DENKESYAH 05.04.

04 SURABAYA
FKTP KLINIK DKT 02 SIDOARJO

PEDOMAN PELAYANAN
REKAM MEDIS

Sidoarjo,Tahun 2019
 DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................ 1

A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman ........................................................................................... 1
C. Sasaran Pedoman ......................................................................................... 2
D. Ruang Lingkup Pedoman .............................................................................. 2
E. Batas Operasional ......................................................................................... 2
BAB II STANDAR KETENAGAAN ........................................................................... 3

A. Kualifikasi Sumber Daya manusia ................................................................. 3

B. Jadwal Kegiatan ............................................................................................. 3
BAB III STANDAR FASILITAS ................................................................................ 4

A. Denah Ruang ................................................................................................ 4

B. Standar Fasilitas ............................................................................................. 4
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN .................................................................. 6

A. Lingkup Kegiatan ............................................................................................ 6

B. Metode ........................................................................................................... 6
C. Langkah Kegiatan ........................................................................................... 6
BAB V LOGISTIK ................................................................................................... 10
BAB VI KESELAMATAN PASIEN ......................................................................... 11
BAB VII KESELAMATAN KERJA.......................................................................... 12
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ......................................................................... 13
BAB IX PENUTUP .................................................................................................. 14
Referensi............................................................................................................. 15
Lampiran ............................................................................................................ 16

ii
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan merupakan anugerah yang tidak ternilai harganya,sebanyak apapun

harta yang dimiliki oleh seseorang tidak ada artinya apabila orang tersebut tidak
mempunyai tubuh yang sehat, apabila badan terasa sakit kita dapat memeriksakan diri di
sarana-sarana pelayanan kesehatan salah satunya adalah Klinik.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014,
Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan
medis dasar dan/atau spesialistik, diselenggarakan oleh lebih dari satu jenis tenaga
kesehatan dan dipimpin oleh seorang tenaga medis. Tenaga medis yang dimaksud
adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi atau dokter gigi spesialis. Sedangkan tenaga
kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta
memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan
ynag untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya
kesehatan.Untuk meningkatkan mutu pelayanan di Klinik sangat diperlukan kinerja rekam
medis yang baik.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008, Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis juga merupakan data medis pasien
tertulis yang dapat dipergunakan sebagai alat bukti yang sah menurut hukum.Agar
penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus dilengkapi
pedoman pelayanan rekam medis tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang
harus dilaksanakan dengan baik serta didukung dengan sumber daya manusia yaitu
tenaga rekam medis yang profesional maka salah satu usaha dengan memberikan
program latihan kerja.

B. Tujuan Pedoman

1. Tujuan Umum
Menunjang tercapainya tertib administrasiuntuk memenuhi kebutuhan data dan
informasi asuhan bagi petugas kesehatan dan pengelola sarana dalam rangka untuk
kelengkapan,keamanan dokumen dan keselamatan pasien di FKTP Klinik DKT 02
SIDOARJO.

2. Tujuan Khusus
1. Mengetahui pembakuan kode klasifikasi diagnosis
2. Mengetahui akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung
jawab pekerjaan
3. Mengetahui penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
4. Mengetahui kelengkapan, ketepatan dan kerahasiaan rekam medis
5. Mengetahui masa retensi dan tata cara pemusnahan rekam medis
1
C. Sasaran

Sasaran panduan ini adalah petugas Klinik yang mengisi dan melengkapi rekam
medis, petugas penyimpanan rekam medis dan pihak internal maupun eksternal yang
akan menggunakan data pada rekam medis.

D. Ruang Lingkup

Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di FKTP Klinik DKT 02

SIDOARJO ini adalah :
1. Distribusi rekam medis
2. Pengisian rekam medis
3. Penyimpanan rekam medis
4. Akses terhadap rekam medis

Pelaksanaan pengelolaan rekam medis FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO disesuaikan

dengan sarana dan prasarana dan tenaga yang tersedia.

E. Batasan Operasional

Berdasarkan Pernmenkes RI No.269 Tahun 2008, Rekam Medis adalah Berkas

yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Adapun jenis rekam
medis yang digunakan di FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO adalah Rekam Medis
konvensionsl (tertulis) dan Rekam Medis elektronik.

