DAFTAR TILIK

SUPERVISI SUPORTIF
PELAYANAN IMUNISASI

TINGKAT PUSKESMAS

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2022
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF

PROGRAM IMUNISASI
TINGKAT PUSKESMAS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Daftar tilik ini merupakan instrumen supervisi suportif yang terdiri atas 4 bagian: pertama,
daftar tilik untuk pelayanan imunisasi di polindes/posyandu; kedua, daftar tilik untuk program
imunisasi di puskesmas; ketiga, daftar tilik untuk program imunisasi di kabupaten/kota; dan
keempat, daftar tilik untuk program imunisasi di provinsi.
Daftar tilik ini dikembangkan dari daftar tilik Supervisi Suportif Pelayanan Imunisasi yang
sudah ada dengan perbaikan yang telah disesuaikan dengan praktik terkini. Daftar tilik ini sudah
digunakan di seluruh Indonesia dan mendapatkan respon positif karena membantu dalam
peningkatan kinerja dan mutu pelayanan di tempat bertugas. Pengembangan daftar tilik ini
terlaksana atas dukungan dan bantuan teknis dari Tim Teknis Terpadu Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dan Mitra Pembangunan Nasional (UNICEF, WHO, dan CHAI).

LEMBAR PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR TILIK

Tugas dan fungsi Pengelola Imunisasi Pusat sangat terkait dengan fungsi supervisi. Pusat
berperan sebagai supervisor bagi Pengelola Imunisasi Provinsi diwilayah kerjanya. Supervisi yang
baik adalah supervisi yang dijalankan secara efektif dan bersifat suportif, serta tidak bermaksud
untuk mencari-cari kesalahan. Supervisi suportif menuntut Pengelola Imunisasi Pusat
mempunyai keterampilan dalam membantu memecahkan masalah, memotivasi serta
membimbing dan mengarahkan Pengelola Imunisasi Provinsi yang disupervisinya kearah praktik
imunisasi terbaik dan memenuhi standar.
Supervisi suportif perlu dilakukan secara terarah. Hal ini berarti kegiatan supervisi
membutuhkan alat bantu berupa daftar tilik sehingga proses supervisi dapat dilakukan secara
terukur dan sistematis. Perubahan peningkatan mutu pelayanan pun dapat dirasakan dan diukur
dengan baik, serta penetapan dan pembandingan tingkat kinerja individu dan fasilitas dapat
dilakukan dengan sederhana.
Petugas yang didampingi menunjukkan pedoman atau petunjuk pengisian yang diminta.
Jika tidak ada, maka Supervisor menunjukkan pedoman atau petunjuk pengisiannya. Daftar tilik
adalah kumpulan syarat esensial yang disepakati untuk mengukur tingkat kepatuhan terhadap
standar (harapan) tertentu. Daftar tilik tidak ditujukan untuk memastikan bahwa seluruh
prosedur standar dipenuhi, namun pada syarat esensial dari prosedur tersebut terpenuhi.
Dengan demikian, daftar tilik berisi syarat terpenting atau penanda (marker) dari standar
tertentu (terutama standar input dan proses).
Cara pengisian daftar tilik ini adalah dengan menilai syarat atau prosedur kerja yang tertera
pada item penilaian. Apabila syarat atau prosedur kerja sesuai maka ditandai dengan tanda akar
rumput (√) pada kolom “Ya”, sebaliknya bila syarat atau prosedur kerja tidak dilakukan
sepenuhnya atau hanya sebagian saja maka ditandai pada kolom “Tidak”. Kemudian, bila syarat
atau prosedur kerja tersebut tidak/belum relevan dengan layanan imunisasi pada tingkat

2
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

administrasi yang bersangkutan maka ditandai pada kolom “N/A”. Langkah selanjutnya adalah
menjumlahkan hasil dari kolom “Ya” pada kolom “Nilai Aktual”.

Ruang lingkup pelaksanaan supervisi suportif pelayanan imunisasi di Tingkat Puskesmas:

1. Pra – Supervisi
Pengelola Imunisasi Pusat, Provinsi dan/atau Kabupaten/Kota selaku Supervisor
diharapkan mempunyai pemahaman dan keterampilan memberikan supervisi suportif dan
menguasai dengan benar daftar tilik supervisi.
2. Supervisi
2.1 Orientasi
Orientasi pemahaman konsep, metode, pelaksanaan dan penjelasan daftar tilik yang
diterapkan melalui kajian mandiri dan verifikasi. Pada saat ini juga dilakukan kesepakatan
tentang jadwal dan operasional kegiatan supervisi.
2.2 Kajian Mandiri
Pelaksanaan kajian mandiri dengan menggunakan daftar tilik dilakukan oleh Puskesmas
untuk program imunisasi di wilayah kerjanya. Pada lembar Rencana Tindak Lanjut,
pengelola imunisasi mengisi masalah yang diambil dari jawaban pada kolom “Tidak”, lalu
membuat rencana tindak lanjut langsung dan tidak langsung.
2.3 Verifikasi
Verifikasi dilakukan oleh Pengelola Imunisasi Pusat/ Provinsi dan/atau Kabupaten/Kota
terhadap Pengelola Imunisasi Puskesmas di wilayah kerjanya dengan menggunakan
daftar tilik yang telah diisi terlebih dahulu oleh Pengelola Imunisasi Puskesmas. Pengelola
Imunisasi Pusat/ Provinsi dan/atau Kabupaten/Kota melakukan verifikasi untuk tiap
komponen yang dianggapnya perlu diverifikasi kebenaran dan kelengkapan pengisiannya.
Beberapa metode verifikasi yang dapat dilakukan antara lain dengan: melihat,
menghitung, memeriksa, dan melakukan observasi. Pengelola Imunisasi Pusat/ Provinsi
dan/atau Kabupaten/Kota kemudian melakukan rekapitulasi hasil verifikasi dan
memberikan bimbingan untuk proses yang tidak memenuhi standar.
3. Pasca – Supervisi
3.1 Pertemuan Rutin yang Disepakati (bulanan, kuartal, semester atau tahunan)
Pertemuan rutin membicarakan hasil verifikasi baik tingkat kepatuhan terhadap syarat
atau prosedur kerja maupun item-item penilaian yang tidak memenuhi standar. Pada
pertemuan ini juga dilakukan rencana tindak lanjut untuk mengatasi ketidakpatuhan. Tiap
item dipilah mana yang dapat dipenuhi oleh Pengelola Imunisasi Provinsi dan mana yang
dapat diatasi oleh Pusat. Proses bimbingan yang bersifat suportif juga dapat diberikan
pada pertemuan per semester dan tahunan.
3.2 Upaya Peningkatan Mutu
Berdasarkan temuan dari hasil penilaian daftar tilik, Pengelola Imunisasi Imunisasi Pusat/
Provinsi dan/atau Kabupaten/Kota membuat perencanaan dan peningkatan mutu
layanan imunisasi. Hasil pencapaian dan peningkatan yang dilakukan akan dibicarakan
pada pertemuan berkala periode berikutnya. Supervisi suportif berkelanjutan bertujuan
untuk melakukan peningkatan mutu pelayanan imunisasi secara berkesinambungan yang

3
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

pada akhirnya akan memberi dampak pada meningkatnya angka cakupan imunisasi di
wilayah kerja Pengelola Imunisasi Puskesmas.

4. Sumber Data Supervisi

Sumber data untuk pelaksanaan kegiatan supervisi mengacu pada komponen penilaian dari
daftar tilik. Berbagai instrumen pemantauan dan evaluasi internal yang dapat digunakan sebagai
sumber data supervisi suportif antara lain:
• Laporan Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) beserta grafik
• Catatan suhu peralatan cold chain
• Buku stok vaksin dan logistik

4
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF PROGRAM IMUNISASI

TINGKAT PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
KOORDINAT GPS
NAMA SUPERVISOR
NAMA PETUGAS YANG
DISUPERVISI
NOMOR TELEPON PETUGAS
YANG DISUPERVISI
TANGGAL
SUPERVISI KE: …………………. BULAN: …………………. TAHUN: ………………
JAM MULAI:
JAM SELESAI :

DATA UMUM (WILAYAH KERJA PUSKESMAS)

1. DEMOGRAFI
Catatan: Pilih salah satu sumber data yang digunakan (data tahun berjalan).
1.1 Jumlah Penduduk
1.2 Jumlah WUS (15 – 39 tahun)
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.3 Jumlah Bumil
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.4 Jumlah Bayi Baru Lahir
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.5 Jumlah Bayi (Surviving Infant)
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.6 Jumlah Baduta (Surviving Infant tahun sebelumnya)
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.7 Jumlah Balita
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.8 Jumlah anak SD Kelas 1
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.9 Jumlah anak SD Kelas 2
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.10 Jumlah anak SD Kelas 5
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.11 Jumlah anak SD Kelas 5 (perempuan)*
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.12 Jumlah anak SD Kelas 6
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.13 Jumlah anak SD Kelas 6 (perempuan)*
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.14 Jumlah anak SMP

5
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)

1.15 Jumlah anak SMA*
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
Catatan: * untuk wilayah yang memberikan Td WUS

2. GEOGRAFI
2.1 Jumlah Desa Biasa (yang mudah diakses)
2.2 Jumlah Desa Sulit (yang sulit diakses)
2.3 Jumlah SD dan MI
2.4 Jumlah SMP dan MTs
2.5 Jumlah SMA
3. FASILITAS KESEHATAN
3.1 Jumlah Pustu
3.2 Jumlah Posyandu
3.3 Jumlah Polindes
3.4 Jumlah Poskesdes
3.5 Jumlah Klinik Swasta
3.6 Jumlah Rumah Sakit Umum Daerah & TNI/POLRI
3.7 Jumlah Rumah Sakit Swasta
3.8 Jumlah RS Ibu dan Anak
3.9 Jumlah Klinik Swasta yang melayani imunisasi
3.10 Jumlah Praktek Mandiri Bidan

