Alat Pantau

Sistem Kinerja Klinik Pelayanan Kesehatan Ibu

dan Bayi Baru Lahir di FKTP

1
 DAFTAR ISI
A. Pedoman Pengisian Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik......................................................................................... 3
Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik dan Bagaimana Menggunakannya .................................................................. 6
Bagaimana cara mengisi alat pantau ini .............................................................................................................. 9
Bagaimana menilai dan merangkum hasil penilaian ......................................................................................... 11
Mengembangkan Rencana Aksi dan Tim Organisasi ......................................................................................... 12
B. Daftar Singkatan ................................................................................................................................................. 14
C. Alat Pantau 1: ..................................................................................................................................................... 15
Respon Emergensi Obstetri-Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta ................................................................... 16
Daftar Troli Emergensi Ibu ................................................................................................................................ 19
Daftar Troli Emergensi Neonatal ....................................................................................................................... 22
D. Alat Pantau 2: ..................................................................................................................................................... 24
Tatalaksana Kegawatdaruratan pada Kehamilan, Persalinan dan Nifas di Puskesmas/Klinik Swasta ............... 25
E. Alat Pantau 3: ..................................................................................................................................................... 32

Tatalaksana Kegawatdaruratan pada Bayi Baru Lahir ........................................................................................ 33

F. Alat Pantau 4: ..................................................................................................................................................... 38

Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta ........................................................... 39
G. Alat Pantau 5: ..................................................................................................................................................... 43
Perlengkapan dan Peralatan untuk Penanganan Emergensi Obstetri dan Neonatus Dasar
di Puskesmas / Klinik Swasta .............................................................................................................................. 44
Daftar Tilik Persiapan Kegawatdaruratan PONED ............................................................................................. 45

2
H. Alat Pantau 6: .................................................................................................................................................... 49
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di FKTP ........................................................................................ 50
I. Alat Pantau 7: ...................................................................................................................................................... 53
Pemberdayaan Pasien, Keluarga dan Masyarakat .............................................................................................. 54
J. Alat Pantau 8: ...................................................................................................................................................... 57
Pencegahan Infeksi di Puskesmas/Klinik Swasta ............................................................................................... 58
K. Alat Pantau 9: ..................................................................................................................................................... 72
Kewaspadaan terhadap Transmisi .................................................................................................................... 73

3
 A. Pedoman Pengisian Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik

Proses Peningkatan Kualitas bertujuan untuk merubah sebuah pelayanan dari “praktik‐praktik
aktual” menjadi “praktik‐ praktik yang diinginkan” sesuai dengan standar yang diakui. Untuk itu
terdapat beberapa kunci yang dapat menjadikan proses peningkatan kualitas ini berlangsung:

• Keterlibatan dan rasa memiliki dari petugas/staf: staf dari semua level harus terlibat dalam
proses ini.
• Berorientasi pada pasien: kebutuhan dan harapan pasien harus dapat dipenuhi
• Berfokus pada sistem dan proses: harus selalu diingat bahwa kualitas pelayanan yang buruk
seringkali merupakan hasil dari sistem dan proses yang lemah, atau kesulitan dalam
mengimplementasikan suatu standar daripada kesalahan atau kekurangan individu.
• Sadar biaya dan efisien.
• Pembelajaran yang terus menerus, pembangunan dan pengembangan kapasitas.
• Peningkatan kualitas yang terus menerus.

4
Memenuhi kunci‐kunci tersebut maka proses peningkatan kualitas dapat dijalankan mengikuti siklus sebagaimana terlihat pada
gambar 1.
Siklus ini dimulai dengan pengumpulan data dan analisis. Tujuan dari pengumpulan dan analisis data adalah mengidentifikasi
kesenjangan antara kondisi yang ada dengan kondisi/standar yang diinginkan dalam pelayanan emergensi maternal dan
neonatal.

5
Kegiatan dilakukan bersama‐sama dengan tim dan aktor di fasilitas kesehatan yang terdiri dari kepala
puskesmas, dokter dan bidan koordinator yang ada di fasilitas kesehatan dalam bentuk participatory
assessment di awal, sehingga petugas di semua level terlibat sejak awal dengan upaya‐upaya yang
berhubungan dengan peningkatan kualitas dalam kerangka implementasi tata kelola klinik yang baik.
Meskipun demikian mengingat salah satu tujuan alat pantau sistem kinerja adalah sebagai alat manajemen,
maka didorong suatu asesmen yang mandiri.

Penerapan alat pantau mengarah untuk Gambar 1. Siklus Peningkatan Kualitas

mengidentifikasi kesenjangan‐kesenjangan
kinerja yang harus diminimalisasi atau
dihilangkan. Pengelola dan petugas kemudian Asesmen Pembuatan
dan analisis Rencana Tindak
menganalisa penyebab kesenjangan serta Lanjut (RTL)
menerapkan intervensi yang sesuai untuk
memperbaikinya – contohnya; troli emergensi PRAKTIK PRAKTIK TERBAIK
SAAT INI (Best Practice)
yang tidak siap pakai, obat‐obat emergensi
tidak selalu tersedia, tidak dilaksanakannya
Evaluasi Implementas
audit di fasilitas kesehatan, kurangnya progress dan i RTL
pengetahuan dan keterampilan petugas dan follow up

lain‐lain.
Pengelola dianjurkan untuk menekankan pada aksi dan memulai dengan intervensi yang sederhana agar
tercapai hasil awal yang nyata sehingga menciptakan momentum perubahan dan memperoleh keterampilan
manajemen perubahan secara bertahap untuk mengatasi kesenjangan yang lebih kompleks.

Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik dan Bagaimana Menggunakannya

Penjelasan tentang Alat Pantau

Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik adalah daftar standar kinerja yang diatur berdasarkan diagnosis
utama yang menjadi fokus penyelamatan Ibu hamil dan neonatus, serta beberapa “cross‐cutting
themes”. Manfaat alat pantau ini adalah:
• Memuat kriteria verifikasi yang mudah diamati dengan opsi‐opsi jawaban “ya”, “tidak” dan “tidak
diaplikasikan.”
• Mengukur tingkat kinerja yang diterapkan pada fasilitas atau institusi.
• Membantu mengidentifikasi kesenjangan kinerja.
• Membangun secara objektif tingkat kinerja yang diinginkan.

Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik Puskesmas/Klinik Swasta

Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas terdiri dari 5 instrumen, yaitu:
• Alat Pantau 1. Respon Emergensi Obstetri-Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta
• Alat Pantau 2. Penilaian Ketrampilan di Puskesmas/Klinik Swasta
• Alat Pantau 3. Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta
• Alat Pantau 4. Perlengkapan dan Peralatan PONED di Puskesmas/Klinik Swasta
• Alat Pantau 5. Pencegahan Infeksi di Puskesmas/Klinik Swasta

Bagaimana menggunakan alat pantau ini:

Alat Pantau ini digunakan untuk melakukan asesmen di fasilitas. Di setiap area, standar‐standar mempunyai
instruksi khusus tentang bagaimana dan dimana mengumpulkan/memverifikasi informasi yang dibutuhkan
serta beberapa pengamatan yang diinginkan.

Ada beberapa cara untuk mendapatkan data yaitu dengan: pengamatan terstruktur langsung, mengkaji
dokumen, wawancara dan melakukan simulasi klinik. Data‐data tersebut pada mulanya didapatkan secara
bersama‐sama antara tim pendamping dengan tim dan aktor di fasilitas kesehatan. Hal ini diperlukan,
selain sebagai suatu bentuk implementasi dari kegiatan pendampingan juga sekaligus menjadikan
penilaian ini lebih valid karena adanya unsur eksternal (yaitu tim pendamping).

Selanjutnya, sebagai bagian dari siklus peningkatan kualitas maka tim dan aktor di fasilitas kesehatan dapat
melakukan evaluasi secara mandiri.

Tim pendamping adalah merupakan suatu tim yang terdiri dari para klinisi yang bertugas membina dan
juga memverikasi hasil asesmen: spesialis Kebidanan, spesialis Anak, Dokter Umum, Bidan dan Perawat baik
dari institusi kesehatan (Dinkes, RSUD) atau pusat pelatihan klinik kesehatan reproduksi seperti P2KS atau
P2KP dan organisasi profesi (POGI, IDAI, IDI dan IBI).

Pengumpulan informasi mengenai standar‐standar berdasarkan:

• Pengamatan langsung.
• Mengkaji dokumen administrasi dan rekam medis.
• Wawancara terarah.

Pada saat menggunakan pengamatan terstruktur secara langsung:

• Perkenalkan diri Anda dan jelaskan alasan dilakukan penilaian.

• Gunakan alat bantu penilaian sebagai panduan pengamatan.
• Jangan berikan umpan balik pada saat penilaian.
• Upayakan untuk obyektif dan bersikap sopan pada saat penilaian.

Pada saat mengkaji dokumen:

• Perkenalkan diri Anda dan jelaskan alasan dilakukan penilaian.

• Identifikasi sumber‐sumber informasi yang benar (misal: formulir administrasi, catatan statistik,
catatan pelayanan).
• Mengkaji dokumen dengan menggunakan alat bantu penilaian.
• Meminta petugas yang bertanggung jawab di area/ruangan tersebut untuk melengkapi dan/atau
mengklarifikasi informasi.
• Upayakan untuk obyektif dan bersikap sopan pada saat penilaian.

