Tgs2-Kel 4-Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik Di Rs-1

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA KLINIK
DI RUMAH SAKIT
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah
Rujukan Kegawatdaruratan dalam Pelayanan Kebidanan
Disusun oleh:
Kelompok 4
1. Astri Septiani Dewi P2.06.24.3.17.008

2. Dhania Aprilianti P2.06.24.3.17.011
3. Ingelda Soraya P2.06.24.3.17.019
4. Riska Wahyu Rahayu P2.06.24.3.17.028
5. Sinta Aulia Rodiah P2.06.24.3.17.031
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PROGRAM STUDI DIV KEBIDANAN ALIH JENJANG
POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
2018
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat Nya
kepada kami sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah ini yang berisi
tentang “Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit”.
Kami juga mengucapkan terimakasih banyak kepada Dosen pembimbing
dalam mata kuliah “Rujukan Kegawatdaruratan dalam Pelayanan Kebidanan”
yang telah membimbing kami dalam proses penyusunan dan penyelesaian
makalah ini. Kami mengakui bahwa kami adalah manusia yang mempunyai
keterbatasan dalam berbagai hal. Oleh karena itu tidak ada hal yang dapat
diselesaikan dengan sangat sempurna. Begitu pula dengan makalah yang telah
kami kerjakan.
Kritik dan saran selalu kami harapkan untuk menunjang kebaikan untuk
kami. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi yang membaca. Akhir kata
kami selaku penyusun meminta maaf apabila ada kesalahan kata yang tertulis
dalam makalah ini.
Tasikmalaya, 01 September 2018
Penyusun
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR........................................................................................................i
DAFTAR ISI......................................................................................................................ii
BAB I.................................................................................................................................1
PENDAHULUAN.............................................................................................................1
1.1 Latar Belakang......................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah.................................................................................................2
1.3 Tujuan...................................................................................................................3
BAB II...............................................................................................................................4
TINJAUAN TEORITIS.....................................................................................................4
2.1 Alat atau Instrumen Pantau Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit.......................4
A. Penjelasan tentang Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit.........4
B. Cara Menggunakan Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit........4
C. Cara Mengisi Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit.................6
2.2 Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik Maternal di Rumah Sakit................................9
A. Respon Emergensi Obstetri di Rumah Sakit..................................................9
B. Manajemen Aktif Kala III untuk Mencegah Perdarahan Postpartum di

Rumah Sakit........................................................................................................11
C. Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum di Rumah Sakit............................13
D. Penatalaksanaan Pre Eklampsia Berat / Eklampsia di Rumah Sakit.............16
E. Penatalaksanaan Sepsis Maternal dan Infeksi Berat di Rumah Sakit...........19
F. Persalinan Macet di Rumah Sakit................................................................22
2.3 Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik Neonatus di Rumah Sakit.............................25
A. Respon Emergensi Neonatus di Rumah Sakit..............................................25
B. Resusitasi Neonatus di Rumah Sakit............................................................29

C. Penatalaksanaan Neonatal Sepsis di Rumah Sakit.......................................31
D. Pemberian Steroid Antenatal untuk Mencegah Komplikasi Prematur di

Rumah Sakit........................................................................................................34
E. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif di Rumah Sakit..........................35
F. Perawatan Metode Kangguru (PMK) di Rumah Sakit.................................37
2.4 Alat Pantau Sistem Tata Kelola Kinerja Klinik di Rumah Sakit..........................39
A. Kinerja Klinik dan Evaluasi.........................................................................39
B. Umpan Balik Pelanggan..............................................................................43
2.5 Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik Pencegahan Infeksi di Rumah Sakit.............44
BAB III............................................................................................................................63
PENUTUP.......................................................................................................................63
3.1 Kesimpulan.........................................................................................................63
3.2 Saran...................................................................................................................63
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................iii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Kementrian Kesehatan RI telah meluncurkan program EMAS
(Expanding Maternal and Neonatal Survival). Program ini berjangka waktu 5
tahun (2012-2016) untuk mempercepat penurunan Angka Kematian Ibu
(AKI) dan Angka Kematian Bayi Baru Lahir (Neonatus) AKN melalui
pendekatan klinis dan penguatan sistem rujukan yang efektif dan efisien di
Rumah Sakit dan Puskesmas.
AKI dan AKN di Indonesia memperlihatkan Angka Kematian
228/100.000 kelahiran hidup dan Angka Kematian BBL 18/1000 kelahiran
hidup pada SDKI 2007 yang lalu. Walaupun saat ini sudah berada di tahun
2013, situasi tersebut masih cukup mengkhawatirkan mengingat untuk
mencapai target MDGs pada tahun 2015, masih diperlukan akselerasi
kegiatan agar target AKI yang diluar jalur. Percepatan penurunan angka
kematian tersebut memerlukan keterlibatan pada pelayanan kesehatan.
Proses peningkatan kualitas bertujuan untuk merubah sebuah
pelayanan dari praktik-praktik yang diinginkan sesuai dengan standar yang
diakui. Untuk itu terdapat beberapa kunci yang dapat menjadikan proses
peningkatan kualitas ini berlangsung:
1. Keterlibatan dan rasa memiliki dari petugas/ staf: staf dari semua level
harus terlibat dalam proses ini.
2. Berorientasi pada pasien: kebutuhan dan harapan pasien harus dapat
dipenuhi.
3. Berfokus pada sistem dan proses: harus selalu diingat bahwa kualitas
pelayanan yang buruk seringkali merupakan hasil dari sistem dan proses
yang lemah, atau kesulitan dalam mengimplementasikan suatu standar
daripada kesalahan atau kekurangan individu.
4. Sadar biaya dan efisien.
1
5. Pembelajaran yang terus menerus, pembangunan dan pengembangan
kapasitas.
6. Peningkatan kualitas yang terus menerus.
Tujuan dari pengumpulan dan analisis data adalah mengidentifikasi
kesenjangan antara kondisi yang ada dengan kondisi/ standar yang diinginkan
dalam pelayanan emergensi maternal dan neonatal. Kegiatan dilakukan
bersama‐sama dengan tim dan aktor di fasilitas kesehatan yang terdiri dari
kepala/ wakil kepala unit terkait, kepala SMF terkait, termasuk komite terkait
yang ada di rumah sakit dalam bentuk participatory assessment di awal,
sehingga petugas di semua level terlibat sejak awal dengan upaya‐upaya yang
berhubungan dengan peningkatan kualitas dalam kerangka implementasi tata
kelola klinik yang baik. Meskipun demikian mengingat salah satu tujuan alat
atau instrumen sistem kinerja adalah sebagai alat manajemen, maka didorong
suatu asesmen yang mandiri.
Penerapan alat atau instrumen asesmen mengarah untuk
mengidentifikasi kesenjangan‐kesenjangan kinerja yang harus diminimalisasi
atau dihilangkan. Pengelola dan petugas kemudian menganalisa penyebab
kesenjangan serta menerapkan intervensi yang sesuai untuk memperbaikinya,
contohnya: troli emergensi yang tidak siap pakai, obat‐obat emergensi tidak
selalu tersedia, tidak dilaksanakannya audit di fasilitas kesehatan, kurangnya
pengetahuan dan keterampilan petugas dan lain‐lain.
Pengelola dianjurkan untuk menekankan pada aksi dan memulai
dengan intervensi yang sederhana agar tercapai hasil awal yang nyata
sehingga menciptakan momentum perubahan dan memperoleh keterampilan
manajemen perubahan secara bertahap untuk mengatasi kesenjangan yang
lebih kompleks.
1.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit?
2. Bagaimana Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik Maternal di Rumah Sakit?
2
3. Bagaimana Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik Neonatus di Rumah Sakit?
4. Bagaimana Alat Pantau Sistem Tata Kelola Kinerja Klinik di Rumah
Sakit?
5. Bagaimana Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik Pencegahan Infeksi di
Rumah Sakit?
3
1.3 Tujuan
A. Tujuan Umum
Untuk mengetahui tentang alat pantau sistem kinerja klinik di Rumah
Sakit.
B. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui tentang Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik Maternal
di Rumah Sakit.
2. Untuk mengetahui tentang Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik
Neonatus di Rumah Sakit.
3. Untuk mengetahui tentang Alat Pantau Sistem Tata Kelola Kinerja
Klinik di Rumah Sakit.
4. Untuk mengetahui tentang Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik
Pencegahan Infeksi di Rumah Sakit.
4
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
2.1 Alat atau Instrumen Pantau Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit
A. Penjelasan tentang Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit
Alat atau Instrumen Sistem Kinerja :
1. Daftar standar kinerja yang diatur berdasarkan diagnosis utama yang
menjadi fokus program EMAS, serta beberapa “cross‐Cutting themes”.
2. Memuat kriteria verifikasi yang mudah diamati dengan opsi‐opsi
jawaban “ya”, “tidak” dan “tidak diaplikasikan.”
3. Mengukur tingkat kinerja yang diterapkan pada fasilitas atau institusi.
4. Membantu mengidentifikasi kesenjangan kinerja.
5. Membangun secara objektif tingkat kinerja yang diinginkan.
Alat atau Instrumen sistem kinerja untuk Rumah Sakit terdiri dari 4 set,
yaitu :
1. Alat atau instrumen maternal, terdiri dari 6 instrumen sistem kinerja.
2. Alat atau instrumen neonatal, terdiri dari 6 instrumen sistem kinerja.
3. Alat atau instrumen tata kelola klinik, terdiri dari 2 instrumen sistem
kinerja.
4. Alat atau instrumen pencegahan infeksi, terdiri dari terdiri dari 20
standar yang harus dipenuhi di 5 area kerja.
B. Cara Menggunakan Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di Rumah

Sakit
Alat atau Instrumen ini digunakan untuk melakukan asesmen di
fasilitas. Di setiap area, standar‐standar mempunyai instruksi khusus
tentang bagaimana dan dimana mengumpulkan/ memverifikasi informasi
yang dibutuhkan serta beberapa pengamatan yang diinginkan.
Ada beberapa cara untuk mendapatkan data yaitu dengan:
pengamatan terstruktur langsung, mengkaji dokumen, wawancara dan
5
melakukan simulasi klinik. Data‐data tersebut pada mulanya didapatkan
secara bersama‐sama antara tim pendamping dengan tim dan aktor di
fasilitas kesehatan. Hal ini diperlukan, selain sebagai suatu bentuk
implementasi dari kegiatan pendampingan juga sekaligus menjadikan
penilaian ini lebih valid karena adanya unsur eksternal (yaitu tim
pendamping). Selanjutnya, sebagai bagian dari siklus peningkatan kualitas
maka tim dan aktor di fasilitas kesehatan dapat melakukan evaluasi secara
mandiri.
1. Pengumpulan informasi mengenai standar‐standar berdasarkan:
a. Pengamatan langsung.
b. Mengkaji dokumen administrasi dan rekam medis.
c. Wawancara terarah.
2. Pada saat menggunakan pengamatan terstruktur secara langsung:
a. Perkenalkan diri Anda dan jelaskan alasan dilakukan penilaian.
b. Gunakan alat bantu penilaian sebagai panduan pengamatan.
c. Jangan berikan umpan balik pada saat penilaian.
d. Upayakan untuk obyektif dan bersikap sopan pada saat penilaian.
3. Pada saat mengkaji dokumen:
a. Perkenalkan diri Anda dan jelaskan alasan dilakukan penilaian.
b. Identifikasi sumber‐sumber informasi yang benar (mis., formulir
administrasi, catatan statistik, catatan pelayanan).
c. Mengkaji dokumen dengan menggunakan alat bantu penilaian.
d. Meminta petugas yang bertanggung jawab di area/ruangan tersebut
untuk melengkapi dan/atau mengklarifikasi informasi.
e. Upayakan untuk obyektif dan bersikap sopan pada saat penilaian.
4. Pada saat melakukan wawancara:
a. Perkenalkan diri Anda dan jelaskan alasan dilakukan penilaian
b. Identifikasi anggota staf yang biasanya melakukan kegiatan atau
tindakan.
6
c. Lakukan wawancara dengan anggota staf menggunakan alat bantu /
daftar tilik
d. Gali pertanyaan untuk mendapat jawaban yang tepat; jangan
mengasumsikan jawaban.
e. Minta petugas untuk menunjukkan dokumen, alat atau bahan yang
sesuai.
f. Upayakan untuk obyektif dan bersikap sopan pada saat penilaian
C. Cara Mengisi Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit

1. Lengkapi data identitas fasilitas sebelum melakukan pengisian
instrumen termasuk informasi lengkap petugas yang melakukan
penilaian.
2. Catat segera informasi yang dikumpulkan.
3. Terdapat 3 kolom penilaian, yaitu “Ya,” “Tidak” atau “N/A”.
4. Tuliskan tanda “√” pada kolom “YA” kalau prosedur tersebut
dikerjakan atau alat yang dimaskud tersedia sebagaimana yang
disebutkan dalam standard.
5. Tuliskan tanda “√” pada kolom “Tidak” jika prosedur tidak dilakukan
atau tidak dilakukan dengan benar.
6. Tuliskan tanda “√” pada kolom “NA” apabila kondisi yang dibutuhkan
tidak berlaku atau ketika digunakan metode lain pada kriteria verifikasi.
7. Jangan biarkan salah satu dari 3 kolom tersebut kosong.
Kolom Catatan/ komentar - kolom ini sangat berguna untuk

melakukan analisis dan sebaiknya dimanfaatkan sebanyak mungkin oleh
staf fasilitas untuk memberi penjelasan terhadap pengisian dalam kolom Y
dan T. Contohnya kolom ini dapat digunakan untuk menuliskan catatan
atau mendokumentasikan bagaimana suatu kriteria yang perlu dipenuhi,
atau keterangan mengapa metode yang berbeda digunakan dalam
menentukan kriteria verifikasi.
7
Setelah menilik seluruh kriteria verifikasi yang diminta pada setiap
instrumen, maka staf menuliskan nilai pada kolom ”NILAI”. Penilaian
diberikan kepada tiap‐tiap nomor dalam instrumen penilaian, dan apabila
terdapat lebih dari satu kriteria verifikasi pada nomor tersebut, nilai ”1”
hanya diberikan jika semua kriteria verifikasi dijawab dengan ”YA”.
Pada contoh di bawah ini, kriteria verifikasi pertama adalah “Ya”
karena selama pengamatan petugas memeriksa ketersediaan SDM serta
alat sedangkan, semua kriteria verifikasi nomor 2 dituliskan ”Tidak”
karena pedoman/ jadwal yang dibutuhkan tidak tersedia.
STANDAR
NO NILAI
KINERJA
KRITERIA VERIFIKASI Y T N/A CATATAN
1 1 Fasilitas Periksalah apakah hal‐hal berikut
kesehatan tersedia 24 jam per hari:
mempunyai  SpOG,dokter umum atau
kapasitas SpB terlatih untuk
untuk melakukan seksio sesarea
melakukan  Operator anestesi
seksio sesarea  Tim perawat bedah
yang aman  Darah untuk persiapan
transfusi
 Ruang Operasi Peralatan
bedah untuk seksio sesarea
 Peralatan anestesi
 Perlengkapan dan peralatan
untuk resusitasi bayi baru
lahir
2 0 Petugas Catatan di fasilitas kesehatan
kesehatan mendokumentasikan
yang hal berikut:
kompeten  Pedoman tertulis yang
hadir untuk mengharuskan kehadiran
memberikan petugas kesehatan yang
perawatan kompeten untuk
esensial bayi memberikan perawatan bayi
baru lahir dan baru lahir dan resusitasi
resusitasi pada apabila dibutuhkan pada
setiap setiap tindakan seksio
tindakan sesarea
seksio sesarea  Jadwal petugas kesehatan
yang bertugas untuk
melakukan perawatan bayi
baru lahir pada setiap seksio
sesarea
8
Pada contoh kriteria verifikasi yang ketiga, fasilitas diberikan nilai
0 karena kriteria verifikasi tidak sesuai. Pada kriteria verifikasi ke empat
adalah “N/A” karena kondisi yang diinginkan tidak ada (tidak ada kasus) ,
sedapat mungkin berikan catatan pada kolom “CATATAN” untuk
menjelaskan hal tersebut.
STANDAR
NO NILAI KRITERIA VERIFIKASI Y T N/A CATATAN
KINERJA
3 0 Semua kasus Terdapat SOP dan formulir
pasca‐bedah pemantauan pasca‐
seksio sesarea bedah yang mencatat hal‐hal berikut: :
dilakukan  wasan ketat terhadap pasien
pengawasan setidaknya selama 2 jam √
ketat di ruang setelah operasi
pemulihan  Tekanan darah, nadi,
pernapasan, tinggi fundus,
jumlah perdarahan, dan
tingkat kesadaran diperiksa
setiap 15 menit pada satu √
jam pertama setelah operasi
dan setiap 30 menit pada
satu jam kedua setelah
operasi.
4 0 Fasilitas Catatan di fasilitas kesehatan
kesehatan mendokumentasikan audit
melakukan semua kasus yang
audit semua berhubungan dengan salah
kasus satu kondisi berikut:
persalinan  Kematian Maternal atau Tidak ada
√
macet Neonatal kasus,
yang  Trauma pada bayi jumlah SC di
berhubungan √
faskes
deng  Asfiksia: Skor Apgar dalam per bulan 15
morbiditas √
5 menit< 6
atau  Ruptur uteri Semua SC
mortalitas √
elektif
yang tinggi  Transfusi >2 labu darah √
 Kembali ke ruang operasi
√
untuk dilakukan laparotomi
Jika tidak ada kasus, catatkan
alasannya pada kolom catatan
1. Tabel perhitungan
Pada akhir setiap instrumen ada tabel perhitungan :
Sistem Kinerja
Total standar
Total standar yang tercapai
Persentase pencapaian %
9
Untuk mengisi tabel diatas, semua standar diperiksa kembali dan
di hitung berapa standar yang berhasil dicapai untuk diisi pada baris
pertama. Kemudian dihitung persentasinya.
2. Bagaimana menilai dan merangkum hasil penilaian
Pemberian angka menggunakan instrumen penilaian :
a. Setiap standar mempunyai nilai 1 poin.
b. Untuk standar yang sesuai, maka semua kriteria verifikasi harus “ya”
atau “tidak dilakukan”.
c. Apabila kriteria verifikasi tidak sesuai (NA) maka hal ini akan
mengurangi total standar yang dinilai.
2.2 Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik Maternal di Rumah Sakit

A. Respon Emergensi Obstetri di Rumah Sakit
Alat atau Instrumen 1:

Respon Emergensi Obstetri di Rumah Sakit
Nama Fasilitas: ________________________________________________________________________
Kabupaten: ____________________________________________________________________________
Penilai: ____________________________________Tanggal: ___________________________________
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan,
dan tanda − apabila tidak ditemukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi
atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
STANDAR KRITERIA Unit Ruang Ruang
NO Nilai
KINERJA VERIFIKASI Emergensi Bersalin Postpartum
1. Tim emergensi siap Catatan di fasilitas yang
untuk mendokumentasikan
penatalaksanaan jadwal tugas tim
emergensi obstetri di
setiap ibu hamil atau
unit yang bersangkutan.
postpartum yang Tim emergensi terdiri
berada dalam kondisi dari salah satu dari
mengancam jiwa berikut ini: bidan,
terkait adanya perawat, dokter umum,
komplikasi SpOG
10
2. Peralatan dan Periksalah apakah
perlengkapan peralatan dan
untuk perlengkapan berikut
terdapat pada troli
penatalaksanaan
emergensi obstetri atau
emergensi obstetri wadah yang sama
tersedia dan selalu fungsinya:
dalam kondisi siap Lihat daftar standar di
pakai bawah kelengkapan
3. Kelengkapan dan Periksalah apakah terdapat daftar tilik troli emergensi obstetri‐
kesiapan neonatal yang berisi:
emergensi troli  Daftar tilik set
diperiksa secara peralatan lengkap pada
teratur troli atau wadah
tersebut
 Jadwal pengecekan
pada setiap pergantian
dinas petugas
4. Terdapat poster Poster berisi Algoritma/ job aid terpasang dan terlihat dengan jelas
berisi untuk dapat digunakan oleh staf:
 Perdarahan postpartum
Algoritma/ Job‐aid
 Eklampsia
tentang
 Syok
penatalaksanaan  Daftar Hadir peserta
emergensi obstetri demo emergensi
yang terpasang tentang: syok,
dengan jelas dan perdarahan
terlihat oleh tenaga postpartum,eklampsia
kesehatan
TOTAL SISTEM KINERJA 5

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI OBSTETRI

Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda √ pada kolom yang tersedia apabila di dapatkan kelengkapan
yang sesuai saat pengamatan di lakukan. Tuliskan pada kolom tersebut
apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan
lembar belakang jika diperlukan).
Unit Ruang Ruang
NO Catatan
Emergensi bersalin Postpartum
1. PERALATAN
 Ambu bag, sungkup, selang oksigen,
1kanula oksigen
 Kateter penghisap ukuran 18
 Gudel dengan dua ukuran no 90mm dan
11
100 mm
 Oksigen tabung lengkap dengan flow
meter
 Masker oksigen
 Tensimeter
 Stetoskop
 Laryngoskop dengan cadangan bola
lampu dan baterai
 Endo Tracheal Tube / ETT no 7 atau 7,5
 Stilet untuk ETT
 Spuit 5 cc untuk isi cuff ETT dengan
udara
2. PERSEDIAAN OBAT EMERGENSI
Obat‐obat umum :
 Adrenalin
 Atropine sulfate
 Dextrose 40%
 Diazepam
 Diphenhydramine atau phenergan
 Ephedrin
 Lidocain
 Dexamethason
 Sodium bicarbonat 8,4 %
Obat obstetri :
 Ergotamine inj
 Magnesium sulfat 20% atau 40%
 Oxytosin inj
 Nifedipin
 Kalsium Glukonas
3. PERSEDIAAN LAINNYA
 Plester
 Povidone iodine 10% dan alkohol
 Kain kassa steril
 Kateter vena dengan ukuran 16,18
 Cairan infus Ringer Laktat,Nacl 0,9%
dan set infus lengkap
 Aqua bides
 Xylocain Jelly untuk intubasi
 Sarung tangan steril
 Spuit no 1, 3, 5, 10, 20, 50 cc
Total Sistem Kinerja 3

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
(Emergency obstetric care AMDD hal b‐32, PONED buku acuan hal 14‐3, dan petunjuk
teknis penggunaan DAK bid.kes thn 2009, peralatan PONEK hal 121 dalam EMAS
USAID, 2014:16-19).
12
B. Manajemen Aktif Kala III untuk Mencegah Perdarahan Postpartum
di Rumah Sakit
Manajemen Aktif Kala III untuk Mencegah Perdarahan Postpartum di Rumah Sakit
Nama Fasilitas: ___________________________________________________________________________
Kabupaten, Kota: _________________________________________________________________________
Penilai: ______________________________________________ Tanggal: ___________________________
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan dan
tanda - apabila tidak di temukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau
masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
STANDAR KRITERIA BERI TANDA √ CATATAN
NO NILAI
KINERJA VERIFIKASI 1 2 3 4 5
1. Catatan rekam medis Catatan rekam medis
mendokumentasikan mendokumentasikan
bahwa manajemen bahwa hal berikut telah
aktif kala III dilakukan dilakukan pada setiap
pada setiap ibu bersalin persalinan :
 Pemberian oksitosin 10
IU IM setelah bayi lahir
dan dicatat dalam
catatan rekam medis ibu.
Catatan untuk penilai: kaji
5 rekam medis dari kasus
kasus terakhir. Jika tidak
dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan
alasannya pada kolom
catatan.
STANDAR KRITERIA N/
NO NILAI YA TIDAK CATATAN
KINERJA VERIFIKASI A
2. Fasilitas kesehatan Memeriksa bahwa SPO
mempunyai Standar Manajemen Aktif Kala III
Prosedur Operasional ada di Unit Kebidanan.
(SPO) tentang  Catatan: SPO dapat
pelaksanaan merupakan bagian dari
manajemen aktif kala SPO Asuhan Persalinan
III untuk setiap Normal
persalinan
3. Peralatan dan Periksa apakah
perlengkapan untuk peralatan/perlengkapan
manajemen aktif kala berikut tersedia di kamar
III tersedia dan siap bersalin
pakai serta disimpan  Suntikan Oksitosin
dengan benar pada  Jarum dan alat suntik
setiap unit steril sekali pakai
 Oksitosin disimpan
dalam kulkas
4. Oksitosin dengan dosis Minta tenaga kesehatan
yang tepat disediakan untuk memperagakan
dalam alat suntik sekali persiapan set partus yang
pakai sesaat sebelum akan digunakan sesaat
persalinan dan sebelum persalinan atau
13
ditempatkan pada meja lihat hal berikut ketika
persalinan atau wadah melakukan observasi pada
set partus setiap asuhan persalinan :
Oksitosin 10 IU di dalam
alat suntik dengan jarum
terpasang sudah disiapkan
pada meja persalinan atau
wadah set partus.
5. Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di
memiliki sistem yang fasilitas tentang system
berlaku untuk penilaian penilaian keterampilan
keterampilan klinik termasuk:
yang dibutuhkan untuk  Jadwal penilaian
menatalaksanakan  Daftar tenaga kesehatan
manajemen aktif kala yang telah dinilai
III
6. Tenaga kesehatan di  Dokumentasi
fasilitas kesehatan menunjukkan bahwa
kompeten 80% petugas kesehatan
memperagakan kompeten melakukan
penatalaksanakan keterampilan yang
manajemen aktif kala dinilai dengan penilaian
III pada klien atau sederhana langsung
model dalam pelayanan atau
simulasi kasus
menggunakan daftar tilik
penatalaksanaan
Manajemen Aktif Kala
III
*Penilaian keterampilan
dapat dilakukan setelah
penilaian fasilitas dalam
sesi yang berbeda.