4. PERALATAN PENUNJANG PROGRAM

*Lampiran Peralatan Penunjang PQS WHO
4.1 Jumlah vaccine refrigerator PQS WHO
4.2 Voltage stabilizer untuk cold chain equipment
(1 alat untuk 1 vaccine refrigerator)
4.3 Jumlah lemari es khusus cool pack
4.4 Jumlah cold box reusable PQS WHO
4.5 Jumlah vaccine carrier PQS WHO
4.6 Jumlah alat perekam suhu kontinu elektronik web-
based (data logger) yang berfungsi
4.7 Jumlah alat perekam suhu elektronik 30 hari kontinu
yang berfungsi
4.8 Jumlah alat pemantau paparan beku yang berfungsi
4.9 Jumlah thermometer analog/digital yang berfungsi
Catatan:
Muller tidak diperbolehkan lagi oleh WHO.
4.10 Jumlah vaccine refrigerator non PQS WHO (kulkas
rumah tangga) yang digunakan untuk penyimpanan
vaksin
4.11 Alat Pemadam Api Ringan (APAR) di gudang
penyimpanan vaksin
4.12 Genset sebagai sumber listrik cadangan (berfungsi)

6
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

A. INPUT
1. FASILITAS FISIK RUANGAN Aktual
Ya Tidak N/A
2
1.1 Spesifikasi luas ruangan (minimal 12 m )
1.2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang
laba laba)
1.3 Ruangan hanya untuk program imunisasi
Catatan: Ruangan boleh digabung dengan program lain selama
tidak dipergunakan untuk layanan anak sakit.
1.4 Pencahayaan (bisa untuk membaca dengan baik)
1.5 Ventilasi (sirkulasi udara baik)
1.6 Outlet listrik (soket) minimal 1 satu di ruangan
1.7 Tempat cuci tangan dengan air mengalir dengan sabun cuci
tangan (sabun-antiseptik)
1.8 Lantai keramik/semen
1.9 Kondisi pintu ruangan baik dan bisa dikunci
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 9

2. PERLENGKAPAN DALAM RUANGAN Aktual

Ya Tidak N/A
2.1 Meja dengan laci (penyimpanan catatan)
2.2 Kursi (minimal 3 kursi di ruangan dan berfungsi baik)
2.3 Lemari catatan dengan rak dan pintu berengsel serta dapat
dikunci
2.4 Meja pemeriksaan/pelayanan
2.5 Tempat sampah yang tertutup di ruangan
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 5

3. BUKU PEDOMAN IMUNISASI Aktual

Ya Tidak N/A
3.1 Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Imunisasi
3.2 Pedoman Pengelolaan Rantai Dingin
3.3 Cheklist Supervisi
3.4 Pedoman BIAS
3.5 Petunjuk Teknis Pelacakan Bayi dan Baduta yang
belum/tidak lengkap imunisasi (DOFU, BLF, dll)
3.6 Petunjuk Teknis Imunisasi dalam Rangka Penanggulangan
KLB (misal: ORI Difteri, KLB Campak, dll)
3.7 Pedoman Praktis Manajemen Imunisasi di Puskesmas
3.8 Pedoman Perbaikan dan Pemeliharaan Rantai Dingin
3.9 Pedoman lainnya, sebutkan:
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 9

7
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

4. KETERSEDIAAN VAKSIN DAN LOGISTIK Nilai Aktual

(sesuai standar stok minimum, sampling 3 jenis antigen: BCG, DPT-HB-Hib, Ya Tidak N/A
Campak Rubela)
4.1 Apakah semua vaksin program tersedia?
Catatan: semua vaksin harus tersedia, jika salah satu tidak
tersedia maka nilainya tidak.
4.1.1 Vaksin HepB PID (Prefilled Injection Device)
4.1.2 Vaksin BCG dan pelarut
4.1.3 Vaksin Polio Tetes (bOPV)
4.1.4 Vaksin DPT-HB-Hib
4.1.5 Vaksin IPV (Polio Suntik)
4.1.6 Vaksin Campak Rubela dan pelarut
4.1.7 Vaksin DT
4.1.8 Vaksin Td
4.1.9 Vaksin Rota*
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut
4.1.10 Vaksin PCV*
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut
4.1.11 Vaksin JE*
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut
4.1.12 Vaksin HPV* (untuk pelaksanaan BIAS)
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut
4.2 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,05 mL?
4.3 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,5 mL ?
4.4 Apakah tersedia alat suntik habis pakai 5 mL ?
4.5 Apakah tersedia safety box?
4.6 Apakah tersedia kapas steril/ alcohol swab?
4.7 Apakah tersedia KIPI kit/Anaphylactic Shock Kit sesuai
standar termasuk form KIPI (1 Ampul epinefrin 1:1000, 1
alat suntik 1 mL, 3 mL, 5 mL, infus set (dengan ukuran jarum
suntik untuk bayi sampai dengan dewasa), 1 kantong NaCl
0.9%, dexamethasone ampul)
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 7

5. SUMBER DAYA MANUSIA Aktual

Gambaran pengelola program imunisasi Ya Tidak N/A
5.1 Jumlah pemegang program imunisasi min 1 orang atau lebih
PELATIHAN
(pelatihan yang dikuti dalam 3 tahun terakhir)
5.2 Pelatihan pengelola program imunisasi, dengan materi
sebagai berikut:
5.2.1 Penyakit yang Dapat Dicegah dengan Imunisasi (PD3I)
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih?........
5.2.2 Perencanaan Sasaran dan Kebutuhan Logistik Program
Imunisasi/ Microplanning
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih? ........
5.2.3 Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) dalam
Pemberdayaan Masyarakat Mendukung Program Imunisasi

8
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih? ........