Pada saat melakukan wawancara:

• Perkenalkan diri Anda dan jelaskan alasan dilakukan penilaian

• Identifikasi anggota staf yang biasanya melakukan kegiatan atau tindakan.
• Lakukan wawancara dengan anggota staf menggunakan alat bantu/daftar tilik • Gali pertanyaan untuk
mendapat jawaban yang tepat; jangan mengasumsikan jawaban.
• Minta petugas untuk menunjukkan dokumen, alat atau bahan yang sesuai.
• Upayakan untuk obyektif dan bersikap sopan pada saat penilaian.

Bagaimana cara mengisi alat pantau ini:

1. Lengkapi data identitas fasilitas sebelum melakukan pengisian instrumen termasuk informasi lengkap
petugas yang melakukan penilaian.
2. Catat segera informasi yang dikumpulkan.
3. Terdapat 3 kolom penilaian, yaitu “Ya,” “Tidak” atau “N/A”.
4. Tuliskan tanda “√” pada kolom “Ya” kalau prosedur tersebut dikerjakan atau alat yang dimaksud
tersedia sebagaimana yang disebutkan dalam standar.
5. Tuliskan tanda “√” pada kolom “Tidak” jika prosedur tidak dilakukan atau tidak dilakukan dengan benar
6. Tuliskan tanda “√” pada kolom “N/A” apabila kondisi yang dibutuhkan tidak berlaku atau ketika
digunakan metode lain pada kriteria verifikasi.
7. Jangan biarkan salah satu dari 3 kolom tersebut kosong
Kolom Catatan/komentar – kolom ini sangat berguna untuk melakukan analisis dan sebaiknya
dimanfaatkan sebanyak mungkin oleh staf fasilitas untuk memberi penjelasan terhadap pengisian dalam
kolom Y dan T. Contohnya kolom ini dapat digunakan untuk menuliskan catatan atau mendokumentasikan
bagaimana suatu kriteria yang perlu dipenuhi, atau keterangan mengapa metode yang berbeda digunakan
dalam menentukan kriteria verifikasi.
Setelah menilik seluruh kriteria verifikasi yang diminta pada setiap instrumen, maka staf menuliskan nilai
pada kolom ”NILAI”. Penilaian diberikan kepada tiap‐tiap nomor dalam instrumen penilaian, dan apabila
terdapat lebih dari satu kriteria verifikasi pada nomor tersebut, nilai ”1” hanya diberikan jika semua kriteria
verifikasi dijawab dengan ”YA”.
Pada contoh dibawah ini, kriteria verifikasi pertama adalah “Ya” karena selama pengamatan terdapat
catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas tim emergensi obstetri-neonatal di unit yang
bersangkutan.
Sedangkan, semua kriteria verifikasi nomor 2 dituliskan ”Tidak” karena pada saat pengamatan ditemukan
bahwa troli emergensi obstetri dan neonatus tidak lengkap.

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1 Tim emergensi siap dipanggil
untuk penatalaksanaan setiap ibu
hamil, bersalin atau post-partum
dan neonatus yang berada dalam
kondisi mengancam jiwa terkait
adanya komplikasi
2 Peralatan dan perlengkapan
untuk penatalaksanaan
emergensi obstetri - neonatal
tersedia dan selalu dalam
kondisi siap pakai.
3 Pemeriksaan rutin dan teratur
terhadap kelengkapan dan
Catatan di fasilitas yang mendokumentasikan
jadwal tugas tim emergensi obstetri-neonatal di
unit yang bersangkutan.
√
Tim emergensi terdiri dari:
bidan, perawat, dokter umum
Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan
berikut terdapat pada troli emergensi obstetri-
Neonatal atau wadah yang sama fungsinya:
• Troli emergensi obstetri √
• Troli emergensi neonatus
Lihat Lampiran daftar standar kelengkapan troli √
emergensi obstetri- neonatal
Periksalah apakah terdapat daftar tilik troli emergensi
obstetri- neonatal yang berisi:
 kesiapan troli emergensi obstetri- • Daftar tilik set peralatan lengkap pada troli atau
√
neonatal. wadah tersebut
• Jadwal pengecekan pada setiap pergantian
√
dinas petugas
4 Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di fasilitas yang mendokumentasikan
melakukan pengkajian kasus pengkajian kasus untuk kondisi berikut:
pada semua rujukan • Rujukan emergensi neonatus ke Rumah Sakit √ Tidak ada kasus
emergensi di ibu
hamil/persalinan/ • Rujukan emergensi ibu hamil/persalinan/postpartum Tidak ada kasus
postpartum dan neonatus ke ke RS √
rumah sakit
Pada kriteria verifikasi ke empat adalah “N/A” karena kondisi yang diinginkan tidak ada (tidak ada kasus),
sedapat mungkin berikan catatan pada kolom “CATATAN” untuk menjelaskan hal tersebut.

Tabel perhitungan
Pada akhir setiap instrumen ada tabel perhitungan:

Total Standar Kinerja

Total Standar Diobservasi 6

Total Pencapaian Standar

% Pencapaian %

Untuk mengisi tabel diatas, semua standar diperiksa kembali dan di hitung berapa standar yang berhasil
dicapai untuk diisi pada baris pertama. Kemudian dihitung persentasinya.
 Bagaimana menilai dan merangkum hasil penilaian:
Pemberian angka menggunakan alat pantau:

• Setiap standar mempunyai nilai 1 poin.

• Untuk standar yang sesuai, maka semua kriteria verifikasi harus “ya” atau “tidak dilakukan”
• Apabila kriteria verifikasi tidak sesuai (N/A) maka hal ini akan mengurangi total standar yang dinilai .

Mengembangkan Rencana Aksi dan Tim Organisasi

Setelah setiap asesmen, petugas (tim dan aktor di fasilitas kesehatan) harus mengembangkan sebuah
Rencana Tindak Lanjut (RTL) yang strategis, yang di dalamnya berisi rencana operasional untuk memandu
implementasi dari proses peningkatan. Rencana-rencana ini relatif merupakan alat pantau yang sederhana
yang menggambarkan kesenjangan dan penyebab yang perlu diminimalisasi, intervensi khusus yang harus
dilakukan, orang-orang yang terlibat, kerangka waktu pelaksanaan dan penunjang potensial yang
dibutuhkan. Identifikasi orang-orang yang bertanggung jawab dan menentukan kerangka waktu merupakan
hal yang sangat penting karena mereka memenuhi kegiatan tindak lanjut dalam perencanaan. Rencana
operasional harus dikembangkan berdasarkan analisa hasil dari data awal atau asesmen pantauan lanjutan
oleh tim yang terdiri dari staf fasilitas dan pimpinan yang bekerja di bagian pemberi layanan yang berbeda
yang sedang ditingkatkan. Selain hasil penilaian ini tim dan aktor di fasilitas kesehatan disarankan juga
mengumpulkan data tambahan yang sifatnya kualitatif khususnya terkait dengan implementasi dari Principles
of Good Care di fasilitas kesehatan, seperti Komunikasi, Pengorganisasian tempat kerja, Privasi, Pencegahan
Infeksi dan Dokumentasi. Berdasarkan data-data kualitatif tersebut serta hasil penilaian dari alat pantau
sistem kinerja maka Tim dan Aktor bersama-sama menyusun RTL yang dievaluasi setidaknya setiap 3 bulan
atau sesuai dengan waktu yang dijadwalkan.
Penting untuk memahami bahwa proses biasanya diawali dari kelompok kecil orang-orang yang
berkomitmen karena hal ini luar biasa memerlukan dukungan luas untuk inisiatif-inisiatif baru. Selain itu,
penting menemukan orang-orang yang berkomitmen untuk suatu inisiatif dan melibatkan mereka sejak awal.

Tugas utama dari kelompok orang-orang yang berkomitmen tersebut adalah mengatur/mengkoordinasikan
tim untuk mengimplementasikan proses peningkatan. Sebagaian besar proses akan tergantung pada kerja
tim, sehingga perlu dikembangkan sekelompok orang yang berkomitmen pada kualitas melebihi apapun.
Tim-tim sebaiknya terdapat di tiap-tiap area intervensi, di mana mereka melakukan analisis dari semua data
yang dikumpulkan, membuat rencana strategis, mengimplementasikannya serta memonitor pencapaiannya.

Sangat disarankan untuk bekerja dalam suatu jejaring dalam mengimplementasi rencana-rencana. Bekerja
dalam jejaring akan mendorong pertukaran pengalaman dan saling mendukung, sehingga mendorong
percepatan pencapaian perubahan yang positif.

Proses ini juga menunjukkan sebuah aksi yang berangkat dari dasar (petugas lini depan), klien/pasien dan
keluarga serta keterlibatan masyarakat. Tujuan utama dari keseluruhan proses ini adalah menyediakan
dukungan bagi petugas kesehatan, manajer dan komunitas berupa sebuah instrumen sederhana yang
mendayagunakan dan meningkatkan kemampuan mereka untuk menguatkan proses penyediaan
pelayanan kesehatan.

Dalam mengidentifikasi “kesenjangan‟, tim harus selalu mengingat bahwa ada kesenjangan yang:
 • Tidak membutuhkan analisis yang kompleks karena solusinya
sederhana dan sangat jelas (misal; menunjuk penanggung jawab untuk
sebuah tugas, mengganti peralatan yang rusak, mengorganisasi
peralatan agar lebih efisien dan efektif).
• Berada dalam kendali fasilitas dan dapat diatasi dengan memobilisasi
sumber-sumber lokal yang ada (misal; memodifikasi beberapa
prosedur, melakukan redistribusi tenaga/staf).
• Berada dalam kendali yang ada di luar fasilitas dan biasanya
membutuhkan mobilisasi dari sumber-sumber diluar fasilitas (misal; perubahan kebijakan, penambahan
gaji, penambahan staf, persetujuan untuk dana baru).

