PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGKANG
Jl. Jend Oerip Sumoharjo Km 16, Kec. Tugu, Semarang
( (024) 8660675 E-mail : pkm.mangkang@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGKANG

NOMOR :
TENTANG
PANDUAN INFORMED CONSENT UPTD PUSKESMAS MANGKANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGKANG,

Menimbang : a. bahwa informed consent  adalah kesepakatan yang dibuat

seorang klien untuk menerima rangkaian terapi atau
prosedur setelah informasi yang lengkap, termasuk risiko
terapi dan fakta yang berkaitan dengan terapi tersebut,
telah diberikan oleh dokter.
b. bahwa dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan
pasien , informed consent sangat diperlukan untuk
melindungi hak&kewajiban petugas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a dan b, maka perlu Panduan Informed Consent yang
ditetapkan dalam Keputusan Kepala UPTD Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor75 );
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
 514 tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan kesehatan Tingkat Pertama;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 Tahun
2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimal;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang
Klinik;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang
Komisi Akreditasi FKTP
10. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 81 Tahun 2012
tentang Organisasi dan Tata Kerja Pusat Kesehatan
Masyarakat sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 50);

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGKANG

TENTANG PANDUAN INFORMED CONSENT DI UPTD
PUSKESMAS MANGKANG.
Kesatu : Panduan Informed Consent dengan susunan sebagaimana
lampiran yang tidak terpisahkan dalam keputusan ini
Kedua : Panduan Informed Consent sebagaimana dimaksud dalam
DIKTUM KESATU keputusan ini dipergunakan sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan di UPTD Puskesmas Mangkang

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat
kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Semarang
pada tanggal

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGKANG

Dr.AZMI SYAHRIL FANDI

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MANGKANG
NOMOR :
TENTANG : PANDUAN INFORMED
CONSENT DI UPTD PUSKESMAS
MANGKANG

PANDUAN INFORMED CONSENT UPTD PUSKESMAS MANGKANG

A. PENGERTIAN

Persetujuan tindakan medik atau yang sering di sebut informed consent

sangat penting dalam setiap pelaksanaan tindakan medic di rumah sakit baik untuk
kepentingan dokter maupun pasien.
Menurut john M. echols dalam kamus inggris – Indonesia (2003), informed
berarti telah diberitahukan, teleh disampaikan,telah diinformasikan.sedangkan
consent berarti persetujuan yang yang diberikan kepada seseorang untuk berbuat
sesuatu.
Menurut  Jusuf  Hanifah (1999), informed consent adalah persetujuan yang
diberikan pasien kepada dokter setelah diberi penjelasan. Dalam praktiknya,
seringkali istilah informed consent disamakan dengan surat izin operasi (SIO) yang
diberikan oleh tenaga kesehtan kepada keluarga sebelum seorang pasien dioperasi,
dan dianggap sebagai persetujuan tertulis.  Akan tetapi, perlu diingatkan bahwa
informed consent bukan sekedar formulir persetujuan yang didapat dari pasien, juga
bukan sekedar tanda tangan keluarga, namun merupakan proses komuniksi. Inti
dari informed consent  adalah kesepakatan antara tenaga kesehatan dan klien,
sedangkan formulir hanya merupkan pendokumentasian hasil kesepakatan.
sehingga secara keseluruhan dapat diartikan bahwa telah mendapat penjelasan
tentang tindakan apa yang akan dilakukan oleh petugas medic dan telah disetujui
oleh keluarga dengan ditandai oleh penandatanganan surat persetujuan tindakan
medic.
Persetujuan tindakan adalah kesepakatan yang dibuat seorang klien untuk
menerima rangkaian terapi atau prosedur setelah informasi yang lengkap, termasuk
risiko terapi dan fakta yang berkaitan dengan terapi tersebut, telah diberikan oleh
dokter. Oleh karena itu, persetujuan tindakan adalah pertukaran antara klien dan
 dokter. Biasanya, klien menandatangani formulir yang disediakan oleh institusi.
Formulir itu adalah suatu catatan mengenai persetujuan tindakan, bukan
persetujuan tindakan itu sendiri.
Mendapatkan persetujuan tindakan untuk terapi medis dan bedah spesifik
adalah tanggung jawab dokter. Meskipun tanggung jawab ini didelegasikan kepada
perawat di beberapa institusi dan tidak terdapat hukum yang melarang perawat
untuk menjadi bagian dalam proses pemberian informasi tersebut.

