DAFTAR TILIK

SUPERVISI SUPORTIF
PELAYANAN IMUNISASI

TINGKAT PUSKESMAS

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2021
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF

PROGRAM IMUNISASI
TINGKAT PUSKESMAS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Daftar tilik ini merupakan instrumen supervisi suportif yang terdiri atas 4 bagian: pertama,
daftar tilik untuk pelayanan imunisasi di polindes/posyandu; kedua, daftar tilik untuk program
imunisasi di puskesmas; ketiga, daftar tilik untuk pelayanan imunisasi di kabupaten/kota; dan
keempat, daftar tilik untuk pelayanan imunisasi di provinsi.
Daftar tilik ini dikembangkan dari daftar tilik Supervisi Suportif Pelayanan Imunisasi yang
sudah ada dengan melakukan beberapa perbaikan yang telah disesuaikan dengan praktek terkini
atas dukungan dan bantuan teknis dari Tim Teknis Terpadu Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia dan Mitra Pembangunan Nasional (UNICEF, WHO, CHAI). Daftar tilik ini sudah
digunakan di seluruh Indonesia dan mendapatkan respon yang sangat positif karena sangat
membantu dalam meningkatkan kinerja dan mutu pelayanan di tempat bertugas.
LEMBAR PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR TILIK
Tugas dan fungsi Pengelola Imunisasi Pusat sangat terkait dengan fungsi supervisi. Pusat
berperan sebagai supervisor terhadap pengelola imunisasi provinsi diwilayah kerjanya. Supervisi
yang baik adalah supervisi yang dijalankan secara efektif dan bersifat suportif, serta tidak
bermaksud untuk mencari-cari kesalahan. Supervisi suportif menuntut Pengelola Imunisasi Pusat
mempunyai keterampilan dalam membantu memecahkan masalah, memotivasi serta
membimbing dan mengarahkan pengelola imunisasi provinsi yang disupervisinya kearah praktik
imunisasi terbaik dan memenuhi standar.
Supervisi suportif perlu dilakukan secara terarah. Hal ini berarti kegiatan supervisi
membutuhkan alat bantu berupa daftar tilik supervisi sehingga proses supervisi dapat dilakukan
secara terukur dan sistematis. Perubahan peningkatan mutu pelayanan pun dapat dirasakan dan
diukur dengan baik, serta penetapan dan pembandingan tingkat kinerja individu dan fasilitas
dapat dilakukan dengan sederhana.
Petugas yang didampingi menunjukkan/memberikan pedoman/checklist/petunjuk
pengisian yang diminta. Jika tidak ada, maka Penyelia menunjukkan pedoman/checklist/petunjuk
pengisian. Daftar tilik adalah kumpulan syarat esensial yang diterima/ disepakati untuk
mengukur tingkat kepatuhan terhadap standar (harapan) tertentu. Daftar tilik tidak ditujukan
untuk memastikan bahwa seluruh prosedur standar dipenuhi, namun pada syarat esensial dari
prosedur tersebut. Dengan demikian, daftar tilik berisi syarat terpenting atau penanda (marker)
dari standar tertentu (terutama standar input dan proses).
Cara pengisian daftar tilik ini adalah dengan menilai syarat atau prosedur kerja yang
tertera, bila sesuai maka ditandai dengan tanda akar rumput (√) pada kolom “Ya”. Sebaliknya
bila syarat atau prosedur kerja tidak dilakukan sepenuhnya atau hanya sebagian saja maka
ditandai pada kolom “Tidak”. Kemudian, apabila syarat atau prosedur kerja tersebut tidak/belum
relevan dengan layanan imunisasi pada tingkat administrasi yang bersangkutan maka ditandai