Sebagaimana disebutkan sebelumnya, mulai dengan kesenjangan yang paling mudah untuk diselesaikan
lalu secara bertahap melanjutkan ke kesenjangan- kesenjangan yang lebih kompleks.
B. Daftar Singkatan

ASI : Air Susu Ibu

DTT : Disinfeksi Tingkat Tinggi

ETT : Endo Tracheal Tube
IBI : Ikatan Bidan Indonesia

IDAI : Ikatan Dokter Anak Indonesia

IDI : Ikatan Dokter Indonesia

 PMI : Palang Merah Indonesia
PMK : Perawatan Metode Kanguru
PONED : Pelayanan Obstetri Neonatus Essensial Dasar

POGI : Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia

RS : Rumah Sakit
SOP : Standard Operational Procedure (Standar Prosedur
Operasional) UGD : Unit Gawat Darurat

C. Alat Pantau 1:
• Respon Emergensi Obstetri-Neonatal di

Puskesmas/Klinik Swasta

• Daftar Kelengkapan Troli Emergensi Neonatal

• Daftar Kelengkapan Troli Emergensi Ibu


Nama Fasilitas: ___
Kecamatan, Kabupaten, Kota:
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom YA atau kolom TIDAK di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan Tuliskan
pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
NO NILAI STANDAR KINERJA
1. Tim emergensi siap dipanggil
untuk penatalaksanaan setiap
ibu hamil, bersalin atau post-
partum dan neonatus yang
berada dalam kondisi
mengancam jiwa terkait adanya
komplikasi
2. Peralatan dan perlengkapan
untuk penatalaksanaan
emergensi obstetri - neonatal
tersedia dan selalu dalam
kondisi siap pakai.
3. Pemeriksaan rutin dan teratur
terhadap kelengkapan dan
kesiapan troli emergensi obstetri-
neonatal.
Alat Pantau 1
Respon Emergensi Obstetri-Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta
Penilai: __Tanggal:
KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK CATATAN
• Catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal
tugas tim emergensi obstetri-neonatal di unit yang
bersangkutan.
• Tim emergensi terdiri dari minimal 3 orang tenaga
kesehatan, terdiri dari dokter, bidan dan atau
perawat.
Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut terdapat pada troli emergensi obstetri-Neonatal
atau wadah yang sama fungsinya:
• Troli emergensi obstetric
• Troli emergensi neonatus
Lihat Lampiran daftar standar kelengkapan troli
emergensi obstetri- neonatal
Periksalah apakah terdapat daftar tilik troli emergensi obstetri- neonatal yang berisi:
• Daftar tilik set peralatan lengkap pada troli atau wadah
tersebut
 • Jadwal pengecekan pada setiap pergantian dinas
petugas

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK CATATAN

4. Algoritma/Job-aid tentang Algoritma/job aid mudah untuk dilihat kembali oleh staf
penatalaksanaan emergensi • Perdarahan Postpartum
obstetri dan neonatal yang
terpasang dengan jelas pada • Pre Eklampsia Berat/ Eklampsia
setiap unit
• Syok pada Maternal

• Infeksi pada ibu hamil dan nifas

• Persalinan Macet

• Ancaman Persalinan Prematur

• Resusitasi neonatus

• STABLE

• ACCEPT

• Kejang pada Neonatus

• Identifikasi Infeksi pada Bayi Baru Lahir

• Dehidrasi berat pada neonatus

• Hipotermia pada neonatus

• Hipoglikemia pada neonatus

5. Puskesmas/klinik menjadwalkan Catatan/Log di setiap unit/ruangan yang berisi jadwal latihan/demo klinis dan penilaian untuk kondisi
dan melakukan latihan /demo sebagai berikut:
tim emergensi obstetri neonatal
secara rutin • Pre Eklampsia Berat

• Perdarahan Postpartum dan Syok pada Maternal

 • Eklampsia

• Resusitasi pada Neonatus

17
• Daftar hadir peserta latihan/demo klinis tentang:
syok pada Maternal, perdarahan postpartum
Eklampsia, resusitasi pada neonates
• BBLR, PMK harus disebutkan

Total Standar Kinerja 5

Total Standar Di observasi

Total Pencapaian Standar

% Pencapaian
 DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI IBU
Petunjuk Pengisian
Berilah tanda √ pada kolom yang tersedia apabila di dapatkan kelengkapan yang sesuai saat pengamatan di lakukan. Gunakan kolom Catatan
untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang dihadapi dan catatan lainnya.

NO NILAI DESKRIPSI YA TIDAK N/A CATATAN

1. PERALATAN

• Ambu bag, sungkup, slang oksigen, kanula oksigen

• Kateter penghisap ukuran 18

• Gudel dengan dua ukuran no 90 mm dan 100 mm

• Tensimeter

• Stetoskop

• Tourniquet

• Folley catheter no 16, 18 dan kantong urin

• Palu refleks

2. PERSEDIAAN OBAT EMERGENSI

Obat-obat umum:

• Adrenalin

• Atropine sulfate
• Dextrose 40%

• Diphenhydramine atau Phenergan

• Lidocain

19
 • Dexamethason

• Sodium bicarbonate 8,4%

Obat obstetri:

• Ergometrin inj (disimpan di kulkas)

• Nifedipin tab 10 mg/metyl dopa 250mg

• Magnesium sulfat 20% atau 40%

• Kalsium glukonas
1
• Oxytosin inj (disimpan di kulkas)

• Mesoprostol

3. PERSEDIAAN LAINNYA

• Plester

• Povidone iodine 10% dan alkohol 70%

• Kassa steril

• Abocat dengan ukuran 16, 18, 20

• Set infuse

• Cairan infuse Ringer Laktat, Nacl 0,9%

• Water for injection

NO NILAI DESKRIPSI YA TIDAK N/A CATATAN

• Benang dengan jarum chromic catgut 3 no 3,0 dan no 2,0

• Sarung tangan berbagai ukuran no 6½, 7, 7½ dan no 8 (sarung

tangan panjang steril)
• Spuit no 1, 2½, 3, 5, 10, 20, 50 cc
Emergency obstetric care AMDD hal b-32, PONED buku acuan hal 14-3 dan petunjuk teknis penggunaan DAK bid. Kes thn 2009 peralatan PONEK hal 1

Total Standar Kinerja 3

 Total Standar Diobservasi

Total Pencapaian Standar

% Pencapaian

21

DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI NEONATAL

Petunjuk pengisian:
Berilah tanda √ pada kolom yang sesuai dengan situasi saat pengamatan di lakukan. Gunakan kolom catatan untuk menjelaskan, menuliskan
masalah yang di hadapi, dan catatan lainnya.
 NO NILAI DESKRIPSI YA TIDAK N/A CATATAN
1. PERALATAN Balon sungkup dengan katup PEEP

• Balon berukuran 250 ml yang dapat memberikan PIP pada bayi

• Kristaloid isotonik (NaCl 0.9% atau Ringer Laktat) untuk penambah
• Sungkup 3 ukuran (kecil, sedang, besar)

• • Katup
Kateter
PEEPumbilikal
yang berfungsi
3,5 untuk mempertahankan PEEP

•• Slang oksigen
Sarung tanganuntuk
sterilresusitasi

2. T-PIECE
• RESUCITATOR
Scalpel

• • T-Piece
Larutan Yodium dengan oksigen tanpa atau dengan udara tekan
resuscitator

3. • Three way
PERLENGKAPAN stopcock
PENGHISAP

•• Balon
Spuitpenghisap
1, 3, 5, 10, 20, 50 ml

6. PERALATAN LAINNYA
• Penghisap mekanik dan tabung

•• Kateter
gunting
penghisap, 5F, 6F, 8F,10F, 12F, dan 14F

•• Pipa
plester
lambung no 8F dan spuit 20 ml

4. • kapas
PERALATAN alkohol LAINNYA
RESUSITASI
• Sarung tangan
• Laringeal Mask Airway (LMA)
• Stetoskop
• Laringoskop dengan tiga ukuran blade lurus
• Plester ½ atau ¾ inchi 1
• Cadangan baterai dan bola lampu laringoskop
• Plastik bening 5kg
• Pulse oxymetry
1
• Kateter penghisap lendir
5. OBAT-OBATAN
• Timbangan digital dan Midline
• Epinefrin 1: 10.000 (0,1 mg/ml)

Buku resusitasi neonatus panduan pelatihan bagi bidan dan perawat PERINASIA hal 1-26

Total Standar Kinerja 5

Total Standar Di observasi
Total Pencapaian Standar

% Pencapaian

23
 D. Alat Pantau 2:
Tata Laksana Kegawatdaruratan pada Kehamilan, Persalinan dan

Nifas di Puskesmas/Klinik Swasta

24 Alat Pantau 2

Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di FKTP – 07 Desember 2021

 Tata Laksana Kegawatdaruratan pada Kehamilan, Persalinan dan Nifas di Puskesmas/Klinik Swasta

Nama Fasilitas: ___

Kecamatan, Kabupaten, Kota:

Penilai: _Tanggal:
Petunjuk pengisian:

Beri Tanda √ pada kolom YA atau TIDAK di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom
tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK CATATAN

1 Pengecekan terhadap riwayat Periksa catatan/dokumentasi dan observasi terhadap hal-hal

antenatal care setiap ibu hamil
dan melakukan penapisan
berikut
Data ANC Ibu hamil:
• Tanggal ANC
• ANC ke-1 di Trimester 1: skrining faktor risiko
dilakukan oleh Dokter
• ANC ke-2 di Trimester 1, ANC ke-3 di Trimester 2,
ANC ke-4 di Trimester 3, dan ANC ke-6 di Trimester 3:
dilakukan tindak lanjut sesuai hasil skrining
• ANC ke-5 di Trimester 3: Skrining faktor risiko
persalinan dilakukan oleh Dokter
• Pengisian grafik kenaikan BB disesuaikan dengan IMT