5.2.4 Pengelolaan Rantai Dingin Vaksin dan Logistik Vaksin
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih? ........
5.2.5 Pencatatan dan Pelaporan Pelaksanaan Program Imunisasi
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih? ........
5.2.6 Monitoring dan Evaluasi Program Imunisasi
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih? ........
5.2.7 Surveilans Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih? ........
5.2.8 EVM (Effective Vaccine Management)
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih? ........
5.2.9 Penyuntikan yang Aman
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih? ........
5.2.10 Petunjuk Teknis Pelacakan Bayi dan Baduta yang Belum/
Tidak Lengkap Imunisasi
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih? ........
5.3 Perawatan dan Perbaikan Cold Chain
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih? ........
5.4 Komunikasi Inter Personal/Konseling (KIP/K)
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih? ........
5.5 Jika ada Pelatihan/Orientasi lainnya,
sebutkan: ........
PENGETAHUAN DASAR
5.6 Apakah mengetahui jenis vaksin mana saja yang termasuk
vaksin sensitif beku dan vaksin sensitif panas?
5.7 Apakah memahami cara melakukan uji kocok?
5.8 Apakah memahami cara melakukan pencairan bunga es?
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 16

B. PROSES
1. COLD CHAIN (RANTAI DINGIN) Aktual
Ya Tidak N/A
1.1 Vaccine refrigerator hanya digunakan untuk menyimpan
vaksin program imunisasi?
Catatan:
Berlaku untuk semua vaccine refrigerator yang digunakan (jika
lebih dari 1).
1.2 Apakah penyimpanan vaksin memenuhi persyaratan?
(Lihat suhu penyimpanan, peletakan box vaksin)
Catatan:
- Vaksin Sensitif Beku (Freeze Sensitive) seperti DPT-HB-Hib,
DT,Td, IPV, HepB PID, HPV, dan PCV disimpan jauh dari
evaporator
- Vaksin Sensitif Panas (Heat Sensitive) seperti BCG, polio tetes
(bOPV), Campak Rubela disimpan dekat dengan evaporator
- Box vaksin yang disusun di dalam vaccine refrigerator berjarak
minimal 1 cm antar dus vaksin

9
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

1.3 Apakah vaccine refrigerator masing-masing menggunakan

alat perekam suhu elektronik kontinu yang berfungsi?
1.4 Apakah suhu dicatat setiap hari secara manual pagi dan
sore? (Lihat catatan/grafik suhu)
Catatan:
Kartu suhu diletakkan di atas/di dinding dekat Vaccine
Refrigerator yang bersangkutan. Kartu suhu harus disimpan
minimal 3 tahun.
1.5 Apakah alat pemantau dan perekam suhu kontinu 30 hari
diunduh setiap bulan?
Catatan:
- Cek dan analisa rekaman pemantauan suhu bulan terakhir
- Semua catatan grafik suhu diarsipkan selama 5 tahun terakhir
1.6 Apakah suhu di dalam vaccine refrigerator memenuhi syarat
penyimpanan vaksin (2oC sampai 8°C) pada saat kunjungan?
Suhu saat disupervisi ….....ºC
Catatan:
Berdasarkan alat pemantau suhu yang berada di dalam
refrigerator.
1.7 Apakah alat pemantau paparan beku/freeze tag masih
menunjukkan tanda centang “Ö” ?
Catatan:
Jika freeze tag menunjukkan tanda silang “X”, maka anjurkan
untuk melakukan uji kocok pada vaksin yang sensitif beku.
1.8 Apakah semua vaksin sensitif beku (DT, Td, DPT-HB-Hib, IPV,
HepB PID, PCV*, HPV*) tidak pernah terpapar suhu beku?
Catatan:
Periksa alat pemantau suhu kontinu dan alat pemantau paparan
beku.
1.9 Apakah ada keterangan tanggal dan jam pertama kali
dibuka pada semua vaksin sisa yang terbuka (pelayanan
dalam gedung) di dalam vaccine refrigerator?
1.10 Jika Ya, apakah vial vaksin yang terbuka tidak melewati
batas waktu pemakaian?
1.11 Apakah vaksin yang pernah keluar dari vaccine refrigerator
namun belum digunakan telah dipisahkan ke dalam dus
vaksin tersendiri dan diberi tanda khusus untuk digunakan
lebih dahulu?
1.12 Apakah di dalam vaccine refrigerator tidak dijumpai bunga
es dengan ketebalan > 0,5 cm?
1.13 Apakah vaccine refrigerator hanya digunakan untuk
penyimpanan vaksin saja?
Catatan:
- Tidak ada penyimpanan barang kebutuhan rumah tangga
(contoh: sayuran, buah, makanan dan minuman)
- Tidak ada penyimpanan obat-obatan, serum.
1.12 Apakah pemakaian semua vaksin dibawah ini sudah efisien?
Catat Indeks Pemakaiannya (IP):

