KINERJA KLINIK

ALAT PANTAU
SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK

RUMAH SAKIT
[FINAL DRAFT]
November 2020
DAFTAR ISI
A. Pedoman Pengisian Alat Pantau Sistem Kinerja Tata Kelola Klinik Rumah Sakit.......................................................4
B. Daftar Singkatan..................................................................................................................................15
Alat Pantau Sistem Kinerja Tata Kelola Klinik Rumah Sakit terdiri dari 4 area fokus, yaitu:
1. Maternal
Alat Pantau 1: Respon Awal Emergensi Obstetri Di Rumah Sakit.......................................................................17
Alat Pantau 2: Pengenalan Potensi Komplikasi dan Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum di Rumah Sakit..................23
Alat Pantau 3: Pengenalan Potensi Komplikasi dan Penatalaksanaan Preeklampsia Berat/ Eklampsia di Rumah Sakit............28
Alat Pantau 4: Penatalaksanaan Sepsis Maternal dan lnfeksi Berat di Rumah Sakit beserta Rujukan Balik yang Optimal.....35
Alat Pantau 5: Penatalaksanaan Persalinan Macet di Rumah Sakit beserta Upaya Peningkatan Kualitas Stabilisasi
Pra-rujukan dengan Persalinan Macet.....................................................................................41
Alat Pantau 6: Pemberian Steroid Antenatal untuk Mencegah Komplikasi Prematur di Rumah Sakit serta Upaya Stabilisasi
Pra-rujukan...........................................................................................................47
2. Neonatus
Alat Pantau 1: Respon Awal Emergensi Neonatus di Rumah Sakit......................................................................52
Alat Pantau 2: Resusitasi Neonatus di Rumah Sakit........................................................................................64
Alat Pantau 3: Perawatan Kejang Pada Neonatal..........................................................................................75
Alat Pantau 4: Perawatan Dehidrasi Pada Neonatus.......................................................................................83
ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 2

Alat Pantau 5: Penatalaksanaan Neonatus Sepsis di Rumah Sakit beserta Rujukan Balik yang Optimal..........................90
Alat Pantau 6: Perawatan Neonatus dengan Asfiksia.......................................................................99
Alat Pantau 6B: Penatalaksanaan Neonatus COVID-19 (SARS COV-2) di Rumah Sakit beserta Rujukan Balik
yang Optimal..................................................................................................113
Alat Pantau 7: Perawatan Hipotermi pada Neonatal......................................................................119
Alat Pantau 8: Perawatan Hipoglikemi Neonatus..........................................................................126
Alat Pantau 9: Perawatan Neonatus Dengan Hiperbilirubinemia........................................................133
Alat Pantau 10: Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dan ASI Eksklusif di Rumah Sakit.........................................138
Alat Pantau 11: Tata kelola ASI di Rumah Sakit............................................................................144
Alat Pantau 12: Perawatan Metode Kanguru (PMK) di Rumah Sakit....................................................153
Alat Pantau 13: Perawatan Neonatus Dengan Berat Badan Lahir Rendah.............................................159
3. Tata Kelola Klinik di Rumah Sakit
Alat Pantau 1: Evaluasi Kinerja Klinik.......................................................................................166
Alat Pantau 2: Umpan Balik Pelanggan...........................................................................................171
4. Pencegahan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
Alat Pantau: Pencegahan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit...............................................................175
Lampiran
Instrumen Asesmen Walkthrough Pendampingan Tata Kelola Klinis di Rumah Sakit.......................................193

A. PEDOMAN PENGISIAN ALAT PANTAU SISTEM KINERJA
TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT
Proses Peningkatan Kualitas bertujuan untuk merubah sebuah pelayanan dari “praktik‐praktik aktual” menjadi “praktik‐
praktik yang diinginkan” sesuai dengan standar yang diakui. Untuk itu terdapat beberapa kunci yang dapat menjadikan proses
peningkatan kualitas ini berlangsung:
• Keterlibatan dan rasa memiliki dari petugas/staf: staf dari semua level harus terlibat dalam proses ini.
• Berorientasi pada pasien: kebutuhan dan harapan pasien harus dapat dipenuhi.
• Berfokus pada sistem dan proses: harus selalu diingat bahwa kualitas pelayanan yang buruk seringkali merupakan hasil
dari sistem dan proses yang lemah, atau kesulitan dalam mengimplementasikan suatu standar daripada kesalahan atau
kekurangan individu.
• Sadar biaya dan efisien.
• Pembelajaran yang terus menerus, pembangunan dan pengembangan kapasitas.
• Peningkatan kualitas yang terus menerus.
Memenuhi kunci‐kunci tersebut maka proses peningkatan kualitas dapat dijalankan mengikuti siklus sebagaimana terlihat pada
Gambar 1.
Siklus ini dimulai dengan pengumpulan data dan analisis. Tujuan dari pengumpulan dan analisis data adalah mengidentifikasi
kesenjangan antara kondisi yang ada dengan kondisi/standar yang diinginkan dalam pelayanan emergensi maternal dan neonatal.

Kegiatan dilakukan bersama‐sama dengan tim dan aktor di fasilitas kesehatan yang terdiri dari kepala / wakil kepala unit terkait,
Kelompok Staf Medis terkait, termasuk Komite terkait yang ada di rumah sakit dalam bentuk participatory assessment di awal,
sehingga petugas di semua level terlibat sejak awal dengan upaya‐upaya yang berhubungan dengan peningkatan kualitas dalam
kerangka implementasi tata kelola klinik yang baik. Meskipun demikian mengingat salah satu tujuan alat pantau sistem kinerja
adalah sebagai alat manajemen, maka didorong suatu asesmen yang mandiri.
Penerapan alat pantau ditujukan untuk

mengidentifikasi kesenjangan‐kesenjangan kinerja. Gambar 1: Siklus Peningkatan Kualitas
Pengelola dan petugas kemudian menganalisa
penyebab kesenjangan serta menerapkan intervensi
yang sesuai untuk memperbaikinya – contohnya; troli Asesmen Pembuatan Rencana Tindak Lanjut (RTL)
emergensi yang tidak siap pakai, obat‐obat emergensi dan analisis
tidak selalu tersedia, tidak dilaksanakannya audit di
fasilitas kesehatan, kurangnya pengetahuan dan
keterampilan petugas dan lain‐lain. PRAKTIK PRAKTIK
SAAT INI TERBAIK
Pengelola dianjurkan untuk menekankan pada aksi dan (Best Practice)
memulai dengan intervensi yang sederhana agar Evaluasi progres dan follow upImplementasi
tercapai hasil awal yang nyata sehingga menciptakan RTL
momentum perubahan dan memperoleh keterampilan
manajemen perubahan secara bertahap untuk
mengatasi kesenjangan yang lebih kompleks.

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT DAN BAGAIMANA
MENGGUNAKANNYA
PENJELASAN TENTANG ALAT PANTAU

Alat Pantau Sistem Kinerja Tata Kelola Klinik adalah daftar standar kinerja yang diatur berdasarkan diagnosis utama yang
menjadi fokus penyelamatan ibu hamil dan neonatus serta beberapa “cross‐cutting themes”. Manfaat alat pantau ini antara lain:
• Memuat kriteria verifikasi yang mudah diamati dengan opsi‐opsi jawaban “ya”, “tidak” dan “tidak diaplikasikan.”
• Mengukur tingkat kinerja yang diterapkan pada fasilitas atau institusi.
• Membantu mengidentifikasi kesenjangan kinerja.
• Membangun secara objektif tingkat kinerja yang diinginkan.
Alat Pantau Sistem Kinerja Tata Kelola Klinik untuk Rumah Sakit terdiri dari 4 area klinik, yaitu:
1. Maternal
2. Neonatal
3. Tata Kelola Klinik
4. Pencegahan Infeksi
ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT, TERDIRI DARI:
A. Maternal, yang terdiri dari 6 alat pantau system kinerja yaitu:
Alat Pantau 1: Respon Awal Emergensi Obstetri di Rumah Sakit
Alat Pantau 2: Pengenalan Potensi Komplikasi dan Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum di Rumah Sakit
Alat Pantau 3: Pengenalan Potensi Komplikasi dan Penatalaksanaan Preeklampsia Berat/ Eklampsia di Rumah Sakit

Alat Pantau 4: Penatalaksanaan Sepsis Maternal dan lnfeksi Berat di Rumah Sakit beserta Rujukan Balik yang Optimal
Alat Pantau 5: Penatalaksanaan Persalinan Macet di Rumah Sakit beserta Upaya Peningkatan Kualitas Stabilisasi Pra-rujukan
dengan Persalinan Macet
Alat Pantau 6: Pemberian Steroid Antenatal untuk Mencegah Komplikasi Prematur di Rumah Sakit serta Upaya Stabilisasi Pra-
rujukan
B. Neonatus, yang terdiri dari 7 alat pantau sIstem kinerja, yaitu
Alat Pantau 1: Respon Awal Emergensi Neonatus Di Rumah Sakit
Alat Pantau 2: Resusitasi Neonatus di Rumah Sakit
Alat Pantau 3: Penatalaksanaan Neonatus Sepsis di Rumah Sakit beserta Rujukan Balik yang Optimal
Alat Pantau 4: Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dan ASI Eksklusif di Rumah Sakit
Alat Pantau 5: Perawatan Metode Kanguru (PMK) di Rumah Sakit
Alat Pantau 6: Perawatan Neonatus dengan Berat Badan Lahir Rendah
C. Tata Kelola Klinik di Rumah Sakit

Alat Pantau 1: Kinerja Klinik dan Evaluasi
Alat Pantau 2: Umpan Balik Pelanggan
D. Pencegahan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit

Terdiri dari 20 standar yang harus dipenuhi, di 5 area kerja yaitu kamar bersalin, ruang nifas, ruang perina, kamar operasi dan
ruang gawat darurat.

BAGAIMANA MENGGUNAKAN ALAT PANTAU INI:
Alat pantau ini digunakan untuk melakukan asesmen kinerja di fasilitas kesehatan. Di setiap area pelayanan maternal neonatal,
standar‐standar mempunyai instruksi khusus tentang bagaimana dan dimana mengumpulkan/memverifikasi informasi yang
dibutuhkan serta beberapa pengamatan yang diinginkan.
Ada beberapa cara untuk mendapatkan data yaitu dengan: pengamatan terstruktur langsung, mengkaji dokumen, wawancara
dan melakukan simulasi klinik. Data‐data tersebut pada mulanya didapatkan secara bersama‐sama antara tim pendamping
dengan tim dan aktor di fasilitas kesehatan. Hal ini diperlukan, selain sebagai suatu bentuk implementasi dari kegiatan
pendampingan juga sekaligus menjadikan penilaian ini lebih valid karena adanya unsur eksternal (yaitu tim pendamping).
Selanjutnya, sebagai bagian dari siklus peningkatan kualitas maka tim dan aktor di fasilitas kesehatan dapat melakukan evaluasi
secara mandiri.
PENGUMPULAN INFORMASI MENGENAI STANDAR‐STANDAR BERDASARKAN:

• Pengamatan langsung.
• Mengkaji dokumen administrasi dan rekam medis.
• Wawancara terarah.
PADA SAAT MENGGUNAKAN PENGAMATAN TERSTRUKTUR SECARA LANGSUNG:

• Jika pasien dan atau keluarga pasien dilibatkan, maka perkenalkan diri Anda dan jelaskan alasan dilakukan penilaian.
• Gunakan alat bantu penilaian sebagai panduan pengamatan.
• Jangan berikan umpan balik pada saat penilaian.
• Upayakan untuk obyektif dan bersikap sopan pada saat penilaian.

PADA SAAT MENGKAJI DOKUMEN:
• Identifikasi sumber‐sumber informasi yang benar (misal: formulir administrasi, catatan statistik, catatan pelayanan).
• Mengkaji dokumen dengan menggunakan alat bantu penilaian.
• Meminta petugas yang bertanggung jawab di area/ruangan tersebut untuk melengkapi dan/atau mengklarifikasi informasi.
PADA SAAT MELAKUKAN WAWANCARA:

• Perkenalkan diri Anda dan jelaskan alasan dilakukan penilaian.
• Identifikasi anggota staf yang biasanya melakukan kegiatan atau tindakan.
• Lakukan wawancara dengan anggota staf menggunakan alat bantu/daftar tilik.
• Gali pertanyaan untuk mendapat jawaban yang tepat; jangan mengasumsikan jawaban.
• Minta petugas untuk menunjukkan dokumen, alat atau bahan yang sesuai.
BAGAIMANA CARA MENGISI ALAT PANTAU INI:

1. Lengkapi data identitas fasilitas sebelum melakukan pengisian instrumen termasuk informasi lengkap petugas yang
melakukan penilaian.
2. Catat segera informasi yang dikumpulkan.
3. Terdapat 3 kolom penilaian, yaitu “Ya,” “Tidak” atau “N/A”.
4. Tuliskan tanda “√” pada kolom “Ya” kalau prosedur tersebut dikerjakan atau alat yang dimaksud tersedia sebagaimana yang
disebutkan dalam standar.
5. Tuliskan tanda “√” pada kolom “Tidak” jika prosedur tidak dilakukan atau tidak dilakukan dengan benar.

6. Tuliskan tanda “√” pada kolom “N/A” apabila kondisi yang dibutuhkan tidak berlaku atau ketika digunakan metode lain
pada kriteria verifikasi.
7. Jangan biarkan salah satu dari 3 kolom tersebut kosong.
Kolom Catatan/komentar – kolom ini sangat berguna untuk membantu analisis dan sebaiknya dimanfaatkan sebanyak mungkin
oleh staf fasilitas untuk memberi penjelasan terhadap pengisian dalam kolom Y dan T. Contohnya kolom ini dapat digunakan
untuk menuliskan catatan bagaimana suatu kriteria yang perlu dipenuhi, atau keterangan mengapa metode yang berbeda
digunakan dalam menentukan kriteria verifikasi.
Setelah menilik seluruh kriteria verifikasi yang diminta pada setiap instrumen, maka staf menuliskan nilai pada kolom ”NILAI”.
Penilaian diberikan kepada tiap‐tiap nomor dalam instrumen penilaian, dan apabila terdapat lebih dari satu kriteria verifikasi
pada nomor tersebut, nilai ”1” (satu) hanya diberikan jika semua kriteria verifikasi dijawab dengan ”YA”.
Pada contoh di bawah, kriteria verifikasi pertama adalah “Ya” karena selama pengamatan petugas memeriksa ketersediaan
SDM serta alat, sedangkan semua kriteria verifikasi nomor 2 ditulis ”Tidak” karena pedoman/jadwal tidak tersedia.
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1. 1 Fasilitas kesehatan mempunyai Periksalah apakah hal‐hal berikut tersedia 24 jam per hari:
kapasitas untuk melakukan • SpOG, dokter umum atau SpB terlatih untuk melakukan
seksio sesarea yang aman seksio sesarea
• Operator anestesi
• Tim perawat bedah
• Darah untuk persiapan transfusi
• Ruang Operasi Peralatan bedah untuk seksio sesarea
• Peralatan anestesi
• Perlengkapan dan peralatan untuk resusitasi bayi baru lahir

2. 0 Petugas kesehatan yang Catatan di fasilitas kesehatan mendokumentasikan hal berikut:
kompeten hadir untuk
• Pedoman tertulis yang mengharuskan kehadiran petugas
memberikan perawatan
kesehatan yang kompeten untuk memberikan
esensial bayi baru lahir dan
perawatan bayi baru lahir dan resusitasi apabila
resusitasi pada setiap tindakan
dibutuhkan pada setiap tindakan seksio sesarea
seksio sesarea
• Jadwal petugas kesehatan yang bertugas untuk melakukan
perawatan bayi baru lahir pada setiap seksio sesarea
Pada contoh kriteria verifikasi yang ketiga, fasilitas diberikan nilai 0 karena kriteria verifikasi tidak sesuai.
Pada kriteria verifikasi ke empat adalah “N/A” karena kondisi yang diinginkan tidak ada (tidak ada kasus), sedapat mungkin
berikan catatan pada kolom “CATATAN” untuk menjelaskan hal tersebut.

3. 0 Semua kasus paska‐ Terdapat SPO dan formulir pemantauan paska‐bedah yang mencatat hal‐hal berikut:
bedah seksio sesarea
dilakukan pengawasan • Perawat atau bidan bertugas untuk melakukan
ketat di ruang pemulihan penga‐ wasan ketat terhadap pasien setidaknya selama √
2 jam setelah operasi
• Tekanan darah, nadi, pernapasan, tinggi fundus, jumlah

perdarahan, dan tingkat kesadaran diperiksa setiap 15
menit pada satu jam pertama setelah operasi dan setiap 30 √
menit pada satu jam kedua setelah operasi.

4. 0 Fasilitas kesehatan Catatan di fasilitas kesehatan mendokumentasikan audit semua kasus yang berhubungan dengan salah
melakukan audit semua satu kondisi berikut:
kasus persalinan macet yang • Kematian Maternal atau Neonatal √ Tidak ada
berhubungan dengan kasus,
morbiditas atau mortalitas • Trauma pada bayi √ Jumlah SC di
yang tinggi faskes
• Asfiksia: Skor Apgar dalam 5 menit< 6 √ Per bulan 15.
• Ruptur uteri √ Semua SC
elektif
• Transfusi >2 labu darah √
• Kembali ke ruang operasi untuk dilakukan laparotomi √
Jika tidak ada kasus, catatkan alasannya pada kolom catatan
TABEL PERHITUNGAN
Pada akhir setiap instrumen ada tabel perhitungan:
Sistem Kinerja
Total Standar
Total standar yang tercapai

Persentase pencapaian %
Untuk mengisi tabel diatas, semua standar diperiksa kembali dan di hitung berapa standar yang berhasil dicapai untuk diisi pada
baris pertama. Kemudian dihitung persentasinya.

BAGAIMANA MENILAI DAN MERANGKUM HASIL PENILAIAN:
PEMBERIAN ANGKA MENGGUNAKAN ALAT PANTAU:

• Setiap standar mempunyai nilai 1(satu) poin.
• Untuk standar yang sesuai, maka semua kriteria verifikasi harus “ya” atau “tidak dilakukan”
• Apabila kriteria verifikasi tidak sesuai (N/A) maka hal ini akan mengurangi total standar yang dinilai.
MENGEMBANGKAN RENCANA AKSI DAN TIM ORGANISASI

Setelah setiap asesmen, petugas (tim dan aktor di fasilitas kesehatan) harus mengembangkan sebuah Rencana Tindak Lanjut
(RTL) yang strategis, yang di dalamnya berisi rencana operasional untuk memandu implementasi dari proses peningkatan. Rencana‐
rencana ini relatif merupakan instrument yang sederhana yang menggambarkan kesenjangan dan penyebab yang perlu
diminimalisasi, intervensi khusus yang harus dilakukan, orang‐orang yang terlibat, kerangka waktu pelaksanaan dan penunjang
potensial yang dibutuhkan. Identifikasi orang‐orang yang bertanggung jawab dan menentukan kerangka waktu merupakan hal
yang sangat penting karena mereka memenuhi kegiatan tindak lanjut dalam perencanaan. Rencana operasional harus
dikembangkan berdasarkan analisa hasil dari data awal atau asesmen pantauan lanjutan oleh tim yang terdiri dari staf fasilitas
dan pimpinan yang bekerja di bagian pemberi layanan yang berbeda yang sedang ditingkatkan. Selain hasil penilaian ini tim dan
aktor di fasilitas kesehatan disarankan juga mengumpulkan data tambahan yang sifatnya kualitatif khususnya terkait dengan
implementasi dari Principles of Good Care di fasilitas kesehatan, seperti Komunikasi, Pengorganisasian tempat kerja, Privasi,
Pencegahan Infeksi dan Dokumentasi. Berdasarkan data‐data kualitatif tersebut serta hasil penilaian dari alat pantau sistem
kinerja maka Tim dan Aktor bersama‐sama menyusun RTL yang dievaluasi setidaknya setiap 3 bulan atau sesuai dengan waktu
yang dijadwalkan.
Penting untuk memahami bahwa proses biasanya diawali dari kelompok kecil orang‐orang yang berkomitmen karena hal ini luar
biasa memerlukan dukungan luas untuk inisiatif‐inisiatif baru. Selain itu, penting menemukan orang‐orang yang berkomitmen
untuk suatu inisiatif dan melibatkan mereka sejak awal.

Tugas utama dari kelompok orang‐orang yang berkomitmen tersebut adalah mengatur/mengkoordinasikan tim untuk
mengimplemen‐tasikan proses peningkatan. Sebagaian besar proses akan tergantung pada kerja tim, sehingga perlu
dikembangkan sekelompok orang yang berkomitmen pada kualitas melebihi apapun. Tim‐tim sebaiknya terdapat di tiap‐tiap
area intervensi, di mana mereka melakukan analisis dari semua data yang dikumpulkan, membuat rencana strategis,
mengimplementasikannya serta memonitor pencapaiannya.
Sangat disarankan untuk bekerja dalam suatu jejaring dalam mengimplementasi rencana‐rencana. Bekerja dalam jejaring akan
mendorong pertukaran pengalaman dan saling mendukung, sehingga mendorong percepatan pencapaian perubahan yang
positif.
Proses ini juga menunjukkan sebuah aksi yang berangkat dari dasar (petugas lini depan), klien/pasien dan keluarga serta
keterlibatan masyarakat. Tujuan utama dari keseluruhan proses ini adalah menyediakan dukungan bagi petugas kesehatan,
manajer dan komunitas berupa sebuah instrumen sederhana yang mendayagunakan dan meningkatkan kemampuan mereka
untuk menguatkan proses penyediaan pelayanan kesehatan.
Dalam mengidentifikasi ‘kesenjangan’, tim harus selalu mengingat bahwa ada kesenjangan yang:
• Tidak membutuhkan analisis yang kompleks karena solusinya sederhana dan sangat jelas (misal; menunjuk penanggung
jawab untuk sebuah tugas, mengganti peralatan yang rusak, mengorganisasi peralatan agar lebih efisien dan efektif).
• Berada dalam kendali fasilitas dan dapat diatasi dengan memobilisasi sumber‐sumber lokal yang ada (misal;
memodifikasi beberapa prosedur, melakukan redistribusi tenaga/staf).
• Berada dalam kendali yang ada di luar fasilitas dan biasanya membutuhkan mobilisasi dari sumber‐sumber diluar fasilitas
(misal; perubahan kebijakan, penambahan gaji, penambahan staf, persetujuan untuk dana baru).
Sebagaimana disebutkan sebelumnya, mulai dengan kesenjangan yang paling mudah untuk diselesaikan lalu secara bertahap
melanjutkan ke kesenjangan‐kesenjangan yang lebih kompleks.

