PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ADIPALA I
Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala
Telp. (0282) 526466 E-mail : uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53271

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS ADIPALA I
NOMOR_:440/SOP/C/118/VIII/I/2018

TENTANG
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)
UPT PUSKESMAS ADIPALA I

KEPALA UPT PUSKESMAS ADIPALA I

a. bahwa Puskesmas Adipala I merupakan Puskesmas

Menimbang :
yang tidak terlepas dari pemberian pelayanan kepada
pasien secara bermutu dan mengutamakan keselamatan
pasien.
b. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien serta pemenuhan
terhadap hak dan kewajiban pasien terkait persetujuan
tindakan medis.
a. bahwa untuk itu perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Persetujuan Tindakan Medis (Informed
Consent) UPTD Puskesmas Adipala I;

Mengingat : 1. Undang - Undang republik Indonesia Nomor 29 ahun

2004 Tentang Praktek Kedokteran
2.Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan.
3.Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
4.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Republik Indonesia
Nomor : 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.
5.Peraturan Menteri Kesehatan Indonesia Nomor 290 tahun
2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ADIPALA I

TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED
CONSENT) DI UPTD PUSKESMAS ADIPALA I.
Kesatu : Setiap merawat pasien dan setiap akan melakukan tindakan
medis, harus melaksanakan informed consent

Kedua : Tindakan – tindakan medis yang memerlukan informed consent

terlampir dalam Surat Keputusan ini
Ketiga : Pelaksanaan informed consent harus sesuai Standar
Operasional Prosedur

Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, apabila ada

kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Adipala
Pada tanggal : 15 Januari 2018

Kepala UPT Puskesmas Adipala I

DWI EDY KUNCORO

 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS ADIPALA I
NOMOR : 440/SOP/C/118/VIII/I/2018
______________________
TENTANG : TINDAKAN MEDIS YANG
MEMERLUKAN PERSETUJUAN
TINDAKAN MEDIK (INFORMED
CONSENT)

TINDAKAN-TINDAKAN MEDIS YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT

SESUAI UNDANG-UNDANG NOMOR 44 TAHUN 2009

1. Semua tindakan anestesi 10. Insisi

2. Semua tindakan injeksi dengan 11. Irigasi mata dan telinga

obat resiko tinggi
12. Ekstrasi kuku
3. Persalinan normal
13. Evakuasi corpal (benda asing)
4. Persalinan normal dengan penyulit
14. Pemasangan dan pelepasan
5. Persalinan sungsang inpant

6. Debridement 15. Pemasangan dan pelepasan IUD

7. Jahit luka 16. Pemasangan infuse

8. Sirkumsisi 17. Pemasangan kateter

9. Eksisi soft tissue/tumor 18. Pencabutan gigi dengan komplikasi