2
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

pada kolom “N/A” Langkah selanjutnya adalah menjumlahkan hasil dari kolom “Ya” pada
kolom “Nilai Aktual”.
Ruang Lingkup pelaksanaan supervisi suportif pelayanan imunisasi di Tingkat Puskesmas:
1. Pra – Supervisi
Pengelola Imunisasi Pusat selaku Supervisor/Penyelia diharapkan mempunyai pemahaman dan
keterampilan memberikan supervisi suportif dan menguasai dengan benar daftar tilik supervisi.
Hal ini dapat dilakukan dengan mengikuti pelatihan atau belajar sendiri melalui buku Acuan
Peningkatan Cakupan dan Mutu Pelayanan Imunisasi di Puskesmas.
2. Supervisi
2.1 Orientasi
Orientasi pemahaman konsep, metode, pelaksanaan dan penjelasan daftar tilik yang
diterapkan melalui kajian mandiri dan verifikasi. Pada saat ini juga dilakukan kesepakatan
tentang jadwal dan operasional kegiatan supervisi.
2.2 Kajian Mandiri
Pelaksanaan kajian mandiri dengan menggunakan daftar tilik dilakukan oleh Pengelola
Imunisasi Pusat dan Provinsi untuk pelayanan imunisasi di wilayah kerjanya. Pengelola
imunisasi Pusat dan Provinsi juga melakukan kajian mandiri terhadap program imunisasi di
unit kerjanya dengan menggunakan daftar tilik yang ada. Pada lembar Rencana Tindak
Lanjut, pengelola imunisasi mengisi masalah yang diambil dari jawaban pada kolom
“Tidak”, lalu membuat rencana tindak lanjut langsung dan tidak langsung.
2.3 Verifikasi
Verifikasi dilakukan oleh Pengelola Imunisasi Pusat terhadap pengelola imunisasi provinsi di
wilayah kerjanya dengan menggunakan daftar tilik yang telah diisi terlebih dahulu oleh
pengelola imunisasi provinsi. Pengelola imunisasi Pusat melakukan verifikasi untuk tiap
komponen yang dianggapnya perlu diverifikasi kebenaran dan kelengkapan pengisiannya.
Pengelola Imunisasi Pusat kemudian melakukan rekapitulasi hasil verifikasi untuk tiap fasilitas
dan memberikan bimbingan untuk proses yang tidak memenuhi standar. Hal yang sama
dilakukan pengelola program dinas kesehatan provinsi yang melakukan verifikasi
kabupaten/kota.
3. Paska Supervisi
3.1 Pertemuan Rutin yang Disepakati (bulanan, kuartal, semester atau tahunan)
Pertemuan rutin membicarakan hasil verifikasi baik tingkat kepatuhan terhadap standar
maupun item-item penilaian yang tidak memenuhi standar. Pada pertemuan ini juga
dilakukan rencana tindak lanjut untuk mengatasi ketidakpatuhan. Tiap item dipilah mana
yang dapat dipenuhi oleh Pengelola Imunisasi Provinsi dan mana yang dapat diatasi oleh
Pusat. Proses bimbingan yang bersifat suportif juga dapat diberikan pada pertemuan
semester dan tahunan.
3.2 Upaya Peningkatan Mutu
Berdasarkan temuan dari hasil penilaian daftar tilik, baik Pengelola Imunisasi Pusat dan
Pengelola Imunisasi Provinsi di wilayah kerjanya membuat perencanaan dan peningkatan
mutu layanan imunisasi. Hasil pencapaian dan peningkatan yang dilakukan akan dibicarakan
pada pertemuan berkala periode berikutnya. Demikian secara berkelanjutan dilakukan

3
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

kegiatan supervisi suportif yang bertujuan untuk melakukan peningkatan mutu pelayanan
imunisasi secara berkesinambungan yang pada akhirnya akan memberi dampak pada
meningkatnya angka cakupan imunisasi di wilayah kerja Pengelola Imunisasi Provinsi.

4. Sumber Data Supervisi

Sumber data untuk pelaksanaan kegiatan supervisi mengacu pada komponen-komponen dari
daftar tilik. Berbagai instrumen pemantauan dan evaluasi internal yang dapat digunakan sebagai
sumber data supervisi suportif antara lain:
 Laporan Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) beserta grafik
 Catatan suhu peralatan Cold Chain
 Buku stok vaksin dan logistik

4
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF PROGRAM IMUNISASI

TINGKAT PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS Ngamprah (PONED)

KABUPATEN/KOTA Bandung Barat
PROVINSI Jawa Barat
KOORDINAT GPS
NAMA SUPERVISOR Ibu Indah, Rustini, dan Wildan
NAMA PETUGAS YANG
Ibu Yuni Warsita
DISUPERVISI
NOMOR TELEPON PETUGAS
082115461131
YANG DISUPERVISI
TANGGAL 12 Oktober 2021
SUPERVISI KE: 1 TAHUN: 2021

DATA UMUM (WILAYAH KERJA PUSKESMAS)

1. DEMOGRAFI
DATA TAHUN BERJALAN
Catatan: Pilih salah satu sumber data yang digunakan.
1.1 Jumlah Penduduk
1.2 Jumlah WUS (15 – 39 tahun)
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.3 Jumlah Bumil
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.4 Jumlah Bayi Baru Lahir
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.5 Jumlah Bayi (Surviving Infant)
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.6 Jumlah Baduta (Surviving Infant tahun sebelumnya)
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.7 Jumlah Balita
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.8 Jumlah anak SD Kelas 1
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.9 Jumlah anak SD Kelas 2
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.1 Jumlah anak SD Kelas 5
0 Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.1 Jumlah anak SD Kelas 6
1 Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.1 Jumlah anak SMP
2 Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.1 Jumlah anak SMA*
3 Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
Catatan:
Untuk wilayah yang melakukan program Td WUS

