LAPORAN

HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

TRIWULAN KEDUA

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN RSU THALIA IRHAM
KABUPATEN GOWA
TAHUN 2019

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas berkah ilmu dan rahmatnya Laporan Hasil
Pemantauan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Thalia Irham telah dapat
diselesaikan. Dalam pembangunan sektor kesehatan, salah satu prakondisi yang harus dipenuhi adalah
meningkatkan mutu pelayanan, termasuk mutu pelayanan di rumah sakit agar pengelolaan rumah sakit
menjadi lebih efektif dan efisien.
Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Thalia Irham disusun dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan nantinya diharapkan dapat dipergunakan sebagai acuan
dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang sangat besar manfaatnya
terhadap masyarakat sebagai pengguna jasa layanan di RS.
Laporan hasil ini, dapat dijadikan alat ukur untuk merencanakan perbaikan jangka pendek dan
jangka panjang, dimana dalam membuat perencanaan peningkatan mutu, harus diserta dengan data,
tidak hanya sekadar perkiraan tapi data konkrit kenapa suatu pelayanan harus diprioritaskan. Dengan
banyaknya unit pelayanan yang ada di RS, maka Komite PMKP menyusun suatu area prioritas yang
ditetapkan setiap tahunnya adalah area prioritas, dan tahun 2019 ini yang menjadi prioritas adalah
pelayanan penyakit infeksi paru dengan TB Paru, Bronchitis, Bronchiectasis, Bronchopneumania dan
Abses Paru. Dengan adanya skala prioritas, fokus upaya peningkatan mutu jadi lebih terarah dan lebih
terfokus yang akan berdampak ke efisiensi dan efektifitas penggunaan biaya.
Akhir kalimat, semoga RSU Thalia Irham dapat terus meningkatkan mutu pelayanan yang
akan menjadikan masyarakat tidak akan memilih RS lain untuk memperoleh pelayanan kesehatan.

Gowa, Oktober 2019

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dalam dunia kesehatan, sering dibicarakan tentang bagaimana cara memberikan
pelayanan yang berkualitas kepada masyarakat. Jika membahas tentang kualitas, ini berarti juga
membahas tentang mutu pelayanan yang diberikan. Khususnya di Rumah Sakit, masyarakat
sebagai pengguna jasa layanan, akan memberikan penilaian terhadap mutu pelayanan yang
diberikan oleh rumah sakit yang biasa disebut dengan jaminan mutu (Quality Assurance). Quality
Assurance adalah merupakan karakteristik sebagai proses yang dilakukan untuk menilai aktivitas
yang dilakukan oleh pemberi pelayanan kepada penerima pelayanan atau Quality Assurance
adalah penjamin terhadap keunggulan, dengan tujuan untuk meningkatkan pelayanan dan
memantau kualitas pelayanan tersebut (James D.Vail, 1986).
Dalam mewujudkan pencapaian derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya,
pemerintah telah menyusun suatu misi yang berfokus kepada peningkatan kualitas pelayanan
kesehatan, dimana derajat kesehatan masyarakat akan menjadi lebih baik. Oleh karena itu, melalui
misi Pemerintah Daerah ini, maka RS terus berupaya untuk memberikan pelayanan yang
berkualitas, salah satunya adalah dengan menjadikan RSU Thalia Irham terakreditasi dari Komisi
Akreditasi RS versi SNARS Edisi I di tahun ini. Tujuan utama dengan adanya Undang-Undang
RS Nomor 44 Tahun 2009, adalah mewajibkan Rumah Sakit terakreditasi, maka dari itu RS
berupaya untuk memberikan pelayanan sesuai standar Akreditasi yang seharusnya.
Dalam upaya tersebut, segala program yang dijalankan di RS harus dapat diukur dan
dipertanggungjawabkan, terdapat SDM, sarana dan prasarana sebagai alat penggerak dalam
memberikan pelayanan, dari penggerak ini, membutuhkan acuan berupa kebijakan, standar
ataupun prosedur dalam memberikan pelayanan, sehingga hasil yang diberikan oleh penggerak
tersebut, dapat diukur kualitasnya dengan menggunakan indikator yang telah ditetapkan dalam
suatu RS. Indikator ini, adalah alat ukur dari suatu program yang dijalankan, apakah sudah sesuai
dengan standar yang ditetapkan atau masih membutuhkan peningkatan/perbaikan dalam
pelaksanaannya.
Dengan dibutuhkannya indikator-indikator tersebut, maka sangat perlu adanya suatu
Komite yang memantau dan manganalisa langsung segala kegiatan pelayanan di RS, dalam suatu
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS.
Untuk Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien, RSU Thalia Irham
menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Quality Improvement and Patient
Safety (QPS) dan Standar Nasional Akreditasi RS (SNARS) Edisi I yang mulai berlaku sejak
bulan Agustus 2018. Berdasarkan SNARS Edisi I, terdapat Indikator Mutu yang dimana indikator
mutu tersebut datanya diambil dari unit-unit yang ada di RS, Indikator yang dimaksud adalah