10
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

DPT-
Td Campak- Polio
IP BCG HB- IPV PCV*
(BIAS) Rubela Tetes
Hib
Standar 8 4 4 4 8 4 4
Hasil

1.13 Letak vaccine refrigerator dalam posisi rata, tegak

sempurna terhadap lantai dan berjarak minimal 10 cm
dengan dinding, antar vaccine refrigerator berjarak minimal
15 cm.
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 13

2. PENGELOLAAN VAKSIN DAN LOGISTIK Aktual

Ya Tidak N/A
2.1 Apakah semua vaksin dalam vaccine refrigerator dalam
kondisi VVM A dan/atau B?
Jika ditemukan VVM C dan D, sebutkan jenis vaksin-nya…….
2.2 Apakah semua vaksin dalam vaccine refrigerator dalam
kondisi belum expired/belum kadaluarsa.
Jika ditemukan vaksin expired, sebutkan jenis vaksinnya:
…....
Catatan:
Vaksin kadaluwarsa harus dibuatkan berita acara pemusnahan
dan diletakkan di luar vaccine refrigerator
2.3 Apakah terdapat dokumen perencanaan logistik yang
tersusun dan dilengkapi dengan anggaran untuk kegiatan di
tahun berjalan?
(Lihat dokumen)
2.4 Selama 3 bulan terakhir tidak pernah terjadi kekosongan
vaksin/stock out.
(Lihat buku stok vaksin)
2.5 Apakah dalam penerimaan dan pengeluaran vaksin
memperhatikan ”VVM” dan tanggal kadaluwarsa (Early
Expiry First Out dan First In First Out)?
(Lihat catatan dibuku stok vaksin/SBBK/Vaccine Arrival Report)
2.6 Apakah jumlah pelarut dan sesuai dengan jumlah
ketersediaan vaksin (BCG, Campak Rubela, JE) pada saat
supervisi?
2.7 Apakah jumlah dropper sesuai dengan jumlah vaksin Polio
tetes?
2.8 Apakah ketersediaan ADS sesuai dengan ketersediaan
vaksin (dosis) pada saat supervisi?
Catatan:
Jumlah ADS yang tersedia harus minimal sama dengan jumlah
dosis vaksin
2.9 Apakah tersedia safety box dalam jumlah cukup?
(Bandingkan dengan jumlah ADS dan kapasitas safety box)
Catatan:

11
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

- Safety box 2,5 L maksimal 50 pcs ADS, atau

- Safety box 5 L maksimal 100 pcs ADS
2.10 Apakah penyimpanan bahan habis pakai (ADS, kapas,
alcohol swab) dan bahan kering telah mengikuti standar
penyimpanan logistik yang berlaku, misalnya ditaruh diatas
palet?
2.11 Apakah sudah ditetapkan stok maksimum dan stok
minimum vaksin?
(Lihat dokumen perhitungan kebutuhan minimum dan maksimum
yang menjadi dasar pengajuan vaksin)
Catatan:
Puskesmas: minimum 4 minggu, maksimum 5 minggu
2.12 Apakah permintaan vaksin ke kabupaten/kota telah
mempertimbangkan stok minimum dan maksimum?
2.13 Apakah saat kunjungan, status stok vaksin rutin Puskesmas
berada diantara stok minimum dan maksimum?
2.14 Apakah terdapat jadwal untuk pengambilan vaksin ke
kabupaten/kota?
2.15 Apakah ada kebijakan Puskesmas untuk mengurangi
pemborosan vaksin dengan mengurangi wastage rate dan
meningkatkan IP vaksin?
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 15

3. PELAYANAN IMUNISASI Aktual

Ya Tidak N/A
3.1 Apakah pelarut disimpan dalam vaccine refrigerator minimal
12 jam sebelum pelayanan imunisasi?
3.2 Apakah untuk pelayanan imunisasi, vaksin dibawa dengan
menggunakan vaccine carrier yang diisi cool pack (kotak
dingin cair)?
Catatan:
Jumlah cool pack sesuai dengan tipe/jenis vaccine carrier
3.3 Apakah vaksin yang dibuka sesuai dengan jenis vaksinasi yang
akan diberikan pada saat pelayanan berlangsung?
Catatan:
Tidak membuka vial baru jika vaksin belum habis
3.4 Apakah petugas sudah memberikan penjelasan kepada ibu
tentang vaksin yang akan diberikan (nama, manfaat, dosis
pemberian)?
3.5 Apakah petugas mencantumkan tanggal dan jam pembukaan
di vial vaksin?
(Lihat bukti vial vaksin yang sudah dibuka)
3.6 Apakah vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol
saat mengambil vaksin dan memberikan imunisasi?
(Observasi saat petugas melakukan penyuntikan)
3.7 Apakah petugas tidak menyiapkan suntikan sebelum sasaran
datang (prefilling)?