2. GEOGRAFI
5
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

2.1 Jumlah Desa Biasa (yang mudah diakses)

2.2 Jumlah Desa Sulit (yang sulit diakses)
2.3 Jumlah PAUD (KB /TPA) dan TK
2.4 Jumlah SD dan MI
2.5 Jumlah SMP dan MT
3. FASILITAS KESEHATAN
3.1 Jumlah Pustu
3.2 Jumlah Posyandu
3.3 Jumlah Polindes
3.4 Jumlah Poskesdes
3.5 Jumlah Klinik Swasta
3.6 Jumlah Praktik Bidan Swasta

4. PERALATAN PENUNJANG PROGRAM

*Lampiran Peralatan Penunjang PQS WHO
4.1 Jumlah Vaccine Refrigerator PQS WHO
4.2 Voltage stabilizer untuk Cold Chain Equipment
(1 alat untuk 1 Vaccine Refrigerator)
4.3 Jumlah Lemari Es khusus Cool Pack
4.4 Jumlah Cold Box re-usable PQS WHO
4.5 Jumlah Vaccine Carrier PQS WHO
4.6 Jumlah alat perekam suhu kontinu elektronik web-based
(data logger) yang berfungsi
4.7 Jumlah alat perekam suhu elektronik 30 hari kontinu
yang berfungsi
4.8 Jumlah alat pemantau paparan beku yang berfungsi
4.9 Jumlah thermometer analog/digital yang berfungsi

Catatan:
Muller tidak diperbolehkan lagi oleh WHO
4.1 Jumlah Vaccine Refrigerator non PQS WHO (Kulkas
0 Rumah Tangga) yang digunakan untuk penyimpanan
vaksin
4.1 Alat Pemadam Api Ringan (APAR) di gudang
1 penyimpanan vaksin
4.1 Genset sebagai sumber listrik cadangan (berfungsi)
2

6
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

A. INPUT
1. FASILITAS FISIK RUANGAN Aktual
Ya Tidak N/A
2
1.1 Spesifikasi luas ruangan (minimal 12 m )
1.2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang
laba laba)
1.3 Ruangan hanya untuk program imunisasi
1.4 Pencahayaan (bisa untuk membaca dengan baik)
1.5 Ventilasi (sirkulasi udara baik)
1.6 Outlet listrik (soket) minimal 1 satu di ruangan
1.7 Tempat cuci tangan dengan air mengalir dengan sabun
cuci tangan (sabun-antiseptik)
1.8 Lantai semen/keramik
1.9 Kondisi pintu ruangan baik dan bisa dikunci
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 9

2. PERLENGKAPAN DALAM RUANGAN Aktual

Ya Tidak N/A
2.1 Meja dengan laci (penyimpanan catatan)
2.2 Kursi (minimal 3 kursi di ruangan – berfungsi baik)
2.3 Lemari catatan dengan rak dan pintu berengsel serta
dapat dikunci
2.4 Meja pemeriksaan/pelayanan
2.5 Tempat sampah yang tertutup di ruangan
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 5

3. BUKU PEDOMAN IMUNISASI Aktual

Ya Tidak N/A
3.1 Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Imunisasi
3.2 Pedoman Pengelolaan Rantai Dingin
3.3 Cheklist Supervisi
3.4 Pedoman BIAS
3.5 Petunjuk Teknis Pelacakan Bayi dan Baduta yang
belum/tidak lengkap imunisasi (DOFU, BLF etc)
3.6 Petunjuk Teknis Imunisasi dalam Rangka
Penanggulangan KLB (misal: ORI Difteri, KLB Campak,
dll)
3.7 Pedoman Praktis Manajemen Imunisasi di Puskesmas
3.8 Pedoman Lainnya, sebutkan:
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 7

4. KETERSEDIAAN VAKSIN DAN LOGISTIK Aktual

Ya Tidak N/A
4.1 Apakah tersedia Vaksin HepB PID (Prefilled Injection
7
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

Device)
4.2 Apakah tersedia Vaksin BCG & pelarut
4.3 Apakah tersedia Vaksin Polio Tetes (bOPV)
4.4 Apakah tersedia Vaksin DPT-HB-Hib
4.5 Apakah tersedia Vaksin IPV (Polio Suntik)
4.6 Apakah tersedia Vaksin PCV*
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi
tersebut
4.7 Apakah tersedia Vaksin JE*
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi
tersebut
4.8 Apakah tersedia Vaksin Campak Rubela & pelarut
4.9 Apakah tersedia Vaksin DT
4.10 Apakah tersedia Vaksin Td
4.11 Apakah tersedia Vaksin HPV* (untuk pelaksanaan BIAS)
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi
tersebut
4.12 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,05 mL?
4.13 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,5 mL ?
4.14 Apakah tersedia alat suntik habis pakai 5 mL ?
4.15 Apakah tersedia Safety Box 5 L ?
4.16 Apakah tersedia Safety Box 2,5 L ?
4.17 Apakah tersedia kapas steril / alcohol swab?
4.18 Apakah tersedia KIPI kit/Anaphylactic Shock Kit sesuai
standar termasuk form KIPI (1 Ampul epinefrin 1:1000, 1
alat suntik 1 mL, 3 mL, 5 mL, infus set (dengan ukuran
jarum suntik untuk bayi sampai dengan dewasa), 1
kantong NaCl 0.9%, dexamethasone ampul)
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 18

