PANDUAN

PENCATATAN DAN PELAPORAN

INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOKOPIDO

KABUPATEN TOLITOLI
Alamat : Jl. Lanoni No. 37 Telp/Fax (0453) 21300 – 21301 Tolitoli
 DAFTAR ISI
DAFTAR ISI................................................................................................................. i

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................. 1

BAB II PEMILIHAN INDIKATOR .................................................................................. 3

A. Indikator Mutu Rumah Sakit ............................................................... 3

B. Memilih dan Menentukan Prioritas Indikator ........................................ 3

C. Pemantauan Indikator Mutu.................................................................. 4

BAB HI ANALISIS DAN VALIDASI DATA..................................................................... 7

A. Analisis Data Mutu ............................................................................... 7

B. Validasi Data ......................................................................................... 10

BAB IV BENCHMARKING DATA PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU............................ 14

A . D e f e n i s i ................................................................................................. 14

B . Format Dokumentasi ........................................................................... 14

BAB V PENCATATAN DAN DOKUMENTASI ............................................................ 16

A. Pencatatan ............................................................................................ 16

B. Dokumentasi ......................................................................................... 16

BAB VI PELAPORAN DAN EVALUASI ........................................................................ 17

A. Pelaporan Data..................................................................................... 17

B. Evaluasi ................................................................................................. 17
 BAB I
PENDAHULUAN

Rumah Sakit sebagai satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat
kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang
bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan
masyarakat. Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua unit baik pada unit pelayanan
medik, pelayanan penunjang medik, maupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen
melalui program jaminan mutu yang dilakukan analisis data, pencatatan, evaluasi dan pelaporan
dengan sistem yang telah ditetapkan BLUD RSUD Mokopido Tolitoli.

Program pelayanan rumah sakit yang bermutu adalah suatu program pelayanan yang
berkelanjutan yang disusun secara obyektif dan sistematik untuk memantau dan
menilai indikator mutu serta kewajaran pelayanan yang diberikan kepada pasien, menggunakan
kesempatan untuk meningkatkan pelayanan serta untuk memecahkan masalah-masalah yang muncul.
Dimensi mutu pelayanan rumah sakit merupakan suatu rangkaian siklus yang tak terpisahkan satu
dengan yang lainnya yang meliputi 3 (tiga) komponen yaitu :
- Struktur : sarana fisik, perlengkapan dan peralatan organisasi serta manajemen keuangan,
SDM dan sumber daya lainnya.
- Proses : sarana kegiatan dan aktivitas pelayanan oleh dokter, perawat, profesional lainnya serta
kegiatan administrasi pasien.
- Outcome : hasil yang diharapkan dari pelayanan jangka pendek maupun jangka panjang seperti
sembuh, cacat, meninggal, atau kemungkinan kambuh kembali.

Sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu didefinisikan sebagai aktivitas-aktivitas dalam
memeriksa, memantau, mensurvey, menganalisis, melakukan dokumentasi dan melaporkan
hasif kualitas pelayanan kesehatan melalui pencapaian indikator rumah sakit. Aktivitas-aktivitas ini
disusun secara komperhensif dan terintegrasi yang meliputi struktur, proses, dan output/outcome
pelayanan dengan tujuan mendapatkan data capaian indikator yang tepat dan valid. Dalam
melakukan pemantauan terhadap mutu pelayanan rumah sakit diperlukan indikator yang
merupakan variabel untuk mengukur perubahan atau suatu cara untuk menilai penampilan dari
suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen.
Indikator mutu rumah sakit bermanfaat untuk mengukur kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai
manjemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan. Berdasarkan pertimbangan
diatas maka Unit Penjamin Mutu (UPM) menetapkan total sebanyak 26 indikator rumah sakit yang
didalamnya termasuk 5 indikator dari JCI-Library of Measures. Indikator ini ditetapkan sebagai
dasar dalam mengumpulkan data, melakukan survey, serta analisis terhadap pencapaian
indikator mutu pelayanan BLUD RSUD Mokopido Tolitoli.
Indikator mutu yang telah ditetapkan tersebut telah dipantau dengan instrumen yang
disusun berdasarkan kebutuhan data yang diperlukan. Setelah dilakukan pengumpulan data
oleh masing-masing unit dalam rumah sakit, maka rumah sakit menggunakan proses internal
untuk melakukan validasi data sebelum dilaksanakan pelaporan dan publikasi data.
Penyahihanlvalidasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan
untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat
keputusan.

Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses penentuan prioritas untuk pengukuran,
pemilihan apa yang harus diukur, pemilihan dan pengujian ukuran, pengumpulan data, validasi data dan
penggunaan data untuk perbaikan. Tujuan dari validasi data ini adalah tersedianya data dan informasi mutu yang
valid sebagai dasar menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa
yang cepat dan tepat.

Proses pengumpulan data merupakan proses yang sangat penting dalam mendapatkan data yang
valid sesuai indikator yang dipantau di masing-masing unit pelayanan, menggunakan tata cara pengumpulan
data yang sesuai, melakukan perhitungan serta menganalisa dengan membendingkan hasil pencapaian
berdasarkan standar yang teiah ditetapkan, sampai melakukan pelaporan dan evaluasi hasil capaian
indikator.