B. DAFTAR SINGKATAN
IU : International Unit
IM : Intra Muscullar
SPO : Standar Prosedur Operasional
ETT : Endo Tracheal Tube
ICU : Intensive Care Unit
NICU : Neonatal Intensive Care Unit
WHO : World Health Organization
CRP : Cardiopulmonary resuscitation
IMD : Inisiasi Menyusu Dini
ASI : Air Susu Ibu
BBLR : Bayi Berat Lahir Rendah
PMK : Perawatan Metode Kanguru
DTT : Disinfeksi Tingkat Tinggi
CSSD : Central Sterile Supply Department
VK : Verlos Kamer
OK : Operatie Kamer
RTL : Rencana Tindak Lanjut

1 MATERNAL

1. MATERNAL
Alat Pantau 1: Respon Awal Emergensi Obstetri Di Rumah Sakit

Maternal - Alat Pantau 1:
Respon Awal Emergensi Obstetri di Rumah Sakit
Nama Fasilitas:
Kecamatan, Kabupaten, Kota:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan tanda − apabila tidak ditemukan.
Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
UNIT RUANG RUANG
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI
EMERGENSI BERSALIN POSTPARTUM
1. Tim respon awal Catatan di fasilitas yang mendokumentasikan
emergensi siap untuk jadwal tugas tim respon awal emergensi
penatalaksanaan setiap obstetri di unit yang bersangkutan.
ibu hamil atau
postpartum yang berada Tim respon awal emergensi terdiri dari salah
dalam kondisi satu dari berikut ini: bidan, perawat, dokter
mengancam jiwa terkait umum, SpOG
adanya komplikasi
2. Peralatan dan Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan

perlengkapan untuk berikut terdapat pada troli emergensi
penatalaksanaan obstetri atau wadah yang sama fungsinya:
emergensi obstetri
tersedia dan selalu dalam Lihat daftar standar di bawah kelengkapan
kondisi siap pakai. troli emergensi obstetri

UNIT RUANG RUANG
3. Kelengkapan dan Periksalah apakah terdapat daftar tilik troli emergensi obstetri‐neonatal yang berisi:
kesiapan emergensi troli • Daftar tilik set peralatan lengkap pada troli
diperiksa secara teratur atau wadah tersebut
• Jadwal pengecekan pada setiap pergantian

dinas petugas
4. Melakukan aktivasi “code Periksa apakah terdapat SOP di fasilitas

blue” pada kasus dengan terkait aktivasi “code blue” untuk kondisi
henti jantung/nafas henti jantung/henti nafas
Fasilitas melakukan simulasi aktivasi “code
blue” secara berkala
5. Terdapat Algoritma/Job‐ Algoritma/job aid terpasang dan terlihat dengan jelas untuk dapat digunakan oleh staf:
aid tentang
penatalaksanaan • Perdarahan postpartum
emergensi obstetri yang • Eklampsia
terpasang dengan jelas
• Syok
dan terlihat oleh tenaga
kesehatan
6. Unit/ruangan Catatan/Log di setiap unit/ruangan yang berisi jadwal demo/simulasi emergensi untuk kondisi sebagai
menjadwalkan dan berikut:
melakukan demo/simulasi • Syok
emergensi obstetri secara
rutin. • Perdarahan postpartum
• Eklampsia
• Daftar Hadir peserta demo/simulasi
emergensi tentang: syok, perdarahan
postpartum,eklampsia

Total Sistem Kinerja 6
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI OBSTETRI
Petunjuk pengisian:
Berilah tanda √ pada kolom yang tersedia apabila di dapatkan kelengkapan yang sesuai saat pengamatan di lakukan. Tuliskan pada kolom
tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan lembar belakang jika diperlukan).
UNIT RUANG RUANG
NO DESKRIPSI CATATAN
1. PERALATAN
• Ambu bag, sungkup, selang oksigen, 1 kanula oksigen
• Kateter penghisap ukuran 18
• Gudel dengan dua ukuran no 90mm dan 100 mm L/m)
• Oksigen tabung lengkap dengan flow meter
• Masker oksigen
• Tensimeter
• Stetoskop
• Laryngoskop dengan cadangan bola lampu dan baterai
• Endo Tracheal Tube / ETT no 7 atau 7,5
• Stilet untuk ETT
• Spuit 5 cc untuk isi cuff ETT dengan udara
2. PERSEDIAAN OBAT EMERGENSI
Obat‐obat umum:
• Adrenalin
• Atropine sulfate
• Dextrose 40%
• Diazepam
• Diphenhydramine atau phenergan
• Ephedrin

UNIT RUANG RUANG
NO DESKRIPSI CATATAN
• Lidocain
• Dexamethason
• Sodium bicarbonat 8,4 %
Obat obstetric:
• Ergotamine inj
• Magnesium sulfat 20% atau 40%
• Oxytosin inj
• Nifedipin
3. PERSEDIAAN LAINNYA
• Plester
• Povidone iodine 10% dan alkohol
• Kain kassa steril
• Kateter vena dengan ukuran 16,18
• Cairan infus Ringer Laktat, Nacl 0,9% dan set infus
• Aqua bides
• Xylocain Jelly untuk intubasi
• Sarung tangan steril
• Spuit no 1, 3, 5, 10, 20, 50 cc
1
Emergency obstetric care AMDD hal b‐32, PONED buku acuan hal 14‐3 dan petunjuk teknis penggunaan DAK bid.kes thn 2009 peralatan PONEK hal 121

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

1. MATERNAL
Alat Pantau 2: Pengenalan Potensi Komplikasi dan Penatalaksanaan Perdarahan

Postpartum di Rumah Sakit

Pengenalan Potensi Komplikasi dan Penatalaksanaan Perdarahan
Postpartum di Rumah Sakit
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
BERI TANDA √
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI CATATAN
1 2 3 4 5
1. Catatan rekam medis Melihat dokumentasi pada catatan rekam medis ibu hamil yang dirujuk ke poliklinik ANC dengan
mendokumentasikan upaya anemia dalam kehamilan
pengenalan potensi • Terdapat pencatatan pemeriksaan darah tepi di
perdarahan postpartum FKTP dari buku KIA hasil Hb<11,5 (pada trimester
pada ibu hamil yang 1 atau 3) atau Hb<10,5 (pada trimester 2)
melakukan ANC di Rumah
• Dilakukan pemeriksaan laboratorium work up
Sakit
anemia pada ibu hamil di RS rujukan
• Terdapat kesimpulan/diagnosis kerja penyebab
anemia
• Terdapat evaluasi kadar Hb setelah
pemberian terapi
• Dokter memeriksa pada saat ANC lembar
persiapan persalinan pada buku KIA terisi golongan
darah ibu, calon pendonor darah beserta
alamat/nomer telepon – beri tanda jika dokter
telah memeriksa dokumen ini

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
2. Catatan rekam medis Catatan rekam medis yang berisi:
mendokumentasikan
• Daftar pengawasan istimewa yang dilengkapi setiap
penatalaksanaan yang tepat
15 menit tentang pemantauan denyut nadi, tekanan
pada setiap ibu dengan
darah, input / output cairan.
perdarahan postpartum
• Catatan pemasangan infus
• Penyebab perdarahan postpartum
• Pemberian uterotonika: oksitosin ergometrine
misoprostol (Lihat di bawah untuk pemberian
sediaan sesuai standar)
• Pemeriksaan darah untuk hemoglobin
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan

3. Fasilitas kesehatan memiliki • Pastikan keberadaan bank darah di rumah sakit ini
bank darah dengan
• Periksa Buku Log Penyimpanan Darah
persediaan darah untuk
transfusi. Jelaskan pada kolom catatan.
4. Fasilitas kesehatan • Memeriksa bahwa SPO Manajemen Aktif Kala 3

melakukan manajemen aktif ada di Unit Kebidanan.
kala 3 sebagai pencegahan Ketersediaan uterotonika di Unit Kebidanan
HPP
• Tersedia oksitosin 10IU
• Okstosin disimpan dalam suhu <250C

• Oksitosin dipastikan tersedia di ruangan Kamar
Bersalin dan IGD, serta berada dalam
jangkauan ketika terjadi HPP sebagai bentuk
kesiapan emergensi
5. Fasilitas kesehatan memiliki Memeriksa bahwa SPO ada di Unit Kebidanan.
Standar Prosedur Perdarahan postpartum
Operasional (SPO) untuk
penatalaksanaan perdarahan
postpartum
6. Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di fasilitas yang mendokumentasikan audit semua kasus perdarahan postpartum
melakukan audit semua dengan kondisi berikut:
kasus perdarahan • Kematian maternal
postpartum dengan
morbiditas atau mortalitas • Laparotomi/histerektomi obstetri
yang tinggi
• Mendapat transfusi darah > dua labu darah
• Rujukan ibu ke ruang ICU
Jika tidak ada kasus, catatkan alasannya di kolom catatan.
7. Fasilitas kesehatan memiliki Mengkaji catatan fasilitas tentang sistem penilaian keterampilan termasuk:
sistem untuk penilaian
keterampilan klinik yang • Jadwal penilaian
dibutuhkan untuk
metalaksanakan perdarahan
postpartum oleh tim dokter • Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai
– bidan – perawat

8. Tenaga kesehatan di fasilitas Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas
kesehatan kompeten kesehatan kompeten melakukan keterampilan
memperagakan yang dinilai dengan penilaian sederhana langsung
penatalaksanaan perdarahan dalam pelayanan atau simulasi kasus menggunakan
postpartum pada klien atau daftar tilik penatalaksanaan perdarahan
model postpartum
9. Terdapat sistem dalam Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk
upaya meningkatkan kualitas dapat berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan
rujukan pada kasus agar terjadi stabilisasi pra rujukan yang optimal
perdarahan postpartum serta penatalaksanaan optimal di tempat rujukan
terkait perdarahan postpartum
Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan
untuk meningkatkan dan mempertahankan
keterampilan tenaga kesehatan di FKTP
menggunakan berbagai metode
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

1. MATERNAL
Alat Pantau 3: Pengenalan Potensi Komplikasi dan Penatalaksanaan Preeklampsia

Berat/ Eklampsia di Rumah Sakit

Pengenalan Potensi Komplikasi dan Penatalaksanaan
Preeklampsia Berat/Eklampsia di Rumah Sakit
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
BERI TANDA √
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI 1 2 3 4 5 CATATAN
1. Melakukan upaya Melihat catatan rekam medis pada semua ibu hamil yang dirujuk untuk konsultasi di poliklinik karena
pengenalan potensi tekanan darah tinggi
Preeklampsia pada ibu • Dilakukan pemeriksaan tekanan darah di
hamil yang melakukan poliklinik setidaknya 2 kali dengan jarak minimal
ANC di Rumah Sakit 15 menit, dan dilakukan pengukuran setelah
memberikan kesempatan ibu untuk beristirahat
sejenak.
• Dokter SpOG melakukan pemeriksaan USG *) berikan NA jika
Doppler pada trimester 2 awal *) tdk sesuai

• Dokter meminta untuk pemeriksaan laboratorium
darah tepi lengkap, kadar ureum, kreatinin, gula
darah sewaktu, asam urat, SGOT dan SGPT serta
urin analisis sebagai data dasar
• Dokter SpOG melakukan konsultasi dengan dokter
SpPD atau SpJP jika dianggap perlu
• Ibu hamil dengan potensi risiko hipertensi
dalam kehamilan/preeklampsia mendapatkan
terapi
BERI TANDA √
pencegahan berupa aspirin 80mg/hari dan kalsium
1500gr/hari
• Dokter memberikan rujukan balik ke FKTP dengan
komunikasi yang jelas terkait hal-hal yang harus
dilakukan oleh FKTP
2. Catatan rekam medis Mendokumentasikan dalam catatan rekam medis:
mendokumentasikan
• Daftar pengawasan istimewa berisi pencatatan
bahwa penatalaksanaan
teratur tentang pengawasan ketat tekanan darah ,
yang tepat pada setiap ibu
pernapasan, refleks tendon, output urin
dengan preeklampsia
berat/eklampsia • Terpasang infus intravena
• Pemeriksaan laboratorium hematologi darah tepi
lengkap, kadar ureum, kreatinin, gula darah
sewaktu, asam urat, SGOT dan SGPT serta urin
analisis
• Terpasang kateter urin menetap
• Pemberian MgSO4 dengan dosis dan cara yang

tepat.
• Pemberian anti – hipertensi yang tepat
untuk hipertensi berat.
• Monitoring dan evaluasi tekanan darah secara
terus menerus selama paling tidak 48 jam setelah
persalinan
• Terdapat perencanaan komprehensif
terhadap kehamilannya – konservatif atau
terminasi

3. Obat‐obatan dan peralatan Hal berikut harus tersedia dan siap digunakan di fasilitas kesehatan:
yang sesuai selalu tersedia • Magnesium Sulfat (MgSO4) 40% atau 20%
di fasilitas kesehatan untuk
penatalaksanaan • Set infus
preeklampsia berat/ • Kalsium glukonat 10%
eklampsia
• Nifedifin atau labetolol atau atenolol atau methydopa
4. Magnesium Sulfat adalah Tanyakan pada tenaga kesehatan hal berikut ini: “Obat apa yang digunakan di fasilitas ini sebagai
terapi pilihan pertama terapi pilihan pertama untuk mencegah dan mengatasi kejang pada preeklampsia berat dan
untuk mencegah dan eklampsia?” Beri tanda Ya (Y) jika jawaban yang diberikan adalah: “Magnesium Sulfat”
mengatasi kejang pada • Bidan kepala atau yang setara
preeklampsia
berat/eklampsia • Bidan pelaksana
• Dokter jaga
• Dokter Anestesi
• Dokter SpOG
5. Fasilitas kesehatan Periksa catatan fasilitas kesehatan tentang SPO
memiliki Standar Prosedur penatalaksanaan preeklampsia berat/eklampsia
Operasional (SPO) tentang
penatalaksanaan
preeklampsia berat/
eklampsia

6. Fasilitas kesehatan Laporan kegiatan berikut di fasilitas kesehatan:
menyediakan technical • Technical Update tentang diagnosis dan
update tentang diagnosa penatalaksanaan preeklampsia berat/eklampsia setiap
dan penatalaksanaan tahun
preeklampsia berat/
Technical Update adalah penyelenggaraan kegiatan
eklampsia
penyegaran untuk semua bidan, perawat, dokter umum,
dokter spesialis berupa ceramah, video, video conference
dan sebagainya
7. Fasilitas melakukan Mengkaji catatan di fasilitas yang mendokumentasikan audit semua kasus preeklampsia
pengkajian pada semua berat/eklampsia dengan kondisi berikut:
kasus preeklampsia berat/ • Kematian Maternal atau Neonatal
eklampsia yang
berhubungan dengan • Eklampsia
morbiditas dan mortalitas • Koma/stroke Maternal
yang tinggi
• Rujukan ibu ke ICU
• Edema Paru
8. Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di fasilitas tentang sistem penilaian keterampilan termasuk:
memiliki sistem yang
berlaku untuk penilaian • Jadwal penilaian
keterampilan klinik yang
dibutuhkan untuk • Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai
menatalaksana
preeklampsia
berat/eklampsia

9. Tenaga kesehatan di Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas
fasilitas kesehatan kesehatan kompeten melakukan keterampilan yang
kompeten memperagakan dinilai dengan penilaian sederhana langsung dalam
penatalaksanakan pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik
preeklampsia berat/ penatalaksanaan preeklampsia berat/ eklampsia
eklampsia pada klien atau
model
10. Terdapat sistem dalam • Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk
upaya meningkatkan dapat berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan
kualitas rujukan pada kasus agar terjadi stabilisasi pra rujukan yang optimal serta
perdarahan postpartum penatalaksanaan optimal di tempat rujukan terkait
ibu hamil dengan hipertensi dalam
kehamilan/preeklampsia/eklampsia
• Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan untuk
meningkatkan dan mempertahankan keterampilan
tenaga kesehatan di FKTP dalam penatalaksanaan
preeklampsia menggunakan berbagai metode
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

TABEL 4.1 REGIMEN PEMBERIAN MGSO4 BAGI PREEKLAMPSIA BERAT/EKLAMPSIA
Referensi Dosis Inisial MgSO4 Dosis Rumatan MgSO4

PONEK 2008 Alternatif 1 Dosis Awal:
4 gram MgSO4 IV sebagai larutan 40% selama 5 menit. MgSO4 1 gram/jam melalui infus Ringer
Segera lanjutkan dengan 15 ml MgSO4 (40 %) 6 gram Asetat/Ringer Laktat yang di berikan sampai 24 jam
dalam larutan Ringer Asetat/Ringer Laktat selama 6 postpartum.
jam. Jika kejang berulang setelah 15 menit, berikan
MgSO4 (40 %) 2 gram IV selama 5 menit.
Alternatif II dosis Awal:

4 gram IV sebagai larutan 40 % selama 5 menit. Diikuti dengan MgSO4 (40%) 5 gram IM dengan
1ml Lignocain (dalam semprit yang sama).
PONED 2008 Alternatif I Dosis Awal:

MgSO4 4 gram IV sebagai larutan 40 % selama 5 Segera di lanjutkan dengan 15 ml MgSO4 (40 %) 6
menit. Jika kejang berulang setelah 15 menit, berikan gram dalam larutan Ringer Asetat / Ringer Laktat
MgSO4 (40 %) 2 gram IV selama 5 menit. selama 6 jam.
MgSO4 1 gram/jam melalui infus Ringer
Asetat/ Ringer Laktat yang di berikan sampai
24 jam postpartum.
Alternatif II Dosis Awal:

MgSO4 4 gram IV sebagai larutan 40 % selama 5 menit. Diikuti dengan MgSO4 (40 %) 5 gram IM dengan
1 ml Lignocain (dalam semprit yang sama).
Pasien akan merasa agak panas pada saat pemberian
MgSO4.

1. MATERNAL
Alat Pantau 4: Penatalaksanaan Sepsis Maternal dan lnfeksi Berat di Rumah Sakit
beserta Rujukan Balik yang Optimal

Penatalaksanaan Sepsis Maternal dan lnfeksi Berat di Rumah Sakit
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
BERI TANDA √
1. Catatan rekam medis Catatan rekam medis untuk ibu dengan ketuban pecah
mendokumentasikan bahwa >=18 jam mendokumentasikan:
penatalaksanaan yang tepat
pada setiap ibu dengan • Pemberian antibiotik: pilihan, dosis dan lamanya di
ketuban pecah >=18 jam terapi tepat
• Terpasang infus intravena
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir dengan infeksi intrapartum atau ketuban
pecah lebih dari 18 jam atau infeksi berat lain. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka catatkan
alasannya pada kolom catatan

2. Antibiotik untuk Obat berikut selalu tersedia dan siap pakai di farmasi atau unit terkait:
penatalaksanaan sepsis • Ampisilin/Ampisilin sulbactem IV atau
puerperalis tersedia di Sefalosporin generasi pertama IV
fasilitas kesehatan
• Gentamisin IV
• Metronidazole IV/supp
3. Fasilitas kesehatan memiliki Kaji SPO terapi antibiotika untuk kondisi seperti berikut:
Standar Prosedur
Operasional (SPO) untuk • Endomyometritis post partum dan post abortus
pemberian antibiotik terapi
• Ibu dengan demam pada saat persalinan akibat
pada ibu dengan sepsis atau
suspek infeksi intrapartum
infeksi berat
4. Fasilitas kesehatan memiliki Mengkaji catatan di fasilitas kesehatan tentang SPO pemberian antibiotik profilaksis yang sesuai
Standar Prosedur dengan pedoman nasional:
pemberian antibiotik
profilaksis pada situasi • Ibu dengan Ketuban Pecah >=18 jam
berikut:
ibu dengan Ketuban • Ibu yang mengalami Seksio Sesarea
Pecah >/=18 jam
ibu dengan Seksio
Sesarea
5. Fasilitas kesehatan Catatan di fasilitas kesehatan mendokumentasikan:
menyediakan jadwal rutin • Technical update tentang penggunaan rasional obat‐
technical update tentang obatan termasuk antibiotik setiap tahun
diagnosa dan
penatalaksanaan infeksi Technical Update adalah penyelenggaraan kegiatan untuk
maternal semua bidan, perawat, dokter umum, dokter spesialis
berupa ceramah, video, video conference dan sebagainya

6. Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di fasilitas yang mendokumentasikan audit semua kasus infeksi postpartum/post
melakukan audit semua aborsi dengan salah satu kondisi berikut:
kasus infeksi • Kematian Maternal atau neonatal
postpartum/post aborsi
dengan morbiditas atau • Syok sepsis
mortalitas yang tinggi
• Laparotomy/histerektomi obstetrik
• Rujukan ibu ke ICU
Jika tidak ada kasus, catatkan alasannya pada kolom catatan.

7. Terdapat sistem dalam • Terdapat sistem komunikasi 2 arah antara FKTP
upaya meningkatkan dan FKRTL yang dapat digunakan apabila
kualitas rujukan pada kasus diperlukan agar penatalaksanaan lanjut pasien
sepsis atau infeksi berat dengan risiko infeksi dapat terselenggara secara
masa nifas optimal
• Terdapat SPO di RS terkait komunikasi pra
rujukan untuk membantu FKTP melakukan
stabilisasi pra rujukan pada kasus ibu nifas
dengan infeksi berat/sepsis
• Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan
keterampilan tenaga kesehatan di FKTP dalam
melakukan stabilisasi prarujukan untuk neonatus
dengan infeksi berat/sepsis menggunakan berbagai
metode

BERI TANDA √
8. Terdapat sistem di RS Catatan rekam medis untuk ibu dengan ketuban pecah
dalam upaya >=18 jam atau infeksi intra partum/khorioamnionitis atau pasca evakuasi abortus septik
mengoptimalkan mendokumentasikan:
penatalaksanaan sepsis
maternal dengan • Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas
menggunakan komunikasi kesehatan untuk melakukan pemeriksaan lanjutan di
rujukan balik FKTP (cek lis monitoring pasca rawat ibu dengan
riwayat infeksi berat/sepsis)
• Pengobatan antibiotika lanjutan untuk
mengatasi/mencegah terjadinya infeksi yang lebih
berat
• Edukasi tanda bahaya infeksi pada ibu

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

TABEL 5.1 REGIMEN TERAPI ANTIBIOTIKA LINI PERTAMA BAGI INFEKSI BERAT/SEPSIS MATERNAL
Referensi Infeksi Berat Sepsis

IMPAC 2003 Ampisillin 2 g IV tiap 6 jam + gentamisin 5 mg/kgbb IV tiap Penicillin G 2 juta unit atau ampisillin 2 g IV tiap 6 jam +
24 jam+ metronidazole 500 mg IV tiap 8 jam sampai 48 gentamisin 5 mg/kg bb IV tiap 24 jam + metronidazole
jam bebas demam 500 mg IV tiap 8 jam sampai 48 jam bebas demam
IMPAC 2006 Ampisilin 2 g IV/IM di lanjutkan 1 g IV/IM tiap 6 jam

+ Gentamisin 80 mg IM tiap 8 jam + metronidazole
500 mg IV tiap 8 jam sampai 48 jam bebas demam

1. MATERNAL
Alat Pantau 5: Penatalaksanaan Persalinan Macet di Rumah Sakit beserta Upaya

Peningkatan Kualitas Stabilisasi Pra-rujukan dengan Persalinan Macet

Persalinan Macet di Rumah Sakit beserta Upaya Peningkatan Kualitas Stabilisasi Pra-rujukan dengan
Persalinan Macet
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan tanda − apabila tidak ditemukan. Tuliskan pada
kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
BERI TANDA √
1. Terdapat partograf lengkap Catatan rekam medis menunjukkan bahwa Partograf diisi dengan lengkap dan tepat waktu
dan tepat untuk memantau
semua ibu inpartu • Denyut jantung janin
• Penyusupan (molase) tulang kepala janin
• Kemajuan persalinan: dilatasi serviks, penurunan
bagian terbawah janin
• Kekuatan dan frekuensi kontraksi
• Oksitosin bila digunakan
• Denyut nadi dan tekanan darah ibu
Kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir atau ibu sedang dalam proses persalinan di ruang bersalin
selama penilaian. Jika tidak dapat mengkaji catatan ini, dokumentasikan alasan pada kolom catatan.

