Panduan Pengisian

Alat Pantau Kinerja Sistem Pelayanan Kesehatan Balita

Penjelasan mengenai alat pantau:
Alat Pantau Sistem Kinerja Pelayanan Kesehatan Balita adalah daftar standar kinerja dan kriteria verifikasi yang diatur berdasarkan langkah-langkah
dalam memberikan pelayanan kesehatan balita. Manfaat alat pantau ini adalah:
1. Memuat kriteria verifikasi yang mudah diamati dengan pilihan jawaban "ya" dan "tidak".
2. Mengukur tingkat kinerja yang diterapkan pada fasilitas atau institusi
3. Membantu mengidentifikasi kesenjangan kinerja
4. Membangun secara objektif tingkat kinerja yang diinginkan

Alat Pantau Sistem Kinerja Pelayanan Kesehatan Balita terdiri dari 5 instrumen, yaitu:
1. Instrumen I : Sumber daya manusia yang mendukung pelayanan kesehatan balita
2. Instrumen II : Sarana dan prasarana untuk pelayanan kesehatan balita
3. Instrumen III: Dukungan pelayanan kesehatan balita
4. Instrumen IV: Pelayanan kesehatan bayi baru lahir esensial
5. Instrumen V: Pelayanan kesehatan balita

Bagaimana menggunakan alat pantau ini:

Alat pantau ini digunakan untuk melakukan asesmen di fasilitas. Di setiap area, setiap standar mempunyai instruksi khusus tentang bagaimana dan
dimana mengumpulkan/memverifikasi informasi yang dibutuhkan serta beberapa pengamatan yang diinginkan.

Ada beberapa cara untuk mendapatkan data, yaitu:

• Pengamatan langsung yang objektif
• Mengkaji dokumen administrasi seperti formulir administrasi, catatan statistik, catatan layanan, rekam medis
• Wawancara terarah
• Simulasi klinik

Sebagai bagian dari siklus peningkatan kualitas, maka tim mutu dan aktor di fasilitas kesehatan dapat melakukan evaluasi secara mandiri. Kemudian,
tim pendamping atau pemantau di tingkat kabupaten dapat melakukan pemantauan secara berkala atau setiap tiga bulan sekali. Hal ini diperlukan,
selain sebagai bentuk implementasi kegiatan juga menjadikan penilaian ini lebih valid karena adanya pihak eksternal (tim pendamping).

Tim pendamping merupakan suatu tim yang terdiri dari para klinisi yang bertugas membina dan memverifikasi hasil pemantauan, seperti spesialis anak,
dokter umum, bidan yang berasal dari institusi kesehatan (Dinkes, RSUD) atau pusat pelatihan klinik kesehatan anak dan organisasi profesi (IDAI, IDI,
IBI).
Ada beberapa cara untuk mendapatkan data, yaitu:
• Pengamatan langsung yang objektif
• Mengkaji dokumen administrasi seperti formulir administrasi, catatan statistik, catatan layanan, rekam medis
• Wawancara terarah
• Simulasi klinik

Sebagai bagian dari siklus peningkatan kualitas, maka tim mutu dan aktor di fasilitas kesehatan dapat melakukan evaluasi secara mandiri. Kemudian,
tim pendamping atau pemantau di tingkat kabupaten dapat melakukan pemantauan secara berkala atau setiap tiga bulan sekali. Hal ini diperlukan,
selain sebagai bentuk implementasi kegiatan juga menjadikan penilaian ini lebih valid karena adanya pihak eksternal (tim pendamping).

Tim pendamping merupakan suatu tim yang terdiri dari para klinisi yang bertugas membina dan memverifikasi hasil pemantauan, seperti spesialis anak,
dokter umum, bidan yang berasal dari institusi kesehatan (Dinkes, RSUD) atau pusat pelatihan klinik kesehatan anak dan organisasi profesi (IDAI, IDI,
IBI).

Bagaimana cara mengisi alat pantau ini:

1. Lengkapi data identitas fasilitas pada bagian "Data fasilitas" sebelum melakukan pengisian instrumen termasuk informasi penanggung jawab
pemantauan dan tanggal pemantauan.
2. Catat segera informasi yang dikumpulkan.
3. Terdapat 2 kolom untuk melakukan penilaian, yaitu “Ya/tidak”, dan "Nilai".
4. Pada kolom “Ya/tidak”, tuliskan angka “1” jika prosedur pada kriteria verifikasi dilakukan atau alat yang dimaksud tersedia sebagaimana disebutkan
dalam standar.
5. Pada kolom “Ya/tidak”, tuliskan angka “0” jika prosedur pada kriteria verifikasi tidak dilakukan atau alat yang dimaksud tidak tersedia sebagaimana
disebutkan dalam standar.
6. Pada kolom “Ya/tidak”, tuliskan “N/A” jika prosedur pada kriteria verifikasi tidak dilakukan atau alat yang dimaksud tidak tersedia sebagaimana
disebutkan dalam standar karena tidak ada kasus atau keterbatasan sarana di Puskesmas Non Poned.
7. Jangan biarkan salah satu dari kolom "Ya/tidak" tersebut kosong
8. Setelah menilik seluruh kriteria verifikasi yang diminta pada setiap instrumen, maka secara otomatis akan muncul angka “0” (nol) atau angka “1”
(satu) pada kolom nilai:
• Pada kolom "Nilai" akan muncul angka “0” (nol) jika ada MINIMAL SATU kriteria verifikasi diberikan angka “0”
• Pada kolom "Nilai" akan muncul angka “1” (satu) jika SELURUH kriteria verifikasi diberikan angka “1” dan "N/A"

9. Kolom Catatan – kolom ini sangat berguna untuk melakukan analisis dan sebaiknya dimanfaatkan sebanyak mungkin oleh staf fasilitas untuk
memberi penjelasan terhadap pengisian dalam kolom "Ya/tidak". Contohnya kolom ini digunakan untuk untuk menuliskan catatan atau
mendokumentasikan bagaimana suatu kriteria yang perlu dipenuhi, atau keterangan mengapa metode yang berbeda digunakan dalam menentukan
kriteria verifikasi.
10. Perhatikan penggunaan kata "dan", "atau", "/" pada kriteria verifikasi, dimana kata "dan" di nilai sebagai satu kesatuan untuk dipenuhi sebagai
suatu kriteria verifiasi, sementara "atau" dan "/" adalah pilihan, dimana bila terpenuhi salah satu kriteria telah tercapai.

