Atrial Septal Defect

74 ASHD Arterio Sclorosis Heart Disease

75 ASI Air Susu Ibu

76 ASO Atrial Septal Ocluder

77 ATL ACHILLES TENDON LENGTHENING

78 ATL ACHILLES TENDON LENGTHENING

79 AV-BLOCK Atrial Ventrikular Block

80 AVM ARTERY VENA MALFORMATION

81 AVN Avascular necrosis

82 AVSD ATRIO VENTRICULAR SEPTAL DEFECT

83 AZOOR Acute Zonal Occult Outer Retinopathy

84 BB Berat Badan

85 BB Borderline Borderline

86 BBLASR Bayi Berat Lahir Amat Sangat Rendah

87 BBLR Bayi Berat Lahir Rendah

88 BBLSR Bayi Berat Lahir Sangat Rendah

89 BCG Bacillus Calmette Guerin

90 BCL B-Cell Leukemia

91 BCPS Bilateral Cavopulmonary Shunt

92 BD Bilirubin Direct

93 BEE Basal Energy Expenditure

94 BI Bilirubin Indirect

95 BKB Batuk Kronik Berulang

96 BL Borderline Lepramatosa
97 BMD BONE MINERAL DENCITY

98 BMI Body Mass Index

99 BMP Bone Marrow Punction

100 BMP BONE MARROW PUNCTION

101 BMR Basal Metabolic Rate

102 BNC BLADDER NECK CONTRACTURE

103 BND BLADDER NECK DILATION

104 BNI BLADDER NECK CONTRACTURE

105 BNO Blass NIier Overzicht

106 BP Broncho Pneumonia

107 BPD BronkoPulmonary Dysplasia

108 BPV BENIGN PAROXYSMAL VERTIGO

109 BRVO BRANCH RETINAL VEIN OCCULI

110 BSEF / FESS BEDAH SINUS ENDOSKOPI FUNGSIONAL

111 BSK Batu Saluran Kemih

112 BT Bilirubin Total

113 BT Borderline Tuberkuloid

114 BTA Basil Tahan Asam

115 BTS Block Tausiq Shunt

116 C&D Cystocopy dan Dilation

117 C2 Conjungtivitis Catharalis

118 C3 Conjungtivitis Catharalis Chronic

119 CA Cancer

120 CABG Coronary Artery Bypass Graft

121 CAD IVD Coronary Artery Disease, One Vessel Disease

122 CAG Corangiografi

123 CAG CORONARY ARTERIOGRAPHY

124 CAH Congenital Adrenal Hiperplasia

125 CAM Cell Adhesion Molecules

126 CAN Child Abuse and Neglected

127 CAO Chronic Airways Construction

128 CAP Chronic Apical Periodontitis

129 CAPD Continuous Ambulatory Peritoneal Dialisis

130 CAS Cerebro Athero Sclerosis

131 CC Common cold

132 CC COMMON COLD

CONGENITAL CYSTIC ADENOMATOID

133 CCAM MALFORMATION

134 CCS Canadian Cardiovaskuler Sociaety

135 CD Cluster Differentiation

136 CDC Centers for Disease Control and prevention

137 CE Cerebral Embolism

138 CEN CONJUNCTIVITY EPITHELIAL NEOPLASIA

139 CH Cementation Hyperplasia

140 CHAT Checklist Autism for Toddlers

141 CHD Congenital Heart Disease

142 CHF Cephal Haemorraghie Fever

143 CHF Congestive Heart Failure

144 CHF Chronic Heart Failure

145 CIDP Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy

146 CIRRHEP Cirrhosis Hepatis

147 CISH Cromogen Insitu Hibridisation

148 CK Citokeratin

149 CKD Chronic Kidney Disease

150 CLE Cutaneus Lupus Eritematosus

151 CLL Chronic Lymphatic Leukemia

152 CLL CHRONIC LYMPHOCYTIC LEUKEMIA

153 CLSL Chronic Lympho Sarcoma Leukemia

154 CM Caries Media

155 CMC Candidiasis Mukokutaneus Chronic

156 CME CYSTOID MACULAR OEDEMA

157 CMGN Chronic Membrace Glomerulo Nephritis

158 CML Chronic Myeloblastik Leukemia

159 CMMOL CHRONIC MYELOMONOCYRTIC LEUKEMIA

160 CMN Congenital Melanositik Naevi

161 CMV Cytomegalovirus

162 CMV CYTO MEGALO VIRUS

163 CN Choroidal Neovascutarization

164 COAG Chronic Open Angle Glukoma

165 COD Cause of Death

166 COLD Chronic Obstruktive Lung Disease

167 COMCER Commbutio Cerebri

CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY

168 COPD DISEASE

169 COX Cyclooxygenase

170 COX 2 Cyclo Oxygenase -2

171 CP Cor Pulmonal

172 CP Caries Propenda

173 CP Cerebral Palsy

174 CPA Cyclophosphamide

175 CPAP Continuous Pressure and Expirition Airway Pressure

176 CPD Cephalo Pelpic Disproportion

177 CPE Chronic Pulmonary Emphyema

178 CRD Chronical Renal Disease

179 CRF Chronical Renal Failure

180 CRP C-Reactive Protein

181 CRS Congenital Rubella syndrome

182 CRVO CENTRAL RETINA VEIN OCCLUSION

183 CS Cecaria Section

184 CS Caries Superfisialis

185 CSD Cat Scracth Disease

186 CSM Cerebro Spinal Meningitis

187 CT Cerebral Trombosis

188 CT Scan Computed Tomography

189 CTCL CUTANEOUS T CELL LYMPHOMA

190 CTEV Congenital Talipes Eguino Varus

191 CTLS Cytotoxic T Lymphocytes

192 CTO Chronic Total Oclunsion

193 CTS CARPAL TUNNEL SYNDROME

194 CTS Carpal tunnel syndrome

195 CTV Congenital Talipes Valgus

196 CVA Cerebro Vascular Accident

197 CVD Cerebro Vascular Disease

198 CVV Candidiasis Vulvo Vaginitis

199 DA Dermatitis Alergi

DIFFUSE AXONAL INJURY /TRAUMATIC

200 DAI BRAIN INJURY

201 DBD Demam Berdarah Dengue

202 DC Decomp Cordis

203 DCM DILATED CARDIOMYOPATHY

204 DCP Dynamic compression plate

205 DCR DACYO CYSTO RHINOSTOMY

206 DD Demam Dengue

207 DDH DEVELOPMENTAL DYSPLASIA HIP

208 DDST II Denver Developmental Screening Test

209 DFG DERMAL FAT GRAFT

210 DFU Dead Fetus in Uterus

211 DH Dermatitis Herpetiformis

212 DH Delayed Hipersnsitivity

213 DHA Docosahexanoic Acid

214 DHF Dengue Haemorrhagie Fever

DISSEMINATED INTRAVASCULAR
215 DIC COAGULATION

216 DILV DOUBLE INLET LEFT VENTRICLE

217 DIP Distal interphalank

218 DKA DERMATITIS KONTAK ALERGI

219 DKI Dermatitis Kontak Iritan

220 DLE Discoid Lupus Erythemateus

221 DM Diabetes Melitus

222 DMD Dystrophy Muscular Duschene

223 DMD DUCHEN MUSCULAR DYSTROPHY

224 DMP Dextrometrophan

225 DNI Dermatologi NonInfeksi

226 Dnr Daunorubicin

227 DOA Death On Arrival

228 DOB Death On Birth

229 DOCF Development Odontogeni Csyst Follicular

230 DOLV Double Outlet Left Ventricule

231 DOR Double Outlet Right

232 DORV Double Outlet Right Ventricule

233 DORV DOUBLE OUTLET RIGHT VENTRICLE

234 DOTS Directly Observe Treatment Short Course

235 DPK Defisiensi Protein Kalori

236 DR Diabetic Retinophaty

237 DRA Demam Rematik Akut

238 DRUJ Distal radio ulnar joint

239 DS Down Syndrom

240 DS Dermatologi Seboroik

241 DSS Dengue Shock Syndrome

242 DUB Disfunction Uterine Bleeding

243 DUSN Diffus Unilateral Subacute Neuroretinitis

244 DVT DEEP VENTRICULAR THROMBOSIS

245 DVT Deep vein thrombosis

246 Dx Dextra

247 EB Epidermolisis Bulosa

248 EBV Epstein Bar Virus

249 EC Electrocauter

250 ECG Elektro Cardio Grafy

251 EEA Elektro Encephalic Audiometry

252 EEG ElectroEncephalo Graphy

253 EF Ejection Fraction

254 EGD Esofagogastroduodenoskopi

255 EGFR Epidermal Growth Factor Reseptor

256 EH Essential Hipertention

257 EHL Extensor hallucis longus

258 EIU Experimental Immune Uveitis

259 ELISA Enzyme Linked Imunosorbent Assay

260 EMA Ephithelial Membrane Antigen

261 EMF Endo Myocardial Fibrosis

262 EMG Electromyography

263 EN Erythema Nodusum

264 ENL Erythema Nodusum Leproticum

265 EP Ectopic Pregnancy

266 EPITH Epithelium

267 EPS EPIGASTRIC PAIN SYNDEROME

268 ER Estrogen Reseptor

269 ETEV Congenital Talipes Eguino Varus

270 ETM Erosin of Teeth Medicine

271 ETT Erasin Tracheal Tube

272 EVD EXTERNAL VENTRICULAR DRAINAGE

273 F-100 Formula WHO 100

274 F-135 Formula WHO 135

275 F-75 Formula WHO 75

276 FA Faringitis Akut

277 FA Fluorescent Angiography

278 FAF Fundus Autofluoresence

279 FAM Fibrio Adenoma Mamma

280 FC II ec Fungsional Class II Et Causa