2. Fasilitas kesehatan Periksalah catatan di fasilitas kesehatan tentang SPO untuk hal‐hal berikut:
memiliki Standar Prosedur • Penggunaan partograf pada setiap persalinan
penatalaksanaan persalinan • Terdapat analisis dugaan penyebab terjadinya
menggunakan partograf distosia dalam persalinan
• Persalinan harus berakhir dalam maksimal 1
(satu) jam setelah ibu di diagnosis mengalami
persalinan macet
3. Alogaritma/job aid untuk • Alogaritma job aid untuk penggunaan partograf
penggunaan partograf terlihat dengan jelas diletakkan di ruang bersalin
terlihat dengan jelas rumah sakit
diletakkan di ruang bersalin
rumah sakit
Seksio Sesarea
Untuk Sistem Kinerja 4, menggunakan catatan rekam medis atau register di ruang operasi, identifikasi 5 kasus terakhir seksio sesarea dengan riwayat “Persalinan
Macet” dan kaji catatan rekam medis tersebut. (Apabila terdapat < 5 seksio sesarea yang tercatat, kaji semua seksio sesarea yang dilakukan dalam 6 bulan
terakhir) dan kaji catatan rekam medis tersebut. (Apabila terdapat < 5 seksio sesarea yang tercatat, kaji semua seksio sesarea yang dilakukan dalam 6 bulan
terakhir)
4. Catatan rekam medis Catatan rekam medis mendokumentasikan hal‐ 1 2 3 4 5
mendokumentasikan hal berikut:
bahwa penatalaksanaan • Partograf lengkap
yang tepat pada semua
• Informed consent
kasus seksio sesarea pada
persalinan macet • Riwayat alergi
• Hematokrit atau hemoglobin sebelum operasi
• Golongan darah ABO/Rh
• Antibiotik profilaksis dosis tunggal
• Oksitosin setelah operasi
• Laporan operasi

5. Fasilitas kesehatan Periksalah apakah hal‐hal berikut tersedia 24 jam per hari setiap hari:
mempunyai kapasitas
untuk melakukan seksio • Dokter SpOG untuk melakukan seksio
sesarea yang aman sesarea cito
• Dokter Spesialis anestesi
• Tim perawat bedah
• Darah untuk persiapan transfusi
• Ruang Operasi dan Peralatan bedah untuk seksio
sesarea
• Peralatan anestesi
• Ditetapkan response time untuk seksio sesaria pada
kasus cito adalah 30 menit (decision to knife)
6 Petugas kesehatan yang Catatan di fasilitas kesehatan mendokumentasikan:

kompeten hadir untuk
memberikan perawatan • Pedoman tertulis yang mengharuskan kehadiran
esensial bayi baru lahir dan petugas kesehatan yang kompeten untuk
resusitasi pada setiap memberikan perawatan bayi baru lahir dan
tindakan seksio sesarea resusitasi apabila dibutuhkan pada setiap tindakan
seksio sesarea
• Perlengkapan dan peralatan untuk resusitasi bayi

baru lahir yang diletakkan dekat dengan tempat
operasi
• Jadwal petugas kesehatan yang bertugas untuk

melakukan perawatan bayi baru lahir pada setiap
seksio sesarea

7. Semua kasus pasca‐bedah • Terdapat SPO untuk pemantauan pasca‐bedah di
seksio sesarea dilakukan Ruang Pemulihan
pengawasan ketat di ruang
pemulihan Terdapat formulir pemantauan pasca‐ bedah yang mencatat hal‐hal berikut:
• Perawat atau bidan bertugas untuk melakukan
pengawasan ketat terhadap pasien setidaknya
selama 2 jam setelah operasi.
• Tekanan darah, nadi, pernapasan, tinggi fundus,

jumlah perdarahan, dan tingkat kesadaran
diperiksa setiap 15 menit pada satu jam pertama
setelah operasi dan setiap 30 menit pada satu jam
kedua setelah operasi, didokumentasikan
dengan baik
• Pasien dapat dipindahkan ke ruang rawat jika
skor Aldrete >9
8. Fasilitas kesehatan Catatan di fasilitas kesehatan mendokumentasikan audit semua kasus yang berhubungan dengan
melakukan audit semua salah satu kondisi berikut:
kasus persalinan macet
• Kematian Maternal atau Neonatal
yang berhubungan dengan
morbiditas atau mortalitas • Still birth
yang tinggi
• Trauma pada bayi
• Asfiksia: Skor Apgar dalam 5 menit pertama < 6
• Ruptur uteri
• Transfusi >2 labu darah
• Kembali ke ruang operasi untuk dilakukan
laparotomi (re-laparatomi)
Jika tidak ada kasus, catatkan alasannya pada kolom catatan.

9. Terdapat sistem dalam Terdapat sistem komunikasi 2 arah antara FKTP
upaya meningkatkan dan FKRTL yang dapat digunakan apabila diperlukan
kualitas rujukan pada kasus agar penatalaksanaan lanjut pasien dengan
persalinan macet persalinan macet dapat terselenggara secara optimal
Catatan rekam medis untuk ibu yang dirujuk BERI TANDA √
dengan persalinan macet mendokumentasikan:
1 2 3 4 5
• Partograf dari fasyankes rujukan yang terisi dengan
lengkap
• Advis pra rujukan terkait stabilisasi pra
rujukan pada kasus persalinan macet
• Edukasi bagi ibu dengan riwayat persalinan macet
terkait tanda-tanda bahaya akibat komplikasi
akibat persalinan macet
• Terdapat petunjuk yang jelas bagi FKTP untuk
melakukan pemeriksaan lanjutan di FKTP (cek
lis)

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

1. MATERNAL
Alat Pantau 6: Pemberian Steroid Antenatal untuk Mencegah Komplikasi Prematur

di Rumah Sakit serta Upaya Stabilisasi Pra-rujukan

Pemberian Steroid Antenatal untuk Mencegah Komplikasi Prematur di Rumah
Sakit Serta Upaya Stabilisasi Pra-rujukan
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:

1. Fasilitas mempunyai SPO Dokumen SPO tentang pedoman pemberian steroid pada saat antenatal berisi:
tentang kapan dan
bagaimana memberikan • Waktu pemberian antara 24 ‐ 36 minggu
steroid pada saat kehamilan
antenatal untuk mencegah
komplikasi terkait • Dosis: injeksi IM deksametason 6 mg diberikan
kelahiran prematur sesuai selang 12 jam untuk 2 hari (total 4 suntikan)
pedoman nasional
2. Persediaan/stok Konfirmasi tersedianya:
deksametason yang cukup
di unit farmasi atau bagian • Suntikan deksametason 6 mg
kebidanan pada fasilitas
kesehatan ini • Jarum dan spuit steril sekali pakai

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √ CATATAN
3. Setiap ibu hamil dengan Catatan rekam medis berisi: 1 2 3 4 5
kriteria berikut ini telah
menerima dosis pertama • Konfirmasi bahwa ibu hamil memenuhi kriteria
steroid sebelum bersalin: untuk diberikan steroid
• Pemberian segera steroid setelah di diagnose
Usia Janin 24 sampai 36 mg sebagai persalinan prematur
Tidak terdapat infeksi berat
• Setidak‐tidaknya 1 (satu) dosis dari regimen
Ada ancaman persalinan
telah diberikan
dini
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5
rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
4. Terdapat sistem dalam upaya • Terdapat sistem komunikasi 2 arah antara FKTP YA TIDAK N/A
meningkatkan kualitas dan FKRTL yang dapat digunakan apabila
rujukan pada kasus ancaman diperlukan agar penatalaksanaan lanjut pasien
persalinan preterm dengan ancaman persalinan preterm dapat
terselenggara secara optimal
stabilisasi pra rujukan pada kasus dengan
ancaman persalinan preterm
melakukan stabilisasi prarujukan untuk ibu
dengan ancaman persalinan preterm
menggunakan berbagai metode

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

2 NEONATUS

2. NEONATUS
Alat Pantau 1: Respon Awal Emergensi Neonatus di Rumah Sakit

Neonatus - Alat Pantau 1:
Respon Awal Emergensi Neonatus di Rumah Sakit
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
Ruang Kamar Kamar Ruang Ruang Ruang
Emergensi Bersalin Operasi Bayi SCN NICU
1. Manajemen Sumber
daya Manusia
Catatan di fasilitas yang
a. Tim emergensi siap mendokumentasi-kan jadwal tugas
dipanggil untuk terbaru tim emergensi neonatal
penatalaksanaan neonatus di unit yang bersangkutan pada
yang berada dalam tempat yang mudah terlihat.
kondisi mengancam jiwa Tim emergensi terdiri dari spesialis
berhubung dengan anak dan termasuk salah satu dari
adanya komplikasi. berikut ini: bidan, perawat, dokter
umum.
b. Kompetensi minimal yang • Pelatihan pelayanan dasar
harus dimiliki oleh petugas neonatus untuk dokter umum
di bagian neonatus. Apakah (Standar menurut IDAI )
bagian neonatus sudah • Pelatihan pelayanan dasar
memenuhi standar? neonatus untuk perawat
(Standar menurut IDAI )

• On-the-job training untuk
dokter umum
• On-the-job training untuk
perawat
• Apakah ada uraian tugas
untuk setiap staf?
• Apakah setiap staf mengetahui
uraian tugasnya?
• Apakah setiap staf di bagian ini
mempunyai penyelia langsung?
• Apakah ada rencana pelatihan
untuk semua anggota staf?
• Apakah ada orientasi untuk
staf baru?
2. Manajemen Sarana dan Periksalah apakah peralatan dan
prasarana perlengkapan berikut terdapat
a. Peralatan dan perlengkapan pada troli emergensi neonatal atau
untuk penatalaksanaan wadah yang sama fungsinya:
emergensi neonatal tersedia Lihat Lampiran daftar kelengkapan
dan selalu dalam kondisi troli emergensi neonatal
siap pakai.
b. Kelengkapan dan kesiapan Periksa apakah terdapat ceklis troli emergensi neonatal berisi:
emergensi troli diperiksa • Ceklis set peralatan lengkap
secara teratur. pada troli atau wadah yang
sama fungsinya.
• Jadwal pemeriksaan troli atau
wadah yang sama fungsinya
pada setiap pergantian dinas
petugas kesehatan

3. Manajemen Tata Kelola Adanya algoritma/job aid (sesuai standar WHO) yang terlihat dengan jelas untuk digunakan oleh staf
Klinis yang berisi tentang:
Terdapat Algoritma/Job‐aid • Resusitasi Neonatus
tentang penatalaksanaan
• Kejang
emergensi neonatal yang
terlihat oleh tenaga • Sepsis
kesehatan
• Dehidrasi Berat
• Kesulitan Napas
• Hipothermia
• Hipoglikemia
4. Manajemen Pencatatan
atau Dokumentasi • Buku register, formulir dan
Catatan Medis catatan harus tersedia di
bagian neonatus dan diisi
sesuai petunjuk.
1. Buku register pasien
2. Formulir saat masuk
3. Catatan medis
• Apakah bagian ini mengatur
catatan medis yang telah
didokumentasi secara akurat
dan tepat waktu?
• Apakah ada sistem untuk
menyimpan dan mengambil
catatan?

5. Manajemen Kualitas • Catatan/Log disetiap
a. Unit/ruangan unit/ruangan yang berisi jadwal
menjadwalkan dan simulasi atau drill
melakukan simulasi atau penatalaksanaan emergensi
drill penatalaksanaan resusitasi neonatus
emergensi neonatal • Daftar hadir peserta simulasi
secara rutin. atau drill penatalaksanaan
emergensi resusitasi neonatus
b. Unit/ruangan • Apakah bagian ini menyusun
menjadwalkan dan laporan kualitas triwulan?
melakukan evaluasi • Apakah ada sistem untuk
manajemen Kualitas proses data dan menyusun
penatalaksanaan laporan analisis?
emergensi neonatal
• Apakah bagian ini
secara rutin.
berkontribusi dalam perbaikan
kinerja secara mandiri?
• Apakah bagian ini mengkaji
laporan statistik bulanan?
• Apakah bagian ini mempunyai
jadwal diskusi mingguan dan
mengkaji kasus risiko tinggi?
6. Manajemen • Apakah bagian ini mempunyai
Pemeliharaan jadwal pemeliharaan preventif
Unit/ruangan menjadwalkan atau sudah termasuk dalam
dan melakukan manajemen jadwal pemeliharaan preventif
pemeliharaan peralatan perlengkapan RS?
emergensi neonatal secara • Apakah bagian ini mempunyai
rutin. kontrak tersendiri untuk
pemeliharaan perbaikan
peralatan atau termasuk dalam

kontrak pemeliharaan
peralatan RS?
• Apakah bagian ini mempunyai
formulir untuk mencatat
riwayat perbaikan dari setiap
peralatan termasuk di dalam
peralatan di formulir/catatan
RS?

DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI NEONATAL
Petunjuk pengisian:
Berilah tanda √ pada kolom yang sesuai dengan situasi saat pengamatan di lakukan. Gunakan kolom “Catatan” untuk menjelaskan,
menuliskan masalah yang di hadapi, dan catatan lainnya.
PERALATAN/PERLENGKAPAN DAN Ruang Kamar Kamar Ruang Ruang Ruang
No. NILAI CATATAN
SUPLAI Emergensi Bersalin Operasi Bayi SCN NICU
1. PADA TINGKAT I, II, DAN III TERDAPAT:
• Troli Emergency
• Kunci Troli Emergency
• Buku pengecekan harian
ISI TROLI EMERGENCY TINGKAT I, II, III TERDIRI DARI:
• BMS (balon mengembang sendiri) neonatus
yang berfungsi baik
• Konektor Jackson-Rees/Neo T

No. NILAI CATATAN
• Sungkup 3 ukuran (0,0 , 0 , 1 atau xs, s , m)
• Nasal kanul oksigen
• Pipa endotrakeal ukuran 2,5; 3,0; 3,5; 4,0.
(untuk single nasal prong saat transport)
• Selang End to End
• Plester dan gunting untuk melakukan

fiksasi
• Alat Saturasi Oksigen bayi (tidak dijepit)
• Kateter penghisap ukuran( 5F, 6F, 8F, 10F,

12F, 14F )
• Pipa lambung No. 5F dan 8F

No. NILAI CATATAN
• Spuit 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml
• Epinefrin sediaan 1: 1000
• Nacl 0,9% 25 cc, 100cc
• Nalokson HCL (1mg/mL / 0,4mg/ mL)
• Tabung oksigen dengan pengatur aliran
(ukuran sampai 1‐2 L /m)
PADA TINGKAT IB, II DAN III DITAMBAHKAN:

• T-Piece Resuscitator (Neopuff)

No. NILAI CATATAN
Atau
• T-Piece Resucitator (mixsafe)
• Laringoskop dengan daun lurus No. 00, 0,

dan 1 yang berfungsi dengan baik
• Baterai cadangan untuk laringoskop
• Selang Oksigen – Air
• Tabung Oksigen/Oxygen Concentrator dan
Air (untuk Neopuff)

No. NILAI CATATAN
• Blender Oksigen
• Magyll Forceps
• Injeksi Fenobarbital 60,65 atau 130mg/cc
• Injeksi Sulfas Atropin
• Injeksi Diazepam
• Defibrilator
• Peralatan pemasangan umbilical cateter
emergensi: UVC, Three way stopcock, set
pemasangan alat UVC emergensi,
benangkasur/jahit, duk steril
1 Buku panduan Resusitasi Neonatus IDAI 2017

Total Sistem Kinerja
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

2. NEONATUS
Alat Pantau 2: Resusitasi Neonatus di Rumah Sakit

Neonatus – Alat Pantau 2:
Resusitasi Neonatus di Rumah
Sakit
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan tanda – apabila tidak ditemukan.
1. Terdapat infant warmer dan Dokumentasikan bahwa setiap persalinan diruangan berikut memiliki akses segera pada setidaknya
set resusitasi neonatus satu infant warmer (radiant warmer atau dengan lampu pemanas) yang berfungsi baik:
dalam jumlah yang • Kamar Bersalin
mencukupi dan terletak
dekat di Kamar • Kamar Operasi
Bersalin/Kamar Operasi
dekat dengan tempat
persalinan
2. Fasilitas kesehatan memiliki Kaji SPO tentang hal berikut:
Standar Prosedur
Operasional (SPO) tentang • Pengkajian kelahiran berisiko (minimal ada 1
resusitasi neonatus dari):
- Faktor risiko infeksi:
o Riwayat infeksi pada ibu KPD >18 jam
o Adanya demam > 38°C pada 2 minggu akhir
o Adanya ketuban berbau dan atau nyeri pada
perut bagian bawah
o Adanya bukti infeksi saluran kemih, atau

diare
o Kontraksi dini yang menyebabkan partus
premature
- Faktor risiko non infeksi:
o Riwayat Konsumsi obat-obatan (obat
hipertensi atau diabetes melitus)
o Pre-eklampsi / ekalmpsi
o Riwayat Perdarahan Selama kehamilan
o Adanya penyakit kronis lainnya pada ibu
(TB, Jantung)
- Faktor risiko lainnya:
o Riwayat keguguran sebelumnya
o Janin tidak tumbuh
o Janin kurang aktif
o Plasenta akreta
• Menginformasikan kepada tim resusitasi neonatus
bila ada ibu dengan kehamilan risiko tinggi.
• Segera setelah pasien obstetrik masuk dan
dievaluasi, informasikan unit neonatologi
mengenai rencana tatalaksana anda dan batas
waktu potensial untuk persalinan.
• Semua petugas yang terlibat dalam resusitasi
wajib:
- Memiliki kompetensi melakukan resusitasi
neonatus (memiliki bukti sertifikat resusitasi
neonatus dengan tahun sertifikat minimal 3
tahun terakhir)
- Dapat bekerja sebagai tim.