Bagaimana menghitung hasil pencapaian secara manual:

1. Setiap instrumen memiliki jumlah kriteria verifikasi dan standar kinerja yang berbeda-beda. Perhatikan jumlah total kriteria verifikasi dan standar
kinerja setiap instrumen.
2. Untuk menghitung pencapaian kriteria verifikasi, hitung jumlah angka “1” dan "N/A" pada kolom jawaban "Ya/tidak", kemudian dibagi dengan total
jumlah kriteria verifikasi per instrument, kemudian dikalikan 100%. Misalnya pada instrumen - 1 terdapat 3 angka“1” dan "N/A" pada kolom "Ya/tidak"
maka dihitung 3/4 x 100% = 75%
3. Untuk menghitung pencapaian standar kinerja, hitung jumlah nilai pada kolom jawaban "Nilai", kemudian dibagi dengan total jumlah standar kinerja
per instrument, kemudian dilakian 100%. Misalnya jumlah nilai pada instrumen-II yaitu 4 maka dihitung 4/7 x 100% = 57%

4. Semua sheet penilaan kinerja sudah dilengkapi rumus, sehingga jika proses pengisian mengikuti langkah diatas, maka semua penjumlahan akan
terhitung otomastis. Dan hasil penilaian dapat dilihat pada sheet "grafik kinerja" Silahkan diisi sheet data fasilitas agar langsung keluar di grafik kinerja

Mengembangkan rencana aksi

Setelah setiap pemantauan, petugas (tim mutu dan aktor di fasilitas kesehatan) harus mengembangkan sebuah Rencana Tindak Lanjut (RTL) yang
strategis, yang didalamnya berisi rencana operasional untuk memandu implementasi dari proses peningkatan. Rencana-rencana ini relatif merupakan
alat pantau yang sederhana yang menggambarkan kesenjangan dan penyebab yang perlu diminimalisasi, intervensi khusus yang harus dilakukan,
orang-orang yang terlibat, kerangka waktu pelaksanaan dan penunjang potensial yang dibutuhkan. Identifikasi orang-orang yang bertanggung jawab
dan menentukan kerangka waktu merupakan hal yang sangat penting karena mereka memenuhi kegiatan tindak lanjut dalam perencaan. Rencana
operasional harus dikembangkan berdasarkan analisa hasil dari data awal atau asesmen pantauan lanjutan oleh tim yang terdiri dari staf fasilitas dan
pimpinan yang bekerja di bagian pemberi layanan yang berbeda yang sedang ditingkatkan. Selain hasil penilaian ini, tim dan aktor di fasilitas kesehatan
disarankan juga mengumpulkan data tambahan yang sifatnya kualitatif, khususnya terkait dengan implementasi dari Principles of Good Care di fasilitas
kesehatan, seperti komunikasi, pengorganisasian tempat kerja, privasi, pencegahan infeksi dan dokumentasi. Berdasarkan data kualitatif tersebut dan
hasil penilaian dari alat pantau sistem kinerja ini, maka tim dan aktor di fasilitas kesehatan dapat bersama-sama menyusun RTL (Rencana Tindak Lanjut)
yang dievaluasi setidaknya setiap 3 bulan atau sesuai dengan waktu yang dijadwalkan.

Penerapan alat pantau mengarah untuk mengidentifikasi kesenjangan‐kesenjangan kinerja yang harus diminimalisasi atau dihilangkan. Pengelola dan
petugas dapat menganalisa penyebab kesenjangan serta menerapkan intervensi yang sesuai untuk memperbaikinya – sebagai contoh: troli emergensi
yang tidak siap pakai, obat‐obat emergensi tidak selalu tersedia, tidak dilaksanakannya audit di fasilitas kesehatan, kurangnya pengetahuan dan
keterampilan petugas dan lain‐lain.

Pengelola dianjurkan untuk menekankan pada aksi dan memulai dengan intervensi yang sederhana agar tercapai hasil awal yang nyata sehingga
menciptakan momentum perubahan dan memperoleh keterampilan manajemen perubahan secara bertahap untuk mengatasi kesenjangan yang lebih
kompleks.

Dalam mengidentifikasi kesenjangan, tim harus selalu mengingat bahwa ada kesenjangan yang:
• Tidak membutuhkan analisis yang kompleks karena solusinya sederhana dan sangat jelas (contoh: menunjuk penanggung jawab untuk sebuah tugas,
mengganti peralatan yang rusak, mengorganisasi peralatan agar lebih efisien dan efektif)
• Berada dalam kendali fasilitas dan dapat diatasi dengan memobilisasi sumber-sumber lokal yang ada (contoh: memodifikasi beberapa prosedur,
melakukan redistribusi tenaga/staf)
Pengelola dianjurkan untuk menekankan pada aksi dan memulai dengan intervensi yang sederhana agar tercapai hasil awal yang nyata sehingga
menciptakan momentum perubahan dan memperoleh keterampilan manajemen perubahan secara bertahap untuk mengatasi kesenjangan yang lebih
kompleks.

Dalam mengidentifikasi kesenjangan, tim harus selalu mengingat bahwa ada kesenjangan yang:
• Tidak membutuhkan analisis yang kompleks karena solusinya sederhana dan sangat jelas (contoh: menunjuk penanggung jawab untuk sebuah tugas,
mengganti peralatan yang rusak, mengorganisasi peralatan agar lebih efisien dan efektif)
• Berada dalam kendali fasilitas dan dapat diatasi dengan memobilisasi sumber-sumber lokal yang ada (contoh: memodifikasi beberapa prosedur,
melakukan redistribusi tenaga/staf)
• Berada dalam kendali yang ada di luar fasilitas dan biasanya membutuhkan mobilisasi dari sumber-sumber di luar fasilitas (contoh: perubahan
kebijakan, penambahan gaji, penambahan staf, persetujuan anggaran baru).
 1
0
N/A
 Data Fasilitas Kesehatan
Nama Fasilitas
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

Penanggung Jawab
* Mohon isi dengan nama ketua tim assessment.
 Tanggal Pemantauan
Kegiatan Tanggal Nama Petugas
Pemantauan 1
Pemantauan 2
Pemantauan 3

* Isi dengan informasi tanggal dan nama petugas untuk setiap kegiatan assessment
* Isi tanggal dengan format (DD/MM/YYYY)
 Instrumen I: Sumber Daya Manusia (SDM) yang
Mendukung Pelayanan Kesehatan Balita

Nama Fasilitas : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/Kota : 0

Petunjuk Pengisian
Pemantauan 1 Pemantauan 2 Pemantauan 3
Beri Angka "1’ atau "0" pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan.
Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899
belakang jika diperlukan). Petugas 0 Petugas 0 Petugas 0

NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN
1 Tersedia tim emergensi yang siap Memeriksa dokumen jadwal jaga harian yang menunjukkan
dipanggil untuk melakukan tatalaksana ketersediaan tenaga kesehatan dalam tim emergensi bayi baru lahir:
kegawatdaruratan bayi baru lahir
• Terdapat catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas 0 0 0
tim emergensi yang terdiri dari dokter, bidan dan perawat di unit yang
bersangkutan/IGD

