TKRS 5 EP A Profil-Indikator-Mutu-Rsud-Tora-Belo-Sigi

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS)
DAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP UNIT)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO KABUPATEN SIGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO

KABUPATEN SIGI
2022
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL................................................................................................................1
DAFTAR ISI............................................................................................................................2
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................................3
A. Latar Belakang..............................................................................................................3
B. Tujuan...........................................................................................................................3
C. Pengertian.....................................................................................................................3
BAB II PENETAPAN INDIKATOR MUTU..........................................................................6
A. Tata Cara Pemilihan Indikator Mutu............................................................................6
B. Indikator Mutu RSUD Tora Belo Sigi..........................................................................6
PROFIL INDIKATOR MUTU NASIONAL...........................................................................8
PROFIL INDIKATOR PRIORITAS MUTU RUMAH SAKIT............................................31
PROFIL INDIKATOR PRIORITAS MUTU UNIT..............................................................48
A. Latar Belakang BAB I
PENDAHULUAN
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin keselamatan pasien maka
rumah sakit perlu mempunyai program (PMKP) yang memiliki fungsi melakukan
pengukuran mutu dan keselamatan pasien yang menjangkau ke seluruh unit kerja di rumah
sakit. Salah satu program kerja PMKP adalah pengukuran mutu indikator termasuk indikator
nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu
prioritas unit (IMP Unit) dan meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan yang dapat menghasilkan perbaikan. Indikator mutu ini diperlukan agar
pelayanan ruamh sakit maupun unit kerja memiliki arah dan target yang jelas untuk
memperkecil risiko kerja pada pasien dan staf.
Peningkatan mutu secara menyeluruh dimulai dari menetapkan indikator mutu,
mengukur apakah proses berjalan baik melalui pengumpulan data, analisis data dan
melakukan tindak lanjut perbaikan jika hasil yang diperoleh tidak sesuai harapan serta
mempertahankan perbaikan. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai
dengan program kerja dan rincian kegiatan yang jelas melakukan fungsinya untuk membantu
pimpinan dan memastikan keseluruhan pengukuran mutu dapat berjalan dengan baik. Untuk
itu dibuatlan suatu profil indikator mutu RSUD Tora Belo Sigi.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit secara efektif dan
efisien.
2. Tujuan Khusus
- Ditetapkannya profil indicator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator
mutu prioritas unit (IMP Unit)
- Terlaksananya pengumpulan data Indikator Mutu Nasional, Indikator Mutu Prioritas
Rumah Sakit (IMP RS) dan Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP Unit)
- Terlaksananya analisa data Indikator Mutu Nasional, Indikator Mutu Prioritas
Rumah Sakit (IMP RS) dan Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP Unit)
- Pelaporan Indikator Mutu Nasional ke Kemeterian, Indikator Mutu Prioritas Rumah
Sakit (IMP RS) dan Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP Unit) ke Direktur serta
terlaksananya monitoring dan evaluasi yang berkesinambungan
C. Pengertian
1. Mutu adalah kondisi dinamis mengenai jasa yang menuntut untuk pemenuhan standar,
kebutuhan, harapan, dan keinginan pelanggan,yang cocok untuk digunakan dan
menjadikan pelanggan puas.
2. Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan RS untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan dengan menggunakan
potensi sumber daya yang tersedia dirumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta
diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum, social dan
budaya dengan memperhatikan keterbatasan, kemampuan RSUD Tora Belo dan
masyarakat konsumen.
3
3. Dimensi Mutu adalah meliputi keprofesian, efisiensi, keamanan pasien, kepuasan
pasien, aspek sosial budaya
4
4. Peningkatan mutu adalah proses pembelajaran dan perbaikan yang terus menerus
dalam proses penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak-pihak
yang berkepentingan lainnya berdasarkan siklus penjaminan mutu yang berkelanjutan
(PDSA) dan perencanaan peningkatan mutu di semua unit padasemua tingkatan dalam
sistem.
5. Upaya peningkatan mutu adalah upaya yang menggunakan pendekatan pendidikan
(edukasi) berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan kesehatan
sesuai kebutuhan pasien dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.
6. Standar Pelayanan Minimal (SPM) adalah ketentuan tentang jenis dan mutu
pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap
warga secara minimal.
7. Indikator kinerja adalah variable yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan
atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi
dari waktu ke waktu atau tolok ukur prestasi kualitatif/ kwantitatif yang digunakan untuk
mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standard yang telah
ditetapkan sebelumnya.
8. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang harus
dicapai.
9. Definisi operasional adalah batasan pengertian yang dijadikan pedoman untuk
melakukan suatu kegiatan pengukuran indikator untuk menghindari kerancuan.
10. Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data
untuk tiap indikator.
11. Periode analisis adalah Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja
yang dikumpulkan.
12. Pembilang (Numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator
kinerja.
13. Penyebut (Denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator
kinerja.
14. Sumber data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian
yang berhubungan langsung dengan persoalan.
15. Input adalah segala sumberdaya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan,
seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi, organisasi, informasi dan
lain-lain.Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu
pula.Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah perencanaan dan
pergerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
16. Proses adalah aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi profesional antara
pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat). Proses ini merupakan
variable penilaian mutu yang penting.
17. Output adalah jumlah pelayananyangdilakukanoleh unit kerja/rumah sakit.
18. Outcome adalah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada
konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut
19. Target Pencapaian adalah capaian yang ditetapkan berdasarkan patok duga
(Benchmark) internal dan eksternal.
20. Kriteria Inklusi adalah batasan yang termasuk dalam cakupan pengukuran indikator.
21. Kriteria Eksklusi adalah batasan yang tidak termasuk dalam cakupan pengukuran
indikator.
22. Retrospektif adalah cara pengumpulan data yang diambil dari data masa lalu.
23. Concurrent adalah cara pengumpulan data yang dilakukan secara langsung pada saat
proses berjalan.
5
BAB II
PENETAPAN INDIKATOR MUTU
A. Tata Cara Pemilihan Indikator Mutu
1. Direktur RSUD Tora Belo menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan
mutu yaitu tingkat rumah sakit dan tingkat unit kerja
2. Melakukan pelatihan terkait indikator mutu dan keselamatan pasien kepada penanggung
jawab setiap unit kerja
3. Setiap penanggung jawab unit kerja melakukan identifikasi masalah dan memilih
masalah yang akan diperbaiki. Dari masalah-masalah itu,ditentukan minimal satu
indikator mutu dengan memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan “bukti” (evidence)
untuk mendukung setiap indikator yang dipilih
Pertimbangan pemilihan Indikator Mutu Prioritas Unit :
a. Dapat dipilih dari Indikator Mutu Nasional atau Indikator Mutu Prioritas Rumah
Sakit jika ada implementasinya di unit
b. Prioritas tinggi
c. Tersedia Data
d. Berdampak terhadap penggunaan dan pelayanan
e. High Risk, High Cost, High Volume, Problem Prone
f. Berdasarkan Konsensus
4. Direktur RSUD Tora Belo menetapkan Indikator Mutu Nasional, Indikator Mutu
Prioritas Rumah Sakit (IMP RS) dan Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP Unit) yang
disahkan oleh dewan pengawas’
5. Komite mutu bersama tim PMKP memastikan pengumpulan data indikator berjalan
dengan baik dan melakukan analisis terhadap data
6. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan
secara berkala kepada Direktur RSUD Tora Belo dan Pemerintah Daerah
7. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
efektivitas dari peningkatan
B. Indikator Mutu RSUD Tora Belo Sigi
a. Indikator Mutu Nasional