* Catatan untuk penilai: BERI TANDA √
Dalam 4 bulan terakhir petugas resusitasi pernah 1 2 3 4 5
memberikan:
o Early cpap dengan neopuff/mixsafe
o NIPPV
o Mekalukan intubasi
Angka-angka diatas menunjukan nomor urut pasien,
Apabila melakukan lebih dari 5, tuliskan di kolom catatan
Berapa jumlah petugas resusitasi yang hadir di YA TIDAK N/A
tempat Anda?
• Orang pertama: Leader (Airway dan breathing)
• Orang ke-dua: Asisten Circulation
• Orang ke-tiga: Asisten drug dan equipment,
documentation
• Siapkan 1 atau 2 petugas lain bila kehamilan
kembar
Petugas resusitasi wajib mengecek kelengkapan alat
resusitasi yang akan digunakan dan memastikan
semua peralatan berfungsi dengan baik:
- Termoregulasi
o Suhu ruangan 23-25⁰ C
o Topi bayi yang sudah dihangatkan
o Kain bedong 3 lapis yang sudah dihangatkan
o 2 buah Plastik (untuk bayi BB <1500 gram)
o Infant warmer dinyalakan dengan suhu 34⁰ C
o Inkubator transport dinyalakan dengan suhu
37⁰ C

- Airway dan breathing:
o Alat pengisap lender, suction kateter 5F, 6F,
8F, 10F, 12F, 14F.
o Tabung Oksigen dan selang penghubung
(conector)
o BMS (balon mengembang sendiri) neonatus
o PEEP valve + conector, neopuff, CPAP)
o Sungkup wajah dengan ukuran yang
sesuai (00, 0 ,1 atau xs, s, m)
o T piece resuscitator (Neopuff/Mixsafe)
yang berfungsi baik
o Blender Oksigen
o Pipa endotrakeal (ET) dengan
berbagai ukuran (2, 2.5, 3, 3.5, 4)
o Set peralatan intubasi (Laringoskop
dengan bilah ukuran 0, 00, 1)
o Baterai dan lampu laringoskop pengganti
o LMA no.1
o Stilet
o Plester, benang Kasur dan gunting untuk
fiksasi
- Circulation:
o Stetoskop bayi
o Pulse oksimeter portable untuk bayi (bukan
dijepit)
o Timer/Stopwatch
- Drug dan equipment:

o Epinefrin 1:10.000
o Spuit inj 1 cc, 3 cc, 5cc, 10 cc, 2 buah 20 cc
o Set umbilical dan cairan(Nacl 0,9%, D10%)
o Duk (kain steril),
o Threeway stopcock
o Set infus perifer
o Hecting set
o OGT no.5 dan 8
3. • Petugas resusitasi wajib mencatat proses dan
tindakan resusitasi yang telah dilakukan, serta
menuliskan rencana pasca dilakukan tindakan
resusitasi pada bayi.
4. Fasilitas kesehatan memiliki Kaji SPO tentang penatalaksanaan pasca resusitasi neonatus (stabilisasi):
Standar Prosedur • Setelah menuliskan Lembar berisi catatan proses
Operasional (SPO) tentang resusitasi dan rencana paska resusitasi, petugas
penatalaksanaan pasca memberi informed consent dan edukasi (tertulis)
resusitasi neonatus kepada orang tua tentang kondisi bayi
(STABLE)

• Pemantauan STABLE pada bayi berupa:
- Stabilisasi gula (Sugar and Safe Care)
Memantau dan mempertahankan kadar gula
darah normal >50 mg% dan melaksanakan
perawatan yang aman.
- Stabilisasi suhu (Thermoregulation)
Mempertahankan suhu tubuh normal 36,5-
37,5C.
Membungkus bayi dengan kain kering, hangat;
dengan plastik dan topi (pada bayi < 1500
gram), diletakkan pada radiant warmer atau
inkubator atau gendongan KC.
- Stabilisasi jalan nafas (Airway)
Menjaga dan mempertahankan bebasnya jalan
napas.
- Stabilisasi sirkulasi (Blood Pressure)
Menjaga dan mempertahankan sirkulasi
adekuat, FJ >100 kali per menit dan tekanan
darah normal menurut usia kehamilan.
Identifikasi dini adanya syok. Parameter
terpenting pada deteksi dini syok adalah LDJ
>160 x/ menit dengan CR > 2 menit.
Tatalaksana utama syok ditujukan pada syok
hipovolemik dengan memberikan bolus cairan
10 ml/kgBB per kali dengan kecepatan 1 mL/
menit.
- Skrining infeksi [laboratorium DPL, kultur
darah, antibiotic dan CRP (12-24 Jan)]
Apabila memungkinkan melakukan
pemeriksaan 4B yaitu blood count, blood culture,

blood glucose dan blood gas. Di fasilitas
kesehatan primer yang dapat dilakukan adalah
blood count dan blood glucose.
- Etika dan dukungan emosi pada
keluarga (Emotional Support)
- Memberikan empati dan dukungan emosi
kepada orang tua dan keluarga selama proses
pertolongan pada bayinya. KIE hasil resusitasi,
stabilisasi dan rencan transport bayi ke RS yang
lebih lengkap
Informed consent
• Persiapan pelaksanaan prosedur transportasi bayi
pasca resusitasi intra atau inter fasilitas kesehatan
dengan memperhatikan:
• Pemantauan ketat tanda vital
5. Pemantauan khusus Kaji catatan rekam medis tentang: BERI TANDA √
diberikan pada semua
neonatus paska resusitasi 1 2 3 4 5
• Hasil penilaian neonatus oleh SpA atau
Neonatologis secara teratur (minimal harian)
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan
6. Fasilitas kesehatan memiliki Mengkaji catatan di fasilitas tentang sistem penilaian YA TIDAK N/A
sistem yang berlaku untuk keterampilan termasuk:
penilaian keterampilan klinik • Jadwal kegiatan penilaian secara berkala
yang dibutuhkan untuk
menatalaksanakan resusitasi • Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai
neonatus (Dokter, bidan dan perawat)

7. Tenaga kesehatan di fasilitas Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas
kesehatan kompeten kesehatan kompeten melakukan keterampilan
memperagakan yang dinilai dengan penilaian sederhana langsung
penatalaksanaan resusitasi dalam pelayanan atau simulasi kasus menggunakan
neonatus pada klien atau daftar tilik resusitasi neonatus
model
8 Terdapat sistem Pelaksanaan Prosedur transport
bayi sakit pasca resusitasi
- Assessment dan evaluasi klinis bahwa bayi yang
akan dirujuk stabil dan siap transport, tercatat
dalam catatan medik bayi yang akan di transport
- Control Evaluasi ulang atas kesiapan tim, alat
dan obat-obatan yang dibutuhkan untuk
transport dalam kondisi stabil
- Communication dan KIE pada ibu dan keluarga
untuk keadaan bayi yang harus ditransport,
dan informed consent;
- Komunikasi intra Tim, anggota tim yang
akan melaksanakan transportasi
- Komunikasi ke RS Rujukan berupa surat rujukan
dan catatan medik ringkasan keadaan klinis
pasien (UPAYAKAN TELEKONSULTASI
untuk pertolongan pertama, sambal menunggu
transport)
- Evaluation evaluasi terakhir semua
kelengkapan dan kondisi bayi yang harus stabil
untuk transportasi dan kesiapan RS yang akan
menerima rujukan bayi
- Preparation and Packaging serta Persiapan
kelengkapan sebelum berangkat, termasuk
kesiapan dalam perjalanan, kesiapan RS yang

akan menerima bayi rujukan.
- Transportation dan Prosedur transportasi baik
tatakelola klinis maupun manajemen
transportasi, serta pemilihan alat transportasi.
- Apabila tidak ada inkubator transport,
lakukan dengan prosedur Kangaro Care
Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk
dapat berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan
agar terjadi stabilisasi pra rujukan yang optimal serta
penatalaksanaan optimal di tempat rujukan terkait
asfiksia neonatorum
Terdapat SPO di RS terkait komunikasi pra rujukan
untuk membantu FKTP melakukan stabilisasi pra
rujukan pada kasus asfiksia neonatus
Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan
melakukan stabilisasi pra rujukan pada kasus asfiksia
neonatus menggunakan berbagai metode
9. Penatalaksanaan stabilisasi Melihat catatan rekam medis rujukan dengan asfiksia BERI TANDA √
rujukan asfiksia neonatus neonatus yang mendokumentasikan langkah awal
dilakukan dengan optimal penerimaan rujukan asfiksia neonatorum: 1 2 3 4 5
• Mencatat Downe Skor sebelum dirujuk dan saat
tiba di RS
• Monitoring keadaan umum bayi
• Memeriksa tanda vital: suhu, CRT, RR, HR
• Melakukan pemeriksaan gula darah bed site
• Melakukan komunikasi segera dengan konsulen
jaga

BERI TANDA √
No. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI CATATAN
1 2 3 4 5
10 Fasilitas kesehatan memiliki • Resusitasi dinyatakan tidak berhasil didasarkan
Standar Prosedur pada tidak terdengarnya bunyi jantung dalam
Operasional (SPO) tentang hitungan minimal 10 menit, maka prosedur
penatalaksanaan bila resusitasi dapat dihentikan.
resusitasi dinyatakan tidak • Melakukan konseling pada ibu dan keluarga
berhasil
• Memberikan dukungan moral
1
Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit WHO; Bab 3,5

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

2. NEONATUS
Alat Pantau 3: Perawatan Kejang Pada Neonatal

Perawatan Kejang Pada Neonatus
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
1. Dokter Anak melakukan Catatan lengkap rekam medis neonatus berisi:
evaluasi segera dan
penatalaksanaan semua • Hasil anammnesis faktor risiko penyebab kejang
neonatus dengan kejang neonatal
- Adanya Hypoxic Ischemic Encephalopathy (HIE)
- Perdarahan intrakranial dan trauma
Susunan Saraf Pusat
- Masalah metabolic (Hipoglikemia,
Hipokalsemia, Hipomagnesemia,
Hiponatremia/Hipernatremia, Defisiensi
piridoksin
- Infeksi Susunan Saraf Pusat
- Stroke cedera iskemik fokal, stroke
neonatus, thrombosis vena serebral
- Inborn Errors of Metabolism
- Developmental Malformations

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
- Kejang disebabkan obat-obatan
- Sindrom epilepsi neonates
• Hasil anamnesis Riwayat ibu dan obstetric
- Infeksi ibu, perdarahan antepartum, persalinan
yang sulit atau gawat janin dan nilai APGAR
rendah, paparan obat, riwayat keguguran
sebelumnya atau bayi dengan kejang (bawaan),
kondisi medis (diabetes, hipertensi) dan
riwayat kejang neonatus dalam keluarga.
• Hasil pemeriksaan fisis pada neonatus
- Kejang Tonik Umum
- Kejang Tonik Fokal
- Kejang Klonik
- Kejang Mioklonik
- Kejang subtle (Tidak terus menerus)
• Pemeriksaan Penunjang pada neonates
• Pemeriksaan utama
o Glukosa darah
o Natrium, kalsium dan magnesium darah
o Pemeriksaan darah lengkap, hitung jenis
leukosit dan trombosit
o CRP/ Procalcitonin
o Elektrolit
o Analisis Gas darah arteri
o Kultur darah
o Analisis cairan serebrospinal
o Kultur cairan serebrospinal

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
• Pemeriksaan lainnya
o Mencari penyebab spesifik lainnya yang
dicurigai (TORCH, kadar amonia,
asam amino dalam urine, USG kepala).
o Pemeriksaan aEEG (bila fasilitas tersedia)
o USG kranial untuk melihat adanya
perdarahan dan luka parut
o CT Scan/MRI kepala untuk mendiagnosis
malformasi dan perdarahan otak.
• Kriteria diagnosis ditentukan berdasarkan:
- klinis
- anamnesis
- pemeriksaan fisis
- pemeriksaan penunjang
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.

2. Dokter Anak melakukan • Neonatus dengan kejang dikonsultasikan segera
evaluasi segera dan (sesuai SOP/KPI) pada Dokter Anak.
penatalaksanaan semua • Evaluasi dan penatalaksanaan segera neonatus
neonatus dengan kejang dengan kejang oleh Dokter Anak
3. Anti-kejang yang sesuai Farmasi/ruang perawatan di fasilitas kesehatan ini
untuk terapi kejang pada mempunyai persediaan cukup obat kejang berikut
neonatus adalah tersedia ini yang dapat digunakan pada setiap waktu:
untuk digunakan di fasilitas • Tempat penyimpanan obat

kesehatan ini. • Injeksi fenobarbital
• Injeksi fenitoin
• Injeksi midazolam
• Injeksi obat lain (lidokain, levetiracetam,
piridoksin)
4. Peralatan dan perlengkapan Peralatan dan perlengkapan berikut tersedia dan siap pakai:
untuk kejang pada • Oksigen
neonatus tersedia dan siap
pakai di fasilitas kesehatan • Spuit 1 mL
ini.
• Set infus perifer(aboket dan selang infus)
• Set infus central (umbilical , PICC dan lainnya)
• Jarum 27, 25
• Set resusitasi
1
Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK)‐Asuhan Neonatal Esensial: Protokol Asuhan Neonatal, halaman 218‐219
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
5. Pemeriksaan laboratorium Catatan rekam medis menunjukkan hasil pemeriksaan laboratorium, sebagai berikut:
yang sesuai dilakukan pada • Kultur darah
setiap neonatus dengan
kejang • Pemeriksaan darah lengkap
• Marker infeksi (CRP, procalcitonin)
• Pemeriksaan infeksi lain (TORCH, kadar amonia,
asam amino dalam urine)

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
6. Neonatus dengan kejang Dalam rekam medis tercatat:
menerima terapi yang sesuai.
• Pemberian anti kejang lini pertama sesuai standar
• Bentuk penulisan obat anti kejang, jumlah dalam
mg, cara pemberian, frekuensi per jam
• Buat angka lebih sederhana dengan pembulatan,
misalnya 4.3 menjadi 4 atau 48 menjadi 50

7. Fasilitas kesehatan memiliki Kaji SPO terapi kejang untuk kondisi seperti berikut:
Standar Prosedur
Operasional (SPO) • Kejang pada Neonatal
pemberian anti kejang lini
pertama yang digunakan
untuk terapi kejang pada
neonatus
8. Fasilitas menyelenggarakan Laporan kegiatan berikut di fasilitas kesehatan:

Technical update teknis
regular terjadwal untuk • Technical Update tentang diagnosis dan
diagnosis dan penatalaksanaan kejang pada neonatus setidaknya
penatalaksanaan kejang yang setiap tahun
sering terjadi pada neonatus • Technical update tentang pemberian obat‐ obatan
secara rasional termasuk antikejang yang
dilakukan setidaknya setahun sekali
Technical update adalah penyelenggaraan kegiatan penyegaran untuk semua bidan, perawat, dokter
umum, dokter spesialis berupa ceramah, video, video conference dsb.

9. Fasilitas melakukan audit Kaji dokumen berisi catatan tentang:
semua kematian neonatus
terkait kejang neonatus • Audit semua kematian neonatus akibat kejang
10. Terdapat sistem dalam upaya • Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk
meningkatkan kualitas dapat berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan
rujukan pada kasus neonatus agar terjadi stabilisasi pra rujukan yang optimal
dengan kejang serta penatalaksanaan optimal di tempat rujukan
terkait neonatus dengan kejang
stabilisasi pra rujukan pada kasus neonatus dengan
kejang (TERAPKAN TELEKONSULTASI)
melakukan stabilisasi prarujukan untuk
neonatus dengan kejang menggunakan berbagai
metode
11. Terdapat sistem di RS Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk BERI TANDA √
dalam upaya dengan kejang mendokumentasikan:
mengoptimalkan 1 2 3 4 5
penatalaksanaan kejang • Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas
neonatus dengan kesehatan untuk melakukan pemeriksaan lanjutan
menggunakan komunikasi di FKTP (cek lis monitoring pasca rawat neonatus
rujukan balik dengan riwayat kejang
• Pengobatan anti-kejang lanjutan untuk
mengatasi/mencegah terjadinya kejang
• Edukasi tanda bahaya pada neonatus dengan pasca
rawat dengan kejang

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

2. NEONATUS
Alat Pantau 4: Perawatan Dehidrasi Pada Neonatus

Perawatan Dehidrasi Pada Neonatus
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
evaluasi segera dan • Hasil anammnesis dehidrasi neonatal:
penatalaksanaan semua
neonatus dengan dehidrasi - Tanyakan riwayat banyaknya intake makanan
atau minuman dibanding sebelumnya
- Tanyakan jumlah dan frekuensi BAB dan BAK
bayi
- Tanyakan mengenai faktor risiko adanya
kehilangan cairan seperti ( muntah, atau diare)
- Tanyakan Berat badan terakhir sebelum
terjadi dehidrasi (berat badan 2 minggu
terakhir)
- Tanyakan adanya faktor risiko dehidrasi
berat dan gangguan elektrolit seperti:
o Adanya kelainan gastrointestinal (
gangguan saluran cerna atas,
ileostomy,colostomy, penyakit
hirschprung )
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
o Cyistic fibrosis
o Gangguan pada saluran kencing
o Penggunaan obat seperti obat diuretic
o Kelainan metabolik
- Pemeriksaan kesadaran dan tanda vital bayi
- Pemeriksaan berat badan
• Pemeriksaan dengan komponen penilaian berupa:
o Kesadaran
o Status hemodinamik
o Turgor kulit
o Laju nadi
o Laju napas
o Membran mukosa
o Jaringan periorbital
o Fontanel anterior
o Waktu pengisian kapiler
• Pemeriksaan Penunjang pada neonatus
o Pemeriksaan darah lengkap
o Elektrolit
- klinis
- anamnesis
- pemeriksaan fisis

2. Dokter Anak melakukan • Neonatus dengan dehidrasi dikonsultasikan
evaluasi segera dan segera (sesuai SOP/KPI) pada Dokter Anak.
neonatus dengan dehidrasi dengan dehidrasi oleh Dokter Anak
3. Tatalaksana yang sesuai Farmasi/ruang perawatan di fasilitas kesehatan ini

untuk terapi dehidrasi pada mempunyai persediaan cukup cairan dan peralatan
neonatus adalah tersedia yang dapat digunakan pada setiap waktu:
untuk digunakan di fasilitas
kesehatan ini. • Tempat penyimpanan cairan
untuk Dehidrasi pada
• Set akses vena perifer
neonatus tersedia dan siap
pakai di fasilitas kesehatan • Set akses Vena central (umbilical, PICC dan
ini. lainnya)
• Set OGT
1
The royal children’s hospital Melbourne, dehydration
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
yang sesuai dilakukan pada
setiap neonatus dengan • Pemeriksaan darah lengkap
dehidrasi • Elektrolit

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
6. Neonatus dengan dehidrasi Dalam rekam medis tercatat:
menerima terapi yang
• Pemberian tatalaksaan dehidrasi sesuai standar
sesuai.
• Bentuk penulisan jumlah cairan dan waktu yang
diberikan sesuai kondisi dehidrasi, jumlah dalam
mL, cara pemberian, frekuensi per jam

7. Fasilitas kesehatan memiliki Kaji SPO terapi dehidrasi untuk kondisi seperti berikut:
Standar Prosedur
Operasional (SPO) • Dehidrasi pada Neonatal
pemberian tatalaksana
dehidrasi neonatus
regular terjadwal untuk • Technical Update tentang diagnosis dan
diagnosis dan penatalaksanaan dehidrasi pada neonatus
penatalaksanaan dehidrasi setidaknya setiap tahun
yang sering terjadi pada
neonatus

terkait dehidrasi neonatus • Audit semua kematian neonatus akibat dehidrasi

10. Terdapat sistem dalam • Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk
upaya meningkatkan kualitas dapat berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan
rujukan pada kasus agar terjadi stabilisasi pra rujukan yang optimal
neonatus dengan dehidrasi serta penatalaksanaan optimal di tempat rujukan
terkait neonatus dengan dehidrasi
dehidrasi
dengan dehidrasi menggunakan berbagai
metode
11. Terdapat sistem di RS Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk BERI TANDA √
dalam upaya dengan dehidrasi mendokumentasikan: 1 2 3 4 5
mengoptimalkan
penatalaksanaan dehidrasi • Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas
neonatus dengan kesehatan untuk melakukan pemeriksaan lanjutan di
menggunakan komunikasi FKTP (cek lis monitoring pasca rawat neonatus
rujukan balik dengan riwayat dehidrasi
• Tatalaksana pemberian cairan lanjutan untuk
mengatasi/mencegah terjadinya dehidrasi berulang
rawat dengan dehidrasi

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

2. NEONATUS
Alat Pantau 5: Penatalaksanaan Neonatus Sepsis di Rumah Sakit beserta Rujukan

Balik yang Optimal

Penatalaksanaan Neonatus Sepsis di Rumah Sakit beserta Rujukan Balik yang Optimal
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
1. Dokter Anak Pembagian bayi dengan infeksi berdasarkan berat
melakukan evaluasi lahir:
segera dan
• Bayi berat lahir rendah (BBLR) 1500-2499 gr
penatalaksanaan
semua neonatus • Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) 1000-
dengan suspek 1499 gr
infeksi. • Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR)
<1000 gr
Angka Kematian Bayi akibat infeksi perkelompok
berat lahir:
• Bayi berat lahir rendah (BBLR) <2500 gr
• Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) <1500
gr
• Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR)
<1000 gr

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
Catatan lengkap rekam medis neonatus berisi:
Hasil anammnesis faktor risiko infeksi maternal
• Adanya KPD >18 jam atau ketuban rembes
• Adanya demam >38oC pada 2 minggu terakhir
• Adanya ketuban berbau dan atau nyeri
pada perut bagian bawah
• Adanya bukti infeksi saluran kemih
• Kontraksi dini yang menyebabkan
partus prematur
• Riwayat ISK, diare, atau infeksi lagi saat
trimester 3
Hasil pemeriksaan fisis pada neonatus
• Ada tidaknya distress napas
• Ada tidaknya demam
• Ada tidaknya penurunan kesadaran
• Ada tidaknya gangguan perfusi
• Ada tidaknya tanda-tanda syok
• Intoleransi minum
• Gejala lainnya
Pemeriksaan penunjang pada neonatus
• Glukosa darah
• Pemeriksaan darah lengkap

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
• Analisa gas darah
• Kultur darah
• Lumbal pungsi
• Kultur cairan spinal (LCS)
Pemeriksaan radiologi
• Foto X-ray
Pemeriksaan dengan Kalkulator sepsis
(https://neonatalsepsiscalculator.kaiserpermanente.o
rg/) (contoh terlampir)
Kriteria diagnosis ditentukan berdasarkan:
- anamnesis
- pemeriksaan fisis
Sepsis diklasifikasikan menjadi:
• Sepsis awitan dini
• Sepsis awitan lambat
Sepsis diklasifikasikan menjadi:
• Unproven sepsis
• Proven sepsis
• Syok sepsis

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
2. Dokter Anak melakukan • Neonatus dengan suspek infeksi
evaluasi segera dan dikonsultasikan segera (sesuai SOP/KPI) pada
penatalaksanaan semua Dokter Anak.
neonatus dengan suspek • Evaluasi dan penatalaksanaan segera neonatus
infeksi. dengan suspek infeksi oleh Dokter Anak
3. Neonatus dengan Dalam rekam medis tercatat:
infeksi berat atau
• Pemberian antibiotik lini pertama sesuai
sepsis menerima
standar
terapi antibiotik yang
sesuai. • Bentuk penulisan Antibiotik, jumlah dalam mg,
cara pemberian, frekuensi per jam
• Buat angka lebih sederhana dengan
pembulatan, misalnya 4.3 menjadi 4 atau 48
menjadi 50
• Contoh: Gentamisin 125 mg IV tiap 3 jam

4. Antibiotik yang Terdapat SOP pemilihan antibiotik berdasarkan kuman Rumah Sakit
sesuai untuk terapi
infeksi pada neonatus SOP antibiotik lini 1
adalah tersedia untuk SOP antibiotik lini 2
digunakan di fasilitas
kesehatan ini. SOP antibiotik lini 3/SOP
antibiotika sesuai kultur darah
dan
atau kultur cairan spinal
Jika tidak ada, pemilihan antibiotik adalah (tuliskan jenis antibiotik)
Terdapat SOP perubahan antibiotik jika
keadaan bayi tidak membaik/perburukan

Farmasi/ruang perawatan di fasilitas kesehatan ini mempunyai persediaan cukup antibiotik berikut ini
yang dapat digunakan pada setiap waktu
• Tempat penyimpanan obat
• Injeksi Gentamisin
• Injeksi Amikasin
• Injeksi Ampisilin/Ampisillin sulbaktam
• Injeksi Amoxycillin/amoxycillin clavulanic acid
• Generasi sefalosporin (Cefotaxime atau
Ceftazidime)
• Injeksi antibiotika jenis lain/anti jamur
(Metronidazole,fluconazole dll)
5. Peralatan dan • Spuit 1 mL
perlengkapan untuk • Set infus (abocath dan selang infus)
perawatan infeksi
pada neonatus • Set long line (venoket)
tersedia dan siap • Jarum 27, 25
pakai di fasilitas
• Set PICC
kesehatan ini.
• Set umbilikal
6. SOP cara pemberian Pemberian obat antibiotik injeksi diberikan secara
obat injeksi
• Single dose
• Multi dose
• Lain-lain (jelaskan)
1. Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK)‐Asuhan Neonatal Esensial: Protokol Asuhan Neonatal, halaman 218‐219
2. PPK Sepsis neonatorum UKK Neonatologi 2018, halaman 610