281 FD Full Dose

282 FDC Fixed Drug Combination

283 FDE Fixed Drug Eruption

284 FDP Flexor digitorum profunda

285 FDS Flexor digitorum superfisialis

286 FDT FORCE DUCTION TEST

287 FHI Fundus Heterochromic Iridocyclitis

288 FISH Fluoresence Insitu Hibridisation

289 FN Frekuensi Nafas

290 FNAB Fine Needle Aspiration Bioption

291 FNAC Fine Needle Aspiration Cytology

292 FPD FETO PELVIC DISPROPORTION

293 FR Fraktur

294 FR Feses Rutin

295 FTA-ABS Fluorescent Treponemal Antibody Absorption

296 FTT Failure to Thrive

297 Fx Fraktur

298 GB Gall Bladder

299 GBS Guillain Barre Syndrome

300 GCA Giant Cell Arteritis

301 GDD Global Developmental Disorder

302 GDD GLOBAL DEVELOPMENT DELAY

303 GE Gastro Enteritis

304 GED Gastro Enteritis Dehydrate

305 GER Gastroesofageal Reflux

306 GERD Gastroesofageal Reflux Disease

307 GERD GASTRO ESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

308 GGA Gagal Ginjal Akut

309 GgGA Gangguan Ginjal Akut

310 GGK Gagal Ginjal Kronik

311 GGT Gamma Glutamil Transpeptidase

312 GH Growth Hormon

313 GIST GASTRO - ESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

314 GK Ginggivitis Kronis

315 GMO GANGGUAN MENTAL ORGANIK

316 GNA Glomerulonefritis Akut

317 GNA GLOMERULO NEPHRITIS ACUTE

318 GNAPS Glomerulonefritis Akut Pasca Infeksi Streptokokus

319 GNK Glomerulonefritis Kronik

320 GO Gonore

321 GP Ganggren Pulpa

322 GPD Ginggival and Periodontal

323 GTD GESTASIONAL TROPHOBLASTIC DISEASE

324 gtt Guttae

325 GU Gonococcal Uritheritis

326 GUS Genito Urinary System

327 GV Ganti verband

328 GYN Gynaecologi

329 HAART Highly Active Anti Retroviral Therapy

330 HAP Haemorrhage Ante Partum

331 Hcg Human Chorio Gonadotropin

332 HD Heart Disease

333 HD Hemodialisis

334 HEM MEL Hematomersis Melena

335 HF Haemorrhage Fever

336 HHD Hypertension Heart Disease

337 HHT Heredity Haemorrhagie Telangiectasia

338 HI Hemangioma Infantil

HYPOXIA ISCHAEMIC ENCEPHALOPATHY

339 HIE /ASFIXIA PERINATAL
340 HILD Hernia Inguinal Lateral Disease

341 HIV Human Immunodefisiensi Virus

342 HL Hearing Loss

343 HLA Human Leukocyte Antigens

344 HMD Hyaline Membrane Disease

345 HMW High Molecular Weight

346 HNP Hernia Nucleus Pulposus

347 HP Hypertropi Prostat

348 HPI Hiperpigmentasi Pasca Inflamasi

349 HPIM Haemophillus Influenza Meningitis

350 HPP Haemorrhage Post Partum

351 HPVP Hypertensive Pulmonary Vascular Disease

352 HT Hypertension

353 HTLV-1 Human T-cells Lymphotropic virus- 1

354 HTNT Hyper Tropy of Nasal Turbinate

355 HVA Hepatitis Virus A

356 HVB Hepatitis Virus B

357 HVC Hepatitis Virus C

358 IBD Irritable Bowel Disease

359 IBS Irritable Bowel Syndrome

360 ICH Intra Cerebral Hemorrhage

361 IE Infected Endokarditis

362 IE INFEKSI ENDOCARDITIS

363 IE INFEKSI ENDOCARDITIS

364 IF Imunofluoresens

365 IFNs Interferons

366 IGF Insulin Like Growth Factor

367 IHC IMMUNOHISTOCHEMISTRY

368 IHD Ishcemic Heart Disease

369 IL Interleukin

370 IM IntraMuskular

371 IMT Indeks Massa Tubuh

372 IMT Immuno Modulatory Therapy

373 Inf Inferior

374 INH Isoniazid

375 INR INTERNATIONAL NORMALIZED RATIO

376 IOL INSERTION INTRA OCULAR LENS

377 IOLs Intra Ocular Lenses

378 IOP Intraocular Pressure

379 IQ Intelligence Quotient

380 IRBPS Interphotoreceptor Retinoid-binding Protein

381 IRU Immune Recovery Uveitis

382 ISK Infeksi Saluran Kemih

383 ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Akut

384 ISR In Stent Restenosis

385 IT Ration Immature total Neutrophile Ration

386 ITP Idiopatik Thrombocytopenia Purpura

387 IUFD Intra Uterine Fetal Death

388 IV Intra Venous

389 IVF Intra Vebeus Pyegrafy

390 IVFD Intravenous fluid drip

391 IVH Intra Ventricular Hemorrhage

392 JIA Juvenile Idiopathic Arthritis

393 KAD Ketoasidosis Diabetikum

394 KCS Keratoconjunctivitis Sisca

395 KDK Kejang Demam Komplikata

396 KDS Kejang Demam Sederhana

397 KET Kehamilan Ektopik Terganggu

398 KIL Kortikosteroid Intralesi

399 KLL kecelakaan lalu lintas

400 KMB Kelainan Metabolisme Bawaan

401 KMME Kuesioner Masalah Mental Emosional

402 KMS Kartu Menuju Sehat

403 K-Nail Kuntscher Nail

404 KP Koch Pulmonum

405 KP Keratic Presipitat

406 KPD KETUBAN PECAH DINI

407 KPSP Kuesioner PraSkrining Perkembangan

408 KS Keratosis Seboroik

409 KSB Karsinoma Sel Basal

410 KSS Karsinoma Sel Skuamosa

411 KtA Kekerasan Terhadap Anak

412 KTK Klinik Tumbuh Kembang

413 K-wire Kirschner wire

414 LAD Left Anterior Descending Artery

415 LASIK LASER ASSISTED INSITU KERATOMYLOLISIS

416 Lat Lateral

417 LBBB LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK

418 LBP Low Back Pain

419 LC Lateral compression

420 LCA Leucocyte Common Antigen

421 LC-DCP Low contact dynamic compression plate

422 LCMV Lymphocytic Choriomeningitis Virus

423 LCP Low contact plate

424 LCS Liquor Cerebrospinal

425 LCs Langerahans Cells

426 LCx Left Circumflex Artery

427 LD Lyme Disease

428 LE Lupus Eritematosus

429 LED Lupus Eritematosus Diskoid

430 LFA-1 Leukocyte Function assosiated Antigen

431 LHF Left Heart Failure

432 LiLA Lingkar Lengan Atas

433 LIMA LEFT INTERNAL MAMMARY ARTERY

434 LK Lingkar Kepala

435 LL Lepramatosa Lepramatosa

436 LLA Leukemia Limfoblastik Akut

437 LLA-SR Leukemia Limfoblastik Akut- Standard Risk

438 LM Lentigo Maligna

439 LM Left Main

440 LMA Leukemia Myeloblastik Kronik

441 LMK Leukemia Myeloblastik Kronik

442 LMM Lentigo Melanoma Maligna

443 LMN Lower motor neuron

444 LP Lumbal Punction

445 LP Liken Planus

446 LPS Lipopolysaccharide

447 LSK LICHEN SIMPLEX CHRONIC

448 M.(nama otot) Musculus

449 MAC Membrane Attack Complex

450 Mac-1 Macrophage-1 Antigen

451 MALT Mucosa Associated Lymphoid Tissue

452 MAS MECONIUM ASPIRATION SYNDROME

453 MAT Microagglutination Test

454 MCI Myocard Infarc

455 MCI Miocard Cardiac Infark

456 MCLS Muco Cutaneus Lymponode Syndrome

457 MCP Multifocal Choroiditis and Panuveitis

458 MCP Metacarpophalangeal

459 MCP-1 Macrophage Chemotactic Protein-1

460 MCT Medium Change Trygliceride

461 MDI Metered Dose Inhaler

MULTIPLE DRUG RESISTANCE -

462 MDR - TB TUBERCULOSIS

463 MDR-TB Multidrug Resistence-TB

464 Med medial

465 MENPUR Meningitis Purulenta

466 MENSOR Meningitis Serosa

467 MERS MIDLE EAST RESPIRATORY SYNDROME

468 MEWDS MultipleEvanescent White Dot Syndrome

469 MH Morbus Hansen

470 MHA-TP Microhemagglutination Assay For T pallidum

471 MHS Maternal Hypotension Syndrome

472 MI Mitral Insuffensiency

473 MIS Melanoma In Situ

474 MM Melanoma Maligna

475 MMS Michographic Mohs Surgery

476 MODY Maturity Onset of Diabetes Melitus

477 MOF MULTIPLE ORGAN FAILURE

478 MP Metil Prednisolon

479 MP-ASI Makanan Pendamping Asi

480 MPD MYELOPROLIFERATIVE DISEASE

481 MPS Macular Photocoagulation Study

482 MR Menstrution Regulation

483 MR Mitral Regurgitasi

484 MR Mitral Regurgitasi

485 MRA Magnetic Resonance Angiography

MAGNETIC RESONANCE
486 MRCP CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY

487 MRI Magnetic Resonance Imaging

488 MRM MASTECTOMY RADICAL MODIFIED

489 MRS Masuk Rumah Sakit

490 MRS Malnutrisi Rumah Sakit

491 MS Mitral Stenosis

492 MS MOD Mitral Stenosis Moderate

493 MSUD Maple Syrup Urine Disease

494 MTBS Manajemen Terpadu Bayi Sehat

495 MTP metatarso phalangeal

496 Mtx Methotrexate

497 Mtx it Methotrexate Intratekal

498 MVR MITRAL VALVE REPLACEMENT

TANDA BAHAYA/PERINGATAN(LINGKARAN
499 n HARUS WARNA MERAH

500 N. Nervus
501 N.(nama saraf) Nervus

502 NCH Nafas Cuping Hidung

503 NE Nutrisi Enteral

504 NF NeuroFibroma

505 NGT Nasogastric Tube

506 NHS Nefritis Henoch Schonlein

507 NIDDM Non Insulin Dependent Diabetes Melitus

508 NK cells Natural Killer cells

509 NO Nutrisi Oral

510 NO Nitric Oxide

511 NS Nepratic Syndrome

512 NSAIDS Nonsteroid Anti Innflammatory Drugs

513 NSE Neuron Spesific Enolase

514 NSTEMI NON ST ELEVASI MYOCARDIAL INFARC

515 NTG Normoteusion Glaukoma

516 NVD Neurovaskular distal

517 OA Osteoarthritis

518 OAT Obat Anti Tuberkulosis

519 OBS Observasi

520 OC Onychomycosis Candida

521 OCT OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY

522 OE Otitis Eksterna

523 OGT Oro Gastric Tube

524 OI Osteogenesis Imperfecta

525 OMA Otitis Media Akut

526 OMI Old Myocard Infark

527 OMP Otitis Media Purulenta

528 OMSK Otitis Media Suporatif Kronis

529 OMZ Omeprazole

530 OREF open reduction external fixation

531 ORIF Open reduction internal fixation

532 OS Onychomycosis Sublingual

533 Os Osseus

534 OSAS OBSTRUCTIVE SLEEP APUS SYNDROME

535 PA Pulmonary Atresia

536 PACG Primary Angle Closure Glukoma

537 PAD Peripheral Arterial Disease

538 PAF Platelet Activating Factors

539 PAN Polyarteritis Nodosa

540 PAS Periodic Acid Schiff

541 PAT Paroximal Atrial

542 PB Partus Biasa

543 PB Panjang Badan

544 PB Pemfigoid Bulosa

545 PCI Percutaneus Coronary Intervention

546 PCL posterior cruciate ligament

547 PCM Protein Calory Malnutision

548 PCNSL Primary Central Nervous System Lymphomas

549 PCR Polymerase Chain Reaction

550 PCT Paracetamol

551 PD Peritoneal Dialisis

552 PDA Paten Duktus Arteriosus

553 PDDNOS Pervasive Developmental Disorders Not Otherwise

554 PDGF Platelet Derived Growth factors

555 PEDS Parent's Evaluation of Developmental Status

556 PedsQL Pediatric Quality of Live

557 PEM Protein Electrolite Malnutrion

558 PF Pemfigus Foliaseus

559 PG Pemfigoid Gestasiones

560 PG Prostaglandin

561 PGK Penyakit Ginjal Kronik

562 PH Pulmonary Hipertention

563 PHS Purpura Henoch Schonlein

564 PI Peripheral Iredectomy

565 PIC Punctate Inner Choroiditis

566 PIP Proksimal interphalank

567 PJB Penyakit Jantung Bawaan

568 PJK Penyajit Jantung Koroner

569 PJR Penyakit Jantung Rematik

570 PKU Phenylketonuria

571 PL EFF Plural Effusion

572 PLVCI Paralysis of Vocal Cord or Larynx

573 PMMLS Post Mastectomy Lymphoedema Syndrome

574 PMN Polymorphonuclear Leukocytes

575 PMT Pemberian Makan Tambahan

576 PNA Pyelo Nephritis Acute

577 PNC Polyp of Nasal Cavity

578 POAG Primary Open Angle Glukoma

579 PORN Progressive Outer Retinal Necrosis

580 PORT Punctate Outer retinal Toxoplasmosis

581 Post Poeterior

582 POST -OP Post Operasi

583 PP Post Partum

584 PPD Purified Protein Derivative

585 PPHD POST PARTAL HEART DISEASE

586 PPK Palmo Plantar Keratoderma

587 PPM PERMANENT PACE MAKER

588 PPN Pheriperal Parenteral Nutrition

589 PPOK Penyakit Paru Obstruktif Chronic

590 PPOM Penyakit Paru Obstruktif Menahun

591 PPP Pulpal Polyp & Pulpitis

592 PR Pulmonal Regurgitasi

593 PR Progesteron Reseptor

594 Proc Processus

595 PRP Pityriasis Rubra Pilaris

596 PRS PIERRE ROBBIN SYNDROME

597 PRUJ Proksimal radio ulnar joint

598 PS Pulmonal Stenosis

599 PS Pruritus Senilis

600 PSC Pediatric Symptom Checklist

601 PSO Proximal Sublingual Onychomycosis

602 PSSW Pedicle Screw dan Sublaminer wiring

603 PT Paraxysmal Tachycardia

604 PTAH Phorphotungstic Acid Hematoxylin

605 PTCA Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty

606 PTG Penyakit Tersangka Ganas

607 PUK PERPHERAL ULCERATIVE KERATITIS

608 PV Pemfigus Vulgaris

609 PV Pityriasis Versikolor

610 PVCL Polyp of Vocal Cord or Larynx

611 PZA Pirazinamid

612 RA Rhinitis Alergi

613 RA Rheumatoid Arthritis

614 RBHN Ronki Basah Halus Nyaring

615 RBK Ronki Basah Kasar

616 RCA Right Coronary Artery

617 RD Respiratoring Distress

618 RDA Recommended Daily Allowances

619 RDS RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME

620 REM Rapid Eye Movement

621 ReSoMal Rehydration Solution For Malnutrition

622 RFA Rhinofaringitis Akut

623 RHD Rheumatic Heart Disease

624 RHF Right Heart Failure

625 RHP Ruptura Hepatis Penetrans

626 RL Rumple Leed Test

627 RM Retardasi Mental

628 RND RADICAL NECK DISSECTION

629 Ro Rontgen

630 ROM Range of motion

631 RR Respiratory Rate

632 RRC Residual Radikular Cyst

633 RRD Ruptura Renal Dextra

634 RRD RHEGMATOGENOUS RETINAL DETACHMENT

635 RT Retal Toucher

636 RTA RENAL TUBULAR ACIDOSIS

637 RVF Rift Valley Fever

638 SA Sectio Alta

639 SAH Subarachnoid Hemorrhage

640 SaO₂ Saturasi Oksigen

641 SARS Severe Acute Respiratory Syndrome

642 SC Sectio Caesaria

643 SCC SQUAMOUS CELL CARCINOMA

644 SD Standar Deviasi

645 SDA Sebouraud Dextrose Agar

646 SDH Subdural Hematome

647 SFU Subretinal Fibtosis and Uveitis

648 SGB Syndrome Guillain Bare

649 SGB SYNDROME GUILLIAN BARRE

650 SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic Transferase

651 SGPT Serum Glutamic Pyruvic Transferaminase

652 SHI Simple Heart Injury

653 SHU Sindrom Hemolitik Uremik

654 SI Sacroilliac

655 SIAS Spina illiaca anterior superior

656 SLB Sekolah Luar Biasa

657 SLE Systemic Lupus Erytematosus

658 SLI Spesific Language Impairment

659 SMA Smooth Muscle Antigen