5. SUMBER DAYA MANUSIA Aktual

Gambaran Pengelola Program Imunisasi Ya Tidak N/A
5.1 Jumlah pemegang program imunisasi min 1 orang atau
lebih
5.2 Pemegang program pernah mengikuti pelatihan (dalam 3
tahun terakhir) dengan materi:
5.2.1 Penyakit yang Dapat Dicegah dengan Imunisasi (PD3I)
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih?...
5.2.2 Perencanaan Sasaran Dan Kebutuhan Logistik Program
Imunisasi / Microplanning
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih?...
5.2.3 Komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) dalam
Pemberdayaan masyarakat mendukung Program
Immunisasi Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah
dilatih?...
5.2.4 Pengelolaan Rantai Dingin Vaksin Dan Vaksin
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih?...
5.2.5 Pencatatan dan Pelaporan Program Imunisasi
8
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih?...

5.2.6 Pencatatan/Pelaporan Logistik Vaksin (SMILE)
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih?...
5.2.7 Surveilans Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih?...
5.2.8 EVM (Effective Vaccine Management)
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih?...
5.2.9 Penyuntikan yang aman
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih?...
5.2.10 Petunjuk Teknis Pelacakan Bayi dan Baduta yang
belum/tidak lengkap imunisasi
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih?...
5.2.11 Perawatan dan Perbaikan Cold Chain
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih?...
5.2.12 Komunikasi Inter Personal/Konseling (KIP/K)
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih?...
5.2.13 Jika ada Pelatihan/Orientasi lainnya,
sebutkan:
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 13

B. PROSES
1. COLD CHAIN (RANTAI DINGIN) Aktual
Ya Tidak N/A
1.1 Apakah vaksin di dalam Vaccine Refrigerator
disusun/disimpan sesuai dengan standar?
- Vaksin Sensitif Beku: Td, DPT-HB-Hib, IPV, DT,
HB0, (pilihan PCV, HPV) jauh dari evaporator;
- Vaksin Sensitif Panas: BCG, Campak Rubela,
Polio tetes (bOPV), (pilihan JE) dekat dengan
evaporator)?
1.2 Apakah suhu Vaccine Refrigerator dicatat 2x sehari
pada kartu suhu setiap hari? (Lihat kartu suhu). Kartu
suhu diletakkan di atas/di dinding dekat Vaccine
Refrigerator yang bersangkutan. Kartu suhu harus
disimpan minimal 3 tahun
1.3 Apakah hasil rekaman alat pemantau suhu kontinu
dicetak dan dianalisa setiap bulan (laporan grafik suhu
ditanda tangani oleh supervisor)?
1.4 Apakah alat pemantau paparan beku/Freeze Tag masih
menunjukkan Tanda Centang “” ?
Catatan:
Jika Freeze Tag menunjukkan Tanda Silang “X”, maka
anjurkan untuk melakukan uji kocok pada vaksin yang
sensitif beku.
1.5 Apakah suhu di dalam Vaccine Refrigerator
memenuhi syarat penyimpanan vaksin (2oC
sampai 8°C) pada saat kunjungan?
9
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

Suhu saat disupervisi ….....ºC

Catatan:
Berdasarkan alat pemantau suhu yang berada di
dalam refrigerator
1.6 Apakah semua vaksin sensitif beku (DT, Td, DPT-HB-
Hib, IPV, HepB PID, PCV*, HPV*) tidak pernah
terpapar suhu beku?

Catatan:
Periksa alat pemantau suhu kontinu dan alat pemantau
paparan beku
1.7 Apakah ada keterangan tanggal dan jam pertama kali
dibuka pada semua vaksin sisa yang terbuka (pelayanan
dalam gedung) di dalam Vaccine Refrigerator?
1.8 Jika Ya, apakah vaksin vial yang terbuka tidak
melewati batas waktu pemakaian?
1.9 Apakah vaksin yang pernah keluar dari Vaccine
Refrigerator namun belum digunakan, dipisahkan ke
dalam dus vaksin tersendiri dan diberi tanda khusus
untuk digunakan lebih dahulu?
1.10 Apakah di dalam Vaccine Refrigerator tidak dijumpai
bunga es dengan ketebalan > 0,5 cm ?
1.11 Apakah Vaccine Refrigerator hanya digunakan untuk
penyimpanan vaksin saja?

