PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jl. Lapang Bola Benda Kec. Karangampel Kab. Indramayu Telp. (0234)
7136901 Kode Pos 45283
Email : pkmkarangampel@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Nomor : 441/015/ PKM/I/2018

Tentang
PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS MONITORING DAN PENILAIAN
KINERJA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL

Menimbang:
a. BahwaPimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas
wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan
dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk
revisi/perbaikan rencana bila diperlukanguna meningkatkan kualitas
pelayanan di unit pelayanan publik yg transparan dan akuntabel serta
efektif dan efisien, maka perlu disusun penetapanindikator prioritas
monitoring dan penilaian kinerjadi UPTD Puskesmas Karangampel;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a tersebut diatas
maka perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Karangampel tentang Penetapan Indikator Prioritas Monitoring dan
Penilaian Kinerja;

Mengingat:
1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun 2009, tentang
Kesehatan;

2. Undang-undangRepublik Indonesia, Nomor 36 Tahun

2014,tentangTenaga kesehatan;

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang

Sistem Kesehatan Nasional;
 4. Peraturan Presiden No 12 Tahun 2013, pasal 42 tentang Jaminan
Kesehatan Nasional;

5. Peraturan Kementerian Kesehatan No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011,

tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

6. Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan Nasional, Tahun 2019 akreditasi sebagai salah satu syarat
credentialing;

7. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor

828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;

9. Peraturan Bupati Indramayu Nomor ? Tahun ? tentang organisasi, tugas,

fungsi dan tata kerja unit pelaksana teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENETAPAN

INDIKATOR PRIORITAS MONITORING DAN PENILAIAN
KINERJA DI UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL

Kesatu : Monitoring kinerja dilakukan antara lain melalui pertemuan (lokakarya)

pembahasan kinerja secara periodic dengan indicator yang jelas.
Monitoring juga dapat dilakukan dengan cara supervise, maupun
menelaah laporan kegiatan (bulanan) untuk tiap-tiap kegiatan UKM
maupun UKP oleh penanggung jawab program UKM/UKP dan Kepala
Puskesmassebagai evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan di UPTD
Puskesmas Karangampel;

Kedua : Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses
pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan.Penilaian kinerja di UPTD
Puskesmas Karangampel dengan menggunakan daftar tilik PKP;

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau
kesalahan didalamnya, akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karangampel
Pada Tanggal : 03 Januari 2017
KepalaUPTD Puskesmas Karangampel,

SANUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGAMPEL
Jl. Lapang Bola Benda Kec. Karangampel Kab. Indramayu Telp. (0234) 7136901 Kode Pos 45283
Email : pkmkarangampel@gmail.com

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR441/015/ PKM/I/2018
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS
MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA DI UPTD
PUSKESMAS KARANGAMPEL

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB

PUSKESMAS : KARANGAMPEL
KABUPATEN : Indramayu
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN (4/3 X TARGET (5/6 X
100%) 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling 5.00
(KIP/K)
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam 96.50
gedung Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan 55.00
Rumah Tangga
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan 100.00
Kelompok oleh Petugas di Masyarakat
 6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase 65.00
(%) Posyandu Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat 60.00
melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk
Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui 50.00
Kunjungan Rumah
CAKUPAN
VARIABEL
1.A.
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 75.00
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 80.00
3 Cakupan Pengawasan Jamban 75.00
4 Cakupan pengawasan SPAL 80.00
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 75.00
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan 75.00
(TPM)
7 Cakupan Pengawasan Industri 75.00
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 25.00
CAKUPAN
VARIABEL
1.B.
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 95.00
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 90.00
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 80.00
4 Cakupan Pelayanan Nifas 90.00
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 90.00
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 90.00
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 15.00
8 Cakupan Kunjungan Bayi 100.00
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 100.00
 KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 75.00
CAKUPAN
VARIABEL
1.C.
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 100.00
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 85.00
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 90.00
bulan)
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita 90.00
(12-59 bulan)
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 97.40
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 97.60
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 90.00
CAKUPAN
VARIABEL
1.D.
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 98.00
2 Cakupan DPTHIB 1 98.00
3 Cakupan DPTHIB 3 93.00
4 Cakupan Polio 4 90.00
5 Cakupan Campak 90.00
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 95.00
7 Cakupan BIAS TD 95.00
8 Cakupan BIAS Campak 95.00
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 90.00
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization 85.00
(UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 90.00
 12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 90.00
13 Cakupan Pengendalian KLB 100.00
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA
PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 86.00
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 80.00
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 85.00
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 100.00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 100.00
CAKUPAN
VARIABEL
1.E.
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 100.00
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 100.00
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium 20.00
Puskesmas
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 10.00
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien 100.00
Rawat Inap
CAKUPAN
VARIABEL
1.F.
CAKUPAN
VARIABEL
1.