660 SMR Sinus Maxilaris Resection

661 SN Sindrom Nefrotik

662 SNA Sindroma Nefritik Akut

663 SNHL SENSORIC NEURAL HEARRING LOSS

664 SO Sympathetic Opthalmia

665 SOL Space Occupation Lation

666 SPB Sakit Perut Berulang

667 SPP Suprapubic Puncture

668 SS wire Stainless steel wire

669 SSPE Subacute Sclerosing Panencephalitis

670 SSS Sick Sinus Syndrom

671 SST Submacular Surgery Trials

672 STEMI ST Elevation Miokardial Infarct

673 STEMI ST ELEVASI MYOCARDIAL INFARCT

674 Sup Superior

675 SVES Supra Ventricle Extra Systole

676 SVT Supra Ventikular Tachycardia

677 SVT SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIA

678 Sx Sinistra

679 T.ISK Tersangka Infeksi Saluran Kemih

680 TA Trikuspid Atresia

681 TA Tonsilitis Akut

682 TAD Tonsilitis Adenold Disease

683 TAVB TOTAL AV BLOCK

684 TB Tuberculosis

685 TB Tinggi Badan

686 TBC Tuberculosis

687 TBW Tension bend wiring

688 TC Tonsilitis Catarrhal

689 TCD THORAX OUTLET SYNDROME

690 TCD TRANSCRANIAL DOPPLER

691 TDBD Tersangka Demam Berdarah Dengue

692 TDD Tes Daya Dengar

693 TDL Tes Daya Lihat

694 TEE Transefophageal Echocardiography

695 TEN TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS

696 TFA Tonsilofaringitis Akut

697 TGA Transposisi Great Arteri

698 TGF-βs Transforming Growth Factor βs

699 THD Thyroid Heart Disease

700 THR Total hip replacement

701 TI Tricuspid Insufisien

702 TIA Trasient Ischaemic Attack

703 TIK Tekanan Intra Kranial

704 TINU Tubulo Interstitial Nephiritis and Uveitis

705 TKPS Tumbuh Kembang- Pediatri Sosial

706 TKR Total knee replacement

707 TLC Tibia lateral condyle

708 TLSO Thoracolumbalsacral Orthosis

709 TMD TEMPORO MANDIBULAR JOINT DISORDER

710 TMJ TONSILO MANDIBULA JOINT

711 TMS TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION

712 TMT TREADMILL TESS

713 TNF Tumor Necrosis Factor

714 TOF Tetralogi Of Fallot

715 TP Thrombocytepenia

716 TPHa Treponema Pallidum Haemaglutination Assay

717 TPMT Thiopurine S-methyltransferase

718 TPN Total Parenteral Nutrition

719 TR Trauma

720 TR Tricuspid Regurgitasi

721 Treg cells Regulatory T cells

722 TRO Terapi Rehidrasi Oral

723 TS Teman Sejawat

724 TSA Tonus Sfingter Ani

725 TSC Tuberous Sclerosus Complex

726 TT Tuberkuloid Tuberkuloid

727 TTB Trans Thoracal Bioption

728 TTF 1 Thyroid Transcription Factor 1

729 TTN Translent Tachypnoe of Newborn

730 TU Tuberculin Unit

731 TUB CATH Tuber Cathar

732 TV Tinea Versikolor

733 TWB Total weight bearing

734 UAD United Airway Disease

735 UDT Undescenden Testes

736 UGH Uveitis Glaucoma Hyphema

737 UMN Upper motor neuron

738 UNG Uretritis Non Gonore

739 URO Upaya Rehidrasi Oral

740 USG Ultrasonografi

741 UTI Urinary Tract Infection

742 V. Vena

743 VACC Vaccination

744 VAS Vertebral Artery Syndrome

745 VB Vaginosis Bakterial

746 VC Vries Coupe

747 Vcr Vincristin

748 VCSS Vena Cava Superior Syndrome

749 VDRL Veneral Disease Research Laboratory

750 VEGF Vascular Endotelial Growth Factor

751 VEP Visually Evoked Potential

752 VER Visum Et Repertum

753 VES Ventricel Septal Systole

754 VES VENTRICULAR EXTRA SYSTOLE

755 VES VENTRICULAR EXTRA SYSTOLE

756 VF Ventrikel Fibrilasi

757 VIP Vasoactive Intestinal Polypeptide

758 VKH Vogt Koyanagi Harada

759 VLM Visceral Larvae Migrans

760 VSD Ventrikel Septal Defect

761 VT Ventrikel Takikardi

762 VUL PUNCT Vulnus Punctum

763 VUL SCIS Vulnus Scissum

764 WHO World Health Assosiation

765 WNV West Nile Virus

766 WPSK Wanita Pekerja Seks Komersil

767 WSD Water Sealed Drainage

768 WSO White Superficial Onychomycosis

769 TIDAK ADA

 770 ADA

771 LAKI - LAKI

772 PEREMPUAN

2. Simbol dan Singkatan yang Tidak Boleh Digunakan

Singkatan Maksud Misinterpretasi Wajib Gunakan

Singkatan
μg Mikrogram Disalahartikan sebagai ‘mg’ Tuliskan
„mikrogram‟
AD, AS, AU Telinga kanan, Disalahartikan sebagai OD, Tuliskan „telinga
telinga kiri, OS, OU (mata kanan, mata kanan‟, „telinga
masing-masing kiri, masing-masing mata) kiri‟, „masing-
telinga masing telinga‟
OD,OS,OU Mata kanan, mata Disalahartikan sebagai Tuliskan „mata
kiri, masing- AD,AS,AU (telinga kanan, kanan‟, „mata
masing mata telinga kiri, masing-masing kiri‟, „masing-
telinga) masing mata‟
cc Centimeter kubik Disalahartikan sebagai ‘u’ Tuliskan „ml‟
(unit)
IN Intranasal Disalahartikan sebagai ‘IM’ Tuliskan
atau ‘IV’ „intranasal‟
HS Half-strength Disalahrtikan sebagai ‘pada Tuliskan „half-
(setengah waktu tidur’ strength‟ atau
kekuatan)
Hs Disalahartikan sebagai „waktu tidur
Hours of sleep ‘setengah kekuatan’ (bedtime)‟
(pada waktu
tidur)
IU International Unit Disalahartikan sebagai ‘IV’ Tuliskan
(intravena) atau ‘10’ „International
(sepuluh) Unit‟ atau
“Unit”
o.d atau OD Satu kali sehari Disalahartikan sebagai mata Tuliskan ‟satu
(once daily) kanan (OD: Okular Dekstra), kali sehari‟
menyebabkan obat oral
diaplikasikan pada mata
Per os Melalui mulut, OS disalahartikan sebagai Tuliskan ‟PO‟,
per oral mata kiri (Okular Sinistra) ‟melalui mulut‟,
atau ‟per oral‟
q6PM, dan Setiap pukul 6 Disalahartikan sebagai setiap Tuliskan ‟pukul
singkatan lainnya malam 6 jam 6 malam setiap
hari‟
SC,SQ, subq Subkutan SC disalahartikan sebagai Tuliskan
SL; SQ disalahartikan ‟‟subkutan‟
sebagai ’5 setiap’; ’q’ pada
’sub q’ disalahartikan
sebagai ’setiap’ (contoh:
’heparin diberikan ’sub q 2
jam sebelum operasi’
disalahartikan sebagai
heparin diberikan setiap 2
jam sebelum operasi
U atau u Unit Disalahartikan sebagai Tuliskan „unit‟
angka ‘0’ atau ’4’
menyebabkan overdosis
pemberian obat hingga 10
kali lipat (contoh: 4U
disalahartikan sebagai 40,
atau 4u disalahartikan
sebagai 44).
 - Dapat juga disalahartikan
sebagai ‘cc’ sehingga obat
diberikan dalam volume
bukan unit (contoh: 4u
disalahartikan sebagai 4 cc)

