EPIDEMIOLOGI DAN BIOSTATISTIKA

Oleh:
Tiara Putri Ramadhani 04084821618167
Asyriva Yossadania 04084821618139

Pembimbing:
dr. Achmad Ridwan, MO, M.Sc

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT-ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
SRIWIJAYA PALEMBANG
2017
A. PWS KLB DBD
Desa A (Puskesmas)
3

Kasus
Meninggal
1

0
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

Desa B (Puskesmas)
14

12

10

8
Meninggal
6 Kasus

0
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
Desa C (Puskesmas)
4

2 Meninggal
Kasus

0
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

Desa A (RS)
2

1 Kasus
Meninggal

0
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
Desa B (RS)
9

5
Meninggal
4
Kasus
3

0
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

Desa C (RS)
3

Meninggal
Kasus
1

0
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
5. Buat grafik PWS puskesmas dan RS!
Puskesmas
18
16
14 Total Meninggal
12 Total Kasus
10
8
6
4
2
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

RS
12

10

6 Total M
Total K
4

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
B. SOAL OUTBREAK
Di pagi tanggal 1 November, 1979, selama perjalanan haji ke Mekkah, epidemiologist
ditugaskan untuk menyelidiki kasus sakit perut dan diare yang dialami misi Kuwait medical
di holy masjid sebelum mengelilingi Ka’bah. Dia telah mempelajari bahwa kejadian yang
sama telah berkembang ke anggota misi. Pada malam ke Mina dia berinisiatif untuk
melakukan penyelidikan.

1. Informasi apa anda butuhkan untuk memutuskan apakah ini sebuah

epidemik?
Persiapan dikelompokkan dalam tiga kategori : Investigasi, administrasi, dan
konsultasi. Pertama, dibutuhkan pengetahuan ilmiah yang sesuai, perlengkapan dan
alat yang dibutuhkan dalam penyelidikan. Perlu diadakan pembahasan situasi
dengan pihak yang paham tentang penyakit, penyelidikan lapangan dan studi
kepustakaan. Konsultasi dengan staf laboratorium untuk memastikan bahan yang
tepat untuk dibawa, serta cara pengumpulan, penyimpanan dan teknik pengiriman
yang sesuai dengan prosedur administrasi. Kedua, harus diperhatikan prosedur
administrasinya. Di dinas kesehatan diperlukan rencana dan untuk mendapatkan ijin
dan pengaturan perjalanan. Ketiga, harus diketahui peran masing – masing petugas
yang turun ke lapangan. Siapakah yang diharapkan untuk memimpin penyelidikan
ini, menjadi konsultan staf local, ataukah hanya membantu dalam penyelidikan.
Peran tersebut harus disepakati sebelum turun ke lapangan. Harus diketahui pula
siapa kontrak/mitra kerja kelompok penyelidik ini di lapangan, kapan dan dimana
kelompok akan bertemu dengan staf lokal dan kontrak/mitra kerja setiba di
lapangan.
Untuk menentukan apakah jumlah kasus yang sudah melampaui jumlah yang
diharapkan, biasanya dilakukan dengan membandingkan jumlah yang ada saat itu
dengan jumlahnya beberapa minggu atau bulan sebelumnya atau beberapa tahun
sebelumnya. Sumber informasi bervariasi tergantung dari situasinya.
- Untuk penyakit yang harus dilaporkan, bisa digunakan catatan hasil
surveilans.
 - Untuk penyakit/ kondisi yang lain, umumnya ada data setempat yang
tersedia – catatan keluar dari rumah sakit, statistik kematian, register
kanker atau cacat lahir, dll.
- Bila data lokal tidak ada, dapat digunakan rate dari wilayah di dekatnya
atau data nasional, atau alternativ lain menyelenggarakan survei lewat
telpon kepada dokter-dokter untuk menentukan apakah mereka mengetahui
banyaknya kasus yang luar biasa

Kemudian baru epidemiologist mencari informasi tentang kejadian saat ini,

tentang jumlah subjek yang mengalami sakit perut dan diare dan kronologis kejadian sakit
perut dan diare.