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

PUSKESMAS : KARANGAMPEL
KABUPATEN : Kuningan
CAKUPAN KINERJA
TARGET
No. JENIS KEGIATAN PENCAPAIAN (4/3 X TARGET (5/6 X
SASARAN
100%) 100%)
 1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang 100.00
melaksanakan penjaringan Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL
2.A.
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 100.00
CAKUPAN VARIABEL
2.B.
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 100.00
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina KM III 100.00
3 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina IV 100.00
CAKUPAN VARIABEL
2.C.
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK -
-
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK)
dan Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK)

CAKUPAN VARIABEL
2.D.
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 39 60.00
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 3 80.00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di 19 80.00
SD/ MI
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut 103 80.00
Siswa TK
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut 805 80.00
Siswa SD
 6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang 10 100.00
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan 95 100.00
Perawatan Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL
2.E.
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 20.00
2,115
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan 100.00
Kesehatan Jiwa 2,115
CAKUPAN VARIABEL
2.F.
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada 80.00
anak sekolah
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 100.00
3 Cakupan skrining katarak 100.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100.00
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus 100.00
Diabetes Militus ke RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus 80.00
Gangguan Pendengaran di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI 100.00
yang ditangani
CAKUPAN VARIABEL
2.G.
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Usila 19.00
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok 100.00
Usia lanjut
CAKUPAN VARIABEL
2.H.
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 13.00
 (Kestrad)
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 100.00
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat 100.00
Keluarga (TOGA)
CAKUPAN VARIABEL
2.I.
CAKUPAN
VARIABEL 2.

INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL NILAI = NILAI = NILAI = NILAI = NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI

10 8 6 4 HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL 10.00
PUSKESMAS
1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada
Item Item Item Item Item
О Ada Ada
 О Makna dari Visi 5 item

О Keterkaitan dengan Visi Dinas Kesehatan

Kab/Kota
О Tolok Ukur Keberhasilan Visi

О Pemahaman Staf tentang Visi (minimal 3

orang)
1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada
Item Item Item Item Item
О Ada ada

О Kesesuaian dengan tujuan untuk mencapai 5 Item

Visi

О Makna dari Misi

О Tolok Ukur Keberhasilan Misi

О Pemahaman staf tentang Misi (minimal 3

orang)
1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Ada, 7 - Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Tidak Ada
Item 8 Item Item Item Item
О Ada ada

О Ada, Analisa Situasi

О Ada, Identifikasi Masalah

О Ada, Prioritas Masalah

О Ada, Upaya Pemecahan Masalah

О Ada, Prioritas Pemecahan Masalah

О Ada, Rencana Evaluasi / Indikator

Keberhasilan
 О Ada, Plan Of Action (POA)

О Ada, Gant Chart

1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada
Uraian Permasalah Item Item Item Item Item
О Masalah Kesehatan ada

О Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas 5 item

О Masalah dalam melaksanakan Fungsi

Puskesmas

О Explorasi Akar Penyebab Masalah

О Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W

1 H)
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator 11 - 12 8 – 10 5-7 2-4 1 Tidak Ada
Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan kali/tahun kali/tahu kali/tahun kali/tahun kali/tahun
adalah pertemuan yang diselenggarakan n
setiap bulan di Puskesmas yang dihadiri
oleh seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di desa serta dipipin
oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran
Rencana kerja Bulan yang akan datang.
1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada
Item Item Item Item Item
О Sosialisasi masalah masalah kesehatan ada
terkini
О Evaluasi kegiatan kegiatan yang telah 5 item
dilaksanakan
О Problem solving

О Rencana Tindak Lanjut (RTL)

 О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik
yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada
Item Item Item Item Item
О Dipimpin oleh camat atau sekcam ada

О Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik, 5 item

kesra, PKK, Agama, KB

О Evaluasi kegiatan kegiatan yang telah

dilaksanakan

О Sosialisasi masalah masalah kesehatan

terkini

О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

yang lain

1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada
Item Item Item Item Item
О Ada ada

О Karangampel Lengkap 5 item

О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan

berikutnya
О Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak
(Data 21 Penyakit terbanyak)
О Ditanda tangani oleh Pengelola
SP3/Program dan Kepala Puskesmas.
1.9. Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada
Item Item Item Item Item
О Ada ada

О Karangampel Lengkap 5 item

 О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan
berikutnya

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi,
P2M)

О Ditanda tangani oleh Pengelola

SP3/Program dan Kepala Puskesmas.
1.10 Laporan Bulanan Puskesmas LB 4 : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada
. Item Item Item Item Item

О Ada ada

О Karangampel Lengkap 5 item

О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan

berikutnya

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

(a.l. Cakupan Program UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)

О Ditanda tangani oleh Pengelola

SP3/Program dan Kepala Puskesmas.
1.11 Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada
. Item Item Item Item Item
О Ada ada

О Karangampel Lengkap 4 item

О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan

Januari tahun berikutnya

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

Fasilitas Pelayanan)
 О Ditanda tangani oleh Pengelola
SP3/Program dan Kepala Puskesmas.
1.12 Laporan Tahunan Puskesmas LSD 2 : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada
. Item Item Item Item Item
О Ada ada

О Karangampel Lengkap 4 item

О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan

Januari tahun berikutnya

О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

Puskesmas
О Ditanda tangani oleh Pengelola
SP3/Program dan Kepala Puskesmas.
1.13 Laporan Tahunan Puskesmas LSD 3 : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada
. Item Item Item Item Item
О Ada ada

О Karangampel Lengkap 4 item

О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan

Januari tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat
Kesehatan yang ada di Puskesmas
О Ditanda tangani oleh Pengelola
SP3/Program dan Kepala Puskesmas.
1.14 Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada
. Item Item Item Item Item
О Ada W1 dan atau W2 ada

О Dilaporkan W2 setiap seminggu sekali 5 item

pada hari Senin
 О Karangampel Lengkap

О Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas

dan Pengelola Program
О Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar
Biasa atau Wabah.
1.15 Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada
. Item Item Item Item Item

О Ada ada

О Kesesuaian dengan Perencanaan 4 item

Puskesmas
О Kesesuaian dengan Data Laporan Bulanan
dan Tahunan
О Indikator Keberhasilan meliputi Input,
Proses, Output dan Outcome
О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan
Kegiatan dan Pencapaian Program
О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan
Rekomendasi
1.16 Laporan Kegiatan : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada
. Item Item Item Item Item
О Ada ada

О Kesesuaian dengan Output Program 5 item

О Indikator Keberhasilan meliputi Input,

Proses dan Output
О Dibuatnya Jadwal Kegiatan

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau

Rekomendasi
1.17 Kesesuaian dan satu data laporan SP3 Ada, > 6 Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 1-2 Tidak Ada
. dengan data yang dilaporkan program item item item item item
О LB3 KIA dengan PWS KIA ada

