Panduan Pengisian

Alat Pantau Kinerja Sistem Pelayanan Kesehatan Gizi

Penjelasan mengenai alat pantau:

Alat Pantau Sistem Kinerja Pelayanan Kesehatan Gizi adalah daftar standar kinerja dan kriteria verifikasi yang diatur berdasarkan langkah-langkah
dalam memberikan pelayanan gizi. Manfaat alat pantau ini adalah:
1. Memuat kriteria verifikasi yang mudah diamati dengan pilihan jawaban "ya" dan "tidak".
2. Mengukur tingkat kinerja yang diterapkan pada fasilitas atau institusi
3. Membantu mengidentifikasi kesenjangan kinerja
4. Membangun secara objektif tingkat kinerja yang diinginkan

Alat Pantau Sistem Kinerja Pelayanan Kesehatan Gizi terdiri dari 6 instrumen, yaitu:
1. Instrumen I : Sumber daya manusia yang mendukung pelayanan kesehatan gizi
2. Instrumen II : Sarana dan prasarana untuk pelayanan kesehatan gizi
3. Instrumen III: Dukungan pelayanan kesehatan gizi
4. Instrumen IV: Pelayanan Kesehatan Gizi Pada Balita
5. Instrumen V: Pelayanan Kesehatan Gizi Pada Ibu Hamil
6. Instrument VI: Pelayanan Kesehatan Gizi Pada Remaja Putri
Bagaimana menggunakan alat pantau ini:
Alat pantau ini digunakan untuk melakukan asesmen di fasilitas. Di setiap area, setiap standar mempunyai instruksi khusus tentang bagaimana dan
dimana mengumpulkan/memverifikasi informasi yang dibutuhkan serta beberapa pengamatan yang diinginkan.

Ada beberapa cara untuk mendapatkan data, yaitu:

• Pengamatan langsung yang objektif
• Mengkaji dokumen administrasi seperti formulir administrasi, catatan statistik, catatan layanan, rekam medis
• Wawancara terarah
• Simulasi klinik

Sebagai bagian dari siklus peningkatan kualitas, maka tim mutu dan aktor di fasilitas kesehatan dapat melakukan evaluasi secara mandiri. Kemudian,
tim pendamping atau pemantau di tingkat kabupaten dapat melakukan pemantauan secara berkala atau setiap tiga bulan sekali. Hal ini diperlukan,
selain sebagai bentuk implementasi kegiatan juga menjadikan penilaian ini lebih valid karena adanya pihak eksternal (tim pendamping).

Tim pendamping merupakan suatu tim yang terdiri dari para klinisi yang bertugas membina dan memverifikasi hasil pemantauan, seperti spesialis
anak, dokter umum, ahli gizi, dan bidan yang berasal dari institusi kesehatan (Dinkes, RSUD) atau pusat pelatihan klinik kesehatan anak dan organisasi
profesi (IDAI, IDI, IBI, Persagi/ASDI).

Bagaimana cara mengisi alat pantau ini:

1. Lengkapi data identitas fasilitas pada bagian "Data fasilitas" sebelum melakukan pengisian instrumen termasuk informasi penanggung jawab
pemantauan dan tanggal pemantauan.

2. Catat segera informasi yang dikumpulkan.

3. Terdapat 2 kolom untuk melakukan penilaian, yaitu “Ya/tidak”, dan "Nilai".
4. Pada kolom “Ya/tidak”, tuliskan angka “1” jika prosedur pada kriteria verifikasi dilakukan atau alat yang dimaksud tersedia sebagaimana disebutkan
dalam standar.
5. Pada kolom “Ya/tidak”, tuliskan angka “0” jika prosedur pada kriteria verifikasi tidak dilakukan atau alat yang dimaksud tidak tersedia sebagaimana
disebutkan dalam standar.
6. Pada kolom “Ya/tidak”, tuliskan “N/A” jika prosedur pada kriteria verifikasi tidak dilakukan atau alat yang dimaksud tidak tersedia sebagaimana
disebutkan dalam standar karena tidak ada kasus atau keterbatasan sarana di Puskesmas Non Poned.
7. Jangan biarkan salah satu dari kolom "Ya/tidak" tersebut kosong
8. Setelah menilik seluruh kriteria verifikasi yang diminta pada setiap instrumen, maka secara otomatis akan muncul angka “0” (nol) atau angka “1”
(satu) pada kolom nilai:
• Pada kolom "Nilai" akan muncul angka “0” (nol) jika ada MINIMAL SATU kriteria verifikasi diberikan angka “0”
• Pada kolom "Nilai" akan muncul angka “1” (satu) jika SELURUH kriteria verifikasi diberikan angka “1” dan "N/A"

9. Kolom Catatan – kolom ini sangat berguna untuk melakukan analisis dan sebaiknya dimanfaatkan sebanyak mungkin oleh staf fasilitas untuk
memberi penjelasan terhadap pengisian dalam kolom "Ya/tidak". Contohnya kolom ini digunakan untuk untuk menuliskan catatan atau
mendokumentasikan bagaimana suatu kriteria yang perlu dipenuhi, atau keterangan mengapa metode yang berbeda digunakan dalam menentukan
kriteria verifikasi.
10. Perhatikan penggunaan kata "dan", "atau", "/" pada kriteria verifikasi, dimana kata "dan" di nilai sebagai satu kesatuan untuk dipenuhi sebagai
suatu kriteria verifiasi, sementara "atau" dan "/" adalah pilihan, dimana bila terpenuhi salah satu kriteria telah tercapai.