25

Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di FKTP – 07 Desember 2021

 Dilakukan ANC sesuai standar (10 T)
1) Timbang berat badan dan ukur tinggi badan
2) Pemeriksaan tekanan darah
3) Nilai status gizi (ukur lingkar lengan atas)
4) Pemeriksaan puncak rahim (tinggi fundus uteri)
5) Tentukan presentasi janin dan denyut jantung
janin (DJJ
6) Skrining status imunisasi Tetanus dan berikan
imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila diperlukan.
7) Pemberian Tablet zat besi minimal 90 tablet
selama kehamilan
8) Test laboratorium (rutin dan khusus)
9) Tatalaksana kasus
10) Temu wicara (konseling), termasuk Perencanaan
Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K)
serta KB paska persalinan

2. Puskesmas/ Klinik Swasta Periksa ketersediaan dokumen SPO untuk penatalaksanaan kasus-kasus berikut di Puskesmas/ Klinik Swasta
memiliki dokumen Standar
Prosedur Operasional (SPO) Tata Laksana kegawatdaruratan dasar pada kehamilan,
penatalaksanaan kasus persalinan, dan nifas:
kegawatdaruratan pada
• Henti jantung dan henti napas.
kehamilan, persalinan dan
nifas • Syok.
• Kejang.
• Sesak napas.
• Penurunan kesadaran/comma

Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di FKTP – 07 Desember 2021

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK CATATAN

Tata Laksana pada kehamilan dan persalinan dengan

penyulit obstetrik:
• Perdarahan Postpartum
• Pre Eklampsia Berat/ Eklampsia
• Infeksi Ibu hamil dan Nifas
• Persalinan Macet
• Ancaman Persalinan Prematur

3. Puskesmas/ Klinik Swasta

memiliki dokumen Clinical
Pathway (CP) penatalaksanaan
kasus kegawatdaruratan pada
kehamilan, persalinan dan nifas
Periksa ketersediaan dokumen CP untuk penatalaksanaan kasus-kasus berikut di Puskesmas/ Klinik Swasta
Tata Laksana kegawatdaruratan dasar pada kehamilan,
persalinan, dan nifas:
• Henti jantung dan henti napas.
• Syok
• Kejang.
• Sesak napas.
• Penurunan kesadaran/comma

Tata Laksana pada kehamilan dan persalinan dengan

penyulit obstetrik:
• Perdarahan Postpartum
• Pre Eklampsia Berat/ Eklampsia
• Sepsis pada Maternal
• Persalinan Macet
• Ancaman Persalinan Prematur

Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di FKTP – 07 Desember 2021

29
4. Puskesmas/ Klinik Swasta Periksa dokumen SPO penatalaksanaan kegawatdaruratan di Puskesmas/ Klinik Swasta mencantumkan
memiliki Standar Prosedur halhal berikut ini:
Operasional (SPO) penilaian dan
penatalaksanaan awal
kedaruratan medik pada ibu • Penilaian awal cepat (quick check) kondisi
hamil, bersalin dan nifas kegawatdaruratan pada ibu terhadap tanda bahaya
yang mengancam jiwa

• Penilaian kondisi umum ibu menggunakan MEOWS

• Penatalaksanaan awal ketika menemukan kondisi

kegawatdaruratan

• Rujukan Kasus Kegawatdaruratan Pada Kehamilan,

Persalinan dan Nifas:
- Stabilisasi pra rujukan
- Persiapan sarana merujuk
- Perencanaan rujukan
- Dokumentasi menggunakan DST
- Rujukan Balik

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI 1 2 3 CATATAN

5. Catatan rekam medis
mendokumentasikan tenaga
medis melakukan penilaian dan
penatalaksanaan awal
kedaruratan medik pada ibu
hamil, bersalin dan nifas
Melihat dokumentasi pada catatan rekam medis ibu hamil ibu hamil, bersalin dan nifas yang mengalami
kegawatdaruratan obstetrik:
• Catatan tanggal dan waktu
• Identitas PPA

Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di FKTP – 07 Desember 2021 30

 • Dilakukan penilaian awal cepat (quick check) kondisi
kegawatdaruratan pada ibu terhadap tanda bahaya
yang mengancam jiwa

• Dilakukan penilaian kondisi umum ibu segera setelah

ibu tiba di fasilitas kesehatan, dan secara berkala
melakukan penilaian ulang yang meliputi:
- Keluhan utama dan riwayat singkat yang relevan.
- Pemeriksaaan tanda vital secara lengkap dan
akurat.
- Pemeriksaan inspeksi, visualisasi, dan auskultasi
secara cepat dan efektif.
- Menentukan penyebab gawat-darurat atau
ancaman keselamatan jiwa pasien, tidak hanya
mencari diagnosis definitif.

• Penatalaksanaan awal ketika menemukan kondisi

kegawatdaruratan sesuai:
- Stabilisasi penderita,
- Pemberian oksigen,
- Infus dan terapi cairan,
- Pemberian medikamentosa (antibiotika, sedatif,
anestesi, analgetika dan serum anti tetanus).
- Upaya rujukan lanjutan (bila perlu).

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK CATATAN

Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di FKTP – 07 Desember 2021 31

6. Puskesmas/ Klinik Swasta Mengkaji catatan fasilitas tentang sistem penilaian keterampilan 5 kasus utama kegawatdaruratan pada
memiliki sistem untuk kehamilan, persalinan dan nifas termasuk:
penilaian keterampilan
klinik yang dibutuhkan • Jadwal penilaian
untuk penatalaksanakan
kasus kegawatdaruratan • Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai
pada kehamilan, persalinan
dan nifas

7. Tenaga kesehatan di fasilitas Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas

kesehatan kompeten kesehatan kompeten melakukan keterampilan yang
memperagakan dinilai dengan penilaian sederhana langsung dalam
penatalaksanaan kasus pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik
kegawatdaruratan pada penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kehamilan,
kehamilan, persalinan dan nifas persalinan dan nifas

8. Terdapat sistem dalam upaya • Terdapat sistem komunikasi efeketif SBAR/ DST
meningkatkan kualitas dengan tim RS Rujukan agar terjadi stabilisasi pra
rujukan pada kasus rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal
kegawatdaruratan pada di tempat rujukan terkait kasus kegawatdaruratan
kehamilan, persalinan dan pada kehamilan, persalinan dan nifas
nifas

• Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan untuk

meningkatkan dan mempertahankan keterampilan
tenaga kesehatan di FKTP menggunakan berbagai
metode

Total Standar Kinerja 8

Total Standar Diobservasi

Total Pencapaian Standar

Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di FKTP – 07 Desember 2021 32

% Pencapaian

Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di FKTP – 07 Desember 2021 33

 E. Alat Pantau 3:
Tata Laksana Kegawatdaruratan pada Bayi Baru Lahir di

Puskesmas/Klinik Swasta

Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di FKTP – 07 Desember 2021

32 Alat Pantau 3
Tata Laksana Kegawatdaruratan pada Bayi Baru Lahir di Puskesmas/Klinik Swasta

Nama Fasilitas: ___

Kecamatan, Kabupaten, Kota:

Penilai: _Tanggal:
Petunjuk pengisian:

Beri Tanda √ pada kolom YA atau TIDAK di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom
tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK CATATAN

1. Puskesmas/ Klinik Swasta Periksa ketersediaan dokumen SPO untuk penatalaksanaan kasus-kasus berikut di Puskesmas/ Klinik Swasta
memiliki dokumen Standar
Prosedur Operasional (SPO)
• Resusitasi Bayi Baru Lahir
penatalaksanaan kasus
kegawatdaruratan pada bayi
baru lahir • Berat lahir <2000 gr

• Kejang pada Neonatus

• Infeksi pada neonatus

• Dehidrasi berat pada neonatus

• Hipotermia pada neonatus

• Hipoglikemia pada neonatus

33
Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di FKTP – 07 Desember 2021
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK CATATAN

2. Puskesmas/Klinik Swasta
memiliki dokumen Clinical Periksa ketersediaan dokumen CP untuk penatalaksanaan kasus-kasus berikut di Puskesmas/ Klinik Swasta
Pathway (CP) penatalaksanaan • Resusitasi Bayi Baru Lahir
kasus kegawatdaruratan pada
• Berat lahir <2000 gr
bayi baru lahir.
• Kejang pada Neonatus

• Sepsis neonatus

• Dehidrasi berat pada neonatus

• Hipotermia pada neonatus

• Hipoglikemia pada neonatus

3. Puskesmas/ Klinik Swasta Periksa dokumen SPO di Puskesmas/ Klinik Swasta mencantumkan hal-hal berikut ini:
memiliki Standar Prosedur
Operasional (SPO) stabilisasi dan
transportasi rujukan kasus • Stabilisasi pada Bayi Baru Lahir Pasca Resusitasi
kegawatdaruratan pada bayi
baru lahir * Berdasarkan 6 prinsip dalam melakukan stabilisasi pada bayi baru lahir pasca resusitasi yang dikenal
dengan STABLE
- Sugar, yaitu melakukan deteksi dan tatalaksana segera kondisi hipoglikemi

- Temperature, yaitu menjaga kehangatan tubuh dan mencegah hipotermi

- Airway, yaitu menjaga jalan nafas dan pertahankan bantuan pernafasan bila bayi sesak

- Blood Pressure, yaitu melakukan deteksi dini dan melakukan tatalaksana gangguan sirkulasi

- Laboratory Examination, yaitu pemeriksaan laboratorium salah satunya adalah deteksi risiko
infeksi

- Emotional Support, yaitu komunikasikan masalah bayi baru lahir dan beri dukungan emosional
kepada keluarga

Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di FKTP – 07 Desember 2021

 • Transportasi Pada Bayi Baru Lahir Pasca Resusitasi

Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di FKTP – 07 Desember 2021

Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di FKTP – 07 Desember 2021

 * Prinsip transportasi pada bayi baru lahir pasca resusitasi dikenal dengan ACCEPT yaitu
- Assessmen, yaitu penilaian terkait dengan kondisi bayi baru lahir

- Control, yaitu pengawasan terhadap tim yang akan melakukan rujukan serta kelengkapan
perlengkapan rujukan.