Catatan:
- Tidak ada penyimpanan barang kebutuhan rumah
tangga (contoh: sayuran, buah, makanan dan minuman)
- Tidak ada penyimpanan obat-obatan, serum.
1.12 Apakah pemakaian semua vaksin dibawah ini sudah
efisien?
Catat Indeks Pemakaiannya (IP):
Td DPT Polio
Campak-
IP (BIAS BCG -HB- Tete IPV PCV*
Rubela
) Hib s
Standa 8 4 4 4 8 4 4
r
Hasil
1.13 Letak Vaccine Refrigerator dalam posisi rata, tegak
sempurna terhadap lantai
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 13

2. PENGELOLAAN VAKSIN DAN LOGISTIK Aktual

Ya Tidak N/A
2.1 Apakah semua vaksin dalam Vaccine Refrigerator
dalam kondisi VVM A dan/atau B?
Jika ditemukan VVM C dan D, sebutkan jenis vaksin-
nya…….
2.2 Apakah semua vaksin dalam Vaccine Refrigerator

10
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

dalam kondisi belum expired/belum kadaluarsa.

Jika ditemukan vaksin expired, sebutkan jenis vaksin-
nya:…....

Catatan:
Vaksin kadaluwarsa harus dibuatkan berita acara
pemusnahan dan diletakkan di luar Vaccine Refrigerator
2.3 Apakah terdapat dokumen perencanaan logistik yang
tersusun dan dilengkapi dengan anggaran untuk
kegiatan di tahun berjalan?
(Lihat dokumen)
2.4 Selama 3 bulan terakhir tidak pernah terjadi
kekosongan vaksin/stock out
(Lihat buku stok vaksin)
2.5 Apakah dalam penerimaan dan pengeluaran vaksin
memperhatikan ”VVM” dan tanggal kadaluwarsa
(Early Expiry First Out dan First In First Out)?
(Lihat catatan di buku stok vaksin/SBBK/Vaccine Arrival
Report)
2.6 Apakah jumlah pelarut dan sesuai dengan jumlah
ketersediaan vaksin (BCG, Campak Rubela, JE) pada
saat Supervisi?
2.7 Apakah jumlah dropper sesuai dengan jumlah vaksin
Polio tetes?
2.8 Apakah ketersediaan ADS sesuai dengan ketersediaan
vaksin (dosis) pada saat Supervisi?

Catatan:
Jumlah ADS yang tersedia harus minimal sama dengan
jumlah dosis vaksin
2.9 Apakah tersedia safety box dalam jumlah cukup?
(Bandingkan dengan jumlah ADS dan kapasitas safety box)

Catatan:
- Safety box 2,5 L maksimal 50 pcs ADS
- Safety box 5 L maksimal 100 pcs ADS
2.10 Apakah penyimpanan bahan habis pakai (ADS, kapas,
alcohol swab) dan bahan kering telah mengikuti
standar penyimpanan logistik yang berlaku, misalnya
ditaruh di atas palet?
2.11 Apakah sudah ditetapkan stok maksimum dan stok
minimum vaksin?
Catatan:
Puskesmas: minimum 4 minggu, maksimum 5 minggu
2.12 Apakah saat kunjungan, status stok vaksin rutin
Puskesmas berada di antara stok minimum dan
maksimum?
2.13 Apakah permintaan vaksin ke kabupaten/kota telah
mempertimbangkan stok minimum dan maksimum?
2.14 Apakah terdapat jadwal untuk pengambilan vaksin ke
kabupaten/kota?
11
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

2.15 Apakah ada kebijakan Puskesmas untuk mengurangi

pemborosan vaksin dengan mengurangi Wastage Rate
dan meningkatkan IP vaksin?
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 15

3. PELAYANAN IMUNISASI Aktual

Ya Tidak N/A
3.1 Apakah pelarut disimpan dalam Vaccine Refrigerator minimal
12 jam sebelum pelayanan imunisasi?
3.2 Apakah untuk pelayanan imunisasi, vaksin dibawa dengan
menggunakan vaccine carrier yang terisi cool pack (kotak
dingin cair)?
3.3 Apakah vaksin yang dibuka sesuai dengan jenis vaksinasi
yang akan diberikan pada saat pelayanan berlangsung?
Catatan:
Tidak membuka vial baru jika vaksin belum habis
3.4 Apakah petugas sudah memberikan penjelasan kepada ibu
tentang vaksin yang akan diberikan (nama, manfaat, dosis
pemberian)?
3.5 Apakah petugas mencantumkan tanggal dan jam pembukaan
vial vaksin?
(Lihat bukti vial vaksin yang sudah dibuka)
3.6 Apakah vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol
saat mengambil vaksin dan memberikan imunisasi?
(Observasi saat petugas melakukan penyuntikan)
3.7 Apakah petugas tidak menyiapkan suntikan sebelum sasaran
datang (Prefilling)?
3.8 Apakah setelah menyuntik tidak melakukan penutupan
kembali jarum suntik (Recapping)?
3.9 Apakah petugas sudah memberikan penjelasan kepada ibu
tentang kemungkinan reaksi yang timbul setelah imunisasi ?
3.10 Apakah alat suntik bekas pakai dimasukkan langsung ke
dalam safety box?
3.11 Apakah petugas sudah memberikan penjelasan kepada ibu
bila si anak harus kembali untuk mendapatkan imunisasi
berikutnya?
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 11