О LB3 Gizi dengan Laporan Gizi > 6 item

О LB3 P2P dengan laporan Immunisasi

О LB3 P2P dengan laporan Penyakit Diare

О LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB Paru

О LB3 P2P dengan laporan Kusta

О LB3 P2P dengan laporan Pneumonia

О LB3 P2P dengan laporan Malaria

О LB4 dengan laporan Promkes

1.18 Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada Tidak ada
. medik, rekam rekam medik
sesuai medik,
standar, tidak
karangamp sesuai
el lengkap standar,
tidak
karangam
pel
lengkap
О Ada rekam/ Status Pasien Ada
rekam
medik,
tidak
sesuai
standar,
tidak
karangam
 pel
lengkap

О Sesuai Standar terdiri dari

- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
1.19 Melaksnakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, Ya, setiap Ya, setiap Ya, tidak Tidak pernah
. bulan setiap 3 6 bulan satu tahun tentu
bulan sekali sekali
sekali
1.20 Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada Jika ada Jika ada, Jika hanya Jika tidak ada
. item item item no.1 ada item item no.1
no.1,2,3,4 no.1. dan 2 no. 1
ditambah
no.2.&
no.3.
О Ada

О Data tahun yang bersangkutan

 О Kesinambungan sata satu dengan data
lainnya yang terkait (lihat data sasaran
kesehatannya/ penduduknya yang sama.

О Peta/ Grafik data cakupan

1.21 Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 Ada, 6 Ada, 5 Ada, 3,4 Ada, 1-2 Tidak Ada
. item item item item item

О Ada
ada

О Situasi Daerah, misal geografi, jalur

angkutan, desa
О Fasilitasi Kesehatan, misal Pustu, pusling,
rumah sakit, rumah bersalin, Balai
Pengobatan, Posyandu dan lain lain
О Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA,
Akademi/ Perguruan tinggi
О
Data kependudukan misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/ kelurahan, penduduk
per-golongan umur, per-jenis kelamin
О Vital Statistik, misal jumlah kematian
kasar, kelahiran, kematian ibu, kematian
Balita, Kematian Bayi
О Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga
menurut jenis ketenagaan
О Gambaran 10 Penyakit terbanyak
О Gambaran Cakupan program-program
(minimal 6 program wajib)
 О Distribusi Penyebaran Penyakit misal
malaria, kusta, tuberkolosis, Diare, DBD,
HIV/AIDS dan lain lain
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT
Pengelolaan Obat di Gudang Obat
Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada
Psikotropika Item Item Item Item Item
О Petugas puskesmas membuat permintaan ada
obat menggunakan form LPLPO

О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

О Puskesmas menetapkan stok optimum

untuk setiap item obat
О PLPO ditandatangani kepala puskesmas,
petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota
dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota

О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun

terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada
Psiktropika Item Item Item Item Item
О Ada petugas khusus di puskesmas yang ada
bertugas menerima obat
О Petugas selalu memeriksa kemasan dan
bentuk fisik obat pada saat penerimaan
obat
 О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat
yang diterima dengan item obat yang
dikirim dan yang tercatat dalam LPLPO

О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

kadaluarsa obat

О Petugas penerima mencatat dokumen

penyerahan obat dalam buku penerimaan
obat, serta mencatat obat narkotika dan
psikotropika dalam buku khusus
2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada
kualitasnya Item Item Item Item Item
О Petugas menolak/tidak menerima obat ada
yang kadaluarsa atau obat rusak
О Petugas menyimpan secara terpisah obat
rusak/kadaluarsa
О Terdapat buku catatan obat rusak dan
kadaluarsa
О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat
rusak/kadaluarsa
О Terdapat kesesuaian antara obat
rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada
di gudang Item Item Item Item Item
О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan ada

О Tersedia kartu stok seluruh item obat yang

ada
О Tersedia buku penerimaan obat
 О Tersedia rak penyimpanan atau pallet

О Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara

dan penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada
Item Item Item Item Item
О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas ada
gudang / tersedia ruang yang cukup untuk
bergerak