7 Fasilitas kesehatan Kaji SPO terapi antibiotika untuk kondisi seperti berikut:
memiliki Standar
Prosedur Operasional • Neonatal sepsis
(SPO) pemberian
antibiotik lini pertama
yang digunakan untuk
terapi infeksi pada
neonatus.
8 Fasilitas Laporan kegiatan berikut di fasilitas kesehatan:
menyelenggarakan • Technical Update tentang diagnosis dan
Technical update penatalaksanaan infeksi pada neonatus
teknis regular setidaknya setiap tahun
terjadwal untuk
diagnosis dan • Technical update tentang pemberian obat‐
penatalaksanaan obatan secara rasional termasuk
infeksi yang sering antibiotik yang dilakukan setidaknya
terjadi pada neonatus setahun sekali
9 Fasilitas melakukan Kaji dokumen berisi catatan tentang:
audit semua kematian
neonatus terkait infeksi • Audit semua kematian neonatus
berat atau sepsis akibat infeksi
10 Terdapat sistem • Terdapat sistem yang berlaku dimana tim
dalam upaya perujuk dapat berkomunikasi 2 arah
meningkatkan dengan tim RS Rujukan agar terjadi
kualitas rujukan pada stabilisasi pra rujukan yang optimal serta
kasus neonatus penatalaksanaan optimal di tempat rujukan
dengan infeksi terkait neonatus dengan infeksi
berat/sepsis berat/sepsis
• Terdapat SPO di RS terkait komunikasi
pra rujukan untuk membantu FKTP
melakukan stabilisasi pra rujukan pada

kasus neonatus dengan infeksi berat/sepsis
• Terdapat pengaturan terjadwal bagi
pembinaan untuk meningkatkan dan
mempertahankan keterampilan tenaga
kesehatan di FKTP dalam melakukan
stabilisasi prarujukan untuk neonatus
dengan infeksi berat/sepsis menggunakan
berbagai metode
11 Terdapat sistem di Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk dengan infeksi berat/sepsis
RS dalam upaya mendokumentasikan:
mengoptimalkan • Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas
penatalaksanaan kesehatan untuk melakukan pemeriksaan
sepsis neonatus lanjutan di FKTP (cek lis monitoring
dengan menggunakan pasca rawat neonatus dengan riwayat
komunikasi rujukan infeksi berat/sepsis)
balik
• Pengobatan antibiotika lanjutan untuk
mengatasi/mencegah terjadinya infeksi
yang lebih berat
• Edukasi tanda bahaya pada neonatus
dengan pasca rawat dengan infeksi
berat/sepsis

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

2. NEONATUS
Alat Pantau 6: Perawatan Neonatus dengan Asfiksia

Perawatan Neonatus dengan Asfiksia
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
1. Catatan rekam medis Pembagian bayi dengan asfiksia berdasarkan
mendokumentasikan berat lahir:
bahwa terdapat • Bayi berat lahir rendah (BBLR) 1500-2499 gr
pemantauan asfiksia
• Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) 1000-
pada neonatus
1499 gr
<1000 gr
Angka Kematian Bayi akibat asfiksia
perkelompok berat lahir:
• Bayi berat lahir rendah (BBLR) <2500 gr
• Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) <1500 gr
<1000 gr
Catatan rekam medis untuk bayi dengan asfiksia mendokumentasikan hal‐hal berikut:

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
Anamnesis faktor risiko asfiksia pada ibu sebelum persalinan
• Primi tua
• Perdarahan pada trimester 2 atau 3
• Hipertensi pada kehamilan
• Konsumsi obat-obatan
• Diabetes melitus
• Penyakit kronis pada ibu (TB, penyakit jantung,
hipertensi kronis))
• Kehamilan grande multipara
• Korioamnionitis (bila ada 1-2 gejala klinis
seperti berikut, seperti KPD > 18 jam, lekosit >
15.000/mm3, CRP > 9, ibu ada riwayat demam
suhu > 38 oC)
• Riwayat kematian janin sebelumnya
Anamnesis faktor risiko janin sebelum persalinan
• kehamilan multiple
• prematur
• besar masa kehamilan
• pertumbuhan janin terhambat
• penyakit hemolitik autoimun
• polihidramnion atau oligohidramnion
• gerakan janin berkurang sebelum persalinan
• kelainan kongenital
• hidrops fetalis

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
• gawat janin (deselerasi CTG)
Faktor risiko ibu pada waktu persalinan/intrapartum
• pola denyut jantung meragukan pada
kardiotokografi
• presentasi abnormal
• prolaps tali pusat
• perdarahan antepartum
• kelahiran forsep
• kelahiran vakum
• penerapan anestesi umum pada ibu
• seksio sesaria emergensi
• kala 2 memanjang
• ketuban bercampur mekonium
Melakukan pemeriksaan fisis dan
menentukan derajat HIE
• Skor APGAR menit ke-5 adalah < 5
• Menilai skor asfiksia dengan skor Thompson
(skor terlampir)
Melakukan pemeriksaan penunjang laboratorium
• Pemeriksaan darah lengkap, IT ratio
• Glukosa darah
• Elektrolit

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
• Fungsi ginjal (Ureum, creatinin)
• Fungsi hepar (SGOT, SGPT, Laktat)
• Diagnosis asfiksia dengan HIE berdasarkan
kriteria:
a. Bukti asidosis metabolik atau campuran pH
<7.0 pada pemeriksaan darah talit pusat,
atau defisit basa16 mmol/L dalam 60 menit
pertama
b. Nilai apgar <6 pada menit ke 10
c. Manifestasi neurologis (seperti kejang,
hipotonia, atau koma)
d. Disfungsi multiorgan (seperti gangguan
kardiovaskular, gastrointestinal, hematologi,
respirasi, atau renal)
HIE ditegakkan bila didapatkan minimal 2 kriteria
pada fasilitas lengkap, dan minimal 1 pada fasilitas
terbatas
• Mempertahankan fungsi pernafasan tetap baik
dan SaO2 stabil 90-94% disertai hasil AGD yang
baik
• Mempertahankan fungsi pernafasan tetap baik
dan SaO2 stabil 90-94% , tanpa disertai
pemeriksaan AGD karena keterbatasan alat
AGD
• Memantau dan mempertahankan suhu tubuh
35-36,5 oC
• Koreksi dan mempertahankan elektrolit dan
glukosa

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
• Koreksi hipovolemia
• Saat merujuk dipertahankan suhu 34°C–35°C
(incubator tidak dinyalakan dan tidak dipeluk ibu
(KMC)
2. Fasilitas kesehatan Terapi hipotermia (Diisi bagi fasilitas kesehatan yang pernah melakukan)
memiliki memiliki Standar • Dilaksanakan pada neonatus usia gestasi > 36
Prosedur Operasional minggu, sebelum usia 6 jam dan memenuhi
(SPO) untuk kriteria HIE
penatalaksanaan terapi
hipotermia Kontraindikasi hipotermia terapetik:
• Usia >6 jam
• Berat lahir <1800 gram
• Kebutuhan oksigen lebih dari FiO2 80%
• Kelainan kongenital mayor
• Koagulopati berat secara klinis
Persiapan alat yang dibutuhkan:
• Radiant warmer
• Probe suhu rektal ukuran 9Fr
• Kabel penghubung probe ke pengukur suhu
• Lubrikan
• Selotip
• Monitor kardiorespirasi
• Blanketrol Hypothermia system dengan cooling
blanket (jika ada)
Dokter menjelaskan dan mendiskusikan
mendiskusikan mengenai terapi hipotermi
kepada orang tua pasien. Seluruh penjelasan
prosedur ini didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
Persiapkan cooling blanket yang dipasangkan pada
mesin Blanketrol Hypothermia System.
Matikan radiant warmer, hanya boleh ada 1 lembar
kain yang diletakkan diatas cooling blanket dengan
minimal nesting. Tidak boleh ada kain yang
diletakkan di bawah cooling blanket, karena dapat
menyebabkan pendinginan yang tidak efektif.
Pemantauan temperatur rektal, saturasi oksigen,

denyut nadi, frekuensi nafas, dan tekanan darah
harus dilakukan dari awal neonatus dirawat dan
dicatat pada lembar skema observasi khusus
untuk terapi hipotermia
Hal lain yang harus diperhatikan
sebelum dilakukan Cooling:
• Bayi harus sudah terpasang akses vena
dan arteri umbilikalis
• Monitoring fungsi otak dengan aEEG , NIRS
terpasang
• Bayi sudah terpasang intubasi dan ventilasi
mekanik
Lakukan pemeriksaan laboratorium:
• AGD dan laktat
• DPL
• CRP
• Kultur darah
• PT
• APTT
• Glukosa

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
• SGOT dan SGPT
• Ureum dan kreatinin
• Elektrolit
Paparkan bayi ke suhu ruangan (passive
cooling). Passive cooling dapat dilakukan sejak di
ruang persalinan. Setelah itu bayi dipindahkan ke
NICU, di bawah radiant warmer bed yang
dimatikan.
Bayi dalam keadaan telanjang, tanpa pampers,

topi, ataupun selimut Jika bayi dalam ventilator,
jaga suhu humidifier di suhu biasa.
Lakukan pengukuran tekanan darah kontinu
Masukan probe rektal ke anus sedalam minimal 5

cm (tandai pada titik 10 cm dengan selotip,
tempelkan di paha dalam) - kedalaman ini penting
untuk pengukuran suhu inti secara akurat. Probe
tidak perlu dikeluarkan untuk dibersihkan
berkala.
Hubungkan probe rektal ke mesin pengukur

suhu. Cooling dilakukan dalam 2 tahap dengan
suhu (core temperature) target terapi mencapai
33,5oC:
Turunkan suhu rektal menjadi 35oC dalam 45

menit. Kemudian diturunkan kembali menjadi
33,5oC. Suhu target terapi harus dicapai
dalam 90-120 menit setelah inisiasi terapi
hipotermi.

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
Fungsi variabel gradien dapat digunakan pada
cooling bed untuk menurunkan fluktuasi
perubahan temperatur bayi. (setting awal adalah
10oC, akan tetapi dapat diturunkan perlahan 2
derajat sampai suhu bayi stabil)
Jika bayi tampak tidak nyaman, dokter konsultan

neonatologi dapat mempertimbangkan
pemberian analgetik. Morfin dan/atau midazolam
(kalau menggunakan ventilator) atau parasetamol
(boleh diberikan per rektal, walaupun terpasang
probe rektal).
Awasi dan tata laksana efek samping cooling yang

terjadi:
• Sinus bradikardia (frekuensi nadi <80 kali/menit)
• Pemanjangan interval QT
• Aritmia yang memerlukan intervensi medis
atau penghentian cooling
• Hipotensi (MAP < 40) yang memerlukan
inotropik
• Anemia (Hb < 10 g/dL, Ht < 30%)
• Leukopenia (<5000/uL)
• Trombositopenia (< 150.000/uL)
• Koagulopati
• Hipoglikemia
• Hipokalemia
• Peningkatan laktat (>2 mmol/L)
• Penurunan fungsi ginjal
• Sepsis

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
Lakukan EKG dan USG kepala pada hari 1 (usia 24

jam)
Hentikan cooling (diskusikan dengan konsultan

perinatologi) jika terdapat: PPHN perburukan
atau berat, koagulopati berat, aritmia yang
memerlukan obat (bukan sinus bradikardia),
keluarga dan tim medis memutuskan
penghentian life support.
Suhu target terapi (33,5oC) harus dipertahankan

selama 72 jam, setelah itu prosedur rewarming
dimulai.
MEMULAI REWARMING
1. Rewarming dimulai setelah cooling dilakukan
selama 72 jam.
2. Tujuan Rewarming adalah meningkatkan suhu bayi
secara perlahan dalam 12 jam
3. Naikkan set suhu 0,5oC setiap 2 jam (tidak
melebihi 0,5oC per jam) sampai tercapai
suhu rektal 36,50C dan suhu rektal 37,3oC.
4. Rewarming harus dilakukan dengan perlahan.
Rewarming yang terlalu cepat dapat
mengakibatkan penurunan tajam tekanan darah.
Jika kondisi bayi tampak tidak "baik", lambatkan
penurunan suhunya.
5. Awasi dampak rewarming yang dapat terjadi,
yaitu:
• Hipotensi

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
• Gangguan elektrolit
• Hipoglikemia (karena peningkatan metabolisme)
• Kejang
• Peningkatkan konsumsi oksigen dan produksi
CO2
6. Pemantauan suhu rektal dilanjutkan sampai 12
jam setelah rewarming dimulai.
7. Bersihkan probe suhu rektal setelah selesai
digunakan. Kabel dan mesin pengukur
suhu disimpan kembali.

3. Fasilitas Laporan kegiatan berikut di fasilitas kesehatan:
menyelenggarakan
Technical update teknis • Technical Update tentang diagnosis dan
regular terjadwal untuk penatalaksanaan asfiksia pada neonatus
diagnosis dan setidaknya setiap tahun
penatalaksanaan asfiksia
yang sering terjadi pada
neonatus umum, dokter spesialis berupa ceramah, video, video conference dsb.
4 Fasilitas melakukan audit Kaji dokumen berisi catatan tentang:

semua kematian
neonatus terkait asfiksia • Audit semua kematian neonatus akibat
asfiksia
5 Terdapat sistem dalam • Terdapat sistem yang berlaku dimana tim
upaya meningkatkan perujuk dapat berkomunikasi 2 arah dengan
kualitas rujukan pada tim RS Rujukan agar terjadi stabilisasi pra
kasus neonatus dengan rujukan yang optimal serta penatalaksanaan
asfiksia optimal di tempat rujukan terkait neonatus
dengan asfiksia

stabilisasi pra rujukan pada kasus neonatus
dengan asfiksia
melakukan stabilisasi prarujukan untuk
neonatus dengan asfiksia menggunakan berbagai
metode
6 Terdapat sistem di RS Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk BERI TANDA √
dalam upaya dengan asfiksia mendokumentasikan:
mengoptimalkan YA TIDAK N/A
penatalaksanaan asfiksia
neonatus dengan • Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas
menggunakan kesehatan untuk melakukan pemeriksaan
komunikasi rujukan balik lanjutan di FKTP (cek lis monitoring
pasca rawat neonatus dengan riwayat
asfiksia)
• Edukasi tanda bahaya pasca rawat pada
neonatus dengan asfiksia

Kriteria Skor Thompson
Sumber: Mendler MR, Mendler I, Hassan MA, Mayer B, Bode H, Hummler HD. Predictive value of Thompson-score for long-term
neurological and cognitive outcome in term newborns with perinatal asphyxia and hypoxic-ischemic encephalopathy undergoing controlled
hypothermia treatment. Neonatology. 2018;114(4):341-7.

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

Alat Pantau 6B:
Penatalaksanaan Neonatus COVID-19 (SARS COV-2) di Rumah Sakit beserta Rujukan
Balik yang Optimal

Neonatus - Alat Pantau 6B:
Penatalaksanaan Neonatus COVID-19 (SARS COV-2) di Rumah Sakit beserta Rujukan Balik yang Optimal
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
1. Dokter Anak melakukan Pembagian neonatus dengan ibu suspek,
evaluasi segera dan probable, terkonfirmasi COVID-19
penatalaksanaan semua • Tanpa gejala
neonatus dengan ibu
suspek, probable, • Dengan gejala
terkonfirmasi COVID-19 Catatan lengkap rekam medis neonatus berisi:
Hasil pemeriksaan fisis pada neonatus
• Ada tidaknya distress napas
• Ada tidaknya demam
• Ada tidaknya penurunan kesadaran
• Ada tidaknya gangguan perfusi
• Ada tidaknya tanda-tanda syok

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
• Intoleransi minum
• Gejala lainnya
Pemeriksaan penunjang pada neonatus
• Swab (usap) RT-PCR SARS COV2
• Pemeriksaan darah lengkap
• Marker infeksi (CRP)
Pemeriksaan radiologi
• Foto X-ray
Kriteria diagnosis ditentukan
berdasarkan:
- anamnesis
- pemeriksaan fisis
Diklasifikasikan menjadi:
neonatus dengan ibu suspek,
probable, terkonfirmasi COVID-19:
• Tanpa gejala
• Dengan gejala

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
2. Dokter Anak melakukan • Neonatus dengan ibu suspek,
evaluasi segera dan probable,terkonfirmasi COVID-19
penatalaksanaan semua dikonsultasikan segera (sesuai
neonatus dengan ibu SOP/KPI) pada Dokter Anak.
suspek, probable, • Evaluasi dan penatalaksanaan
terkonfirmasi COVID-19 segera neonatus dengan ibu
suspek, probable,
terkonfirmasi COVID-19 oleh
Dokter Anak
3. Penatalaksanaan yang Terdapat SOP penatalaksanaan neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID-19
sesuai untuk neonatus
dengan ibu suspek, Terdapat laboratorium untuk memfasilitasi penatalaksanaan COVID-19, berupa pemeriksaan tes
probable, terkonfirmasi cepat dan atau tes swab (usap) SARS COV2
COVID-19 adalah
tersedia untuk digunakan Terdapat fasilitas ruangan bertekanan negative atau yang dimodifikasi untuk persalinan dan
di fasilitas kesehatan ini. perawatan neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID-19
4. Peralatan dan perlengkapan • Dacron dan VTM (neonatus)
untuk penatalaksanaan
neonatus dengan ibu
suspek, probable, • APD Level 3
terkonfirmasi COVID-19
5. SOP pengambilan swab Pengambilan swab (usap) SARS COV2 untuk neonatus
(usap) SARS COV2 untuk
neonatus
1. Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK)‐Asuhan Neonatal Esensial: Protokol Asuhan Neonatal, halaman 218‐219
2. PPK Sepsis neonatorum UKK Neonatologi 2018, halaman 610

6. Fasilitas kesehatan memiliki Kaji SPO Penatalaksanaan yang sesuai untuk neonatus dengan ibu suspek, probable,
Standar Prosedur Operasional terkonfirmasi COVID-19
(SPO) Penatalaksanaan yang
sesuai untuk neonatus dengan
ibu suspek, probable,
Technical update teknis regular
terjadwal untuk diagnosis dan • Technical Update tentang diagnosis dan penatalaksanaan infeksi pada neonatus setidaknya
penatalaksanaan neonatus dengan setiap triwulan
ibu suspek, probable,
8. Fasilitas melakukan audit semua Kaji dokumen berisi catatan tentang kematian neonatus dengan ibu suspek, probable,
kematian neonatus terkait terkonfirmasi COVID-19
neonatus dengan ibu suspek,
probable, terkonfirmasi COVID-
19
9. Terdapat sistem dalam upaya • Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk dapat berkomunikasi 2 arah dengan
meningkatkan kualitas rujukan tim RS Rujukan agar terjadi stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan
pada kasus neonatus dengan optimal di tempat rujukan terkait neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi
ibu suspek, probable, COVID- 19
terkonfirmasi COVID-19 • Terdapat SPO di RS terkait komunikasi pra rujukan untuk membantu FKTP melakukan
stabilisasi pra rujukan pada kasus neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi
COVID-19
• Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan untuk meningkatkan dan mempertahankan
keterampilan tenaga kesehatan di FKTP dalam melakukan stabilisasi prarujukan untuk
neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID-19, neonatus dengan infeksi
berat/sepsis

10. Terdapat sistem di RS dalam Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk dengan infeksi berat/sepsis
upaya mengoptimalkan mendokumentasikan:
penatalaksanaan neonatus dengan • Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas kesehatan untuk melakukan pemeriksaan
ibu suspek, probable, lanjutan di FKTP untuk neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID-19
terkonfirmasi COVID-19 dengan
• Penatalaksanaan lanjutan untuk neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi
menggunakan komunikasi rujukan
COVID-19
balik
• Edukasi tanda bahaya untuk dirujuk pada neonatus dengan ibu suspek, probable,

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Dalam 4 bulan terakhir ada berapa kasus?
Kalau > 5 RM -> cukup 5 saja
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07-MENKES-413-2020 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian COVID-19
Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD) dalam menghadapi wabah COVID-19, Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, Tahun 2020
Kemenkes RI, Pedoman Pelayanan Antenatal,Persalinan,Nifas dan bayi Baru Lahir (revisi2),2020
Kemenkes RI,Pedoman Pencegahan Pengendalian Corona Virus disease (COVID-19)

2. NEONATUS
Alat Pantau 7: Perawatan Hipotermi pada Neonatal

Perawatan Hipotermi Pada Neonatus
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
evaluasi segera dan • Hasil anammnesis faktor risiko penyebab
penatalaksanaan semua hipotermi neonatal:
neonatus dengan hipotermi
- Bayi preterm dan bayi-bayi kecil lainnya yang
dihubungkan dengan tingginya rasio luas
permukaan tubuh dibandingkan dengan
berat badannya.
- Bayi dengan kelainan bawaan, khususnya
dengan penutupan kulit yang tidak sempurna
seperti pada meningomielokel, gastroskisis,
omfalokel.
- BBL dengan gangguan saraf sentral seperti
pada perdarahan intrakranial, obat-obatan,
asfiksia.
- Bayi dengan sepsis.
- Bayi dengan tindakan resusitasi yang lama.

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
- Bayi IUGR (intra uterine growth retardation)
atau pertumbuhan janin terhambat.

- Akrosianosis, kulit dingin, bercak-bercak,
atau pucat
- Hipoglikemi
- Hiperglikemi sementara
- Bradikardia
- Takipnea, gelisah, napas dangkal dan tidak
teratur
- Distres pernapasan, apnea, hipoksemia,
asidosis metabolik
- Letargi, hipotonus
- Menangis lemah, tidak mau menyusu
- Berat badan turun
• Pemeriksaan Penunjang pada neonates
- Melakukan Pemeriksaan Suhu:
o Hipotermia ringan (antara 36,0-36,4°C)
o Hipotermia sedang (antara 32-35,9°C)
o Hipotermia berat (< 32°C)
- klinis
- anamnesis
- pemeriksaan fisis

2. Dokter Anak melakukan • Neonatus dengan hipotermi dikonsultasikan
neonatus dengan hipotermi dengan hipotermi oleh Dokter Anak
3. Penatalaksanaan yang sesuai • Penatalaksanaan Hipotermi ringan:
untuk terapi hipotermi pada - Kontak kulit ke kulit pada suhu ruangan yang
neonatus adalah tersedia hangat (setidaknya 25°C)
untuk digunakan di fasilitas - Gunakan topi pada kepala neonatus
kesehatan ini.
- Tutupi ibu dan neonatus dengan selimut
hangat
• Penatalaksanaan Hipotermi sedang:
- Letakkan dibawah pemancar panas Pada
inkubator yang sudah dihangatkan
- Pada matras yang berisi air hangat (contoh:
KanBed)
- Jika tidak ada peralatan yang tersedia atau
neonatus stabil secara klinis, maka lakukan
kontak kulit ke kulit dengan ibu pada ruangan
dengan suhu hangat (setidaknya 25°C)
• Penatalaksanaan Hipotermi berat:
- Gunakan inkubator yang sudah dihangatkan
(diatur 1- 1,5°C lebih tinggi dibanding suhu
tubuh neonatus) dan harus disesuaikan dengan
meningkatnya suhu neonatus (harus selalu
dipantau)
- Jika tidak ada peratalan yang tersedia, lakukan
kontak kulit ke kulit atau ruangan yang hangat
atau boks bayi yang hangat dapat digunakan

untuk mencegah hipotermi
• Topi bayi
pada neonatus tersedia dan
siap pakai di fasilitas kesehatan • Selimut bayi
ini. • Infant warmer/ radiant warmer
• Matras penghangat
• Incubator
1
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
5. Neonatus dengan hipotermi Dalam rekam medis tercatat:
menerima terapi yang • Pemberian tatalakana hipotermi sesuai derajat
sesuai. hipotermi
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5
rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.

