BIODATA CALON PESERTA

PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

PADA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2022

DATA PRIBADI PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS

Nama Lengkap (berikut gelar
pendidikan)
NIP

Pangkat / Golongan

Jabatan
Angkatan (sesuai daftar calon
peserta)
Tempat & Tgl, Lahir

Jenis Kelamin

Alamat Rumah
Email : Telp/HP :

Pendidikan Terakhir Bidang Studi :

Agama

Status Kawin

Catatan Riwayat Sakit

DATA INSTANSI

Nama Instansi

Alamat Kantor
Telepon : Fax : Email :
Nama Atasan Langsung /
Mentor
Jabatan Atasan Langsung /
Mentor
Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Dasar CPNS di BPSDM Provinsi Jawa Barat
secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku :
Untuk menjadi perhatian, persyaratan yang harus dibawa : , 2022
1. Surat Keputusan tentang Pengangkatan CPNS;
2. Surat Penugasan dari PyB atau PPK Instansi Pemerintah asal Peserta;
3. Surat Keterangan sehat dari dokter Pemerintah;
4. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku
dalam penyelenggaraan LATSAR yang dituangkan dalam bentuk pakta
integritas, dan
5. Pas Photo berwarna Latar Merah ukuran 3 X 4 . NIP.