Buku Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu ini dibuat untuk dijadikan panduan
dalam melakukan proses pengelolaan indikator mutu yang akan dilaksanakan oleh masing-masing
penanggung jawab (PJ) yang telah ditetapkan.
 BAB II
PEMILIHAN INDIKATOR PENGUMPULAN DATA

A. Indikator Mutu Rumah Sakit

Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen, sedangkan Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai
suatu perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 5 kriteria, yaitu :
1. Sahih (Valid, yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai.
2. Dapat dipercaya (Reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama untuk pada saat yang
berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang.
3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak perlu banyak.
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak bertumpang tindih.
5. Berhubungan (Releven), variabel yang dinilai relevan/berhubungan dengan peningkatan mutu.

Indikator Mutu Pelayanan RSUD Mokopido Tolitoli yang tertuang diseluruh unit pelayanan
akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelola Rumah Sakit, terutama untuk
mengukur kinerja unit pelayanan itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain sebagai alat
untuk melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk mendukung pengembalian keputusan dalam
rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang.
Dalam rangka menjaga dan meningkatkan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien di
RSUD Mokopido Tolitoli secaraa terus menerus, manajemen sepakat untuk
mengimplementasikan dalam bentuk pemantauan pencapaian Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien di
seluruh unit pelayanannya. Berikut ini dijabarkan kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RSUD Mokopido Tolitoli berdasarkan sasaran dan tujuan yang ingin dicapai.

B. Memilih dan Menentukan Prioritas Indikator

Penentuan prioritas bertujuan untuk memilih proses klinis dan manajerial yang palingn
penting sesuai dengan ketentuan akreditasi KARS yaitu pada 11 area klinis, 9 area
manajemen, 6 sasaran keselamatan pasien dan dari 5 dari 11 indikator JCI Library of Measure.
Mengingat sumber daya RSUD Mokopido Tolitoli tersedia dalam jumlah yang terbatas, diperlukan
sistematika penentuan prioritas masalaah sehingga penggunaan sumber daya Rumah Sakit dalam
upaya peningkatan mutu dapat dilakukan secara berdaya guna dan berhasil. Penentuan prioritas
masalah tersebut akan mengacu pada indikator yang ditinjau dari tiap masalah, sebagai berikut :

1. Memiliki resiko tinggi (high risk) / K1

2. Sering kali dilakukan (high volume) / K2
3. Merupakan rawan masalah (problem prone) / K3

Masing-masing indikator tersebut kemudian diberikan penilaian dari masingmasing

unit / bidang / seksi / staf yang kerap menemui masalah tersebut dalam tugas yang dijalankan
sehari-hari di BLUD RSUD Mokopido Tolitoli dengan tingkat frekuensi masing-masing indikator.
Cara melakukan skoring dapat dilihat pada tabel matriks prioritas berikut :

No Topik Indikator High Risk High Volume Problem Prone

Keterangan Penjelasan Skor Skor

Min Max
High Risk Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu 1 5
kondisi yang berisiko tinggi pada pasien

High Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu 1 5

Volume kondisi yang sering terjadi

Problem Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu 1 5

Prone kondisi yang rawan masalah

Setelah melakukan scoring, Penanggung Jawab Pengumpul Data (PJ) membuat prioritas,
selanjutnya dilakukan scoring ulang, scoring untuk menyesuaikan kebutuhan standar untuk dijadikan
indikator Rumah Sakit dengan tetap memantau indikator unit khusus (yang di bawa PJ).

C. Pemantauan Indikator Mutu

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data.
Penggunaary data secara efektif dapat dilakukan berdasarkari elfidence-basect praktek klinik dan
evidence-based praktek manajemen. Pemantauan dan pengumpulan data indikator mutu tersebut
didasarkan atas elemen penilaian yang telah ditentukan oleh Standar Akreditasi KARS versi 2012,
yaitu sebagai berikut:
1. Pemantauan Indikator Area Klinis (PMKP 3.1)
Indikator yang terkait dengan area klinik yang penting meliputi :
a. Assesment terhadap area klinik
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan diagnostik imaging
d. Prosedur bedah
e. Penggunaan antibiotika dan obat Iainnya
 f. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
g. Anestesi dan penggunaan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
j. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
k. Riset klinik

Paling sedikit 5 dari 11 indikator area klinik tersebut harus disiplin dari indikator
JCL-International Library of Measures sebagai berikut :

a. Acute Myocardial Infarction (AMI)

b. Heart Failure (HF)
c. Stroke (STK)
d. Children's Asthma Care (CAC)
e. Hospital-Based Inpatient Pyschiatric Service (HBIPS)
f. Nursing-Sensitive Care (NSC)
g. Perinatal Care (PC)
h. Pneumonia (PN)
i. Surgical Care Improvement Project (SCIP)
j. Venous Thromboembolism (VTE)