Bagaimana menghitung hasil pencapaian secara manual:

1. Setiap instrumen memiliki jumlah kriteria verifikasi dan standar kinerja yang berbeda-beda. Perhatikan jumlah total kriteria verifikasi dan standar
kinerja setiap instrumen.
2. Untuk menghitung pencapaian kriteria verifikasi, hitung jumlah angka “1” dan "N/A" pada kolom jawaban "Ya/tidak", kemudian dibagi dengan total
jumlah kriteria verifikasi per instrument, kemudian dikalikan 100%. Misalnya pada instrumen - 1 terdapat 3 angka“1” dan "N/A" pada kolom "Ya/tidak"
maka dihitung 3/4 x 100% = 75%
3. Untuk menghitung pencapaian standar kinerja, hitung jumlah nilai pada kolom jawaban "Nilai", kemudian dibagi dengan total jumlah standar kinerja
per instrument, kemudian dilakian 100%. Misalnya jumlah nilai pada instrumen-II yaitu 4 maka dihitung 4/7 x 100% = 57%

4. Semua sheet penilaan kinerja sudah dilengkapi rumus, sehingga jika proses pengisian mengikuti langkah diatas, maka semua penjumlahan akan
terhitung otomastis. Dan hasil penilaian dapat dilihat pada sheet "grafik kinerja" Silahkan diisi sheet data fasilitas agar langsung keluar di grafik kinerja

Mengembangkan rencana aksi

Setelah setiap pemantauan, petugas (tim mutu dan aktor di fasilitas kesehatan) harus mengembangkan sebuah Rencana Tindak Lanjut (RTL) yang
strategis, yang didalamnya berisi rencana operasional untuk memandu implementasi dari proses peningkatan. Rencana-rencana ini relatif merupakan
alat pantau yang sederhana yang menggambarkan kesenjangan dan penyebab yang perlu diminimalisasi, intervensi khusus yang harus dilakukan,
orang-orang yang terlibat, kerangka waktu pelaksanaan dan penunjang potensial yang dibutuhkan. Identifikasi orang-orang yang bertanggung jawab
dan menentukan kerangka waktu merupakan hal yang sangat penting karena mereka memenuhi kegiatan tindak lanjut dalam perencaan. Rencana
operasional harus dikembangkan berdasarkan analisa hasil dari data awal atau asesmen pantauan lanjutan oleh tim yang terdiri dari staf fasilitas dan
pimpinan yang bekerja di bagian pemberi layanan yang berbeda yang sedang ditingkatkan. Selain hasil penilaian ini, tim dan aktor di fasilitas kesehatan
disarankan juga mengumpulkan data tambahan yang sifatnya kualitatif, khususnya terkait dengan implementasi dari Principles of Good Care di fasilitas
kesehatan, seperti komunikasi, pengorganisasian tempat kerja, privasi, pencegahan infeksi dan dokumentasi. Berdasarkan data kualitatif tersebut dan
hasil penilaian dari alat pantau sistem kinerja ini, maka tim dan aktor di fasilitas kesehatan dapat bersama-sama menyusun RTL (Rencana Tindak
Lanjut) yang dievaluasi setidaknya setiap 3 bulan atau sesuai dengan waktu yang dijadwalkan.

Penerapan alat pantau mengarah untuk mengidentifikasi kesenjangan‐kesenjangan kinerja yang harus diminimalisasi atau dihilangkan. Pengelola dan
petugas dapat menganalisa penyebab kesenjangan serta menerapkan intervensi yang sesuai untuk memperbaikinya – sebagai contoh: troli emergensi
yang tidak siap pakai, obat‐obat emergensi tidak selalu tersedia, tidak dilaksanakannya audit di fasilitas kesehatan, kurangnya pengetahuan dan
keterampilan petugas dan lain‐lain.

Pengelola dianjurkan untuk menekankan pada aksi dan memulai dengan intervensi yang sederhana agar tercapai hasil awal yang nyata sehingga
menciptakan momentum perubahan dan memperoleh keterampilan manajemen perubahan secara bertahap untuk mengatasi kesenjangan yang lebih
kompleks.

Dalam mengidentifikasi kesenjangan, tim harus selalu mengingat bahwa ada kesenjangan yang:
• Tidak membutuhkan analisis yang kompleks karena solusinya sederhana dan sangat jelas (contoh: menunjuk penanggung jawab untuk sebuah tugas,
mengganti peralatan yang rusak, mengorganisasi peralatan agar lebih efisien dan efektif)
• Berada dalam kendali fasilitas dan dapat diatasi dengan memobilisasi sumber-sumber lokal yang ada (contoh: memodifikasi beberapa prosedur,
melakukan redistribusi tenaga/staf)
• Berada dalam kendali yang ada di luar fasilitas dan biasanya membutuhkan mobilisasi dari sumber-sumber di luar fasilitas (contoh: perubahan
kebijakan, penambahan gaji, penambahan staf, persetujuan anggaran baru).
 1
0
N/A
 Data Fasilitas Kesehatan Tanggal Pemantauan
Nama Fasilitas Kegiatan Tanggal Nama Petugas
Kecamatan Pemantauan 1
Kabupaten Pemantauan 2
Provinsi Pemantauan 3