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Penundaan Operasi Elektif
7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter
8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
6
10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
13. Kepuasan Pasien
b. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
A. Indikator keselamatan Pasien (minimal 1 Indikator setiap sasaran)
1. Kepatuhan identifikasi pasien
2. Kelengkapan pencatatan instruksi verbal via telepon diluar jam kerja dengan
teknik SBAR yang ditandatangani oleh DPJP dalam waktu 1x 24 jam
3. Kepatuhan pemberian label obat High Alert oleh farmasi
4. Kepatuhan pelaksanaan Site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi
5. Kepatuhan kebersihan tangan
6. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
B. Indikator pelayanan klinis prioritas (minimal 1 indikator)
7. Kemampuan menangani BBLR <2500 gr
C. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) (minimal 1 indikator)
8. Kepuasan Pasien
D. Indikator terkait perbaikan sistem (minimal 1 indikator)
E. Indikator terkait manajemen resiko (minimal 1 indikator)
10. Kepatuhan penggunaan APD
F. Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran (minimal 1
indikator, apabila ada)
c. Indikator Mutu Prioritas Unit
1 INSTALASI RAWAT JALAN Waktu tunggu rawat jalan
2 INSTALASI REKAM Pengembalian rekam medis ke filling < 24 jam
MEDIK setelah pasien pulang
3 INSTALASI GIZI Kepatuhan pemakaian APD petugas di bagian
produksi makanan
4 INSTALASI LAUNDRY Kejadian linen hilang
5 INSTALASI FARMASI Kepatuhan penggunaan formularium nasional
6 INSTALASI SANITASI Kepatuhan pelaksanaan pemilahan limbah B3
7 LABORATORIUM Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
8 RADIOLOGI Pengulangan foto rontgen
9 UGD UMUM Emergency respon time ≤ 5 Menit (waktu tanggap
pelayanan gawat darurat ≤ 5 Menit )
10 UGD KEBIDANAN Kejadian kematian ibu karena persalinan
11 RUANGAN ICU Kejadian dekubitus
12 RUANGAN BEDAH Waktu tunggu operasi elektif
SENTRAL/OK
13 CSSD Kesalahan pada proses packing dan labeling alat
steril
14 RUANGAN NICU Kemampuan menangani BBLR <2500 gr
15 RUANGAN MERANTI Angka infeksi Luka Operasi Bersih (ILO)
16 RUANGAN EBONI Angka kepatuhan pelaksanaan prosedur
7
penandaan (Markerisasi) pada pasien pra operasi
17 RUANGAN AKASIA Angka kejadian pasien jatuh
18 RUANGAN CEMARA 1 Ketidak patuhan pendokumentasian assesmen nyeri
secara kontinyu di status pasien
19 RUANGAN MAHONI Proporsi pasien TB paru terkontaminasi
bakteriologis diantara terduga TB
20 RUANGAN CEMARA 2 Kepatuhan identifikasi pasien
8
PROFIL INDIKATOR MUTU NASIONAL
9
Judul Kepatuhan Kebersihan Tangan
1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Dasar Pemikiran
3. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi
pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai dengan
ketentuan WHO
Dimensi Mutu Keselamatan
Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar
untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
Tujuan
menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan cara mengurangi
risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak kotor
atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-
based handrubs) dengan kandungan alkohol 60-80% bila tangan
tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan
tangan sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan
pada saat tertentu sebagai upaya untuk menghentikan
penularan mikroba selama perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien atau pakaian pasien, sebelum
menangani obat-obatan dan sebelum menyiapkan makanan
pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
Definisi Operasional tubuh/permukaan tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah kebersihan
tangan yang dilakukan sebelum melakukan tindakan steril
atau aseptik, contoh: pemasangan intra vena kateter
(infus), perawatan luka, pemasangan kateter urin,
suctioning, pemberian suntikan dan lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti
muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, setelah
melepas sarung tangan steril dan setelah melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah
melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas
menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat kesehatan
yang ada di lingkungan pasien, meliputi: menyentuh tempat
tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat
di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan
terpapar kuman setelah menyentuh permukaan (lingkungan atau
pasien) atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada
permukaan.
10
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah kebersihan
tangan yang dilakukan sesuai peluang yang diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian
kepatuhan pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan
tangan dengan benar.
9. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan untuk
mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan tangan di
unit sesuai dengan waktu yang ditentukan untuk melakukan
observasi dalam satu bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan
observasi maksimal 20 menit (rerata 10 menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah jumlah
pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu periode
observasi.
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu
observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat mencatat
semua indikasi kegiatan yang dilakukan
Jenis indikator Proses
Satuan pengukuran Persentase
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan
Denominator
dalam periode observasi
Target ≥ 85%
Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan terindikasi
Kriteria Inklusi
harus melakukan kebersihan tangan
Kriteria Eksklusi -
Formula Pengukuran N/D x 100%
Metodologi
Observasi
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen
Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Pengambilan Data
Minimal 200 Peluang
Populasi/Sampel
Non probability Sampling – Consecutive sampling
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Periode Analisis dan
Triwulan
Pelaporan Data
Penyajian Data Tabel dan diagram
Penanggung Jawab
Komite PPI RS
Pengumpulan Data
11
Judul Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai penanggulangan
penyakit yang dapat menimbulkan wabah atau kedaruratan
Dasar Pemikiran kesehatan masyarakat.
4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
5. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
6. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan pemberi
pelayanan dalam menggunakan APD sesuai dengan prosedur.
1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit dalam menggunakan
APD
Tujuan
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan
dengan cara mengurangi risiko infeksi.
1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang
dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat, partikel
padat, cair, atau udara untuk melindungi pemakainya dari
cedera atau transmisi infeksi atau penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas dalam
menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan indikasi ketika
melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh atau membran
mukosa terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh atau
cairan infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko transmisi
Definisi Operasional (kontak, droplet dan airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian terhadap
petugas dalam menggunakan APD sesuai indikasi dengan tepat
saat memberikan pelayanan kesehatan pada periode observasi
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi menggunakan
APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan, perawat, petugas
laboratorium.
ditentukan.
6. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan sebagai periode
yang ditetapkan dalam proses observasi penilaian kepatuhan
Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi
Numerator
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD dalam
Denominator
periode observasi
Target 100 %
Kriteria Inklusi Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD
Kriteria Eksklusi -
12
Metodologi
Observas
Pengumpulan Data
Instrumen
Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD
Pengambilan Data
1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Populasi/Sampel 2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Non Probability Sampling – Consecutive Sampling

Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penyajian Data Tabel dan run chart
Penanggung Jawab
Komite PPI RS
Pengumpulan Data
13
Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan dan
mencegah insiden keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka diperlukan
Dasar Pemikiran
indikator yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan
pemberi pelayanan dalam melakukan proses identifikasi. Dengan
adanya indikator tersebut diharapkan pemberi pelayanan akan
menjadikan identifikasi sebagai proses rutin dalam proses
pelayanan.
Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan
Tujuan
identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan
1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan
tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang
dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal dua
penanda identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor
rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah
Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan
atau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara
benar pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien
seperti :
Definisi Operasional
 Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian cairan
intravena, pemberian darah dan produk darah, radioterapi,
dan nutrisi.
 Prosedur tindakan: tindakan operasi atau tindakan invasif
lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah sakit.
 Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi lumbal,
endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi, dan
lain-lain.
 Kondisi tertentu: pasien tidak dapat berkomunikasi
(dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi
kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan
melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi yang
dilakukan dengan benar.
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien
Numerator
secara benar dalam periode observasi
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
Denominator
observasi
Target 100 %
14
Kriteria Inklusi Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan Kesehatan
15
Kriteria Eksklusi -
Metodologi
Observasi
Pengumpulan Data
Instrumen
Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Pengambilan Data

Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Kepala Bidang Medik dan Keperawatan
Pengumpulan Data
16
4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Judul Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
1. Undang Undang mengenai Rumah Sakit
2. Berdasarkan Survei Penduduk Antar Sensus (SUPAS) tahun
2015, Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia pada tahun 2015
adalah 305 per 100.000 kelahiran hidup, ini masih merupakan
yang tertinggi di Asia Tenggara. Kejadian kematian ibu ini
Dasar Pemikiran terbanyak ditemukan di rumah sakit sebesar 78%. Tingginya
Angka Kematian Ibu ini mengindikasikan masih perlunya
dilakukan peningkatan tata kelola dan peningkatan mutu
pelayanan antenatal care dan persalinan. Untuk itu diperlukan
indikator untuk memantau kecepatan proses pelayanan operasi
seksio sesarea.
Dimensi Mutu Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan
Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio sesarea
Tujuan yang cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya
menyelamatkan ibu dan bayi.
1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah waktu
yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan seksio
sesarea emergensi sejak diputuskan operasi sampai dimulainya
insisi operasi di kamar operasi yaitu ≤ 30 menit.
2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio sesarea yang
bertujuan untuk menyelamatkan ibu dan/atau bayi dan tidak
Definisi Operasional dapat ditunda pelaksanaannya.
3. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan seksio
sesarea pada keadaan di mana terdapat ancaman langsung
bagi kelangsungan hidup ibu atau janin
4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio
sesarea emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang
memberikan
pelayanan seksio sesaria.
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi
Numerator kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan seksio sesarea
emergensi ≤ 30 menit
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi
Denominator
kategori I
Target ≥ 80%
Seksio sesarea emergensi kategori I Misalnya: fetal distress
menetap, prolaps tali pusat atau tali pusat menumbung, gagal
Kriteria Inklusi
vakum/forsep, ruptur uteri imminent, ruptur uteri, perdarahan
ante
partum dengan perdarahan aktif.
Kriteria Eksklusi -
Metodologi
Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medik, laporan operasi
17
Instrumen
Formulir Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Total sampel
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan
Pengumpulan Data
18
Judul Waktu Tunggu Rawat Jalan
1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan kesehatan
termasuk di unit rawat jalan. Walaupun tidak dalam kondisi
Dasar Pemikiran gawat maupun darurat namun tetap harus dilayani dalam waktu
yang ditetapkan. Hal ini untuk menjamin terpenuhinya
kebutuhan pasien akan rencana diagnosis dan pengobatan.
Waktu tunggu yang lama dapat menyebabkan ketidakpuasan
pasien dan keterlambatan diagnosis maupun pengobatan pasien.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan sebagai dasar
Tujuan untuk perbaikan proses pelayanan di unit rawat jalan agar lebih tepat
waktu dan efisien sehingga meningkatkan kepuasan pasien
1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan mulai
saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai
mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat petugas
pendaftaran menanyakan dan mencatat/menginput data sebagai
pasien atau pada saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran
untuk pendaftaran online.
a. pasien datang langsung, maka dihitung sejak pasien
Definisi Operasional kontak dengan petugas pendaftaran sampai mendapat
pelayanan dokter/ dokter spesialis.
b. pasien mendaftar online, maka dihitung sejak pasien
melakukan konfirmasi kehadiran kepada petugas
pendaftaran sesuai jam pelayanan pada pendaftaran
online sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter
spesialis.
c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak bukti
pendaftaran tercetak pada anjungan mandiri sampai
mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis.
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
Target ≥ 80%
Kriteria Inklusi Pasien yang berobat di rawat jalan
- Pasien medical check up, pasien poli gigi
Kriteria Eksklusi - Pasien yang mendaftar online atau anjungan mandiri datang
lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah ditentukan
- Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Metodologi
Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber data sekunder antara lain dari:
Sumber Data
1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
19
2. Rekam Medik Pasien Rawat Jalan
3. Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
Instrumen
Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
Pengambilan Data
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Populasi/Sampel
Probability Sampling – Simple Random Sampling/Stratified Random
sampling (berdasar poliklinik rawat jalan)
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Kepala Instalasi Rawat Jalan
Pengumpulan Data
20
6. Penundaan Operasi Elektif
Judul Penundaan Operasi Elektif
1. Undang-Undang mengenai Rumah Sakit
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam
Dasar Pemikiran memberikan pelayanan termasuk tindakan operasi, sesuai
dengan kebutuhan pasien untuk mendapatkan hasil pelayanan
seperti yang diinginkan dan menghindari komplikasi akibat
keterlambatan operasi
Dimensi Mutu Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan penjadwalan operasi.
1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu pelaksanaannya
Definisi Operasional terencana atau dapat dijadwalkan.
2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang tertunda
lebih dari 1 jam dari jadwal operasi yang ditentukan.
Numerator Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1 jam
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
Target ≤ 5%
Kriteria Inklusi Pasien operasi elektif
Kriteria Eksklusi Penundaan operasi atas indikasi medis
Metodologi
Retrospektif
Pengumpulan Data
Data sekunder dari catatan pasien yang dijadwalkan operasi dan data
Sumber Data
pelaksanaan operasi.
Instrumen
Formulir Penundaan operasi elektif
Pengambilan Data
Probability Sampling – Simple Random Sampling

Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Kepala Instalasi Bedah/Bedah Sentral
Pengumpulan Data
7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Judul Kepatuhan Waktu Visite Dokter
1. Undang-Undang mengenai Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
Dasar Pemikiran
3. Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada kebutuhan
pasien, bukan kepada keinginan rumah sakit
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
21
1. Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan visitasi kepada
Tujuan pasien rawat inap sesuai waktu yang ditetapkan.
2. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah pukul 06.00 – 14.00.
Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
Numerator Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 06.00 – 14.00
Denominator Jumlah pasien yang diobservasi
Target ≥ 80%
Kriteria Inklusi Visite dokter pada pasien rawat inap
Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
Kriteria Eksklusi
Pasien konsul
Metodologi
Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap dalam rekam medik
Instrumen
Formulir kepatuhan waktu visite dokter
Pengambilan Data
Populasi/Sampel
Probability Sampling – Stratified Random Sampling (berdasarkan
unit pelayanan)
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Kepala Instalasi Rawat inap
Pengumpulan Data
8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Judul Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil laboratorium kritis
sangat penting dalam kelanjutan tata laksana pasien. Hasil kritis
Dasar Pemikiran
menunjukkan kondisi pasien yang membutuhkan keputusan
klinis yang segera untuk upaya pertolongan pasien dan
mencegah komplikasi akibat keterlambatan.
Dimensi Mutu Tepat waktu, keselamatan
1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium.
Tujuan 2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan bagaimana nilai

kritis dilaporkan dan didokumentasikan untuk menurunkan
risiko keselamatan pasien
Definisi Operasional 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk kategori
22
kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan memerlukan
penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang
dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh
dokter/analis yang diberi kewenangan hingga dilaporkan
hasilnya kepada dokter yang meminta pemeriksaan.
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu
pelaporan ≤ 30 menit.
Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 meni
Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
Target 100%
Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi kategori
Kriteria Inklusi
hasil kritis
Kriteria Eksklusi -
Metodologi
Retrospektif
Pengumpulan Data
Data sekunder dari Catatan Data Laporan Hasil Tes Kritis
Sumber Data
Laboratorium
Instrumen
Formulir Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Pengambilan Data
Populasi/Sampel
Probability Sampling – Simple Random Sampling / Systematic
Random Sampling
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Kepala Instalasi Laboratorium
Pengumpulan Data
23
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Judul Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
1. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai Formularium Nasional.
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat meningkatkan
efisiensi dalam penggunaan obat-obatan.
3. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan masukan-
Dasar Pemikiran
masukan pemberi layanan, dan pemilihannya berdasarkan
kepada mutu obat, rasio risiko dan manfaat, berbasis bukti,
efektivitas dan efisiensi. Pengadaan obat-obatan di rumah sakit
mengacu pada formularium rumah sakit
Dimensi Mutu Efisien dan efektif
Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif dan efisien
Tujuan
berdasarkan daftar obat yang mengacu pada formularium nasional.
1. Formularium Nasional merupakan daftar obat terpilih yang
dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan penulisan resep
pada pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam
Definisi Operasional penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
peresepan obat (R/: recipe dalam lembar resep) oleh DPJP
kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium Nasional
dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan
Numerator
formularium nasional
Denominator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi
Target ≥ 80%
Kriteria Inklusi Resep yang dilayani di RS
1. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi dibutuhkan pasien
dan telah mendapatkan persetujuan komite medik dan direktur.
Kriteria Eksklusi
2. Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena stok
obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Metodologi
Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Instrumen
Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Pengambilan Data
Populasi/Sampel
Random Sampling
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
24
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpulan Data
25
10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Judul Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
1. Undang-Undang mengenai Praktik Kedokteran
2. Permenkes mengenai Standar Pelayanan Kedokteran. Untuk
menjamin kepatuhan dokter atau dokter gigi di rumah sakit
terhadap standar pelayanan maka perlu dilakukan monitor
kepatuhan penggunaan clinical pathway.
3. Kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway adalah
kepatuhan seluruh Profesional Pemberi Asuhan terhadap
alur klinis/clinical pathway yang telah ditetapkan.
4. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway sesuai dengan
Dasar Pemikiran
prioritas nasional adalah:
a. Hipertensi
b. Diabetes melitus
c. TB
d. HIV
e. Keganasan
5. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway untuk RS
khusus disesuaikan dengan program prioritas nasional yang ada
dan
pelayanan prioritas di rumah sakit tersebut.
Dimensi Mutu Efektif, integrasi
Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) di
Tujuan rumah sakit terhadap standar pelayanan dan untuk meningkatkan
mutu pelayanan klinis di rumah sakit
1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan pelayanan
terpadu/terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang
diberikan pada pasien, berdasarkan standar pelayanan medis,
standar pelayanan keperawatan dan standar pelayanan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya yang berbasis bukti
Definisi Operasional dengan hasil terukur, pada jangka waktu tertentu selama pasien
dirawat di Rumah Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses pelayanan
secara terintegrasi yang diberikan Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) kepada pasien yang sesuai dengan clinical pathway yang
ditetapkan Rumah Sakit.
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang
Denominator
diobservasi
Target ≥ 80%
Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang lingkup
Kriteria Inklusi
clinical pathway yang diukur
1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.
Kriteria Eksklusi
2. Pasien yang meninggal
26
3. Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien dalam
perkembangan pelayanan.
Metodologi
Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis pasien
Instrumen
Formulir Kepatuhan Clinical Pathway
Pengambilan Data
Populasi/Sampel
Probability Sampling – Simple Random Sampling (berdasarkan
masing-masing Clinical Pathway)
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Bidang Pelayanan Medik, Komite Medik, Komite Keperawatan dan
Pengumpulan Data Komite Tenaga Kesehatan lain
27
Judul Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Dasar Pemikiran Permenkes mengenai Keselamatan Pasien
Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan upaya
Tujuan pencegahan jatuh agar terselenggara asuhan pelayanan yang aman
dan mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
Definisi Operasional c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah
pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien rawat
inap yang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan standar yang
ditetapkan rumah sakit.
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan
Numerator
ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservas
Target 100%
Kriteria Inklusi Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi
Kriteria Eksklusi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah
melewati fase akut, dan pasien menolak intervensi
Metodologi
Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari rekam medis
Instrumen
Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Pengambilan Data
Populasi/Sampel
Probability Sampling –Systematic Random Sampling (berdasarkan
Unit Pelayanan)
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan pasien
Pengumpulan Data
28
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Judul Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal
32 bahwa setiap pasien mempunyai mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang didapatkan.
2. Rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan
yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
Dasar Pemikiran
pelayanan Rumah Sakit. Apabila selama perawatan pasien
merasa bahwa rumah sakit belum menunaikan kewajiban
tersebut maka pasien memiliki hak untuk mengajukan
komplain.
3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit yang merespon dan
menindaklanjuti keluhan tersebut dalam waktu yang telah
ditetapkan agar keluhan pasien dapat segera teratasi.
Dimensi Mutu Berorientasi pada Pasien
Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam merespon keluhan
Tujuan pasien agar dapat diperbaiki dan ditingkatkan untuk sebagai bentuk
pemenuhan hak pasien.
1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang waktu
Rumah sakit dalam menanggapi keluhan tertulis, lisan atau
melalui media massa melalui tahapan identifikasi, penetapan
grading risiko, analisis hingga tindak lanjutnya.
2. Grading risiko dan standar waktu tanggap komplain:
a. Grading Merah (ekstrim) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam sejak keluhan
disampaikan oleh pasien/ keluarga/pengunjung.
Kriteria: cenderung berhubungan dengan polisi,
Definisi Operasional pengadilan, kematian, mengancam sistem/
kelangsungan organisasi, potensi kerugian material,
dan lain-lain.
b. Grading Kuning (tinggi) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari sejak keluhan disampaikan oleh pasien/
keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung berhubungan
dengan pemberitaan media, potensi kerugian immaterial,
dan lain-lain.
c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari sejak keluhan disampaikan oleh pasien/
keluarga/pengunjung. Kriteria: tidak menimbulkan kerugian
berarti baik material maupun immaterial.
Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai waktu
Numerator
yang ditetapkan berdasarkan grading
Denominator Jumlah komplain yang disurvei
Target ≥ 80%
Kriteria Inklusi Semua komplain (lisan, tertulis, dan media massa)
Kriteria Eksklusi -
29
30
Metodologi
Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan Komplain
Instrumen 1. Formulir Komplain
Pengambilan Data 2. Laporan Tindak Lanjut Komplain
Probability Sampling –Simple Random Sampling

Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Bagian Humas/Unit Pengaduan/Bagian yang menangani
Pengumpulan Data complain
31
13. Kepuasan Pasien
Judul Kepuasan Pasien
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Dasar Pemikiran
Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar upaya-upaya
Tujuan peningkatan mutu dan terselenggaranya pelayanan di semua unit
yang mampu memberikan kepuasan pasien.
1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien
terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei sedang berada
di lokasi unit pelayanan, atau yang pernah menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan sampel
dari Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran secara
komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien terhadap
kualitas layanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang terdapat dalam
penyelenggaraan pelayanan sebagai variabel penyusunan
survei kepuasan untuk mengetahui kinerja unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari kegiatan Survei
Kepuasan berupa angka
Jenis indikator Outcome
Satuan pengukuran Indeks
Numerator -
Denominator -
Target ≥ 76,61
Kriteria Inklusi Seluruh pasien
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner dan/atau tidak
Kriteria Eksklusi
ada keluarga yang mendampingi
Metodologi
Survei
Pengumpulan Data
32
Sumber Data Hasil survei
Instrumen
Kuesioner
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Periode Pengumpulan
Semsteran
Data
Semesteran, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Kepala Bagian Humas
Pengumpulan Data
33
PROFIL INDIKATOR PRIORITAS MUTU RUMAH SAKIT
34
Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien
menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan dan
mencegah insiden keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka diperlukan
Dasar Pemikiran
indikator yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan
pemberi pelayanan dalam melakukan proses identifikasi. Dengan
adanya indikator tersebut diharapkan pemberi pelayanan akan
menjadikan identifikasi sebagai proses rutin dalam proses
pelayanan.
Tujuan
identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan
tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang
dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal dua
penanda identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor
rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah
Sakit.
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara
benar pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien
seperti :
 Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian cairan
intravena, pemberian darah dan produk darah, radioterapi,
dan nutrisi.
 Prosedur tindakan: tindakan operasi atau tindakan invasif
lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah sakit.
 Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi lumbal,
endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi, dan
lain-lain.
(dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi
kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan
melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi yang
dilakukan dengan benar.
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien
Numerator
secara benar dalam periode observasi
Denominator
observasi
Target 100 %
35
Kriteria Inklusi Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan Kesehatan
36
Kriteria Eksklusi -
Metodologi
Observasi
Pengumpulan Data
Instrumen
Pengambilan Data
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Kepala Bidang Medik dan Keperawatan
Pengumpulan Data
37
2. Kelengkapan pencatatan instruksi verbal via telepon diluar jam kerja dengan
teknik SBAR yang ditandatangani oleh DPJP dalam waktu 1x 24 jam
Kelengkapan pencatatan instruksi verbal via telepon diluar jam kerja
Judul dengan teknik SBAR yang ditandatangani oleh DPJP dalam waktu 1x
24 jam
Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan
yang dipahami oleh resipien/penerima, akan mengurangi kesalahan
dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi
dapatsecara elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang paling
mudah mengalami kesalahan adalah perintah diberikan secara lisan
Dasar Pemikiran
dan yang diberikan melalui telpon, bila diperbolehkan
peraturanperundangan. Komunikasi lain yang mudah terjadi
kesalahan adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaankritis, seperti
laboratorium klinis menelpon unit pelayanan pasien untuk
melaporkan hasil pemeriksaan stat/segera /cito.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien yang berhubungan dengan salah komunikasi
Mencegah kejadian kesalahan yang berhubungan dengan salah
Tujuan
komunikasi
Komunikasi SBAR dengan teknik :
1. Melakukan sistem pencatatan dengan teknik SBAR
2. Akurasi pertelepon/lisan tercatat dalam dokumen medik (Write
Back)
3. Membacakan kembali advis yang telah diberikan oleh dokter
(Read Back) tanda () apabila telah dilakukan
4. Menandatangani dalam RM dalam waktu 1 x 24 jam kepada
dokter yang memberikan advis pada saat datang visite
Definisi Operasional 5. Kejadian/kesalahan yang berhubungan dengan salah komunikasi
berupa :
 Informasi yang tidak tepat
 Informasi tidak akurat
 Informasi tidak lengkap
 Informasi tidak jelas
 Informasi tidak dipahami oleh penerima pesan Kondisi
tertentu: pasien tidak dapat berkomunikasi (dengan
ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.
Jumlah verifikasi instruksi verbal via telepon diluar jam kerja
Numerator dengan teknik SBAR dari perawat kepada DPJP ditandatangani
dalam waktu 24 jam
Jumlah seluruh pelaporan dan instruksi DPJP verbal via telepon
Denominator diluar jam kerja yang didokumentasikan oleh perawat dalam satu
bulan
Target 100 %
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
38
Metodologi
Survei harian
Pengumpulan Data
Instrumen
Formulir Observasi Kelengkapan SBAR
Pengambilan Data
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpulan Data
39
3. Kepatuhan pemberian label obat High Alert oleh Farmasi
Judul Kepatuhan pemberian label obat High Alert oleh Farmasi
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah
obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi
kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang
Dasar Pemikiran berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse outcome) demikian pula obat-obat yang tampak
mirip/ucapan mirip (Nama Obat, Rupa dan Ucapan
Mirip/NORUM, atau Look-Alike
Sound-Alike/LASA).
Untuk memantau sejauh mana kewaspadaan terhadap obat yang
Tujuan
sering menyebabkan KTD atau kejadian sentinel
 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert)
adalah bagian dari rencana pengobatan pasien yang mencegah
terjadinya kejadian KTD atau sentinel
 Obat yang perlu diwaspadai adalah
 NORUM / LASA
 Elektrolit konsentrat
 Penempatan elektrolit konsentrat hanya pada ICU, IGD dan IBS
Pemberian label untuk obat High Alert stiker warna merah tertulis
(High Alert) dan untuk elektrolit konsentrat stiker warna kuning
tertulis (Elektrolit konsentrat harus diencerkan)
Jumlah obat yang tergolong Hight Allert yang tidak diberi label
Numerator
dalam survey
Jumlah obat yang tergolong Hight Allert yang wajib diberi label
Denominator
dalam satu periode survey
Target 0%
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Metodologi
Survei
Pengumpulan Data
Instrumen
Formulir Observasi Kepatuhan pemberian label obat High Alert
Pengambilan Data
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Pengumpulan Data
40
4. Angka Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Penandaan (Markerisasi) Pada Pasien Pra Operasi
Angka Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Penandaan
Judul
(Markerisasi) Pada Pasien Pra Operasi
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
Dasar Pemikiran
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang KeselamatanPasien
Tergambarnya kepatuhan dokter operator pada prosedurpenandaan
Tujuan
dalam upaya keselamatan pasien
1. Penandaan (Markerisasi) adalah pemberian tanda pada semua
operasi yang melibatkan lateralisasi, multiple struktur (jari
tangan, jari kaki) dan multiple level (tulang belakang).
2. Bentuk penanda adalah lingkaran (O).
3. Kepatuhan pelaksanaan dilakukan dengan melihat di Rekam
Medis meliputi: ada penandaan, from SSC dan time out lengkap.
Jumlahpasien yang dilakukan prosedur penandaan (markerisasi)
Numerator
pada pasien pra operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien operasi yang disurvey
Target 100%
Operasi dengan melibatkan Lateralisasi, multiple struktur
Kriteria Inklusi
dan multiple level
Operasi dengan melibatkan non Lateralisasi, non multiple
Kriteria Eksklusi
struktur dan non multiple level
Metodologi
Sensus Harian
Pengumpulan Data
Sumber Data IRI, IGD, IBS
Instrumen
Formulir
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Populasi (Semua Pasien yang dilakukan tindakan operasi)
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Triwulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Ka. IRI, Ka. IGD, Ka. IBS
Pengumpulan Data
41
Judul Kepatuhan Kebersihan Tangan
1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien
Dasar Pemikiran
3. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi
pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai dengan
ketentuan WHO
Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar
untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
Tujuan
menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan cara mengurangi
risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak kotor
atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-
based handrubs) dengan kandungan alkohol 60-80% bila tangan
tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan
tangan sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan
pada saat tertentu sebagai upaya untuk menghentikan
penularan mikroba selama perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
f. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien atau pakaian pasien, sebelum
menangani obat-obatan dan sebelum menyiapkan makanan
pasien.
g. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
Definisi Operasional tubuh/permukaan tubuh pasien.
h. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah kebersihan
tangan yang dilakukan sebelum melakukan tindakan steril
atau aseptik, contoh: pemasangan intra vena kateter
(infus), perawatan luka, pemasangan kateter urin,
suctioning, pemberian suntikan dan lain-lain.
i. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti
muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, setelah
melepas sarung tangan steril dan setelah melepas APD.
j. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah
melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas
menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat kesehatan
yang ada di lingkungan pasien, meliputi: menyentuh tempat
tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat
di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan
terpapar kuman setelah menyentuh permukaan (lingkungan atau
pasien) atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada
permukaan.
42
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah kebersihan
tangan yang dilakukan sesuai peluang yang diindikasikan.
tenaga kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian
kepatuhan pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan
tangan dengan benar.
9. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau penilaian
kepatuhan dengan metode dan tool yang telah ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan untuk
mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan tangan di
unit sesuai dengan waktu yang ditentukan untuk melakukan
observasi dalam satu bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan
observasi maksimal 20 menit (rerata 10 menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah jumlah
pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu periode
observasi.
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu
observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat
mencatat semua indikasi kegiatan yang dilakukan
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan
Denominator
Target ≥ 85%
Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan terindikasi
Kriteria Inklusi
harus melakukan kebersihan tangan
Kriteria Eksklusi -
Metodologi
Observasi
Pengumpulan Data
Instrumen
Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Pengambilan Data
Minimal 200 Peluang
Populasi/Sampel
Non probability Sampling – Consecutive sampling
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Triwulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Komite PPI RS
Pengumpulan Data
43
Judul Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Dasar Pemikiran Permenkes mengenai Keselamatan Pasien
Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan upaya
Tujuan pencegahan jatuh agar terselenggara asuhan pelayanan yang aman
dan mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
Definisi Operasional c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah
pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien
rawat inap yang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan standar
yang
ditetapkan rumah sakit.
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan
Numerator
ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservas
Target 100%
Kriteria Inklusi Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi
Kriteria Eksklusi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah
melewati fase akut, dan pasien menolak intervensi
Metodologi
Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari rekam medis
Instrumen
Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Pengambilan Data