- Communication, yaitu melakukan komunikasi dengan fasilitas tujuan rujukan dan komunikasi
kepada keluarga terkait kondisi dan rencana rujukan.

- Evaluation, yaitu mencermati ulang kondisi bayi baru lahir yang akan dilakukan rujukan

- Prepration and packaging, yaitu tim melakukan penyiapan terakhir mulai dari daftar dokumen
rujukan, alat transport dan lain sebagainya yang diperlukan dalam proses rujukan.

- Transportation, yaitu tim berangkat ke tempat rujukan dan memberikan informasi medis kepada
tenaga kesehatan tingkat rujukan.

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI 1 2 3 CATATAN

4. Catatan rekam medis Melihat dokumentasi pada catatan rekam medis bayi baru lahir dengan kasus gawatdarurat yang dirujuk :
mendokumentasikan tenaga
medis melakukan stabilisasi • Catatan tanggal dan Jam
pra rujukan kasus
kegawatdaruratan pada bayi • Identitas PPA
baru lahir
• Stabilisasi Pernapasan (Airway)

• Stabilisasi Suhu (Termoregulasi)

• Stabilisasi Sirkulasi (Blood Pressure)

Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di FKTP – 07 Desember 2021

38
 • Deteksi Risiko Infeksi dengan Pemeriksaan
Laboratorium (Laboratory Examintation)

NO NILAI STANDAR KINERJA YA TIDAK CATATAN

KRITERIA VERIFIKASI
5. Puskesmas/ Klinik Swasta Mengkaji catatan fasilitas tentang sistem penilaian keterampilan termasuk:
memiliki sistem untuk
penilaian keterampilan klinik
yang dibutuhkan untuk • Jadwal penilaian
penatalaksanakan kasus
kegawatdaruratan pada pada • Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai
bayi baru lahir

6. Tenaga kesehatan di fasilitas Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas

kesehatan kompeten kesehatan kompeten melakukan keterampilan yang
memperagakan dinilai dengan penilaian sederhana langsung dalam
penatalaksanaan kasus pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik
kegawatdaruratan pada bayi penatalaksanaan kegawatdaruratan pada pada bayi baru
baru lahir lahir

7. Terdapat sistem dalam upaya
meningkatkan kualitas rujukan
kasus kegawatdaruratan pada
pada
bayi baru lahir
• Terdapat sistem komunikasi efeketif SBAR/ DST
dengan tim RS Rujukan agar terjadi stabilisasi pra
rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal
di tempat rujukan terkait kasus kegawatdaruratan
pada pada pada bayi baru lahir

• Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan

untuk meningkatkan dan mempertahankan
keterampilan tenaga kesehatan di FKTP
menggunakan berbagai metode

Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di FKTP – 07 Desember 2021

39
Total Standar Kinerja 7

Total Standar Diobservasi

Total Pencapaian Standar

% Pencapaian

Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di FKTP – 07 Desember 2021

40
 F. Alat Pantau 4:

• Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatal di

Puskesmas/Klinik Swasta

Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di FKTP – 07 Desember 2021 41

 Alat Pantau 4
Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta

Nama Fasilitas: ___

Kecamatan, Kabupaten, Kota:

Penilai: _Tanggal:
Petunjuk pengisian:

Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut
apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1. Puskesmas/Klinik Swasta Amati dan memeriksa untuk hal berikut:

mempunyai ambulan atau
• Ambulan atau kendaraan roda empat yang
kendaraan roda empat yang
berfungsi
berfungsi untuk rujukan
emergensi obstetri dan • Anggaran atau bensin untuk pengantar
neonatus • Tersedia daftar supir

• Tersedia daftar tenaga pengantar

2. Ambulan atau kendaraan roda Amati dan memeriksa ambulan untuk peralatan dan perlengkapan yang berikut:
empat mempunyai peralatan dan
• Resusitasi Neonatus Set
perlengkapan untuk
penatalaksanaan emergensi • Partus Set, terdiri dari: Jumlah
obstetri dan neonatus
Klem Kelly atau Kocher 2

Gunting tali pusat 1

Gunting Episiotomi 1

Alat pemecah selaput ketuban 1

Kinerja Klinik di FKTP – 07 Desember 2021 42

 atau ½ Kocher
Sarung tangan steril 2
Alat Pantau Sistem

Pengikat tali pusat 1

Kinerja Klinik di FKTP – 07 Desember 2021 43

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

Kateter nelaton No. 12 1

Kain kecil atau duk kecil 1

Penghisap lender 1

Spuit 2,5 ml atau 3 ml 1

Kain bersih 4

Handuk bersih 1

• Selimut untuk ibu

• Obat uterotonika

• Nifedipin atau labetolol atau atenolol

• Set dan cairan infus

• Jarum dan alat suntik steril sekali pakai

• Tabung dan selang oksigen

• Stetoskop dan tensimeter

3. Puskesmas/Klinik Swasta Memeriksa untuk hal berikut di puskesmas:

mempunyai sistem komunikasi
• Direktori semua jejaring pelayanan yang dapat
dengan Rumah Sakit untuk
dihubungi untuk rujukan obstetri dan neonatus
rujukan emergensi obstetri dan
dilekatkan di tempat yang mudah dilihat dengan
neonatus
jelas
• RS untuk rujukan obstetri dapat dihubungi melalui
HP atau SMS
• Rujukan menggunakan SISRUTE

• Tersedia daftar calon donor darah dan PMI melalui

direktori

Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di FKTP – 07 Desember 2021 44

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

4. Puskesmas/Klinik Swasta Kaji dokumen SPO atau dokumen yang diperlukan untuk merujuk semua neonatus dengan:
memiliki Standar Prosedur
Operasional (SPO) atau • Berat lahir <2000 g
pedoman untuk rujukan
• Dehidrasi berat
neonatus sakit ke RS yang
didalamnya mencantumkan: • Kesulitan bernafas
• Riwayat penyakit • Tanda infeksi/sepsis
• Pemeriksaan Fisik
• Kejang
• Terapi yang diberikan
sebelum rujuk
5. Puskesmas/klinik Swasta memiliki
Kaji dokumen SPO atau pedoman yang diperlukan untuk merujuk semua ibu hamil/bersalin/postpartum
Standar Prosedur Operasional
dengan komplikasi sesuai dengan:
(SPO) atau pedoman untuk ibu
hamil/bersalin/ postpartum • Stabilisasi sebelum merujuk
dengan komplikasi ke RS yang
didalamnya mencantumkan: • Pemberian Magnesium Sulfate pada preeklampsia
berat/eklampsia sebelum merujuk
• Riwayat penyakit
• Pemeriksaan Fisik
• Pemberian steroid atenatal pada ibu dengan
• Terapi yang diberikan
persalinan prematur
sebelum rujuk
6. Fasilitas kesehatan melakukan Mengkaji catatan di fasilitas yang mendokumentasikan pengkajian kasus untuk kondisi berikut:
pengkajian kasus pada semua
• Rujukan emergensi di neonatus ke Rumah Sakit

• Rujukan emergensi di ibu hamil/ persalinan/

postpartum ke RS

Total Standar Kinerja 6

Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di FKTP – 07 Desember 2021 45

Total Standar Diobservasi

Total Pencapaian Standar

% Pencapaian

G.Alat Pantau 5:

• Perlengkapan dan
Peralatan
Penanganan Emergensi Obstetri dan
Neonatus Dasar di Puskesmas/Klinik
Swasta
• Daftar Tilik Persiapan Kegawatdaruratan

Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di FKTP – 07 Desember 2021 46

 Alat Pantau 5
Perlengkapan dan Peralatan untuk Penanganan Emergensi Obstetri dan Neonatus Dasar
di Puskesmas/Klinik Swasta
Nama Fasilitas: ___

Kecamatan, Kabupaten, Kota:

Penilai: _Tanggal:
Petunjuk pengisian:

Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut
apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1. Peralatan dan perlengkapan Periksa apakah peralatan/perlengkapan berikut tersedia di fasilitas:

untuk manajemen
• Lihat daftar pada halaman berikut
Penatalaksanaan Emergensi
Obstetri dan Neonatus Dasar
tersedia dan siap pakai serta
disimpan dengan benar pada
puskesmas/klinik swasta

Total Standar Kinerja 1

Total Standar Diobservasi

Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di FKTP – 07 Desember 2021 47

Total Pencapaian Standar

% Pencapaian

Alat Pantau Sistem Kinerja Klinik di FKTP – 07 Desember 2021 48

 DAFTAR TILIK PERSIAPAN KEGAWATDARURATAN PONED

Berilah tanda √ yang sesuai dengan situasi saat pengamatan di lakukan. Gunakan kolom Catatan untuk menjelaskan, menuliskan masalah
yang di hadapi, dan catatan lainnya.