Penanggung Jawab * Isi dengan informasi tanggal dan nama petugas untuk setiap kegiatan assessment
* Mohon isi dengan nama ketua tim assessment. * Isi tanggal dengan format (DD/MM/YYYY)
 Instrumen I: Sumber Daya Manusia (SDM) yang
Mendukung Pelayanan Kesehatan Gizi
Nama Fasilitas :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Beri Angka "1’ atau "0" pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan.
Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman
belakang jika diperlukan).
NO STANDAR KINERJA
1 Tersedia tenaga kesehatan untuk
pelayanan gizi
2 Puskesmas memiliki tenaga kesehatan
terlatih untuk melakukan konseling
menyusui
3 Puskesmas memiliki tenaga kesehatan
terlatih untuk melakukan konseling
PMBA
4 Puskesmas memiliki tenaga kesehatan
terlatih untuk melakukan tatalaksana
anak gizi buruk pada balita
0
0
0
Petunjuk Pengisian
Pemantauan 1 Pemantauan 2 Pemantauan 3
Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899
Petugas 0 Petugas 12/30/1899 Petugas 0
KRITERIA VERIFIKASI YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN
Memeriksa dokumen jadwal jaga harian yang menunjukkan
ketersediaan tenaga kesehatan dalam pelayanan gizi :
• Terdapat catatan di Puskesmas yang mendokumentasikan tenaga
kesehatan yang ditugaskan bagi pelayanan gizi terdiri dari ahli gizi,
bidan, perawat, atau tenaga kesehatan lainnya sebagai tenaga
pelaksana gizi puskesmas. 0 0 0
• Terdapat catatan di Puskesmas yang mendokumentasikan jadwal
kegiatan tenaga pelaksana gizi puskesmas.
• Terdapat Tim Asuhan Gizi yang melakukan tatalaksana balita gizi
buruk terdiri dari sekurang-kurangnya dokter, bidan atau perawat,
dan tenaga gizi puskesmas
Memeriksa dokumen (sertifikat atau surat keterangan atau daftar
hadir atau daftar tilik terisi) yang menunjukkan keketerlibatan
tenaga kesehatan dalam pelatihan/workshop peningkatan
kompetensi tenaga gizi:
• Tenaga pelaksana gizi puskesmas sudah mengikuti
pelatihan/orientasi konseling menyusui
• Tenaga pelaksana gizi puskesmas kompeten memperagakan
keterampilan konseling menyusui pada klien atau model 0 0 0
Catatan:
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas
dalam sesi yang berbeda
*Dokumentasi menunjukkan bahwa 100% petugas kesehatan
kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian
langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus
Memeriksa dokumen (sertifikat atau surat keterangan atau daftar
hadir atau daftar tilik terisi) yang menunjukkan keterlibatan tenaga
kesehatan dalam pelatihan/workshop peningkatan kompetensi
tenaga gizi:
• Tenaga pelaksana gizi puskesmas sudah mengikuti
pelatihan/orientasi konseling PMBA
• Tenaga pelaksana gizi puskesmas kompeten memperagakan 0 0 0
keterampilan konseling PMBA pada klien atau model
Catatan:
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas
dalam sesi yang berbeda
*Dokumentasi menunjukkan bahwa 100% petugas kesehatan
kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian
langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus
Memeriksa dokumen (sertifikat atau surat keterangan atau daftar
hadir atau daftar tilik terisi) yang menunjukkan keterlibatan tenaga
kesehatan dalam pelatihan/workshop peningkatan kompetensi
tenaga gizi:
• Tim Asuhan Gizi sudah mengikuti pelatihan/orientasi tatalaksana
anak gizi buruk pada balita
0 0 0

5 Puskesmas memiliki tenaga kesehatan
terlatih untuk melakukan pemantauan
pertumbuhan balita
6 Puskesmas memiliki tenaga kesehatan Memeriksa dokumen (sertifikat atau surat keterangan atau daftar
terlatih untuk tatalaksana proses asuhan hadir atau daftar tilik terisi) yang menunjukkan keterlibatan tenaga
Gizi Puskesmas
7 Puskesmas memiliki tenaga kesehatan Memeriksa dokumen (sertifikat atau surat keterangan atau daftar
terlatih untuk melakukan surveilans gizi hadir atau daftar tilik terisi) yang menunjukkan keterlibatan tenaga
8 Puskesmas kesehatan memiliki Tim
Peningkatan Kualitas atau Tim Mutu
yang membantu peningkatan kualitas
pelayanan gizi
Jumlah nilai Kriteria Verifikasi (nilai maksimal 17)
Jumlah nilai Standard Kinerja (nilai maksimal (8)
• Tim Asuhan Gizi kompeten memperagakan keterampilan pelayanan
tatalaksana anak gizi buruk pada klien atau model 0 0 0
Catatan:
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas
dalam sesi yang berbeda
*Dokumentasi menunjukkan bahwa 100% petugas kesehatan
kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian
langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus
Memeriksa dokumen (sertifikat atau surat keterangan atau daftar
hadir atau daftar tilik terisi) yang menunjukkan keterlibatan tenaga
kesehatan dalam pelatihan/workshop peningkatan kompetensi
tenaga gizi:
• Tenaga pelaksana gizi sudah mengikuti pelatihan/orientasi
pemantauan pertumbuhan balita
• Tenaga pelaksana gizi kompeten memperagakan keterampilan
pemantauan pertumbuhan balita baik pada klien langsung atau model 0 0 0
Catatan:
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas
dalam sesi yang berbeda
*Dokumentasi menunjukkan bahwa 100% petugas kesehatan
kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian
langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus
kesehatan dalam pelatihan/workshop peningkatan kompetensi
tenaga gizi:
• Tenaga pelaksana gizi sudah mengikuti pelatihan/orientasi
tatalaksana proses asuhan Gizi Puskesmas
• Tenaga pelaksana gizi kompeten memperagakan keterampilan
tatalaksana proses asuhan Gizi Puskesmas 0 0 0
Catatan:
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas
dalam sesi yang berbeda
*Dokumentasi menunjukkan bahwa 100% petugas kesehatan
kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian
langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus
kesehatan dalam pelatihan/workshop peningkatan kompetensi
tenaga gizi:
• Tenaga pelaksana gizi puskesmas sudah mengikuti pelatihan atau
orientasi surveilans gizi
• Tenaga pelaksana gizi puskesmas kompeten memperagakan
keterampilan surveilans gizi 0 0 0
Catatan:
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas
dalam sesi yang berbeda
*Dokumentasi menunjukkan bahwa 100% petugas kesehatan
kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian
langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus
Memeriksa dokumen (sertifikat atau surat keterangan atau daftar
hadir atau dokumen lain) yang menunjukkan keterlibatan tenaga
kesehatan dalam pelatihan/kalakarya/penyegaran/upaya lain untuk
meningkatkan kapasitas anggota Tim Mutu:
0 0 0
Fasilitas memiliki Tim Peningkatan Kualitas yang telah terlatih
Tim Peningkatan Mutu melaksanakan manajemen mutu dalam upaya
peningkatan pelayanan gizi di fasilitas kesehatan
0 0 0
0 0 0
Jumlah Kriteria Verifikasi (Proses) 17 17 17
Jumlah pencapaian Kriteria Verifikasi 0 0 0
Persentase pencapaian Kriteria Verifikasi (Proses) 0.00% 0.00% 0.00%
Jumlah Standar Kinerja 8 8 8
Jumlah pencapaian Standar Kinerja 0 0 0
Persentase pencapaian Standar Kinerja 0.00% 0.00% 0.00%
 Instrumen II: Sarana dan Prasarana yang
Mendukung Pelayanan Kesehatan Gizi