4. KEMITRAAN Aktual
(dalam 1 tahun terakhir) Ya Tidak N/A
4.1 Apakah melibatkan program promosi kesehatan untuk
kegiatan promosi atau Demand Creation untuk imunisasi?
4.2 Apakah sudah ada kerjasama/kemitraan dengan minimal 3
dari mitra dibawah ini:
a. Program terkait (KIA, Surveilans)
b. Instansi terkait (Sekolah, KUA, Kantor
Kecamatan/Kelurahan)
c. Tokoh Agama/Tokoh Masyarakat/Tokoh Adat
12
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

d. Fasilitas kesehatan swasta

e. Organisasi Kemasyarakatan (PKK, LSM, dll)
f. Relawan
4.3 Apakah Puskesmas mendapat dukungan berupa program
kegiatan atau dana dari pihak luar untuk mendukung program
imunisasi?
Jika Ya, sebutkan nama pihak luar (termasuk mitra
pembangunan) yang membantu: ……….
4.4 Apakah dalam 6 bulan terakhir, Puskesmas melakukan
supervisi atau pengawasan pelayanan imunisasi ke fasilitas
layanan swasta di wilayahnya.
(Lihat dokumen tertulis kegiatan supervisi atau pengawasan).
a. Klinik Swasta
b. Praktik Bidan Swasta/Mandiri
4.5 Apakah fasilitas kesehatan swasta di wilayah kerja Puskesmas
memberikan laporan pelayanan imunisasi rutin ke Puskesmas
setiap bulan?
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 5

5. KOMUNIKASI, INFORMASI, EDUKASI (KIE) Aktual

Ya Tidak N/A
5.1 Apakah terdapat materi KIE (Poster imunisasi, lembar
balik/flip chart, leaflet, standing banner, dsb-nya) di ruang
pelayanan, ruang tunggu, atau ruangan lainnya di Puskesmas?
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 1

6. MANAJEMEN Aktual
Ya Tidak N/A
6.1 Apakah ada SOP pemberian imunisasi yang dipasang di
ruangan?
6.2 Apakah ada SOP kegawatdaruratan (mati lampu, kebakaran,
banjir, gempa dll) yang dipasang di ruangan?
6.3 Apakah ada SOP penangangan limbah medis yang dipasang di
ruangan?
6.4 Apakah ada jadwal pelayanan imunisasi di dalam dan/atau di
luar gedung Puskesmas?
6.5 Apakah pelaksanaan pelayanan imunisasi sudah sesuai dengan
jadwal yang ditetapkan?
(Konfirmasi secara random sampling berdasarkan waktu pelayanan)
6.6 Apakah terdapat arsip/kumpulan laporan kegiatan program
imunisasi (minimal 3 tahun sebelumnya)?
(Lihat dokumen arsip baik manual atau digital)
Catatan:
(contoh laporan kegiatan program: laporan kegiatan BIAS;
laporan pencatatan suhu, dll)
6.7 Apakah ada kegiatan supervisi suportif yang dilakukan oleh
dinas kesehatan kabupaten/kota?
6.8 Apakah ada umpan balik yang tertulis untuk kegiatan
13
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

supervisi suportif dari dinas kesehatan kabupaten/kota?

6.9 Apakah ada penanganan limbah yang aman untuk
pemusnahan alat suntik bekas pakai?
(Lihat dokumen penanganan limbah atau dokumen kerja sama
dengan pihak ketiga)
6.10 Apakah ada penanganan limbah yang aman untuk
pemusnahan vial/ampul vaksin ?
(Lihat dokumen penanganan limbah atau dokumen kerja sama
dengan pihak ketiga)
6.11 Tersedia ruangan/lokasi khusus untuk penyimpanan
sementara limbah medis
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 11