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
14
C. Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum di Rumah Sakit
Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum di Rumah Sakit
Nama Fasilitas: ___________________________________________________________________________
Kabupaten, Kota: _________________________________________________________________________
Penilai: ____________________________________________Tanggal: ______________________________
NO NILAI
Catatan rekam medis Catatan rekam medis yang
1. mendokumentasikan berisi:
penatalaksanaan yang  Daftar pengawasan
tepat pada setiap ibu istimewa yang
dengan perdarahan dilengkapi setiap 15
postpartum menit tentang
pemantauan denyut nadi,
tekanan darah, input /
output cairan.
 Catatan pemasangan
infus
 Penyebab perdarahan
postpartum
 Pemberian uterotonika:
oksitosin ergometrine
misoprostol (Lihat di
bawah untuk pemberian
sediaan sesuai standar)
STANDAR KRITERIA N/
Fasilitas kesehatan  Pemeriksaan darah
memiliki bank darah untuk hemoglobin
2. dengan persediaan Catatan untuk penilai:
darah untuk transfusi kaji 5 rekam
medis dari kasus kasus
terakhir.
Jika tidak dapat mengkaji
5 rekam
medis, maka catatkan
alasannya pada
kolom catatan
 Pastikan keberadaan
bank darah di rumah
sakit ini
 Periksa Buku Log
Penyimpanan Darah
Jelaskan pada kolom
catatan.
3. Fasilitas kesehatan Memeriksa bahwa SPO
memiliki Standar ada di Unit Kebidanan.
Prosedur Operasional  Perdarahan postpartum
(SPO) untuk
15
penatalaksanaan
perdarahan postpartum
4. Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan
melakukan audit semua di fasilitas yang
kasus perdarahan mendokumentasi
postpartum dengan kan audit semua
morbiditas atau kasus perdarahan
mortalitas yang tinggi postpartum
dengan kondisi
berikut:
 Kematian maternal
 Laparotomi/histerektomi
obstetri
 Mendapat trasnfusi
darah > dua labu darah
 Rujukan ibu ke ruang
ICU
Jika tidak ada kasus,
catatkan alasannya di
kolom catatan.
5. Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan fasilitas
memiliki sistem untuk tentang sistem penilaian
penilaian keterampilan keterampilan termasuk:
klinik yang dibutuhkan  Jadwal penilaian
untuk metalaksanakan  Daftar tenaga kesehatan
perdarahan postpartum yang telah dinilai
6. Tenaga kesehatan di  Dokumentasi
penatalaksanaan keterampilan yang
perdarahan postpartum dinilai dengan penilaian
pada klien atau model sederhana langsung
dalam pelayanan atau
simulasi kasus
menggunakan daftar tilik
penatalaksanaan
perdarahan postpartum

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
16
Penggunaan Obat Uterotonika
Obat Dosis & cara Dosis lanjutan Dosis Maksimal Perhatian dan
pemberian Kontra
Indikasi
Oksitosin IV: infus 20 U IV: infus 20 U Tidak melebihi dari 3 Jangan
dalam 1 Liter cairan dalam 1 Liter cairan Liter cairan infus diberikan secara
dengan tetesan 60 dengan tetesan 40 yang berisi oksitosin bolus IV
tetes/menit tetes/menit
IM: 10 U
Ergometrin/ IM atau IV (pelan‐ Diulang 0,2mg 5 dosis (Total 1,0mg) Tekanan Darah
metilergometrin pelan) 0,2mg IM setelah 15 Tinggi,
menit. Preeklampsia,
Bila perlu berikan penyakit jantung
0,2 mg IM atau IV
(pelan) tiap 4 jam
(Diadaptasi dari Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: WHO, 2003 dalam EMAS USAID,
2014 : 25-28).
D. Penatalaksanaan Pre Eklampsia Berat / Eklampsia di Rumah Sakit

Penatalaksanaan Preeklampsia Berat/ Eklampsia di Rumah Sakit
Nama Fasilitas: ___________________________________________________________________________
Kabupaten, Kota: _________________________________________________________________________
Penilai : _____________________________________________Tanggal:_____________________________
STANDAR KRITERIA BERI TANDA √
NO NILAI CATATAN
1. Catatan rekam medis Mendokumentasikan
mendokumentasikan dalam catatan rekam
bahwa penatalaksanaan medis:
yang tepat pada setiap  Daftar pengawasan
ibu dengan istimewa berisi
preeklampsia pencatatan teratur
berat/eklampsia tentang pengawasan
ketat tekanan darah ,
pernapasan, reflex
tendon, output urin
 Terpasang infus
intravena
 Pemeriksaan
laboratorium hematologi
dan ginjal dilakukan
paling tidak satu kali
meliputi : hitung
trombosit, protein urin
dengan dipstick
 Terpasang kateter urin
menetap
17
 Pemberian MgSO4
dengan dosis dan cara
yang tepat. Lihat di
bawa tentang pedoman
pemberian MgSO4.
 Catat apabila Valium
digunakan untuk
mencegah atau
mengatasi kejang.
 Pemberian anti –
hipertensi yang tepat
untuk hipertensi berat.
Lihat di bawah tentang
pedoman pemberian anti
hipertensi.
 Monitoring dan evaluasi
tekanan darah secara
terus menerus selama
paling tidak 48 jam
setelah persalinan
STANDAR KRITERIA N/
2. Obat‐obatan dan Hal berikut harus tersedia
peralatan yang sesuai dan siap digunakan di
selalu tersedia di fasilitas kesehatan :
fasilitas kesehatan  Magnesium Sulfat
untuk penatalaksanaan (MgSO4 ) 40% atau
preeklampsia berat/ 20%
eklampsia  Set infus
 Kalsium glukonat 10%
 Nifedifin atau labetolol
atau atenolol atau
methydopa
3. Magnesium Sulfat  Tanyakan pada tenaga
adalah terapi pilihan kesehatan hal berikut
pertama untuk ini: “Obat apa yang
mencegah dan digunakan di fasilitas ini
mengatasi kejang pada sebagai terapi pilihan
preeklampsia pertama untuk
berat/eklampsia mencegah dan
mengatasi kejang pada
preeklampsia berat dan
eklampsia?” Beri tanda
Ya (Y) jika jawaban
yang diberikan adalah:
“Magnesium Sulfat”
 Bidan kepala atau yang
setara
 Bidan pelaksana
 SpOG
4. Fasilitas kesehatan Periksa catatan fasilitas
memiliki Standar kesehatan tentang SOP
Prosedur Operasional penatalaksanaan
(SOP) tentang preeklampsia berat/
18
penatalaksanaan eklampsia
preeklampsia berat /
eklampsia
5. Fasilitas kesehatan Laporan kegiatan berikut
menyediakan technikal di fasilitas kesehatan:
update tentang Technikal Update tentang
diagnosa dan diagnosis dan
penatalaksanaan pre penatalaksanaan pre
eklampsia berat/ eklampsia berat/ eklampsia
eklampsia setiap tahun
Technikal Update adalah
penyelenggaraan kegiatan
penyegaran untuk semua
bidan, perawat, dokter
umum, dokter spesialis
berupa ceramah, video,
video conference dan
sebagainya
6. Fasilitas melakukan Mengkaji catatan di
pengkajian pada semua fasilitas yang
kasus preeklampsia mendokumentasikan audit
berat/ eklampsi yg semua kasus preeklampsia
berhubungan dengan berat/ eklampsi dengan
morbiditas dan kondisi berikut:
mortalitas yang tinggi  Kematian Maternal atau
Neonatal
 Eklampsia
 Koma/stroke Maternal
 Rujukan ibu ke ICU
 Edema Paru
memiliki sistem yang fasilitas tentang system
berlaku untuk penilaian penilaian
keterampilan klinik keterampilan termasuk:
yang dibutuhkan untuk  Jadwal penilaian
menatalaksana  Daftar tenaga kesehatan
preeklampsia berat/ yang telah dinilai
eklampsia
8. Tenaga kesehatan di Dokumentasi
fasilitas kesehatan menunjukkan bahwa 80%
kompeten petugas kesehatan
penatalaksanakan keterampilan yang dinilai
preeklampsia dengan penilaian
berat/eklampsia pada sederhana langsung dalam
klien atau model pelayanan atau simulasi
kasus menggunakan daftar
tilik penatalaksanaan
preeklampsia berat/
eklampsia
*Penilaian keterampilan
dapat dilakukan setelah
penilaian fasilitas dalam
sesi yang berbeda
19
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Regimen Pemberian Mgso4 Bagi Preeklampsia Berat/Eklampsia

Referensi Dosis inisial MgSO4 Dosis Rumatan MgSO4
PONEK 2008 Alternatif 1 Dosis Awal : Mgso4 1 gram / jam melalui infus Ringer
4 gram Mgso4 IV sebagai larutan 40% Asetat/ Ringer Laktat yang di berikan sampai
selama 5 menit Segera lanjutkan dengan 15 24 jam postpartum
ml Mgso4 ( 40 % ) 6 g dalam larutan Diikuti dengan Mgso4 (40% ) 5 g IM dengan
Ringer Asetat / Ringer Laktat selama 6 jam 1ml Lignocain ( dalam semprit yang sama )
Jika kejang berulang setelah 15 menit ,
berikan Mgso4(40 %) 2 g IV selama 5
menit
Alternatif II dosis Awal :
4 g IV sebagai larutan 40 % selama 5 menit
PONED 2008 Alternatif I Dosis Awal : Segera di lanjutkan dengan 15 ml Mgso4
Mgso4 4 g IV sebagai larutan 40 % selama ( 40 % ) 6 g dalam larutan Ringer Asetat /
5 menit Ringer Laktat selama 6 jam
Jika kejang berulang setelah 15 menit , Mso4 1 g / jam melalui infus Ringer Asetat/
berikan Mgso4 Ringer Laktat yang di berikan sampai 24 jam
( 40 % ) 2 g IV selama 5 menit post partum
Alternatif II Dosis Awal : Diikuti dengan Mgso4 ( 40 % ) 5 g IM dengan
Mgso4 4 g IV sebagai larutan 40 % selama 1 ml Lignocain ( dalam semprit yang sama )
5 menit Pasien akan merasa agak panas pada saat
pemberian MgSO4
E. Penatalaksanaan Sepsis Maternal dan Infeksi Berat di Rumah Sakit

Penatalaksanaan Sepsis Maternal dan Infeksi Berat di Rumah Sakit
Nama Fasilitas: ___________________________________________________________________________
Kabupaten, Kota: _________________________________________________________________________
Penilai : ________________________________________ Tanggal: _________________________________
NO NILAI CATATAN
1. Catatan rekam medis Catatan rekam medis untuk
mendokumentasikan ibu dengan ketuban pecah
bahwa penatalaksanaan >=18 jam
yang tepat pada setiap mendokumentasikan:
ibu dengan ketuban
pecah Pemberian antibiotik :
>=18 jam pilihan, dosis dan lamanya
di terapi tepat
Terpasang infus intravena
20
Catatan untuk penilai: kaji
5 rekam medis dari kasus
kasus terakhir dengan
infeksi intrapartum atau
ketuban pecah lebih dari
18 jam atau infeksi berat
lain. Jika tidak dapat
mengkaji 5 rekam medis,
maka catatkan alasannya
pada kolom catatan
STANDAR KRITERIA N/
2. Antibiotik untuk Obat berikut selalu tersedia dan siap pakai di farmasi atau unit
penatalaksanaan sepsis terkait:
puerperalis tersedia di  Ampicillin/Amoxicillin
fasilitas kesehatan IV
 Gentamycin IV
 Metronidazole IV/PO
3. Fasilitas kesehatan  Kaji SPO terapi
memiliki antibiotika untuk kondisi
Standar Prosedur seperti berikut:
Operasional (SPO)  Endomyometritis post
untuk pemberian partum dan post abortus
antibiotic terapi pada  Ibu dengan demam pada
ibu dengan sepsis atau saat persalinan akibat
infeksi berat. suspek infeksi
intrapartum
memiliki fasilitas kesehatan tentang
Standar Prosedur SPO pemberian antibiotik
Operasional profilaksis yang sesuai
(SPO)untuk pemberian dengan pedoman nasional :
antibiotik profilaksis  Ibu dengan Ketuban
pada situasi berikut: Pecah >=18 jam
ibu dengan Ketuban  Ibu yang mengalami
Pecah >/=18 jam Seksio Sesarea
ibu dengan Seksio
Sesarea
5. Fasilitas kesehatan Catatan di fasilitas
menyediakan jadwal kesehatan
rutin teknikal update mendokumentasikan:
tentang diagnosa dan  Teknikal update tentang
penatalaksanaan infeksi penggunaan rasional
maternal obat‐obatan termasuk
antibiotik setiap tahun
Teknikal Update adalah
penyelenggaraan kegiatan
untuk semua bidan,
perawat, dokter umum,
dokter specialis berupa
ceramah, video,
videoconference dan
sebagainya
21
melakukan audit fasilitas yang
semua kasus infeksi mendokumentasikan audit
postpartum/post aborsi semua
dengan morbiditas atau kasus infeksi postpartum/
mortalitas yang tinggi post aborsi dengan salah
satu kondisi berikut:
 Kematian Maternal atau
neonatal
 Syok sepsis
 Laparotomy/
histerektomi obstetrik
 Rujukan ibu ke ICU
catatkan alasannya pada
kolom catatan.