12
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

3.8 Apakah setelah menyuntik tidak melakukan penutupan

kembali jarum suntik (recapping)?
3.9 Apakah petugas sudah memberikan penjelasan kepada ibu
tentang kemungkinan efek simpang yang timbul setelah
imunisasi ?
3.10 Apakah alat suntik bekas pakai dimasukkan langsung ke
dalam safety box?
3.11 Apakah petugas memberikan penjelasan kepada ibu bila si
anak harus kembali untuk mendapatkan imunisasi
berikutnya?
3.12 Apakah petugas menyampaikan kepada ibu untuk menunggu
minimal 15 menit setelah dilakukan imunisasi untuk
antisipasi terjadinya efek simpang?
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 12

4. MANAJEMEN DAN KEMITRAAN Aktual

(Pertanyaan dibawah ini terlaksana dalam 1 tahun terakhir) Ya Tidak N/A
MANAJEMEN
4.1 Apakah ada SOP pemberian imunisasi?
4.2 Apakah ada SOP kegawatdaruratan (mati lampu, kebakaran,
banjir, gempa dll) yang dipasang di ruangan?
4.3 Apakah ada SOP penangangan limbah medis yang dipasang di
ruangan?
4.4 Apakah ada jadwal pelayanan imunisasi di dalam dan/atau di
luar gedung Puskesmas?
4.5 Apakah pelaksanaan pelayanan imunisasi sudah sesuai
dengan jadwal yang ditetapkan?
(Konfirmasi secara random sampling berdasarkan waktu
pelayanan)
4.6 Apakah terdapat arsip/kumpulan laporan kegiatan program
imunisasi (minimal 5 tahun sebelumnya)?
(Lihat dokumen arsip baik manual atau digital)
Catatan:
(contoh laporan kegiatan program: laporan kegiatan BIAS; laporan
pencatatan suhu, dll)
4.7 Apakah ada kegiatan supervisi suportif yang dilakukan oleh
dinas kesehatan kabupaten/kota?
4.8 Apakah ada umpan balik yang tertulis untuk kegiatan
supervisi suportif dari dinas kesehatan kabupaten/kota?
4.9 Apakah ada penanganan limbah yang aman untuk
pemusnahan alat suntik bekas pakai?
(Lihat dokumen penanganan limbah atau dokumen kerja sama
dengan pihak ketiga)
4.10 Apakah ada penanganan limbah yang aman untuk
pemusnahan vial/ampul vaksin ?
(Lihat dokumen penanganan limbah atau dokumen kerja sama
dengan pihak ketiga)

13
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

4.11 Tersedia ruangan/lokasi khusus untuk penyimpanan

sementara limbah medis

KEMITRAAN
4.12 Apakah sudah ada kerjasama/kemitraan dengan minimal 1
dari mitra dibawah ini:
a. Program terkait (KIA, Surveilans)
b. Instansi terkait (Sekolah, KUA, Kantor Kecamatan/
Kelurahan)
c. Tokoh Agama/Tokoh Masyarakat/Tokoh Adat
d. Fasilitas kesehatan swasta
e. Organisasi Kemasyarakatan (PKK, LSM, dll)
f. Relawan
4.13 Apakah Puskesmas mendapat dukungan berupa program
kegiatan atau dana dari pihak luar untuk mendukung
program imunisasi?
Jika Ya, sebutkan nama pihak luar (termasuk mitra
pembangunan) yang membantu: ……….
4.14 Apakah dalam 6 bulan terakhir, Puskesmas melakukan
supervisi atau pengawasan pelayanan imunisasi ke fasilitas
pelayanan kesehatan swasta di wilayahnya?
(Lihat dokumen tertulis kegiatan supervisi atau pengawasan).
a. Klinik Swasta
b. Praktik Mandiri Tenaga Kesehatan
4.15 Apakah fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes) swasta
penyelenggara imunisasi di wilayah kerja Puskesmas
memberikan laporan pelayanan imunisasi rutin ke Puskesmas
setiap bulan?
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 15

5. KOMUNIKASI, INFORMASI, EDUKASI (KIE) Aktual

Ya Tidak N/A
5.1 Apakah terdapat materi KIE (Poster imunisasi, lembar balik/
flip chart, leaflet, standing banner, dll) di ruang pelayanan,
ruang tunggu, atau ruangan lainnya di Puskesmas?
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 1

6. PENCATATAN DAN PELAPORAN Aktual

Ya Tidak N/A
6.1 Apakah setiap pemberian imunisasi dicatat di kohort/register
imunisasi (bayi, balita dan anak pra-sekolah, serta ibu)?
(Lihat kohort/register manual atau elektronik)
6.2 Apakah kohort/register imunisasi diisi dengan benar: nama
anak, nama ortu, tanggal lahir anak, alamat lengkap, waktu
pemberian (tanggal, bulan dan tahun pemberian sesuai
dengan jenis antigen yang diberikan)?
(Lihat kohort/register imunisasi manual atau elektronik)

14
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

6.3 Apakah pencatatan dan pelaporan cakupan imunisasi di

Puskesmas akurat?