3
Indikator Mutu Area Prioritas yang di dalamnya terdapat Indikator Area Klinis, Indikator Area
Manajemen dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, Indikator Mutu Nasional (12
indikator), dan indikator mutu unit yang di dalamnya terdapat indikator mutu per unit data
hasil Surveilans, data Insiden Keselamatan Pasien dan data kejadian kecelakaan di RS yang
ditetapkan berdasarkan ketetapan RS. Adapun indikator ini, didukung oleh Standarisasi Asuhan
Klinis oleh Profesi Pemberi Asuhan di RS, dan terdapat indikator unit yang menjadi indikator
utama di setiap unit layanan sebagai Indikator Kinerja Unit (IKU), dan terdapat pula Indikator
Kinerja Individu (IKI) untuk menilai kinerjadari setiap petugas yang ada di RS.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi/unit kerja masing-masing, pemantauan
juga dilakukan melalui program validasi data.Validasi data merupakan alat penting untuk
memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat dimana data tersebut cukup
meyakinkan bagi para penentu kebijakan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan
membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥
90% dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid. Semua kegiatan
pengukuran Indikator Mutu di RS, sudah masuk ke Sistem Manajemen Data Akreditasi
(SISMADAK) yang dimulai penggunaan oleh KARS sejak Maret 2018. Progres dari kami adalah
aplikasi ini sudah dapat dibuka dan link ke seluruh admin Pokja Akreditasi sebagai perwakilan
untuk melakukan penginputan data terkait Self Assessment, dimana setiap elemen penilaian,
dimasukkan data pendukungnya dan diverifikasi nilai yang didapatkan yang akan muncul di
dashboard SISMADAK sebagai capaian. Dalam SISMADAK juga sangat besar manfaatnya untuk
input data indikator mutu, dan untuk menggunakan aplikasi SISMADAK pengisian indikator
mutu, perlu perencanaan di tahun depan untuk pengadaan hardware dan wifi untuk semua unit
yang harus diukur indikator mutunya.
Dalam pemaparan ini juga akan dilakukan benchmark hasil pemantauan indikator RSU
Thalia Irham dengan standar yang telah ditetapkan. Benchmark data indikator, pada tahun 2019
telah mengalami perkembangan ilmu dan teknologi, dimana benchmark data sudah dapat diproses
melalui aplikasi SISMADAK, dimana jika penginputan data indikator mutu RSU Thalia Irham
telah masuk ke aplikasi secara harian, maka akan terbaca di grafik mutu, dan ini sudah dapat
dilakukan kaji banding dengan RS regional yang sesuai dengan type kelas RS, ataupun
benchmark ke RS lain secara nasional dan internasional.
Laporan ini dibuat dengan melakukan proses pengumpulan data, mulai bulan Januari
sampai dengan September 2019, adapun data dari setiap unit yang beragam, ada yang hasil
inputannya sudah lengkap per bulan, ada pula data yang pengambilan datanya baru dilakukan satu
kali dalam semester I tahun 2019 ini. Namun, dengan beragam data ini, semoga dapat menjadikan
kami selalu memperbaiki diri, mengevaluasi kerja tim di RS untuk selalu meningkatkan
koordinasi dan saling mengingatkan serta saling belajar tentang pentingnya data mutu untuk
selalu diukur.