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Regimen Terapi Antibiotika Lini Pertama bagi Infeksi Berat/ Sepsis

Maternal
Referensi Infeksi Berat Sepsis
IMPAC 2003 Ampisillin 2 g IV tiap 6jam + Penicillin G 2 juta unit atau ampisillin 2 g
gentamisin 5 mg/kgbb IV tiap 24 jam+ IV tiap 6 jam +
metronidazole 500 mg IV tiap 8 jam gentamisin 5 mg/kg bb IV tiap 24 jam +
sampai 48 jam bebas demam metronidazole 500 mg IV tiap 8 jam
sampai 48 jam bebas demam
IMPAC 2006 Ampicillin 2 g IV/IM di lanjutkan 1 g
IV/IM tiap 6 jam + Gentamisin 80 mg IM
tiap 8 jam +metronidazole 500 mg IV tiap
8 jam sampai 48 jam bebas demam
22
F. Persalinan Macet di Rumah Sakit
Persalinan Macet di Rumah Sakit
Nama Fasilitas: ________________________________________________________________________
Kabupaten, Kota: _______________________________________________________________________
Penilai : _____________________________________ Tanggal: _________________________________
tanda − apabila tidak di temukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau
Partograph
NO NILAI
1. Terdapat partograf Partograf diisi dengan
lengkap lengkap dan tepat waktu
dan tepat untuk  Denyut jantung janin
memantau semua ibu  Penyusupan (molase)
inpartu tulang kepala janin
 Kemajuan persalinan:
dilatasi serviks ,
penurunan bagian
terbawah janin
 Kekuatan dan frekuensi
kontraksi
 Oksitosin bila digunakan
 Denyut nadi dan tekanan
darah ibu
Kaji 5 rekam medis dari
kasus kasus terakhir atau
ibu sedang dalam proses
persalinan di ruang
bersalin selama penilaian.
Jika tidak dapat mengkaji
catatan ini,
dokumentasikan alasan
pada kolom catatan.
STANDAR KRITERIA N/
2. Fasilitas kesehatan Periksalah catatan di fasilitas kesehatan tentang SPO untuk hal‐hal
memiliki berikut :
Standar Prosedur  Penggunaan partograf
Operasional (SPO) pada setiap persalinan
untuk penatalaksanaan  Persalinan harus
persalinan berakhir dalam 2 jam
menggunakan partograf setelah ibu di diagnosis
mengalami persalinan
macet
3. Alogaritma / job aid  Alogaritma / job aid
untuk penggunaan untuk penggunaan
partograf terlihat partograf terlihat dengan
dengan jelas diletakkan jelas diletakkan di ruang
di ruang bersalin rumah bersalin rumah sakit
sakit
Seksio Sesaria
23
Untuk Sistem Kinerja 4, menggunakan catatan rekam medis atau register di ruang operasi, identifikasi 5 kasus
terakhir seksio sesarea dengan riwayat “Persalinan Macet” dan kaji catatan rekam medis tersebut. (Apabila
terdapat < 5 seksio sesarea yang tercatat, kaji semua seksio sesarea yang dilakukan dalam 6 bulan terakhir)
dan kaji catatan rekam medis tersebut. (Apabila terdapat < 5 seksio sesarea yang tercatat, kaji semua seksio
sesarea yang dilakukan dalam 6 bulan terakhir)
4. Catatan rekam medis Catatan rekam medis
mendokumentasikan mendokumentasikan hal‐
bahwa penatalaksanaan hal berikut:
yang tepat pada semua  Partograf lengkap
kasus seksio sesarea  Informed consent
 Riwayat alergi
 Hematokrit atau
hemoglobin sebelum
operasi
 Golongan darah
ABO/Rh
 Antibiotik profilaksis
dosis tunggal
 Oksitosin setelah operasi
 Laporan operasi
5. Fasilitas kesehatan Periksalah apakah hal‐hal
mempunyai kapasitas berikut tersedia 24 jam
untuk melakukan per hari:
seksio sesarea yang  SpOG,dokter umum atau
aman SpB terlatih untuk
melakukan seksio
sesarea
 Operator anestesi
 Tim perawat bedah
 Darah untuk persiapan
transfusi
 Ruang Operasi Peralatan
bedah untuk seksio
sesarea
 Peralatan anestesi
 Perlengkapan dan
peralatan untuk
resusitasi bayi baru lahir
6. Petugas kesehatan yang Catatan di fasilitas
kompeten hadir untuk kesehatan
memberikan perawatan mendokumentasikan hal
esensial bayi baru lahir berikut:
dan resusitasi pada  Pedoman tertulis yang
setiap tindakan seksio mengharuskan kehadiran
sesarea petugas kesehatan yang
kompeten untuk
memberikan perawatan
bayi baru lahir dan
resusitasi apabila
dibutuhkan pada setiap
tindakan seksio sesarea
 Jadwal petugas
kesehatan yang bertugas
untuk melakukan
24
perawatan bayi baru
lahir pada setiap seksio
sesarea
7. Semua kasus pasca‐ Terdapat SPO dan formulir
bedah seksio sesarea pemantauan pasca‐ bedah
dilakukan pengawasan yangmencatat hal‐hal
ketat di ruang berikut:
pemulihan  Perawat atau bidan
bertugas untuk
melakukan pengawasan
ketat terhadap pasien
setidaknya selama 2 jam
setelah operasi.
 Tekanan darah , nadi,
pernapasan, tinggi
fundus, jumlah
perdarahan, dan tingkat
kesadaran diperiksa
setiap 15 menit pada
satu jam pertama setelah
operasi dan setiap 30
menit pada satu jam
kedua setelah operasi.
8. Fasilitas kesehatan Catatan di fasilitas
melakukan audit kesehatan
semua kasus persalinan mendokumentasikan audit
macet yang semua kasus yang
berhubungan deng berhubungan dengan salah
morbiditas atau satu kondisi berikut:
mortalitas yang tinggi  Kematian Maternal atau
Neonatal
 Trauma pada bayi
 Asfiksia: Skor Apgar
dalam 5 menit< 6
 Ruptur uteri
 Transfusi >2 labu darah
 Kembali ke ruang
operasi untuk dilakukan
laparotomi
catatkan alasannya
pada kolom catatan.

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
25
2.3 Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik Neonatus di Rumah Sakit
A. Respon Emergensi Neonatus di Rumah Sakit
Respon Emergensi Neonatal di Rumah Sakit
Nama : _______________________________________________________________________________________
Fasilitas: Kabupaten: ____________________________________________________________________________
Kota: Penilai: ___________________________________ Tanggal ________________________________________
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan tanda −
apabila tidak di temukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya
(gunakan halaman belakang jika diperlukan).
STANDAR KRITERIA Ruang Kamar Kamar Ruang Ruang Ruang
NO NILAI
KINERJA VERIFIKASI Emergensi Bersalin Operasi Bayi SCN NICU
1. Tim Catatan di
emergensi fasilitas yang
siap mendokument
dipanggil asikan jadwal
untuk tugas terbaru
penatalaksan tim emergensi
aan neonatus neonatal di
yang berada unit yang
dalam bersangkutan
kondisi pada tempat
mengancam tang mudah
jiwa terlihat
berhubung Tim emergensi
dengan terdiri dari
adanya spesialis anak
komplikasi. dan termasuk
salah satu dari
berikut ini:
bidan,
perawat,
dokter umum.
2. Peralatan Periksalah
dan apakah
perlengkapa peralatan dan
n untuk perlengkapan
penatalaksan berikut
aan terdapat pada
emergensi troli
neonatal emergensi
tersedia dan neonatal atau
selalu dalam wadah yang
kondisi siap sama
pakai. fungsinya:
Lihat
Lampiran
daftar
kelengkapan
troli
emergensi
neonatal
26
3. Kelengkapan Periksa
dan kesiapan apakah
emergensi terdapat ceklis
troli troli
diperiksa emergensi
secara neonatal
teratur. berisi:
 Ceklis set
peralatan
lengkap
pada troli
atau wadah
yang sama
fungsinya.
 Jadwal
pemeriksaan
troli atau
wadah yang
sama
fungsinya
pada setiap
pergantian
dinas
petugas
kesehatan
4. Terdapat Poster berisi
poster berisi Algoritma/ job
Algoritma/ aids (sesuai
Job‐aids standar WHO)
tentang terpasang dan
penatalaksan terlihat dengan
aan jelas untuk
emergensi digunakan
neonatal oleh staf yang
yang berisi tentang:
terpasang Resusitasi
dengan jelas Neonatus
dan terlihat
oleh tenaga
kesehatan
5. Unit/ruangan Catatan/ Log
menjadwalk disetiap unit/
an dan ruangan yang
melakukan berisi jadwal
simulasi atau simulasi atau
drill drill
penatalaksan penatalaksana
aan an emergensi
emergensi resusitasi
neonatal neonatus
secara rutin. Daftar hadir
peserta
simulasi atau
drill
penatalaksana
27
an emergensi
resusitasi
neonatus

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI NEONATAL

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda √ pada kolom yang sesuai dengan situasi saat pengamatan di
lakukan. Gunakan kolom “Catatan “ untuk menjelaskan, menuliskan
masalah yang di hadapi, dan catatan lainnya.
PERALATAN/
Ruang Kamar Kamar Ruang Ruang Ruang
NO NILAI PERLENGKAPAN Catatan
Emergensi Bersalin Operasi Bayi SCN NICU
DAN SUPLAI
1. PERALATAN BALON DAN SUNGKUP
 Ambu bag
neonatus
 Sungkup 3 ukuran
(kecil ,sedang ,
besar)
 Sumber oksigen
dengan pengatur
aliran
(ukuran sampai 1‐2
L /m )
 Slang oksigen
untuk resusitasi
2. PERLENGKAPAN PENGHISAP
 Balon penghisap
dan/ Penghisap
mekanik
 Kateter penghisap ,
5F, 6F, 8F,10F,
12F, 14F
 Pipa lambung no
8F
 Aspirator
mekoneum/
connector
3. PERALATAN INTUBASI
 Laringoskop
dengan daun lurus
No 00,0 d dan 1
yang berfungsi
28
dengan baik
 Baterai cadangan
untuk laringoskop
 Pipa endotrakeal no
2.5, 3.0, 3.5, 4.0
 Stilet
 Gunting
 Plester
 Kapas alkohol
4. PERLENGKAPAN,OBAT DAN CAIRAN
 Epinefrin sediaan
1: 1000
 Salin normal
100/500 ml atau
Ringer Laktat 500
ml
 Natrium bikarbonat
8.4% yang 25 ml
 Dextrosen 10% 500
mL
6. PERALATAN LAINNYA
 Kateter umbilikal
3, 5F atau Pipa
orogastrik 5F
 Sarung tangan
steril
 Scalpel dan mata
pisaunya
 Larutan yodium
 Three way
stopcock
 Spuit 1, 3, 5, 10,
20, 50 ml
 Stetoskop
 Plester ½ atau ¾
inchi1