Epidemiologis telah menginterviu beberapa anggota misi yang sakit untuk

mengetahui karakeristik yang sakit. Berdasarkan interviu ini, epidemiologist secara
cepat menyiapkan sebuah kuesioner dan mengadakan interviu dengan 112 anggota
misi.
Total dari 66 kasus yang sakit tadi diidentifikasi, 2 telah sakit di Kuwait
sebelum dimulai perjalanan haji dan 64 telah mengalami sakit sejak sore 31
Oktober.

2. Adakah ini sebuah epidemik? Jelaskan jawaban anda.

a. Ya. Epidemik berarti penyakit menular yang berjangkit dengan cepat, menyerang
sejumlah besar orang di daerah yang luas. Epidemi dapat pula diartikan sebagai
peningkatan kesakitan atau kematian yang telah meluas secara cepat, baik jumlah
kasusnya maupun daerah terjangkit. Menurut Undang – undang RI No. 4 th. 1984
tentang wabah penyakit menular, epidemi adalah adalah kejadian berjangkitnya
suatu penyakit menular dalam masyarakat yang jumlah penderitanya meningkat
secara nyata melebihi dari pada keadaan yang lazim pada waktu dan daerah tertentu
serta dapat menimbulkan malapetaka
b. Epidemik pada hakikatnya sama dengan outbreak. Outbreak biasanya digunakan
untuk suatu keadaan epidemik yang terjadi pada populasi dan area geografis yang
lebih terbatas atau tertutup seperti institusi, tempat kerja, atau sekolah yang terjadi
secara mendadak. Penggunaan masing - masing istilah tersebut ternyata sangat
subyektif (Gregg, 1986 ). Di Indonesia, pernyataan adanya wabah hanya boleh
 ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Peningkatan penderita penyakit/ kematian akan
dinyatakan sebagai suatu letusan penyakit (outbreak) bila kejadian tersebut terbatas
dan dapat ditanggulangi sendiri oleh Pemerintah Daerah atau dinyatakan kejadian
luar biasa (KLB atau unusual event), bila penanggulangannya membutuhkan
bantuan Pusat, dalam hal ini Dit. Jen. P2M PLP.

3. Kembangkan sebuah definisi kasus awal (preliminary).

Definisi kasus : Anggota misi dengan klinis sakit perut dan/atau diare
Waktu : Anggota misi yang sakit setelah sore tanggal 31 Oktober sampai sekarang
Tempat/orang : Anggota misi yang sebelum berangkat haji sehat dan tidak ada
riwayat penyakit gastrointestinal

4. Buat daftar kategri penyakit secara garis besar yang harus dipertimbangkan
sebagai diagnosa banding dari outbreak penyakit gastrointestinal.
Diagnosis banding menurut agent penyakit

Organisme Inkubasi Gejala Cara Penularan

Diare mendadak tanpa rasa sakit perut,

Jam – 5 kadang-kadang muntah, tinja Makanan dan minuman
V. cholerae
hari mengucur seperti air cucian beras, yang terkontaminasi
berbau amis, asidosis, dan dapat syok

12 – 24 Daging, unggas, susu dan

Salmonella spp Diare, demam, sakit perut
jam telur yang terkontaminasi

Diare, sakit perut, tenesmus, tinja Makanan saus dan kaleng

Shigella spp 2 – 3 hari
berlendir yang terkontaminasi

Makanan dan minuman

E. coli 3 - 4 hari Diare
yang terkontaminasi

Vibrio Diare, sakit perut, mual, muntah, Makanan laut yang

2 – 3 hari
parahaemolyticus demam, sakit kepala, kadang-kadang terkontaminasi
 seperti disentri