2 Tersedia tenaga kesehatan untuk
pelayanan kesehatan balita
Memeriksa dokumen jadwal jaga harian yang menunjukkan
ketersediaan tenaga kesehatan dalam pelayanan bayi baru lahir dan
balita:
• Terdapat catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas
tenaga kesehatan bagi pelayanan bayi baru lahir terdiri dari dokter
atau bidan atau perawat di poli KIA 0 0 0

• Terdapat catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas

tenaga kesehatan bagi pelayanan balita terdiri dari dokter atau bidan
atau perawat di Poli anak atau terkait

3 Fasilitas memiliki tenaga kesehatan yang Memeriksa dokumen (sertifikat atau surat keterangan atau daftar
kompeten untuk melakukan tatalaksana hadir atau daftar tilik terisi) yang menunjukkan keterlibatan tenaga
pelayanan bayi baru lahir dan kesehatan dalam pelatihan/drill emergensi/pemantauan
kegawatdaruratan bayi baru lahir ketrampilan rutin:

• Seluruh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab dalam pelayanan

bayi baru lahir dan kegawatdaruratan bayi baru lahir sudah mengikuti
pelatihan/orientasi

• Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan

keterampilan klinis gawat darurat bayi baru lahir pada klien atau 0 0 0
model

>>Lihat lampiran daftar tilik keterampilan klinis bayi baru lahir

Catatan:
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas
dalam sesi yang berbeda
*Dokumentasi menunjukkan bahwa 100% petugas kesehatan
kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian
langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus

4 Fasilitas memiliki tenaga kesehatan Memeriksa dokumen (sertifikat atau surat keterangan atau daftar
terlatih untuk melakukan tatalaksana •hadir atautenaga
Seluruh daftar kesehatan
tilik terisi) yang
yang bertanggung
menunjukkanjawab
keterlibatan tenaga
dalam pelayanan
penyakit pada balita dengan kesehatan
MTBS sudah dalam pelatihan/kalakarya/pemantauan
mengikuti pelatihan/orientasi/kalakaryaketrampilan
MTBS atau
menggunakan pendekatan MTBS rutin:
kalakarya MTBS atau memiliki catatan pencapaian daftar tilik
ketrampilan MTBS dengan namanya masing-masing

0 0 0
4 Fasilitas memiliki tenaga kesehatan
terlatih untuk melakukan tatalaksana
penyakit pada balita dengan
menggunakan pendekatan MTBS • Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan
keterampilan MTBS pada klien atau model sesuai dengan standar
operasional yang ditetapkan atau daftar tilik MTBS terisi dengan
lengkap sesuai dengan standar operasional yang ditetapkan

>>Lihat lampiran daftar tilik keterampilan klinis pelayanan MTBM dan

MTBS
0 0 0
Catatan:
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas
dalam sesi yang berbeda
*Dokumentasi menunjukkan bahwa 100% petugas kesehatan
kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian
langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus

5 Fasilitas memiliki tenaga kesehatan Memeriksa dokumen (sertifikat atau surat keterangan atau daftar
terlatih untuk melakukan pemantauan hadir atau daftar tilik terisi) yang menunjukkan keterlibatan tenaga
tumbuh kembang anak (SDIDTK) kesehatan dalam pelatihan/kalakarya/penyegaran/ pemantauan
ketrampilan rutin:

• Seluruh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab dalam pelayanan

SDIDTK
• Tenagasudah mengikuti
kesehatan pelatihan
di fasilitas SDIDTKkompeten
kesehatan /orientasi memperagakan
atau kalakarya
SDIDTK atau penyegaran
keterampilan SDIDTK pada SDIDTK ataumodel
klien atau memiliki catatan
sesuai pencapaian
dengan standar
daftar tilik ketrampilan SDIDTK dengan namanya masing-masing
operasional yang ditetapkan atau daftar tilik SDIDTK terisi dengan
lengkap sesuai dengan standar operasional yang ditetapkan

>> Lihat lampiran daftar tilik keterampilan pemantauan tumbuh 0 0 0

kembang anak (SDIDTK)

Catatan:
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas
dalam sesi yang berbeda
*Dokumentasi menunjukkan bahwa 100% petugas kesehatan
kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian
langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus

6 Fasilitas memiliki tenaga kesehatan Memeriksa dokumen (sertifikat atau surat keterangan atau daftar
terlatih untuk melakukan hadir atau daftar tilik terisi) yang menunjukkan keterlibatan tenaga
pendampingan Kelas Ibu Balita kesehatan dalam pelatihan/kalakarya/penyegaran/pemantauan
ketrampilan rutin:

• Seluruh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab dalam Kelas Ibu

Balita sudah mengikuti pelatihan/orientasi Kelas Ibu Balita
• Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan
keterampilan pendampingan Kelas Ibu Balita pada klien atau model
sesuai dengan standar operasional yang ditetapkan atau daftar tilik
fasilitasi Kelas Ibu Balita terisi dengan lengkap sesuai dengan standar
operasional yang ditetapkan
0 0 0
>> Lihat lampiran daftar tilik keterampilan pendampingan Kelas Ibu
Balita

Catatan:
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas
dalam sesi yang berbeda
*Dokumentasi menunjukkan bahwa 100% petugas kesehatan
kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian
langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus

7 Fasilitas kesehatan memiliki Tim Memeriksa dokumen (sertifikat atau surat keterangan atau daftar
Peningkatan Kualitas atau Tim Mutu hadir atau dokumen lain) yang menunjukkan keterlibatan tenaga
yang membantu peningkatan kualitas kesehatan dalam pelatihan/kalakarya/penyegaran/upaya lain untuk
pelayanan balita meningkatkan kapasitas anggota Tim Mutu:

Fasilitas memiliki Tim Peningkatan Kualitas yang telah terlatih

0 0 0
7 Fasilitas kesehatan memiliki Tim
Peningkatan Kualitas atau Tim Mutu
yang membantu peningkatan kualitas
pelayanan balita

0 0 0

Tim Peningkatan Mutu melaksanakan manajemen mutu dalam upaya

peningkatan pelayanan balita di fasilitas

Jumlah nilai Kriteria Verifikasi (nilai maksimal 13) 0 0 0

Jumlah nilai Standard Kinerja (nilai maksimal 7) 0 0 0

Jumlah Kriteria Verifikasi (Proses) 13 13 13

Jumlah pencapaian Kriteria Verifikasi 0 0 0
Persentase pencapaian Kriteria Verifikasi (Proses) 0.00% 0.00% 0.00%