2. Pemantauan Indikator Area Manajemen (PMKP 3.2)

Indikator yang terkait dengan upaya manajemen meliputi :
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan
pasien
b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
c. Manajemen risiko
d. Manajemen penggunaan sumber daya
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staf
g. Demografi pasien dan diagnosis klinik
h. Manajemen keuangan dan
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
3. Pemantauan indikator Sasaran Keselamatan Pasien (PMKP 3.3)
Indikator yang terkait dengan sasaran keselamatan pasien meliputi :

a. Sasaran 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

b. Sasaran 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
c. Sasaran 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
d. Sasaran 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pada pasien yang benar

e. Sasaran 5 : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan

f. Sasaran 6 : mengurangi rasio cedera pasien akibat terjatuh

4. Pemantauan Indikator Kejadian Tidak Diharapkan (PMKP 7)

Pemantauan dilakukan terhadap hal-hal berikut :

a. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit.

b. Semua reaksi obat yang tidak diharapkan yang serius, sesuai defenisi yang
ditetapkan rumah sakit.

c. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika terjadi, sesuai dengan
defenisi rumah sakit.

d. Semua ketidacocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi

e. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam
dan pemakaian anastesi

f. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit, seperti wabah (outbreak)
ledakan infeksi mendadak (infection outbreak)

D. Pengumpulan Data

Pengumpulan data indikator mutu dilaksanakan oleh penanggung jawab

pengumpul data di masing-masing area klinis atau manajemen. Data yang dikumpulkan
harus mengacu pada profit indikator yang tercantum dalam Kamus Indikator. Frekuensi
pengambit an dat a dan wakt u pengumpulan data dar i sum bet data unt uk tiap
indikat or disesuaikan dengan indikator yang akan dimonitoring.
 BAB III
ANALISIS DAN VALIDASI DATA

A. Analisis Data Mutu

Data adalah informasi tentang sesuatu. Data yang dikumpulkan berapapun
banyaknya, bukanlah merupakan tujuan dari pemantauan mutu pelayanan. Akan tetapi
data dapat merupakan sarana untuk memudahkan penafsiran dan memahami maknanya.
Jadi pengambilan (pengumpulan) data merupakan langkah yang penting dalam
pemantauan mutu pelayanan. Agar memudahkan untuk penafsiran, data yang sudah
t e rku mp u l h a ru s d it a bu la sikan . Ca ra -ca ra t ab u la si da ta da pa t d ip e la ja ri sa a t kit a
mempelajari statistik.

Data yang sudah ditabulasi, jika diperhatikan dengan cermat dan sungguh -
sungguh menimbulkan sejumiah penyataan, atau dapat mengungkapkan hal-hal tertentu.
Ke mung kin an, kita a kan melih at seju mlah kegan jila n atau penyimpanan seh ingga
menimbulkan pertanyaan mengapa bisa terjadi demikian. Meskipun tanpa atau belum
menggunakan perhitungan-perhitungan statistik, hanya menggunakan pikiran, imajinasi
dan kecermatan pengamatan kita dapat mendekati makna data yang kita hadapi. Dengan
s e l a l u m e n g g u n a ka n p e r t a n y a a n - p e rt a n ya a n k i t a m e n co b a b e ru s a h a m e m p e r o l e h
jawaban dari data ini.
Dengan menggunakan statistik data dapat diolah dengan lebih eksas. Dengan
statistik mungkin pula dapat mengungkapkan aspek-aspek baru, sehingga dapat
memancing pemahaman baru yang dapat membantu kita dalam menelaah data yang kita
hadapi.

STATISTIKA
METODE
PENGUMPULAN DATA METODE ANALISIS
DATA

INFORMASI SUMBER
DATA
EMPIRIK DATA
EMPIRIK

Gambar : Peranan Statistik dalam analisis data mutu AKURAT

1. Skala pengukuran data
Kesesuaian antara macam data dengan metode analisis statistiknya didasarkan pada skala
pengukuran datanya. Berdasarkan skala pengukurannya, data dibedakan menjadi 4 macam yaitu :
a. Skala nominal
Data yang diukur menggunakan skala nominal menghasilkan data yang sifatnya hanya
penamaan atau membedakan saja. Data nominal merupakan data yang tingkatannya paling
rendah. Data nominal hanya berupa kategori saja. Misalnya: jenis kelamin, agama dan
sebagainya. Sering juga data nominal diberi simbol bilangan saja. Misalnya: laki-laki diberi
nilai 1 dan perempuan diberi nilai 2.

b. Skala ordinal
Data yang diukur menggunakan skala ordinal selain mempunyai ciri nominal, juga mempunyai
ciri berbentuk peringkat atau jenjang. lstilah ordinal berasal dari kata ordo yang berarti
tatanan atau deret. Misalnya tingkat pendidikan, nilai ujian (dalam huruf) dan sebagainya.
c. S ka la in te rva l
Data yang diukur menggunakan skala interval selain mempunyai ciri nominal dan ordinal, juga
mempunya ciri interval yang sama. Misalnya nilai ujian (dalam angka), suhu (temperatur)
dan sebagainya.

d. Sakal rasio
Data yang diukur menggunakan skala rasio merupakan skala pengukuruan data yang
tingkatannya paling tinggi. Skala rasio ini selain mempunyai ketiga ciri dari skala pengukuran
diatas, juga mempunyai nilai nol yang bersifat mutlat (absolut). Artinya jika suatu data skala
rasio mempunyai nilao nol maka data tersebut tidak mempunyai ukuran sama skali. Misalnya:
umur, BB, pendapatan dan sebagainya. Skala rasio dapat ditransformasikan dengan cara
mengalikan dengan suatu konstanta. Misalnya: umur amir dua kali umur Tono.