4
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Terlaksananya Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS secara
berkelanjutan dan berkesinambungan
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan Mutu Pelayanan melalui Area prioritas dalam satu tahun yang di dalamnya
terdapat Indikator Area Klinik (IAK), Indikator Area Manajemen (IAM), dan Indikator
Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
b. Meningkatkan Mutu Pelayanan melalui penilaian Indikator Mutu Nasional
c. Meningkatkan Mutu Pelayanan melalui penilaian Indikator Mutu Unit
d. Meningkatkan Mutu Pelayanan melalui penilaian indikator mutu PONEK, PAB dan
PPRA (untuk PPRA belum dapat diukur namun sudah ditetapkan indikator mutunya
untuk perencanaan ke depannya)
e. Meningkatkan Mutu Pelayanan melalui penilaian hasil Surveilans RS
f. Meningkatkan Mutu Pelayanan melalui penilaian data Insiden Keselamatan Pasien RS
g. Meningkatkan kinerja unit dan individu melalui penilaian kinerja
h. Meningkatkan Kinerja Komite PMKP dalam bentuk evaluasi kinerja Komite dan
Pengembangan Pendidikan dan Pelatihan terkait tugas dan fungsi masing-masing di
Komite PMKP

5
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
PERIODE JANUARI S/D JUNI 2018

A. KEGIATAN POKOK
1. Melakukan pengukuran mutu melalui pemilihan indikator, penetapan indikator, pengumpulan data
dan analisa. Data indikator yang dianalisis adalah data Indikator Mutu Area Prioritas
a. Indikator Area Klinis (IAK)
DAFTAR INDIKATOR AREA KLINIK (IAK)
AREA PRIORITAS MUTU PELAYANAN

N JUDUL TARGE AREA PRIORITAS

O INDIKATOR T
PERSENTASE
KELENGKAPA
N
PENGAKJIAN TB BRONCH BRONCHIE BRONCHOPN ABSES
1 100%
AWAL MEDIK PARU ITIS CTASIS EUMONIA PARU
PASIEN RAWAT
INAP DALAM
24 JAM
KEPATUHAN
PENGGUNAAN
APD PADA
TB BRONCH BRONCHIE BRONCHOPN ABSES
RUANG RAWAT 100%
PARU ITIS CTASIS EUMONIA PARU
INAP
PENYAKIT
INFEKSI PARU
KETEPATAN
PELAPORAN
HASIL
TB BRONCH BRONCHIE BRONCHOPN ABSES
PEMERIKSAAN 100%
PARU ITIS CTASIS EUMONIA PARU
SPUTUM
DALAM 48
JAM

WAKTU TB BRONCH BRONCHIE BRONCHOPN ABSES

4 < 3 JAM
TUNGGU PARU ITIS CTASIS EUMONIA PARU

6
 HASIL
PELAYANAN
FOTO THORAX
KELENGKAPA
N PENGISIAN
BERKAS
REKAM MEDIK
TB BRONCH BRONCHIE BRONCHOPN ABSES
5 24 JAM 100%
PARU ITIS CTASIS EUMONIA PARU
SETELAH
SELESAI
PELAYANAN
RAWAT INAP

b. Indikator Area Manajemen (IAM)

DAFTAR INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
AREA PRIORITAS MUTU PELAYANAN