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
(Buku resusitasi panduan pelatihan bagi bidan dan perawat PERINASIA hal 1‐26 dalam
EMAS USAID, 2014:47-52).
B. Resusitasi Neonatus di Rumah Sakit
Resusitasi Neonatus di Rumah Sakit
Nama Fasilitas: ________________________________________________________________________
Kabupaten/Kota: _______________________________________________________________________
Penilai: _________________________________________ Tanggal: ______________________________
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan
tandakan ‐ apabila tidak di temukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi
29
STANDAR KRITERIA
NO NILAI YA TIDAK N/A CATATAN
KINERJA VERIFIKASI
1. Terdapat infant Dokumentasikan
warmer dan set bahwa setiap persalinan
resusitasi neonatus diruangan berikut
dalam jumlah yang memiliki akses segera
mencukupi dan pada setidaknya satu
terletak dekat dengan infant warmer (radiant
Kamar warmer atau dengan
Bersalin/Kamar lampu pemanas) yang
Operasi berfungsi baik:
 Kamar Bersalin
 Kamar Operasi
2. Fasilitas kesehatan Kaji SPO tentang hal
memiliki Standar berikut:
Prosedur Operasional  Radiant warmer atau
(SPO) tentang lampu pemanas
resusitasi neonatus dinyalakan sebelum
setiap persalinan
 Petugas kesehatan
yang kompeten untuk
melakukan resusitasi
neonatus pada setiap
persalinan
 Petugas kesehatan
yang berwenang
untuk melakukan
intubasi pada
neonatus dengan
segera apabila
diperlukan.
3. Fasilitas kesehatan Kaji SPO tentang
memiliki Standar penatalaksanaan pasca
Prosedur Operasional resusitasi neonatus
(SPO) tentang (stabilisasi):
penatalaksanaan  Pemantauan Ketat
pasca resusitasi Tanda Vital
neonatus  Penatalaksanaan
kejang
 Penatalaksanaan gula
darah rendah
 Penatalaksanaan
apnu
 Menjaga kehangatan
STANDAR KRITERIA BERI TANDA
NO NILAI
4. Pemantauan khusus Kaji catatan rekam
diberikan pada semua medis tentang:
neonatus1 pasca  Hasil penilaian
resusitasi neonatus oleh SpA
atau Neonatologis.
 Pemberian injeksi
fenobarbital jika
30
terjadi kejang.
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir. Jika
tidak dapat mengkaji 5
rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan
5. Fasilitas kessehatan Mengkaji catatan di fasilitas tentang sistem penilaian keterampilan
memiliki sistem yang termasuk:
berlaku untuk
penilaian  Jadwal kegiatan
keterampilan klinik penilaian
yang dibutuhkan  Daftar tenaga
untuk kesehatan yang telah
menatalaksanakan dinilai
resusitasi neonatus
STANDAR KRITERIA
KINERJA VERIFIKASI
penatalaksanaan keterampilan yang
resusitasi neonatus dinilai dengan
pada klien atau model penilaian sederhana
langsung dalam
pelayanan atau
simulasi kasus
menggunakan daftar
tilik resusitasi neonatus
(Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit WHO; Bab 3,5 dalam EMAS USAID, 2014:
54-56.)
31
C. Penatalaksanaan Neonatal Sepsis di Rumah Sakit
Penatalaksanaan Neonatus Sepsis di Rumah Sakit
Nama Fasilitas: ________________________________________________________________________
Kabupaten/Kota: _______________________________________________________________________
Penilai: ______________________________________________ Tanggal: _________________________
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan
tandakan ‐ apabila tidak di temukakan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi
STANDAR KRITERIA BERI TANDA
NO NILAI CATATAN
1. Dokter Anak Catatan lengkap rekam
melakukan segera medis neonatus berisi:
evaluasi dan
penatalaksanaan semua  Neonatus dengan suspek
neonatus dengan infeksi dikonsultasikan
suspek infeksi. segera pada Dokter
Anak.
 Evaluasi dan
penatalaksanaan segera
neonatus dengan suspek
infeksi oleh Dokter
Anak
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus
terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka
catatkan alasannya pada kolom catatan.
STANDAR KRITERIA
KINERJA VERIFIKASI
2. Antibiotik yang sesuai Farmasi/ ruang
untuk terapi infeksi perawatan di fasilitas
pada neonatus adalah kesehatan ini
tersedia untuk mempunyai
digunakan di fasilitas persediaan cukup
kesehatan ini. antibiotik
berikut ini yang dapat
digunakan pada
setiap waktu:
 Injeksi Gentamisin
 Injeksi
Ampisilin/Ampisill
in surbaktam
 Amoksisilin/
Amoksisilin
clavulanate
 Vancomycin
 Generasi ketiga
sefalosporin1
Cefotaxime dan
Ceftazidime
3. Peralatan dan  Peralatan dan
perlengkapan untuk perlengkapan
perawatan infeksi pada berikut tersedia dan
32
neonatus adalah siap pakai:
tersedia dan siap pakai  Spuit 1 mL
di fasilitas kesehatan
ini.  Set infus (aboket
dan selang infus)
 Set long line
(venoket)
 Selang oksigen
 Kanula nasal
oksigen sekali
pakai
 Tabung
oksigen/oksigen
sentral dengan
flowmeter
(lowflow)
NO NILAI CATATAN
4. Pemeriksaan Catatan rekam medis
laboratorium yang menunjukkan hasil
sesuai dilakukan pada pemeriksaan
setiap neonatus dengan laboratorium, sebagai
suspek infeksi berat berikut:
atau sepsis.  Kultur darah
 Pemeriksaan darah
lengkap
 I:T Ratio
 Protein C‐reaktif
(CRP)
 Rontgen dada
(dengan indikasi)
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir. Jika
tidak dapat mengkaji
5 rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
5. Neonatus dengan Dalam rekam medis
infeksi berat atau sepsis tercatat:
menerima terapi  Pemberian
antibiotik yang sesuai. antibiotik lini
pertama sesuai
standar
Standar regimen IM
antibiotic neonatus:
Ampicillin 100 mg/kg
BB/24 jam ATAU
Penicillin Procaine
50000 Unit/kg BB/24
jam
DAN
Gentamycin: jika
<2000 g: 4 mg/kg
BB/24 jam
Jika >/= 2000 g: 5
mg/kg BB/24 jam
33
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus
terakhir. Jika tidak dapat mengkaji
5 rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
STANDAR KRITERIA
KINERJA VERIFIKASI
6. Fasilitas kesehatan Kaji SPO terapi
memiliki Standar antibiotika untuk
Prosedur Operasional kondisi seperti
(SPO) pemberian berikut:
antibiotik lini pertama  Neonatal sepsis
yang digunakan untuk
terapi infeksi pada
neonatus.
7. Fasilitas Laporan kegiatan
menyelenggarakan berikut di fasilitas
Technical update kesehatan:
teknis regular terjadwal  Technical Update
untuk diagnosis dan tentang diagnosis
penatalaksanaan infeksi dan
yang sering terjadi penatalaksanaan
pada neonatus infeksi pada
neonatus
setidaknya setiap
tahun
 Technical update
tentang pemberian
obat‐obatan secara
rasional termasuk
antibiotik yang
dilakukan
setidaknya setahun
sekali
Technical update adalah penyelenggaraan kegiatan penyegaran
untuk semua bidan,
perawat, dokter umum, dokter spesialis berupa ceramah, video,
video conference dsb.
8. Fasilitas melakukan Kaji dokumen berisi
audit semuakematian catatan tentang:
neonatus terkait infeksi  Audit semua
berat atau sepsis kematian neonatus
akibat infeksi
Total SISTEM KINERJA 8

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
(Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK)‐Asuhan Neonatal
Esensial: Protokol Asuhan Neonatal, halaman 218‐219 dalam EMAS USAID, 2014: 58-
61).
34
D. Pemberian Steroid Antenatal untuk Mencegah Komplikasi Prematur
di Rumah Sakit
Pemberian Steroid Antenatal untuk Mencegah Komplikasi Prematur di Rumah Sakit
Nama Fasilitas: ________________________________________________________________________
Kabupaten/Kota: _______________________________________________________________________
Penilai: ______________________________________________ Tanggal: _________________________
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan.
Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan
halaman belakang jika diperlukan).
STANDAR KRITERIA
KINERJA VERIFIKASI
1. Fasilitas mempunyai Dokumen SPO tentang pedoman pemberian steroid pada saat
SPO tentang kapan dan antenatal berisi:
bagaimana  Waktu pemberian
memberikan steroid antara 28‐35
pada saat antenatal minggu kehamilan
untuk mencegah
 Dosis : injeksi IM
komplikasi terkait
deksametason 6 mg
kelahiran prematur
diberikan selang 12
sesuai pedoman
jam untuk 2 hari
nasional
(total 4 suntikan)
2. Persediaan/stok Konfirmasi
deksametason yang tersedianya:
cukup di unit farmasi  Suntikan
atau bagian kebidanan deksametason 6 mg
pada fasilitas kesehatan  Jarum dan spuit
ini steril sekali pakai
NO NILAI CATATAN
3. Setiap ibu hamil Catatan rekam medis
dengan kriteria berikut berisi:
ini telah menerima Konfirmasi bahwa
dosis pertama steroid ibu hamil memenuhi
sebelum bersalin: kriteria untuk
 Persalinan preterm diberikan steroid
28 to 35 minggu Pemberian segera
 Selaput ketuban utuh steroid setelah di
 Pembukaan serviks diagnose sebagai
<3 sm persalinan prematur
 Tidak terdapat Setidak‐tidaknya 1
infeksi (satu) dosis dari
 Tinggi fundus regimen telah
konsisten diberikan
dengan usia Catatan untuk penilai : kaji 5 rekam medis dari kasus kasus
kehamilan terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka
catatkan alasannya pada kolom catatan.
35
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
E. Inisiasi
Menyusui Dini dan ASI Eksklusif di Rumah Sakit
Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif di Rumah Sakit
Nama Fasilitas: ________________________________________________________________________
Kabupaten/Kota: _______________________________________________________________________
Penilai: ______________________________________________ Tanggal: _________________________
Petunjuk pengisian:
STANDAR KRITERIA
KINERJA VERIFIKASI
1. Petugas kesehatan Amati asuhan segera pada neonatus di kamar bersalin/ruang
melakukan segera operasi:
Inisiasi Menyusu Dini  Inisiasi Menyusu
pada setiap neonatus Dini (IMD)
yang dilahirkan tanpa Catatan untuk penilai: amati minimal 5 asuhan segera pada
komplikasi. neonatus. Apabila tidak dapat melakukan pengkajian, tuliskan
alasan pada kolom catatan.
2. Fasilitas kesehatan Kaji catatan SOP di fasilitas kesehatan ini yang berisi tentang:
mempunyai SOP  Inisiasi Menyusu
tentang pelaksanaan Dini
Inisiasi Menyusu Dini  Kebijakan ASI
dan ASI Ekslusif sesuai Ekslusif
pedoman dan aturan
 Kebijakan promosi
nasional
dan pemberian
susu formula
3. Poster berisi Poster berisi Algoritma/ job aid terpasang dan terlihat dengan
Algoritma/ Job‐aid jelas yang berisi:
tentang Inisiasi  Pentingnya Inisiasi
Menyusu Dini dan ASI Menyusu Dini
Ekslklusif yang  Pemberian ASI
terpasang dengan jelas yang benar
dilokasi pelayanan ibu  Manfaat ASI
hamil, nifas, neonatus Ekslusif bagi ibu
dan anak. dan neonatus
4. Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di fasilitas tentang sistem penilaian
memiliki keterampilan termasuk:
sistem yang berlaku
untuk penilaian  Jadwal penilaian
keterampilan yang  Daftar tenaga
dibutuhkan untuk kesehatan yang
melakukan langkah‐ telah dinilai
langkah Inisiasi
Menyusu Dini dan ASI
Ekslusif.
36
5. Petugas kesehatan di Tanyakan kepada 2 orang ibu bersalin tentang hal berikut:
fasilitas kesehatan ini  Apakah ibu
memberikan memberikan ASI
penyuluhan tentang
 Apakah ibu akan
ASI Eksklusif untuk 6
memberikan ASI
bulan pertama kepada
saja selama 6 bulan
ibu dan keluarganya.
pertama?
 Apakah ibu
memberikan ASI?
 Apakah ibu akan
memberikan ASI
saja selama 6 bulan
pertama?
dapat memperagakan 80% petugas
langkah‐ langkah kesehatan kompeten
Inisiasi Menyusu Dini melakukan
dan memberikan ASI keterampilan yang
yang benar. dinilai dengan
penilaian sederhana
langsung dalam
pelayanan atau
simulasi kasus
menggunakan daftar
tilik asuhan
persalinan normal:
Inisiasi Menyusu
Dini
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian
fasilitas dalam sesi yang berbeda.