2. Metode Analisis Data

Analisis data adalah proses penguraian suatu hasil data atas berbagai bagiannya
dan penelaahan bagian itu sendiri serta hubungan antar bagian untuk memperoleh
pengertiannya yang tepat dan pemahaman arti keseluruhan data.

Analisis data dilakukan dengan tujuan tersedianya data dan informasi mutu yang valid
sebagai dasar manajemen rumah sakit mengambil keputusan dalam

perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan

kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat. Berikut ini
diuraikan langkah-langkah dalam analisis data.

a. Pemeriksaan Data (Editing)

- Dilakukan dengan cara meneliti semua data yang dikumpul dari penyebaran alat
 ukur/format pemantauan.

- Dilakukan untuk mengetahui apakah data yang terkumpul sudah cukup balk dari segi
kelengkapan pengisian format, kejelasan tulisan, kejelasan makna jawaban, serta
kesesuaian antara jawaban.
b. Mewujudkan Kode (Coding)

Coding dilakukan sebagai usaha meringkas data yaitu dengan memberi simbol angka pada
masing-masing kategori/variabel jawaban dari seluruh
c. Penyajian Data
Tujuan penyajian data adalah :

- Memberi gambaran yang sistematis tentang peristiwa —peristiwa yang

merupakan hasil penelitian atau observasi.
- Data lebih cepat ditangkap dan dimengerti
- Memudahkan dalam membuat analisis data

Membuat proses pengambilan keputusan dan kesimpulan lebih tepat, cepat dan
akurat.
3. Penyajian Data
Cara penyajian data ada dua macam, yaitu
a. Tabel

- Tabel yaitu kumpulan angka-angka yang disusun menurut kategori-kategori. Misalnya BB

menurut jenis kelamin , jumlah pegawai menurut pendidikan dan sebagainya.

- Penyajian data dalam tabel yang dapat dan sebagai penyajian data yang lebih baik dari
pada penyusunan data secara naskah/narasi.

- Tabel merupakan bentuk langkah awal untuk menyajikan data dalam bentuk
diagram/grafik yang lain.
b. Grafik
- Grafik yaitu gambar-gambar yang menunjukkan secara visual data berupa angka atau
simbol-simbol yang biasanya dibuat berdasarkan data dari tabel yang telah dibuat.
- Grafik merupakan gambar-gambar yang menunjukkan secara visual data
berupa angka yang biasanya juga berasal dari tabel-tabel yang telah dibuat.

b) Pie charts (Grafik Lingkaran)

Grafik lingkaran menunjukkan ukuran dari suatu item dalam suatu
rangkaian data, secara proporsional terhadap jumlah dari keseluruhan item.
Poin atau nilai dari item-item tersebut ditunjukkan dalam bentuk presentasi
dari keseluruhan data (dalam bentuk satu lingkaran).
c) Bar charts (Grafik Batang)
 Grafik batang menggambarkan perbandingan antar beberapa antar
beberapa item.
4. Interpretasi Data

Interpr etasi data meru pakan suatu kegiata n yang men gga bu ngkan hasil
analisis dengan pernyataan, kriteria, atau standar tertentu untuk menemukan
makna dari data yang dikumpulkan untuk menjawab permasalahan pembelajaran
yang sedang diperbaiki.
5. Periode Analisis Data

Adala h renta ng waktu pelaksan aa n kajian terhad ap indikator mutu yang

dik ump u lk an . B er da sa rk an k ese pa ka t a n Ru ma h Sa ki t mak a p er io d e a na l is is
dilakukan setiap 3 bulan.

B. Validasi Data

Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan penting
untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) dari pengambil keputusan
terhadap data itu sendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses
menetapkan prioritas evaluasi, memi lih apa yang harus di evaluasi, memil ih dan
mengkaji indikator, mengumpulkan data. Validasi data dan menggunakan data untuk
peningkatan mutu.
Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup mencakup sebagai
beirkut :
- Men g u mp u lk an d at a k emba l i o le h or an g k ed ua ya ng t id ak t er li b at d al a m
pengumpulan data sebelumnya
- Menggunakan sampel statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sampel
100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat
kecil jumlahnya.

- Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali.

- Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan
total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Untuk benchmark yang baik
akurasi levelnya 90%.