NO JUDUL INDIKATOR TARGET AREA PRIORITAS

KETERSEDIAAN OBAT
PENTING UNTUK TB BRONCH BRONCHIE BRONCHOPN ABSES
1 100%
KEBUTUHAN PASIEN PARU ITIS CTASIS EUMONIA PARU
INFEKSI PARU
KETERSEDIAAN APD
SESUAI DAFTAR TB BRONCH BRONCHIE BRONCHOPN ABSES
2 100%
REKOMENDASI PARU ITIS CTASIS EUMONIA PARU
PENGGUNAAN
PENGGUNAAN APD
TB BRONCH BRONCHIE BRONCHOPN ABSES
3 LENGKAP PADA AREA 100%
PARU ITIS CTASIS EUMONIA PARU
BERISIKO

EDUKASI TB BRONCH BRONCHIE BRONCHOPN ABSES

4 100%
HANDHYGIENE PARU ITIS CTASIS EUMONIA PARU

KETERSEDIAAN OBAT
PENTING UNTUK TB BRONCH BRONCHIE BRONCHOPN ABSES
5 100%
KEBUTUHAN PASIEN PARU ITIS CTASIS EUMONIA PARU
INFEKSI PARU

7
c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

DAFTAR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN RS

AREA PRIORITAS MUTU PELAYANAN

TARGE AREA PRIORITAS

NO JUDUL INDIKATOR
T
Kejadian pasien MRS tanpa
gelang identitas
BRONCH BRONCH
di BLUD RSUD H Padjonga TB BRONCHITI ABSES
1 0% IECTASI OPNEUM
Daeng Ngalle PARU S PARU
S ONIA
Bulan Agustus s/d November
2018
Kejadian dilakukannya verifikasi TB BRONCHITI ABSES
BRONCH BRONCH
pada laporan medis pertelepon di PARU S PARU
2 100% IECTASI OPNEUM
BLUD RSUD H Padjonga
S ONIA
Daeng Ngalle
Insiden kesalahan pelayanan BRONCH BRONCH
obat-obatan high alert dan IECTASI OPNEUM
TB BRONCHITI ABSES
3 LASA(looks alike sound alike)di 0% S ONIA
PARU S PARU
BLUD RSUD H Padjonga
Daeng Ngalle
Kelengkapan pengisian format
check list keselamatan pasien
4 0%
operasi di BLUD RSUD H
Padjonga Daeng Ngalle
5 Angka kepatuhan waktu cuci 100% BRONCH BRONCH
TB BRONCHITI ABSES
tangan di BLUD RSUD H IECTASI OPNEUM
PARU S PARU
Padjonga Daeng Ngalle S ONIA
6 Insiden pasien jatuh selama 0% BRONCH BRONCH
TB BRONCHITI ABSES
perawatan rawat inap di BLUD IECTASI OPNEUM
PARU S PARU
RSUD H Padjonga Daeng Ngalle S ONIA

2. Melakukan pengukuran Indikator Mutu Nasional

DAFTAR INDIKATOR MUTU NASIONAL

NO JUDUL INDIKATOR TARGET

8
 1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%

2 Emergency Respon Time ≤ 5 menit

3 Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 menit

4 Penundaan Operasi Elektif 0%

08.00 S/D
5 Kepatuhan Jam Vicite Dokter
14.00
< 30
6 Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium
MENIT

7 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional 100%

8 Kepatuhan Cuci Tangan 100%

9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh 100%

10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 100%

11 Kepuasan Pasien Dan Keluarga 100%

12 Kecepatan Respon Terhadap Komplain 100%

3. Melakukan Pengukuran Indikator Mutu Unit

DAFTAR INDIKATOR MUTU UNIT

AREA
NO UNIT JUDUL INDIKATOR INDIKATOR TARGET
MUTU
1 Rawat Inap a. Persentase kelengkapan pengkajian awal IMUT UNIT
medik pasien rawat inap dalam 24 jam 100%
b. Kepatuhan penggunaan APD pada ruang
rawat inap penyakit infeksi paru
IMUT UNIT 100%

9
 Pelayanan a. Pelaporan nilai kritis < 30 menit dari IMUT
100%
2 Laboratorium Klinik laborotorium NASIONAL
b. Pelaporan hasil pemeriksaan sputum
dalam 48 jam

IMUT UNIT
100%

3 Pelayanan a. Pelaporan nilai Sitologi < 72 jam dari IMUT UNIT

100%
Laboratorium Patologi laborotorium patologi
Anatomi b. Kesalahan pembacaan hasil Papsmear

100%
IMUT UNIT

 
4 Pelayanan Radiologi a. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto IMUT UNIT
100%
Thorax.
b. Angka Kegagalan Hasil Foto Thorax.