Probability Sampling –Systematic Random Sampling (berdasarkan
Unit Pelayanan)
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan pasien
Pengumpulan Data
44
7. Kemampuan menangani BBLR <2500 gr
Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr
BBLR sampai saat ini masih merupakan masalah di Indonesia,
karena merupakan penyebab kesakitan dan kematian pada masa
Dasar Pemikiran neonatal tertinggi. Masalah yang sering timbul sebagai penyulit
BBLR adalah hipotermia, hipoglikemia, hyperbilirubinemia, infeksi
atau sepsis dan
gangguan minum.
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan pasien
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan secara
Tujuan
berkesinambungan dan berkelanjutan di ruangan NICU
BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr – 2500 gr
Definisi Operasional BBLR yang berhasil tertanggani adalah BBLR yang dirawat
dipulangkan dalam keadaan membaik atau sehat
Numerator Jumlah BBLR yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah BBLR yang ditangani
Target >80%
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Metodologi
Survei harian
Pengumpulan Data
Sumber Data Data rekapan pasien di ruangan
Instrumen
Formulir
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Semua pasien BBLR yang dirawat
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Triwulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Kepala ruangan NICU
Pengumpulan Data
45
8. Kepuasan Pasien
Judul Kepuasan Pasien
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Dasar Pemikiran
Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar upaya-upaya
Tujuan peningkatan mutu dan terselenggaranya pelayanan di semua unit
yang mampu memberikan kepuasan pasien.
1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien
terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei sedang berada
di lokasi unit pelayanan, atau yang pernah menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan sampel
dari Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran secara
komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien terhadap
kualitas layanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang terdapat dalam
penyelenggaraan pelayanan sebagai variabel penyusunan
survei kepuasan untuk mengetahui kinerja unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari kegiatan Survei
Kepuasan berupa angka
Satuan pengukuran Indeks
Numerator -
Denominator -
Target ≥ 76,61
Kriteria Inklusi Seluruh pasien
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner dan/atau tidak
Kriteria Eksklusi
ada keluarga yang mendampingi
Metodologi
Survei
Pengumpulan Data
46
Instrumen
Kuesioner
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Periode Pengumpulan
Semsteran
Data
Semesteran, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Kepala Bagian Humas
Pengumpulan Data
47
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan kesehatan
termasuk di unit rawat jalan. Walaupun tidak dalam kondisi
Dasar Pemikiran gawat maupun darurat namun tetap harus dilayani dalam waktu
yang ditetapkan. Hal ini untuk menjamin terpenuhinya
kebutuhan pasien akan rencana diagnosis dan pengobatan.
Waktu tunggu yang lama dapat menyebabkan ketidakpuasan
pasien dan keterlambatan diagnosis maupun pengobatan pasien.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan mulai
saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai
a. pasien datang langsung, maka dihitung sejak pasien
d. pasien mendaftar online, maka dihitung sejak pasien
spesialis.
e. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak bukti
pendaftaran tercetak pada anjungan mandiri sampai
Target ≥ 80%
Kriteria Inklusi Pasien yang berobat di rawat jalan
- Pasien medical check up, pasien poli gigi
Kriteria Eksklusi - Pasien yang mendaftar online atau anjungan mandiri datang
lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah ditentukan
- Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Metodologi
Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber data sekunder antara lain dari:
Sumber Data
1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
48
2. Rekam Medik Pasien Rawat Jalan
3. Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
Instrumen
Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
Pengambilan Data