Daging, telur, makanan

Staphylococcus Mual, muntah, sakit perut, diare, suhu
2 – 6 jam kaleng dan roti yang
aureus badan tinggi
terkontaminasi

6 – 24 jam,
Clostridium Daging, makanan kaleng
biasanya Diare, sakit perut, mual
perfringens yang terkontaminasi
10 -12 jam

Bubur kaleng dan puding

Bacillus cereus 1 – 6 jam Diare, muntah, mual
yang terkontaminasi

Streptococcus Makanan yang

5 – 20 jam Mual, muntah, diare
faecalis terkontaminasi

Makanan kaleng yang

Enterococcus 2 – 18 jam Mual, muntah, diare
terokntaminasi

5. Apa informasi klinis dan epidemiologi yang dapat menolong menentukan

etiologi agent penyakit?
Pada kasus, informasi klinis yang ditemukan 66 anggota yang mengalami
gejala gastroenteritis setelah mengonsumsi makanan. Onset kejadian terjadi secara
akut, yang ditandai dengan diare. Diare adalah buang air besar dengan konsistensi
lembek/cair yang frekuensinya lebih sering dari biasanya (3 kali atau lebih dalam
sehari). Selain itu, sebagian besar anggota juga mengalami nyeri perut. Mual,
muntah, dan darah dalam tinja terjadi tidak sering ditemukan pada setiap anggota.
Tidak ada kasus yang dilaporkan dengan demam. Semua anggota pulih dalam 12-24
jam.
Informasi epidemiologi ditemukan penyebaran gastroenteritis adalah secara
fecal-oral, seperti melalui tangan yang kotor, lalat, dan sanitasi yang buruk.
Kejadian gastroenteritis dipengaruhi oleh 3 faktor, yakni faktor agen penyebab,
faktor pejamu, dan faktor lingkungan atau perilaku. Agen penyebab gastroenteritis
memiliki tingkat virulensi dan masa inkubasi yang beragam, serta memberikan
 gejala klinis yang berbeda-beda (Tabel X). Faktor pejamu yang berisiko rentan
terhadap gastroenteritis adalah seseorang yang kurang gizi, ada penyakit penyerta,
dan keadaan imunodefisiensi/ imunosupresi. Faktor lingkungan atau perilaku yang
perlu diperhatikan antara lain makan makanan basi atau yang telah tercemar kuman,
tidak mencuci tangan sebelum makan, setelah buang air besar, dan setelah
melakukan aktivitas yang mengotori tangan, serta membuang tinja dan sampah
sembarangan yang mempercepat pertumbuhan kuman.

6. Investigator Kuwait membagikan kuesioner ke semua anggota missi. Informasi

apa yang harus dimasukkan dalam kuesioner tersebut ?
Informasi yang dibutuhkan dalam kuesioner
 Informasi identitas responden (anggota misi Kuwait) mencakup :
- Nomor kartu identitas
- Nama lengkap minimal dua suku kata
- Tanggal lahir/umur
- Jenis kelamin
- Ras
 Informasi faktor risiko (penyebab)
- Pukul berapa anggota missi makan
- Apa jenis makanan yang dimakan anggota
- Berapa banyak makanan yang dimakan angggota
- Apakah ada makanan yang dibawa pulang
- Apakah anggota ada mengonsumsi makanan lain diluar makanan yang biasa
dikosumsi dalam kurun waktu tiga hari terakhir ini
- Apakah jenis makanan yag dikonsumsi sebelumnya
- Apa ada makanan lain yang dikonsumsi setelah makan makanan di Minah
- Apakah anggota mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah makan?
- Apakah anggota mencuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
 Informasi klinis (gejala, onset, lama gejala, lab)
- Kapan gejala pertama muncul
- Apa gejala yang muncul
- Berapa lama gejala tersebut muncul
- Apakah gejala hilang dengan sendirinya
 - Apakah anggota pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya
- Apakah anggota mengosumsi obat untuk menghilangkan gejala
- Apakah anggota memiliki riwayat penyakit gastrointestinal
7. Hitung attack rate yang makan dan yang tidak makan. Apa yang anda
simpulkan ? Lihat tabel 6.8.
Investigator menentukan bahwa 64 kasus mulai sakit selama perjalanan haji, semua
yang telah makan siang di Arafah pada pukul 2.00 p.m. pada 31 Oktober. 15
anggota missi tidak makan siang: tidak ada yang sakit.
Tabel 6.8 informasi yang telah dikumpulkan oleh investigator. Dua anggota yang
sakit sebelum 31 Oktober telah dikeluarkan. 15 anggota yang tidak makan tidak
termasuk dalam tabel tersebut.
Menentukan Attack Rate:

Rumus Attack Rate (AR): Jumlah penyakit baru

------------------------------------------------------------------------ k
Jumlah populasi berisiko (dalam waktu wabah berlangsung)

64
Attack rate (anggota missi yang makan) : 112 X 100% = 57,14%

15
Attack rate (anggota missi yang tidak makan) : 112X100% = 13,39%

Kesimpulan : terdapat perbedaan angka serangan (attack rate) antara orang-orang

yang makan dan yang tidak makan terhadap penyakit (enteritis) sebesar 43,75%.
Berdasarkan data tersebut dicurigai telah terjadi wabah akibat keracunan makanan,
karena ditemukan lebih dari penderita dengan gejala yang serupa berupa gangguan
pencernaan sesudah memakan makanan yang sama.
8. Dengan menggunakan priode waktu yang tepat, gambar sebuah kurva
epidemiologik !

Keterangan Kurva:
Min 3 jam
Max 33 jam
Mean 13 jam
Median 13,5 jam
Modus 13 jam
Range 30 jam
Standar Deviasi 3,27
CI 95% 0,05
9. Adakah kasus yang waktu timbulnya sakit tampak tidak konsisten? Jelaskan !

Berdasarkan kurva epidemiologik terlihat ada waktu timbulnya sakit tidak

konsisten. Kasus induk terjadi pada tanggal 31 Oktober 1979 pukul 05.00 pm.
Puncak kasus terjadi pada tanggal yang sama pukul 03.00 am sebanyak 13 kasus.
Sedangkan kasus terakhir pada tanggal 1 November 1979 pukul 11 pm sebanyak satu
kasus.
Kasus terakhir mempunyai masa inkubasi yang panjang yaitu 33 jam dengan
terdapat periode kasus yang hilang. Satu kasus yang terjadi ini patut dicurigai apakah
masih berhubungan dengan kasus yang pertama muncul akibat sumber penularan
makanan atau awal kasus baru akibat sumber penularan yang lain contohnya dari
orang ke orang.
Berdasarkan tipe kurva epidemik, kurva ini termasuk common source, banyak
penderita timbul gejala secara serentak akibat penularan dari satu sumber dalam
waktu yang sama dan singkat.
Adanya kasus yang tidak konsisten dalam peristiwa ini, dimana terdapat lebih
dari satu makanan yang dimakan penderita, maka secara teoritis akan terdapat suatu
hubungan antara penderita yang sakit dengan satu macam makanan tertentu yang
telah dimakan. Penderita yang makan 100% sakit dan tidak makan 100% tidak sakit.
Tetapi yang terjadi tidak demikian.
Hal ini bisa terjadi akibat imunitas individu, jumlah makanan yang dimakan
tidak sama, distribusi organisme atau toksin pada makanan tidak sama, definisi atau
kriteria orang sakit tidak jelas sehingga kemungkinan ikutnya penyakit lain yang
tidak ada hubungannya dengan penyakit yang diselidiki, terjadi kontaminasi silang
dari suatu makanan kepada yang lain, kesalahan saat mengambil suatu anamnesa,
kesalahan mengambil sampel, kemungkinan adanya gejala psikosomatis pada
individu yang diwawancarai.
Selain itu, kesalahan juga sering terjadi pada pembuatan kurva epidemik adalah
penetapan interval waktu. Pemilihan interval waktu yang terlalu panjang akan
menyembunyikan perbedaan kecil pada distribusi sehingga menyembunyikan
 puncak kasus sedangkan pemilihan interval yang terlalu pendek akan menimbulkan
puncak palsu.