Nama Fasilitas : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/Kota : 0

Petunjuk Pengisian
Pemantauan 1 Pemantauan 2 Pemantauan 3
Beri Angka "1’ atau "0" pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan.
Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899
jika diperlukan). Petugas 0 Petugas 12/30/1899 Petugas 0

NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN
1 Peralatan dan perlengkapan untuk Peralatan dan bahan set untuk pelayanan gizi lengkap, tercatat dalam
penatalaksaan pelayanan Gizi tersedia daftar tilik, dan tersedia di ruang pelayanan gizi/ruang lainnya yang
digunakan
0 0 0
Daftar hasil pengecekan kelengkapan set pelayanan gizi pada setiap
pergantian dinas petugas tersedia di ruang Ruang Pelayanan Gizi atau
ruang lainnya yang digunakan
2 Peralatan, bahan habis pakai dan obat Peralatan dan bahan untuk pelayanan gizi tersedia, lengkap, dan tercatat
untuk penatalaksanaan pelayanan gizi dalam daftar tilik
tersedia dan siap digunakan >> Lihat lampiran kelengkapan alat dan bahan dalam pelayanan gizi 0 0 0
Jadwal pengecekan kelengkapan alat dan bahan dalam pelayanan gizi
pada setiap pergantian dinas petugas tersedia
3 Formulir dan aplikasi pencatatan dan Memastikan formulir pelayanan gizi tersedia, mudah diperoleh dan
pelaporan kegiatan pelayanan gizi digunakan (terisi) oleh petugas kesehatan di unit yang bersangkutan:
tersedia dan siap digunakan

• Formulir/aplikasi permintaan konseling gizi

• Formulir Riwayat Pola Makan/Kebiasaan
• Formulir Asuhan Gizi terstandar pasien rawat jalan
• Formulir Asuhan Gizi terstandar pasien rawat inap (N/A jika bukan
rawat inap)
0 0 0
• Formulir dan Aplikasi Pemantauan pertumbuhan Balita
• Formulir distribusi & konsumsi tablet tambah darah pada remaja putri
• Formulir distribusi tablet tambah darah pada ibu hamil
• Formulir distribusi Vitamin A pada bayi dan balita, Ibu Nifas
• Formulir pemberian PMT pada ibu hamil KEK dan Balita Gizi Buruk dan
Balita Gizi Kurang
• Formulir rujukan
• Formulir pemantauan garam ber yodium
4 Buku register pelayanan gizi tersedia di Memastikan buku register pasien tersedia dan digunakan (terisi) oleh
unit yang bersangkutan dan terisi petugas kesehatan di unit yang bersangkutan:
lengkap
• Puskesmas memiliki buku register klien/pasien gizi dan terisi lengkap 0 0 0

• Puskesmas memiliki buku register gizi buruk yang terisi lengkap

5 Daftar tilik keterampilan untuk
drill/latihan
Jumlah nilai Kriteria Verifikasi (nilai maksimal 25)
• Puskesmas memiliki buku register Bumil KEK yang terisi lengkap
Memeriksa ketersediaan daftar tilik ketrampilan di unit yang
bersangkutan:
• Daftar tilik ketrampilan konseling menyusui
• Daftar tilik ketrampilan konseling PMBA
• Daftar tilik ketrampilan tatalaksana anak gizi buruk pada balita 0 0 0
• Daftar tilik ketrampilan pemantauan pertumbuhan balita
• Daftar tilik ketrampilan tatalaksana asuhan gizi Puskesmas
• Daftar tilik ketrampilan surveilans Gizi
• Daftar tilik ketrampilan klinis tatalaksana Rujukan
0 0 0

Jumlah nilai Standard Kinerja (nilai maksimal 5) 0 0 0

Jumlah Kriteria Verifikasi (Proses) 25 25 25

Jumlah pencapaian Kriteria Verifikasi 0 0 0
Persentase pencapaian Kriteria Verifikasi (Proses) 0.00% 0.00% 0.00%

Jumlah Standar Kinerja 5 5 5

Jumlah pencapaian Standar Kinerja 0 0 0
Persentase pencapaian Standar Kinerja 0.00% 0.00% 0.00%
 Instrument III: Dukungan Pelayanan Kesehatan Gizi
Nama Fasilitas : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/Kota : 0

Petunjuk Pengisian
Pemantauan 1 Pemantauan 2 Pemantauan 3
Beri Angka "1’ atau "0" pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan.
Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899
belakang jika diperlukan). Petugas 0 Petugas 12/30/1899 Petugas 0

NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN
1 Kepala Puskesmas menetapkan Memeriksa dokumen kebijakan yang berisi dukungan terhadap
kebijakan yang mendukung pelayanan Pelayanan Kesehatan Gizi:
kesehatan gizi

• Puskesmas memiliki kebijakan yang menentukan Tenaga Pelaksana 0 0 0

Gizi puskesmas yang kompeten dan terlatih untuk Pelayanan
Kesehatan Gizi
• Puskesmas memiliki kebijakan yang menetapkan satu tim
peningkatan kualitas di fasilitas yang bertangung jawab untuk
melakukan analisa Pelayanan Kesehatan Gizi serta melakukan
2 Puskesmas memiliki alur Pelayanan Memeriksa dokumen
perbaikan kualitas yang menunjukkan
layanan, adanya alurdengan
tim ini dapat terintegrasi Pelayanan
tim
Kesehatan Gizi yang efektif Kesehatan Gizi:
kendali mutu fasilitas