Probability Sampling – Simple Random Sampling/Stratified Random
sampling (berdasar poliklinik rawat jalan)
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Kepala Instalasi Rawat Jalan
Pengumpulan Data
49
Judul Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai penanggulangan
penyakit yang dapat menimbulkan wabah atau kedaruratan
Dasar Pemikiran kesehatan masyarakat.
dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
5. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
6. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan pemberi
pelayanan dalam menggunakan APD sesuai dengan prosedur.
1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit dalam menggunakan
APD
Tujuan
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan
dengan cara mengurangi risiko infeksi.
1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang
dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat, partikel
padat, cair, atau udara untuk melindungi pemakainya dari
cedera atau transmisi infeksi atau penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas dalam
menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan indikasi ketika
melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh atau membran
mukosa terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh atau
cairan infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko transmisi
Definisi Operasional (kontak, droplet dan airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian terhadap
petugas dalam menggunakan APD sesuai indikasi dengan tepat
saat memberikan pelayanan kesehatan pada periode observasi
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi menggunakan
APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan, perawat, petugas
laboratorium.
ditentukan.
6. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan sebagai periode
yang ditetapkan dalam proses observasi penilaian kepatuhan
Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi
Numerator
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD dalam
Denominator
periode observasi
Target 100 %
Kriteria Inklusi Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD
Kriteria Eksklusi -
50
Metodologi
Observasi
Pengumpulan Data
Instrumen
Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD
Pengambilan Data
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Komite PPI RS
Pengumpulan Data
51
PROFIL INDIKATOR PRIORITAS MUTU UNIT
52
1. INSTALASI RAWAT JALAN
Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan kesehatan
termasuk di unit rawat jalan. Walaupun tidak Profil Indikator
Mutu RSUD Tora Belo dalam kondisi gawat maupun darurat
Dasar Pemikiran namun tetap harus dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal ini
untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien akan rencana
diagnosis dan pengobatan. Waktu tunggu yang lama dapat
menyebabkan ketidakpuasan pasien dan keterlambatan diagnosis
maupun pengobatan pasien.
Dimensi Mutu Efisiensi dan Fokus kepada pasien
1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan
mulai saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai
a. Pasien datang langsung, maka dihitung sejak pasien
b. Pasien mendaftar online, maka dihitung sejak pasien
spesialis.
c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak
bukti pendaftaran tercetak pada anjungan mandiri
sampai
Jenis indikator Proses dan outcome
Target 80%
Kriteria Inklusi Semua pasien rawat jalan
Kriteria Eksklusi -
Metodologi
Sensus Harian
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam medis
Instrumen
Formulir
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Minimal 20 sampel dari setiap Poliklinik
53
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
54
Triwulan
Pelaporan Data
Penyajian Data Tabel dan Diagram
Penanggung Jawab
PIC data Rawat jalan
Pengumpulan Data
55
2. INSTALASI REKAM MEDIK
Pengembalian rekam medis ke filling <2x24 jam setelah pasien
Judul
pulang
Aspek ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medis rawat
inap harus sesuai dengan SPO yang ditetapkan oleh rumah sakit
yaitu 2x24 jam setelah pasien pulang dan sudah dalam keadaan
Dasar Pemikiran
lengkap. Oleh karena itu perlu adanya evaluasi faktor penyebab
keterlambatan waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap
untuk
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
Tergambarnya tanggung jawab petugas rekam medis dalam
Tujuan
pengembalian status rekam medis pasien
Pengembalian berkas rekam medis rawat inap diruang filling
setelah perawatan dalam waktu < 2x 24 jam
Jenis indikator Survei
Jumlah rekam medis rawat inap yang dikembalikan pengelola
Numerator
rekam medis dalam waktu < 2x 24 jam setelah pasien pulang
Denominator Jumlah rekam medis pasien pulang dalam 1 bulan yang sama
Target 80%
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Metodologi
Survey dokumen
Pengumpulan Data
Instrumen
Rekap data
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Semua resume pasien dari ruangan
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Triwulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Unit rekam medis
Pengumpulan Data
56
3. INSTALASI GIZI
Judul Kepatuhan pemakaian APD petugas di bagian produksi makanan
Ruang food service atau pengolahan dan distribusi makanan (PDM)
di instalasi gizi adalah ruangan khusus untuk proses
penyelenggaraan makanan ke pasien yang dimulai dari proses
penerimaan bahan makanan, persiapan, pengolahan, dan distribusi
Dasar Pemikiran makanan, sehingga dihasilkan makanan yang berkualitas baik,
sesuai dengan diet pasien, disajikan secara menarik serta bebas dari
organisasi dan zat berbahaya untuk tubuh, untuk itu penggunaan
APD yang tepat akan menghindari terjadi transmisi silang ataupun
penularan makanan dari penjamah makanan.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dari petugas
Terlindungi petugas dari risiko kecelakaan kerja dan pasien dari
Tujuan
penularan penyakit melalui makanan
APD adalah alat standar yang digunakan untuk melindungi tubuh
tenaga kesehatan , pasien atau pengunjung dari penularan penyakit
di rumah sakit : sperti; masker , sarung tangan plastik, apron,
penutup kepala, sepatu kerja
Jumlah petugas yang di survey yang memakai APD secara benar dan
Numerator
lengkap pada priode waktu tertentu
Denominator Jumlah semua petugas yang disurvey pada priode waktu yang sama
Target 100%
Kriteria Inklusi Semua petugas wajib memakai APD dengan benar dan lengkap
Kriteria Eksklusi -
Metodologi
Surevi harian
Pengumpulan Data
Sumber Data Survey
Instrumen
Formulir
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Semua staf Instalasi Gizi
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Triwulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Kepala instalasi Gizi
Pengumpulan Data
57
4. INSTALASI LAUNDRY
Judul Kejadian Linen Hilang
Permenkes No. 7 Tahun 2019 Tentang Kesehatan Lingkungan
Dasar Pemikiran
Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efisiensi dan Efektifitas Layanan Laundry
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan unit Laundry
Kejadian Linen Hilang adalah hilangnya salah satu atau beberapa
Definisi Operasional jenis linen yang jumlahnya tidak sesuai antara alokasi awal dengan
saat dilakukannya stok opname.
Jenis indikator Output
Numerator Jumlahlinen hasil perhitungan pada saat stok opname
Denominator Jumlah Linen yang seharusnya ada pada saat stok opname tersebut
Target 100%
Kriteria Inklusi Seluruh jenis linen yang dikelola di Unit Laundry
Kriteria Eksklusi -
Metodologi
Retrospektif, Kuantitatif
Pengumpulan Data
Sumber Data Data stok opname Laundry
Instrumen
Formulir
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Seluruh Ruang Rawat Inap dan Rawat Jalan
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Triwulan
Pelaporan Data
Penyajian Data Tabel
Penanggung Jawab
Koordinator Unit Laundry
Pengumpulan Data
58
5. INSTALASI FARMASI
Judul Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
1. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai Formularium Nasional.
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat meningkatkan
efisiensi dalam penggunaan obat-obatan.
3. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan masukan-
Dasar Pemikiran
masukan pemberi layanan, dan pemilihannya berdasarkan
kepada mutu obat, rasio risiko dan manfaat, berbasis bukti,
efektivitas dan efisiensi. Pengadaan obat-obatan di rumah sakit
mengacu pada formularium rumah sakit
Dimensi Mutu Efisien dan efektif
Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif dan efisien
Tujuan
berdasarkan daftar obat yang mengacu pada formularium nasional.
1. Formularium Nasional merupakan daftar obat terpilih yang
dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan penulisan resep
pada pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam
Definisi Operasional penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
peresepan obat (R/: recipe dalam lembar resep) oleh DPJP
kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium Nasional
dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan
Numerator
formularium nasional
Denominator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi
Target ≥ 80%
Kriteria Inklusi Resep yang dilayani di RS
1. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi dibutuhkan pasien
dan telah mendapatkan persetujuan komite medik dan direktur.
Kriteria Eksklusi
2. Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena stok
obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Metodologi
Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Instrumen
Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Pengambilan Data