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
(Keputusan dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Tahun 1997 dan 2010 dalam EMAS
USAID, 2014: 66-68).
37
F. Perawatan Metode Kangguru (PMK) di Rumah Sakit
Perawatan Metode Kangguru (PMK) di Rumah Sakit
Nama Fasilitas: ________________________________________________________________________
Kabupaten/Kota: _______________________________________________________________________
Penilai: ______________________________________________ Tanggal: _________________________
Petunjuk pengisian:
STANDAR KRITERIA
KINERJA VERIFIKASI
1. Tenaga kesehatan Catatan rekam medis neonatus mendokumentasikan bahwa
melakukan PMK untuk PMK telah dilakukan pada:
semua BBLR dengan  BBLR yang stabil
kondisi stabil berat dengan berat badan
badan antara 1000‐ antara 1000‐2000 g
2000 g Catatan untuk penilai: mengkaji minimal 5 catatan rekam medis
neonatus. Apabila tidak
dapat melakukan pengkaji an, catat alasan pada kolom yang
tersedia dalam rekam medis.
2. Terdapat SPO tentang Kaji SPO fasilitas kesehatan ini tentang PMK untuk BBLR yang
PMK di fasilitas stabil dan mengacu pada pedoman nasional/internasional:
kesehatan  Frekuensi dan
lamanya kontak
kulit langsung
 Pemulangan BBLR
Lihat kriteria
pemulangan BBLR
3. Peralatan dan Kaji peralatan dan perlengkapan PMK di fasilitas kesehatan ini:
perlengkapan
 Ruangan dengan
PMK untuk ibu dan
bayinya suhu antara 22‐
24°C yang cukup
untuk 2 sampai 4
tempat tidur
Lihat Daftar peralatan dan perlengkapan PMK
4. Fasilitas kesehatan Catatan/ Log di fasilitas tentang jadwal latihan/demo yang
menjadwalkan dan berisi:
melakukan  Pelaksanaan
latihan/demo rutin Perawatan Metode
kepada tenaga Kanguru
kesehatan yang  Daftar tenaga
memberikan asuhan kesehatan yang
PMK pada neonatus telah mengikuti
BBLR sesuai pedoman latihan/demo rutin
PMK nasional pelaksanaan
Perawatan Metode
Kanguru di rumah
sakit
5. Poster berisi Poster berisi Algoritma/ job aid tentang Perawatan Metode
Algoritma/ Job‐ aid Kanguru terpasang dan terlihat dengan jelas untuk dapat
digunakan oleh staf yang berisi:
38
tentang pelaksanaan  ASI esklusif dalam
Perawatan Metode Perawatan Metode
Kanguru terpasang Kanguru
dengan jelas  Posisi ibu tidur dan
pada unit pelayanan istirahat selama
neonatus menggunakan
Perawatan Metode
Kanguru
 Posisi neonatus
dalam Perawatan
Metode Kanguru
6. Tenaga kesehatan di Fasilitas kesehatan mempunyai dokumen yang menyatakan
fasilitas kesehatan bahwa 80% tenaga kesehatan
dapat melakukan yang memberikan pelayanan asuhan neonatus dapat lakukan
perawatan metode perawatan metode kanguru pada klien atau pada model secara
kanguru kompeten
 Mendokumentasika
n pelaksanaan
perawatan metode
kanguru dengan
penilaian sederhana
keterampilan atau
simulasi kasus
menggunakan
Ceklis:
Pelaksanaan
Metode Kanguru.
Penilaian
keterampilan dapat
dilakukan setelah
penilaian fasilitas
dalam sesi yang
berbeda.

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
(Buku Perawatan Bayi Berat Lahir Rendah dengan Metode Kanguru ‐ Perinasia Cetakan
ke 2( WHO Kangaroo Mother Care 2003) dalam EMAS USAID, 2014: 70-72).
39
2.4 Alat Pantau Sistem Tata Kelola Kinerja Klinik di Rumah Sakit
A. Kinerja Klinik dan Evaluasi
Alat atau Instrumen Tata Kelola Klinik di Rumah Sakit 1:
Kinerja Klinik dan Evaluasi
Nama Fasilitas: ________________________________________________________________________
Kabupaten/Kota: _______________________________________________________________________
Penilai: ______________________________________________ Tanggal: _________________________
Petunjuk pengisian:
Tuliskan pada kolom catatan untuk menjelaskan,menuliskan masalah yang dihadapi, dan catatkan alasannya.
STANDAR KRITERIA
KINERJA VERIFIKASI
1. Fasilitas kesehatan Memeriksa dokumen di fasilitas yang menunjukkan adanya
mengunakan kegiatan untuk memantau tren aktifitas dan kualitas pelayanan:
dashboard klinik untuk  Dashboard klinik
memantau dan di unit kebidanan
mengevaluasi tren yang digunakan
aktifitas dan kualitas secara rutin
pelayanannya setidaknya sekali
seminggu
 Terdapat indikator
tentang kematian
ibu dan neonatus
serta lahir mati
dengan berat lahir
>2000 gram dalam
dashboard klinik
 Analisis terhadap
data yang di dapat
melalui dashboard
baik di manajemen
tingkat dasar
hingga Komite
Mutu RS
2. Fasilitas kesehatan Mengkaji dokumen di fasilitas kesehatan yang mencatat hal‐hal
melakukan kajian/audit berikut:
terhadap kasus near  SOP/Petunjuk
miss secara rutin Teknis yang di
dalamnya
menjelaskan
penyelenggaraan
audit dengan
budaya tidak
menyalahkan dan
dengan pendekatan
sistem, serta
kriteria untuk
kasus near miss
 Tim/komite yang
melakukan kajian
terhadap kasus‐
kasus near miss
40
dan menentukan
kasus yang
membutuhkan
audit pada level 1
atau 2
 Jadwal kegiatan
near miss audit
setidaknya satu
kali per bulan
tergantung jumlah
kasus di fasilitas
 Daftar hadir pada
setiap kegiatan
near miss audit
yang dihadiri oleh
professional
terkait: dr spesialis
Obgyn, Anak,
Anestesi, dr umum,
bidan dan perawat
 Laporan tertulis
berisi rencana
tindak lanjut dari
setiap kasus near
miss
melakukan audit berikut:
terhadap  SOP/pedoman
setiap kasus kematian yang menjelaskan
ibu bahwa audit (level
1 dan level 2)
harus dilakukan
pada setiap kasus
kematian ibu
 Audit kematian ibu
(level 1) harus
dilakukan pada
setiap kematian ibu
dalam 24 jam oleh
dokter
spesialis
Kebidanan dan
Tim Kebidanan
 Audit kematian ibu
(level 2) harus
dilakukan pada
setiap kematian ibu
setidaknya dalam 2
minggu oleh Tim
Kebidanan dan
Komite Medik
setiap audit
kematian ibu yang
41
dihadiri oleh
professional
Obgyn, Anak,
Anestesi, dr umum,
bidan dan
perawatan
dari setiap
kematian ibu yang
dilaporkan ke
Direktur
RS/Komite Medik
24 jam
melakukan audit berikut:
terhadap setiap kasus  SPO/ pedoman
lahir mati dan kematian yang menjelaskan
neonatus bahwa:
o audit (level 1)
harus dilakukan
pada setiap kasus
lahir mati dan
kematian
neonates
o audit (level 2)
harus dilakukan
pada setiap kasus
lahir mati dan
kematian
neonatus dengan
berat lahir > 2000
gram
 Audit kematian
Perinatal (level 1)
harus dilakukan
setidaknya dalam 1
bulan oleh dokter
spesialis Anak dan
tim perinatology
 Audit kematian
Perinatal (level 1)
harus dilakukan
pada setiap kasus
lahir mati dan
kematian neonates
berat lahir > 2000
gram setidaknya
dalam 24 jam oleh
dokter spesialis
Anak dan Tim
Perinatologi
 Audit kematian
Perinatal (level 2)
42
harus dilakukan
pada setiap kasus
lahir mati dan
kematian neonatus
dengan berat lahir
> 2000 gram
setidaknya dalam2
minggu oleh Tim
Perinatologi, Tim
Kebidanan dan
Komite Medik
setiap audit
kematian ibu yang
dihadiri oleh
professional
Obgyn, Anak,
Anestesi, dr umum,
bidan dan
perawatan
dari setiap kasus
lahir mati dan
kematian neonatus
dengan berat lahir
>2000 gram yang
dilaporkan ke
Direktur RS/
Komite Medik
dalam 24 jam

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
43
B. Umpan Balik Pelanggan
Alat atau Instrumen Tata Kelola Klinik di Rumah Sakit 2:
Umpan Balik Pelanggan
Nama Fasilitas: ________________________________________________________________________
Kabupaten/Kota: _______________________________________________________________________
Penilai: ______________________________________________ Tanggal: _________________________
Petunjuk pengisian:
Tuliskan pada kolom catatan untuk menjelaskan,menuliskan masalah yang dihadapi, dan catatkan alasannya.
STANDAR KRITERIA
KINERJA VERIFIKASI
1. Fasilitas Kesehatan Melakukan observasi langsung di fasilitas apakah terdapat:
memenyediakan sarana  Kotak saran di
bagi masyarakat, tempat‐tempat
pasien dan keluarga yang strategis atau
untuk menyampaikan sarana
saran dan keluhan penyampaian
umpan balik lain
 Alur pengelolaan
saran dari
masyarakat yang
dapat diketahui
oleh masyarakat,
pasien dan
keluarga
 Nomor telpon
humas yang
terpampang jelas
dan dapat
dihubungi dengan
mudah
2. Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di fasilitas yang berisi :
memiliki mekanisme  SOP tentang
yang memungkinkan mekanisme
perujuk menyampaikan penyampaian
saran dan keluhan keluhan dan saran
dari perujuk
 Dokumentasi yang
menunjukkan
bahwa mekanisme
umpan balik
tersebut berfungsi