6. Fasilitas kesehatan memiliki Kaji SPO terapi Hipotermi untuk kondisi seperti berikut:
Standar Prosedur Operasional • Hipotermi pada Neonatal
(SPO) pemberian tatalaksana
hipotermi
Technical update teknis • Technical Update tentang diagnosis dan
regular terjadwal untuk penatalaksanaan hipotermi pada neonatus
diagnosis dan setidaknya setiap tahun
penatalaksanaan hipotermi
yang sering terjadi pada Technical update adalah penyelenggaraan kegiatan penyegaran untuk semua bidan, perawat, dokter
neonatus umum, dokter spesialis berupa ceramah, video, video conference dsb.

semua kematian neonatus • Audit semua kematian neonatus akibat
terkait hipotermi neonatus hipotermi
9. Terdapat sistem dalam • Terdapat sistem yang berlaku dimana tim
upaya meningkatkan kualitas perujuk dapat berkomunikasi 2 arah dengan
rujukan pada kasus tim RS Rujukan agar terjadi stabilisasi pra
neonatus dengan hipotermi rujukan yang optimal serta penatalaksanaan
optimal di tempat rujukan terkait neonatus
dengan hipotermi
stabilisasi pra rujukan pada kasus neonatus
dengan hipotermi
dengan hipotermi menggunakan berbagai
metode
10. Terdapat sistem di RS dalam Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk BERI TANDA √
upaya mengoptimalkan dengan hipotermi mendokumentasikan: 1 2 3 4 5
penatalaksanaan hipotermi
neonatus dengan • Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas
menggunakan komunikasi kesehatan untuk melakukan pemeriksaan
rujukan balik lanjutan di FKTP (cek lis monitoring pasca rawat
neonatus dengan riwayat hipotermi
• Mengatasi/mencegah terjadinya hipotermi
• Edukasi tanda bahaya pada neonatus dengan

pasca rawat dengan hipotermi

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

2. NEONATUS
Alat Pantau 8: Perawatan Hipoglikemi Neonatus

Perawatan Hipoglikemi Neonatus
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
evaluasi segera dan
penatalaksanaan semua
• Hasil anammnesis faktor risiko hipoglikemia bayi:
neonatus dengan hipoglikemi
- Bayi dari ibu diabetes
- Bayi besar masa kehamilan
- Bayi kecil masa kehamilan (KMK)
- Bayi kurang bulan dan lewat waktu
- Bayi sakit atau stress
- Bayi puasa
- Bayi dengan polisitemia
- Bayi dengan eritroblastosis
- Obat-obat yang dikonsumsi ibu, misalnya
steroid

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
• Hasil pemeriksaan fisis pada neonatus terdapat:
- Jitteriness
- Rewel/gelisah
- Hypotonia
- Tangis highpitch
- Tangis lemah
- Sianosis
- Kejang atau tremor
- Letargi, gangguan menghisap
- Apnea, takipnea
- Hipotermia
• Pemeriksaan penunjang:
- Pemeriksaan glukosa darah
- klinis
- anamnesis
- pemeriksaan fisis

2. Dokter Anak melakukan • Neonatus dengan hipoglikemi dikonsultasikan
neonatus dengan hipoglikemi dengan hipoglikemi oleh Dokter Anak

3. Penatalaksnaan yang sesuai Farmasi/ruang perawatan di fasilitas kesehatan ini
untuk terapi hipoglikemi pada mempunyai persediaan cukup dextrose yang
neonatus dapat digunakan pada setiap waktu:
• Tempat penyimpanan dextrose

• Kulkas tempat penyimpanan nutrisi enteral/oral
• Injeksi dextrose 10%
untuk perawatan hipoglikemi
pada neonatus tersedia dan • Spuit 3cc, 5cc, 10cc, 20cc
siap pakai di fasilitas • Set akses vena perifer
kesehatan ini.
• Akses vena sentral
1
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
yang sesuai dilakukan pada
setiap neonatus dengan • Pemeriksaan glukosa darah
hipoglikemi Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam
6. Neonatus dengan Dalam rekam medis tercatat:
hipoglikemi menerima terapi
yang sesuai. • Pemberian tatalaksana awal hipoglikemi sesuai
standar
• Bentuk penulisan dextrose atau nutrisi
enteral/oral, jumlah dalam mg, cara pemberian,
frekuensi per jam

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
• Melakukan evaluasi dari pemberian dextrose atau
nutrisis enteral/oral sesuai algoritma tatalaksana
hipoglikemi bayi

7. Fasilitas kesehatan memiliki Kaji SPO terapi dextrose atau nutrisis enteral/oral untuk kondisi seperti berikut:
Standar Prosedur
Operasional (SPO) • Neonatal hipoglikemi
pemberian tatalaksana yang
sesuai pada kasus hipoglikemi
neonatal.
• Technical Update tentang diagnosis dan
regular terjadwal untuk
penatalaksanaan hipoglikemi pada neonatus
diagnosis dan
setidaknya setiap tahun
penatalaksanaan hipoglikemi
yang sering terjadi pada • Technical update tentang pemberian dextrose atau
neonatus nutrisi enteral/oral secara rasional yang dilakukan
setidaknya setahun sekali
Technical update adalah penyelenggaraan kegiatan penyegaran untuk semua bidan, perawat, dokter umum,
dokter spesialis berupa ceramah, video, video conference dsb.
terkait hipoglikemi • Audit semua kematian neonatus akibat
hipoglikemi

10. Terdapat sistem dalam upaya • Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk
meningkatkan kualitas dapat berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan
rujukan pada kasus neonatus agar terjadi stabilisasi pra rujukan yang optimal
dengan hipoglikemi serta penatalaksanaan optimal di tempat rujukan
terkait neonatus dengan hipoglikemi
hipoglikemi
dengan hipoglikemi menggunakan berbagai metode
11. Terdapat sistem di RS dalam Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk BERI TANDA √
upaya mengoptimalkan dengan hipoglikemi mendokumentasikan: 1 2 3 4 5
penatalaksanaan hipoglikemi
• Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas
neonatus dengan
kesehatan untuk melakukan pemeriksaan lanjutan
menggunakan komunikasi
di FKTP (cek lis monitoring pasca rawat neonatus
rujukan balik
dengan hipoglikemi)
• Tatalaksana lanjutan untuk mengatasi/mencegah
terjadinya hipoglikemi
rawat dengan hipoglikemi

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

2. NEONATUS
Alat Pantau 9: Perawatan Neonatus Dengan Hiperbilirubinemia

Perawatan Neonatus dengan Hiperbilirubinemia
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
1. Catatan rekam medis Catatan rekam medis untuk bayi dengan hiperbilirubinemia mendokumentasikan hal‐hal berikut:
mendokumentasikan
bahwa terdapat Anamnesis faktor risiko hiperbilirubinemia
pemantauan • Riwayat keluarga ikterus, anemia, splenektomi,
hiperbilirubinemia pada sferositosis, defisiensi glukosa 6-fosfat dehidrogenase
neonatus (G6PD)
• Riwayat keluarga dengan penyakit hati, menandakan
kemungkinan galaktosemia, defisiensi alfa-1-antiripsin,
tirosinosis, hipermetioninemia, penyakit Gilbert,
sindrom Crigler-Najjar tipe 1 dan II, atau fibrosis
kistik
• Riwayat saudara dengan ikterus atau anemia,
mengarahkan pada kemungkinan inkompatibilitas
golongan darah atau breast-milk jaundice
• Menanyakan golongan darah dan rhesus dari Ibu
• Riwayat sakit selama kehamilan, menandakan
kemungkinan infeksi virus atau toksoplasma

• Riwayat obat-obatan yang dikonsumsi ibu, yang
berpotensi menggeser ikatan bilirubin dengan
albumin (sulfonamida) atau mengakibatkan hemolisis
pada bayi dengan defisiensi G6PD (sulfonamida,
nitrofurantoin, antimalaria)
• Riwayat persalinan traumatik yang berpotensi
menyebabkan perdarahan atau hemolisis. Bayi asfiksia
dapat mengalami hiperbilirubinemia yang disebabkan
ketidakmampuan hati memetabolisme bilirubin atau
akibat perdarahan intrakranial.
• Pemberian nutrisi parenteral total dapat
menyebabkan hiperbilirubinemia direk
berkepanjangan
• Pemberian ASI
Pemeriksaan fisis pada bayi dengan hiperbilirubinemia
Dilakukan pemeriksaan laboratorium skrining neonatus
(Diisi untuk level 1, 2, dan 3)
• Golongan darah dan rhesus
Dilakukan pemeriksaan laboratorium skrining neonatus
(Diisi untuk level 2, dan 3)
• TSH
• G6PD
• Bilirubin neonatus (Bilirubin total, bilirubin direk,
bilirubin indirek)
• Plot pada grafik nomogram untuk penentuan risiko
hiperbirubinemia sesuai usia gestasi (Grafik 1
terlampir)
• Plot pada grafik panduan sinar terapi untuk bayi sesuai
usia gestasi (Grafik 2 terlampir)

Penggunaan fototerapi/terapi sinar (Diisi untuk level 2,
dan 3)
• Persiapan alat (alat fototerapi, pelindung mata, plester,
tempat tidur bayi)
• Bayi dalam keadaan telanjang, kecuali penutup mata
dan popok
• Monitor kebutuhan cairan setiap hari dan
perhatikan balans cairan
• Menyusui dibatasi hingga 30 menit bila kadar
bilirubin tinggi untuk meminimalisir periode terpisah
dari sinar
• Pastikan alat fototerapi dimatikan saat pengambilan
darah untuk menilai kadar bilirubin
• Catat tanggal dan jam mulai pemasangan fototerapi
• Observasi adanya efek samping
• Pengkajian ulang klinis dan/atau laboratorium
2. Fasilitas kesehatan Dokumen SPO tentang pedoman hiperbilirubinemia

memiliki Standar • Pengkajian awal
Prosedur Operasional
(SPO) untuk • Pemeriksaan laboratorium
penatalaksanaan neonatal • Pengkajian lanjutan
hiperbilirubinemia
• Asuhan keperawatan
• Tata laksana medis
• Asuhan farmasi
• Evaluasi outcome
• Ringkasan pulang dan edukasi pelayanan lanjutan

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Grafik 1 Grafik 2

2. NEONATUS
Alat Pantau 10: Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dan ASI Eksklusif di Rumah Sakit

Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dan ASI Eksklusif di Rumah Sakit
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
1. Petugas kesehatan Amati asuhan segera pada neonatus di kamar bersalin dan ruang operasi:
melakukan segera Inisiasi
Menyusu Dini pada setiap • Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
neonatus yang dilahirkan - Dilakukan sesegera mungkin setelah
tanpa komplikasi. lahir selama 30 menit - 1 jam
• Syarat:
- Bayi bugar dengan usia gestasi ≥ 37 minggu
- BBL ≥ 2500 gr
- Tanda vital stabil
- Nadi kuat, regular
- Nafas teratur
- Suhu dan saturasi terukur

2. Fasilitas kesehatan Kaji catatan SPO di fasilitas kesehatan ini yang berisi tentang:
mempunyai SPO tentang
pelaksanaan Inisiasi Menyusu • Inisiasi Menyusu Dini
Dini dan ASI Eksklusif, ASI - Kontraindikasi IMD Ibu:
Donor, ASI Perah dan o Ibu dengan penyakit akut dan aktif
pasteurisasi ASI sesuai
o Ibu dengan fungsi kardiorespiratorik
pedoman dan aturan tidak baik
nasional2
o Preeklamsia berat/eklamsia
o Ibu dengan gangguan psikologi
- Kontraindikasi IMD Bayi
o Bayi sakit berat (sesak,kejang)
o Bayi dengan kelainan bawaan
- Prosedur pelaksanaan IMD
o Bayi lahir yang bugar dan sehat
(memenuhi syarat) segera dikeringkan
o Tenaga kesehatan mengedukasi ibu
bahwa IMD akan dimulai serta pentingnya
IMD
o Pemotongan tali pusat dilakukan, lalu
dibersihkan
o Menengkurapkan bayi pada dada-perut ibu,
horizontal dengan perlekatan kulit dengan
ibu
o Ibu dan bayi diselimuti, bayi dipakaikan topi
o Bayi diletakan ± 1 jam
o Bayi dan ibu diobservasi, perawat mengisi
lembar observasi
o Observasi tanda vital dan saturasi
bayi selamat proses IMD

o Dianjurkan untuk tidak menginterupsi
bayi selama proses IMD
o Menilai hisapan bayi dengan kode
hisapan bayi (1-6)
o Pastikan keamanan dan kenyaman ibu
selama IMD
o Ibu diposisikan setengah duduk ±30º
o Injeksi vitamin K setelah proses IMD
selesai
o Waspadai kemungkinan bayi jatuh
o IMD dilakukan minimal 30 menit,
dihentikan setelah 1 jam atau apabila ada
perburukan keadaan klinis ibu atau bayi
• IMD pada bayi risiko tinggi
- Syarat dilakukannya IMD pada bayi risiko tinggi
o Bayi bugar dengan usia gestasi 35 - 37
minggu, berat lahir > 2200 gr dengan
klinis stabil
o Tidak memerlukan resusitasi aktif
o Tidak memerlukan terapi oksigen maupun
cairan rumatan parenteral atau infus
o Apgar score (AS) menit kelima > 7
- Kontraindikasi IMD pada bayi risiko tinggi
(seperti diatas)
- Prosedur pelaksanaan IMD pada bayi risiko
tinggi (seperti diatas)
• Kebijakan ASI Eksklusif
- Persiapan alat

- Persiapan ibu dan bayi
- Prosedur pelaksanaan ASI Eksklusif
- Hal-hal yang harus diperhatikan
o Refleks menghisap dan menelan bayi
o Gumuh/muntah dan tanda-tanda kolik
o Ibu diedukasi tentang pentingnya
memberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan
2
Keputusan dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Tahun 1997 dan 2010

3. Algoritma/Job aid tentang Algoritma/job aid terpasang dan terlihat dengan jelas yang berisi:
Inisiasi Menyusu Dini dan • Tujuan dan pentingnya Inisiasi Menyusu Dini
ASI Eksklusif yang terpasang
dengan jelas dilokasi • Pemberian ASI yang benar
pelayanan ibu hamil, nifas, • Manfaat ASI Eksklusif bagi ibu dan neonatus
neonatus dan anak.
4. Fasilitas kesehatan memiliki Mengkaji catatan di fasilitas tentang sistem penilaian keterampilan termasuk:
sistem yang berlaku untuk • Jadwal penilaian tenaga kesehatan secara berkala
penilaian keterampilan yang
dibutuhkan untuk melakukan • Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai
langkah‐langkah Inisiasi
Menyusu Dini dan ASI
Eksklusif.
5. Petugas kesehatan di fasilitas Tanyakan kepada 2 orang ibu bersalin tentang hal berikut:
kesehatan ini memberikan #1 • Apakah ibu memberikan ASI ?
penyuluhan tentang ASI
Eksklusif untuk 6 bulan • Apakah ibu akan memberikan ASI saja
pertama kepada ibu dan selama 6 bulan pertama? (Eksklusif)
keluarganya. #2 • Apakah ibu memberikan ASI ?

• Apakah ibu akan memberikan ASI saja
selama 6 bulan pertama? (Eksklusif)
6. Tenaga kesehatan di fasilitas • Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas
kesehatan dapat kesehatan kompeten melakukan keterampilan
memperagakan langkah‐ yang dinilai dengan penilaian sederhana langsung
langkah Inisiasi Menyusu dalam pelayanan atau simulasi kasus menggunakan
Dini dan memberikan ASI daftar tilik asuhan persalinan normal: Inisiasi
yang benar. Menyusu Dini
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam sesi yang berbeda.

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

2. NEONATUS
Alat Pantau 11: Tata kelola ASI di Rumah Sakit

Tata Kelola ASI di Rumah
Sakit
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
Fasilitas kesehatan Kaji catatan SPO di fasilitas kesehatan ini yang berisi tentang:
mempunyai SPO tentang
Tatakelola Susu Formula, • Kebijakan persiapan susu formula bayi
ASI Donor, ASI Perah, - Informed consent pemberian susu formula pada
pasteurisasi ASI dan bayi kepada orang tua yang sudah disetujui
penyimpanan ASI sesuai karena alasan medis
pedoman dan aturan - Prosedur persiapan susu formula
nasional2
o Penulisan preskripsi susu formula pada
rekam medik
o Pembuatan kartu dan etiket susu untuk
setiap pasien
o Prosedur pengisian susu
o Penyimpanan dan pengenceran susu
o Pendistribusian susu ke ruang rawat inap
• Kebijakan tata kelola ASI Donor (ASI-D)

- Penerimaan ASI-D
o Pendonor wajib menjalani screening awal
oleh Penanggung Jawab ASI ruangan (PJ
ASI)
o Pendonor menyerahkan hasil pemeriksaan
laboratorium ke PJ ASI:
Hepatitis B dan C
Anti Cytomegalovirus IgM
Anti HIV
VDRL dan TPHA
- Penyimpanan ASI-D
o PJ ASI menyimpan ASI-D didalam freezer
hingga siap untuk dipasteurisasi
o Freezer suhu -18ºC sampai -20ºC yang
jarang dibuka, maksimal waktu penyimapan
6 bulan hingga saatnya pasteurisasi
- Pencairan ASI-D (thawing)
o ASI-D dari freezer dipindahkan ke
refrigerator (maks. 24 jam) lalu tunggu
hingga mencair sempurna, atau
o Letakan ASI-D beku ke wadah berisi air
matang dengan suhu ruang (20 - 25 ºC)
hingga mencair sempurna
- Pasteurisasi (dijelaskan di bagian Pasteurisasi
ASI Donor)
- Pemberian ASI-D
o Dokter Spesialis Anak memberikan
informed consent mengenai pemberian ASI-
D dosis priming (≤30ml/kgBB/hari)

o Penggunaan ASI-D lebih dari 30
ml/kgBB/hari memerlukan informed consent
tambahan
o Apabila ingin menggunakan ASI-D yang
sudah terpasteurisasi, gunakan sistem First
In First Out (FIFO)
o Lakukan thawing sesuai cara diatas untuk
ASI-D beku
o Pramusaji/perawat menuangkan ASI-D ke
dalam botol sesuai dengan volume yang
direncanakan
o Menghangatkan ASI-D dengan meletakkan
botol pada wadah berisi air matang (70 ºC)
selama 4 menit. Pastikan air perendam
tidak menyentuh leher botol ASI-D
o ASI-D yang tersisa di dalam botol minum
harus dibuang, tidak bisa digunakkan
kembali
• Kebijakan tata kelola ASI Perah (ASI-P)
- Persiapan
o Petugas memberikan edukasi mengenai tata
cara dan manfaat ASI-P pada ibu yang
bayinya dirawat di ruang rawat bayi baru
lahir
Cara memerah ASI dengan tangan atau
mesin
Pembersihan pompa dan mesin pompa
ASI
Penyimpanan ASI-P

Pembersihan botol ASI
- Prosedur memerah ASI
o Ibu mulai memerah ASI-nya dalam 6 jam
pertama
o Ibu wajib menjaga higienitas diri (payudara
dan tangan) sebelum memerah ASI
o Ibu duduk di posisi yang nyaman
o Memerah dengan tangan:
Buang beberapa tetesan pertama ASI
Ibu jari diletakan diatas areola, telunjuk
dan jari tengah diletakan dibawah areola
(membentuk huruf C)
Letakan botol kaca bersih dibawah
payudara untuk menampung ASI-P
Ketiga jari tersebut ditekankan kearah
dinding dada, tahan dan lakukan
pemerahan terus menerus hingga
payudara kosong. Ulangi di payudara
satunya
Pastikan ASI tidak tersentuh selama
proses pemerahan
o Memerah dengan pompa:
Hubungkan corong pompa dengan
mesin pompa menggunakan selang
Letakan botol kaca bersih dibawah
payudara untuk menampung ASI-P
Tekan tombol power on/off, alat akan
memerah ASI dari payudara hingga
payudara terasa kosong, ulangi di
payudara satunya
o Syarat botol penampung ASI-P
Botol bersih
Terbuat dari bahan kaca/plastic no. 5
(aman untuk makanan)
Tutup botol terbuat dari plastik/karet
(bukan kaleng/besi)
ASI diperah selama 15-30 menit setiap
payudara
Anjurkan ibu untuk memerah ASI setiap
2 jam
Pasangkan label pada botol ASI-P yang
berisi nama pasien, nomor rekam
medis, tanggal lahir bayi, tanggal dan jam
memerah
Berikan botol perahan ASI ke petugas
untuk disimpan di cooler box atau kulkas
ASI-P
- Labeling botol ASI-P
o Nama pasien
o Nomor rekam medis
o Tanggal lahir
o Jenis kelamin
o Tanggal dan jam memerah
o Tanggal dan jam thawing
o Tanggal dan jam kadaluarsa
- Penyimpanan ASI-P
o PJ ASI menyimpan ASI-P didalam chiller
hingga siap untuk dipasteurisasi, apabila
jumlahnya terlalu banyak, sebagian dapat
disimpan di dalam freezer
o Penyimpanan ASI-P di dalam chiller maupun
freezer dipisahkan dalam wadah masing-
masing setiap bayi
o Freezer suhu -18ºC sampai -20ºC yang
jarang dibuka, maksimal waktu penyimapan
6 bulan hingga saatnya pasteurisasi
• Kebijakan Pasteurisasi ASI (Metode FLASH)