2
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Petugas pengelola Rekam Medis Klinik Poskes 05.10.15 Bondowoso terdiri dari :
1. Satu (1) orang penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis ( tenaga
administrasi, lulusan SLTA, Sertifikat Pelatihan RM )
2. Tiga (3) Petugas Pendaftaran ( Tenaga Honorer )

Standar ketenagaan pengelola Rekam Medis adalah D3 Rekam Medis.Sehubungan

dengan keterbatasan tenaga yang ada di FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO telah
mengajukan permintaan tenaga D3 Rekam Medis.

B. Jadwal Kegiatan

Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam

pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga
setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.

3
 BAB III
STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANGAN

B. STANDAR FASILITAS

1. Fasilitas Rekam Medis

Fasilitas dalam Pengelolaan Rekam Medis di FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO
sebagai berikut :
a. Ruangan penyimpanan Rekam Medis :
1. Luas ruang penyimpanan RM FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO berukuran
3 x 4 m2 dan masih bergabung dengan unit lain.

4
 2. Memiliki sistem pendingin untuk menjaga suhu dan kelembaban ruang
penyimpanan rekam medis, sedangkan di FKTP Klinik DKT 02
SIDOARJO tidak ada sistem pendingin.
3. Kelengkapan sarana rak penyimpanan yang diatur rapi untuk
memudahkan akses dan pencarian Rekam Medis
b. Rekam Medis FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO adalah berkas yang telah terisi
data pasien meliputi :
1. Status pasien
2. Lembar informed consent ( persetujuan atau penolakan tindakan medis )
3. Hasil pemeriksaan penunjang ( Laboratorium, foto dll )

2. Kelengkapan Rekam Medis

Kelengkapan dalam Rekam Medis di FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO sebagai
berikut :
a. Alat pencatatan
b. Kartu kunjungan berobat
c. Buku register kunjungan
d. Lembar Status / Rekam Medis
e. Map penyimpanan Rekam Medis per-orang

C. PENYELENGGARAAN

Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam

pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga
setelah pelayana nuntuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis

5
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
Ketentuan Umum:
1. Satu Rekam Medis dipakai untuk satu orang
2. Rekam Medis tersedia setiap kali kunjungan pasien
3. Rekam Medis dibuat tertulis dan belum elektronik
4. Berkas Rekam Medis menjadi milik Klinik sedangkan isi Rekam Medis menjadi
milik pasien
5. Berkas Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan
sedemikian rupa sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.

B. METODE
1. Identifikasi pasien di FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO. menggunakan
identitas/tanda pengenal diri berupa KTP/SIM atau identitas lain serta kartu
Jaminan Kesehatan Nasional apabila memiliki.
2. Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam Medis sesuai
dengan urutan atau sesuai dengan penomeran yang dicatat dalam Kartu
Kunjungan Berobat yang diberikan kepada pasien
3. Satu orang mempunyai satu nomor Rekam Medis

C. LANGKAH KEGIATAN

Adapun langkah-langkah kegiatan yang dilakukan adalah dimulai dari :

1. Penomeran Rekam Medis
Cara penomorannya menggunakan cara Unit Numbering System artinya sistem
penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada satu
pasien untuk berobat kesemua unit pelayanan dan untuk seumur hidup yang terdiri 6
digit (angka) yang terbagi menjadi tiga kelompok, masing masing kelompok dua
angka. Dengan demikian maka dijumpai kelompok angka awal, angka tengah dan
akhir. Enam angka tersebut mulai dari 00-00-01 sampe 99-99-99.

Kelebihan sistem Unit Numbering system ini adalah informasi klinis dapat
berkesinambungan.

2. Penamaan Rekam Medis

Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara penulisan
nama pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien yang
lain dan untuk memudahkan dalam pengindeksan kartu indek utama pasien (KIUP).
Penulisan nama dalam formulir rekam medis harus memenuhi persyaratan penulisan
untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan nama seseorang (Tn,Ny,Sdr,Nn,An pada
awal sebuah nama pasien, dan By Ny ..... bagi bayi yang belum punya nama)

6
3. Penyimpanan dan Penjajaran Rekam Medis

Sistem Penyimpanan Rekam Medis FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO

Menggunakan Sistem Sentralisasi artinya sistem penyimpanan rekam medis secara
sentral dalam satu tempat. Formulir menyatu dalam satu folder (rawat inap,rawat
jalan,rawat darurat).
Penjajaran Dokumen Rekam Medis FKTP KlinikDKT 02 SIDOARJO
berdasarkan nomor urut/nomor langsung (Straight Numerical System) menyimpan
rekam medis secara berturut sesuai dengan urutan nomornya.
Out Guide RM FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO menggunakan Tracer/kartu
pelacak/kartu petunjuk dokumen rekam medis keluar dari tempat penyimpanan yang
berisi Nama, Nomor RM, Tanggal, Tujuan.