10. Modifikasi grafik yang telah digambarkan (Pertanyaan 8) untuk mengilustrasikan

distribusi masa inkubasi.

Masa Inkubasi
14

12

10
Jumlah kasus

6
Masa Inkubasi
4

31 Oktober 1 November

Periode inkubasi (jam)

11. Tentukan atau hitung minimum, maksimum, mean, median, mode, range , standar
deviasi priode inkubasi.

Min 3 jam
Max 33 jam
Mean 13 jam

Median 13,5 jam

(𝑛+1)
Median= 2

Modus 13 jam

Range 30 jam
Range = Nilai maksimum – Nilai minimum
 Standar Deviasi 3,27

CI 95% 0,05
Dilihat dari median inkubasinya selama 13,5 jam, kemungkinan organisme penyebab
timbulnya gejala atara lain Salmonella spp., Clostridium perfringens, Streptococcus
faecalis, dan Enterococcus.

12. A. Hitung frekuensi masing-masing gejala klinis dari semua kasus.

Frekuensi dari masing-masing gejala klinis

 Diarrhea 62 kasus
 Cramps 52 kasus
 Blood in Stool 8 kasus
 Nausea 2 kasus
 Vomiting 2 kasus
 Fever 0 kasus
 B. Bagaimana informasi gejala dan periode inkubasi menolong anda mempersempit
diagnosa banding? ( Anda dapat merujuk ke Ringkasan Kompendium
Keracunananmakanan akut penyakit GE, appendix E).
Jawab:
Informasi gejala dan periode inkubasi dapat membantu mempersempit diagnosa
banding sehingga tatalaksana dapat diberikan dengan tepat. Beberapa organisme yang dapat
menimbulkan gejala antara lain V. cholerae, Salmonnella spp., Shigella spp., E. coli, Vibrio
parahaemolyticus, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Bacillus cereus,
Streptococcus faecalis, Enterococcus. Organisme-organisme tersebut dapat ditemukan dalam
makanan yang terkontaminasi yang dapat menyebabkan gejala-gejala seperti diare, sakit
perut, demam, mual muntah, BAB berdarah, dan lain-lain.
Diagnosa banding kemudian dipersempit lagi dengan menentukan median dari waktu
inkubasi, yaitu 13.5 jam. Organisme yang termasuk dalam median waktu inkubasi antara lain
Salmonella spp., Clostridium perfringens, Streptococcus faecalis, dan Enterococcus.

13. A. Dengan mengunakan riwayat mengkonsumsi makanan pada tabel 6.8. lengkapi
item 7 dari form laporan appendix F ” Penyelidikan out break Keracunan
makanan”

Anda dapat menganalisa data dengan tabel 2x2

Jawaban:
Tabel Investigasi Outbreak Keracunan Bahan Makanan Nasi

Sakit Tidak Attack

Sakit Rate
Makan Ya 62 31 93 0.6667
Nasi
Tidak 2 0 2 1
64 31 95 0.67

𝟔𝟐⁄
𝟗𝟑
RR Nasi = 𝟐⁄ = 0.6667. Artinya bahwa orang yang makan nasi 0.6667 kali lebih mungkin
𝟐

terkena risiko sakit daripada yang tidak makan nasi.