- Tujuan pasteurisasi
o Mematikan kuman-kuman tertentu (HIV,
CMV, HTLV) dalam ASI-P dan ASI-D agar
bayi yang mendapatkannya terhindar dari
infeksi
- Peralatan
o Panci alumunium ukuran 1 liter
o Botol susu kaca dengan penutup ukuran
150cc
o Termometer makanan 2 buah
o Timer/jam
o Sarung tangan steril
o Masker dan topi
- Prosedur
o Tempelkan label berisi identitas dan tanggal
ASI-P/ASI-D diserahkan untuk
dipasteurisasi
o Keluarkan ASI dari freezer dan lakukan

thawing
o Masukan 50-100ml ASIP donor ke botol
susu kaca (1/2 – 2/3 dari volume botol),
pastikan tutup rapat
o Saat memulai pasteurisasi, buka penutup
botol, letakkan botol ke dalam panci
alumunium dan tambahkan air bersuhu
ruangan sampai tinggi 1-2 jari diatas batas
tinggi ASI, panaskan air hingga mendidih
o Letakkan 1 termometer ke dalam botol
kaca yang berisi ASI dan1 termometer ke
dalam panci yang berisi air
o Tinggi air mendidih hingga suhu di
termometer dalam botol mencapai 72ºC
dan suhu air panci mencapai 100ºC. Hitung
5 detik, lalu angkat botol ASI dari panci
o Ambil sedikit ASI (1cc) untuk kultur
o Tutup kembali botol susu dan segera
masukan botol ASI tersebut kembali ke
freezer
• Kebijakan penyimpanan dan pengelolaan ASI-P dan
ASI-D
- Acuan suhu dan lama penyimpanan ASI
berdasarkan lokasi
o Suhu ruang – 20-25ºC - ≤ 4 jam
o Cool box dengan es – 10-15ºC - ≤ 24 jam
o Refrigerator – 4-10ºC - ≤ 72 jam
o Freezer diatas kulkas 1 pintu – (-15)ºC - ≤ 2
minggu

o Freezer diatas kulkas 2 pintu
(pintu terpisah) - (-18ºC) - ≤ 3
bulan
o Freezer dengan manual defrost yang jarang
dibuka - ≤(-20ºC) - ≤ 6 bulan
- Petugas memantau suhu tempat penyimpanan
ASI-P setiap shift (3x sehari – pukul 07.30,
16.30, 01.30 WIB) dan dicatat dalam formulir
Pemantauan Suhu
- ASI didistribusikan dengan sistem FIFO dan
FEFO
- ASI beku di dalam freezer harus melalui proses
thawing sebelum didistribusikan, setelah itu ASI
tidak boleh dibekukan kembali
- ASI ditransportasikan dengan cool box
- Petugas wajib selalu mengisi kartu stok ASI dan
formulir penggunaan ASI setiap ada ASI yang
digunakan dan dietisien setiap bulan

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

2. NEONATUS
Alat Pantau 12: Perawatan Metode Kanguru (PMK) di Rumah Sakit

Perawatan Metode Kanguru (PMK) di Rumah Sakit
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:

1. Tenaga kesehatan Catatan rekam medis neonatus mendokumentasikan bahwa PMK telah dilakukan pada:
melakukan PMK untuk • BBLR yang stabil dengan berat badan antara
semua BBLR dengan 1800‐ 2500 gr
kondisi stabil berat
badan • BBLR <1800 gr yang dirawat di SCN dengan
< 2500 gr klinis stabil (PMK Intermiten)
Catatan untuk penilai: mengkaji minimal 5 catatan rekam medis neonatus. Apabila tidak dapat melakukan
pengkajian, catat alasan pada kolom yang tersedia dalam rekam medis.
2. Terdapat SPO tentang Kaji SPO fasilitas kesehatan ini tentang PMK untuk BBLR yang stabil dan mengacu pada pedoman
PMK di fasilitas nasional/internasional:
kesehatan • Frekuensi dan lamanya kontak kulit langsung
- Selama 20-24 jam/hari
- Terus menerus setiap hari
- Berhenti sementara hanya saat ibu ke
kamar mandi

• Keluarga menandatangani informed consent dan
mendapatkan edukasi
- Tujuan dan pentingnya PMK serta kontak kulit
dengan kulit
• PMK dilakukan secepatnya setelah bayi sehat,
stabil, dan tidak menggunakan terapi oksigen infasif
(BB bukan sebagai faktor penentu)
• PMK dapat dilakukan setelah bayi yang masih
membutuhkan terapi oksigen non-infasif
kondisinya stabil (cpap, nasal kanul aliran rendah)
dengan pemantauan ketat
• Posisi bayi selama PMK
- Bayi diposisikan di dada ibu sesuai posisi PMK,
hanya menggunakan popok dan topi (kaos kaki
apabila dibutuhkan)
- Perlekatan ibu dan bayi dipertahankan dengan
kain khusus (kanga carrier), meliputi badan
sampai kepala bayi setinggi batas telinga
sehingga kedua tangan ibu bebas dan jalan
napas bayi terjamin tetap terbuka
• Ibu disarankan untuk menggunakan baju yang
longgar dan berkancing depan agar
memudahkan aktivitas sehari-hari
• PMK tidak dihentikan saat bayi mendapat
susu formula
• Apabila ibu tidak ada, dapat digantikan oleh
pendamping (nenek/bapak) atau dengan inkubator
• Semua staf harus
- Memperhatikan dan memperbaiki dengan

segera apabila posisi PMK tidak tepat
- Mengisi lembar kemajuan/predischarge sheet
setiap hari
- Mengisi lembar pemantauan setiap 3 jam, dan
melakukan pengukuran BB setiap hari
- Apabila bayi tampak sakit:
o Memanggil dokter (PPDS/fellow) yang
bertugas untuk memeriksa
o Memutuskan apakah bayi dirawat di
ruang rawat perinatologi atau PMK
dilanjutkan
o Bayi dipindahkan ke inkubator bila terdapat
tanda tidak normal/bahaya (seperti sianosis,
tanda-tanda gawat napas, tampak letargi,
syok, apnea)
o Dokter yang bertugas segera melapor ke
DPJP dan memberikan tatalaksana sesuai
klinis pasien
3. Peralatan dan perlengkapan Kaji peralatan dan perlengkapan PMK di fasilitas kesehatan ini: (Untuk level I, II, dan III)
PMK untuk ibu dan bayinya • Gendongan (kanga carrier) dan topi bayi
• Alat monitoring tanda-tanda vital bayi
• Alat resusitasi neonates
4. Fasilitas kesehatan Catatan/ Log di fasilitas tentang jadwal latihan/demo yang berisi:
menjadwalkan dan • Pelaksanaan Perawatan Metode Kanguru
melakukan latihan/demo
rutin kepada tenaga • Daftar tenaga kesehatan yang telah mengikuti
kesehatan yang latihan/demo rutin pelaksanaan Perawatan Metode
memberikan asuhan PMK Kanguru di rumah sakit
pada neonatus BBLR sesuai
pedoman PMK nasional

5. Algoritma/Job aid tentang Algoritma/job aid tentang Perawatan Metode
pelaksanaan Perawatan Kanguru terpasang dan terlihat dengan jelas untuk
Metode Kanguru terpasang dapat digunakan oleh staf yang berisi:
dengan jelas pada unit • Alur Perawatan bayi dengan Metode Kanguru
pelayanan neonatus
• Posisi ibu tidur dan istirahat selama
menggunakan Perawatan Metode Kanguru
• Posisi neonatus dalam Perawatan Metode Kanguru
6. Tenaga kesehatan di Fasilitas kesehatan mempunyai dokumen yang menyatakan bahwa 80% tenaga kesehatan yang
fasilitas kesehatan dapat memberikan pelayanan asuhan neonatus dapat lakukan perawatan metode kanguru pada klien atau
melakukan perawatan pada model secara kompeten
metode kanguru • Mendokumentasikan pelaksanaan perawatan
metode kanguru dengan penilaian sederhana
keterampilan atau simulasi kasus menggunakan
Ceklis: Pelaksanaan Metode Kanguru
Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam sesi yang berbeda.
7. Terdapat sistem di RS Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas kesehatan
dalam upaya untuk melakukan pemantauan dan pemeriksaan
mengoptimalkan lanjutan di FKTP (ceklis monitoring pasca rawat
penatalaksanaan neonatus neonatus pasca PMK) yang dituangkan dalam
pasca PMK rujukan balik
Edukasi tanda bahaya infeksi pada ibu dan keluarga
terkait perawatan BBLR
2
Buku Perawatan Bayi Berat Lahir Rendah dengan Metode Kanguru ‐ Perinasia Cetakan ke 2 (WHO Kangaroo Mother Care 2003)
3
Buku Perawatan Bayi Berat Lahir Rendah dengan Metode Kanguru ‐ Perinasia Cetakan ke 2 (WHO Kangaroo Mother Care 2003)
SPO PERAWATAN METODE KANGURU UPK/Divisi Perinatologi Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo (November 2018)

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

2. NEONATUS
Alat Pantau 13: Perawatan Neonatus Dengan Berat Badan Lahir Rendah

Perawatan Neonatus Dengan Bayi Berat Lahir Rendah
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
1. Sebutkan BBLR (Bayi Berat • Pembagian bayi berdasarkan berat badan lahir
Lahir Rendah) yang ada di - Bayi berat lahir rendah (BBLR) 1500-2499 gr
rumah sakit anda dalam 4
- Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) 1000-
bulan terakhir berdasarkan
klasifikasi: 1499 gr
(Angka menunjukkan - Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR)
nomor urut pasien. Apabila <1000 gr
>5, tuliskan dalam kolom • Angka Kematian Bayi perkelompok berat lahir
catatan) - Bayi berat lahir rendah (BBLR) <2500 gr
- Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) <1500 gr
- Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR)
<1000 gr

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK CATATAN
2. Pemantauan pertumbuhan • Pemantauan pertumbuhan BBLR dengan kurva:
BBLR dengan kurva: - Intergrowth
- Fenton
- Z-score WHO
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
3. Riwayat Pemberian Nutrisi • Riwayat pemberian nutrisi kepada bayi
BBLR dalam 4 bulan - Bayi 1500 - 2499 gr (BBLR)
terakhir
o Infus Dekstrosa + Ca Glukonas ≤ 24 jam
(Angka menunjukkan
nomor urut pasien. Apabila o Infus Dekstrosa + NaCl + KCl + Ca 24 –
48 jam
>5, tuliskan dalam kolom
catatan) o Minum pertama ≤ 24 jam
o Minum pertama 24 – 48 jam
o Minum pertama > 72 jam
o Full feed ≤ 2 minggu
o Full feed 2 – 3 minggu
o Full feed ≥ 3 minggu
o Dilakukan PMK
o Pemeriksaan ROP (bila usia kehamilan < 34
minggu atau ada faktro risiko)
o Pemeriksaan telinga
o Pemberian ASI dengan atau tanpa fortifikasi
- Bayi 1000 - 1499 gr (BBLSR)
o Infus Dekstrosa + NaCl + KCl + Ca 24 – 72

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
jam
o Infus TPN (protein 2 gr, lipid, dekstrosa) ≤
24 jam
o Infus TPN (protein 2 gr, lipid, dekstrosa) 24
– 72 jam
72 jam
o Minum pertama ≤ 24 jam
o Dilakukan PMK
o Inkubator
o Pemeriksaan ROP (Retinopathy of
Prematurity)
o Pemeriksaan USG
o Skrining osteopenia
- Bayi <1000gr (BBLASR)
o Infus Dekstrosa + NaCl + KCl + Ca 24 –
48 jam
24 jam

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
o Infus TPN (protein 2 gr, lipid, dekstrosa) 24
– 72 jam
72 jam
o Minum pertama ≤ 24 jam
o Dilakukan PMK
o Inkubator
o Pemeriksaan ROP (Retinopathy of
Prematurity)
o Pemeriksaan USG
o Skrining osteopenia
4. Riwayat penggunaan alat - Bayi berat lahir rendah (BBLR) 1500-2499 gr
bantu napas dalam 4 bulan o Oksigen nasal
terakhir
o CPAP
(Angka menunjukkan
o NIPPV
nomor urut pasien. Apabila
>5, tuliskan dalam kolom o Ventilator konvensional
catatan) o HFO
o HFN
- Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) 1000-

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
1499 gr
o Oksigen nasal
o CPAP
o NIPPV
o Ventilator konvensional
o HFO
o HFN
- Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR)
<1000 gr
o Oksigen nasal
o CPAP
o NIPPV
o Ventilator konvensional
o HFO
o HFN
Catatan untuk penilai: mengkaji minimal 5 catatan rekam medis neonatus. Apabila tidak dapat melakukan
pengkajian, catat alasan pada kolom yang tersedia dalam rekam medis.

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

TATA KELOLA KLINIK DI RUMAH S
3

3. TATA KELOLA KLINIK DI RUMAH SAKIT
Alat Pantau 1: Evaluasi Kinerja Klinik

Tata Kelola Klinik di Rumah Sakit - Alat Pantau 1:
Evaluasi Kinerja Klinik
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
1. Fasilitas kesehatan Memeriksa dokumen di fasilitas yang menunjukkan adanya kegiatan POCQI untuk meningkatkan
melakukan kegiatan kualitas pelayanan, khususnya kebidanan dan neonatal:
POCQI di setiap unit, • Terdapat dokumentasi pertemuan diskusi POCQI
terutama unit pelayanan
Kebidanan dan Neonatal • Terdapat bukti pelaksanaan tahapan-tahapan
POCQI
• Terdapat bukti apresiasi dari pimpinan bagi
pelaksanaan POCQI di masing-masing unit
2. Fasilitas kesehatan Mengkaji dokumen di fasilitas kesehatan yang mencatat hal‐hal berikut:
melakukan kajian/audit
terhadap kasus near miss • SPO/Petunjuk Teknis yang di dalamnya
secara rutin menjelaskan penyelenggaraan audit dengan budaya
tidak menyalahkan dan dengan pendekatan sistem,
serta kriteria untuk kasus near miss
• Tim/komite yang melakukan kajian terhadap kasus‐
kasus near miss dan menentukan kasus yang
membutuhkan audit pada level 1 atau 2

• Jadwal kegiatan near miss audit setidaknya satu kali
per bulan tergantung jumlah kasus di fasilitas
• Daftar hadir pada setiap kegiatan near miss audit

yang dihadiri oleh profesional terkait: dokter
spesialis Obgyn, Anak, Anestesi, dokter umum,
bidan dan perawat
• Laporan tertulis berisi rencana tindak lanjut dari
setiap kasus near miss
melakukan audit terhadap
setiap kasus kematian ibu • SPO/pedoman yang menjelaskan bahwa audit (level
1 dan level 2) harus dilakukan pada setiap kasus
kematian ibu
• Audit kematian ibu (level 1) harus dilakukan

pada setiap kematian ibu dalam 24 jam oleh
dokter spesialis Kebidanan dan Tim Kebidanan
• Audit kematian ibu (level 2) harus dilakukan pada

setiap kematian ibu setidaknya dalam 2 minggu oleh
Tim Kebidanan dan Komite Medik
• Daftar hadir pada setiap audit kematian ibu yang
dihadiri oleh profesional terkait: dokter spesialis
Obgyn, Anak, Anestesi, dokter umum, bidan dan
perawatan
• Laporan tertulis dari setiap kematian ibu yang
dilaporkan ke Direktur RS/Komite Medik 24 jam

melakukan audit terhadap
setiap kasus lahir mati • Bahwa:
dan kematian neonatus o audit (level 1) harus dilakukan pada setiap
kasus lahir mati dan kematian neonatus
o audit (level 2) harus dilakukan pada setiap
kasus lahir mati dan kematian neonatus
dengan berat lahir > 2000 gram
• Audit kematian Perinatal (level 1) harus dilakukan
setidaknya dalam 1 bulan oleh dokter spesialis
Anak dan tim perinatologi
• Audit kematian Perinatal (level 1) harus dilakukan
pada setiap kasus lahir mati dan kematian neonatus
berat lahir > 2000 gram setidaknya dalam 24 jam
oleh dokter spesialis Anak dan Tim Perinatologi
• Audit Kematian perinatal (level 2) harus dilakukan
pada setiap kasus lahir mati dan kematian neonatus
dengan berat lahir > 2000 gram setidaknya dalam
2 minggu oleh Tim Perinatologi, Tim Kebidanan
dan Komite Medik
• Daftar hadir pada setiap audit kematian ibu yang
dihadiri oleh profesional terkait: dokter
spesialis Obgyn, Anak, Anestesi, dokter umum,
bidan dan perawatan
• Laporan tertulis dari setiap kasus lahir
mati dan kematian neonatus dengan berat
lahir
>2000 gram yang dilaporkan ke Direktur
RS/Komite Medik dalam 24 jam

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

3. TATA KELOLA KLINIK DI RUMAH SAKIT
Alat Pantau 2: Umpan Balik Pelanggan

Tata Kelola Klinik di Rumah Sakit - Alat Pantau 2:
Umpan Balik Pelanggan
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:

1. Fasilitas Kesehatan Melakukan observasi langsung di fasilitas apakah terdapat:
menyediakan sarana bagi
• Kotak saran di tempat‐tempat yang strategis atau
masyarakat, pasien dan
sarana penyampaian umpan balik lain
keluarga untuk
menyampaikan saran dan • Alur pengelolaan saran dari masyarakat yang dapat
keluhan diketahui oleh masyarakat, pasien dan keluarga
• Nomor telepon humas yang terpampang jelas
dan dapat dihubungi dengan mudah
2. Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di fasilitas yang berisi:

memiliki mekanisme yang
memungkinkan perujuk • SPO tentang mekanisme penyampaian keluhan
menyampaikan saran dan dan saran dari perujuk
keluhan • Dokumentasi yang menunjukkan bahwa mekanisme
umpan balik tersebut berfungsi

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI D
4

4. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT
Alat Pantau: Pencegahan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
Pencegahan Pengendalian Infeksi di Unit Obstetri dan Perinatal ini merupakan bagian tidak terpisah dari keseluruhan
pelaksanaan pencegahan pengendalian infeksi di rumah sakit (PPIRS). Oleh sebab itu standar praktik pencegahan
pengendalian infeksi pada unit ini adalah tidak berbeda dengan standar praktik pencegahan pengendalian secara keseluruhan
di rumah sakit.
Konsep dan prinsip PPIRS, Kewaspadaan Isolasi, Keselamatan Pasien. Penggunaan Antibiotik dengan bijak dan
Perlindungan Petugas Kesehatan dari penularan Covid-19 dan berbagai emerging, re-emerging, new emerging disease lainnya,
juga diterapkan untuk pelayanan maternal dan perinatal yang bermutu dan dilakukan sesuai ‘respectful maternity care’.

Alat Pantau:
Pencegahan Pengendalian Infeksi di Rumah
Sakit1
Nama Fasilitas:
Kabupaten/Kota:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan tanda − apabila tidak
ditemukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK T/S CATATAN
1. Rumah sakit atau berikut tampak bersih* dan rapi**
fasilitas kesehatan • Ruang observasi Kala I Persalinan
lainnya tampak bersih
• Kamar Bersalin (VK)
• Ruang Nifas
• Ruang Perina
• Kamar Operasi (OK)
• Ruang Paska Operasi (High Care)
• Ruang Gawat Darurat
• Area pencucian alat bekas pakai tindakan
• Area pemrosesan Sterilisasi dan DTT***
• Wadah sampah berwarna kuning (infeksius) dan
hitam (non-infeksius) bertutup dengan pedal kaki
pembuka tutup disetiap ruangan

* Tidak terdapat debu, darah, sampah, jarum dan spuit bekas dan, atau sarang laba‐laba
** Perabot, peralatan dan tempat pembuangan sampah tersusun dengan rapi dalam setiap ruangan
*** Untuk Rumah Sakit yang melakukan pemrosesan sterilisasi dan DTT di masing-masing ruangan, sebagian
besar dilakukan di CSSD
2. Tata Ruang Kamar Tata ruang sesuai protokol pencegahan penularan covid di Rumah Sakit
Bersalin sesuai
protokol pencegahan • Terdapat aturan yang melarang area Ruang
pengendalian infeksi Bersalin sebagai laluan atau lintasan jalan umum.
pada pandemic covid-19 • Ruang bersalin terletak dekat dengan Ruang
Operasi, IGD, Ruang Bayi, Ruang Jaga
Bidan/Perawat.
• Terdapat akses ke kamarmandi/toilet dari
Ruang Bersalin tanpa melewati koridor
• Terdapat ruang terpisah sebagai Ruang Isolasi
• Terdapat wastafel yang bersih dengan air mengalir
melalui kran sikut (kran dokter) yang berfungsi
serta sabun cair
• Terdapat hand sanitizer dekat pintu dan dalam ruangan
• Terdapat tanda peringatan dekat pintu ruangan agar
senantiasa memakai masker selama berada diruangan
• Terdapat Job Aid Poster Langkah Kebersihan Tangan dan
Lima momentum Kebersihan Tangan
3. Tata Ruang Nifas Tata ruang sesuai protokol pencegahan penularan covid di Rumah Sakit
sesuai protokol • Maksimal 4 tempat tidur di setiap ruangan dengan
pencegahan jarak 1- 2 m satu sama lainnya dan 1 m dari dinding
pengendalian infeksi ruangan.
pada pandemic covid-19 • Pencahayaan dan pengaliran udara yang adekuat
• Terdapat akses ke kamar mandi/toilet dari
Ruang Bersalin tanpa melewati koridor

• Terdapat ruang terpisah sebagai Ruang Isolasi
• Terdapat wastafel yang bersih dengan air mengalir
melalui kran sikut (kran dokter) yang berfungsi
serta sabun cair
• Terdapat hand sanitizer dekat pintu dan dalam ruangan
• Terdapat tanda peringatan dekat pintu ruangan agar
senantiasa memakai masker selama berada diruangan
• Terdapat Job Aid Poster Langkah Kebersihan Tangan dan
Lima momentum Kebersihan Tangan
4. Ruang Observasi Di Ruang Observasi Kala I Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang Nifas:
Kala I Persalinan,
Kamar Bersalin, dan • Tersedia wadah pembuangan benda tajam yang terbuat
Ruang Nifas dari: karton tebal/plastik keras/kaleng tertutup dengan
mempunyai wadah lubang yang cukup untuk memasukkan jarum suntik
pembuangan benda dan spuit serta benda tajam lainnya.
tajam dan
• Wadah pembuangan benda tajam terletak
menggunakannya dengan
disamping lokasi benda tajam digunakan
sesuai standar operating
procedures (SOP) • Jarum dan spuit yang telah dipakai segera dibuang
kedalam wadah pembuangan benda tajam
• Wadah pembuangan benda tajam ditutup rapat
ketika sudah terisi penuh tiga perempat bagian.
DILARANG membuka kembali ketika telah ditutup
• Setiap wadah pembuangan benda tajam hanya untuk

digunakan satu kali dan kemudian dibuang sesuai
pengelolaan pembuangan sampah dan limbah RS.