Penulisan Dosis yang Tidak Boleh Digunakan

Penulisan Dosis Maksud penulisan Misinterpretasi Koreksi

dosis

Angka ‘0’ di 1 mg Disalahartikan Tidak boleh

belakang koma sebagai 10 mg menulis angka ‟0‟
(contoh: 1,0 mg) setelah koma
(1mg)
Angka ’0’ di depan 0,5 mg Disalahartikan Tidak boleh
koma pada sebagai 5 mg menghilangkan
penulisan desimal angka „0‟ di
(contoh: ,5 mg) depan koma (0,5
mg)
Penulisan dosis dan Inderal40 mg Disalahartikan Tempatkan spasi
obat langsung Tegretol300 mg sebagai Inderal 140 antara nama obat,
digabung tanpa mg dan Tegretol dosis, dan satuan
spasi (contoh: 1300 mg dosis
Inderal40mg,
Tegretol300mg)
Penulisan jumlah 10 mg Huruf ‘m’ sering Tempatkan spasi
dosis dan satuan 100 ml disalahartikan antara jumlah
dosis digabung sebagai angka ‘0’ dosis dan satuan
(contoh: 10mg, dosis
100mL)
Penulisan satuan Mg Tanda titik sering Tidak
dosis dengan tanda mL disalahartikan menggunakan titik
titik di belakangnya sebagai angka ’1’ setelah penulisan
(contoh: mg. mL.) jika cara penulisan satuan dosis
buruk
Penulisan dosis 100.000 unit Disalahartikan Menggunakan
yang besar tanpa 1.000.000 unit dengan jumlah yang koma yang tepat
penempatan tanda berbeda pada jumlah dosis
koma yang benar 1.000 unit atau
(contoh: 100000 lebih.
unit, 1000000 units) Dapat juga
menggunakan
kalimat, contoh:
‟100 ribu‟ dan ‟1
juta‟ sehingga
lebih mudah
dibaca

Penulisan Singkatan Nama Obat yang Tidak Boleh Digunakan

Singkatan Maksud singkatan Misinterpretasi Koreksi

nama obat
AZT Zidovudin Disalahartikan Ditulis dengan
sebagai ‘azatriopin’ „zidovudin‟
atau ‘aztreonam’
HCl Asam klorida Disalahartikan Ditulis dengan
sebagai kalium lengkap
klorida
HCTZ Hidroklorotiazid Disalahartikan Ditulis dengan
sebagai ‟hidroklorotiazid‟
’hidrokortison’
MgSO4 Magnesium sulfat Disalahartikan Ditulis dengan
sebagai ’morfin ‟magnesium
sulfat’ sulfat‟
MS, MSO4 Morfin sulfat Disalahartikan Ditulis dengan
sebagai ’magnesium ‟morfin sulfat‟
sulfat’
ZnSO4 Zinc sulfat Disalahartikan Ditulis dengan
sebagai ’morfin ‟zinc sulfat‟
sulfat’

Penulisan Nama Obat yang Dipendekkan

Penulisan nama Maksud penulisan Misinterpretasi Koreksi

obat
”Nitro”drip Infus nitrogliserin Disalahartikan Ditulis dengan
sebagai infus ‟infus
’natrium nitroprusid’ nitrogliserin‟
Norflox Norfloksasin Disalahartikan Ditulis dengan
sebagai ’Norflex’ ‟norfloksasin‟
IV Vanc Vankomisin Disalahartikan Ditulis dengan
intravena sebagai ’Ivanz’ ‟vankomisin IV‟

Penulisan Simbol yang Tidak Boleh Digunakan

Penulisan simbol Maksud simbol Misinterpretasi Koreksi

’<’ dan ’>’ Lebih kecil dan lebih ‘<’ disalahartikan Tuliskan ‟lebih
besar dari sebagai ‘L’ dan ‘>’ dari‟ dan ‟kurang
disalahartikan dari‟
sebagai ‘7’
/ Memisahkan 2 dosis Disalahartikan Tuliskan „per‟
atau menyatakan sebagai angka ’1’ untuk
‘per’ (contoh: ‘25 unit/10 memisahkan dosis
unit’ dibaca sebagai daripada
‘25 unit dan 110 menggunakan
unit’) tanda garis miring.
@ At Disalahartikan Ditulis ’at‟
sebagai angka ‘2’
& Dan Disalahartikan Ditulis ‟dan‟
sebagai angka ‘2’
+ Tambah atau dan Disalahartikan Ditulis ‟dan‟
sebagai angka ‘4’
0 Jam Disalahartikan Ditulis dengan
sebagai angka ‘0’ ‟jam‟
(misal: q2o dibaca
sebagai q 20)

2) Nomor Rekam Medis

Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan
diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas
dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan
hanya menggunakan pulpen.

3) Label Warna
Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir untuk memudahkan
dalam menyimpan dan menemukan kembali rekam medis, dengan ketentuan warna
sebagai berikut:

0 Merah 5 Kuning Tua

1 Kuning 6 Biru Tua

2 Unggu 7 Coklat

3 Biru Muda 8 Abu-abu

4 Biru Doger 9 Biru

4) Stiker Warna
Petugas Rekam medis akan menempelkan label warna pada berkas rekam medis
pasin di sudut kanan atas persis dibawah barisan nomor rekam medis sesuai dengan
warna yang telah ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut :

 Warna Kuning untuk pasien dengan diagnosis HEPATITIS

 Warna Merah untuk pasien dengan diagnosis HIV POSITIF
  Warna Ungu untuk pasien dengan diagnosis penyalahgunaan NAPZA

5) Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien dan ditandai dengan stiker kotak yang
berwarna merah.

6) Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.

7) Tulisan dan stiker Tahun Kunjungan

Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan dicoret
tahun kunjungan terakhir pasien berobat dan menempelkan warna tertentu untuk
mewakili tahun tertentu sehingga petugas dapat melihat dengan warna tersebut
tahun berapa pasien berobat terakhir.

8) Simbol resiko jatuh

Dengan stiker segitiga kuning dan bergambar tanda pasien jatuh didalamnya.

9) Tempat Menuliskan Nama pasien

Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.

C. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan
melalui telepon, apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang rusak.
Untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi
‘Buku Permintaan’. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita
dan nomor rekam medisnya.

2. Penyimpanan Rekam Medis

A. Sistem Sentralisasi

Sistem penyimpanan yang digunakan di RSIA Bunda Noni Palembang

adalah sistem sentralisasi, sehingga semua berkas rekam medis pasien hanya
memiliki satu nomor rekam medis dan semua berkas baik di rawat jalan dan
rawat inap terkumpul dalam satu tempat yaitu di Instalasi Rekam Medis.
 Kebaikan dari sistem sentralisasi adalah :

1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan

rekam medis, sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu
ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu
kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong
kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.

Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah lemari rekam medis
dengan kerangka besi permanen dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang.

4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak diberi tanda
penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis.
Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam
medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk
setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus
dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk daripada
rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.

Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah
dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka
yang dicantumkan disitu gampang terlihat. Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka
(untuk sistem terminal digit maupun middle digit). Contoh penunjuk untuk terminal
digit, section 84 ditulis sebagai berikut:

00 01 02 03 04

-- -- -- -- --

84 84 84 84 84
 Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah adalah
kelompok pertama. Dalam terminal digit filling, map pertama yang diletakkan
dibelakang penunjuk 00/84 adalah map-map dengan nomor 00-00-84 diikuti 01-00-
84, 02-00-84,03-00-84, dan seterusnya, penunjuk ini permanen.

5. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :

1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.

2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-
baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RS Musi Medika Cendikia Palembang adalah
dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian
tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus
diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran
yang disimpan di dalamnya. Di dalam map dilakukan pemisahan antara berkas
rekam medis rawat jalan dan berkas rekam medis rawat inap. Map penyimpan dapat
dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi.
Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.

D. Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif
(in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan
untuk rekam medis yang baru.

Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan

rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk
menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif
apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak
dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan
rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang
tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru.
Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.

Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang

tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat
diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar,
hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak
aktif tersebut diperlukan.

Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan
yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter
yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.

1. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari
rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak
aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan
tahun kunjungan.

Tujuan :

a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.

b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak
bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

2. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan
kegunaannya.

Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan

atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam
menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang
terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar
memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.

Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat

persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman
resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus
melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA.
 2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis
yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara
total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat
lagi dikenal isi maupun bentuknya.

Tata cara pemusnahan rekam medis:

1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada
Direktur RS Musi Medika Cendikia Palembang.
2. Direktur RS Musi Medika Cendikia Palembang membuat Surat Keputusan
tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-
kurangnya beranggotakan: Ketua Usahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis,
Unit Pelayanan, Komite Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang
disahkan Direktur RS Musi Medika Cendikia Palembang.

E. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RS Musi Medika Cendikia Palembang sebagai salah satu sarana
pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap
wajib membuat rekam medis.

Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989, tentang

Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS Musi
Medika Cendikia Palembang adalah :

1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di RS Musi Medika Cendikia Palembang.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSIA Bunda Nonii Palembang.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis,
Rekam Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang
ditunjuk oleh Direktur RS Musi Medika Cendikia Palembang.
2. Pencatatan(Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang

dimulai pada saat diterimanya pasien di RS Musi Medika Cendikia Palembang ,
diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau
untuk keperluan lainnya.

Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis

seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian
memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat
dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data
sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan
pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki
unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli
profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi,
laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.

Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang
harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:

- Mencatat secara tepat waktu;

- Up to date;
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele;
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit
yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.

Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang

bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.

1. Catatan yang Bersifat Kolektif

 Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”.
Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit.
Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap
memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.

Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:

- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;

- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing
unit pelayanannya.

Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring

disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data
medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.

2. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan

kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang
dinamakan rekam medis.

Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang

memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan,
Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien,
serta petugas pencatatan medik sendiri.
 MATERI / ISI

ISI REKAM MEDIS

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhandanriwayatpenyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang- kurangnya memuat :
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang (discharge summary);
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien;
 b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan/atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

JENIS FORMULIR REKAM MEDIS

Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus tercatat pada berkas rekam
medis yang telah tersedia bagi pemberi pelayanan sebagai fasilitas komunikasi dan
informasi. Setiap formulir rekam medis memiliki judul dan nomor formulir.

F. PENGOLAHAN DATA MEDIS

Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-
lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya
dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas
rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi
dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah
sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang
menyangkut morbiditas dan mortalitas.

Kegiatanpengolahan yang dilakukan:

1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis

a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
- Pembatas Poliklinik
- Lembar Dokumen Pengantar
- Lembaran Poliklinik
 - Hasil Pemeriksaan Penunjang
- Salinan Resep
b. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi
:
- Ringkasan (diisi oleh bagian RM)
- Pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk & Keluar
- Surat Dokumen Pengantar
- Instruksi Dokter
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Catatan Perkembangan
- Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan Kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah
meliputi :
- Ringkasan
- Pembatas Masuk
- Surat Dokumen Pengantar
- Instruksi Pra/Pasca Bedah
- Catatan Anastesi
- Laporan Pembedahan
- Instruksi Dokter
- Catatan Perkembangan
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan
 - Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian

 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi:

- Pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk & Keluar
- Surat Dokumen Pengantar
- Lembar Obstetrik
- Catatan Persalinan
- Lembaran Bayi Baru Lahir
- Instruksi Dokter
- Catatan perkembangan
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Nifas (Grafik Ibu)
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian

 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi :
- Pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk & Keluar
- Riwayat Kelahiran
- Instruksi Dokter
- Catatan Perkembangan
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
 - Grafik Bayi
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian

G. KODING (CODING)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi
kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi
untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang
mempengaruhi kesehatan.

Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia

menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification
Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu
menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).

Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada
pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:

 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis

 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung
jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis
yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan
arahan yang ada pada buku ICD 10.

Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan
kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya
untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan,
komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.

Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis
harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit,
berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.
  Koding Penyakit (ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
 Koding Obat-obatan
 Laboratorium
 Radiologi
 Dokter (pemberi pelayanan)
 Alat-alat
 Dan lain-lain

H. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam
indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh
mencantumkan nama pasien .

Jenis indeks yang dibuat:

a. Indeks Pasien
Pengertian :

Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah
berobat di RS Musi Medika Cendikia.

Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:

- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir, pekerjaan.

- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.

Kegunaan:

Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien.

Cara Penyampaian :

- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang tidak
membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis sehingga data
selalu up to date.
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Pengertian :

Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang menyimpan kode
diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di RS Musi
Medika Cendikia Palembang.

Informasi yang ada didalam data base ini adalah:

- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.

- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur.
Kegunaan :

Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi sesuai
dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:

a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh

pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah-
masalah kesehatan pada saat ini.
b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur
dan lain-lain.
d) Menilai kualitas pelayanan di RS Musi Medika Cendikia Palembang.
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan RS
Musi Medika Cendikia.
f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasinya, sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa.
g) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dll.
Cara penyimpanan:

Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu secara

periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.
 c. Indeks Dokter
Pengertian :

Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik
kepada pasien.

Kegunaan :

1. Untuk menilai pekerjaan dokter.

2. Bank data dokter bagi RS Musi Medika Cendikia Palembang.
d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:

- Nama penderita
- Nomor RekMed
- Jenis Kelamin
- Umur
- Kematian : kurang dari sejam post operasi
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- Wilayah.
Kegunaan :

Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan

peralatan/tenaga.

Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.

I. CARA PENGGUNAAN ICD - 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :

a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :

a. Penggunaan Index Alfabetic

b. Susunan
 c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding

b. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I.
c. Cari kata dasar ( Lead term )
d. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
f. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Lalu Tentukan kode penyakit tersebut.

J. KETENTUAN DAN PROSEDUR PENYIMPANAN LAINNYA

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis:

a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke bagian rekam medis, harus disortir
menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis
yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan
pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis,
pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari
dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian
lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya.
Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan,
harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah
ditentukan (di bagian Rekam Medis).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang
diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk
menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih
belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau
rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat
 penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian
rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam medis
harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis
tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin
kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk
memenuhi permintaan.

- Jumlah permintaan darurat.

- Jumlah salah simpan.

- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan.

Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan

rekam medis.

2. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. RSIA Bunda Noni
Palembang pengangkutan dilakukan dengan tangan dari satu tempat ke tempat
lainnya, oleh karena itu bagian Rekam Medis harus membuat satu jadwal
pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RSIA Bunda Noni
Palembang. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah
pemakaian rekam medis.

Petugas bagian Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis
secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang
memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri
ke bagian Rekam Medis.

1) FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN DI PELAYANAN RAWAT

JALAN
 Pelayanan rawat jalan (ambulatory) adalah pelayanan kedokteran yang
disediakan untuk pasien tidak dalam bentuk rawat inap (hospitalization). Pelayanan
rawat jalan ini termasuk tidak hanya yang diselenggarakan oleh sarana pelayanan
kesehatan yang telah lazim dikenal rumah sakit atau klinik, tetapi juga yang
diselenggarakan di rumah pasien (home care) serta di rumah perawatan (nursing
homes).

Ruang lingkup pelayanan Rawat Jalan dilakukan pada 2 Jalur, yaitu:

1. Gawat Darurat memberikan pertolongan pada kasus gawat dan darurat, gawat
tapi tidak darurat, serta tidak gawat dan tidak darurat.
2. Rawat Jalan memberikan pelayanan optimal kepada seluruh lapisan
masyarakat baik pelayanan BPJS PBI dan non PBI, maupun pelayanan
pengobatan umum/swasta. Instalasi rawat jalan menyediakan beberapa klinik
dan ruang penunjang pelayanan untuk menunjang tercapainya pelayanan yang
optimal dan berkualitas tinggi.

Alur layanan administrasi di RS Musi Medika Cendikia Palembang

dimulai pada saat pasien datang ke RS Musi Medika Cendikia Palembang
sampai pasien selesai mendapatkan layanan di RS Musi Medika Cendikia
Palembang. Agar terwujud alur layanan yang komprehensif dan berkualitas
tinggi maka dibutuhkan kerjasama antara bidang pelayanan medik sebagai
koordinasi pelayanan pasien di rumah sakit, instalasi rekam medis sebagai
pengelola catatan pasien, serta bagian keuangan sebagai pengelola keuangan.

Untuk Instalasi Gawat Darurat (emergency) pasien harus diberikan prioritas

pelayanan medis terlebih dahulu barulah urusan administratif dan form rekam medis
untuk IGD dilakukan secara sederhana

Adapun jenis-jenis formulir rekam medis yang digunakan adalah :

FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN

No Kode Nama Formulir Rekam Petugas yang Wajib mengisi
Medis berkas
2 Asesmen Awal Perawat di pelayanan rawat jalan
Keperawatan Rawat Jalan
3 Catatan Perkembangan Dokter yang bertugas di instalasi
 Pasien Terintegrasi rawat jalan
4 Form Penempelan Hasil- Perawat di pelayanan rawat jalan
Hasl Pemeriksaan

Form yang juga harus diperhatikan untuk unsur penunjang klaim adalah :

1. SEP (Surat Elegibilitas Pasien) atau Surat Identitas Kepesertaan

2. SJP (Surat Jaminan Pelayanan)
3. Lembar Diagnosa dan Tindakan (sebagai Resume Medis di Rawat Jalan)
4. Print Out Tarif Grouping dari Hasil Coding INACBGs

2) FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT INAP

No Kode Nama Formulir Rekam Petugas yang Wajib mengisi

Medis berkas
1 RM 001A (RM 00 Persetujuan umum Petugas Humas, Pemasaran dan
Revisi) (general consent) Pengaduan Pelanggang yang
bertugas di admisi pada saat
pasien masuk/mendaftar.
2 RM 001B Slip Admission Petugas Humas, Pemasaran dan
Pengaduan Pelanggang yang
bertugas di admisi pada saat
pasien masuk/mendaftar.
3 RM 002 (RM 01 Revisi) Lembar Masuk Keluar Petugas Admisi Rekam Medis,
Pasien petugas koding RM, DPJP
pasien, DPJP alih rawat bila ada
dan Perawat (untuk pengisian
cara keluar RS, nama ruangan
hasil mutasi bed dan tanggal alih
rawat pasien).
4 RM 003 (RM 03 Revisi) Asesmen Keperawatan Perawat (termasuk juga skrining
halaman 1-4 Rawat Inap gizi awal dengan MST dan
skrining gizi khusus ibu hamil
bila ada)
5 RM 003 (RM 02 Revisi) Asesmen Medis Rawat DPJP
halaman 5 -8 Inap
6 RM 003 Halaman 9 Asesmen Gizi Ahli Gizi
7 RM 004 (RM 10 Rev) Perencanaan Pasien Perawat
halaman 1 Pulang (discharge
planning)
8 RM 004 (RM 10 Rev) Perencanaan Pasien Profesi non perawat (DPJP,
halaman 2 Pulang (discharge petugas gizi, petugas
planning) rehabilitasi, radiotherapist, dan
lain-lain)
9 RM 005 (RM 09 Revisi) Edukasi Pasien dan Petugas Humas di admisi (dalam
Keluarga Terintegrasi hal Pengkajian kemampuan dan
kebutuhan belajar), DPJP,
Perawat, Ahli Gizi dan petugas
farmasi klinis.
10 RM 006 (RM 04 Revisi) Catatan Perkembangan DPJP, lembar konsultasi,
Halaman 1 dan 2 (dapat Pasien Trrintegrasi Perawat, Ahli Gizi, Petugas
(Integrated note) Farmasi Klinis, Petugas
ditambah sesuai
Rehabilitasi dan petugas medis
kebutuhan) lainnya.
11 RM 007 (RM 05 REV) Rekonsiliasi Obat – Daftar Petugas Farmasi
Halaman 1 Obat dibawa dari rumah

12 RM 007 (RM 05 REV) Catatan Pemberian Obat DPJP, Perawat dan Petugas
Halaman 2 - 3 (oral dan Injeksi) farmasi

13 RM 007 (RM 05 REV) Catatan Pemberian Infus Dokter, Perawat dan Petugas
Halaman 4 dan Pemakaian Alat Farmasi
Kesehatan
14 RM 008 Hal 1 Monitoring dan Evaluasi Perawat
Skala Jatuh (skala Morse
pada status dewasa dan
Humpty Dumpty pada
status anak dan bayi)
15 RM 009 Hal 1 - 2 Kardeks Pasien Perawat

16 RM 010 Hal 1 – 2 (dapat Form Implementasi Perawat

ditambah bila Keperawatan
dibutuhkan)
17 RM 011 (Rev 1) Resume Medis (Summary DPJP yang merawat
Letter)
18 RM 012 Form Penempelan Hasil- Perawat
 hasil Pemeriksaan Rawat
Inap.

3) FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT INAP TAMBAHAN

No Kode Nama Formulir Rekam Medis
Petugas yang Wajib mengisi
berkas
1 RM 014A.1 ( RM Assesment Nyeri Intensive DPJP Anestesi atau Residen
06 Revisi ) dengan surat pelimpahan
wewenang.
2 RM 014A.2 Assesment Nyeri Bayi Atau Perawat di ruangan Neonatus
Neonatus
3 RM 014B.1 Persetujuan Tindakan Seluruh petugas medis (dokter,
Kedokteran perawat dan saksinya) yang akan
melakukan tindakan yang wajib
dilakukan informed consent
(sesuai pedoman informed
consent RS)
6 RM 014B.4 Informed Consent Transfusi Seluruh petugas medis (dokter,
perawat dan saksinya) yang
bekerja di Bagian Penyimpanan
Darah atau petugas ruangan
yang akan melakukan transfusi
pada pasien di ruangan.
7 RM 014B.5 Dugaan Reaksi Transfusi Seluruh petugas medis (dokter,
perawat dan saksinya) yang
bekerja di Bagian Penyimpanan
Darah atau petugas ruangan
yang akan melakukan transfusi
pada pasien di ruangan.
9 RM 014B.7 Penundaan Tindakan Kedoteran Seluruh petugas medis (dokter,
perawat dan saksinya) yang akan
melakukan tindakan yang wajib
dilakukan informed consent
(sesuai pedoman informed
consent RS)
10 RM 014C.1 Informed Consent Anestesi DPJP anestesi
11 RM 014C.2 Formulir Penilaian Pre Anestesi DPJP Anestesi dan asistennya
12 RM 014C.3 Hal 1- Status Anestesi Dokter Penanggungjawab OK,
 3 Dokter Penanggungjawab RR
dan Perawat RR
14 RM 014C.4 Form Anestesi Lokal Pembuat Laporan dan Pembedah

15 RM 014D.1 Dokumentasi Kamar Operasi 1. Untuk form PREOPERASI

diisi oleh Petugas yang
menyerahkan dan Petugas
yang menerima,
2. Untuk form Intraoperasi diisi
oleh perawat sirkuler.
3. Untuk Lembar Observasi
Pasien Postperatif Ke Ruang
Pemulihan (Recovery Room)
diisi oleh Perawat Ruang
Pemulihan.
16 RM 014D.2 Formulir Surgical Safety 1. Untuk form SIGN IN
(Sebelum Induksi Anestesi)
Checklist
diisi oleh Perawat sirkuler
dan Ahli anestesi.
2. Untuk form TIME OUT
(Sebelum Insisi
Kulit/Prosedur
Diagnostk/Invasif) diisi oleh
Perawat sirkuler.
3. Untuk SIGN OUT (Sebelum
Luka Operasi Ditutup) diisi
oleh Operator, Ahli Anestesi,
Instrumentator dan Perawat
sirkuler
17 RM 014D.3 (RM Form Laporan Operasi Diisi oleh pembuat laporan
P03 H7 Revisi) Hal (residen) dan pembedah.
1-2

18 RM 014E Rencana Asuhan Keperawatan Perawat di ruangan rawat inap

19 RM 014F.1 Pengkajian Khusus Kebidanan Bidan di ruangan rawat

kebidanan
20 RM 014F.2 Formulir Partograf Bidan di ruangan rawat
kebidanan
21 RM 014G.1 Pengkajian Bayi Baru Lahir Bidan di ruangan bayi

22 RM 014G.2 Formulir Stempel Kaki Bayi Bidan di ruangan bayi

27 RM 014M Formulir Lokalis Semua dokter yang merawat

 pasien sesuai dengan subdivisi
masing-masing (Bedah, Syaraf,
Obgin, THT, Mata serta Kulit
dan Kelamin).

K. PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis
2. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan
3. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian
hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberi pelayanan
kesehatan secara langsung
5. Penulisan berkas rekam medis dapat dilakukan oleh ditandatangani oleh DPJP
6. Dalam hal terjadi kesalahan penulisan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan
7. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan
catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang bersangkutan
8. Dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas
catatan dan atau dokumen yang dibuat pada rekam medis
9. Rumah sakit wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka
penyelenggaraan rekam medis

L. AKSES BERKAS REKAM MEDIS

Dalam pelayanan rekam medis, tidak semua orang bisa mengakses berkas rekam
medis karena berkas rekam medis bersifat rahasia (confidensial). Berkas rekam medis
dapat diakses oleh orang yang berwenang yaitu :
1. Dokter yang merawat
2. Keperawatan (perawat dan bidan) dan petugas kesehatan lain yang memberi
pelayanan langsung
 3. Peneliti
Yang dimaksud dengan peneliti adalah :

- Mahasiswa D3 Rekam Medis yang telah disumpah menurut peraturan

4. Verifikator internal,verifikator independent dan petugas administrasi klaim harus
mengangkat sumpah menurut peraturan sebelum menjalankan tugasnya

M. KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB

1. Kepemilikan Rekam Medis
a. Berkas rekam medis milik rumah sakit.
b. Isi rekam medis merupakan milik pasien.
c. Isi rekam medis adalah dalam bentuk ringkasan rekam medis.
d. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau
orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga
pasien yang berhak.

2. Pemanfaatan Rekam Medis

a. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai :
1) pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
2) alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan
kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;
3) keperluan pendidikan dan penelitian;
4) dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan
5) data statistik kesehatan.
b. Pemanfaatan rekam medis yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat
persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga
kerahasiaannya.
c. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak
diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.

3. Tanggung Jawab Rekam Medis

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan,
dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam
medis.
N.1 PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS DI FILING (PENYIMPANAN)

1. Peminjaman kolektif (lebih dari 1 berkas rekam medis)

Harus disertai surat peminjaman berkas rekam medis yang telah disetujui oleh
Kepala Instalasi Rekam Medis.
2. Peminjaman 1 berkas rekam medis
Peminjam harus mengisi formulir bon pinjam berkas rekam medis.

N.2 IDENTIFIKASI PASIEN

Di dalam berkas rekam medis terdapat identifikasi pasien yang minimal berisi :
nama pasien, nomor rekam medis, nomor register, umur pasien, jenis kelamin,
ruang/kelas perawatan.

Pemberian nomor ada 2 penomoran yaitu nomor rekam medis dan nomor register ;

a. Nomor rekam medis di RS Musi Medika Cendikia Palembang dengan menggunakan

Sistem Penomoran Unit (Unit Numbering System), dimana setiap pasien yang
berkunjung ke RS Musi Medika Cendikia Palembang hanya diberi satu nomor
rekam medis yang dipakai untuk selamanya.
b. Nomor register di RS Musi Medika Cendikia Palembang dengan menggunakan
Sistem Penomoran Serial (SerialNumbering System),dimana setiappasien yang
berkunjung ke RSIA Bunda Noni Palembang diberi nomor register baru.