0 0 0
• Puskesmas memiliki alur pelayanan kesehatan gizi yang efektif

• Puskesmas memiliki alur rujukan kasus gizi yang efektif

3 Puskesmas melakukan kegiatan rutin
untuk meningkatkan dan
mempertahankan keterampilan petugas Pelayanan
dalam Pelayanan Kesehatan Gizi
4 Puskesmas memiliki jadwal rutin
pertemuan pembinaan/mentoring bagi Puskesmas :
jejaring Puskesmas (Pustu, Polindes,
Poskesdes, Praktik Mandiri Bidan)
5 Puskesmas memiliki SOP (Standar
Operasional Prosedur) pelayanan
kesehatan gizi
Memeriksa dokumen yang menunjukkan adanya upaya
meningkatkan dan mempertahankan ketrampilan petugas dalam
• Terdapat Kesehatan Gizi:
catatan pelaksanaan drill/latihan peningkatan kompetensi
0 0 0
tenaga pelaksana gizi rutin dalam bentuk jadwal dan daftar hadir
atau laporan yang menunjukkan keterlibatan petugas kesehatan
penanggung jawab
Memeriksa dokumen yang berisi pembinaan/mentoring bagi jejaring
0 0 0
• Terdapat jadwal rutin pertemuan update skill terkait program
Pelayanan
• TerdapatKesehatan Gizi (hadir
catatan daftar minimal enam
peserta bulan
dan sekali) kegiatan
dokumentasi
update skill
Memeriksa ketersediaan SOP di ruang pelayanan gizi dan mudah
diambil/dilihat untuk digunakan oleh staf yang bertanggung jawab:
• Terdapat SOP tatalaksana konseling menyusui

• Terdapat SOP tatalaksana konseling PMBA

6 Puskesmas memiliki Buku Pedoman
dalam pelayanan kesehatan gizi
7 Puskesmas memiliki dukungan dalam
pembiayaan pelayanan kesehatan gizi
• Terdapat SOP tatalaksana anak gizi buruk pada balita
• Terdapa SOP tatalaksana pemantauan pertumbuhan balita
• Terdapat SOP tatalaksana asuhan gizi Puskesmas 0 0 0
• Terdapat SOP surveilans Gizi
• Terdapat SOP tatalaksana anemia pada remaja putri
• Terdapat SOP tatalaksana anemia pada ibu hamil
• Terdapat SOP tatalaksana anemia pada ibu nifas
• Terdapat SOP tatalaksana ibu hamil KEK
• Terdapat SOP tatalaksana Rujukan
• Terdapat SOP menimbang berat badan
• Terdapat SOP mengukur tinggi badan
Memeriksa ketersediaan buku pedoman di Ruang Pelayana
Gizi/ruang lain yang
• Buku pedoman digunakan
proses asuhan dan mudah diambil untuk digunakan
gizi puskesmas
oleh staf yang bertanggung jawab:
0 0 0
• Buku pedoman Pelayanan Kesehatan Gizi di Puskesmas
• Buku pedoman lain yang mendukung Pelayanan Kesehatan Gizi
Memeriksa dokumen yang menunjukkan adanya alokasi pembiayaan
•bagi Pelayanan
Puskesmas Kesehatanpembiayaan
mengalokasi Gizi: khusus untuk mendukung
pelayanan gizi (Pengadaan PMT, bahan habis pakai, penggandaan
formulir dan register, dan alat kesehatan umum lainnya)
• Puskesmas mengalokasi pembiayaan khusus untuk peningkatan
kompetensi sumber daya manusia (SDM) dalam Pelayanan Kesehatan
Gizi 0 0 0
 0 0 0

• Puskesmas mengalokasi pembiayaan khusus untuk perjalanan dinas

dalam Pelayanan Kesehatan Gizi (Posyandu, Kunjungan Rumah, dan
konsultasi ke dinas)

8 Puskesmas menyediakan dukungan
kualitas pelayanan rujukan bagi kasus
permasalahan gizi
9 Pengawasan dan evaluasi berkala dari
Dinas Kesehatan
Memeriksa dokumen yang menunjukkan adanya upaya dukungan
peningkatan dan mempertahankan kualitas pelayanan rujukan:
• Puskesmas memiliki sistem komunikasi untuk rujukan kasus gizi
yang dibuktikan dengan adanya direktori rujukan internal dan seluruh
jejaring rujukan yang diletakkan atau ditempel di tempat yang mudah 0 0 0
terlihat dengan jelas (Direktori RS rujukan dapat dicapai melalui HP
•atau
Puskesmas
SMS) memiliki formulir rujukan yang berisi tindakan pra
rujukan
• Melakukan pengkajian kasus pada rujukan kasus yang dibuktikan
dengan adanya catatan pertemuan, hasil dan tindak lanjut kajian
kasus rujukan
(Isi N/A jika dokumen
Memeriksa kasus tidakyang
tersedia di Puskemas)
menunjukkan adanya pengawasan dan
evaluasi dari Dinas Kesehatan:

0 0 0
• Puskesmas mendapatkan pengawasan dan pembinaan dari Dinas
Kesehatan

• Puskesmas mendapatkan umpan balik atau feedback dari Dinas

10 Kepala Puskesmas beserta Tim
Peningkatan Kualitas/ tim mutu
melakukan proses peningkatan atau
menjaga kualitas Pelayanan Kesehatan
Gizi secara reguler
Kesehatan
Memeriksa dokumen yang menunjukkan adanya upaya peningkatan
atau menjaga mutu pelayanan:
• Puskesmas melakukan kajian mandiri kinerja layanan gizi
menggunakan
• Adanya catatanalatpertemuan
pantau kinerja
yangdan dibuktikandata
menunjukan dengan adanya hasil
Pelayanan
dokumentasi
Kesehatan Gizikajian mandiri
dan hasil rutin
kajian mandiri kinerja Pelayanan Kesehatan
Gizi di review oleh Tim Mutu .
• Adanya catatan pertemuan bulanan yang menunjukan terjadinya
identifikasi masalah dan rekomendasi berfokus pada masalah utama
pelayanan berdasarkan analisa data dan fakta yang terjadi
• Adanya catatan pertemuan yang menunjukan adanya tindak lanjut
terhadap rekomendasi yang telah dibuat pada pertemuan sebelumnya 0 0 0
dan bagaimana hasilnya terhadap perubahan kualitas layanan
Puskesmas memiliki dashboard capaian indikator program terupdate
:

• PWS Gizi Ibu Hamil

• PWS Gizi Balita

• PWS Gizi Masyarakat (remaja putri & garam beriodium)
11 Puskesmas melaksanakan pertemuan Memeriksa dokumen yang menunjukkan adanya pertemuan dengan
dengan stakeholder atau lintas sektor di •lintas sektor atau
Puskesmas pengambilpertemuan
melaksanakan keputusandengan
di tingkat kecamatan:
stakeholder atau
wilayahnya lintas sektor di wilayahnya untuk membahas Pelayanan Kesehatan Gizi 0 0 0
rutin minimal 2 kali setahun

Jumlah nilai Kriteria Verifikasi (nilai maksimal 39) 0 0 0

Jumlah nilai Standard Kinerja (nilai maksimal 11) 0 0 0

Jumlah Kriteria Verifikasi (Proses) 39 39 39

Jumlah pencapaian Kriteria Verifikasi 0 0 0
Persentase pencapaian Kriteria Verifikasi (Proses) 0.00% 0.00% 0.00%

Jumlah Standar Kinerja 11 11 11

Jumlah pencapaian Standar Kinerja 0 0 0
Persentase pencapaian Standar Kinerja 0.00% 0.00% 0.00%
 Instrument IV: Pelayanan Kesehatan Gizi Pada Balita
Nama Fasilitas : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/Kota : 0

Petunjuk Pengisian
Pemantauan 1 Pemantauan 2 Pemantauan 3
Beri Angka "1’ atau "0" pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada
Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899
kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
Petugas 0 Petugas 12/30/1899 Petugas 0

NO STANDAR KINERJA
1 Pelayanan Gizi di dalam Gedung (UKP)
dilaksanakan sesuai standar
2 Pelayanan Gizi di luar Gedung (UKM)
dilaksanakan sesuai standar
3 Penanganan dan rujukan kasus gizi
(rujukan dari masyarakat ke faskes,
antar unit di Puskesmas, atau ke rumah
sakit)
Jumlah nilai Kriteria Verifikasi (nilai maksimal 21)
KRITERIA VERIFIKASI YA/tidak NILAI CATATAN NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN
Memeriksa minimal lima isi catatan secara acak pada dokumen yang menunjukan
pelayanan terkait gizi dilakukan:
•Pelayanan gizi pada pasien rawat jalan (Asesmen, diagnosis gizi, intervensi dalam
bentuk edukasi gizi terkait penyakit, monev evaluasi)
• Pelayanan gizi pada pasien rawat inap (Asesmen, diagnosis gizi, intervensi untuk
rawat inap memberikan terapi diet dan edukasi gizi terkait penyakit, monev
evaluasi)
•(IsiKonseling
N/A jika ibu balita yang
puskesmas bermasalah
tidak gizi (gizi kurang, gizi buruk, stunting, 2T, dan
rawat inap)
BGM)
• Penyelenggaraan makanan untuk pasien rawat inap (merencanakan menu dan 0 0 0
kebutuhan pasien)
•(IsiPelayanan pemantauan
N/A jika puskesmas pertumbuhan
tidak rawat inap)balita
• Pemberian PMT balita terindikasi gizi kurang dan gizi buruk
• Pemberian suplementasi gizi vitamin A pada bayi, balita, dan ibu nifas
• Pemberian suplementasi gizi taburia pada anak usia 6 - 59 bulan terindikasi
dengan berat kurang
• Surveilans Gizi (EPPGBM)
• Tatalaksana pada pasien gizi buruk
• Konseling pasien rujukan internal dan komunitas
Memeriksa minimal lima isi catatan secara acak pada dokumen yang menunjukan
pelayanan terkait gizi dilakukan:
• Pelayanan pemantauan pertumbuhan balita
• Pemberian PMT kepada balita terindikasi gizi kurang dan gizi buruk
• Pemberian suplementasi gizi vitamin A pada bayi, balita, dan ibu nifas
• Pemberian suplementasi gizi taburia pada balita anak usia 6 - 59 bulan terindikasi 0 0 0
dengan berat kurang
• Surveilans Gizi (EPPGBM)
• Tatalaksana pada pasien gizi buruk
• Pemantauan Status gizi
• Konseling dan penyuluhan gizi
Memeriksa catatan rujukan yang menunjukan rujukan kasus yang dilaksanakan
sesuai
• Kasusdengan SPO:
yang dirujuk
0 0 0
• Kasus yang ditangani
0 0 0

Jumlah nilai Standard Kinerja (nilai maksimal 3) 0 0 0

Jumlah Kriteria Verifikasi (Proses) 21 21 21

Jumlah pencapaian Kriteria Verifikasi 0 0 0
Persentase pencapaian Kriteria Verifikasi (Proses) 0.00% 0.00% 0.00%

Jumlah Standar Kinerja 3 3 3

Jumlah pencapaian Standar Kinerja 0 0 0
Persentase pencapaian Standar Kinerja 0.00% 0.00% 0.00%
*Bila perlu, gunakan daftar tilik perawatan bayi baru lahir untuk menilai kinerja klinis tenaga kesehatan
 Instrument IV: Pelayanan Kesehatan Gizi Pada Ibu Hamil
Nama Fasilitas : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/Kota : 0

Petunjuk Pengisian
Pemantauan 1 Pemantauan 2 Pemantauan 3
Beri Angka "1’ atau "0" pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada
Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899
kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
Petugas 0 Petugas 12/30/1899 Petugas 0

NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN
1 Pelayanan Gizi di dalam Gedung (UKP) Memeriksa minimal lima isi catatan secara acak pada dokumen yang menunjukan
dilaksanakan sesuai standar pelayanan terkait gizi dilakukan:
• Pelayanan gizi pada pasien rawat inap (Asesmen, diagnosis gizi, intervensi untuk
rawat inap memberikan terapi diet dan edukasi gizi terkait penyakit, monev
evaluasi)
•(IsiPenyelenggaraan makanan
N/A jika puskesmas untuk inap)
tidak rawat pasien rawat inap (merencanakan menu dan 0 0 0
kebutuhan pasien)
•(IsiPemberian PMT kepada
N/A jika puskesmas Bumil
tidak KEKinap)
rawat
• Pemberian tablet tambah darah
• Tatalaksana pada pasien Bumil KEK dan Anemia
• Konseling pasien rujukan dari komunitas atau Poli KIA
2 Pelayanan Gizi di luar Gedung (UKM) Memeriksa minimal lima isi catatan secara acak pada register kohort ibu yang
dilaksanakan sesuai standar menunjukan
• Penyuluhanpelayanan
PMBA kesehatan yang diberikan:
• Konseling PMBA
• Pemberian PMT Bumil KEK 0 0 0
• Pemberian suplementasi gizi tablet tambah darah
• Pemantauan Status gizi
• Surveilans Gizi (EPPGBM)
3 Penanganan dan rujukan kasus gizi Memeriksa catatan rujukan yang menunjukan rujukan kasus yang dilaksanakan
(rujukan dari masyarakat ke faskes, sesuai
• Kasusdengan SPO:
yang dirujuk
antar unit di Puskesmas, atau ke rumah
sakit) • Kasus yang ditangani 0 0 0

Jumlah nilai Kriteria Verifikasi (nilai maksimal 14) 0 0 0

Jumlah nilai Standard Kinerja (nilai maksimal 3) 0 0 0

Jumlah Kriteria Verifikasi (Proses) 14 14 14

Jumlah pencapaian Kriteria Verifikasi 0 0 0
Persentase pencapaian Kriteria Verifikasi (Proses) 0.00% 0.00% 0.00%

Jumlah Standar Kinerja 3 3 3

Jumlah pencapaian Standar Kinerja 0 0 0
Persentase pencapaian Standar Kinerja 0.00% 0.00% 0.00%
*Bila perlu, gunakan daftar tilik perawatan bayi baru lahir untuk menilai kinerja klinis tenaga kesehatan
 Instrument IV: Pelayanan Kesehatan Gizi Pada Remaja Putri
Nama Fasilitas : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/Kota : 0

Petunjuk Pengisian
Pemantauan 1 Pemantauan 2 Pemantauan 3
Beri Angka "1’ atau "0" pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada
Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899
kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
Petugas 0 Petugas 12/30/1899 Petugas 0

NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN
1 Pelayanan Gizi di dalam Gedung (UKP) Memeriksa minimal lima isi catatan secara acak pada dokumen yang menunjukan
dilaksanakan sesuai standar pelayanan terkait gizi dilakukan:
• Pelayanan gizi pada pasien rawat inap (Assesmen, diagnosis gizi, intervensi untuk
rawat inap memberikan terapi diet dan edukasi gizi terkait penyakit, monev
evaluasi)
(Isi N/A jika puskesmas tidak rawat inap) 0 0 0
• Penyelenggaraan makanan untuk pasien rawat inap (merencanakan menu dan
kebutuhan pasien)
(Isi N/A jika puskesmas tidak rawat inap)
• Pelayanan gizi rawat jalan seperti konseling
• Pemberian tablet tambah darah
• Tatalaksana pada remaja Anemia
2 Pelayanan Gizi di luar Gedung (UKM) Memeriksa minimal lima isi catatan secara acak pada register kohort ibu yang
dilaksanakan sesuai standar menunjukan pelayanan kesehatan
• Pemberian suplementasi gizi tabletyang diberikan:
tambah darah 0 0 0
• Surveilans Gizi (EPPGBM)
3 Penanganan dan rujukan kasus gizi Memeriksa catatan rujukan yang menunjukan rujukan kasus yang dilaksanakan
(rujukan dari masyarakat ke faskes, sesuai
• Kasusdengan SPO:
yang dirujuk
antar unit di Puskesmas, atau ke rumah 0 0 0
sakit) • Kasus yang ditangani
Jumlah nilai Kriteria Verifikasi (nilai maksimal 9) 0 0 0

Jumlah nilai Standard Kinerja (nilai maksimal 3) 0 0 0

Jumlah Kriteria Verifikasi (Proses) 9 9 9

Jumlah pencapaian Kriteria Verifikasi 0 0 0
Persentase pencapaian Kriteria Verifikasi (Proses) 0.00% 0.00% 0.00%

Jumlah Standar Kinerja 3 3 3

Jumlah pencapaian Standar Kinerja 0 0 0
Persentase pencapaian Standar Kinerja 0.00% 0.00% 0.00%
*Bila perlu, gunakan daftar tilik perawatan bayi baru lahir untuk menilai kinerja klinis tenaga kesehatan
 GRAFIK PENILAIAN STANDAR KINERJA PELAYANAN GIZI GRAFIK PENILAIAN STANDAR KINERJA PELAYANAN GIZI GRAFIK PENILAIAN STANDAR KINERJA PELAYANAN GIZI
Proses Kinerja
PUSKESMAS 0 PUSKESMAS 0 PUSKESMAS 0 Assessment 1 Assessment 2 Assessment 3 Assessment 1 Assessment 2 Assessment 3
KECAMATAN 0 Assessment 1 KECAMATAN 0 Assessment 2 KECAMATAN 0 Assessment 3 Kategori
12/30/1899 12/30/1899 12/30/1899
Kategori
12/30/1899 12/30/1899 12/30/1899
KABUPATEN 0 Tanggal 12/30/1899 KABUPATEN 0 Tanggal 12/30/1899 KABUPATEN 0 Tanggal 12/30/1899 SDM 0.00% 0.00% 0.00% SDM 0.00% 0.00% 0.00%
PROVINSI 0 Petugas 0 PROVINSI 0 Petugas 12/30/1899 PROVINSI 0 Petugas 0 Sarana 0.00% 0.00% 0.00% Sarana 0.00% 0.00% 0.00%
Dukungan layanan 0.00% 0.00% 0.00% Dukungan layanan 0.00% 0.00% 0.00%
% Proses (Total) % Proses (Total) % Proses (Total) Pelayanan Gizi Balita 0.00% 0.00% 0.00% Pelayanan Gizi Balita 0.00% 0.00% 0.00%
PENILAIAN STANDAR KINERJA PELAYANAN GIZI PENILAIAN STANDAR KINERJA PELAYANAN GIZI PENILAIAN STANDAR KINERJA PELAYANAN GIZI Pelayanan Gizi Ibu Hamil 0.00% 0.00% 0.00% Pelayanan Gizi Ibu Hamil 0.00% 0.00% 0.00%
Pelayanan Gizi Remaja Putri 0.00% 0.00% 0.00% Pelayanan Gizi Remaja Putri 0.00% 0.00% 0.00%
100.00% 0.00% 100.00% 0.00% 100.00% 0.00%
90.00% 90.00% 90.00%