5. Menyiapkan antiseptik di Penyiapan antiseptik di Ruang Observasi Kala I Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang
Ruang Observasi Nifas:
Kala I Persalinan, • Larutan antiseptik disiapkan dalam botol bertutup
Kamar Bersalin dan yang telah di DTT berukuran 100-200 ml untuk
Ruang Nifas sesuai penggunaan harian. Dianjurkan botol dari kaca, jika
penggunaannya ada.
• Botol dicuci dengan sabun dan air, dibilas dengan air
bersih, di DTT dan dikeringkan sebelum diisi ulang.
• Botol berisi larutan antiseptik diberi label nama
antiseptik dan tanggal pengisian ulang
• Kasa atau gulungan kapas steril disimpan dalam wadah
kering bertutup yang telah di DTT
• Korentang disimpan dalam wadah kering yang di DTT
Perhatikan bahwa petugas senantiasa memakai masker bedah dan melakukan kebersihan tangan sebelum dan
sesudah menyiapkan antiseptik
6. Pengaturan (setting) Pemrosesan Alat di Ruang Observasi Kala I Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang Nifas
pemrosesan alat bekas diatur sebagai berikut:
pakai untuk dipakai • Terletak di area yang terpisah dari ruang tindakan
ulang di Ruang
• Barang kotor dan bersih diletakkan terpisah
Observasi Kala I
Persalinan, Kamar • Terdapat meja penerimaan barang kotor
Bersalin dan Ruang • Tersedia minimal satu bak atau wadah dengan air
Nifas sesuai standar mengalir untuk mencuci alat bekas pakai
operating procedures • Tersedia wadah plastik untuk pra-bilas (pre-cleaning)
(SOP) menggunakan enzim pembersih/detergen.
• Terdapat meja bersih untuk pengeringan,
pembungkusan dan pengemasan peralatan
• Terdapat rak untuk meletakkan kemasan
peralatan bersih sebelum di sterilisasi

• Terdapat SOP pemisahan (sortir) alat bekas pakai, yaitu
mengumpulkan alat bekas pakai untuk dipakai ulang dan
membuang alat sekali pakai serta yang telah rusak
sesuai pengelolaan sampah limbah RS.
1. Terdapat jadwal petugas yang melakukan pemrosesan alat di ruangan pemrosesan secara bergilir atau shift
2. Petugas pemrosesan alat mengurangi keluar masuk ruangan perawatan Perina dari ruang pemrosesan alat
3. Petugas Pemrosesan Alat Bekas Pakai agar senantiasa melakukan kebersihan tangan sebelum keluar ruangan
7. Pra-bilas Alat Pakai Petugas melakukan pra-bilas alat pakai ulang di Kamar Observasi Kala I Persalinan,
Ulang di Kamar Kamar Bersalin dan Ruang Nifas sesuai langkah berikut:
Observasi Kala I • Melakukan kebersihan tangan
Persalinan, Kamar
• Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron,
Bersalin dan Ruang
masker, kacamata (gogle), pelindung wajah, sepatu bot
Nifas sesuai standard
operating procedures • Menyiapkan larutan enzim pembersih/detergen
(SOP) menurut aturan pakai masing-masing produk.
• Merendam alat pakai ulang dengan memastikan
seluruh permukaan alat terendam dalam larutan
pembersih
• Rendam alat pakai ulang dalam larutan enzim
pembersih/detergen selama 5-10 menit.
8. Pencucian alat pakai Petugas mencuci alat pakai ulang sesuai langkah berikut ini:
ulang di Ruang • Melakukan kebersihan tangan
Observasi Kala I
Persalinan, Kamar • Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron,
Bersalin dan Ruang masker, kacamata (gogle), pelindung wajah, sepatu bot
Nifas dilakukan sesuai • Memakai deterjen (cair/serbuk) sebagai bahan pencuci.
standard operating Pencucian dapat dilakukan secara Manual atau Mekanis dengan menggunakan Mesin Cuci
procedures (SOP)
• Secara manual: menggunakan spons (sponge) untuk
membersihkan engsel, bagian sempit/sulit alat-alat
terutama noda darah dan kotoran lain yang melekat.

• Menggosok alat di bawah permukaan air
• Melepas bagian alat, lekuk, gigi, engsel agar seluruh
bagian tergosok
• Membilas alat dengan air bersih secara cermat
• Membiarkan alat kering pada udara terbuka
atau menggunakan handuk kering yang bersih
• Melepas APD, kecuali masker, sesuai SOP
dan meletakkan pada tempatnya setelah
dibersihkan.
• Melakukan kebersihan tangan
• Secara mekanis menggunaan mesin pencuci setelah
memastikan bahwa mesin dalam keadaan sangat bersih
(Perfect state of hygiene) sesuai parameter institusi.
1. Proses pencucian secara mekanis lebih aman karena petugas dapat terhindar dari risiko terciprat, aerosol
dan kemungkinan terluka serta menghindari ceceran air di area pemrosesan alat tersebut.
2. Selama bekerja, petugas pencuci tidak boleh menyentuh wajah dan bagian kepala diri sendiri
9. Ruang Perina Di Ruang Perina:
mempunyai wadah • Tersedia wadah pembuangan benda tajam yang terbuat
pembuangan benda dari: karton tebal/plastik keras/kaleng tertutup dengan
tajam dan lubang yang cukup untuk memasukkan jarum suntik
menggunakannya dengan dan spuit serta benda tajam lainnya.
procedures (SOP)
disamping lokasi benda tajam digunakan.
• Jarum dan spuit yang telah dipakai segera dibuang
DILARANG membuka kembali ketika telah ditutup.

10. Menyiapkan antiseptik di Penyiapan antiseptik di Ruang Perina:
Ruang Perina sesuai • Larutan antiseptik disiapkan dalam botol bertutup
penggunaannya yang telah di DTT berukuran 100-200 ml untuk
penggunaan harian. Dianjurkan botol dari kaca, jika
ada.
Perhatikan bahwa petugas senantiasa memakai masker bedah dan melakukan kebersihan tangan sebelum
dan sesudah menyiapkan antiseptik
11. Pengaturan (setting) Pemrosesan Alat di Ruang Perina diatur sebagai berikut:
pemrosesan alat bekas • Terletak di area yang terpisah dari ruang tindakan
pakai untuk dipakai
ulang di Ruang Perina • Barang kotor dan bersih diletakkan terpisah
sesuai standar operating • Terdapat meja penerimaan barang kotor
procedures (SOP) • Tersedia minimal satu bak atau wadah dengan air
mengalir untuk mencuci alat bekas pakai
• Tersedia wadah plastik untuk pra-bilas (pre-cleaning)
menggunakan enzim pembersih/detergen.

3. Petugas Pemrosesan Alat agar senantiasa melakukan kebersihan tangan sebelum keluar ruangan..
12. Pra-bilas Alat Pakai Petugas melakukan pra-bilas alat pakai ulang di Ruang Perina sesuai langkah berikut:
Ulang di Ruang Perina • Melakukan kebersihan tangan
sesuai standard operating
procedures (SOP) • Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron,
• Menyiapkan larutan enzim pembersih/detergen
menurut aturan pakai masing-masing produk.
• Merendam alat habis pakai dengan memastikan
pembersih
• Rendam alat habis pakai dalam larutan enzim
ulang di Ruang Perina • Melakukan kebersihan tangan
dilakukan sesuai
standard operating
procedures (SOP)
• Memakai deterjen (cair atau serbuk) sebagai bahan
pencuci.
Pencucian dapat dilakukan secara Manual atau Mekanis dengan menggunakan Mesin Cuci

bagian tergosok
dibersihkan.
14. Kamar Operasi dan Di Kamar Operasi dan Ruang Paska Operasi (High Care):
Ruang Paska Operasi • Tersedia wadah pembuangan benda tajam yang terbuat
(High Care) dari: karton tebal/plastik keras/kaleng tertutup dengan
mempunyai wadah lubang yang cukup untuk memasukkan jarum suntik
pembuangan benda dan spuit serta benda tajam lainnya.
tajam dan
menggunakannya dengan
procedures (SOP) • Jarum dan spuit yang telah dipakai segera dibuang

15. Menyiapkan antiseptik di Penyiapan antiseptik di Kamar Operasi dan Ruang Paska Operasi (High Care):
Kamar Operasi dan • Larutan antiseptik untuk tindakan bedah:
Ruang Paska Operasi disiapkan dengan menuangkan cairan ke wadah set alat
(High Care) sesuai bedah untuk penggunaan segera. Dianjurkan agar
penggunaannya dituangkan langsung dari wadah pengedar (original
container)
• Kasa atau gulungan kapas steril hanya dibuka ketika
akan digunakan, sisa yang tidak terpakai untuk dibuang
dengan sampah medis lain sesuai pengelolaan sampah
dan limbah RS
• Korentang steril diletakkan dalam wadah yang telah
disterilisasi sebelum tindakan operasi dan diproses
ulang habis pakai untuk dipakai ulang.
16. Pengaturan (setting) Pemrosesan Alat di Kamar Operasi dan Ruang Paska Operasi (High Care):
pakai untuk dipakai
ulang di Kamar
Operasi dan Ruang • Terdapat meja penerimaan barang kotor
Paska Operasi (High • Tersedia minimal satu bak atau wadah dengan air
Care) sesuai standar mengalir untuk mencuci alat bekas pakai
operating procedures • Tersedia wadah plastik untuk pra-bilas (pre-cleaning)
(SOP) menggunakan enzim pembersih/detergen.

17. Pra-bilas Alat Pakai Petugas melakukan pra-bilas alat pakai ulang sesuai dengan langkah berikut:
Ulang di Kamar • Melakukan kebersihan tangan
Operasi dan Kamar
Operasi dan Ruang • Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron,
Paska Operasi (High masker, kacamata (gogle), pelindung wajah, sepatu bot
Care) sesuai standard • Menyiapkan larutan enzim pembersih/detergen
operating procedures menurut aturan pakai masing-masing produk.
(SOP) • Merendam alat habis pakai dengan memastikan
pembersih
ulang di Kamar • Melakukan kebersihan tangan
Operasi dan Kamar
Operasi dan Ruang • Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron,
Paska Operasi (High masker, kacamata (gogle), pelindung wajah, sepatu bot
Care) dilakukan sesuai • Memakai deterjen (cair atau serbuk) sebagai bahan
standard operating pencuci.
procedures (SOP) Pencucian dapat dilakukan secara Manual atau Mekanis dengan menggunakan Mesin Cuci

• Secara manual dengan menggunakan spons (sponge)
untuk membersihkan engsel dan bagian sempit/sulit
dibersihkan pada alat bekas pakai
• Menggosok alat di bawah permukaan air termasuk
membersihkan bekas darah dan zat lainnya
• Melepas bagian‐bagian alat, mencuci lekuk, gigi dan
engsel agar semua bagian tergosok
• Membilas alat dengan air bersih dengan cermat
• Mengeringkan alat pada udara terbuka atau
menggunakan handuk kering yang bersih
• Melepas APD, kecuali masker, dengan betul
dan diletakkan pada tempatnya setelah
dibersihkan.
• Pencucian mekanis menggunaan mesin pencuci
dilakukan setelah memastikan bahwa mesin dalam
keadaan bersih sempurna (Perfect state of hygiene)
sesuai parameter institusi kesehatan masing-masing.*
* Proses pencucian secara mekanis lebih aman dibandingkan dengan pencucian manual karena petugas dapat
terhindar dari risiko terluka serta menghindari ceceran air di area pemrosesan alat itu.
19. Ruang Gawat Di Ruang Gawat Darurat:
Darurat mempunyai • Tersedia wadah pembuangan benda tajam yang terbuat
wadah pembuangan dari: karton tebal/plastik keras/kaleng tertutup dengan
benda tajam dan lubang yang cukup untuk memasukkan jarum suntik
menggunakannya dengan dan spuit serta benda tajam lainnya.
procedures (SOP)
• Jarum dan spuit yang telah dipakai segera dibuang

20. Menyiapkan antiseptik Penyiapan antiseptik di Ruang Gawat Darurat:
di Ruang Gawat • Larutan antiseptik disiapkan dalam botol bertutup
Darurat sesuai yang telah di DTT berukuran 100-200 ml untuk
penggunaannya penggunaan harian. Dianjurkan botol dari kaca, jika
ada.

21. Pengaturan (setting) Pemrosesan Alat di Ruang Gawat Darurat diatur sebagai berikut:
pakai untuk dipakai
ulang di Ruang Gawat
Darurat sesuai standar • Terdapat meja penerimaan barang kotor
operating procedures • Tersedia minimal satu bak atau wadah dengan air
(SOP) mengalir untuk mencuci alat bekas pakai
• Tersedia wadah plastik untuk pra-bilas (pre-cleaning)
menggunakan enzim pembersih/detergen.

22. Pra-bilas Alat Pakai Petugas melakukan pra-bilas alat pakai ulang di Ruang Perina sesuai langkah berikut:
Ulang di Ruang • Melakukan kebersihan tangan
Gawat Darurat sesuai
standard operating • Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron,
procedures (SOP) masker, kacamata (gogle), pelindung wajah, sepatu bot
• Menyiapkan larutan enzim pembersih/detergen

menurut aturan pakai masing-masing produk.
• Merendam alat habis pakai dengan memastikan
pembersih
ulang di Ruang • Melakukan kebersihan tangan
Gawat Darurat
dilakukan sesuai
standard operating

procedures (SOP) • Memakai deterjen (cair atau serbuk) sebagai bahan
pencuci.
Pencucian dapat dilakukan secara Manual atau Mekanis dengan menggunakan Mesin Cuci
bagian tergosok
dibersihkan.
Tata kelola kebijakan pencegahan penyebaran infeksi COVID-19 di Rumah Sakit3
24. Rumah sakit mempunyai • Terdapat SK Direktur tentang satuan tugas tanggap
protokol pelayanan darurat infeksi COVID-19 rumah sakit itu
kesehatan maternal dan • Terdapat protap bagi seluruh jajaran RS dalam
neonatal dalam pandemi melakukan tanggap wabah penularan COVID-19
COVID-19 di RS.
• Pemberlakuan pemakaian masker untuk semua
orang selama di wilayah rumah sakit

• Mengelola pelaksanaan menjaga jarak, menghindari
berkumpul dan menyediakan sarana pembatas dalam
pemberian layanan (pendaftaran/ resepsionis, tindakan,
farmasi, lab dsb)
23. Penapisan untuk • Penapisan awal berupa anamnesis terkait risiko
identifikasi dan status penularan dan pemeriksaan suhu tubuh sewaktu
COVID-19 di RS akan memasuki bangunan rumah sakit
• Terdapat area triase dan layanan khusus (ibu hamil
dan anak)
• RS menyediakan area layanan khusus bagi pasien
dan kasus rujukan dengan PCR positif COVID-19
24. Upaya promosi • RS membuat media informasi terkait protokol
kesehatan RS terkait kesehatan di saat wabah seperti: cuci tangan, etika
pencegahn penyebaran batuk, penggunaan masker dll
infeksi COVID-19 • RS menyediakan tempat cuci tangan dengan sabun
dan air mengalir darurat di berbagai titik di
lingkungan RS
• RS menyediakan lebih banyak alkohol hand rub
di berbagai titik di RS
25. Kebijakan penggunaan • Terdapat protap Rumah Sakit tentang penggunaan APD
APD di rumah sakit kepada petugas kesehatan sesuai juknis APD4

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
1
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2
Disinfeksi Tingkat Tinggi (DTT): Proses menghilangkan semua mikroorganisme, kecuali beberapa endospora bakterial dari objek, dengan merebus, menguapkan atau memakai
disinfektan kimiawi
3
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07-MENKES-413-2020 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian COVID-19
4
Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD) dalam menghadapi wabah COVID-19, Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia,
Tahun 2020

LAMPIRAN
Instrumen Asesmen Walkthrough Pendampingan Tata Kelola Klinis di Rumah Sakit

INSTRUMEN ASESMEN WALKTHROUGH PENDAMPINGAN TATA KELOLA KLINIS DI RUMAH SAKIT
Nama Fasilitas Kesehatan :

Tanggal :
Nama Pendamping :
Instruksi:
1. Pergi ke mana: pengamatan ini harus meliputi area-area dimana pelayanan emergensi maternal dan neonatal diberikan di
dalam fasilitas kesehatan dan area-area yang menjadi pendukung kegiatan pelayanan tersebut.
2. Apa yang dilakukan: selama pengamatan, fokuskan pada observasi, wawancara kepada klien dan petugas kesehatan di semua
level, lakukan bantuan teknis on the spot apabila dirasa perlu dan periksa catatan rekam medis.
3. Bagaimana menggunakan daftar tilik: selama pengamatan, kategori-kategori berikut merupakan acuan dan bukan
sepenuhnya suatu daftar tilik. Dengan demikian seorang pendamping dapat dengan leluasa melakukan observasi, coaching
dan bertukar pikiran dengan semua tim dan aktor. Tuliskan temuan penting pada kolom catatan.
Kategori Layanan Bagaimana Menilai Apa yang dinilai Catatan

Fasilitas secara - Amati mulai dari pintu masuk hingga - Apakah area-area tersebut
umum mendapatkan pelayanan diberikan terlihat bersih dan aman?
Area pasien (ruang tunggu, ruang
- Apakah petunjuk arah dan
periksa, ruang perawatan, ruang
informasi bagi pasien terlihat jelas
tindakan)
dan mudah dipahami?
- Area Non-pasien (pemrosesan alat,
tempat pembuangan sampah, gudang,
bank darah)

- Observasi struktur - Apakah terlihat nomer telepon untuk
pengaduan masyarakat yang mudah
- Diskusi dengan staf
dilihat dan diakses?
- Apakah alur pasien terhambat
terutama saat terjadi emergensi?
- Apakah privasi pasien terjaga dengan
baik?
- Apakah komunikasi dengan keluarga
pasien difasilitasi dengan baik?
- Apakah pengaturan ruangan sudah
memudahkan petugas terutama saat
terjadi emergensi?
- Apakah komunikasi antar bagian dapat
mudah terjadi, misalnya dengan telepon
internal?
- Bagaimana suplai untuk oksigen?
- Apakah terdapat air mengalir?
- Apakah listrik berfungsi dengan baik?
- Berapa sering pelayanan terganggu
karena tidak adanya air bersih dan listrik
akhir-akhir ini?
- Bagaimana kelengkapan sarana
pencegahan infeksi?

- Bagaimana perilaku petugas terkait
praktik pencegahan infeksi?
Kesiapan - Observasi suatu kasus emergensi jika - Petugas yang kompeten tersedia 24
Emergensi memungkinkan jam dan tahu bagaimana:
- Tanyakan kepada petugas kasus o Mengenali tanda-tanda komplikasi
IGD
emergensi terakhir, bagaimana o Melakukan respons awal terhadap
Kamar Bersalin
penanganannya, apa yang berhasil emergensi
dengan baik, dan apa yang perlu
o Melakukan quick-check
ditingkatkan.
o Menatalaksana komplikasi
- Tanyakan tentang SOP emergensi yang
o Melakukan RJP
ada.
o Bekerja dalam tim
- Bagaimana komunikasi saat terjadi
emergensi
- Troli emergensi yang tersedia dan
siap pakai
Lakukan observasi dan diskusi dengan
- Pasien mendapatkan pengawasan ketat
staf yang bertugas
sebelum, selama dan sesudah tindakan/
emergensi
- Jadwal petugas yang mudah dilihat
- Nomor-nomor telepon penting
terpampang di tempat yang mudah
dilihat
- Komunikasi dengan pasien dan
keluarga selama penanganan
emergensi berlangsung dengan baik

Ruang Perawatan - Lakukan observasi di ruang - Apakah privasi pasien terjaga dengan
Ibu perawatan ibu baik?
- Perhatikan kasus apa saja yang dirawat - Apakah komunikasi dengan keluarga
- Diskusi dengan staf di ruangan pasien difasilitasi dengan baik?
- Bagaimana kelengkapan sarana
pencegahan infeksi?
- Bagaimana perilaku petugas terkait
- Apakah pemantauan pasien dapat
dikerjakan dengan baik?
- Bagaimana praktik pemberian ASI?
Ruang Perawatan - Lakukan observasi di ruang - Bagaimana kelengkapan sarana
Neonatus sakit perawatan neonatus sakit pencegahan infeksi?
- Perhatikan kasus apa saja yang dirawat - Bagaimana perilaku petugas terkait
- Diskusi dengan staf di ruangan
- Apakah komunikasi dengan keluarga
pasien difasilitasi dengan baik?
- Bagaimana praktik pemberian minum
pada bayi?
- Bagaimana keterlibatan ibu dan keluarga
dalam perawatan neonatus sakit?
- Bagaimana pemberian edukasi pada
ibu/keluarga terkait perawatan lanjutan
neonatus sakit di rumah?

KINERJA KLINIK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KINERJA KLINIK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ALAT PANTAU

SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 2

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 3

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 4

Penerapan alat pantau ditujukan untuk

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 5

PENJELASAN TENTANG ALAT PANTAU

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 6

C. Tata Kelola Klinik di Rumah Sakit

D. Pencegahan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 7

PENGUMPULAN INFORMASI MENGENAI STANDAR‐STANDAR BERDASARKAN:

PADA SAAT MENGGUNAKAN PENGAMATAN TERSTRUKTUR SECARA LANGSUNG:

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 8

PADA SAAT MELAKUKAN WAWANCARA:

BAGAIMANA CARA MENGISI ALAT PANTAU INI:

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 9

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 10

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

• Tekanan darah, nadi, pernapasan, tinggi fundus, jumlah

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 11

Total standar yang tercapai

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 12

PEMBERIAN ANGKA MENGGUNAKAN ALAT PANTAU:

MENGEMBANGKAN RENCANA AKSI DAN TIM ORGANISASI

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 13

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 14

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 15

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 16

Alat Pantau 1: Respon Awal Emergensi Obstetri Di Rumah Sakit

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 17

2. Peralatan dan Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 18

• Jadwal pengecekan pada setiap pergantian

4. Melakukan aktivasi “code Periksa apakah terdapat SOP di fasilitas

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 19

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 20

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 21

Total Sistem Kinerja 3

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 22

Alat Pantau 2: Pengenalan Potensi Komplikasi dan Penatalaksanaan Perdarahan

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 23

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 24

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

4. Fasilitas kesehatan • Memeriksa bahwa SPO Manajemen Aktif Kala 3

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 25

• Rujukan ibu ke ruang ICU

Jika tidak ada kasus, catatkan alasannya di kolom catatan.

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 26

Total Sistem Kinerja 9

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 27

Alat Pantau 3: Pengenalan Potensi Komplikasi dan Penatalaksanaan Preeklampsia

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 28

Doppler pada trimester 2 awal *) tdk sesuai

• Pemberian MgSO4 dengan dosis dan cara yang

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 30

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 31

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 32

Total Sistem Kinerja 10

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 33