О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat

dalam keadaan baik dan tidak ada yang
bocor

О Jendela mempunyai teralis

О Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci

dipegang oleh satu orang petugas

О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda

yang menunjukkan tikus hidup di
dalamnya
2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada
Item Item Item Item Item
О Tersedia lemari khusus untuk narkotika ada

О Tersedia lemari es khusus untuk produk

tertentu
О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang
mudah dihitung
 О Obat dengan kadaluarsa lebih pendek
disimpan lebih depan dibandingkan dengan
obat yang mempunyai masa kadaluarsa
lebih panjang ( First Expire First Out )

О Untuk obat yang tidak mempunyai masa

kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
disimpan lebih depan dibandingkan dengan
yang datang belakangan (First In First Out)

2.7. Proses distribusi Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada
Item Item Item Item Item
О Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat ada
ke sub unit
О Tersedia permohonan permintaan dari
masingmasing sub unit
О Tersedia catatan pengiriman, penerimaan,
pemerikasaan barang oleh sub unit

О Tersedia laporan distribusi kepada Kepala

Puskesmas dari sub unit dengan
menggunakan LPLPO sub unit

О Tersedia sarana repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar
Obat (Apotik) Puskesmas
2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada
Item Item Item
 О Adanya buku pencatatan harian pemakaian ada
obat

О Resep yang dilayani dicatat dan disimpan

sesuai dengan masing-masing kelompok
pasien (umum, Gakin/ Gratis, Askes dan
lain-lain)

О Arsip resep disimpan di tempat khusus

sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun
2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, ≥10 Ada, 8-9 Ada, 6-7 Ada, 4-5 Ada, 1-3 tidak ada
item item item item
О Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya ada

О Mencantumkan : nama penulis resep

О Mencantumkan : alamat puskesmas

О Mencantumkan : nama obat

О Mencantumkan : cara pakai

О Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf

О Mencantumkan : nama pasien

О Mencantumkan : alamat pasien

О Mencantumkan : jenis kelamin

О Mencantumkan : umur/ berat badan

2.10 Proses pelayanan obat Ada, ≥5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada
. Item Item Item Item Item

О Tidak terdapat obat yang telah ada

disimpan/dikemas dalam wadah yang siap
diberikan kepada pasien
 О Tidak mengambil obat dalam bentuk
tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula

О Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah

obat (petugas kamar obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah
dan ditutup sebelum membuka yang lain )

О Tidak terdapat obat puyer yang dikemas

sebelum ada permintaan resep
О Tidak menyediakan obat antibiotika yang
telah dioplos sebelum permintaan
О Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan
jumlah yang tertulis pada resep
2.11 Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada
. Item Item Item Item Item
О Petugas kamar obat memanggil pasien ada
berdasarkan no urut dan menanyakan
kembali nama pasien dan no urut setelah
dipanggil

О Petugas kamar obat memberikan informasi

nama obat, cara pemakaian, manfaat obat,
apa yang dilakukan bila terdapat efek
samping obat

О Petugas kamar obat meminta pasien untuk

mengulang petunjuk yang telah diberikan
kepada pasien

О Petugas memisahkan setiap jenis obat

dalam kemasan yang berbeda
 О Petugas kamar obat memberi etiket dan
label pada kemasan dengan nama pasien,
tanggal, cara pemakaian
2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada
peresepan Item Item Item Item Item
О Presentase penggunaan antibiotika untuk ada
kasus ISPA tidak lebih dari 20 %
О Presentase penggunaan antibiotika untuk
kasus diare tidak lebih dari 20 %
О Presentase penggunaan injeksi untuk kasus
mialgia tidak lebih dari 20 %
О Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak
lebih dari 3 jenis
О Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %
2.13 Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10-11 Ada, 7-9 Ada, 4-6 Ada, 2-3 Ada, 1 item Tidak ada
. item item item item
О SDM pengelola obat adalah apoteker ada
sesuai PPSI
О Sosialisasi tentang pelayanan farmasi
(PIO) melalui pertemuan, leaflet, poster
dan spanduk
О Pelayanan Informasi Obat untuk petugas
kesehatan
О Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada
masyarakat
О Konseling
О Visite mandiri dan visite bersama tim
medis
 О
Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat
О Home care
О Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian
hasil evaluasi
О PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat
inap
О Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN
3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan Item no. 1 Item no. Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Tidak ada
administrasi keuangan 2 Dokumen
Keuangan
О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang ada
masuk & uang keluar) berdasarkan
kegiatan dan sumber anggaran

