SUPERVISI SUPORTIF
PROGRAM IMUNISASI
TINGKAT KABUPATEN/KOTA
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2022
FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA
2
FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA
administrasi yang bersangkutan maka ditandai pada kolom “N/A”. Langkah selanjutnya adalah
menjumlahkan hasil dari kolom “Ya” pada kolom “Nilai Aktual”.
3
FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA
akhirnya akan memberi dampak pada meningkatnya angka cakupan imunisasi di wilayah
kerja Pengelola Imunisasi Provinsi.
4
FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
KOORDINAT GPS
NAMA SUPERVISOR
NAMA PETUGAS YANG
DISUPERVISI
NOMOR TELEPON PETUGAS
YANG DISUPERVISI
TANGGAL
SUPERVISI KE: …………………. BULAN:………………TAHUN:………………
JAM MULAI:
JAM SELESAI :
DATA UMUM
1. DEMOGRAFI
DATA TAHUN BERJALAN
Catatan: Pilih salah satu sumber data yang digunakan
1.1 Jumlah Penduduk
1.2 Jumlah WUS (15 – 39 tahun)
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.3 Jumlah Bumil
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.4 Jumlah Bayi Baru Lahir
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.5 Jumlah Bayi (Surviving Infant)
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.6 Jumlah Baduta (Surviving Infant tahun sebelumnya)
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.7 Jumlah Balita
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.8 Jumlah anak SD Kelas 1
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.9 Jumlah anak SD Kelas 2
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.10 Jumlah anak SD Kelas 5
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.11 Jumlah anak SD Kelas 5 (perempuan)*
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.12 Jumlah anak SD Kelas 6
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.13 Jumlah anak SD Kelas 6 (perempuan)*
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.14 Jumlah anak SMP
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
5
FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA
6
FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA
7
FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA
A. INPUT
1. BUKU PEDOMAN IMUNISASI Aktual
Ya Tidak N/A
1.1 Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Imunisasi
1.2 Pedoman Pengelolaan Rantai Dingin
1.3 Cheklist Supervisi
1.4 Pedoman BIAS
1.5 Pedoman EVM
1.6 Petunjuk Teknis Pelacakan Bayi dan Baduta yang
belum/tidak lengkap imunisasi (DOFU, BLF, dll)
1.7 Petunjuk Teknis Imunisasi dalam Rangka Penanggulangan
KLB (misal: ORI Difteri, KLB Campak, dll)
1.8 Pedoman Praktis Manajemen Imunisasi di Puskesmas
1.9 Pedoman Perbaikan dan Pemeliharaan Rantai Dingin
1.10 Pedoman lainnya, sebutkan:
Penilaian Tingkat Kabupaten/Kota Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 9
8
FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA
9
FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA
B. PROSES
1. COLD CHAIN (RANTAI DINGIN) Aktual
Ya Tidak N/A
1.1 Cold room/refrigerator/freezer hanya digunakan untuk
menyimpan vaksin program imunisasi?
Catatan: berlaku untuk semua cold room/ refrigerator/ freezer
yang digunakan (jika lebih dari 1)
1.2 Apakah penyimpanan vaksin memenuhi persyaratan?
(Suhu penyimpanan, peletakan box vaksin)
Catatan:
• Vaksin Sensitif Beku (Freeze Sensitive) seperti DPT-HB-Hib, DT,
BCG ,Td, IPV, Campak Rubela, HepB PID, HPV, dan PCV disimpan
jauh dari evaporator
• Vaksin Sensitif Panas (Heat Sensitive) seperti polio tetes (bOPV)
disimpan dekat dengan evaporator
• Box vaksin yang disusun di dalam cold room/refrigerator/
freezer berjarak minimal 1 cm antar dus vaksin.
1.3 Apakah cold room/freezer room/ vaccine refrigerator/freezer
masing-masing menggunakan alat perekam suhu elektronik
kontinu yang berfungsi?
1.4 Apakah suhu dicatat setiap hari secara manual pagi dan sore?
(Lihat catatan/grafik suhu)
Catatan:
Kartu suhu diletakkan di atas/di dinding dekat vaccine refrigerator
yang bersangkutan. Kartu suhu harus disimpan minimal 5 tahun.
1.5 Apakah alat pemantau dan perekam suhu kontinu 30 hari
diunduh setiap bulan?
Catatan:
- Cek dan analisa rekaman pemantauan suhu bulan terakhir
- Semua catatan grafik suhu diarsipkan selama 5 tahun terakhir
1.6 Apakah suhu di dalam cold room/vaccine refrigerator tidak
pernah berada di luar interval suhu 2 - 8 ºC dalam 3 bulan
terakhir?
