FORMTanggal

SIMULASI PENILAIAN SECARA

Penyerahan Data
F -2 MANDIRI
Ke
YANG DIGUNAKAN
Bagian
: MASING-
MASING INSTANSI
Nilai Kepatuhan : Organisasi
Tanggal Verifikasi
Data Oleh Bagian :
Organisasi
Penanggungjawab Data (Personil :
yg ditugaskan dari instansi)
Tanggal Pengambilan Data :

Bidang Pelayanan :

Kelompok Produk : OSS

: NON OSS

Produk Pelayanan : IMUNISASI

Nama Unit Pelayanan : Puskesmas Mangkang

Nama SKPD : Dinas Kesehatan

Kab/Kota : Semarang

Alamat : Jl Jend Oerip Soemoharjo Km 16 Semarang

STANDAR PELAYANAN PUBLIK YA/TIDAK BUKTI CATATAN

Terdapat SOP Bagi Pelaksana : YA

Pelayanan Publik
Persyaratan : YA

Sistem, Mekanisme dan Prosedur : YA

Jangka Waktu Penyelesaian : YA

Biaya/Tarif : YA

MALUMAT LAYANAN YA/TIDAK BUKTI CATATAN

Ketersedian Malumat Pelayanan : Ya (a) ada

Catatan:
a. Standar pelayanan telah
dimaklumatkan pada
seluruh jenis pelayanan
b. Standar pelayanan telah
dimaklumatkan pada
sebagian besar jenis
pelayanan
c. Standar pelayanan telah
dimaklumatkan pada
sebagian kecil jenis
pelayanan
SISTEM INFORMASI : YA/TIDAK BUKTI CATATAN
PELAYANAN

Ketersediaan Informasi Pelayanan : YA

Publik Elektronik

Ketersediaan Informasi Pelayanan : YA

Publik Non-Elektronik
 SARANA DAN PRASARANA, : YA/TIDAK BUKTI CATATAN
FASILITAS
Ketersediaan ruang tunggu : YA

Ketersediaan toilet untuk : YA

pengguna layanan

Ketersediaan loket/meja : YA
pelayanan

PELAYANAN KHUSUS : YA/TIDAK BUKTI CATATAN

Ketersediaan sarana khusus bagi : YA
pengguna layanan berkebutuhan
khusus.

Ketersediaan pelayanan khusus : YA

bagi pengguna layanan
berkebutuhan khusus

PENGELOLAAN PENGADUAN : YA/TIDAK BUKTI CATATAN

Ketersediaan sarana pengaduan : YA

(SMS/Telpon/Fax/Email, dll).

Ketersediaan Informasi dan : YA ada

prosedur pengaduan.
Ketersediaan Pejabat/Petugas : YA
Pengelola Pengaduan .
Terdapat SOP pengaduan : YA ada
pelayanan.
Telah dilakukan tindak lanjut atas : YA ada
seluruh pengaduan pelayanan
untuk perbaikan kualitas
pelayanan.
PENILAIAN KINERJA : YA/TIDAK BUKTI CATATAN

Ketersediaan sarana pengukuran : YA ada

kepuasaan pelanggan
Dilakukan tindak lanjut atas hasil : YA ada
survey kepuasan masyarakat