Jumlah Standar Kinerja 7 7 7

Jumlah pencapaian Standar Kinerja 0 0 0
Persentase pencapaian Standar Kinerja 0.00% 0.00% 0.00%
 Instrumen II: Sarana dan Prasarana yang
Mendukung Pelayanan Kesehatan Balita
Nama Fasilitas :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Beri Angka "1’ atau "0" pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan.
Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang
NO STANDAR KINERJA
1 Peralatan dan perlengkapan untuk
penatalaksaan bayi baru lahir dan
kegawatdaruratan bayi baru lahir
tersedia dan siap untuk digunakan
2 Peralatan, bahan habis pakai dan obat
untuk penatalaksanaan balita tersedia
dan siap digunakan
3 Algoritma/ job aid tentang tatalaksana
emergensi bayi baru lahir dan
tatalaksana balita sakit terpasang
dengan jelas di setiap unit
0
0
0
Petunjuk Pengisian
Pemantauan 1 Pemantauan 2 Pemantauan 3
Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899
jika diperlukan). Petugas 0 Petugas 0 Petugas 0
KRITERIA VERIFIKASI YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN
Peralatan dan bahan set bayi baru lahir untuk penatalaksanaan bayi baru
lahir lengkap, tercatat dalam daftar tilik, dan tersedia di ruang
poned/ruang bersalin/ruangan lain yang diperuntukkan bagi bayi baru
lahir
>> Lihat lampiran daftar tilik kelengkapan set bayi baru lahir
Daftar hasil pengecekan kelengkapan set bayi baru lahir pada setiap
pergantian dinas petugas tersedia di ruang PONED/bersalin/ruang
lainnya
0 0 0
Peralatan dan bahan set troli emergensi bayi baru lahir lengkap, tercatat
dalam daftar tilik dan tersedia di ruang poned/ruang bersalin/ruang
lainnya
>> Lihat lampiran daftar tilik set troli emergensi bayi baru lahir
Daftar hasill pengecekan kelengkapan set troli emergensi bayi baru lahir
pada setiap pergantian dinas petugas yang tersedia di PONED/ruang
bersalin/ruang lainnya
Peralatan dan bahan pemerosesan alat tersedia di ruang PI
Peralatan dan bahan untuk pelayanan Stimulasi Deteksi Intervensi Dini
(SDIDTK) tersedia, lengkap, dan tercatat dalam daftar tilik
>> Lihat lampiran kelengkapan alat dan bahan dalam pelayanan SDIDTK
Jadwal pengecekan kelengkapan alat dan bahan dalam pelayanan balita
sehat pada setiap pergantian dinas petugas tersedia
0 0 0
Peralatan dan bahan untuk penatalaksanaan bayi dan balita sakit (MTBS)
lengkap, tercatat dalam daftar tilik dan tersedia di poli anak/poli MTBS
(Isi N/A jika kasus/ peralatan tidak tersedia di Puskemas Non-Poned)
>> Lihat lampiran daftar tilik kelengkapan alat dan bahan dalam
pelayanan balita sakit (MTBS)
Daftar pengecekan kelengkapan alat dan bahan MTBS pada setiap
pergantian dinas petugas
Algoritma/job aid emergensi bayi baru lahir berikut terpasang dan
terlihat dengan jelas untuk dapat digunakan oleh petugas kesehatan:
• Resusitasi pada neonatal
• Hiperbilirubin pada BBLR
• Kejang pada neonatal
• Syok pada neonatal
• Kelainan jantung pada neonatal
• Kelainan saluran cerna pada neonatal
• Hipoglikemi pada neonatal
• Sepsis pada neonatal 0 0 0

4 Formulir pencatatan dan pelaporan
Balita tersedia di poli anak/poli
MTBS/ruang lainnya
5 Buku register balita tersedia di unit yang Memastikan buku register balita tersedia dan digunakan (terisi) oleh
bersangkutan dan terisi sesuai defenisi petugas kesehatan di unit yang bersangkutan:
operasional
6 Daftar tilik keterampilan untuk
drill/latihan
Jumlah nilai Kriteria Verifikasi (nilai maksimal 52)
Jumlah nilai Standard Kinerja (nilai maksimal 6)
0 0 0
• Deteksi nafas pada neonatal
• Hipotermia pada neonatal
Tersedia algoritma/job aid dan buku bagan MTBS untuk dapat
digunakan oleh petugas kesehatan:
• Bagan dinding atau algoritma MTBS terpasang di dinding terlihat
dengan jelas untuk dapat digunakan oleh petugas kesehatan di poli
anak/poli MTBS
• Buku bagan MTBS terdapat di poli anak/poli MTBS/ ruang lain yang
digunakan untuk pemeriksaan
Memastikan formulir balita tersedia, mudah diperoleh dan digunakan
(terisi) oleh petugas kesehatan di unit yang bersangkutan:
• Formulir bayi baru lahir di ruang poned/ruang bersalin
• Formulir pencatatan bayi muda tersedia di poli anak/poli MTBS
• Formulir pencatatan balita sakit tersedia di poli anak/poli MTBS
• Formulir deteksi dini tumbuh kembang anak (DDTK)
• Formulir kuesioner pra skrining perkembangan (KPSP)
0 0 0
• Formulir Rujukan
• Formulir laporan MTBS tersedia di poli anak/poli MTBS
• Formulir laporan SDIDTK
• Formulir laporan bulanan kesehatan anak balita (LB3KIAKB)
• Buku KIA
• Fasilitas memiliki buku register kohort bayi dan terisi lengkap sesuai
defenisi operasional
• Fasilitas memiliki buku register kohort anak balita dan terisi lengkap
sesuai defenisi operasional
0 0 0
• Fasilitas memiliki buku register rawat jalan bayi muda dan terisi
lengkap sesuai defenisi operasional
• Fasilitas memiliki buku register rawat jalan balita sakit dan terisi
lengkap sesuai defenisi operasional
Memeriksa ketersediaan daftar tilik ketrampilan di unit yang
bersangkutan:
• Daftar tilik ketrampilan klinis perawatan bayi baru lahir
• Daftar tilik ketrampilan klinis Perawatan Metode Kanguru (PMK) bagi
BBLR
• Daftar tilik ketrampilan klinis resusitasi terintegrasi pada neonatal
• Daftar tilik ketrampilan klinis Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK) pada
neonatal
• Daftar tilik ketrampilan klinis hiperbilirubin pada BBLR
• Daftar tilik ketrampilan klinis kejang pada neonatal
• Daftar tilik ketrampilan klinis syok pada neonatal
• Daftar tilik ketrampilan klinis kelainan jantung pada neonatal 0 0 0
• Daftar tilik ketrampilan klinis kelainan saluran cerna pada neonatal
• Daftar tilik ketrampilan klinis hipoglikemi pada neonatal
• Daftar tilik ketrampilan klinis sepsis pada neonatal
• Daftar tilik ketrampilan klinis deteksi nafas pada neonatal
• Daftar tilik ketrampilan klinis hipotermia pada neonatal
• Daftar tilik ketrampilan pelayanan Manajemen Terpadu Bayi Muda
kurang
• Daftardari
tilik2ketrampilan
bulan (MTBM)
Manajemen Terpadu Balita Sakit 2-5 tahun
(MTBS)
• Daftar tilik ketrampilan pelayanan Stimulasi Deteksi Intervensi Dini
Tumbuh Kembang
• Daftar tilik (SDIDTK)
ketrampilan pendampingan Kelas Ibu Balita
0 0 0
0 0 0
Jumlah Kriteria Verifikasi (Proses) 52 52 52
Jumlah pencapaian Kriteria Verifikasi 0 0 0
Persentase pencapaian Kriteria Verifikasi (Proses) 0.00% 0.00% 0.00%