I. MEDIKAMENTOSA √ CATATAN

• Oksitosin inj (dalam kulkas)

• Metil ergometrin maleat injeksi ( dalam kulkas)

• Procain atau lidokain injeksi

• Adrenalin injeksi

• Antibiotika:

1. Ampisilin atau Amoxicillin Intra Vena

2. Gentamisin Intra Vena

3. Metronidasol Intra Vena/PO

• Larutan infus:

1. NaCl 0,9%

2. Ringer laktat

• Dexamethason

• MgSO4 40% atau 20%

• Lidokain

• Larutan (Povidon iodine 10%)

• Oksigen dengan pengatur aliran

Obat antihypertensi: Nifedipine ATAU Methyldopa

Kalsium glukonat 10%

 45

II. INSTRUMEN √ CATATAN

1. Instrumen

A. SET PARTUS

• Gunting episiotomi

• Klem tali pusat

• Gunting tali pusat

• Tali pengikat tali pusat

• Kasa steril

• Mangkok kecil

• Semprit disposable 10 ml

B. PERLENGKAPAN JAHIT:

• Pemegang jarum (25 cm)

• Pinset anatomis

• Gunting benang

• Benang kromik no.2.0

• Kasa steril

C. EKSTRAKTOR VAKUM

• Mangkok logam atau silastik (kecil, medium, besar)

• Selang karet

• Penarik mangkok

• Botol vakum dengan manometer

• Pompa vakum (1).

Pilihan lain: mangkok vakum dari plastik/karet
 II. INSTRUMEN √ CATATAN

D. INSTRUMEN LAINNYA

• Ambu bag dewasa

• Klem ovum minimal 2 buah

• Cunam tampon minimal (1 buah)

• Kateter karet urine

• Mangkok/piring tempat plasenta

• Lembar catatan medik termasuk lembar kontrol istimewa dan

persetujuan tindakan

• Alat perlindungan diri

• Sarung tangan DTT/steril

• Lampu sorot

• Stetoskop laenec/Doppler

• Stetoskop dan tensimeter

47

III. BAYI √ CATATAN

1. Instrumen

• Penghisap lendir (manual /elektrik)

• Sudip/penekan lidah (1 buah)

 • Kain/handuk kering dan bersih penyeka muka dan badan

• Meja bersih, kering dan hangat untuk tindakan resusitasi

• Inkubator

• Alat suntik 10 ml dan jarum suntik no.23

• Kateter intravena no. 24G dan jarum kupu-kupu *)

• Selang nasogastric (nasogastric feeding tube) neonatal Untuk

katerisasi umbilical *)
• Popok dan selimut

• Ambu bag neonates dg sungkup 3 ukuran

2. Obat-obatan*)

• Fenobarbitol 60, 65, atau 130 mg/cc

• Epinefrin 1:10000 20cc

• Antibiotika: ampicillin injeksi ATAU penicillin procain

DAN gentamicin

• Akuabidestilata dan dekstrose 10%

)
* khusus untuk Puskesmas PONED
 H. Alat Pantau 6:

• Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Alat Pantau 6
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di FKTP
Nama Fasilitas: ___

Kecamatan, Kabupaten, Kota:

Penilai: _Tanggal:

53
Petunjuk pengisian:

Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila
diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1 Puskesmas/ Klinik swasta Mengkaji dokumen dan observasi ketersediaan hal-hal

melaksanakan program/ berikut:
kegiatan peningkatan mutu • Regulasi tentang sistem manajemen mutu dan
layanan klinis dan keselamatan pasien terkait pelayanan maternal dan
keselamatan pasien terkait neonatal di Puskesmas/Klinik
pelayanan maternal dan
neonatal • Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien terkait pelayanan maternal dan neonatal yang
berfungsi dengan baik
• Catatan ketersediaan alokasi sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
upaya keselamatan pasien terkait pelayanan maternal
dan neonatal
• Catatan tentang program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien terkait
pelayanan maternal dan neonatal yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga klinis.

2 Puskesmas/ Klinik swasta
menetapkan indikator mutu
yang dipergunakan untuk
mengukur mutu klinis
pelayanan maternal dan
neonatal
Mengkaji dokumen dan observasi ketersediaan hal-hal berikut:
• Dokumen indikator dan standar mutu klinis yang
ditetapkan untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis pelayanan maternal dan neonatal

54

3 Puskesmas/ Klinik swasta
melaksanakan program
manajemen risiko
berkelanjutan terkait pelayanan
maternal dan neonatal yang
digunakan untuk
mengidentifikasi dan
mengurangi cedera serta
mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan pasien
dan staf.
Puskesmas/ Klinik swasta
4
memiliki
• Catatan kegiatan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis pelayanan maternal dan
neonatal dilakukan secara berkala.
• Catatan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu klinis pelayanan
maternal dan neonatal
Mengkaji dokumen dan observasi ketersediaan hal-hal berikut:
• Kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC,
KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis terkait
pelayanan maternal dan neonatal
• Catatan identifikasi dan dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC),
Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris
Cedera (KNC) terkait pelayanan maternal dan neonatal
• Catatan analisis dan tindak lanjut terhadap KTD, KTC,
dan KNC terkait pelayanan maternal dan neonatal
yang ditemukan
• Catatan identifikasi, analisis dan tindaklanjut risiko-
risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
terkait
pelayanan maternal dan neonatal
Mengkaji dokumen dan observasi ketersediaan hal-hal berikut:
55
 mekanisme komunikasi efektif
terkait peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien terkait pelayanan
maternal dan neonatal
Total Standar Kinerja
Total Standar Diobservasi
Total Pencapaian Standar
% Pencapaian
I.
• Kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan
komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan
klinis keselamatan pasien terkait pelayanan maternal
dan neonatal
• Catatan proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien terkait
pelayanan maternal dan neonatal disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis
• Catatan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut
• Dokumen laporan hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien terkait pelayanan
maternal dan neonatal ke Pimpinan Klinik
4
Alat Pantau 7:
Pemberdayaan Pasien, Keluarga dan Masyarakat
56
57
 Alat Pantau 7
Pemberdayaan Pasien, Keluarga dan Masyarakat
Nama Fasilitas: ___

Kecamatan, Kabupaten, Kota: ___________________________________________________________________________________________________________________________

Penilai
_Tanggal: ____________________

Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila
diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1. Puskesmas/ Klinik swasta
berkomunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi akses
masyarakat ke pelayanan di
Puskesmas/ Klinik swasta dan
informasi tentang pelayanan
yang disediakan
Melakukan observasi langsung di fasilitas dan memeriksa ah :
dokumen, apak terdapat
• Pedoman komunikasi efektif yang meliputi
komunikasi dengan masyarakat, dengan pasien
dan keluarga, serta antar staf klinis
• SOP komunikasi efektif yang meliputi
komunikasi dengan masyarakat, dengan
pasien dan keluarga, serta antar staf klinis

• Tersedia media informasi tentang jenis, kualitas

pelayanan, waktu, akses, dan proses
mendapatkan pelayanan dalam bentuk
brosur/leaflet/banner, buletin, Web site, Call
center/SMS Center, Seminar Awam, Pameran,
slide show di TV / LCD dll.

58
 • Catatan/dokumentasi/laporan evaluasi kegiatan
komunikasi dengan masyarakat untuk
menyampaikan Informasi pelayanan (jenis
pelayanan, waktu pelayanan, proses mendapatkan
pelayanan)

2. Puskesmas/ Klinik swasta Mengkaji dokumen dan terdapat sarana berikut di fasilitas:
menyediakan sarana bagi
masyarakat, pasien dan Media kotak saran ditempat‐tempat yang strategis atau
keluarga untuk menyampaikan sarana penyampaian umpan balik lain
umpan balik dan keluhan

Alur pengelolaan umpan balik dan keluhan dari

masyarakat yang dapat diketahui oleh masyarakat,
pasien dan keluarga

Nomor telepon humas yang terpampang jelas dan dapat

dihubungi dengan mudah

Catatan analisis dan tindak lanjut

3. Puskesmas/ Klinik swasta Melakukan observasi langsung di fasilitas dan memeriksa dokumen, apakah terdapat:
melaksanakan survey
kepuasan pelanggan dan SPO pelaksanaan survey kepuasan pelanggan
menindaklanjuti dalam
penyelenggaraan pelayanan Catatan pelaksanaan survey kepuasan pelanggan

Catatan analisis dan rekomendasi hasil survey

Dokumen rencana tindak lanjut dan perbaikan

penyelenggaraan pelayanan

59
4. Puskesmas/ Klinik swasta
memiliki mekanisme yang
memungkinkan perujuk
menyampaikan saran dan
keluhan
5. Puskesmas/ Klinik swasta
memiliki mekanisme
komunikasi antar staf klinis
selama bekerja dalam shift
atau antar shift tentang
Informasi asuhan pasien dan
hasil asuhan
Total Standar Kinerja
Total Standar Diobservasi
Total Pencapaian Standar
% Pencapaian
Memeriksa ketersediaan dokumen di fasilitas kesehatan terhadap hal‐hal berikut:
• SPO tentang mekanisme penyampaian keluhan dan
saran dari perujuk
• Dokumentasi yang menunjukkan bahwa mekanisme
umpan balik dilakukan dan dilaporkan
Mengkaji catatan di fasilitas yang berisi:
SOP tentang tata cara komunikasi antar staf klinis pada
saat bekerja shift dan antar shift yang meliputi informasi
tentang:
1) status kesehatan termasuk Catatan Perkembangan
Pasien
Terintegrasi (CPPT)
2) ringkasan pulang pasien
3) informasi klinis saat pindah ruangan
4) briefing antar shift
5) informasi klinis saat rujukan
5
60
J. Alat Pantau 8:

• Pencegahan Infeksi di Puskesmas

Alat Pantau 8
61
 Pencegahan Infeksi di Puskesmas

Nama Puskesmas: ___

Kecamatan, Kabupaten, /Kota: Diisi oleh:

Tanggal:

Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila
diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1. Puskesmas terlihat bersih* Pada ruangan berikut terlihat bersih**:

• Ruang Tunggu

• Ruang Periksa

• Ruang Gawat Darurat

• Ruang Bersalin

• Ruang Nifas/Pasca-Persalinan

• Ruang Laboratorium

*Sesuai keberadaan ruangan di puskesmas masing-masing

**Tidak ada debu, darah, sampah, jarum dan alat suntik bekas pakai serta sarang laba-laba

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

2. Terdapat Standar Prosedural Puskesmas memiliki Dokumen* Standar Prosedural Operasional Pencegahan Infeksi tentang:
Operasional Pencegahan
• Kebersihan dan Kesehatan Tangan

62
 Infeksi di Puskesmas • Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
• Penanganan Benda Tajam
• Pemrosesan Alat Pakai Ulang
• Penatalaksanaan Limbah
• Pengendalian Kebersihan dan Ventilasi Ruangan dan
Lingkungan

• Monitoring Penerapan Pencegahan Infeksi di

Puskesmas
*Didapatkan dari Kepala Puskesmas atau Bidan Koordinator serta lihat dokumen yang tersedia.