100%
IMUT UNIT

 5 Prosedur Bedah a. Angka Batal Operasi IMUT 0%

NASIONAL
b. Kelengkapan Informed Concent 100%
IMUT UNIT

10
 Instalasi Farmasi a. Kesalahan dispensing obat di Depo IMUT UNIT
0%
 6 Farmasi IGD.
b. Kesalahan Penulisan Resep di Rawat
Inap. IMUT UNIT
0%

 7 Rekam Medik a. Kelengkapan pengisian rekam medik 24

jam setelah selesai pelayanan rawat inap. IMUT UNIT
100%
b. Kelengkapan pengisian formulir edukasi
pasien dan keluarga pada saat pelayanan
rawat inap.

100%
IMUT UNIT

Pelayanan Gizi a. Ketepatan waktu pemberian makanan IMUT UNIT

8 100%
kepada pasien
b. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian
diet.
100%
IMUT UNIT

PPI, Surveilans dan

a. Angka kejadian phlebitis pada pasien IMUT UNIT 0%
9
Pelaporan rawat inap.
b. Kepatuhan terhadap Handhygiene
IMUT UNIT 100%

10 Instalasi Gawat Darurata. Waktu Tanggap Pelayanan di Gawat IMUT ≤ 5 menit

darurat NASIONAL
b. Tidak adanya keharusan membayar uang

11
 muka
IMUT UNIT 100%

 11 Pelayanan Rawat Jalana. Waktu Tunggu Rawat Jalan IMUT UNIT
b. Kepuasan pelanggan pada rawat jalan ≤ 60 menit
IMUT
NASIONAL ≥ 90 %

Persalinan dan
a. Pemberi pelayanan persalinan normal IMUT UNIT
12 perinatologi b. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr- 100%
2500 gr
IMUT UNIT 100%

 
13 Pelayanan Intensif a. Kejadian infeksi nosocomial di ruang IMUT UNIT < 2%
ICU
b. Rata-rata yang kembali keperawatan IMUT UNIT 0%
intensif dengan kasus yang sama ˂ 72
jam.

Rehabilitasi Medik a. Tidak adanya kejadian kesalahan IMUT UNIT

100%
14 tindakan rehabilitasi medic
b. Kejadian Drop out pasien terhadap
pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
100%
IMUT UNIT

15 Transfusi Darah a. Kejadian reaksi transfuse IMUT UNIT ≤ 0,01 %

12
 b. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap
pelayanan transfusi
IMUT UNIT 100%

16 Pengolahan Limbah a. Ketersediaan fasilitas dan peralatan

IMUT UNIT
pengelolaan limbah RS 100%
b. Ketepatan jadwal pengangkutan limbah
B3 dari instalasi ke tps limbah B3
IMUT UNIT
100%

 17 Pelayanan Ambulance a. Ketersedian pelayanan ambulance dan IMUT UNIT 24 Jam
mobil jenazah
b. Penyedia pelayanan mobil ambulance dan
mobil jenazah IMUT UNIT 100%

 18 Pemulasaran jenazah a. Ketersediaan fasilitas dan peralatan IMUT UNIT

100%
kamar jenazah
b. Ketersediaan pelayanan perawatan
jenazah IMUT UNIT
24 Jam

 19 Pelayanan Loundry a. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk IMUT UNIT 100%
ruang rawat inap dan ruang pelayanan
b. Ketepatan pengelolaan linen infeksius

IMUT UNIT 100%

13
  20 IPSRS a. Waktu tanggap kerusakan alat IMUT UNIT 100%
b. Ketepatan waktu kalibrasi alat 100%