B. TUJUAN
Keberadaan informed consent sangat penting, karena mengandung ide moral,
seperti tanggung jawab (autonomi tidak terlepas dari tanggung jawab). Jika individu
memilih untuk melakukan sesuatu, ia hanya bertanggung jawab terhadap
pilihannya dan tidak bisa menyalahkan konsekuensi yang akan terjadi. Ide moral
lain adalah pembaruan. Tanpa autonomi, tidak ada pembaruan dan jika tidak ada
pembaruan, masyarakat tidak akan maju.

Sehingga tujuan dari informed consent adalah agar pasien mendapat

informasi yang cukup untuk dapat mengambil keputusan atas terapi yang akan
dilaksanakan. Informed consent juga berarti mengambil keputusan bersama. Hak
pasien untuk menentukan nasibnya dapat terpenuhi dengan sempurna apabila
pasien telah menerima semua informasi yang ia perlukan sehingga ia dapat
mengambil keputusan yang tepat. Kekecualian dapat dibuat apabila informasi yang
diberikan dapat menyebabkan guncangan psikis pada pasien.
Informed consent mempunyai peran dan manfaat yang sangat penting dalam
penyelenggaraan praktik,yaitu :
1. Membantu kelancaran tindakan medis. Melalui informed consent, secara tidak
langsung terjalin kerjasama antara tenaga medis dan klien sehingga
memperlancar tindakan yang akan dilakukan. Keadaan ini dapat
meningkatkan efisiensi waktu dalam upaya tindakan kedaruratan.
2. Mengurangi efek samping dan komplikasi yang mungkin terjadi. Tindakan
medis yang tepat dan segera, akan menurunkan resiko terjadinya efek
samping dan komplikasi.
3. Mempercepat proses pemulihan dan penyembuhan penyakit, karena pasien
memiliki pemahaman yang cukup terhadap tindakan yang dilakukan.
4. Meningkatkan mutu pelayanan. Peningkatan mutu ditunjang oleh tindakan
yang lancar, efek samping dan komplikasi yang minim, dan proses pemulihan
yang cepat
 5. Melindungi tenaga medis dari kemungkinan tuntutan hukum. Jika tindakan
medis menimbulkan masalah, tenaga medis memiliki bukti tertulis tentang
persetujuan pasien.

C. BENTUK – BENTUK INFORMED CONSENT

Informed consent harus dilakukan setiap kali akan melakukan tindakan medis,
sekecil apapun tindakan tersebut. Menurut depertemen kesehatan (2002), informed
consent dibagi menjadi 2 bentuk :
1. Implied consent
Yaitu persetujuan yang dinyatakan tidak langsung. Contohnya: saat akan
mengukur tekanan darah ibu, ia hanya mendekati si ibu dengan membawa
sfingmomanometer tanpa mengatakan apapun dan si ibu langsung menggulung
lengan bajunya (meskipun tidak mengatakan apapun, sikap ibu menunjukkan
bahwa ia tidak keberatan terhadap tindakan yang akan dilakukan bidan).
2.    Express Consent
Express consent yaitu persetujuan yang dinyatakan dalam bentuk tulisan atau
secara verbal. Sekalipun persetujuan secara tersirat dapat diberikan, namun
sangat bijaksana bila persetujuan pasien dinyatakan dalam bentuk tertulis
karena hal ini dapat menjadi bukti yang lebih kuat dimasa mendatang. Contoh,
persetujuan untuk pelaksanaan operasi caesar

Yang berhak menandatangani informed consent

1. Pasien dewasa 21 tahun atau sudah menikah dalam keadaan sehat
2. Keluarga pasien bila umur pasien 21, pasien dengan gangguan jiwa, tidak
sadar,atau pingsan
3. Pasien < 21 tahun/ sudah menikah dibawah pengampuan dan gangguan
mental, persetujuan diberikan pada wali
4. Pasien < atau belum menikah dan tidak punya wali/ wali berhalangan,
persetujuan diberikan pada keluarga atau induk semang/ yang bertanggung
jawab pada pasien
5. Dalam keadaan pasien tidak sadar dan tidak ada wali/ keluarga terdekat dan
dalam keadaan darurat yang perlu tindakan medik segera tidak dibutuhkan
informed consent dari siapapun

Syarat syah informed consent menurut The Medical Denfence Union dalam bukunya
Medicolegal Issues in Clinical Practice yaitu
 1. diberikan secara bebas
2. diberikan pada orang yang sanggup memberikan perjanjian
3. telah dijelaskannya bentuk tindakan yang akan dilakukan sehingga pasien
memahami tindakan itu perlu dilakukan
4. mengenai sesuatu yang khas
5. tindakan itu juga dilakukan pada situasi yang sama