3. Peralatan Kebersihan dan Periksa ketersediaan:

Kesehatan Tangan tersedia d i
• Wastafel/E mber Tertutup dengan kran yang
Puskesmas sesuai standar
mengalirkan air bersih
• Sabun cair dalam wadah terletak dekat
Wastafel/Ember
• Larutan Penggosok Alkohol/gliserin di setiap ruangan

• Kain lap tangan pribadi atau Kertas tisu sekali pakai

• Tempat sampah tisu sekali pakai

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

4. Alat Pelindung Diri tersedia di Periksa ketersediaan:

Puskesmas sesuai standar
• Sarung tangan periksa yang bersih

• Sarung tangan DTT

• Sarung Tangan Steril

• Celemek plastik

• Masker bedah

• Kacamata pelindung (Goggle)

63
 • Sepatu/sandal tertutup bagian depan

5. Tempat Pembuangan Benda Periksa ketersediaan:

Tajam Habis Pakai tersedia di
• Wadah pembuangan benda tajam berupa kotak
Puskesmas sesuai standar
karton tebal tertutup dengan lubang yang cukup
untuk memasukkan jarum suntik dan spuit serta
benda tajam bekas pakai lainnya

• Wadah pembuangan benda tajam diletakkan di

dekat tempat benda tajam digunakan
• Jarum dan spuit bekas pakai segera dibuang kedalam
wadah pembuangan benda tajam
• Wadah pembuangan benda tajam ditutup rapat dan
dibuang jika sudah tiga perempat penuh
• Setiap wadah pembuangan benda tajam hanya
digunakan untuk satu kali dan kemudian dibuang
sesuai standar prosedural operasional
pembuangan limbah benda tajam.

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

6. Penyiapan larutan klorin 0,5% Petugas menyiapkan larutan klorin seperti berikut:
di Puskesmas untuk pemrosesan
alat pakai ulang sesuai standar • Wadah plastik digunakan untuk larutan klorin

• Larutan klorin baru dipersiapkan pada pagi hari

atau lebih awal jika telah kotor
• Wadah diberi tanggal/waktu

• Menyiapkan botol semprot plastik berisi klorin

0,5%
LARUTAN KLORIN DAPAT DIBUAT DALAM 2 PILIHAN (pilih salah satu, A atau B):

A. Membuat Larutan Klorin 0,5% dari konsentrat klorin berbentuk cair

• Menggunakan formula berikut untuk

mempersiapkan larutan klorin 0,5%:
• ( )
64
 B. Membuat larutan Klorin 0,5% dari serbuk klorin/tablet klorin

• Jika menggunakan kalsium hipoklorida (35%), 14 g

pemutih serbuk atau 1 tablet klorin dicampur
dengan 1 L air bersih*
• Jika menggunakan kalsium hipoklorida (70%), 7 g
pemutih serbuk dicampur dengan 1 L air

*Air mentah yang tidak perlu dimasak

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

7. Menggunakan peralatan sesuai Petugas yang membersihkan peralatan memakai:

standar untuk pemrosesan alat
• Sarung tangan rumah tangga

• Kaca/Plastik pelindung mata atau wajah

• Celemek plastik

• Sepatu/sandal dengan bagian depan tertutup atau

sepatu bot
• Spons

8. Pra-Bilas/Dekontaminasi alat Petugas melakukan pra-bilas/dekontaminasi sebagai berikut:

dan bahan-bahan lain sesuai
standar • Larutan klorin 0,5% digunakan untuk merendam
alat habis pakai selama 10 menit
• Alat dikeluarkan dari larutan klorin dan dibilas
dengan air masak segera
• Alat dan bahan dibawa dalam ember atau wadah
ke ruang pencucian
9. Melakukan pencucian alat Pemrosesan alat pakai ulang dilakukan pada tempat seperti berikut:
pakai ulang di tempat yang
sesuai dengan rekomendasi • Area yang terpisah dari ruang tindakan

65
 untuk puskesmas • Barang kotor dan bersih diletakkan terpisah

• Meja penerimaan barang kotor

• Terdapat air mengalir untuk mencuci peralatan

• Meja bersih tempat mengeringkan alat

• Meja bersih pembungkusan dan pengemasan alat

• Terdapat rak untuk meletakkan kemasan peralatan

bersih sebelum di DTT atau Sterilisasi

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

10. Melakukan pencucian alat Petugas melakukan cara pencucian alat pakai ulang sebagai berikut
pakai ulang dengan cara
• Tersedia deterjen cair atau bubuk, tanpa asam atau
sesuai standar
amonia
• Melepas bagian-bagian alat yang terdiri dari
beberapa bagian dan membersihkan bagian
gerigi dan sambungan mengunakan sikat
• Membersihkan alat dan bahan lain di dalam air
sampai semua darah dan kotoran lain tidak
terlihat lagi pada peralatan yang dicuci
• Membilas peralatan dan bahan lain sampai bersih
dengan air bersih
• Keringkan alat dan bahan lain dengan dianginkan
atau menggunakan kain bersih
• Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
selama 10-15 detik lalu keringkan atau menggosok
tangan dengan larutan berbahan dasar alkohol
sebanyak 3-5 ml sampai kering
11. Melakukan Disinfeksi Tingkat MEREBUS AIR UNTUK DTT PERALATAN LOGAM secara:
Tinggi (DTT) pada peralatan
dan bahan sesuai standar • Rebus selama 20 menit dalam wadah bertutup

• Mulai catat waktu sewaktu air mulai mendidih

• Alat logam harus terendam seluruhnya

66
 • Jangan masukkan apapun ketika perhitungan waktu
telah dimulai

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

MENGUKUS DTT SARUNG TANGAN PAKAI ULANG secara:

• Menggunakan panci pengukus bertutup yang

bertingkat dengan lubang-lubang ditengahnya
• Sarung tangan tersusun merata tidak ditumpuk

• Mulai catat waktu ketika uap mulai keluar diantara

panci dan tutupnya
• Kukus sarung tangan selama 20 menit

12. Melakukan Sterilisasi pada STERILISASI UAP PANAS sesuai standar*:

peralatan dan bahan sesuai
• Panduan Penggunaan Alat tersedia
standar
• Bagian-bagian alat termasuk kabel dan stop kontak
dalam keadaan utuh dan aman dipakai.
• Pada suhu 121°C (250°F), tekanan 106 kPa
(15lbs/in2), selama 20 menit untuk alat tidak
terbungkus atau 30 menit untuk alat terbungkus
ATAU
Pada suhu 132°C (270°), tekanan 30 lbs/in 2), selama
15 menit untuk alat terbungkus
• Membiarkan semua peralatan kering sebelum
diambil dari sterilisator

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

STERILISASI PANAS KERING sesuai standar*:

• Panduan Penggunaan Alat tersedia

• Bagian-bagian peralatan termasuk kabel dan stop

kontak dalam keadaan utuh dan aman dipakai.

67
 • Penghitungan dimulai setelah tercapai suhu yang
dikehendaki: 170°C(340°F) untuk 60 menit,
160°C(320°F) untuk 120 menit, 150°C(300°F) untuk
150 menit, 140°C(285°F) untuk 180 menit,
121°C(250°F) untuk 12 jam (semalaman)
• Membiarkan semua peralatan kering sebelum
diambil dari sterilisator
*Set tekanan (kPa atau lbs/in2) mungkin berbeda tergantung pada jenis sterilisator yang digunakan.
Ikutilah petunjuk pabrik.