7. PENCATATAN DAN PELAPORAN Aktual

Ya Tidak N/A
7.1 Apakah setiap pemberian imunisasi pada setiap anak di catat
di kohort bayi, balita dan anak pra-sekolah, dan buku KIA?
7.2 Apakah buku kohort/register imunisasi diisi dengan benar:
nama anak, nama ortu, tanggal lahir anak, alamat lengkap,
waktu pemberian (tanggal, bulan dan tahun pemberian sesuai
dengan jenis antigen yang diberikan)?
(Lihat buku Kohort/Register Imunisasi)
7.3 Apakah pencatatan dan pelaporan cakupan imunisasi di
Puskesmas akurat?
Caranya:
Hitung kembali cakupan imunisasi Campak Rubela dan DPT-HB-
Hib1 dari buku register dan dari cakupan pelayanan swasta dalam
satu desa yang dipilih secara acak, minimal dalam 3 bulan terakhir
(A). Bandingkan dengan laporan cakupan yang tercatat di buku
rekapitulasi Puskesmas ke kabupaten dalam periode yang sama (B).
Gunakan tabel 1. Bila akurasi sama dengan 100%, berarti
pencatatan dan pelaporan cakupan akurat
Tabel 1.
Periode waktu tahun sebelumnya:
Bulan………………..s/d………………..Tahun………………..
DPT- Campak
HB-
(B) Rekap/ Laporan Rubela
(A) Registrasi Hib1
Desa/ Puskesmas (A:B) x
(A:B) x
Kel 100%
100%
DPT- Campak DPT- Campak
HB-Hib1 Rubela HB-Hib1 -Rubela

Catatan:
Jawab Tidak, bila akurasi data “<” atau “>” 100%.
Temukan penyebabnya sebagai masukan untuk RTL
7.4 Apakah tersedia buku stok vaksin (manual/elektronik)?
Catatan:
Dapat menunjukkan data stok vaksin baik manual/elektronik
7.5 Apakah jumlah vaksin dalam Vaccine Refrigerator sama
dengan yang tercatat pada buku stok vaksin?

14
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

Untuk menentukan Ya/Tidak, cek dua jenis vaksin yang

tersedia berdasarkan urutan paling atas dengan menggunakan
Tabel 2.

Tabel 2.
Jumlah Vaksin (Vial)
Vaccine
Vaksin Tercatat pada buku
Refrigerator/Cold
stok vaksin
Room/Freeze Room
BCG
DPT-HB-Hib
Campak Rubela
IPV
bOPV
7.6 Apakah laporan imunisasi dilaporkan tepat waktu?
Lihat arsip dokumen/email/WhatsApp dalam 3 bulan terakhir
(Puskesmas maksimal tanggal 5 tiap bulan)
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 6

8. PENGOLAHAN PWS DI PUSKESMAS Aktual

Adakah tabel atau grafik atau mapping per desa? Ya Tidak N/A
Data cakupan 3 bulan terakhir
8.1 Cakupan HB-0 < 24 jam
8.2 Cakupan BCG
8.3 Cakupan DPT-HB-Hib 1
8.4 Cakupan Polio Tetes 4
8.5 Cakupan DPT-HB-Hib 3
8.6 Cakupan IPV
8.7 Cakupan PCV
8.8 Cakupan HPV
8.9 Cakupan JE
8.10 Cakupan Campak Rubela 1 (Bayi)
8.11 Cakupan IDL: Imunisasi Dasar Lengkap (Bayi)
8.12 Drop out DPT-HB-Hib 1 - Campak Rubela 1
8.13 Cakupan Campak Rubela 2 (Baduta)
8.14 Cakupan DPT-HB-Hib 4 (Baduta)
8.15 Cakupan Td Kelas 2 (BIAS)
8.16 Cakupan Campak Rubela (BIAS)
8.17 Cakupan Status T2+ bumil
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 17

9. PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI Aktual

Ya Tidak N/A
9.1 Apakah dilakukan pemantauan desa UCI pada tahun lalu?
Bila Ya, catat hasilnya:
Jumlah desa= ….. desa
Jumlah desa yang UCI=….. desa
9.2 Apakah dilakukan pemantauan status Td 2+ pada WUS di 1
15
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

tahun sebelumnya?
Bila Ya, catat hasilnya.
Jumlah desa= ….. desa
Jumlah desa dengan cakupan status Td 2+ pada WUS >80% =
… desa

Catatan:
Supervisor menunjukkan/memberikan Panduan Skrining TT
9.3 Apakah setiap kasus KIPI dilaporkan dalam satu tahun
terakhir termasuk bila tidak ada kasus maka dilaporkan nihil
(zero report)?
Catatan:
Lihat arsip laporan atau lihat dashboard website keamanan vaksin
dari user Puskesmas
9.4 Apakah Puskesmas menggunakan salah satu dari instrumen
pelacakan bayi dan baduta?
(My Village My Home (MVMH), daftar pelacakan, kantong
imunisasi, kotak pengingat, SMS/WhatsApp reminder)
9.5 Jika Ya, apakah terdapat laporan imunisasi kejar di wilayah
yang tidak mencapai minimal 80% IDL?
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 5