80.00%
% Kinerja (Total) 80.00%
% Kinerja (Total) 80.00%
% Kinerja (Total)
Perkembangan Proses (%) Perkembangan Kinerja (%)
70.00%
0.00% 70.00%
0.00% 70.00%
0.00% 100.00% 100.00%

60.00% 60.00% 60.00% 90.00% 90.00%

50.00% 50.00% 50.00% 80.00% 80.00%

40.00% 40.00% 40.00% 70.00% 70.00%

60.00% 60.00%
30.00% 30.00% 30.00%

50.00% 50.00%
20.00% 20.00% 20.00%

40.00% 40.00%
10.00% 10.00% 10.00%
30.00% 30.00%
0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
0.00% 0.00% 0.00%
SDM Sarana Dukungan layanan Pelayanan Gizi Balita Pelayanan Gizi Ibu Pelayanan Gizi Remaja SDM Sarana Dukungan layanan Pelayanan Gizi Balita Pelayanan Gizi Ibu Pelayanan Gizi Remaja SDM Sarana Dukungan layanan Pelayanan Gizi Balita Pelayanan Gizi Ibu Pelayanan Gizi Remaja 20.00% 20.00%
Hamil Putri Hamil Putri Hamil Putri

% Proses % Kinerja % Proses % Kinerja % Proses % Kinerja 10.00% 10.00%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

1 2 3 Assessment 1 Assessment 2 Assessment 3

# Pencapaian # Pencapaian # Pencapaian # Pencapaian # Pencapaian # Pencapaian

Kategori # Kriteria Verifikasi Kriteria % Proses # Standar Kinerja Standar Kinerja % Kinerja Kategori # Kriteria Verifikasi Kriteria % Proses # Standar Kinerja Standar Kinerja % Kinerja Kategori # Kriteria Verifikasi Kriteria % Proses # Standar Kinerja Standar Kinerja % Kinerja SDM Sarana Dukungan layanan SDM Sarana Dukungan layanan
Pelayanan Gizi Balita Pelayanan Gizi Ibu Hamil Pelayanan Gizi Remaja Putri Pelayanan Gizi Balita Pelayanan Gizi Ibu Hamil Pelayanan Gizi Remaja Putri
SDM 17 0 0.00% 8 0 0.00% SDM 17 0 0.00% 8 0 0.00% SDM 17 0 0.00% 8 0 0.00%
Sarana 25 0 0.00% 5 0 0.00% Sarana 25 0 0.00% 5 0 0.00% Sarana 25 0 0.00% 5 0 0.00%
Dukungan layanan 39 0 0.00% 11 0 0.00% Dukungan layanan 39 0 0.00% 11 0 0.00% Dukungan layanan 39 0 0.00% 11 0 0.00%
Pelayanan Gizi Balita 21 0 0.00% 3 0 0.00% Pelayanan Gizi Balita 21 0 0.00% 3 0 0.00% Pelayanan Gizi Balita 21 0 0.00% 3 0 0.00%
Pelayanan Gizi Ibu Hamil 14 0 0.00% 3 0 0.00% Pelayanan Gizi Ibu Hamil 14 0 0.00% 3 0 0.00% Pelayanan Gizi Ibu Hamil 14 0 0.00% 3 0 0.00%
Pelayanan Gizi Remaja Putri 9 0 0.00% 3 0 0.00% Pelayanan Gizi Remaja Putri 9 0 0.00% 3 0 0.00% Pelayanan Gizi Remaja Putri 9 0 0.00% 3 0 0.00%
Total 125 0 0.00% 33 0 0.00% Total 125 0 0.00% 33 0 0.00% Total 125 0 0.00% 33 0 0.00%
 MATRIX TEMUAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Nama Fasilitas :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Tanggal Supervisi Fasilitatif :

INSTRUMEN /
NO KENDALA DAN PERMASALAHAN URAIAN PEMECAHAN MASALAH
STANDAR

1 SDM
2 SARPRAS

3 DUKUNGAN
LAYANAN

4 PELAYANAN GIZI
BALITA

5 PELAYANAN GIZI
IBU HAMIL

6 PELAYANAN GIZI
REMAJA PUTRI

Tanggapan
Puskesmas
 0
0
0
12/30/1899

PENANGGUNG JAWAB
OUTPUT
WAKTU DINAS
(BENTUK HASIL YANG DIHARAPKAN) PUSKESMAS LAINNYA
KESEHATAN
JADWAL SUPFAS

Supfas (pembukaan (30 menit) 09.30 – 10.00

Pelaksanaan supervise (2 jam) 10.00 – 12.00
ISHOMA 12.00 - 13.00
Pengisian hasil supervise (10 menit) 13.00 – 13.10
Pemaparan hasil (1 jam) 13.10 – 14.10
Tanggapan (20 menit) 14.10 – 14.30
RTL (10 menit) 14.30 – 14.50
Penutupan (10 menit) 14.50 – 15.00
Evaluasi tim (30 menit) 15.00 – 15.30