- Jika data yang ditemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya
(seperti data tidak jelas defenisinya) dan tidak dilakukan koreksi.
 Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan.
1. Tujuan Validasi Data
Secara umum tujuan validasi data dan benchmarking indikator mutu
RSUD Mokopido Pariigi adalah tersedianya daya dan informasi mutu yang
valid sebagai dasar menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan
dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan
peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang
cepat dan tepat.
2. Data yang harus dilakukan validasi
a) Evaluasi baru yang dilakukan (terutama evaluasi terhadap upaya klinik
yang tujuannya untuk menolong rumah sakit melakukan evaluasi terhadap
proses dan outcome dari upaya klinik penting)
b) Data mutu yang telah masuk JCI Library of Measurement tidak dilakukan
validasi data
c) Agar diketahui publik, data dimuat di web site rumah sakit atau dengan
cara lain
d) Evaluasi yang digunakan diganti, seperti cara pengumpulan data di ubah atau
abstraksi dari data berubah

e) Data yang berasal dari evaluasi yang ada berubah tanpa ada penjelasan
f) Sumber data berubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan
dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang menjadi kertas dan
elektronik

g) Subyek dari pengumpulan data berubah, seperti perubahan rata-rata umur

pasien, angka kesakitan, perubahan protokol riset, aplikasi pedoman praktek klinik
atau teknologi dan metodologi pengobatan dilaksanakan.
3. Rencana Kegiatan
Kegiatan pengumpulan data disesuaikan dengan kebutuhan periode
waktu pengumfiulan data. Dapat dilakukan 3 bulan sekali sesuai dengan
laporan kegiatan triwulan dengan time line sebagai berikut :
 Kegiatan Bulan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

Mempersiapkan
kebutuhan dan alat
ukur validasi
Mengumpulkan
data

Adapun Iangkah-langkah pelaksana validasi data internal adalah

sebagai berikut :
a. Menilai kebutuhan validasi.
b. Menentukan jumlah sampel untuk validasi data mutu. Penggunaan 100%
sampel hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau data Iainnya
sangat kecil. Dimungkinkan untuk memakai 10% jika sampel besar. Dalam
kesempatan ini setiap indikator dimungkinkan jumlah sampel orisinil adalah 500
sampel, sehingga 10% x 500 = 50 sampel.
c. Memastikan alat ukur validasi yang sesuai dengan matrik pemantauan
indikator mutu yang sama dengan pemantauan data original.
d. Melakukan pengumpulan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam yang pengumpulan data orisinil, dengan menggunakan objek yang sama
dan cara ukur yang sama.
e. Menghitung keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data
orang pertama dengan prang kedua. Hasil data orang kedua harus 90% dari
hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid.
f. Melakukan koreksi apabila unsur datanya tidak sama, alasan-alasannya (misalnya,
defenisi data yang tidak jelas) harus dicatat dan tindakan korektif harus
didokumentasikan.
g. Mengidentifikasi tindakan korektif, dengan mereview kembali teknis
pengukuran yang telah dilaksanakan.
5. Input, Interpretasi Data dan Pelaporan
Data hasil validasi internal akan diinput dan diinterpretasikan dengan teknis
deskripsi berdasarkan acuan statistik dasar standar validasi internal oleh Staf
Validasi Data Mutu UPM. Hasil validasi data akan dibuat laporan secara resmi
kepada unit area yang dipantau, Ka. UPM, Ka. Bid Pelayanan Medik, Ka. Bis
Keperawatan dan Direksi.
6. Validator
Tim validator diharapkan dengan kondisi sebagai bertkut
a. Merupakan staf Unit Penjaminan Mutu
b. Mendapatkan pelatihan pengumpulan data secara formal atau non formal
c. Memiliki kemampuan menganalisis dan menginterpretasikan data
7. Format Dokumentasi
Parameter setiap elemen indikator mutu yang akan dilakukan validasi
didokumentasikan dalam format yang sama dengan format
pemantauan masing-
masing sesuai dengan atau(terlampir)

8. Unit pemantauan
Merupakan seluruh unit di RSUD Mokopido Tolitoli yang berjumlah sesuai
dengan area pemantauan indikator mutu yang akan divalidasi -
 BAB IV
BENCHMARKING DATA PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU

A. Defenisi
Benchmarking dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit dalam memahami
perubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan serta membantu
memfokuskan upaya perbaikan. Upaya membandingkan data dilakukan dengan
membandingkan data dengan rumah sakit sejenis, dengan standar-standar, serta dengan
praktik-praktik yang menurut literatur digolongkan sebagai best practice. RSUD
Mokopido melakukan benchmark dengan cara :
1. Membandingkan dengan RSUD UNDATA
2. Membandingkan dengan standar yang ditetapkan oleh WHO dan Departemen
Kesehatan RI

B. Format Dokumentasi
Adapun format tabel yang digunakan sebagai acuan benchmarking adalah sebagai
berikut :
Data RSUD Data RSUD
No. Indikator Judul Indikator
Mokopido Tolitoli UNDATA

PMKP Klinik 1

PMKP Klinik 2
PMKP Klinik 3

PMKP Klinik 4

PMKP Klinik 5

PMKP Klinik 6

PMKP Klinik 7

PMKP Klinik 8

PMKP Klinik 9

PMKP Klinik 10

PMKP Klinik 11

PMKP Manajemen 1
 Data RSUD Data RSUD
No. Indikator Judul Indikator Mokopido Tolitoli UNDATA