4. Pengisian Rekam Medis

Rekam Medis FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO berisi data-data sebagai berikut
:
a. Identitas pasien ( Nama, tanggal lahir/umur, jenis kelamin, alamat dan
pekerjaan nama ibu kandung, keluarga yang dapat di hubungi,riwayat alergi
obat,riwayat penyakit sebelumnya dan riwayat penyakit keluarga ).
b. Tanggal pemeriksaan.
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang kurangnya keluhan utama dan riwayat
penyakit sekarang.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik apabila dilakukan.
e. Dokumentasi hasil pemeriksaan penunjang apabila dilakukan.
f. Diagnosis penyakit.
g. Rencana penatalaksanaan.
h. Pengobatan dan / atau tindakan medik.
i. Identitas dan tanda tangan / paraf dari dokter yang menangani.
j. Pelayananan lain yang telah diberikan kepada pasien.
k. Persetujuan/penolakan tindakan medik bila diperlukan.

5. Sistem Kode Diagnostik

Kode diagnostik yang digunakan dalan Rekam Medis FKTP Klinik DKT 02
SIDOARJO adalah berdasarkan Kode Diagnostik ICD – X yang telah disusun dan
disesuaikan dengan kemampuan diagnostik Klinik dan jenis penyakit yang sering
ditemukan di Klinik . Masing-masing poli telah memiliki daftar Kode ICD – X. Daftar
Kode Diagnostik Klinik dapat ditambahkan jika ada jenis penyakit pasien yang
belum ada dalam daftar.

6. Penulisan Rekam Medis

Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. Rekam Medis ditulis dengan jelas
7
b. Jika terjadi kesalahan penulisan, tidak diperkenankan melakukan koreksi
dengan cat penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret tulisan yang
salah kemudian diparaf.

Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim digunakan seperti ; yg

(yang), tdk (tidak), dsb (dan sebagainya), dst (dan seterusnya), dll (dan lain-lain),
dan seterusnya. Penulisan singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien
disepakati sesuai dengan lampiran pada pedoman ini.

7. Tanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

a. Pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab petugas kesehatan

yang melakukan pelayanan yaitu :
 Petugas pendaftaran mengisi kelengkapan identitas, tanggal
kunjungan dan poli yang dituju
 Perawat, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani langsung,
mengisi Rekam Medis segera setelah pelayanan dilaksanakan.
b. Seluruh petugas kesehatan yang melakukan pengisian Rekam Medis
bertanggung jawab terhadap kebenaran dan ketepatan isi Rekam Medis.
Bila terjadi kesalahan pencatatan Rekam Medis, catatan dan berkas tidak
boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.Perubahan catatan
atas kesalahan dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian diberi
paraf petugas yang bersangkutan.
c. Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi Rekam
Medis,tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung
kepada pasien dapat membuat/mengisi Rekam Medis atas
perintah/pendelegasian secara tertulis.

8. Kelengkapan Rekam Medis

a. Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggug jawab pemberi

pelayanan.
b. Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum diambil petugas penyimpanan
Rekam Medis.Khusus untuk pelayanan pasien observasi UGD harus
dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam setelah pemberian pelayanan.

9. Akses Terhadap Rekam Medis

a. Rekam Medis hanya boleh disimpam dalam Ruang Penyimpanan Rekam

Medis,di FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO penyimpanan Rekam Medis
ditempatkan di lemari khusus penyimpanan Rekam Medis.
b. Akses terhadap Rekam Medis oleh petugas pelayanan hanya dilakkukan
pada saat petugas melaksanakan pelayanan