Caranya:
Hitung kembali cakupan imunisasi Campak Rubela dan DPT-HB-
Hib1 dari buku register dan dari cakupan pelayanan swasta dalam
satu desa yang dipilih secara acak, minimal dalam 3 bulan terakhir
(A). Bandingkan dengan laporan cakupan yang tercatat di buku
rekapitulasi Puskesmas ke kabupaten dalam periode yang sama
(B). Gunakan tabel 1. Bila akurasi sama dengan 100%, berarti
pencatatan dan pelaporan cakupan akurat.
Tabel 1.
Periode waktu tahun sebelumnya:
Bulan………………..s/d………………..Tahun………………..
(B) Rekap/ Laporan DPT- Campak
(A) Registrasi
Desa/ Puskesmas HB-Hib1 Rubela
Kel DPT- Campak DPT- Campak- (A:B) x (A:B) x
HB-Hib1 Rubela HB-Hib1 Rubela 100% 100%

Catatan:
Jawab Tidak, bila akurasi data “<” atau “>” 100%.
Temukan penyebabnya sebagai masukan untuk RTL.
6.4 Apakah tersedia buku stok vaksin (manual/elektronik)?
Catatan:
Dapat menunjukkan data stok vaksin baik manual/elektronik.
6.5 Apakah jumlah vaksin dalam vaccine refrigerator sama
dengan yang tercatat pada buku stok vaksin?
Untuk menentukan Ya/Tidak, cek dua jenis vaksin yang
tersedia berdasarkan urutan paling atas dengan
menggunakan dibawah ini.
Tabel 2.
Jumlah Vaksin (Vial)
Vaccine
Vaksin Tercatat pada buku
Refrigerator/Cold
stok vaksin
Room/Freeze Room
BCG
DPT-HB-Hib
Campak Rubela
IPV
bOPV

6.6 Apakah laporan imunisasi dilaporkan tepat waktu?

(Lihat arsip dokumen/email/WhatsApp dalam 3 bulan terakhir)
Catatan:
Puskesmas melaporkan maksimal tanggal 5 tiap bulan.
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 6

7. PENGOLAHAN DATA DI PUSKESMAS Aktual

Adakah tabel atau grafik atau mapping per desa? Ya Tidak N/A
(Tunjukkan data dan hasil analisis minimal 3 bulan terakhir)
7.1 Cakupan HB-0 < 24 jam
15
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

7.2 Cakupan BCG

7.3 Cakupan DPT-HB-Hib 1
7.4 Cakupan Polio Tetes 4
7.5 Cakupan DPT-HB-Hib 3
7.6 Cakupan IPV
7.7 Cakupan PCV*
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut.
7.8 Cakupan HPV*
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut.
7.9 Cakupan JE*
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut.
7.10 Cakupan Rotavirus*
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut.
7.11 Cakupan Campak Rubela 1 (Bayi)
7.12 Cakupan IDL: Imunisasi Dasar Lengkap (Bayi)
7.13 Drop out DPT-HB-Hib 1 - Campak Rubela 1
7.14 Cakupan Campak Rubela 2 (Baduta)
7.15 Cakupan DPT-HB-Hib 4 (Baduta)
7.16 Cakupan Td Kelas 2 (BIAS)
7.17 Cakupan Campak Rubela (BIAS)
7.18 Cakupan Status T2+ bumil
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 18

8. PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI Aktual

Ya Tidak N/A
8.1 Apakah dilakukan pemantauan desa UCI pada tahun lalu?
Bila Ya, catat hasilnya.
Jumlah desa= …..desa
Jumlah desa yang UCI=…..desa
8.2 Apakah dilakukan pemantauan hasil imunisasi HB-0 < 24 jam?
Bila Ya, catat hasilnya: ............
Catat hasil Persalinan Nakes dari KIA: .............
8.3 Apakah ada data cakupan status T2+ berdasarkan desa pada
1 tahun sebelumnya?
Bila ya, catat hasilnya:
Desa dengan cakupan status T2+ >80% =.....desa.
Desa dengan cakupan status T2+ <80% =......desa.
Catatan:
Supervisor menunjukkan/memberikan Panduan Skrining TT
8.4 Apakah Puskesmas menggunakan salah satu dari instrumen
pelacakan bayi dan baduta?
(My Village My Home (MVMH), daftar pelacakan, kantong
imunisasi, kotak pengingat, SMS/WhatsApp reminder)
8.5 Pada tahun sebelumnya, apakah seluruh desa mencapai
minimal 80% IDL?
*merujuk pada indikator RPJMN (80% dari total sasaran)
8.6 Bila jawaban 8.5 Tidak, Apakah telah dilakukan imunisasi
kejar di area desa yang tidak mencapai IDL?