13. Menyimpan peralatan DTT dan
Steril sesuai standar
Peralatan DTT dan Steril disimpan sebagai berikut:
• Area bersebelahan atau terhubung dengan tempat
pemrosesan DTT/Sterilisasi yang bersih dari debu,
kotoran, hewan dan serangga dengan suhu 24°C
dan kelembaban <70%.
• Letak peralatan dengan jarak 20-25 cm dari lantai,
45-50 cm dari langit-langit dan 15-20 cm dari
dinding. (TIDAK disimpan dalam kardus)
• Tertulis tanggal proses DTT atau Sterilisasi sesuai
paket
• Distribusi peralatan DTT atau Steril dari area ini

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

14. Terdapat tempat pembuangan Periksa ketersediaan:

Limbah sesuai standar di
Puskesmas • Tempat sampah kering dengan kantong plastik

• Tempat sampah basah dengan kantong plastik

• Kantong plastik kuning sampah infeksius

• Kantong plastik hitam sampah non-infeksius

• Area pembuangan sampah/insenerator/ ditanam*

• Memiliki saluran dan pembuangan air kotor yang

memadai

68
 *Apabila dikirim ketempat lain, tunjukkan standar prosedural operasionalnya dan catat siapa dan
bagaimana membawanya serta kemana limbah sampah tersebut dikirim

15. Sampah/limbah dibuang sesuai Sampah infeksius dibuang secara berikut:

standar
• Petugas memakai pelindung mata, masker atau
wajah dan sarung tangan rumah tangga
• Sampah cair dibuang kedalam toilet atau wastafel
dengan sistem pembuangan yang lancar
• Wastafel dibilas dengan air setelah sampah/kotoran
cair tersebut habis
• Wadah benda/alat tajam dibakar atau ditimbun

• Sampah padat (kapas, kasa dan bahan lain yang

terkontaminasi darah dan bahan organic) dibakar
atau ditimbun

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

Jika sampah dibakar:

• Sampah dikirim ke area pembakaran

• Area tersebut diluar akses jalan di puskesmas

• Alur di area ini diawasi dan hanya boleh diakses oleh

petugas yang berwenang.
• Sampah dibakar sampai menjadi abu pada area
yang telah ditentukan
• Abu dari bahan yang terbakar dibuang seperti
sampah tak terkontaminasi
• Area pembakaran sampah terjaga kebersihannya

Jika sampah ditimbun dalam lubang, pastikan:

• Area penimbunan tidak boleh diakses oleh staf lain,

• Lokasi penimbunan dipagari dengan materi

dengan tingkat penyerapan rendah (mis. tanah liat)

69
 • Lokasi penimbunan minimal berjarak 50meter dari
sumber/mata air dan terletak di daerah bebas
banjir
• Lubang penimbunan sekitar 1meter persegi dan
kedalaman 2 meter
• Sampah yang dibuang ditimbun dengan tanah setebal
10-15 cm setiap hari

• Lapisan terakhir setebal 50-60 cm

• Lubang penimbunan minimal untuk 30 – 60 hari
• Lokasi penimbunan terjaga kebersihannya

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

16. Pengendalian kebersihan Pemeliharaan kebersihan dan ventilasi ruangan dan lingkungan seperti berikut:
dan ventilasi ruangan dan
lingkungan sesuai standar • Pertukaran udara di ruangan tanpa AC* lebih dari
12 ACH**. Jika menggunakan AC terdapat
catatan pembersihan AC setiap bulan
• Bongkar bersih ruangan bersalin setiap bulan

• Ruangan Bersalin dan tindakan dibersihkan setiap

kali setelah tindakan selesai
• Tersedia cukup air di puskesmas untuk keperluan
kebersihan pencucian
• Sampah ruangan dibuang sesuai aturan
pembuangan sampah
• Pencahayaan ruangan sesuai kebutuhan

*Air Condition
**Air Change Per Hour
17. Bahan antiseptik, dan Periksa gudang/tempat penyimpanan dengan membandingkan pemakaian berdasarkan Daftar
disinfektan tersedia untuk Persediaan pada bulan sebelumnya bahan-bahan berikut tersedia dalam jumlah yang cukup:
pemakaian selama satu bulan
Antiseptik:
• Etil atau isoprofil alkohol (60-90%)

70
 • Klorheksidin glukonat (2-4%)

• Betadine

Disinfektan:
• Klorin

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

18. Bahan-bahan antiseptik Periksa sebagai berikut

tersedia dan siap pakai
• Bahan antiseptik tersedia dalam wadah 60-100 ml
dan dapat dipakai ulang untuk pemakaian
• Wadah pakai ulang tersebut dicuci dengan air
sabun sampai benar-benar bersih, dibilas dengan
air bersih lalu dikeringkan sebelum isi ulang
• Wadah pakai ulang diberi label berisi tanggal
pengisian ulang
• Larutan diganti setiap hari atau jika telah kotor

• Kasa atau kapas disimpan dalam wadah kering tanpa

bahan antiseptik
• Alat dan bahan lain disimpan dalam wadah kering
tanpa bahan antiseptik
• Korentang ditempatkan pada wadah kering

19. Terdapat sistem shelf-life Periksa apakah:

untukpenyimpanan bahan/alat
• Bahan yang bersih disimpan terpisah dari bahan
DTT/steril
yang telah di DTT/steril
• Bahan/alat-alat yang dibungkus digunakan segera

• Paket dan atau wadah DTT/steril ditulis tanggal

pemrosesan
• Terdapat sistem rotasi dan sistem inventaris untuk
mengontrol penggunaan bahan-bahan DTT
• Paket/bahan yang terbungkus tidak sobek, lembab,
berdebu

71
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

20. Ada tempat khusus untuk Periksa apakah:

penyimpanan alat pencuci
lantai, toilet, jendela • Peralatan tersebut disimpan di tempat khusus

• Bahan-bahan pembersih cair disimpan dalam

keadaan tertutup
• Peralatan pembersih (kain pel, sapu dll) disimpan
dengan digantung
• Peralatan pembersih dari kain (lap) disimpan dalam
keadaan kering
21. Protokol untuk keamanan dan Periksa apakah:
keselamatan pengunjung dan
petugas di faskes

• Pemeriksaan suhu sebelum masuk faskes

• Menanyakan status vaksinasi Covid

• Menyiapkan peralatan cuci tangan sebelum masuk

faskes
• Terdapat poster pencegahan tertular Covid
sebelum masuk faskes:
• 6M
• Etika Batuk
• Pemakaian Maskes dengan benar
• Tersedia kursi tunggu berjarak (dengan tanda silang
“X”)

Catatan: Apabila pengelolaan sampah dilakukan oleh pihak ketiga seperti Dinkes atau kontraktor, pastikan petugas PKM mengetahui jelas proses pengelolaan sampah yang
dilakukan oleh pihak ketiga tersebut

72
 •

Total Standar Kinerja 21

Total Standar Diobservasi

Total Pencapaian Standar

% Pencapaian

73
K. Alat Pantau 9:

• Kewaspadaan Berdasarkan Transmisi

74
 Alat Pantau 9
Kewaspadaan Berdasarkan Transmisi

Nama Puskesmas: _____________________________________________________________________________________________________________________________________

Kecamatan, Kabupaten, /Kota: ________________________________________________________________________________________________________________________
Diisi oleh: ____________________________________________________________________________________ Tanggal: _______________________________________________

Kewaspadaan transmisi merupakan tindakan pencegahan atau pengendalian infeksi yang dilakukan baik yang belum atau yang sudah terdiagnosa penyakit
infeksinya. Kewaspadaan ini diterapkan untuk mencegah dan memutus rantai penularan penyakit lewat kontak, droplet, dan udara.

Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan
tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1. Puskesmas/Klinik Swasta Kewaspadaan Kontak:

melakukan tindakan
• Puskesmas/Klinik Swasta mempunyai SOP
kewaspadaan berdasarkan Kewaspadaan Kontak.
kontak.
• Petugas Puskesmas/Klinik Swasta menjaga
kebersihan tangan sesuai 5 moments cuci
tangan sesuai panduan WHO.
• Terdapat aturan pembatasan jumlah orang di
dalam kamar periksa.
• Petugas selalu mengenakan masker sesuai
indikasi.

75
 • Petugas selalu mengenakan celemek plastik
sekali pakai saat memberikan perawatan
• Petugas selalu mengenakan sarung tangan
sekali pakai saat memberikan perawatan
langsung kepada pasien.
• Selalu menggunakan alat yang telah diproses
dekontaminasi pada setiap pasien.
• Pada kondisi wabah, Petugas wajib mematuhi
protokol kesehatan di faskes.
2. Puskesmas/Klinik Swasta
melakukan tindakan Kewaspadaan Transmisi Droplet
kewaspadaan transmisi • Puskesmas/Klinik Swasta mempunyai poster “Etika
droplet. Batuk”
• Puskesmas/Klinik Swasta mempunyai aturan di
Triage yang memisahkan pasien dengan gejala
batuk sebelum masuk ke gedung Puskesmas/Klinik
Swasta.
• Petugas selalu menggunakan masker bedah
dengan benar.
• Mempunyai SOP untuk pasien rawat inap dengan
infeksi:
✓ ditempatkan dalam ruangan tersendiri
✓ kohorting dengan jarak 1-meter satu
dengan yang lainnya.
✓ Jarak tempat tidur dengan dinding adalah 1
meter.

76

3. Puskesmas/Klinik Swasta
melakukan tindakan
kewaspadaan transmisi udara
(airborne).
• Pasien, pengunjung, dan keluarga selalu
diberikan edukasi tentang kebersihan tangan
dan etika batuk.
• Ruang di Puskesmas/Klinik Swasta mempunyai
ventilasi minimal 12 ACH*. (ditambahkan
penjelasan)
• Posisi ruang periksa:
✓ Dengan AC:
• Ada exaust fan keluar lebih rendah dari
posisi AC
• Pengaturan AC dalam “mode-flow”
• Ada daftar servis AC berkala. ✓ Tanpa
AC:
• Terdapat dua jendela keluar masuk
udara.
• Pastikan terdapat udara bersih yang
masuk.
• Puskesmas/Klinik Swasta menyediakan wadah
tempat batuk terpisah.
Kewaspadaan Transmisi Udara (Airborne)
• Petugas selalu menggunakan N95 (respiratorik)
dan yakinkan penggunaannya tertutup rapat (fit test).
• Petugas selalu menggunakan kacamata
pelindung (gogle) atau pelindung wajah
(face shield).
• Semua pengunjung selalu diberikan edukasi tentang
penularan infeksi melalui udara.
77