D. TATA CARA INFORMED CONSENT

Permenkes RI NO 585/MenKesh/Per/IX/1989
1. Penjelasan langsung dari dokter yang melakukan tindakan medis dan dengan
bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien
2. Tidak ada unsur dipengaruhi/ mengarahkan pasien pada tindakan tertentu,
semua putusan diserahkan pasien dan dokter hanya menyarankan dan
menjelaskannya
3. Menyakan ulang kembali apakah sudah mengerti
4. Lembar informed consent diisi oleh pasien/keluarga/ wali

Persetujuan atau kesepakatan antara tenaga kesehatan dan  klien harus mencakup:
1. pemberi penjelasan, yaitu tenaga kesehatan.
2. penjelasan yang akan disampaikan yang memuat lima hal yaitu:
a. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan,
b. Tata cara tindakan yamg akan dilakukan,
c. Resiko yang mungkin dihadapi,
d. Alternatif tindakan medik dari setiap alternatif tindakan,
e. Prognosis, bila tindakan itu dilakukan atau tidak.
3. Cara menyampaikan penjelasan .
4. Pihak yang berhak menyatakan persetujuan yaitu pasien, tanpa paksaan dari
pihak manapun.
5.  Cara menyatakan persetujuan (tertulis atau lisan). Dalam praktiknya, consent
dapat diberikan oleh pasien secara langsung atau oleh keluarga/ pihak yang
mewakili pasien dalam keadaan darurat.
E. UNSUR-UNSUR INFORMED CONSENT
Suatu informed consent baru sah diberikan oleh pasien jika memenuhi minimal 3
(tiga) unsur sebagai berikut :

1.  Keterbukaan informasi yang cukup diberikan oleh dokter

2.  Kompetensi pasien dalam memberikan persetujuan
3.  Kesukarelaan (tanpa paksaan atau tekanan) dalam memberikan persetujuan.
 Jenis tindakan yang memerlukan informed consent
1. Tindakan-tindakan yang bersifat invasif dan operatif atau memerlukan
pembiusan, baik untuk menegakkan diagnosis maupun tindakan yang bersifat
terapeutik.
2. Tindakan pengobatan khusus, misalnya radioterapi untuk kanker.
3. Tindakan khusus yang berkaitan dengan penelitian bidang kedokteran ataupun
uji klinik (berkaitan dengan bioetika)

Hal yang membatalkan informed consent

 keadaan darurat medis
 ancaman terhadap kesehatan masyarakat
 pelepasan hak pemberian consen pada pasien
 clinical privilage
 pasien tanpa pendamping yang tidak kompeten memberikan consent
F. SANKSI HUKUM TERHADAP INFORMED CONSENT
1. Sanksi pidana
Apabila seorang tenaga kesehatan menorehkan benda tajam tanpa persetujuan
pasien dipersamakan dengan adanya penganiayaan yang dapat dijerat Pasal 351
KUHP
2.   Sanksi perdata
Tenaga kesehatan atau sarana kesehatan yang mengakibatkan kerugian dapat
digugat dengan 1365, 1367, 1370, 1371 KUHP
3.  Sanksi administratif
Pasal 13 Pertindik mengatur bahwa :
Terhadap dokter yang melakukan tindakan medis tanpa persetujuan pasien atau
keluarganya dapat dikenakan sanksi administratif berupa pencabutan izin
praktik.
G. BILA TERJADI PENOLAKAN INFORMED CONSENT
Dalam pelaksanaanya tidak selamanya pasien atau keluarga setuju dengan
tindakan medic yang akan dilakukan dokter. Dalam situasi demikian kalangan
dokter maupun tenaga kesehatan lainnya harus memahami bahwa pasien atau
keluarga mempunyai hak menolak usul tindakan yang akan dilakukan. Tidak ada
hak dokter yang dapat memaksa pasien mengikuti anjuran, walaupun dokter
menganggap penolakan bisa berakibat gawat atau kematian pada pasien.
 Bila dokter gagal dalam meyakinkan pasien pada alternative tindakan yang
diperlukan, maka untuk keamanan dikemudian hari, sebaiknya dokter atau rumah
sakit meminta pasien atau keluarga menandatangani surat penolakan terhadap
anjuran tindakan medis yang diperlukan.

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGKANG

DR. AZMI SYAHRIL FANDI