10. ANALISIS DAN TINDAK LANJUT Aktual

Ya Tidak N/A
10.1 PWS IMUNISASI (3 BULAN TERAKHIR)
10.1.1 Apakah puskesmas melakukan Pemantauan Wilayah
Setempat (PWS)?
(Lihat grafik PWS)
10.1.2 Apakah terdapat analisa risiko tinggi di wilayah kerja
puskesmas (peta, sasaran kelompok rentan, grafik cakupan)?
Catatan:
Kelompok rentan: daerah sulit/terpencil/kepulauan, imigran,
menolak, kumuh dan miskin
Puskesmas dapat menunjukkan salah satu bentuk analisa risiko
tinggi di tahun yang sama
10.1.3 Apakah ada strategi untuk memberikan pelayanan imunisasi
di kelompok risiko tinggi?
(Lihat dokumen perencanaan dan penganggaran; dan hasil kegiatan)
10.1.4 Apakah hasil analisis PWS dibahas dalam setiap pertemuan
bulanan di Puskesmas?
(Lihat catatan/ notulen pertemuan)
10.1.5 Apakah ada tindak lanjut dari hasil pembahasan dalam setiap
pertemuan bulanan?
(Lihat catatan/ notulen pertemuan)
10.1.6 Apakah Puskesmas menyampaikan rangkuman analisis PWS
dalam pertemuan mini lokakarya?
(Lihat catatan/ notulen pertemuan)
10.2 TRIANGULASI DATA
10.2.1 Apakah pada setiap persalinan oleh tenaga kesehatan

16
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

diberikan imunisasi HB-0 < 24 Jam (1 bulan terakhir)?

Catatan:
Jumlah persalinan oleh nakes:…
Jumlah cakupan HB-0 < 24 Jam:…
10.2.2 Apakah ada data/mapping desa risiko tinggi TN?
(Berdasarkan scoring system)
Catatan:
- Supervisor menunjukkan/memberikan scoring system risiko
tinggi TN
- Lihat lampiran panduan cara menghitung risiko tinggi TN
(berdasarkan data persalinan nakes, jumlah kasus TN per tahun,
data status T2+)
- (Indikator risiko tinggi TN: > 1 kasus dari 1000 kelahiran
hidup)
10.2.3 Apakah ada pemetaan desa risiko tinggi campak?

Catatan Desa risiko tinggi campak:

Desa dengan cakupan campak rubela 1 <95% dan Penta 4 < 80%
selama 3 tahun berturut-turut atau pernah KLB campak/rubela pada
tahun sebelumnya atau endemis campak/rubela.
10.2.4 Apakah ada pemetaan/tren desa risiko tinggi polio?
Catatan:
- Instrumen pemetaan akan disosialisasikan pada triwulan IV
2021
- Supervisor menunjukkan/memberikan Definisi Risiko Tinggi
Polio
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 10

17
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

TOTAL NILAI KESELURUHAN

SYARAT NILAI AKTUAL NILAI HARAPAN

A. INPUT
A1 FASILITAS FISIK RUANGAN 9
A2 KELENGKAPAN DALAM RUANGAN 5
A3 BUKU PEDOMAN IMUNISASI 7
A4 KETERSEDIAAN VAKSIN DAN LOGISTIK 18
A5 SUMBER DAYA MANUSIA 13
B. PROSES
B1 COLD CHAIN (RANTAI DINGIN) 13
B2 PENGELOLAAN VAKSIN DAN LOGISTIK 15
B3 PELAYANAN IMUNISASI 11
B4 KEMITRAAN 5
B5 KOMUNIKASI, INFORMASI, EDUKASI (KIE) 1
B6 MANAJEMEN 11
B7 PENCATATAN DAN PELAPORAN 6
B8 PENGOLAHAN PWS DI PUSKESMAS 17
B9 PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI 5
B10 ANALISIS DAN TINDAK LANJUT 10
TOTAL NILAI 146

Penilaian Tambahan

Apakah ada peningkatan total Nilai Aktual pada Puskesmas yang disupervisi? Bandingkan
hasil rekapitulasi supervisi daftar tilik terakhir dengan hasil rekapitulasi daftar tilik
sebelumnya dalam Tahun Anggaran yang sama?

Skoring Supervisi Suportif

Total skor jika semua pertanyaaan dijawab ‘Ya’ adalah 100%

 60% : Tidak Baik
61% - 79% : Cukup Baik
>80% : Baik

Catatan:
Hasil skoring ini dapat menjadi salah satu indikator dalam menentukan Puskesmas untuk
kunjungan supervisi suportif pada periode selanjutnya.

18
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

RENCANA TINDAK LANJUT

(Tulis berdasarkan prioritas masalah)
No Masalah diambil dari jawaban Rencana Tindak Rencana Tindak Lanjut
. “Tidak” dan “Peralatan Lanjut Tidak Langsung Target Waktu
Penunjang Program yang Penyelesaian
tidak sesuai”

Catatan Supervisor: Paraf:

EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

(Diisi pada kunjungan supervisi suportif berikutnya)
No Daftar Rencana Tindak Lanjut yang Pelaksanaan
. Tidak Langsung Ya Tidak/Belum

Catatan Supervisor: Paraf:

Mengetahui, …………………, Tanggal…………………

Kepala Puskesmas Pelaksana Supervisi

(…………………………………) (…………………………………)

19