N.3 SIMBOL, SINGKATAN, TANDA BAHAYA, KODE DIAGNOSA DAN KODE

TINDAKAN/PROSEDUR

1. Diagnosa dan tindakan ditulis lengkap pada ringkasan pulang dan lembar masuk-
keluar tanpa mempergunakan simbol atau singkatan.
2. Simbol dan singkatan yang telah distandarisasikan dapat digunakan pada berkas
rekam medis selain pada no.1 di atas.
3. Tanda bahaya terkait dengan pasien, alergi makanan dan pemakaian obat ditulis di
formulir rekam medis yang mudah terlihat dan terbaca dengan jelas.
4. Pada lembar ringkasan masuk dan keluar pasien rawat inap, dokter yang merawat
menuliskan diagnosa utama, diagnosa sekunder, sebab luar cedera dan sebab
 kematian serta prosedur/tindakan yang dilakukan sesuai dengan terminologi medis,
serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang.
5. Diagnosa utama, diagnosa sekunder, sebab luar cidera dan sebab kematian yang
telah ditulis dokter pada lembar ringkasan masuk dan keluar dikode oleh petugas
rekam medis berdasarkan International Statistical Classification Diseases and
Health Problems 10th Revision (ICD 10) sedangkan untuk prosedur/tindakan diberi
kode berdasarkan International Classification of Deseases 9th Revision Clinical
Modification (ICD-9-CM).

O. KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS

1. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan, diisi secara lengkap langsung setelah
pemeriksaan dilakukan.
2. Laporan pembedahan dan prosedur/tindakan lain ditulis segera setelah tindakan
dilakukan, paling lambat pada hari yang sama.
3. Ringkasan pulang dan catatan lain harus sudah dilengkapi paling lambat hari yang
sama setelah pasien pulang.
4. Rekam medis pasien rawat inap dalam waktu 1x 24 jam setelah pasien pulang harus
sudah dikirim ke Instalasi Rekam Medis.
5. Bagi pasien yang memerlukan tindakan medis, wajib menanda tangani lembar
persetujuan tindakan medis (informed consent) yang memuat keterangan mengenai
penyakit, tindakan yang diperlukan dan resiko serta persetujuan/penolakan terhadap
tindakan medis yang disertai tanda tangan petugas/perawat sebagai saksi.
6. Dokter yang melakukan tindakan operasi harus membuat laporan operasi, meliputi :
 Diagnosis pre-operatif
 Diagnosis post-operatif
 Jaringan yang dieksisi/insisi
 Nama/macam operasi
 Macam pembedahan (besar, sedang, kecil, elektif, emergensi)
 Tanggal operasi, jam operasi dimulai, jam operasi selesai dan lama operasi
berlangsung
 Rincian pelaksanaan operasi
 Nama dan tanda tangan dokter bedah
 7. Dokter anesthesi membuat catatan anesthesi yang meliputi :
 Catatan penilaian pre-operatif oleh dokter anesthesi
 Obat, darah, dan dosis pemberian
 Pemantauan tanda vital
 Terapi cairan
 Instruksi paska anesthesi
 Nama dan tanda tangan dokter anesthesi, dan
 Hal lain yang sesuai dengan peraturan formal yang berlaku

P. RINGKASAN PULANG DAN TRANSFER PASIEN

1. Setiap pasien pulang rawat inap, DPJP membuat ringkasan pulang (dicharge
summary) sebelum pasien pulang dari rumah sakit. Isi dari ringkasan pulang dibuat
sekurang- kurangnya meliputi :
- Diagnosa akhir waktu pasien pulang
- Prosedur tindakan yang dilakukan
- Rencana pemeriksaan lanjutan dan
- Instruksi dan obat-obatan, perawatan lainnya,
2. Pasien mendapat perawatan lanjutan/transfer dari IGD ke bangsal/antar bangsal
dalam rumah sakit, dokumen rekam medis pasien dan formulir transfer diikut
sertakan.
Isi formulir transfer sekurang-kurangnya berisi :

- Alasan masuk rawat inap

- Temuan yang signifikan
- Diagnosis yang telah ditegakkan
- Tindakan yang telah diberikan
- Obat-obatan atau pengobatan lainnya
- Kondisi pasien saat pasien dipindah/ditransfer
3. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan ke rumah sakit lain (transfer keluar
rumah sakit), berkas rekam medis pasien tidak boleh diikut sertakan cukup
diberikan surat rujukan, ringkasan pulang dan formulir transfer pasien.
Q. ORIENTASI, PELATIHAN DAN PENDIDIKAN
1. Setiap mahasiswa yang praktek di Instalasi Rekam Medis harus mendapat
pembekalan materi dan orientasi ke lapangan sebelum melakukan praktek.
2. Setiap pegawai baru yang bekerja di Instalasi Rekam Medis harus mendapat
pembekalan materi dan orientasi ke lapangan sebelum menjalankan tugas.
3. Setiap pegawai Instalasi Rekam Medis memiliki kesempatan untuk meningkatkan
kompetensi dan pengembangan SDM melalui pelatihan dan pendidikan baik yang
dilaksanakan di dalam rumah sakit maupun di luar rumah sakit yang diketahui
pimpinan rumah sakit.

R. PELAPORAN
1. Laporan Eksternal Rumah Sakit
a. Laporan RL 3 (data kegiatan pelayanan)
b. Laporan RL 4 (data morbiditas/mortalitas)
Laporan RL 4a (data keadaan morbiditas pasien rawat inap tahunan)
Laporan RL 4a.1(data keadaan morbiditas pasien rawat inap bulanan)
Laporan RL 4b (data keadaan morbiditas pasien rawat jalan)
Laporan RL 4b.1(data keadaan pasien rawat jalan surveylans terpadu)
Laporan RL 4c (data status imunisasi)
c. Laporan RL 5 (data kunjungan dan data 10 besar penyakit)
Laporan RL 5.1 (jumlah pengunjung rumah sakit baru dan lama)
Laporan RL 5.2 (kunjungan rawat jalan per poliklinik)
Laporan RL 5.3 (data 10 besar penyakit rawat inap)
Laporan RL 5.4 (data 10 besar penyakit rawat jalan)
d. W2 (laporan wabah mingguan)
e. PTM (laporan penyakit tidak menular)
f. STD (laporan penyakit tanssexual)
g. Laporan kematian ibu dan balita
h. KDRS (laporan DBD)

2. Laporan Internal Rumah Sakit

a. Laporan Kegiatan Rumah Sakit
b. Laporan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin
 c. Laporan Berkas Rekam Medis Rawat Inap yang Belum Dikirim dari Ruangan
d. Laporan Berkas Rekam Medis Rawat Inap yang Dikirim Belum Lengkap
e. Laporan Berkas Rekam Medis yang Belum Kembali dari Rawat Jalan
f. Laporan Rekapitulasi Pasien Jamkesmas Rawat Jalan

S. REVIEW/ANALISA BERKAS REKAM MEDIS

Untuk menjamin mutu kelengkapan dan kualitas pencatatan berkas rekam medis
perlu dilakukan review/analisa berkas rekam medis yang meliputi analisa kuantitatif
dan analisa kualitatif.
1. Review/analisa kuantitatif
Kegiatan analisa kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan berkas
rekam medis baik rawat inap maupun rawat jalan. Analisa kuantitatif dilakukan
secara rutin oleh petugas rekam medis pada setiap berkas rekam medis yang
dikembalikan dari ruang rawat inap dan rawat jalan.
2. Review/analisa kualitatif
Tujuan analisa kualitatif adalah untuk terciptanya isi berkas rekam medis yang
terhindar dari masukan yang tidak ajeg/taat asas (konsisten) maupun pelanggaran
terhadap rekaman yang berdampak pada hasil yang tidak akurat dan tidak lengkap.
Analisa kualitatif dilakukan oleh Tim Review Berkas Rekam Medis yang berasal
dari tenaga medis, keperawatan dan tenaga/profesi kesehatan lain yang berwenang
mengisi rekam medis. Analisa kualitatif dilakukan setiap 3 bulan sekali dengan
menggunakan sampel yang mewakili/representatif.
 BAB IV

DOKUMENTASI

Lembaran dokumentasi Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari
lembaran-lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran
diagnostik/terapi.

Lembaran-lembaran Umum, misalnya :

- Ringkasan Masuk dan Keluar.
- Anamnese dan Pemeriksaan Fisik.
- Lembaran Grafik.
- Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan.
- Catatan Perawat/Bidan.
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen.
- Resume Keluar.

Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;

- Laporan Operasi.
- Laporan Anestesi.
- Riwayat Kehamilan.
- Catatan/Laporan Persalinan.
- Identifikasi Bayi.