PMKP Manajemen 2

_PMKP Manajemen 3

PMKP Manajemen 4

PMKP Manajemen 5

PMKP Manajemen 6

PMKP Manajemen 7

PMKP Manajemen 8

PMKP Manajemen 9

SKP 1

SKP 2

SKP 3

SKP 4

SKP 5

SKP 6
 BAB V
PENCATATAN DAN DOKUMENTASI

A. Pencatatan

1. Data hasil pemantauan yang ditulis pada Format ditentukan oleh Penanggung Jawab
(PJ) secara berkala sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati.
2. Data hasil pencatatan tersebut masih data mentah yang selanjutnya dilakukan verifikasi
kelengkapan dan tabulasi data sehingga memudahkan untuk diolah menjadi informasi
yang berguna.
3. Data hasil tabulasi kemudian dilakukan perhitungan sesuai dengan formula indikator
mutu masing-masing untuk menentukan hasil capaian target.
4. Data hasil capaian target dicatat dalam format pelaporan capaian hasil indikator mutu
(terlampir).
5. Unit Penjamin Mutu selanjutnya akan memproses lebih lanjut data yang telah terkumpul.

B. Dokumentasi
Data hasil indikator mutu didokumentasikan dalam format pemantauan indikator mutu
RSUD Mokopido Kabupaten Tolitoli (terlampir).
 BAB VI
PELAPORAN DAN EVALUASI

A. Pelaporan Data
Pelaporan adalah proses penyusunan dan distribusi laporan ke unit yang lebih tinggi
sebagai bahan pertanggung jawaban data dan bahan informasi ke unit yang
membutuhkan.

Proses pelaporan meliputi kegiatan sebagai berikut :

1. Sajikan data yang telah dilakukan analisis dan validasi data kedalam format capaian
indikator mutu (terlampir).
2. Sampaikan hasil laporan capaian indikator mutu kepada Direktur dan Unit terkait serta
lembaga tata kelola / Dewan Pengawas.
3. Mohon rekomendasi dad Direktur dan Unit terkait serta lembaga tata kelola / Dewan
Pengawas setelah penyampaian hasil.
4. Laksanakan pelaporan resmi setiap bulan.
5. Distribusi laporan kepada Direktur dan unit lain serta lembaga tata kelola / Dewan
Pengawas .
6. Meminta feedback dan tindak lanjut laporan yang telah didistribusikan sesuai ketentuan
administrasi rumah sakit.

B. Evaluasi
1. Hasil pengolahan dan analisa data dad masing-masing Penanggung Jawab (PJ)
indikator mutu dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan dilaporkan
kepada Direktur setiap 3 (tiga) bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan.
2. Evaluasi juga diselenggarakan secara tahunan guna merangkum hasil pencapaian
semua instalasi dan unit kerja selama setahun. Evaluasi tahunan mengahasilkan
laporan tahunan yang disampaikan / dilaporkan kepada Direktur dalam Rapat
Direktur.
3. Rapat evaluasi Triwulan dan Tahunan mengasilkan rekomendasi rekomendasi yang
-

harus dilakukan oleh instalasi dan unit kerja. Rekomendasi yang dihasilkan merupakan
cara atau sarana untuk melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas pelayanan
selanjutnya UPM akan memantau pelaksanaan rekomendasi tersebut dan akan
mempublikasikan di media komunikasi rumah sakit.
LAMPIRAN : STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

1. SPO Pengumpulan Data Mutu dan Keselamatan Pasien Nomor : 39.03.200

2. SPO Analisis Data Mutu Nomor : 39.03.201

3. SPO Melaksanakan Validasi Data Mutu Nomor : 39.03.202

4. SPO Pelaporan Data Mutu Nomor : 39.03.203

5. SPO Melaksanakan Benchmarking Data Mutu Rumah Sakit Nomor : 39.03.204

6. SPO Melaksanakan Publikasi Data Mutu Rumah Sakit Nomor : 39.03.205

 PENGUMPULAN DATA MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
RSUD
MOKOPIDO
TOLITOLI
NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :
1/1

DITETAPKAN
STANDAR DIREKTUR RSUD MOKOPIDO TOLITOLI
PROSEDUR TANGGAL TERBIT :
OPERASIONAL
(SPO)
dr. DANIAL
Nip. 19631215 199803 1 002

Pengumpulan data adalah proses dalam mendapatkan data yang valid

PENGERTIAN sesuai dengan indikator yang dipantau di masing-masing unit pelayanan.
Sebagai acuan langkah-langkah dalam melakukan pengumpulan data
TUJUAN Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Daerah Mokopido
Kabupaten Tolitoli.
1. Surat Keputusan Direktur No. ......................................................
Tentang Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit Umum Daerah Mokopido Kabupaten Tolitoli.
KEBIJAKAN 2. Surat Keputusan .............................................................. Tentang
Pembentukan Tim Penanggung Jawab Pengumpul Data Indikator
Mutu Rumah Sakit di RSUD Mokopido Kabupaten Tolitoli.
1. Pengumpulan data dilakukan oleh penanggung jawab pengumpul yang
sudah ditetapkan dengan SK Direktur
................................................................ Tentang Pembentukan Tim
Penanggung Jawab Pengumpul Data Indikator Mutu Rumah Sakit di
RSUD Mokopido Tolitoli.
PROSEDUR
2. Data dikumpulkan berdasarkan indikator yang ditetapkan.
3. Jadwal pengumpulan data sesuai dengan alokasi waktu dan jumiah
indikator yang akan dipantau.
4. Tetapkan sampel yang representatif dalam format pengumpulan data
yang sudah ditetapkan.
5. Data/temuan hasil survei ditetapkan melalui proses verifikasi oleh
UNIT TERKAIT Unit dan Instalasi Sumber Data.
 MELAKSANAKAN ANALISIS DATA MUTU