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
44
2.5 Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik Pencegahan Infeksi di Rumah Sakit
Alat atau Instrumen:
Pencegahan Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya
Nama Fasilitas: ________________________________________________________________________
Kabupaten/Kota: _______________________________________________________________________
Penilai: ______________________________________________ Tanggal: _________________________
Petunjuk pengisian:
STANDAR KRITERIA
KINERJA VERIFIKASI
1. Rumah sakit atau Tempat berikut tampak bersih*:
fasilitas kesehatan  Ruang observasi
lainnya tampak kala I persalinan
bersih  Kamar Bersalin
(VK)
 Ruang Nifas
 Ruang Perina
 Kamar Operasi
(OK)
 Ruang Paska
Operasi (High
Care)
 Ruang Gawat
Darurat
 Area pencucian
alat bekas pakai
tindakan
 Area pemrosesan
Sterilisasi dan DTT
* Tidak terdapat
debu, darah, sampah,
jarum dan spuit
bekas dan, atau
sarang laba‐laba
2. Ruang Observasi Di Ruang Observasi Kala I Persalinan, Kamar Bersalin dan
Kala I Persalinan, Ruang Nifas:
Kamar Bersalin dan  Tersedia wadah
Ruang Nifas pembuangan benda
mempunyai wadah tajam yang terbuat
pembuangan benda dari: karton
tajam dan tebal/plastik
menggunakannya keras/kaleng
dengan benar tertutup dengan
lubang yang cukup
untuk memasukkan
jarum suntik dan
spuit serta benda
tajam lainnya.
45
 Wadah
pembuangan benda
tajam diletakkan di
dekat tempat benda
tajam digunakan
 Jarum dan spuit
yang telah dipakai
segera dibuang
kedalam wadah
pembuangan benda
tajam
 Wadah
pembuangan benda
tajam ditutup rapat
dan diambil untuk
dibuang jika sudah
tiga perempat
penuh
 Setiap wadah
pembuangan benda
tajam hanya
digunakan untuk
satu kali dan
kemudian dibuang
sesuai aturan
pembuangan
sampah
3. Menyiapkan antiseptik Penggunaan antiseptik di Ruang Observasi Kala I
di Ruang Observasi Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang Nifas adalah sebagai
Kala I Persalinan, berikut:
Kamar Bersalin dan  Antiseptik
Ruang Nifas sesuai disiapkan dalam
penggunaannya wadah kecil yang
bisa dipakai ulang
untuk penggunaan
harian
 Wadah dicuci
dengan sabun dan
air, dibilas dengan
air bersih, di DTT
dan dikeringkan
sebelum diisi ulang
 Wadah diberi label
yang
mencantumkan
nama cairan
antiseptik dan
tanggal pengisian
ulang
 Kasa atau
gulungan kapas
disimpan dalam
wadah kering yang
telah di DTT dan
46
bertutup
 Korentang
disimpan dalam
wadah kering yang
telah di DTT
4. Persiapan mencuci alat Petugas menyiapkan pencucian alat di Ruang Observasi
di Ruang Observasi Kala I Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang Nifas
Kala I Persalinan, mengikuti langkah dan rekomendasi seperti berikut:
Kamar Bersalin dan  Wadah plastik
Ruang Nifas sesuai digunakan untuk
rekomendasi larutan klorin
 Larutan klorin baru
dipersiapkan pada
pagi hari atau lebih
awal jika
diperlukan
 Merendam alat
habis pakai dalam
larutan klorin 0.5%
selama 10 menit
 Setelah 10 menit,
alat dikeluarkan
dari larutan klorin
dan dicuci segera
Membuat Larutan Klorin 0,5% dari konsentrat klorin
berbentuk cair
 Jika menggunakan
konsentrasi 6 %, 1
bagian pemutih
dicampur dengan
11 bagian air*,
atau
konsentrasi 5,25
%, 1 bagian
pemutih dicampur
dengan 9 bagian
air*, atau
konsentrasi lain,
gunakan formula
berikut untuk
mempersiapkan
larutan:
Jumlah bagian air
= ( % Konsentrat )
-1 : 0,5%
Membuat larutan Klorin 0,5% dari serbuk klorin
kalsium
hipoklorida (35%),
14 g pemutih
serbuk dicampur
dengan 1 L air**
47
atau
kalsium
hipoklorida (70%),
7 g pemutih serbuk
dicampur dengan
1L air
** Air mentah yang
bersih dan tidak
perlu dimasak
5. Pemrosesan alat pakai Pemrosesan alat pakai ulang di Ruang Observasi Kala I
ulang di Ruang Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang Nifas ini dilakukan
Observasi Kala I seperti berikut:
Persalinan, Kamar  Pada area yang
Bersalin dan Ruang terpisah dari ruang
Nifas dilakukan tindakan
dengan benar  Barang kotor dan
bersih diletakkan
terpisah
 Terdapat meja
penerimaan barang
kotor
 Terdapat sekurang‐
kurangnya satu bak
atau wadah dengan
air mengalir untuk
mencuci peralatan
 Terdapat meja
bersih untuk
mengeringkan
peralatan
 Terdapat meja
bersih untuk
pembungkusan dan
pengemasan
peralatan
 Terdapat rak untuk
meletakkan
kemasan peralatan
bersih sebelum di
sterilisasi**
6. Mencuci alat di Ruang Petugas mencuci alat mengikuti langkah dan rekomendasi
Observasi Kala I seperti berikut ini:
Persalinan, Kamar  Memakai sarung
Bersalin dan RUang tangan karet rumah
Nifas dilakukan sesuai tangga
rekomendasi  Memakai
pelindung mata
dan muka
 Memakai celemek
plastik
 Memakai sepatu
bot karet atau
48
sepatu tertutup
 Memakai sikat
lembut untuk
menyikat engsel
dan bagian
sempit/sulit
dibersihkan pada
alat bekas pakai
 Memakai deterjen
(cair atau serbuk)
sebagai bahan
pencuci
 Menyikat alat di
bawah permukaan
air termasuk
membersihkan
bekas darah dan zat
lainnya
 Melepas bagian‐
bagian alat,
mencuci lekuk,
gigi dan engsel
yang telah disikat
 Membilas alat
dengan air bersih
secara seksama
 Mengeringkan alat
dengan di angin‐
anginkan atau dilap
dengan handuk
kering yang bersih
 Melepas sarung
tangan dan
peralatan
pelindung diri
lainnya dengan
betul dan
diletakkan pada
tempatnya
 Mencuci tangan
dengan air
mengalir dan sabun
selama 10‐15 detik
dan
mengeringkannya
dengan handuk
bersih pribadi,
handuk kertas atau
dengan cara
diangin‐angin.
Atau,
menggunakan
larutan alkohol
gliserin (jika
49
tangan tidak
terlihat kotor)
7. Ruang Perina Di Ruang Perina:
mempunyai wadah  Tersedia wadah
pembuangan benda pembuangan benda
tajam dan tajam yang terbuat
menggunakannya dari: karton tebal/
dengan benar plastik
keras/kaleng
tertutup dengan
lubang yang cukup
untuk memasukkan
jarum suntik dan
spuit serta benda
tajam lainnya.
 Wadah
pembuangan benda
tajam diletakkan di
dekat tempat benda
tajam digunakan
 Jarum dan spuit
yang telah dipakai
segera dibuang
kedalam wadah
pembuangan benda
tajam
 Wadah
pembuangan benda
tajam ditutup rapat
dan diambil untuk
dibuang jika sudah
tiga perempat
penuh
 Setiap wadah
pembuangan benda
tajam hanya
digunakan untuk
satu kali yang
kemudian dibuang
sesuai aturan
pembuangan
sampah
8. Penggunaan antiseptik di Ruang Perina adalah sebagai
berikut:
 Antiseptik
disiapkan dalam
wadah kecil yang
bisa dipakai ulang
untuk penggunaan
harian
 Wadah dicuci
dengan sabun dan
air, dibilas dengan
air bersih, di DTT
50
dan dikeringkan
sebelum diisi ulang
yang
mencantumkan
nama cairan
antiseptik dan
tanggal pengisian
ulang
 Kasa atau
gulungan kapas
disimpan dalam
wadah kering yang
telah di DTT dan
bertutup
 Korentang
disimpan dalam
wadah di DTT dan
kering
9. Persiapan mencuci alat Petugas menyiapkan pencucian alat di Ruang Perina
di Ruang Perina sesuai mengikuti langkah dan rekomendasi seperti berikut:
rekomendasi  Wadah plastik
digunakan untuk
larutan klorin
dipersiapkan pada
awal jika
diperlukan
 Merendam alat
habis pakai dalam
larutan klorin 0.5%
selama 10 menit,
alat dikeluarkan
dari larutan klorin
dan dicuci segera
berbentuk cair
konsentrasi 6 %, 1
bagian pemutih
dicampur dengan
11 bagian air**,
atau
konsentrasi 5,25
%, 1 bagian
pemutih dicampur
dengan 9 bagian
air**, atau
konsentrasi lain,
gunakan formula
51
berikut untuk
mempersiapkan
larutan: Jumlah
bagian air = ( %
Konsentrat ) -1 :
0,5%
kalsium
hipoklorida (35%),
14 g pemutih
serbuk dicampur
dengan 1 L air**
atau
kalsium
hipoklorida (70%),
7 g pemutih serbuk
dicampur dengan
1L air**
** Air mentah yang
bersih dan tidak
perlu dimasak
10. Pemrosesan alat pakai Pemrosesan alat pakai ulang di Ruang Perina ini dilakukan
ulang di Ruang Perina seperti berikut:
dilakukan dengan  Pada area yang
benar terpisah dari ruang
tindakan
 Barang kotor dan
bersih diletakkan
terpisah
 Terdapat meja
penerimaan barang
kotor
kurangnya satu bak
atau wadah dengan
air mengalir untuk
mencuci
peralatan
 Terdapat meja
bersih untuk
mengeringkan
peralatan
 Terdapat meja
bersih untuk
pembungkusan dan
pengemasan
peralatan
meletakkan
kemasan peralatan
bersih sebelum di
sterilisasi**
52
 Kemasan diberi
label, jenis dan
tanggal
pemrosesan
**jika akan
disterilisasi di
ruangan lain, maka
kemasan yang sudah
dibungkus dikirim ke
ruangan yang
memiliki
autoklaf/sterilisator
tersebut.
Perina dilakukan seperti berikut ini:
sesuai rekomendasi  Memakai sarung
tangan karet rumah
tangga
 Memakai masker
dan pelindung
mata atau muka
 Memakai celemek
plastik
 Memakai sepatu
bot karet atau
sepatu tertutup
 Memakai sikat
lembut untuk
menyikat engsel
dan bagian sempit
dan sulit
dibersihkan pada
alat bekas pakai
(cair atau serbuk)
sebagai bahan
pencuci
 Menyikat alat
pakai ulang di
bawah permukaan
air termasuk
membersihkan
bekas darah dan zat
asing lainnya
bagian alat pakai
ulang mencuci
lekuk, gigi dan
engsel yang telah
disikat
 Membilas alat
pakai ulang dengan
air bersih secara
seksama
53
 Mengeringkan alat
pakai ulang dengan
di angin‐anginkan
atau di lap dengan
handuk bersih
 Melepas sarung
tangan dan
peralatan
pelindung diri
lainnya dengan
betul dan
diletakkan pada
tempatnya
 Mencuci tangan
dengan air
mengalir dan sabun
selama for 10‐15
detik dan
mengeringkannya
dengan handuk
bersih pribadi,
handuk kertas atau
dengan cara
diangin‐angin.
Atau,
menggunakan
larutan alkohol
gliserin (jika
tangan tidak
terlihat kotor)
12. Kamar Operasi dan  Di Kamar Operasi
Ruang Paska Operasi dan Ruang Paska
(High Care) Operasi (High
mempunyai wadah Care)
pembuangan benda  Tersedia wadah
tajam dan pembuangan benda
menggunakannya tajam yang terbuat
dengan benar dari: karton tebal/
plastik keras/
kaleng
tertutup dengan
lubang yang cukup
untuk memasukkan
jarum suntik dan
spuit serta benda
tajam lainnya.
 Wadah
pembuangan benda
tajam diletakkan di
dekat tempat benda
tajam digunakan
 Jarum dan spuit
yang telah dipakai
segera dibuang
54
kedalam wadah
pembuangan benda
tajam
 Wadah
pembuangan benda
tajam ditutup rapat
dan diambil jika
sudah tiga
perempat penuh
 Setiap wadah
pembuangan benda
tajam hanya
digunakan untuk
satu kali yang
kemudian dibuang
sesuai aturan
pembuangan
sampah
13. Menyiapkan antiseptik Penggunaan antiseptik di Kamar Operasi dan Ruang Paska
di Kamar Operasi Operasi (High Care) adalah sebagai berikut:
dan Ruang Paska  Antiseptik
Operasi (High Care) disiapkan dalam
sesuai penggunaannya wadah kecil yang
bisa dipakai ulang
untuk penggunaan
harian
 Wadah dicuci
dengan sabun dan
air, dibilas dengan
air bersih, di DTT
dan dikeringkan
sebelum diisi ulang
yang
mencantumkan
nama cairan
antiseptik dan
tanggal pengisian
ulang
 Kasa atau
gulungan kapas
disimpan dalam
wadah kering yang
telah di DTT dan
bertutup
 Korentang
disimpan dalam
wadah di DTT dan
kering
14. Persiapan mencuci alat Petugas menyiapkan pencucian alat di Kamar Operasi dan
di Kamar Operasi Ruang Paska Operasi (High Care) mengikuti
dan Kamar Operasi langkah dan rekomendasi seperti berikut:
dan Ruang Paska  Wadah plastik
Operasi (High Care) digunakan untuk
55
sesuai rekomendasi larutan klorin
dipersiapkan pada
awal jika
diperlukan
 Merendam alat
habis pakai dalam
larutan klorin 0.5%
selama 10 menit,
alat dikeluarkan
dari larutan klorin
dan dicuci segera
berbentuk cair
konsentrasi 6 %, 1
bagian permutih
dicampur dengan
11 bagian air**,
atau
konsentrasi 5,25
%, 1 bagian
pemutih dicampur
dengan 9 bagian
air**, atau
• Jika menggunakan
kon formula
berikut untuk
• Jumlah bagian air
= ( % Konsentrat )
-1 : 0,5%
kalsium
hipoklorida (35%),
14 g pemutih
serbuk dicampur
dengan 1 L air**
atau
kalsium
hipoklorida (70%),
7 g pemutih serbuk
dicampur dengan
1L air**
 Wadah plastik
digunakan untuk
dekontaminasi
** Air mentah yang
bersih dan tidak
perlu dimasak
56
15. Pemrosesan alat pakai Pemrosesan alat pakai ulang di Ruang Operasi dan Ruang
ulang di Kamar Paska Operasi (High Care) dilakukan seperti berikut:
Operasi dan Kamar  Pada area yang
Operasi dan Ruang terpisah dari ruang
Paska Operasi (High tindakan
Care) dilakukan  Barang kotor dan
dengan benar bersih diletakkan
terpisah
 Terdapat meja
penerimaan barang
kotor
kurangnya satu bak
atau wadah dengan
air mengalir untuk
mencuci
peralatan
 Terdapat meja
bersih untuk
mengeringkan
peralatan
 Terdapat meja
bersih untuk
pembungkusan dan
pengemasan
peralatan
meletakkan
kemasan peralatan
bersih sebelum di
sterilisasi**
 Kemasan diberi
label, jenis dan
tanggal
pemrosesan
**Jika akan
disterilisasi di
ruangan lain, maka
kemasan yang sudah
dibungkus dikirim ke
ruangan yang
memiliki
autoklaf/sterilisator
tersebut.
Operasi dan Kamar seperti berikut ini:
Operasi dan Ruang  Memakai sarung
Paska Operasi (High tangan karet rumah
Care) dilakukan sesuai tangga
rekomendasi  Memakai masker
dan pelindung
mata atau muka
57
 Memakai celemek
plastik
 Memakai sepatu
bot karet atau
sepatu tertutup
 Memakai sikat
lembut untuk
menyikat engsel
dan bagian sempit
dan sulit
dibersihkan pada
alat bekas pakai
(cair atau serbuk)
sebagai bahan
pencuci
 Menyikat alat
pakai ulang di
bawah permukaan
air termasuk
membersihkan
bekas darah dan zat
asing lainnya
bagian alat pakai
ulang mencuci
lekuk, gigi dan
engsel yang telah
disikat
 Membilas
peralatan dan
benda lain dengan
air bersih secara
seksama
 Mengeringkan
peralatan dan
benda lain dengan
diangin‐angin atau
di lap dengan
handuk bersih
 Melepas sarung
tangan dan
peralatan
pelindung diri
lainnya serta
menyimpannya
dengan benar
 Mencuci tangan
dengan air
mengalir dan sabun
selama for 10‐15
detik dan
engeringkannya
dengan handuk
58
bersih Pribadi,
handuk kertas atau
dengan cara
diangin‐angin atau,
menggunakan
larutan 55alcohol
gliserin (jika
tangan tidak
terlihat kotor)
17. Ruang Gawat Di Ruang Gawat Darurat:
Darurat mempunyai  Tersedia wadah
wadah pembuangan pembuangan benda
benda tajam dan tajam yang terbuat
menggunakannya dari: karton tebal/
dengan benar plastik keras/
kaleng
tertutup dengan
lubang yang cukup
untuk memasukkan
jarum suntik dan
spuit serta benda
tajam lainnya.
 Wadah
pembuangan benda
tajam diletakkan di
dekat tempat benda
tajam digunakan
 Jarum dan spuit
yang telah dipakai
segera dibuang
kedalam wadah
pembuangan benda
tajam
 Wadah
pembuangan benda
tajam ditutup rapat
dan diambil jika
sudah tiga
perempat penuh
 Setiap wadah
pembuangan benda
tajam hanya
digunakan untuk
satu kali yang
kemudian dibuang
sesuai aturan
pembuangan
sampah
18. Menyiapkan antiseptik Penggunaan antiseptik di Ruang Gawat Darurat adalah
di Ruang Gawat sebagai berikut:
Darurat sesuai  Antiseptik
penggunaannya disiapkan dalam
wadah kecil yang
bisa dipakai ulang
59
untuk penggunaan
harian
 Wadah dicuci
dengan sabun dan
air, dibilas dengan
air bersih, di DTT
dan dikeringkan
sebelum diisi ulang
yang
mencantumkan
nama cairan anti
septik dan tanggal
pengisian ulang
 Kasa atau
gulungan kapas
disimpan dalam
wadah kering yang
telah di DTT dan
bertutup
 Korentang
disimpan dalam
wadah di DTT dan
kering
19. Persiapan mencuci alat Petugas menyiapkan pencucian alat di Ruang Gawat
di Ruang Gawat Darurat mengikuti langkah dan rekomendasi seperti
Darurat sesuai berikut:
rekomendasi  Merendam alat
habis pakai dalam
larutan klorin 0.5%
selama 10 menit,
dipersiapkan pada
awal jika
diperlukan
 Wadah plastik
digunakan untuk
dekontaminasi
instrumen dan
benda lain
dikeluarkan dari
larutan klorin dan
dicuci segera
berbentuk cair
konsentrasi 6 %, 1
bagian permutih
dicampur dengan
11 bagian air**,
atau
60
konsentrasi 5,25
%, 1 bagian
pemutih dicampur
dengan 9 bagian
air**, atau
konsentrasi lain,
gunakan formula
berikut untuk
mempersiapkan
larutan:
Jumlah bagian air
=
(% Konsentrat ) -
1 : 0,5%
kalsium
hipoklorida (35%),
14 g pemutih
serbuk dicampur
dengan 1 L air**
atau
kalsium
hipoklorida (70%),
7 g pemutih serbuk
dicampur dengan
1L air**
** Air mentah yang
bersih dan tidak
perlu dimasak
20. Pemrosesan alat pakai Pemrosesan alat pakai ulang di Ruang Operasi dan Ruang
ulang di Ruang Gawat Paska Operasi (High Care) dilakukan seperti berikut:
Darurat dilakukan  Pada area yang
dengan benar dan terpisah dari ruang
mencuci yang tindakan
dilakukan sesuai  Barang kotor dan
rekomendasi bersih diletakkan
terpisah
 Terdapat meja
penerimaan barang
kotor
kurangnya satu bak
atau wadah dengan
air mengalir untuk
mencuci
peralatan
 Terdapat meja
bersih untuk
mengeringkan
peralatan
 Terdapat meja
61
bersih untuk
pembungkusan dan
pengemasan
peralatan
meletakkan
kemasan peralatan
bersih sebelum di
sterilisasi**
 Kemasan diberi
label, jenis dan
tanggal
pemrosesan
Petugas mencuci alat mengikuti langkah dan rekomendasi
seperti berikut ini:
 Memakai sarung
tangan karet rumah
tangga
 Memakai masker
dan pelindung
mata atau muka
 Memakai celemek
plastik
 Memakai sepatu
bot karet atau
sepatu tertutup
 Memakai sikat
lembut untuk
menyikat engsel
dan bagian sempit
dan sulit
dibersihkan pada
alat bekas pakai
(cair atau serbuk)
sebagai bahan
pencuci
 Menyikat alat
pakai ulang di
bawah permukaan
air termasuk
membersihkan
bekas darah dan zat
asing lainnya
bagian alat pakai
ulang mencuci
lekuk, gigi dan
engsel yang telah
disikat
 Membilas
peralatan dan
benda lain dengan
air bersih secara
62
seksama
 Mengeringkan
peralatan dan
benda lain dengan
diangin‐angin atau
di lap dengan
handuk bersih
 Melepas sarung
tangan dan
peralatan
pelindung diri
lainnya serta
menyimpannya
dengan benar
 Mencuci tangan
dengan air
mengalir dan sabun
selama 10‐15 detik
dan
mengeringkannya
dengan handuk
bersih Pribadi,
handuk kertas atau
dengan cara
diangin‐angin atau,
menggunakan
larutan alkohol
gliserin (jika
tangan tidak
terlihat kotor)
DTT‐Disinfeksi Tingkat Tinggi secara memasukkan dalam air
mendidih dan gunakan penutupnya selama 20 menit, kemudian air
dikeluarkan dan biarkan wadah dan tutupnya kering sebelum digunakan.
Atau untuk wadah yang besar, rendam dalam larutan klorin 0,5% pada
wadah plastik, seperti ember atau bak plastic selama 20 menit kemudian
bilas dengan air matang dan dianginkan sehingga kering sebelum dipakai.
(Untuk bahan metal dan mudah korosif, gunakan larutan klorin 0,1%.