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan sumber
anggaran

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan
kegiatan

О Dokumen retribusi yang lengkap tetapi

dokumen keuangan lainnya tidak lengkap

О Ada dokumen tetapi tidak lengkap

3.2. Membuat catatan bulanan uang masuk- Ya, setiap Ya, Ya, setiap Ya, satu Ya, Tidak Tidak Pernah
keluar dalam buku kas bulan setiap 3 6 (enam) tahun Tentu
(tiga) bulan sekali
bulan
3.3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap Ya, Ya, setiap Ya, satu Ya, Tidak Tidak Pernah
keuangan secara berkala bulan setiap 3 6 (enam) tahun Tentu
(tiga) bulan sekali
bulan
3.4. Laporan pertanggungjawaban keuangan Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak
program Jamkesmas. Laporan keuangan laporan dan laporan laporan membuat laporan membuat
lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan laporan
Total dana Ynakes tahun berjalan; Biaya format dan dan keuangan tetapi tdk keuangan dan
Pelkes yg dikeluarkan bulan ini (untuk laporan mengisi mengisi dan mengisi tidak mengisi
Yandas & persalinan) ; Biaya Pelkes yang keuangan Format Format mengisi format format laporan
telah dikeluarkan sampai dgn bulan ini dengan pelapora pelaporan Format laporan
(untuk Yandas & persalinan) lengkap n (Tidak (Tidak pelaporan
lengkap lengkap
salah dua-
satunya) duanya)
IV MANAJEMEN KETENAGAAN
4.1. Membuat daftar / catatan kepegawaian Ada, 8 item Ada, 6 – Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3 Ada, 1 item Tidak ada
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (no. 1 – 8) 7 item item (no 1 item (no 1 (no 1)
(DUK) : Ada dan setiap kolom berisi : (no 1 – – 4/5) – 2/3)
6/7)
О 1. Seluruh Petugas ada

О 2. Nomor, Nama, dan NIP

О 3. Pendidikan Terakhir

О 4. Umur

О 5. Pangkat / Golongan

О 6. TMT Pangkat / Golongan

О 7. Jabatan

О 8. Status Perkawinan

О 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik

4.2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Ada, 9 item Ada, 7 – Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2 Tidak ada
petugas (semua item dibuktikan dengan (no. 1 – 9) 8 item item item item (no.1-
arsip) : (no. 1– (no.1-5/6) (no.1-3/4) 1/2)
7/8)
О 1. Seluruh Petugas ada

О 2. FC SK Calon Pegawai

О 3. FC SK PNS

О 4. FC SK Terakhir

О 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir

О 6. FC SK Penugasan

О 7. DP3

О 8. Kenaikan Gaji Berkala

О 9. Surat Keterangan Cuti

4.3. Puskesmas membuat Struktur Organisasi Ada, 5 item Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 item Tidak ada
beserta uraian tugas dan tanggung jawab (no. 1 – 5) item (no. item (no. item (no. (no. 1)
setiap petugas 1 – 4) 1 – 3) 1 – 2)

О 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas ada

О 2. Adanya uraian tugas dan tanggung

jawab yang jelas untuk seluruh petugas
О 3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan
dan jenjang karier yang ditetapkan
О 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek
teknik
О 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek
keterjangkauan sumber daya
4.4. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan Ada, 2 item Ada, 2 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 item Tidak ada
dan tahunan bagi setiap petugas sesuai (no. 1 & 2) item (no. item (no. item (no.
dengan tugas, wewenang, dan tanggung 1 & 4) 2, 3 & 5) 3 & 4)
jawab