16
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

8.7 Bila jawaban 8.5 Ya, Apakah terdapat laporan imunisasi kejar
di desa yang tidak mencapai minimal 80% IDL?
8.8 Apakah setiap kasus KIPI dilaporkan dalam satu tahun
terakhir termasuk bila tidak ada kasus maka dilaporkan nihil
(zero report)?
Catatan:
Lihat arsip laporan atau lihat dashboard website keamanan vaksin
dari user Puskesmas.
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 7

9. ANALISIS DAN TINDAK LANJUT Aktual

Ya Tidak N/A
PWS IMUNISASI (3 BULAN TERAKHIR)
9.1 Apakah puskesmas melakukan Pemantauan Wilayah Setempat
(PWS)?
(Lihat grafik PWS terbaru)
9.2 Apakah terdapat analisa risiko tinggi di wilayah kerja puskesmas
(peta, sasaran kelompok rentan, grafik cakupan)?
Catatan:
Kelompok rentan: daerah sulit/terpencil/kepulauan, imigran,
menolak, kumuh dan miskin
Puskesmas dapat menunjukkan salah satu bentuk analisa risiko
tinggi di tahun yang sama
9.3 Apakah ada strategi untuk memberikan pelayanan imunisasi
di kelompok risiko tinggi?
(Lihat dokumen perencanaan dan penganggaran; dan hasil
kegiatan)
9.4 Apakah hasil analisis PWS dibahas dalam setiap pertemuan
bulanan di Puskesmas?
(Lihat catatan/ notulen pertemuan)
9.5 Apakah Puskesmas menyampaikan rangkuman analisis PWS
dalam pertemuan mini lokakarya?
(Lihat catatan/ notulen pertemuan)
TRIANGULASI DATA
9.6 Apakah pada setiap persalinan oleh tenaga kesehatan
diberikan imunisasi HB-0 < 24 Jam (1 bulan terakhir)?
Catatan:
Jumlah persalinan oleh nakes:…
Jumlah cakupan HB-0 < 24 Jam:…
9.7 Apakah ada data/mapping desa risiko tinggi TN?
(Berdasarkan sistem skoring)
Catatan:
- Supervisor menunjukkan/memberikan scoring system risiko tinggi
TN
- Lihat lampiran panduan cara menghitung risiko tinggi TN
(berdasarkan data persalinan nakes, jumlah kasus TN per tahun,
data status T2+)
- (Indikator risiko tinggi TN: > 1 kasus dari 1000 kelahiran hidup)
(Bisa ditanyakan kepada pengelola Surveillans)
9.8 Apakah ada pemetaan desa risiko tinggi campak?

17
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

Catatan
Catatan Desa risiko tinggi campak:
Desa dengan cakupan campak rubela 1 <95% dan Penta 4 < 80%
selama 3 tahun berturut-turut atau pernah KLB campak/rubela
pada tahun sebelumnya atau endemis campak/rubela.
(Bisa ditanyakan kepada pengelola Surveillans)
9.9 Apakah ada pemetaan/tren desa risiko tinggi polio?
Catatan:
- Supervisor menunjukkan/memberikan Definisi Risiko Tinggi Polio
(Bisa ditanyakan kepada pengelola Surveillans)
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 9

18
 FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

TOTAL NILAI KESELURUHAN

SYARAT NILAI AKTUAL NILAI HARAPAN

A. INPUT
A1 FASILITAS FISIK RUANGAN 9
A2 KELENGKAPAN DALAM RUANGAN 5
A3 BUKU PEDOMAN IMUNISASI 9
A4 KETERSEDIAAN VAKSIN DAN LOGISTIK 7
A5 SUMBER DAYA MANUSIA 16
B. PROSES
B1 COLD CHAIN (RANTAI DINGIN) 13
B2 PENGELOLAAN VAKSIN DAN LOGISTIK 15
B3 PELAYANAN IMUNISASI 12
B4 MANAJEMEN DAN KEMITRAAN 15
B5 KOMUNIKASI, INFORMASI, EDUKASI (KIE) 1
B6 PENCATATAN DAN PELAPORAN 6
B7 PENGOLAHAN PWS DI PUSKESMAS 18
B8 PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI 7
B9 ANALISIS DAN TINDAK LANJUT 9
TOTAL NILAI 142

Penilaian Tambahan

Apakah ada peningkatan total Nilai Aktual pada Puskesmas yang disupervisi? Bandingkan
hasil rekapitulasi supervisi daftar tilik terakhir dengan hasil rekapitulasi daftar tilik
sebelumnya dalam Tahun Anggaran yang sama?

Skoring Supervisi Suportif

Total skor jika semua pertanyaaan dijawab ‘Ya’ adalah 100%

< 60% : Tidak Baik
61% - 79% : Cukup Baik
>80% : Baik

Catatan:
Hasil skoring ini dapat menjadi salah satu indikator dalam menentukan Puskesmas untuk
kunjungan supervisi suportif pada periode selanjutnya.

19
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

RENCANA TINDAK LANJUT

(Tulis berdasarkan prioritas masalah)
No. Masalah diambil dari jawaban Rencana Tindak Rencana Tindak Lanjut
“Tidak” dan “Peralatan Lanjut Tidak Langsung Target Waktu
Penunjang Program yang Penyelesaian
tidak sesuai”

Catatan Supervisor: Paraf:

Catatan Responden / Pengelola Imunisasi yang ditemui saat supervisi Paraf:

EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

(Diisi pada kunjungan supervisi suportif berikutnya)
Pelaksanaan
No. Daftar Tindak Lanjut
Ya Tidak/Belum

Catatan Supervisor: Paraf:

Mengetahui, …………………, Tanggal…………………

Kepala Puskesmas Pelaksana Supervisi

(…………………………………) (…………………………………)

20