Jumlah Standar Kinerja 6 6 6

Jumlah pencapaian Standar Kinerja 0 0 0
Persentase pencapaian Standar Kinerja 0.00% 0.00% 0.00%
 Instrument III: Dukungan Pelayanan Kesehatan Balita
Nama Fasilitas : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/Kota : 0

Petunjuk Pengisian
Pemantauan 1 Pemantauan 2 Pemantauan 3
Beri Angka "1’ atau "0" pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan.
Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899
belakang jika diperlukan). Petugas 0 Petugas 0 Petugas 0

NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN
1 Kepala Puskesmas menetapkan Memeriksa dokumen kebijakan yang berisi dukungan terhadap
kebijakan yang mendukung pelayanan pelayanan kesehatan balita:
kesehatan balita
• Fasilitas memiliki kebijakan yang menentukan penanggung jawab
dan tenaga kesehatan yang kompeten untuk penatalaksanaan
emergensi bayi baru lahir

• Fasilitas memiliki kebijakan yang menentukan penanggung jawab

0 0 0
dan tenaga terlatih untuk pelayanan MTBS
• Fasilitas memiliki kebijakan yang menetapkan satu tim peningkatan
kualitas di fasilitas yang bertangung jawab untuk melakukan analisa
pelayanan bayi dan balita serta melakukan perbaikan kualitas layanan,
tim ini dapat terintegrasi dengan tim kendali mutu fasilitas

2 Fasilitas memiliki alur pelayanan Memeriksa dokumen yang menunjukkan adanya alur pelayanan
pelayanan kesehatan balita yang efektif kesehatan balita:
• Fasilitas memiliki alur pelayanan kesehatan bayi baru lahir yang
efektif 0 0 0
• Fasilitas memiliki alur pelayanan kesehatan balita sakit yang efektif
• Fasilitas memiliki alur rujukan balita yang efektif

3 Puskesmas (Semua Fasilitas diganti
Puskesmas) melakukan kegiatan rutin
untuk meningkatkan dan
mempertahankan keterampilan petugas
dalam penatalaksanaan emergensi bayi
baru lahir serta bayi muda dan balita
sakit
Memeriksa dokumen yang menunjukkan adanya upaya
meningkatkan dan mempertahankan ketrampilan petugas dalam
tatalaksana emergensi bayi baru lahir:
• Terdapat catatan pelaksanaan drill/latihan emergensi bayi baru
lahir rutin dalam bentuk jadwal dan daftar hadir atau laporan yang
menunjukkan keterlibatan petugas kesehatan penanggung jawab

Memeriksa dokumen yang menunjukkan adanya upaya

meningkatkan dan mempertahankan ketrampilan petugas dalam 0 0 0
MTBS:

• Terdapat catatan pelaksanaan penyegaran MTBS minimal satu kali

dalam setahun dalam bentuk jadwal dan daftar hadir atau laporan
yang menunjukkan keterlibatan petugas kesehatan penanggung jawab

4 Fasilitas memiliki jadwal rutin
pertemuan pembinaan/mentoring bagi
jaringan Puskesmas (Pustu, Polindes,
Puskesdes) kesehatan dan jejaring
Puskesmas (Praktik Mandiri Bidan)
5 Fasilitas memiliki SPO (Standar Prosedur Memeriksa ketersediaan SPO di poli anak/MTBS/KIA dan mudah
Operasional) pelayanan balita
6 Fasilitas memiliki buku Pedoman dalam Memeriksa ketersediaan buku pedoman di poli
pelayanan kesehatan balita
7 Faslitas memiliki dukungan dalam
pembiayaan pelayanan kesehatan balita bagi pelayanan kesehatan balita:
8 Fasilitas menyediakan dukungan
kualitas pelayanan rujukan bagi
pelayanan kesehatan balita
0 0 0
• Terdapat catatan pelaksanaan kalakarya MTBS satu kali dalam
setahun dalam bentuk jadwal dan daftar hadir atau laporan yang
menunjukkan keterlibatan petugas kesehatan penanggung jawab
Memeriksa dokumen yang berisi pembinaan/mentoring bagi jejaring
•fasilitas
Terdapatkesehatan:
jadwal rutin pertemuan update skill terkait tatalaksana
emergensi dan tatalaksana bayi muda dan balita sakit ( maksimal tiga
bulan sekali)
0 0 0
• Terdapat catatan daftar hadir peserta dan dokumentasi kegiatan
update skill
diambil/dilihat untuk digunakan oleh staf yang bertanggung jawab:
• Terdapat SPO atau pedoman pelayanan kesehatan neonatal esensial
• Terdapat SPO stabilisasi kegawatdaruratan bayi baru lahir pra
rujukan
• Terdapat SPO tatalaksana bayi baru lahir dari ibu dengan infeksi:
Hepatitis
• TerdapatB,SPO
HIV,rujukan
Sifilis, dan TB
neonatus ke rumah sakit (RS) yang
mencantumkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan terapi yang 0 0 0
diberikan sebelum dirujuk
• Terdapat SPO Inisiasi Menyusu Dini
• Terdapat SPO Perawatan Metode Kangguru
• Terdapat SPO tatalaksana bayi muda dan balita sakit menggunakan
MTBS
• Terdapat SPO tatalaksana kegawatdaruratan balita sakit
• Terdapat SPO pelaksanaan SDIDTK terbaru
• Terdapat SPO pelaksanaan Kelas Ibu Balita
anak/MTBS/KIA/ruang terkait lain dan mudah diambil untuk
digunakan oleh staf yang bertanggung jawab:
• Buku pedoman neonatal esensial
• Buku pedoman Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK)
• Buku pedoman pelayanan MTBS 0 0 0
• Buku pedoman pelayanan SDIDTK
• Buku pedoman pelaksanaan Kelas Ibu Balita
• Buku pedoman lain yang mendukung pelayanan kesehatan balita
(Isi N/A jika kasus/ peralatan tidak tersedia di Puskemas Non-Poned)
Memeriksa dokumen yang menunjukkan adanya alokasi pembiayaan
• Fasilitas mengalokasi pembiayaan khusus untuk mendukung
pelayanan kesehatan balita (Pengadaan alkes, bahan habis pakai,
penggandaan formulir dan register, dan lainnya)
• Fasilitas mengalokasi pembiayaan khusus untuk peningkatan 0 0 0
kompetensi sumber daya manusia (SDM) dalam pelayanan kesehatan
balita
• Puskesmas mengalokasi pembiayaan khusus untuk perjalanan dinas
dalam pelayanan kesehatan balita (Posyandu, Kelas Ibu Balita,
Kunjungan Rumah)
Memeriksa dokumen yang menunjukkan adanya upaya dukungan
peningkatan dan mempertahankan kualitas pelayanan rujukan:
• Fasilitas memiliki sistem komunikasi dengan rumah sakit untuk
rujukan bayi baru lahir dan balita yang dibuktikan dengan adanya
direktori seluruh jejaring rujukan yang diletakkan atau ditempel di
tempat yang mudah terlihat dengan jelas (Direktori RS rujukan dapat
dicapai melalui HP atau SMS)
• Fasilitas memiliki formulir rujukan yang berisi tindakan pra rujukan
(Isi N/A jika kasus/ peralatan tidak tersedia di Puskemas Non-Poned)
• Melakukan pengkajian kasus pada rujukan bayi baru lahir dan balita
ke rumah sakit yang dibuktikan dengan adanya catatan pertemuan,
hasil dan tindak lanjut kajian kasus rujukan
(Isi N/A jika kasus/ peralatan tidak tersedia di Puskemas Non-Poned)
0 0 0
 0 0 0
Memeriksa fasilitas yang mendukung rujukan gawat darurat bayi
baru lahir (ambulans):
• Puskesmas PONED mempunyai ambulan untuk rujukan yang
berfungsi dengan baik,