Random Sampling
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Pelaporan Data
59
Penanggung Jawab
Pengumpulan Data
60
6. INSTALASI SANITASI
Judul Kepatuhan Pelaksanaan Pemilahan Limbah B3
1. Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan No. 56
Tahun 2015 Tentang Tata Cara Dan Persyaratan Teknis
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun Dari
Dasar Pemikiran Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan No. 14
Tahun 2013 Tentang Simbol dan Label Limbah B3.
4. Permenkes No. 7 Tahun 2019 Tentang Kesehatan Lingkungan
Rumah Sakit
Tujuan Terlaksananya kepatuhan pemilahan LB3 di ruangan
1. Limbah B3 adalah Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, yang
selanjutnya disebut Limbah B3, adalah sisa suatu usaha dan/atau
Definisi Operasional kegiatan yang mengandung B3.
2. Kepatuhan pelaksanaan dilakukan dengan melihat tempat sampah/
Safety box di ruangan
Numerator Jumlah Ruangan yang patuh pemilahan Limbah B3
Denominator Jumlah Ruangan yang disurvey
Target 100%
Kriteria Inklusi Ruangan yang menghasilkan Limbah B3
Kriteria Eksklusi Ruangan yang tidak menghasilkan Limbah B3
Formula Pengukuran N/D X 100%
Metodologi
Survey Harian
Pengumpulan Data
Sumber Data Ranap, Rawat Jalan, Ruangan Penunjang Medis
Instrumen
Formulir
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Populasi (Semua ruangan di RSUD Tora Belo)
Periode Pengumpulan
Harian
Data
Bulanan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Staf Sanitasi
Pengumpulan Data
61
7. LABORATORIUM
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Salah satu bagian yang terpenting dari rumah sakit adalah unit
patogi klinik yang berfungsi untuk menunjang pelayanan kesehatan
yang bermutu.Menurut Menteri Kesehatan (Menkes)
Dasar Pemikiran
nomor
:129/menkes/SK/II 2008 tentang standar pelayanan minimal rumah
sakit bahwa waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤140 menit
(kimia darah dan darah rutin).
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu
Definisi Operasional hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium
adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi
Jumlah pasien yang menunggu hasil laboratorium rutin dan kimia
Numerator darah sejak pasien diambil sample sampai menerima hasil < 140
menit
(manual)
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam
Denominator
bulan tersebut
Target 100% terlayani < 140 menit (manual)
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Metodologi
Survei
Pengumpulan Data
Sumber Data Buku catatan pengambilan hasil laboratorium
Instrumen
Formulir
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Semua sampel pasien laboratorium
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Triwulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Kepala Instalasi Laboratorium
Pengumpulan Data
62
8. RADIOLOGI
Judul Pengulangan foto rontgen
Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; Undang-
undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; Keputusan
Dasar Pemikiran
Menteri Kesehatan RI No. 29/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar
Pelayanan
Minimal RS
Dimensi Mutu Efisiensi, Keselamatan
Tujuan Untuk mengetahui jumlah pengulangan foto rontgen
Pengulangan foto rontgen adalah diulangnya foto rontgen akibat
Definisi Operasional kesalahan faktor eksposi, faktor posisi, faktor pasien, faktor
processing, dan faktor lainnya.
Jenis indikator Proses dan outcome
Numerator Jumlah foto diulang selama 1 bulan
Denominator Jumlah foto setiap bulan
Target 5%
pemeriksaan radiologi diulang karena salah posisi, kesalahan teknik
Kriteria Inklusi fotografi, tidak sesuai dengan permintaan dan pelaksanaan
pemeriksaan radiologi
Kriteria Eksklusi Pemeriksaan ulang karena faktor pasien
Metodologi
Sensus harian
Pengumpulan Data
Sumber Data Buku laporan pemeriksaan radiologi
Instrumen
Formulir
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Semua pemeriksaan radiologi
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Triwulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Laporan bulanan radiologi
Pengumpulan Data
63
9. UGD UMUM
Emergency Respon Tme ≤ 5 Menit (Waktu Tanggap Pelayanan
Judul
Gawat Darurat ≤ 5 Menit )
Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
UU RI No. 44 tahun 2009 Pasal 1 “Gawat Darurat adalah keadaan
Dasar Pemikiran
klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera guna
penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut.
Dimensi Mutu Keselamatan dan Fokus pada pasien
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
Tujuan
menyelamatkan pasien gawat darurat
Emergency Response Time (Waktu Tanggap) adalah waktu yang
dibutuhkan mulai pasien dilakukan triage di IGD sampai
mendapat pelayanan dokter.
Definisi Operasional Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan /trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada.
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua
Numerator
pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n=50)
Target 100%
Kriteria Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat
Kriteria Eksklusi Situasi bencana (disaster)/musibah massal
Metodologi
Sensus harian
Pengumpulan Data
Sumber Data Catatan data instalasi gawat darurat, Rekam Medik
Instrumen
Formulir
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Populasi
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Triwulan
Pelaporan Data
Penyajian Data Table dan diagram
Penanggung Jawab
Ka. Instalasi IGD
Pengumpulan Data
64
10. UGD KEBIDANAN
Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan
Angka Kematian Ibu (AKI) atau Maternal Mortality Rate (MMR)
berguna untuk menggambarkan tingkat kesadaran perilaku hidup
sehat, status gizi dan kesehatan ibu, kondisi lingkungan, tingkat
pelayanan kesehatan terutama untuk ibu hamil, pelayanan kesehatan
waktu melahirkan dan masa nifas.
Dasar Pemikiran
Beberapa determinan penting yang mempengaruhi AKI secara
langsung antara lain status gizi, anemia pada kehamilan. Faktor
mendasar penyebab kematian ibu maternal adalah tingkat
pendidikan ibu, kesehatan lingkungan fisik maupun budaya,
ekonomi keluarga,
pola kerja rumah tangga.
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
Tujuan
persalinan
Kematian ibu hamil yang disebabkan karena perdarahan, eklamsia,
Definisi Operasional partus lama, sepsis atau keadaan gawat darurat lain yang tidak
diprediksi sebelumnya
Numerator Jumah kematian pasien persalinan
Denominator Jumlah seluruh pasien bersalin
Target 0%
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi Situasi bencana (disaster)/musibah massal
Metodologi
Sensus harian
Pengumpulan Data
Sumber Data Catatan data Rekam Medik
Instrumen
Formulir
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Seluruh pasien bersalin
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Triwulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Ka. Instalasi IGD Kebidanan
Pengumpulan Data
65
11. RUANGAN ICU
Judul DEKUBITUS
1. CDC NHSN, Maret 2011
2. buku pedoman PPI th 2011
Dasar Pemikiran
3. buku pedoman surveilance infeksi RS Kemkes 2011
4. Center for Healthcare related infections surveilance and prevention
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif
Kejadian dekubitus adalah terjadinya pasien yang mengalami
dekubitus selama dalam perawatan di rawat inap RS.
Dekubitus adalah luka pada jaringan kulit yang disebabkan oleh
tekanan yang berlangsung lama dan terus menerus (Doh, 1993
dalam Martin, 1997)
Kriteria :
A. Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda berikut, yang
Definisi Operasional tidak diketahui penyebab lainnya : kemerahan sakit atau
pembengkakan ditepian luka dekubitus
B. Minimal ditemukan 1 dari bukti berikut :
a. Hasil kultur positif dari cairan atau jaringan yang diambil
secara benar
b. Hasil kultur darah positif
C. Dokter yang merawat menyatakan adanya dekubitus dan diberi
pengobatan antimikroba.
Numerator Jumlah kejadian dekubitus
Denominator Jumlah hari tirah baring
Target ≤ 1,5 ‰
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi Pasien dengan ulkus decubitus sebelum masuk rumah sakit
Formula Pengukuran (Jumlah kejadian dekubitus dibagi Jumlah hari tirah baring) x 1000
Metodologi
Sensus Harian
Pengumpulan Data
Sumber Data ICU
Instrumen
Formular
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Semua pasien ICU dengan tirah baring lama
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Triwulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Kepala ICU
Pengumpulan Data
66
12. RUANGAN BEDAH SENTRAL/OK
Judul Waktu tunggu operasi elektif
1. Undang-Undang mengenai Rumah Sakit
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam
Dasar Pemikiran memberikan pelayanan termasuk tindakan operasi, sesuai dengan
kebutuhan pasien untuk mendapatkan hasil pelayanan seperti
yang diinginkan dan menghindari komplikasi akibat
keterlambatan
operasi.
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Waktu tunggu operasi efektif adalah tenggang waktu mulai dokter
Definisi Operasional memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi
mulai dilaksanakan
Jumlah pasien yang direncanakan operasi yang dilakukan penundaan
Numerator
≤ 2 hari
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Target 5% telah dilaksanakan operasi elektif ≤ 2 hari
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi Penundaan operasi atas indikasi medis
Metodologi
Retrospektif
Pengumpulan Data
Instrumen
Formular
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Probability Sampling – Simple Random Sampling
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Triwulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Kepala Instalasi Bedah Sentral
Pengumpulan Data
67
13. CSSD
Judul Kesalahan Pada Proses Packing dan Labeling Alat Steril
Sterilisasi adalah proses penghilangan semua jenis organisme
hidup,dalam hal ini adalah mikroorganisme (protozoa, fungi,
Dasar Pemikiran bakteri, mycoplasma,virus termasuk endospora) yang terdapat dalam
suatu benda.. Bebas dari mikroba hidup (patogen dan apatogen)
termasuk
spora
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektivitas
Agar tidak terjadi kesalahan pada proses packing dan
Tujuan pelabelan
instrumen
Packing adalah proses penyusunan alat steril
Definisi Operasional Labeling adalah proses pengkoden alat ( nama,tanggal, bulan dan
tahun disterilkan dan tanggal exp )
Jumlah kesalahan packing dan labeling alat steril yang terjadi
Numerator
selama satu bulan
Denominator Jumlah semua alat yang digunakan dalam satu bulan
Target 0%
Kriteria Inklusi Seluruh alat yang digunakan
Kriteria Eksklusi Alat tidak digunakan
Metodologi
Pencatatan dilakukan setiap hari oleh Kepala unit CSSD
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekap data
Instrumen
Survei harian
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling
Periode Pengumpulan
Harian
Data
Bulanan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Unit CSSD
Pengumpulan Data
68
14. RUANGAN NICU
Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr
BBLR sampai saat ini masih merupakan masalah di Indonesia,
karena merupakan penyebab kesakitan dan kematian pada masa
Dasar Pemikiran neonatal tertinggi. Masalah yang sering timbul sebagai penyulit
BBLR adalah hipotermia, hipoglikemia, hyperbilirubinemia, infeksi
atau sepsis dan
gangguan minum.
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan pasien
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan secara
Tujuan
berkesinambungan dan berkelanjutan di ruangan NICU
BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr – 2500 gr
Definisi Operasional BBLR yang berhasil tertanggani adalah BBLR yang dirawat
dipulangkan dalam keadaan membaik atau sehat
Numerator Jumlah BBLR yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah BBLR yang ditangani
Target >80%