8
 c. Akses terhadap penyimpanan Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh
petugas penanggung jawab Rekam Medis atau petugas lain (shifjaga)
atas sepengetahuan dan seijin petugas penanggung jawab Rekam Medis.
d. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab terhadap
keamanan ruang penyimpanan Rekam Medis
e. Akses terhadap Rekam Medis selaiin untuk keperluan pelayanan, baik
oleh tenaga kesehatan maupun pihak lain yang berkepentingan terhadap
data atau memiliki keperluan pengkajian atau penelitian terhadap data
dalam Rekam Medis harus sepengetahuan dan seijin Kepala Klinik
dengan memperhatikan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai
dengan peraturan-peraturan yang berlaku.
f. Prosedur akses terhadap Rekam Medis ini ditetapkan lebih lanjut dalam
Standar Operasional Prosedur ( SOP )

10. Kerahasiaan Rekam Medis

a. Dokter, dokter Gigi, perawat, bidan dan seluruh petugas FKTP Klinik DKT
02 SIDOARJO harus melaksanakan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis
sesuai dengan peraturan -perundangan yang berlaku.
b. Permintaan, pemanfaatan, informasi dan penjelasan Rekam Medis hanya
dapat dilakukan atas persetujuan Kepala Klinik atas indikasi dan
keperluan sesuai dengan peraturan -perundangan yang berlaku

11. Keamanan Rekam Medis

a. Ruang penyimpanan Rekam Medis FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO

dilengkapi dengan pintu yang dapat dikunci dan menjadi tanggung jawab
petugas penanggung jawab Rekam Medis
b. Petugas penanggung jawab Reka Medis bertanggung jawab melakukan
pencegahan terhadap kemungkinan adanya kehilangan dan kerusakan
Rekam Medis misalnya pencurian, kebakaran, banjir, dll.

12. Pemusnahan Rekam Medis

a. Rekam Medis disimpan di FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO minimal

selama 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
b. Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam Medis dimusnahkan
dengan sepengetahuan Kepala Klinik dan dimuat dalam berita acara
pemusnahan.
c. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab dalam
pelaksanaan pemusnahan Rekam Medis

9
 BAB V
LOGISTIK

Petugas penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis wajib memastikan logistik

Rekam Medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan, melakukan
pengecekan secara berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang
diperlukan.

10
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Pengelolaan Rekam Medis harus memperhatikan dengan cara melakukan

identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu :
a. Adanya kemungkinan kesalahan penulisan identitas
b. Adanya kemungkinan kesalahan identifikasi pasien
c. Adanya kesalahan pengambilan dan atau pendistribusian Rekam Medis
d. Kemungkinan kesalahan pencatatan Rekam Medis
e. Kemungkinan adanya sistem penyimpanan yang tidak aman atau terdapat gangguan
f. Hasil temuan audit internal dan auditor internal

Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah
disebutkan diatas maka dilakukan :
a. Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian identitas pasien
b. Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien dengan
Rekam Medis
c. Monitoring secara berkala oleh tim mutu FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO

Adapun untuk penanganan /tindak lanjut hasil identifiksi, temuan audit internal,
pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oleh Tim Mutu. Dan
hasil rapat dilakukan umpan balik kepada penanggung jawab Rekam Medis.

11
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam Medis dilaksanakan

dengan memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja
yang aman.Lingkungan kerja yang dimaksud yaitu suhu ruangan, kelembaban, ventilasi,
dan pencahayaan.Fasilitas kerja yang dimaksud adalah perabot penyimpanan, meja, kursi
dan alat tulis serta peralatan komputer dan listrik.

12
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pengelolaan Rekam Medis

dilaporkan kepada Tim Mutu FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO.Sasaran mutu pengelolaan
Rekam Medis ditetapkan oleh Tim Mutu Klinik dan dipandu melalui monitoring dan
evaluasi pelaksanaan.

13
 BAB IX
PENUTUP

Demikian pedoman pelayanan rekam medis yang kami susun sebagai acuan
petugas rekam medis dalam melakukan kegiatan pelayanan rekam medis di FKTP Klinik
DKT 02 SIDOARJO sehingga dapat terselenggara dengan baik dan diharapkan didukung
oleh sumber daya manusia yang profesional.

Kedepannya diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan utamanya rekam

medis di FKTP Klinik DKT 02 SIDOARJO.

Kami yakin panduan ini masih jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran yang
sifatnya membangun sangat kami harapkan.

Kepala FKTP Klinik DKT 02 Sidoarjo,

Tery Prihastutik
Letna Dua Ckm(K) NRP 21000144441079

14
 REFERENSI

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 269 tahun 2008 tentang
Rekam Medis.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 55 tahun 2013 tentang
penyelenggaraan pekerjaan perekam medis.

15