• Puskesmas Non-PONED : tersedia kendaraan roda empat untuk

rujukan yang berfungsi dengan baik, (Mobil Desa Siaga/Mobil Pusling)

• Puskesmas mempunyai peralatan dan perlengkapan rujukan untuk

penatalaksanaan emergensi bayi baru lahir yang lengkap dan siap
digunakan

9 Pengawasan dan evaluasi berkala dari Memeriksa dokumen yang menunjukkan adanya pengawasan dan
Dinas Kesehatan evaluasi dari Dinas Kesehatan:

• Puskesmas mendapatkan pengawasan dan pembinaan dari Dinas

Kesehatan 0 0 0

• Puskesmas mendapatkan umpan balik atau feedback dari Dinas

Kesehatan

10 Kepala Puskesmas beserta Tim Memeriksa dokumen yang menunjukkan adanya upaya peningkatan
Peningkatan Kualitas/ tim mutu atau menjaga
• Fasilitas mutu pelayanan:
melakukan kajian mandiri kinerja layanan balita
melakukan proses peningkatan atau menggunakan alatpertemuan
pantau kinerja
menjaga kualitas pelayanan bayi dan • Adanya catatan yangdan dibuktikandata
menunjukan dengan adanyabayi
pelayanan hasil
dokumentasi
dan balita dankajian mandiri
hasil kajian rutin kinerja pelayanan bayi dan balita di
mandiri
balita secara reguler
review oleh Tim Mutu .

• Adanya catatan pertemuan bulanan yang menunjukan terjadinya

identifikasi masalah dan rekomendasi berfokus pada masalah utama
pelayanan berdasarkan analisa data dan fakta yang terjadi

• Adanya catatan pertemuan yang menunjukan adanya tindak lanjut

terhadap rekomendasi yang telah dibuat pada pertemuan sebelumnya 0 0 0
dan bagaimana hasilnya terhadap perubahan kualitas layanan

Puskesmas memiliki dashboard capaian indikator program terupdate

:

• Kunjungan neonatal (KN)

• Penanganan komplikasi neoantal
• Pelayanan kesehatan bayi
• Pelayanan kesehatan balita
• Pelayanan MTBS
• Capaian balita yang dipantau tumbuh kembang
11 Puskesmas melaksanakan pertemuan Memeriksa dokumen yang menunjukkan adanya pertemuan dengan
dengan stakeholder atau lintas sektor di lintas sektor atau pengambil keputusan di tingkat kecamatan:
wilayahnya

• Puskesmas melaksanakan pertemuan dengan stakeholder atau lintas

sektor di wilayahnya untuk membahas pelayanan kesehatan balita 0 0 0
rutin minimal 2 kali setahun

Jumlah nilai Kriteria Verifikasi (nilai maksimal 48) 0 0 0

Jumlah nilai Standard Kinerja (nilai maksimal 11) 0 0 0

Jumlah Kriteria Verifikasi (Proses) 48 48 48

Jumlah pencapaian Kriteria Verifikasi 0 0 0
Persentase pencapaian Kriteria Verifikasi (Proses) 0.00% 0.00% 0.00%

Jumlah Standar Kinerja 11 11 11

Jumlah pencapaian Standar Kinerja 0 0 0
Persentase pencapaian Standar Kinerja 0.00% 0.00% 0.00%
 Instrument IV: Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir Esensial
Nama Fasilitas :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Beri Angka "1’ atau "0" pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan.
Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman
belakang jika diperlukan).
NO STANDAR KINERJA
1 Bayi baru lahir 0-6 jam mendapatkan
pelayanan kesehatan esensial
2 Bayi baru lahir 6 jam - 28 hari jam
mendapatkan pelayanan kesehatan
3 Penanganan komplikasi neonatal
0
0
0
Petunjuk Pengisian
Pemantauan 1 Pemantauan 2 Pemantauan 3
Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899
Petugas 0 Petugas 0 Petugas 0
KRITERIA VERIFIKASI YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN
Memeriksa secara acak minimal lima catatan (rekam
medis/register/formulir) yang menunjukan bayi baru lahir
mendapatkan pelayanan:
• Pemotongan dan Perawatan tali pusat
• Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
• Menjaga bayi tetap hangat
• Menimbang Berat Badan, Mengukur Panjang Badan dan Lingkar
Kepala 0 0 0
• Injeksi vitamin K1
• Pemberian salep/tetes mata antibiotik chlorampenicol 1%
• Pemberian imunisasi Hepatitis B 0
• Konseling menyusui
• Rujukan bayi baru lahir dengan tanda bahaya
(Isi N/A jika kasus/peralatan tidak tersedia di Puskemas Non-Poned)
Memeriksa secara acak minimal lima catatan (rekam
medis/register/formulir) yang menunjukan bayi baru lahir
mendapatkan pelayanan:
• Pemeriksaan kesehatan menggunakan pendekatan MTBM
• Konseling perawatan bayi baru lahir dan pemberian ASI
• Perawatan Metode Kangguru
(Isi N/A jika kasus/peralatan tidak tersedia di Puskemas Non-Poned)
• Pemberian vitamin K1 bagi yang lahir tidak di fasilitas pelayanan
kesehatan atau belum mendapatkan injeksi vitamin K1
• Imunisasi Hepatitis B injeksi untuk bayi usia <24 jam yang lahir tidak
ditolong tenaga kesehatan
• Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK) 0 0 0
(Isi N/A jika kasus/peralatan tidak tersedia di Puskemas Non-Poned)
• Tatalaksana bayi baru lahir dari ibu dengan infeksi: Hepatitis B
(Isi N/A jika kasus/peralatan tidak tersedia di Puskemas Non-Poned)
• Tatalaksana bayi baru lahir dari ibu dengan infeksi: HIV
(Isi N/A jika kasus/peralatan tidak tersedia di Puskemas Non-Poned)
• Tatalaksana bayi baru lahir dari ibu dengan infeksi: Sifilis
(Isi N/A jika kasus/peralatan tidak tersedia di Puskemas Non-Poned)
• Tatalaksana bayi baru lahir dari ibu dengan infeksi: TB
(Isi N/A jika kasus/peralatan tidak tersedia di Puskemas Non-Poned)
• Rujukan bayi baru lahir dengan tanda bahaya
(Isi N/A jika kasus/peralatan tidak tersedia di Puskemas Non-Poned)
Memeriksa secara acak minimal lima catatan (rekam
medis/register/formulir) yang menunjukan penanganan dan rujukan
kasus yang dilaksanakan:
• Bayi baru lahir komplikasi yang dilakukan penanganan
(Isi N/A jika kasus/peralatan tidak tersedia di Puskemas Non-Poned)
• Bayi baru lahir komplikasi yang dilakukan penanganan selamat
(Isi N/A jika kasus/peralatan tidak tersedia di Puskemas Non-Poned) 0 0 0
• Bayi baru lahir komplikasi yang dirujuk
(Isi N/A jika kasus/peralatan tidak tersedia di Puskemas Non-Poned)
 0 0 0