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Metodologi
Survei harian
Pengumpulan Data
Sumber Data Data rekapan pasien di ruangan
Instrumen
Formulir
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Semua pasien BBLR yang dirawat
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Triwulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Kepala ruangan NICU
Pengumpulan Data
69
15. RUANGAN MERANTI
Judul Angka infeksi Luka Operasi Bersih (ILO)
Infeksi Luka Operasi atau Sugical site infection adalah infeksi pada
tempat operasi yang merupakan salah satu komplikasi utama operasi
yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas penderita/pasien di
rumah sakit. Kejadian ILO di rumah sakit menjadi salah satu
Dasar Pemikiran indikator kualitas pelayanan fasilitas kesehatan tersebut.
Sumber bakteri pada ILO dapat berasal dari pasien, tenaga
kesehatan (dokter, perawat, bidan), lingkungan dan juga instrumen
perawatan luka. Untuk itu perlu dilakukan pencegahan agar luka
pasien tidak mengalami infeksi.
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Untuk mengukur sejauh mana penerapan standar pelaksanaan operasi
Tujuan
memenuhi standar mutu , input, proses dan output
infeksi Luka Operasi(ILO) bersih adalah infeksi yang terjadi setelah
Definisi Operasional operasi yang diakibatkan kurangnya standar mutu selama kegiatan
operasi yang disebabkan SDM, sarana peralatan dan lainya
Jumlah pasien yang terjadi infeksi pada luka operasi bersih dalam satu
Numerator
bulan
Denominator Total pasien yang dilakukan operasi bersih dalam satu Bulan
Target < 1,5 %
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Metodologi
Survei Harian
Pengumpulan Data
Sumber Data Instalasi Kamar operasi dan Instalasi Rawat Inap
Instrumen
Formulir
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Seluruh pasien yanga dioperasi
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Triwulan
Pelaporan Data
Penyajian Data Tabal dan diagram
Penanggung Jawab
Kepala Ruangan Meranti dan Komite PPI
Pengumpulan Data
70
16. RUANGAN EBONI
Angka Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Penandaan
Judul
(Markerisasi) Pada Pasien Pra Operasi
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
Dasar Pemikiran
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang KeselamatanPasien
Tergambarnya kepatuhan dokter operator pada prosedurpenandaan
Tujuan
dalam upaya keselamatan pasien
1. Penandaan (Markerisasi) adalah pemberian tanda pada semua
operasi yang melibatkan lateralisasi, multiple struktur (jari
tangan, jari kaki) dan multiple level (tulang belakang).
2. Bentuk penanda adalah lingkaran (O).
3. Kepatuhan pelaksanaan dilakukan dengan melihat di Rekam
Medis meliputi: ada penandaan, from SSC dan time out lengkap.
Jumlahpasien yang dilakukan prosedur penandaan (markerisasi)
Numerator
pada pasien pra operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien operasi yang disurvey
Target 100%
Operasi dengan melibatkan Lateralisasi, multiple struktur
Kriteria Inklusi
dan multiple level
Operasi dengan melibatkan non Lateralisasi, non multiple
Kriteria Eksklusi
struktur dan non multiple level
Metodologi
Sensus Harian
Pengumpulan Data
Sumber Data IRI, IGD, IBS
Instrumen
Formulir
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Populasi (Semua Pasien yang dilakukan tindakan operasi)
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Triwulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Ka. IRI, Ka. IGD, Ka. IBS
Pengumpulan Data
71
17. RUANGAN AKASIA
Judul Angka kejadian pasien jatuh
1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
Dasar Pemikiran
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 Tentang
keselamatan Pasien;
Keselamatan pasien selama masa perawatan kesehatan dan tindakan
Dimensi Mutu
prosedur di RSUD Tora Belo Sigi
Untuk mengetahui sejauh mana mutu pelayanan keperawatan terkait
Tujuan
pelaksanaan pencegahan pasien jatuh selama masa perawatan
 Pasien jatuh adalah jatuhnya pasien di unit perawatan pada saat
istirahat maupun saat pasien terjaga yang tidak disebabkan oleh
serangan stroke, epilepsy, bahaya karena terlalu banyak aktifitas.
 Pengkajian identifikasi faktor risiko jatuh menggunakan :
 Skala Humpty Dumpty untuk pediatri usia 0 s.d 15 tahun
 Skala Morse untuk dewasa > 15 s.d 59 tahun
 Skala Ontario Modified Stratify – Sydney Scoring untuk usia >
60 tahun
Numerator Jumlah pasien yang jatuh dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dirawat dalam satu bulan
Target 0%
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Metodologi
Survei Harian
Pengumpulan Data
Sumber Data Surevi
Instrumen
Formulir SP2KP
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Semua pasien di ruangan
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Triwulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
Kepala Ruangan Akasia
Pengumpulan Data
72
18. RUANGAN CEMARA 1
Ketidak patuhan pendokumentasian assesmen nyeri secara kontinyu
Judul
di status pasien
- Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
- Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
Dasar Pemikiran
Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
29/Menkes/SK/II/2008
Tentang Standar Pelayanan Minimal RS.
√ Fokus kepada pasien
Dimensi Mutu
√ Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya skala nyeri pasien,
- Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian
asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien baik asesmen
awal maupun ulang
- Standar: semua pasien yang masuk di pelayanan intensif
baik sadar ataupun tidak sadar ddilakukan skrening nyeri,
bagi pasien yang nyeri dilanjutkan asesmen awal nyeri dan
dilanjutkan asesmen nyeri lanjutan sesuai panduan.
- Hasil asesmen nyeri baik Asesmen awal ataupun
lanjutan didokumentasikan dalam rekammedis pasien
Definisi Operasional (lembar monitoring)
- Yang dimaksud dengan kontinyu adalah hasil pengkajian
nyeri selalu didokumentasikan pada lembar monitoring sampai
pasien pindah ruang/pulang/APS/meninggal/Rujuk. Asesmen
awal nyeri dilakukan saat pasien masuk RS (IGD/rajal)
- Asesmen lanjutan nyeri dilakukan:Tiap 8 jam, sesuai advise
dokter, waktu paruh obat, 15-30 mnt setelah distraksi/relaksasi,
1 jam setelah pemberian analgetik oral/ injeksi, 5 menit setelah
pemberian nitrat/ injeksi intra vena pasien nyeri jantung dan 5
menit setelah injeksi opioid.
Satuan pengukuran Persenatse
Jumlahl status pasien yang tidak ada dokumentasi asesmen nyeri awal
Numerator
dan ulang dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam 1 bulan
Target 0%
Kriteria Inklusi Semua pasien dengan keluhan nyeri
Kriteria Eksklusi Pasien dengan keluhan nyeri fisiologis persalinan
Metodologi
Sensus Harian
Pengumpulan Data
Instrumen
Formulir
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Populasi (Perawatan Interna)
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisis dan Triwulan
Pelaporan Data
73
Penanggung Jawab
Kepala Ruangan Cemara 1
Pengumpulan Data
74
19. RUANGAN MAHONI
Proporsi pasien TB paru terkontaminasi bakteriologis diantara
Judul
terduga TB
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun
Dasar Pemikiran
2016 Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Mengetahui persentase Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi
Tujuan bakteriologis diantara terduga TB. Faktor penyebab dan upaya
penyelesaian masalah tersebut.
Terduga TB : adalah smua pasien yang diduga menderita TB
Definisi Operasional Terkonfirmasi bakteriologis : minimal 1 (satu) dari 3 (tiga) pasien
pemeriksaan dahak adalah BTA (+)
Jenis indikator Input & Proses
Jumlah seluruh pasien terdiagnosa TB terkonfirmasi bakteriologis
Numerator
dalam 1 (satu) bulan
Jumlah seluruh pasien terdugaa TB yang melakukan pemeriksaan
Denominator
dahak mikroskopis dalam 1 (satu) bulan
Target 100%
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi Pasien masuk perawatan dengan TB paru BTA positif
Formula Pengukuran N/D x100%
Retrospective yaitu penelitianberupapengamatanterhadapperistiwa-peristiwa
Metodologi
yang yang telah terjadi bertujuan untuk mencari faktor yang berhubungan
Pengumpulan Data
dengan penyebab
Sumber Data Laporan Sensus
Instrumen
Formulir
Pengambilan Data
Populasi/Sampel Populasi (Semua pasien yang dirawat diruangan mahoni)
Periode Pengumpulan
Bulanan
Data
Triwulan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab
P.J Ruangan Mahoni , Ka. IGD, P.J Laboratorium, Tim TB DOTS
Pengumpulan Data
75
20. RUANGAN CEMARA 2
Judul Kepatuhan identifikasi pasien
Pasien.
menjamin keselamatan pasien selama proses
pelayanan danmencegah insiden keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka
Dasar Pemikiran
diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor
tingkatkepatuhan pemberi pelayanan dalam
melakukan proses identifikasi. Dengan adanya
indikator tersebut diharapkan pemberi pelayanan akan
menjadikan identifikasi sebagai proses rutin dalam
proses pelayanan.
Tujuan
identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan.
1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses
identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan dengan
menggunakan minimal dua penanda identitas seperti:
nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik,
NIK sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah Sakit.
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien
secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan
intervensi pasien seperti :
 Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian
cairan intravena, pemberian darah dan produk
darah, radioterapi, dan nutrisi.
 Prosedur tindakan: tindakan operasi atau tindakan
invasif lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan
rumah sakit.
 Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi
lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung,
pemeriksaan radiologi, dan lain-lain.
(dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar,
bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh tindakan
intervensi
yang dilakukan dengan benar.
76
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
Numerator
pasien secara benar dalam periode observasi.
Denominator
observasi.
Target 100%
Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan
Kriteria Inklusi
kesehatan
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Metodologi
Observasi
Pengumpulan Data
Instrumen
Pengambilan Data
Populasi/Sampel
Periode Pengumpulan
Data
Pelaporan Data
Penyajian Data Tabel, Run chart
Penanggung Jawab
. Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan.
Pengumpulan Data
77

TKRS 5 EP A Profil-Indikator-Mutu-Rsud-Tora-Belo-Sigi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TKRS 5 EP A Profil-Indikator-Mutu-Rsud-Tora-Belo-Sigi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS)

DAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP UNIT)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TORA BELO

A. Tata Cara Pemilihan Indikator Mutu

a. Indikator Mutu Nasional

Populasi/Sampel 2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)

Non Probability Sampling – Consecutive Sampling

Populasi/Sampel 2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)

Non Probability Sampling – Consecutive Sampling

Populasi/Sampel 2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)

Probability Sampling – Simple Random Sampling

Tujuan 2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan bagaimana nilai

Populasi/Sampel 2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)

Probability Sampling –Simple Random Sampling

Populasi/Sampel 2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)

Populasi/Sampel 2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)

Populasi/Sampel 2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)

Anda mungkin juga menyukai