21 Pelayanan keamanan a. Petugas keamanan melakukan IMUT UNIT 100%

pengawasan keliling RS
b. Evaluasi terhadap sistem pengamanan IMUT UNIT
100%

4. Melakukan penilaian kinerja staf klinis (dokter, perawat/bidan dan staf klinis lainnya) dan staf non
klinis
B. KEGIATAN
Menetapkan rencana kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Thalia Irham, sesuai
dengan Keputusan Direktur .
1. Menetapkan personalia Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, Kebijakan, Pedoman, Panduan, dan
Program Kerja seluruh kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Thalia Irham
dengan Keputusan Direktur.
2. Melakukan sosialisasi tentang Kebijakan, Pedoman, Panduan, dan Program Kerja seluruh kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Thalia Irham kepada seluruh staf di seluruh unit
kerja yang ada di rumah sakit.

3. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.

4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing masing instalasi/unit kerja.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.

C. JADWAL KEGIATAN
1. Menetapkan Rencana Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Menetapkan personalia Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dengan Keputusan Direktur, pada
bulan Juli 2018.

14
3. Menetapkan Kebijakan, Pedoman, Panduan, dan Program Kerja seluruh kegiatan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien RSU Thalia Irhamdengan Keputusan Direktur, pada bulan Agustus 2018.
4. Melakukan sosialisasi kepada seluruh staf di unit kerja tentang indikator mutu yang dipantau tahun
2018, dilakukan pada setiap bulannya di tahun 2018
5. Melakukan pemantauan indikator mutu yang dilaksanakan berkesinambungan dilakukan bulan
Agustus s/d November 2018, yang dievaluasi per triwulan atau per semester
6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.
7. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu ke unit kerja terkait yang dilaksanakan
pada bulan September 2018 dan dilanjutkan per triwulanan sampai Desember 2018.

C. METODE ANALISA DATA

1. Data diterima dari unit yang dikumpulkan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
maksimal tanggal 5 setiap bulan berikutnya.
2. Data diolah secara manual dan diilustrasikan dalam bentuk diagram sehingga dapat
terlihat pencapaian yang telah dilakukan setiap unit.
3. Untuk pencapaian mutu yang tidak sesuai standar atau mengalami penurunan
kemudian dianalisa menggunakan metode PDCA  sehingga dapat diketahui rencana tindak lanjut
yang harus dilakukan.

D. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Data hasil pemantauan yang ditulis pada Kertas Kerja Pengumpulan Data Indikator Mutu
dikumpulkan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk kemudian dilakukan pengolahan dan
analisa data. Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan
dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali. Disamping itu, evaluasi tahunan juga dilakukan
guna merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit kerja selama setahun.Evaluasi tahunan
menghasilkan laporan tahunan yang dilaporkan kepada Direktur, Dewan Pengawas dan Bupati.

15
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

AREA PRIORITAS
ABS
N JUDUL TARG
TB BRONCHI BRONCHIECT BRONCHOPNEUM ES
O INDIKATOR ET
PARU TIS ASIS ONIA PAR
U
PERSENTAS
E
KELENGKA
PAN
PENGAKJIA
N AWAL
1 100% 99% 100% 100% 99% 100%
MEDIK
PASIEN
RAWAT
INAP
DALAM 24
JAM
2 KEPATUHA 88,50 88,50% 88,50% 88,50% 88,50
100%
N %

16
 PENGGUNA
AN APD
PADA
RUANG
RAWAT %
INAP
PENYAKIT
INFEKSI
PARU
KETEPATAN
PELAPORA
N HASIL
100%
3 PEMERIKSA 100% 100% 100% 100% 100%
AN SPUTUM
DALAM 48
JAM
WAKTU
TUNGGU
HASIL 1.30 1.30
4 3 Jam 1.30 Jam 1.30 Jam 1.30 Jam
PELAYANA Jam Jam
N FOTO
THORAX
KELENGKA
PAN
PENGISIAN
BERKAS
REKAM
MEDIK 24 100%
5 100% 100% 100% 100% 100%
JAM
SETELAH
SELESAI
PELAYANA
N RAWAT
INAP
6 KELENGKA 100% 100% 100% 100% 100% 100%
PAN
PENGISIAN
17
 BERKAS
REKAM
MEDIK 24
JAM
SETELAH
SELESAI
PELAYANA
N RAWAT
INAP