• Bayi baru lahir komplikasi yang ditangani tetapi meninggal

(termasuk sudah dirujuk)
(Isi N/A jika kasus/peralatan tidak tersedia di Puskemas Non-Poned)

Jumlah nilai kriteria Verifikasi (nilai maksimal 21) 0 0 0

Total nilai Standard Kinerja (nilai maksimal 3) 0 0 0

Jumlah Kriteria Verifikasi (Proses) 24 24 24

Jumlah pencapaian Kriteria Verifikasi 0 0 0
Persentase pencapaian Kriteria Verifikasi (Proses) 0.00% 0.00% 0.00%

Jumlah Standar Kinerja 3 3 3

Jumlah pencapaian Standar Kinerja 0 0 0
Persentase pencapaian Standar Kinerja 0.00% 0.00% 0.00%
*Bila perlu, gunakan daftar tilik perawatan bayi baru lahir untuk menilai kinerja klinis tenaga kesehatan
 Instrument V: Pelayanan Kesehatan Balita
Nama Fasilitas : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/Kota : 0

Petunjuk Pengisian
Pemantauan 1 Pemantauan 2 Pemantauan 3
Beri Angka "1’ atau "0" pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada
Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899
kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
Petugas 0 Petugas 0 Petugas 0

NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN
1 Pelayanan kesehatan balita sehat usia 0- Memeriksa minimal lima isi catatan secara acak pada register kohort bayi yang
<12 bulan dilaksanakan sesuai standar menunjukan pelayanan kesehatan yang diberikan:
(yang dinilai adalah balita sudah 12
bulan) • Pemantauan pertumbuhan minimal 8 kali setahun
• Pemantauan perkembangan minimal 4 kali setahun 0 0 0
• Pemberian kapsul vitamin A 100.000 IU 1 kali setahun pada usia 6-11 bulan
• Pemberian imunisasi dasar lengkap (IDL)
• ASI Eksklusif
2 Pelayanan kesehatan balita sehat usia Memeriksa minimal lima isi catatan secara acak pada register kohort anak balita
12-59 bulan dilaksanakan sesuai yang menunjukan
• Pemantauan pelayanan minimal
pertumbuhan kesehatan yang
8 kali diberikan:
setahun
standar
• Pemantauan perkembangan minimal 2 kali setahun 0 0 0
• Pemberian kapsul vitamin A 200.000 IU sebanyak 2 kali setahun
• Pemberian imunisasi lanjutan
3 Pelayanan kesehatan balita sakit Memeriksa minimal lima catatan (rekam medis/register/formulir) yang
dilaksanakan sesuai standar menunjukan
• Tatalaksanapelayanan
balita dengankesehatan diberikan:
Diare sesuai dengan SPO
• Tatalaksana balita dengan Demam sesuai dengan SPO
• Tatalaksana balita dengan batuk sukar bernafas sesuai dengan SPO
• Tatalaksana balita dengan masalah telinga sesuai dengan SPO
0 0 0
• Tatalaksana balita dengan HIV sesuai dengan SPO
Memeriksa minimal lima catatan pada register dan formulir MTBM dan MTBS
yang menunjukan
• Balita usia 0 hari pelayanan kesehatan yang
- <2 bulan mendapatkan diberikan:
pelayanan menggunakan pendekatan
manajemen terpadu balita muda (MTBM)
• Balita usia 2-59 bulan mendapatkan pelayanan menggunakan pendekatan
4 Pelayanan Stimulasi Deteksi Intervensi manajemen terpadu lima
Memeriksa minimal balitacatatan
sakit (MTBS)
(rekam medis/register/formulir) yang
Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) menunjukan pelayanan
• Balita mendapatkan SDIDTK diberikan:
pelayanan SDIDTK
dilaksanakan sesuai standar
• Terdapat temuan penyimpangan dalam pelaksanaan SDIDTK dan tindak lanjut dari 0 0 0
temuan tersebut

5 Pelayanan Kelas Ibu Balita dilaksanakan Memeriksa catatan yang menunjukan pelaksanaan kelas ibu balita berupa:
sesuai standar • Jumlah kelas ibu balita
• Jumlah desa yang menyelenggarakan Kelas Ibu Balita 0 0 0
• Jumlah keluarga balita yang mengikuti kelas ibu balita
• Terdapat dukungan dari tokoh masyarakat dan stakeholder yang mendukung
6 pelaksanaancatatan
Penanganan dan rujukan kasus balita Memeriksa dan pengembangan
rujukan yangKelas Ibu Balita
menunjukan yang dibuktikan
rujukan kasus yangdengan adanya
dilaksanakan
(rujukan dari masyarakat ke faskes, dokumentasi bentuk dukungan
•sesuai
Balitadengan SPO:dirujuk
sakit yang
antar unit di Puskesmas, atau ke rumah 0 0 0
sakit) • Balita sakit dirujuk selamat
• Balita sakit dirujuk meninggal
Jumlah nilai Kriteria Verifikasi (nilai maksimal 25) 0 0 0

Jumlah nilai Standard Kinerja (nilai maksimal 6) 0 0 0

Jumlah Kriteria Verifikasi (Proses) 25 25 25

Jumlah pencapaian Kriteria Verifikasi 0 0 0
Persentase pencapaian Kriteria Verifikasi (Proses) 0.00% 0.00% 0.00%