RSUD NO. DOKUMEN : NO. REVISI HALAMAN :

MOKOPIDO 1/1
TOLITOLI

DITETAPKAN
STANDAR
DIREKTUR RSUD MOKOPIDO TOLITOLI
PROSEDUR TANGGAL TERBIT :
OPERASIONAL
(SPO) dr. DANIAL
Nip. 19631215 199803 1 002

PENGERTIAN Analisis Data adalah proses penguraian suatu hasil data atas berbagai
bagiannya dan penelaahan bagian itu sendiri serta hubungan antar
bagian untuk memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti
keseluruhan data.
TUJUAN Sebagai acuan langkah-Iangkah dalam melaksanakan analisis data
mutu rumah sakit.
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur ....................................................... Tentang
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Umum Daerah Mokopido kabupaten Tolitoli.
PROSEDUR 1. Pastikan jumlah sampel sesuai teknik yang telah ditentukan
dan
diverifikasi.
2. Lakukan entri data ke dalam program entri untuk membuat master
tabel sebagai data record dalam proses input hard copy menjadi soft
copy.
3. Lakukan distribusi data kedalam grafik distribusi (control chart)
untuk
mendapatkan interpretasi data secara umum dan setiap bagiannya.
4. Sajikan penguraian hasil data atas berbagai bagiannya dan
menelaah bagian itu sendiri serta hubungan antar
bagian untuk memperoleh pengertian yang tepat dan
pemahaman arti keseluruhan data.
5. Bandingkan data dengan rumah sakit lain dan
standar-standar nasional/intemasional yang ada (Benchmarking).
6. Prosaz data c...r.c4Ii3!:-.: :::: c.-tfr7,4 i mit ,4i±c,_„r,,. F.etur .H!
UNIT TERKAIT Semua Unit/Bagian di RSUD Mokopido Tolitoli.
 MELAKSANAKAN VALIDASI DATA MUTU

RSUD
MOKOPIDO NO. DOKUMEN :
NO. REV1SI : HALAMAN :
TOLITOLI 1/1

DITETAPKAN
STANDAR
PROSEDUR TANGGAL TERBIT : DIREKTUR RSUD MOKOPIDO TOLITOLI
OPERASIONAL
dr. DANIAL
(SPO) Nip. 19631215 199803 1 002

Penyahihan/validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu

dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup
PENGERTIAN meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Validasi data menjadi salah
satu Iangkah dalam pemilihan dan pengujian ukuran, pengumpulan data,
validasi data dan penggunaan data untuk perbaikan.

TUJUAN Sebagai acuan langkah-langkah dalam melaksanakan validasi data mutu.

Surat Keputusan Direktur No. ........................................................ Tentang
KEBIJAKAN Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum
Daerah Mokopido Tolitoli.
1. Tentukan nilai kebutuhan validasi
2. Tentukan jumlah sampel untuk validasi data mutu. Penggunaan 100%
sampel hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau data
lainnya sangat kecil. Dimungkinkan untuk memakai 10% jika sampel
besar.
3. Pastikan alat ukur validasi yang sesuai.
4. Lakukan pengumpulan data oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam pengumpulan data orisinil, dengan menggunakan objek data
yang sama dan cara ukur yang sama.
5. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data
orang pertama dengan orang kedua. Hashl data orang kedua harus
90% dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid.
PROSERDUR 6. Lakukan koreksi apabila unsur datanya tidak sama, alasan-alasannya
(misalnya, definisi data yang tidak jelas) harus dicatat dan tindakan
korektif harus didokumentasikan.
7. Identifikasi tindakan korektif , dengan mereview kembali teknis
pengukuran yang telah dilaksanak.
UNIT TERKAIT Rekam Medis, Semua Unit Pelayanan.
 MELAKSANAKAN PELAPORAN DATA MUTU
RUMAH SAKIT

RSUD
MOKOPIDO NO. DOKUMEN : NO. REV1SI : HALAMAN :
TOLITOLI 1/1
DITETAPKAN

STANDAR DIREKTUR RSUD MOKOPIDO TOLITOLI

PROSEDUR TANGGAL TERBIT :
OPERASIONAL
(SPO)
dr. DANIAL
Nip. 19631215 199803 1 002
Pelaporan Data Mutu Rumah Sakit adalah proses penyusunan dan
PENGERTIAN . distribusi laporan ke unit yang lebih tinggi sebagai bahan pertanggung
jawaban data dan bahan informasi ke unit yang membutuhkan.
Sebagai acuan langkah-langkah dalam melaksanakan pelaporan data
TUJUAN mutu rumah sakit.
Surat Keputusan Direktur No. 56.55/800/RSUD Tentang Upaya
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum
KEBIJAKAN
Daerah Mokopido Tolitoli.

