PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARANG
Jalan. Blego Raya No. 45, Kec. Parang
Telp. (0351) 871071 / 871074 email :parang.pusk@gmail.com
MAGETAN 63371

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PARANG

NOMOR : 28 TAHUN 2022

TENTANG
PERSETUJUAN UMUM ( GENERAL CONSENT) DAN PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)

KEPALA UPTD PUSKESMAS PARANG

Menimbang : a. bahwa dalam upaya melibatkan pasien dalam

pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterima
adalah dengan memberi persetujuan tindakan kedokteran;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Parang
tentang Persetujuan Umum ( General Consent) Dan
Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent).

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 tahun 2009 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Dokter di
Fasilitas Kesehatan Primer
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 tentang Pusat Pelayanan Kesehatan.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Persetujuan Umum ( General Consent) Dan Persetujuan
Tindakan Kedokteran (Informed Consent);
KEDUA : Pasien harus dilibatkan dalam pengambilan keputusan tentang
pelayanan yang diterimanya dengan cara memberikan
persetujuan tindakan kedokteran;
KETIGA : Persetujuan Umum wajib diminta pada waktu pendaftaran
rawat jalan dan setiap rawat inap;
KEEMPAT : Persetujuan Tindakan Medik ( Inform Consent) wajib diminta
sebelum melakukan tindakan beresiko tinggi;
KELIMA : Pelaksanaan pemberian persetujuan umum dan persetujuan
tindakan medik sebagaimana tercantum dalam Lampiran I
keputusan ini;
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat
kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Parang
pada tanggal : 16 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS PARANG

KABUPATEN MAGETAN

AVNIE FEBRIANA
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS PARANG
NOMOR : 28 TAHUN 2022
TANGGAL : 16 JANUARI 2022

PANDUAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

DAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)

I. DEFINISI
- Persetujuan Umum adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat pada saat pertama kali mendaftar rawat jalan dan
setiap rawat inap yang berisi persetujuan terhadap tindakan yang
beresiko rendah, prosedur diagnostic, pengobatan medis lainnya serta
persetujuan lainnya termasuk tata tertib dan penjelasan tentang hak
dan kewajiban pasien.
- Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent) adalah
persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat sebelum
pelaksanaan tindakan beresiko tinggi dan setelah mendapat penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadap pasien,
- Tindakan invasif adalah suatu tindakan medis yang langsung dapat
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien,
- Tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi adalah tindakan
medis yang berdasarkan tingkat probabilitas tertentu dapat
mengakibatkan kematian atau kecacatan

II. RUANG LINGKUP

Dalam menetapkan Persetujuan Tindakan Kedokteran harus memperhatikan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Memperoleh Informasi dan penjelasan merupakan hak pasien
2. Memberikan informasi dan penjelasan adalah kewajiban dokter atau dokter gigi.
3. Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Kedokteran dianggap benar jika memenuhi
persyaratan dibawah ini :
a. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan untuk tindakan
kedokteran yang dinyatakan secara spesifik (The Consent must be for what
will be actually performied)
b. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan tanpa paksaan
(Voluntary).
 c. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan oleh seseorang
(pasien) yang sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari
segi hukum.
d. Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan setelah
diberikan cukup (adekuat) informasi dan penjelasan yang diperlukan
tentang perlunya tindakan kedokteran dilakukan.
4. Informasi dan penjelasan dianggap cukup (adekuat) jika sekurang-kurangnya
mencakup :
a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran yang akan dilakukan.
b. Tujuan atau manfaat tindakan kedokteran yang akan dilakukan;
c. Alternatif tindakan lain, dan risikonya (alternative medical procedures
and risk);
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi;
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan(prognosis with and without
medical procedures;
f. Perkiraan pembiayaan,
5. Tindakan Kedokteran yang harus memperoleh Persetujuan (Informed
Consent ) adalah :
a. Tindakan pembedahan dan Tindakan Invasive
b. Tindakan Anestesi dan Sedasi
c. Tindakan Pengobatan yang berisiko tinggi