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
(Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan dengan Sumber

Daya Terbatas, YBP‐SP, Jakarta 2004, Pencegahan Infeksi, Buku Acuan Asuhan
Persalinan Normal. Departemen Kesehatan RI 2008, Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pleayanan Kesehatan Lainnya.
Departemen Kesehatan RI 2010 dalam EMAS USAID, 2014: 82-110).
63
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Salah satu tujuan alat atau instrumen sistem kinerja adalah sebagai alat
manajemen, maka didorong suatu asesmen yang mandiri. Penerapan alat atau
instrumen asesmen mengarah untuk mengidentifikasi kesenjangan ‐
kesenjangan kinerja yang harus diminimalisasi atau dihilangkan. Pengelola
dan petugas kemudian menganalisa penyebab kesenjangan serta menerapkan
intervensi yang sesuai untuk memperbaikinya, contohnya: troli emergensi
yang tidak siap pakai, obat‐obat emergensi tidak selalu tersedia, tidak
dilaksanakannya audit di fasilitas kesehatan, kurangnya pengetahuan dan
keterampilan petugas dan lain‐lain.
Alat atau Instrumen sistem kinerja untuk Rumah Sakit terdiri dari 4
set, yaitu alat maternal, neonatal, tata kelola klinik, dan pencegahan infeksi.
Cara Menggunakan alat pantau sistem kinerja klinik di Rumah Sakit yaitu,
pengumpulan informasi mengenai standar‐standar, pengamatan terstruktur
secara langsung, mengkaji dokumen, dan melakukan wawancara.
3.2 Saran
Dengan adanya makalah Alat Pantau Sistem Kinerja di Klinik ini,
diharapkan dapat memberikan manfaat tersendiri bagi penulis dan pembaca
dan sehingga dapat diaplikasikan pada setiap program kegawatdaruratan
dalam pelayanan kebidanan yang dilaksanakan.
64
DAFTAR PUSTAKA
EMAS USAID. 2014. Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Rumah Sakit. Tim
United States Agency International Development (USAID).
iii

Tgs2-Kel 4-Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik Di Rs-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tgs2-Kel 4-Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik Di Rs-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA KLINIK

1. Astri Septiani Dewi P2.06.24.3.17.008

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Tasikmalaya, 01 September 2018

1.2 Rumusan Masalah.................................................................................................2

A. Penjelasan tentang Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit.........4

B. Cara Menggunakan Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit........4

C. Cara Mengisi Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit.................6

2.2 Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik Maternal di Rumah Sakit................................9

A. Respon Emergensi Obstetri di Rumah Sakit..................................................9

B. Manajemen Aktif Kala III untuk Mencegah Perdarahan Postpartum di

C. Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum di Rumah Sakit............................13

D. Penatalaksanaan Pre Eklampsia Berat / Eklampsia di Rumah Sakit.............16

E. Penatalaksanaan Sepsis Maternal dan Infeksi Berat di Rumah Sakit...........19

F. Persalinan Macet di Rumah Sakit................................................................22

2.3 Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik Neonatus di Rumah Sakit.............................25

A. Respon Emergensi Neonatus di Rumah Sakit..............................................25

B. Resusitasi Neonatus di Rumah Sakit............................................................29

D. Pemberian Steroid Antenatal untuk Mencegah Komplikasi Prematur di

E. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif di Rumah Sakit..........................35

F. Perawatan Metode Kangguru (PMK) di Rumah Sakit.................................37

A. Kinerja Klinik dan Evaluasi.........................................................................39

B. Umpan Balik Pelanggan..............................................................................43

1.1 Latar Belakang

1.2 Rumusan Masalah

B. Cara Menggunakan Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di Rumah

C. Cara Mengisi Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit

Kolom Catatan/ komentar - kolom ini sangat berguna untuk

2.2 Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik Maternal di Rumah Sakit

Alat atau Instrumen 1:

TOTAL SISTEM KINERJA 5

DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI OBSTETRI

Total Sistem Kinerja 3

TOTAL SISTEM KINERJA 6

TOTAL SISTEM KINERJA 6

D. Penatalaksanaan Pre Eklampsia Berat / Eklampsia di Rumah Sakit

Regimen Pemberian Mgso4 Bagi Preeklampsia Berat/Eklampsia

E. Penatalaksanaan Sepsis Maternal dan Infeksi Berat di Rumah Sakit

TOTAL SISTEM KINERJA 6

Regimen Terapi Antibiotika Lini Pertama bagi Infeksi Berat/ Sepsis

TOTAL SISTEM KINERJA 8

TOTAL SISTEM KINERJA 5

DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI NEONATAL

TOTAL SISTEM KINERJA 5

Total SISTEM KINERJA 8

TOTAL SISTEM KINERJA 6

TOTAL SISTEM KINERJA 6

TOTAL SISTEM KINERJA 4

TOTAL SISTEM KINERJA 2

TOTAL SISTEM KINERJA 20

(Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan dengan Sumber

Anda mungkin juga menyukai