Tabel Investigasi Outbreak Keracunan Bahan Makanan Daging
Sakit Tidak Attack
Sakit Rate
Makan Ya 63 25 88 0.715
Nasi
Tidak 1 6 7 0.1428
64 31 95 0.67
𝟔𝟑⁄
𝟖𝟖
RR Daging = 𝟏⁄ = 5.0113. Artinya bahwa orang yang makan daging 5.0113 kali lebih
𝟕

mungkin terkena risiko sakit daripada yang tidak makan daging.

Tabel Investigasi Outbreak Keracunan Bahan Makanan Saus Tomat

Sakit Tidak Attack

Sakit Rate
Makan Ya 51 26 77 0.6623
Nasi
Tidak 13 5 18 0.7222
64 31 95 0.67

𝟓𝟏⁄
RR Saus Tomat = 𝟏𝟑 𝟕𝟕 = 0.9170. Artinya bahwa orang yang makan saus tomat 0.9170 kali
⁄𝟏𝟖

lebih mungkin terkena risiko sakit daripada yang tidak makan saus tomat.

B. Adakah perhitungan disini menolong anda untuk menentukan makanan yang mana
yang telah disajikan pada makan siang tsb. yang bertanggung jawab terjadinya
outbreak?
Jawab : Ada, dari hasil RR dapat disimpulkan bahwa daging merupakan makanan
yang menyebabkan outbreak.
14. Buat rencana penyelidikan lebih lanjut yang mana harus dilakukan. Buat
daftar satu atau beberapa faktor yang dapat mengakibatkan kontaminsasi
makanan.
Jawab :
Rencana penyelidikan lebih lanjut adalah melakukan penyelidikan di tempat
penyediaan makanan di Arafah. Mulai dari tenaga penyedia makanan, bahan
makanan, metode menyimpan bahan makanan, metode memasak, alat yang
digunakan untuk memasak, sumber air yang digunakan untuk mencuci dan
memasak makanan, transportasi yang digunakan untuk mengantar makanan, dan
perilaku serta kesehatan petugas yang memasak, dan mengantar makanan.

15. Dalam konteks outbreak, apa tindakan pengendalian akan anda

rekomendasikan?
Anda dapat melakukan upaya pengendalian seawal mungkin jika anda tahu
sumber dari wabah. Secara umum, tindakan pengendalian pada rantai infeksi.
Mungkin pada agent, sumber atau reservoir. Sebagai contoh, wabah dikendalikan
dengan menghilangkan makanan terkontaminasi, mensterilkan air yang
terkontaminasi, menghilangkan tempat berkembang biaknya nyamuk. Atau seorang
penjamah makanan yang infeksius dipindahkan dari pekerjaannya dan diobati.
Dalam situasi lain, anda dapat mengambil tindakan memutuskan transmisi atau
paparan. Anda dapat mengurangi host yang rentan seperti pemberian imuniasi.
Makanan di Arafah seharusnya disiapkan dihari yang sama di konsumsi atau
disimpan dalam refrigerator jika disiapkan hari sebelumnya. Meskipun dapur tidak
dilengkapi penuh untuk memenuhi tindakan keselamatan yang esential di tempat
seperti di Mina, mereka seharusnya disuplai untuk melindungi makanan dari
kontaminasi. Sisa makanan di Arafah seharusnya dimusnahkan sesudah
penyelidikan, tetapi tidak ada sisa pada waktu itu.

16. Adakah itu penting untuk disiapkan/disusun/ditarik pelajaran dari outbreak

ini?. Sebutkan alasan mengapa penting
Ada, karena penting untuk mengetahui alur penelitian agar didapatkan
kesimpulan yang akurat, karena melakukan penelitian secara bertahap akan semakin
kecil kemungkinan melewatkan informasi sekecil apapun. Penelitian epidemiologi
yang memiliki dasar-dasar bukti dan terarah dapat membantu menemukan penyebab
dan mengatasinya, sehingga hal ini dapat mencegah kejadian berulang dari
sumbernya.