Jumlah Standar Kinerja 6 6 6

Jumlah pencapaian Standar Kinerja 0 0 0
Persentase pencapaian Standar Kinerja 0.00% 0.00% 0.00%
*Bila perlu, gunakan daftar tilik perawatan bayi baru lahir untuk menilai kinerja klinis tenaga kesehatan
 GRAFIK PENILAIAN STANDAR KINERJA PELAYANAN BALITA GRAFIK PENILAIAN STANDAR KINERJA PELAYANAN BALITA GRAFIK PENILAIAN STANDAR KINERJA PELAYANAN BALITA
Proses Kinerja
PUSKESMAS 0 PUSKESMAS 0 PUSKESMAS 0 Assessment 1 Assessment 2 Assessment 3 Assessment 1 Assessment 2 Assessment 3
KECAMATAN 0 Assessment 1 KECAMATAN 0 Assessment 2 KECAMATAN 0 Assessment 3 Kategori
12/30/1899 12/30/1899 12/30/1899
Kategori
12/30/1899 12/30/1899 12/30/1899
KABUPATEN 0 Tanggal 12/30/1899 KABUPATEN 0 Tanggal 12/30/1899 KABUPATEN 0 Tanggal 12/30/1899 SDM 0.00% 0.00% 0.00% SDM 0.00% 0.00% 0.00%
PROVINSI 0 Petugas 0 PROVINSI 0 Petugas 0 PROVINSI 0 Petugas 0 Sarana 0.00% 0.00% 0.00% Sarana 0.00% 0.00% 0.00%
Dukungan layanan 0.00% 0.00% 0.00% Dukungan layanan 0.00% 0.00% 0.00%
% Proses (Total) % Proses (Total) % Proses (Total) Pelayanan Neonatal esensial 0.00% 0.00% 0.00% Pelayanan Neonatal esensial 0.00% 0.00% 0.00%
PENILAIAN STANDAR KINERJA PELAYANAN BALITA PENILAIAN STANDAR KINERJA PELAYANAN BALITA PENILAIAN STANDAR KINERJA PELAYANAN BALITA Pelayanan Balita 0.00% 0.00% 0.00% Pelayanan Balita 0.00% 0.00% 0.00%

100.00% 0.00% 100.00% 0.00% 100.00% 0.00%

Perkembangan Proses (%) Perkembangan Kinerja (%)
90.00% 90.00% 90.00%
100.00% 100.00%

% Kinerja (Total) % Kinerja (Total) % Kinerja (Total) 90.00% 90.00%

80.00% 80.00% 80.00%

80.00% 80.00%
70.00% 0.00% 70.00% 0.00% 70.00% 0.00%
70.00% 70.00%
60.00% 60.00% 60.00%
60.00% 60.00%

50.00% 50.00% 50.00% 50.00% 50.00%

40.00% 40.00%
40.00% 40.00% 40.00%
30.00% 30.00%
30.00% 30.00% 30.00%
20.00% 20.00%

20.00% 20.00% 20.00% 10.00% 10.00%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

10.00% 10.00% 10.00% Assessment 1 Assessment 2 Assessment 3 Assessment 1 Assessment 2 Assessment 3

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% SDM Sarana Dukungan Layanan SDM Sarana Dukungan Layanan
0.00% 0.00% 0.00% Pelayanan Neonatal Pelayanan Balita Pelayanan Neonatal Pelayanan Balita
SDM Sarana Dukungan layanan Pelayanan Neonatal esensial Pelayanan Balita SDM Sarana Dukungan layanan Pelayanan Neonatal esensial Pelayanan Balita SDM Sarana Dukungan layanan Pelayanan Neonatal esensial Pelayanan Balita

% Proses % Kinerja % Proses % Kinerja % Proses % Kinerja

Kategori # Kriteria Verifikasi # Pencapaian % Proses # Standar Kinerja # Pencapaian % Kinerja Kategori # Kriteria Verifikasi # Pencapaian % Proses # Standar Kinerja # Pencapaian % Kinerja Kategori # Kriteria Verifikasi # Pencapaian % Proses # Standar Kinerja # Pencapaian % Kinerja
Kriteria Standar Kinerja Kriteria Standar Kinerja Kriteria Standar Kinerja
SDM 13 0 0.00% 7 0 0.00% SDM 13 0 0.00% 7 0 0.00% SDM 13 0 0.00% 7 0 0.00%
Sarana 52 0 0.00% 6 0 0.00% Sarana 52 0 0.00% 6 0 0.00% Sarana 52 0 0.00% 6 0 0.00%
Dukungan layanan 48 0 0.00% 11 0 0.00% Dukungan layanan 48 0 0.00% 11 0 0.00% Dukungan layanan 48 0 0.00% 11 0 0.00%
Pelayanan Neonatal esensial 24 0 0.00% 3 0 0.00% Pelayanan Neonatal esensial 24 0 0.00% 3 0 0.00% Pelayanan Neonatal esensial 24 0 0.00% 3 0 0.00%
Pelayanan Balita 25 0 0.00% 6 0 0.00% Pelayanan Balita 25 0 0.00% 6 0 0.00% Pelayanan Balita 25 0 0.00% 6 0 0.00%
Total 162 0 0.00% 33 0 0.00% Total 162 0 0.00% 33 0 0.00% Total 162 0 0.00% 33 0 0.00%
 Nama Fasilitas :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Tanggal Supervisi Fasilitatif :

INSTRUMEN /
NO
STANDAR

1 SDM
2 SARPRAS

3 DUKUNGAN
LAYANAN

4 PELAYANAN
NEONATAL

5 PELAYANAN
BALITA

Tanggapan
Puskesmas
 MATRIX T

Fasilitas :
matan :
aten/Kota :
al Supervisi Fasilitatif :

KENDALA DAN PERMASALAHAN

MATRIX TEMUAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT

URAIAN PEMECAHAN MASALAH

 0
0
0
12/30/1899

PENANGGUNG JAWAB
OUTPUT
WAKTU DINAS
(BENTUK HASIL YANG DIHARAPKAN) PUSKESMAS
KESEHATAN
ENANGGUNG JAWAB

LAINNYA
JADWAL SUPFAS

Supfas (pembukaan (30 menit) 09.30 – 10.00

Pelaksanaan supervise (2 jam) 10.00 – 12.00
ISHOMA 12.00 - 13.00
Pengisian hasil supervise (10 menit) 13.00 – 13.10
Pemaparan hasil (1 jam) 13.10 – 14.10
Tanggapan (20 menit) 14.10 – 14.30
RTL (10 menit) 14.30 – 14.50
Penutupan (10 menit) 14.50 – 15.00
Evaluasi tim (30 menit) 15.00 – 15.30