О 1. Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh ada

petugas
О 2. Rencana kerja tahunan bagi seluruh
petugas
О 3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50%
<100% petugas
О 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50%
<100 % petugas

О 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan

hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50
%)
4.5. Puskesmas melakukan pembinaan kepada Memenuhi Memenu Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak ada
petugas dengan cara penilaian DP3, ke- 4 aspek hi ke-4 hanya 3 hanya 2 hanya satu
pemberian penghargaan, kesejahteraan tersebut aspek aspek aspek aspek
petugas, dan pemberian sanksi dan tepat tersebut tersebut tersebut tersebut
waktu dan tidak dan tepat dan tepat dan tepat
tepat waktu waktu waktu
waktu
О Penilaian DP3 ada

О Pemberian penghargaan

О Kesejahteraan petugas

О Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas mempunyai data keadaan, Data Hanya Hanya Hanya Tidak Tidak ada
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non lengkap memenu memenuhi memenuhi sesuai
PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai memenuhi hi 5 – 6 3–4 1–2 dengan
format rutin Jawa Barat ke 7 aspek aspek aspek aspek PP3 tahun
1996
4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item Ada, item
kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2
О Ada dan lengkap dengan data
kepegawaiannya
О Ada tetapi tidak lengkap dengan data
kepegawaiannya
4.8. Puskesmas mempunyai daftar pejabat Memenuhi Memenu Memenuhi Memenuhi Memenuhi
fungsional yang disusun 5 aspek hi 4 3 aspek 2 aspek 1 aspek
aspek
О Perjenis tenaga

О Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai

dengan profesi
О Membuat catatan kegiatan harian,
membuat DUPAK persemester
О DUPAK ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
4.9. Puskesmas mempunyai data sarana Ada, no. 1 Tidak ada, no.
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah 2
kerjanya

О Ada, nilai 5

О Tidak ada, nilai 0

4.10 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Ada, no. 1 Tidak ada, no.
. Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah 2
kerjanya
 О Ada

О Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN DAN
PENCEGAHAN PENYAKIT
5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis 4 jenis 3jenis 2 jenis 1 Jenis tidak ada PWS
PWS PWS PWS PWS PWS
О DPT – HB 1

О Polio 4

О Hepatitis B1 < 7 hari

О Campak

О DO DPTHB1 – Campak
5.2. Menyampaikan hasil analisis dan rencana 12 kali 8 kali 6 kali 4 kali 2 kali tidak / belum
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi dalam dalam dalam dalam dalam pernah
tingkat kecamatan setahun setahun setahun setahun setahun
5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak / belum
instansi program terjalin
terkait terkait kemitraan

О Program terkait (KIA, Promkes, SE) Data

lengkap
memenuhi
ke 7 aspek

О Instansi terkait (Diknas, Depag)

О Kepala Desa

О Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial lengkap membuat membuat membuat membuat tidak ada W2
wabah melalui : No 1-3 No 1-2 No 1 SKD laporan W2
SKD SKD tanpa
membuat
grafik
О Membuat grafik mingguan. ada

О Melakukan analisis.

О Membuat rencana berdasarkan no.12.

О Melaksanakan rencana yag dibuat

5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini lengkap membuat membuat membuat hanya tidak ada
faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit No 1-3 No 1-2 No 1 dokumenta
potensial KLB di Wil. Kerja Puskesmas) si
melalui :

О Pemetaan faktor risiko ada

О Dokumentasi faktor risiko penyakit

О Ada rencana intervensi faktor risiko

О Ada dokumentasi intervensi faktor risiko

TOTAL NILAI
NILAI RATA - RATA

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )
Ditetapkan di : Karangampel
Pada Tanggal : 02Januari 2018
KepalaUPTD Puskesmas Karangampel,

SANUDIN