III. TATA LAKSANA

1. Pemberian Informasi
a. Dokter/ dokter gigi yang akan melakukan tindakan medik mempunyai
tanggung jawab utama memberikan informasi dan penjelasan yang
diperlukan.
Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang
mudah dimengerti atau cara lain yang bertujuan untuk mempermudah
pemahaman. Penjelasan tersebut dicatat dan didokumentasikan dalam
format rekam medis oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan
penjelasan dengan mencantumkan tanggal, waktu, nama dan
tandatangan pemebri penjelasan dan penerima penjelasan.
Dalam hal dokter/dokter gigi menilai bahwa penjelasan yang akan
diberikan dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien atau pasien
menolak diberikan penjelasan, maka dokter dapat memberikan
penjelasan kepada keluarga terdekat dengan didampingi oleh seorang
tenaga kesehatan lain sebagai saksi.
 Hal-hal yang disampaikan pada penjelasan adalah :
1) Penjelasan tentang diagnosis dan keadaan kesehatan pasien dapat
meliputi :
a) Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis hingga saat
tersebut;
b) Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat ditegakkan,
maka sekurang-kurangnya diagnosis kerja dan diagnosis
banding;
c) Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan
dilakukannya tindakan kedokteran;
d) Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabila tidak
dilakukan tindakan.
2) Penjelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukanmeliputi :
a) Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif,
diagnostik, terapeutik, ataupun rehabilitatif;

b) Tata cara pelaksanaan tindakan apa yang akan dialami pasien

selama dan sesudah tindakan, serta efek samping atau
ketidaknyamanan yang mungkin terjadi;
c) Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekurangannya
dibandingkan dengan tindakan yang direncanakan;
d) Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masing
alternatif tindakan;
e) Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi
keadaan darurat akibat risiko dan komplikasi tersebut atau
keadaan tak terduga lainnya.

3) Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan kedokteranadalah

semua risiko dan komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan
kedokteran yang dilakukan, kecuali :
a) Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum;
b) Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau dampaknya
sangat ringan;
c) Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya
(unforeseeable).
4) Penjelasan tentang prognosis meliputi :

a) Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam);

b) Prognosis tentang fungsinya (ad functionam);

c) Prognosis tentang kesembuhan (ad senationam).

 Dalam hal dokter berhalangan untuk memberikan penjelasan secara
langsung, maka pemberian penjelasan harus didelegasikan kepada dokter
lain yang kompeten. Tenaga kesehatan tertentu dapat membantu
memberikan penjelasan sesuai dengan kewenangannya. Tenaga kesehatan
tersebut adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung kepada pasien.
Dalam keadaan gawat darurat untuk menyelamatkan jiwa pasien dan
atau mencegah kecacatan tidak diperlukan persetujuan tindakan kedokteran
dan dicatat dalam rekam medik.
Tindakan kedokteran sesuai program pemerintah dimana tindakan
tersebut untuk kepentingan masyarakat banyak, maka persetujuan tindakan
kedokteran tidak diperlukan.

2. Penerima Informasi

Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi

adalah pasien yang kompeten atau keluarga terdekat.
a) Pasien yang kompeten adalah pasien dewasa/ bukan anak menurut
peraturan perundang undangan atau telah/ pernah menikah, tidak
terganggu kesadaran fisiknya, mampu berkomunikasi secara wajar, tidak
mengalami kemunduran perkembangan (RM) dan tidak mengalami
penyakit mental.
b) Keluarga terdekat adalah suami/istri, ayah atau ibu kandung, anak
kandung, saudara kandung atau pengampunya.

3. Pemberian Informed Consent

Tata cara pasien menyatakan persetujuan dapat dilakukan secara lisan
maupun tertulis.
a) Persetujuan Lisan
Persetujuan lisan diberikan dalam bentuk ucapan setuju atau bentuk
gerakan menganggukan kepala yang dapat diartikan sebagai ucapan
setuju.
Apabila persetujuan lisan dianggap meragukan maka dapat dimintakan
persetujuan tertulis.
b) Persetujuan Tertulis
- Setiap tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi
harus memperoleh persetujuan tertulis.
- Persetujuan tertulis dibuat dalam bentuk pernyataan yang
tertuang dalam formulir khusus
 - Penghentian/ penundaan bantuan hidup harus mendapat
persetujuan tertulis

4. Penolakan Tindakan Kedokteran

- Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan setelah menerima
penjelasan tindakan kedokteran.
- Penolakan tindakan kedokteran harus dilakukan secara tertulis
- Akibat tindakan penolakan kedokteran menjadi tanggungjawab pasien

IV. DOKUMENTASI
- SOP persetujuan tindakan kedokteran
- Formulir Persetujuan Tindakan kedokteran
- Fomulir Penolakan Tindakan Kedokteran

KEPALA UPTD PUSKESMAS PARANG

KABUPATEN MAGETAN

AVNIE FEBRIANA