(Cek grafik/catatan suhu).
Catatan sesuai dengan hasil pemetaan suhu cold room:
- Vaksin sensitif beku berpotensi rusak apabila terpapar suhu
dibawah -0.50 C selama minimal 30 menit
- Suhu > 8ºC minimal 10 jam.
1.7 Apakah suhu di dalam vaccine refrigerator dan cold room saat
ini berada pada suhu 2ºC sampai 8 ºC ?
1.8 Apakah suhu di dalam freezer dan freezer room saat ini berada
pada suhu -25ºC sampai -15 ºC?
1.9 Apakah setiap cold room/freezer room/vaccine
refrigerator/freezer menggunakan Remote Temperature
10
FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA
DPT- Polio
Campak- Td
IP BCG HB- Tetes IPV PCV*
Rubela (BIAS)
Hib (bOPV)
Standar 3 4 4 6 4 8 3,7
Hasil
11
FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA
12
FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA
Caranya:
Hitung kembali cakupan imunisasi Campak Rubela dan DPT-HB-Hib1
dari buku rekapitulasi/komputer provinsi, dari 3 Puskesmas yang
dipilih secara acak, minimal dalam 3 bulan terakhir (A). Bandingkan
dengan laporan cakupan yang dilaporkan ke Pusat dalam periode
yang sama (B). Gunakan tabel 1. Bila akurasi sama dengan 100%,
berarti pencatatan dan pelaporan cakupan akurat
Tabel 1.
Periode waktu tahun sebelumnya:
Bulan………………..s/d………………..Tahun………………..
13
FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA
Catatan:
Jawab Tidak, bila akurasi data “<” atau “>” 100%.
Temukan penyebabnya sebagai masukan untuk RTL.
4.2 Apakah Puskesmas melaporkan laporan bulanan cakupan
imunisasi lengkap dan tepat waktu?
(Dalam 3 bulan terakhir sebelum tanggal 5)
Tabel 2.
Periode waktu tahun sebelumnya:
Bulan………………..s/d………………..Tahun………………..
Nama Puskesmas Jumlah laporan Jumlah laporan % Tepat Waktu
bulanan yang bulanan yang
tepat waktu tidak tepat waktu
(sebelum tanggal (setelah tanggal
5) 5)
Catatan:
Jawab Ya, bila minimal 3 Puskesmas memiliki ketepatan dan
kelengkapan laporan bulanan “>” 80%.
Temukan penyebabnya sebagai masukan untuk RTL.
4.3 Apakah Puskesmas melaporkan laporan bulanan monitoring
logistik imunisasi lengkap dan tepat waktu?
(Dalam 3 bulan terakhir sebelum tanggal 5)
Tabel 3.
Periode waktu tahun sebelumnya:
Bulan………………..s/d………………..Tahun………………..
Nama Jumlah laporan Jumlah laporan % Tepat Waktu
Puskesmas bulanan bulanan
monitoring monitoring logistik
logistik yang tepat yang tidak tepat
waktu (sebelum waktu (setelah
tanggal 5) tanggal 5)
14
FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA
Catatan:
Jawab Ya, bila minimal 3 Puskesmas memiliki ketepatan dan
kelengkapan laporan bulanan “>” 80%.
Temukan penyebabnya sebagai masukan untuk RTL
4.4 Di Gudang Farmasi, apakah jumlah vaksin dalam vaccine
refrigerator/feezer/cold room/freezer room sama dengan
yang tercatat pada buku stok vaksin?
Untuk menentukan Ya/Tidak, cek dua jenis vaksin yang
tersedia berdasarkan urutan paling atas dengan menggunakan
tabel berikut.
Tabel 4.
Jumlah Vaksin (Vial)
Vaccine
Vaksin Tercatat pada
Refrigerator/Freezer/Cold
buku stok vaksin
Room/Freezer Room
BCG
DPT-HB-Hib
Campak Rubela
IPV
bOPV
15
FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA
16
FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA
17
FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA
18
FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA
Penilaian Tambahan
Apakah ada peningkatan total Nilai Aktual pada Kabupaten/Kota yang disupervisi?
Bandingkan hasil rekapitulasi supervisi daftar tilik terakhir dengan hasil rekapitulasi daftar
tilik sebelumnya dalam Tahun Anggaran yang sama?
Catatan:
Hasil skoring ini dapat menjadi salah satu indikator dalam menentukan kabupaten/kota untuk
kunjungan supervisi suportif pada periode selanjutnya.
19
FORM: SS-03 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/KABUPATEN/KOTA
(…………………………………) (…………………………)
20