1. Sajikan data yang telah dilakukan analisis dan validasi data kedalam
format laporan resmi rumah sakit.
2. Sampaikan hasil kepada Direktur dan Unit terkait serta lembaga tata
kelola / Dewan Pengawas.
3. Mohon rekomendasi dari Direktur dan Unit terkait serta lembaga tata
PROSEDUR kelola / Dewan Pengawas setelah penyampaian hasil.
4. Laksanakan pelaporan resmi setiap bulan.
5. Distribusi laporan kepada Direktur dan Unit lain serta lembaga tata
kelola / Dewan Pengawas .
6. Meminta feedback dan tindak lanjut laporan yang telah
didistribusikan sesuai ketentuan administrasi rumah sakit.

UNIT TERKAIT Dewan Direksi

 MELAKSANAKAN BENCHMARKING DATA MUTU
RUMAH SAKIT
RSUD
MOKOPIDO
TOLITOLI NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :
1/1

DITETAPKAN
STANDAR DIREKTUR RSUD MOKOPIDO TOLITOLI
PROSEDUR TANGGAL TERBIT :
OPERASIONAL
(SPO)
dr. DANIAL
Nip. 19631215 199803 1 002

Benchmarking data mutu rumah sakit adalah proses

membandingkan,
menyamai atau mengungguli kompetitor dengan tujuan saling
PENGERTIAN menguntungkan antara kedua belah pihak. Benchmarking dapat
dilakukan dengan rumah sakit sejenis, dengan standar-standar yang
ditetapkan oleh WHO dan Departemen Kesehatan atau dengan praktek-
praktek yang menurut literatur digolongkan sebagai best practice.

Sebagai acuan langkah - langkah dalam melaksanakan pembandingan /

TUJUAN benchmarking data mutu rumah sakit.

KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur No. ................................................. Tentang

Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Umum Daerah Mokopido Tolitoli.
1. Tetapkan rumah sakit yang akan dipilih sebagai pembanding
2. Tentukan data yang akan dibandingkan
3. Kirimkan surat permohonan kepada rumah sakit yang telah dipilih
PROSEDUR untuk meminta persetujuan dilakukan perbandingan data mutu
4. Bila sudah mendapat persetujuan, kirimkan data yang akan
dibandingkan ke rumah sakit yang telah dipilih.

UNIT TERKAIT Bag. Humas.

 MELAKSANAKAN PUBLIKASI DATA MUTU
RUMAH SAKIT
RSUD
MOKOPIDO
NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :
TOLITOLI
1/1

DITETAPKAN
STANDAR DIREKTUR RSUD MOKOPIDO TOLITOLI
PROSEDUR TANGGAL TERBIT :

OPERASIONAL

(SPO) dr. DANIAL

Nip. 19631215 199803 1 002
Publikasi adalah proses penerbitan laporan dengan media publikasi
PENGERTIAN secara internal ataupun ekstemal ke luar rumah sakit setelah
mendapatkan persetujuan dari Direktur Eumah Sakit.
Sebagai acuan langkah-langkah dalam melaksanakan publikasi data
TUJUAN mutu rumah sakit.
Surat Keputusan Direktur .............................................Tentang Upaya
KEBIJAKAN Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum
Daerah Mokopido Tolitoli.

1. Publikasi laporan dilakukan secara internal daneksternal sesuai

kebutuhan.
2. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi/laporan hasil data ke
setiap bulan sesuai kebutuhan dan mengunggah hasil data ke Internet
rumah sakit yang dapat dilihat oleh seluruh unit yang membutuhkan.
PROSEDUR 3. Publikasi eksternal dilakukan dengan kerjasama HUMAS untuk
menyiarkan data ke media masyarakat sesuai dengan persetujuan
Direktur dan kesiapan data.

UNIT TERKAIT Humas.

 FORMAT HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
JUDUL INDIKATOR :
UNIT / INSTALASI/ RUANGAN/ BIDANG/ BAGIAN :
NAMA PJ :

ELEMEN TAHUN 2017

MATRIK
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
INDIKATOR
∑ NUMERATOR
∑DENOMINATOR
TARGET
HASIL
CATATAN
Keterangan : TOLITOLI,
Format ini agar dilengkapi sesuai dengan hasil pemantauan indicator mutu masing – KEPALA
masing unit kerja dan ditembuskan Unit Penjamin Mutu (UPM,ext….) setiap ……………………………………
bulannya sebelum tanggal 5 bulan berikutnya.

NIP.
.
 FORMAT HASIL VALIDASI DATA
INDIKATOR MUTU & KESELAMATAN PASIEN

% Keterangan
First (valid=jika

DATA SAMPLING VALIDASI

HASIL PEMANTAUAN RILL
Abstractor Nilai validasi

(RATA- RATA PERBULAN)

Dengan > 90%)

(Second Abstractor)(%)
HASIL PEMANTAUAN
Second

(Firstabstractor)(%)
STANDAR JUDUL Abstractor
NO AREA
PMKP INDIKATOR