1. Persentase Kelengkapan Pengkajian Awal Medik Pasien Rawat Inap Dalam 25 Jam

PERSENTASE KELENGKAPAN PENGKAJIAN AWAL MEDIK

99% PASIEN
100%
RAWAT INAP DALAM 24 JAM
100%
99% 100%
90% 100%
70%
PERSENTASE

50%
30%
10%
U
ARP

S
ITI
TB

CH

IS
ON

S
TA
BR

RU
IEC

IA

ET
ON

PA
CH

RG
UM

SES
ON

TA
AB
BR

NE
OP
CH
ON
BR

Interpretasi Data :
Dari grafik di atas, dapat dijelaskan bahwa untuk mengevaluasi kepatuhan DPJP, dapat dilihat dari
form Clinical Pathway yang ditetapkan, dimana ada 3 penilaian inti yang diobservasi dari clinical
pathway, yaitu pengkajian assessment awal medic pasien dalam 24 jam, namun karena terlalu banyak

18
 pasien menyebabkan DPJP tidak sempat mengisi assessment awal medic ,sehingga capaian persentase
kelengkapan pengkajian awal medik pasien dalam 24 jam pada kasus TB Paru adalah 99 %, pada
kasus Bronchitis adalah 100 %, kasus Bronchiectasis adalah 100 %, kasus Bronchopneumonia adalah
99 % dan Abses Paru adalah 100 %.

2. Kelengkapan Penggunaa APD Pada Ruang Rawat Inap Penyakit Infeksi Paru

KEPATUHAN PENGGUNAAN APD PADA RUANG RAWAT INAP PENYAKIT INFEKSI PARU
100.00%

100%
98%
96%
94%
PERSENTASE

92%
88.50% 88.50% 88.50% 88.50% 88.50%
90%
88%
86%
84%
82%

ET
RU

U
S

SIS

IA
ITI

AR

RG
ON
PA

TA
CH

SP

TA
IEC

M
TB

ON

SE
EU
CH
BR

AB
PN
ON

O
BR

CH
ON
BR

Interpretasi Data :
Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa untuk 5 area prioritas, didapatkan data sebagai berikut :
Pada 5 area prioritas klinis, masih terdapat kekurangan dalam kepatuhan penggunaan APD pada ruang
rawat inap penyakit infeksi paru, dimana kasus TB Paru adalah 88,50 %, pada kasus Bronchitis adalah
88,50 %, kasus Bronchiectasis adalah 88,50 %, kasus Bronchopneumonia adalah 88,50 % dan Abses
Paru adalah 88,50 %.

3. Ketepatan Pelaporan hasil pemeriksaan Sputum dalam 48 jam

19
 KETEPATAN PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN SPUTUM DALAM 48 JAM

100% 100% 100% 100% 100% 100%

100%
90%
80%

PERSENTASE
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

ET
U

U
S
AR

SIS
ITI

RG
AR
A
NI
P

CH

TA

TA
P
TB

MO

ES
EC
ON

S
HI

EU

AB
BR

PN
ON

HO
BR

C
ON
BR

Interpretasi Data :
Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa untuk 5 area prioritas, didapatkan data sebagai berikut :
Pada 5 area prioritas klinis, ketepatan pelaporan hasil pemeriksaan sputum dalam 48 jam sudah sangat
baik, dimana kasus TB Paru adalah 100 %, pada kasus Bronchitis adalah 100 %,kasus Bronchiectasis
adalah 100 %, kasus Bronchopneumonia adalah 100 % dan Abses Paru adalah 100 %.

4. Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax

20
 WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN FOTO THORAX
3.00
3.0

2.5

2.0
1.30 JAM 1.30 1.30 1.30 1.30
1.5

1.0

0.5

0.0

ET
U

U
S

IS
ITI
AR

IA

AR

RG
S

ON
CH

TA
P

SP

TA
TB

IEC
ON

SE
EU
CH
BR

AB
PN
ON

O
BR

CH
ON
BR

Interpretasi Data :
Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa untuk 5 area prioritas, didapatkan data sebagai berikut :
Pada 5 area prioritas klinis, waktu tunggu pelayanan foto thorax dengan targetnya 3jam,dimana
capaian waktu tunggu pelayanan foto thorax pada kasus TB Paru adalah 1.30 Jam, pada kasus
Bronchitis adalah 1.30 Jam,kasus Bronchiectasis adalah 1.30 Jam, kasus Bronchopneumonia adalah
1.30 Jam dan Abses Paru adalah 1.30 Jam.

5. Kelengkapan pengisian berkas rekam medik 24 Jam setelah selesai pelayanan rawat inap

21
 KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIK 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN
RAWAT INAP
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
90%
80%
70%

PERSENTASE
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

ET
RU

U
S

..
SIS
ITI

U.

AR

RG
PA

TA

NE
CH

SP

TA
IEC

OP
TB

ON

SE
CH

CH
BR

AB
ON

ON
BR

BR
Interpretasi Data :
Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa untuk 5 area prioritas, didapatkan data sebagai berikut :
Pada 5 area prioritas klinis, kelengkapan pengisian berkas rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap sudah lengkap,pada kasus TB Paru adalah 100%, pada kasus Bronchitis adalah
100%,kasus Bronchiectasis adalah 100%, kasus Bronchopneumonia adalah 100% dan Abses Paru
adalah 100%.

6. Kelengkapan pengisian formulir edukasi pasien dan keluarga pada saat pelayanan rawat inap

22
 KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA PADA
PELAYANAN RAWAT INAP

100% 100% 100% 100% 100% 100%

100%
90%
80%

PERSENTASE
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

...
IS

RU
S
RU

ET
M
S
TI

TA

EU

RG
HI

PA
PA

EC
NC

PN

TA
S
TB

HI

SE
O

HO
NC
BR

AB
NC
O
BR

O
BR
Interpretasi Data :
Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa untuk 5 area prioritas, didapatkan data sebagai berikut :
Pada 5 area prioritas klinis, kelengkapan pengisian formulir edukasi pasien dan keluarga pada saat
pelayanan rawat inap sudah lengkap,pada kasus TB Paru adalah 100%, pada kasus Bronchitis adalah
100%,kasus Bronchiectasis adalah 100%, kasus Bronchopneumonia adalah 100% dan Abses Paru
adalah 100%.

C. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

DAFTAR INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
AREA PRIORITAS MUTU PELAYANAN

AREA PRIORITAS
ABSE
N JUDUL TARG
TB BRONCHI BRONCHIECTA BRONCHOPNEUM S
O INDIKATOR ET
PARU TIS SIS ONIA PAR
U

23
 KETERSEDIA
AN OBAT
PENTING
UNTUK
1 100% 100% 100% 100% 100% 100%
KEBUTUHAN
PASIEN
INFEKSI
PARU
KETERSEDIA
AN APD
SESUAI
DAFTAR
2 100% 100% 100% 100% 100% 100%
REKOMENDA
SI
PENGGUNAA
N
PENGGUNAA
N APD 86,17
86,17
3 LENGKAP 100% % 86,17% 86,17% 86,17%
%
PADA AREA
BERISIKO
EDUKASI
4 HANDHYGIE 100% 100% 100% 100% 100% 100%
NE

24
 INDIKATOR MUTU MANAJERIAL
TB PARU
100%100% 100%100% 100% 100%100%
86%
90%
70%
50%
30%
10%
PERSENTASE

E
IEN
YG
DH
IKO

AN
RIS
N

IH
AA
U

BE
AR

AS
UN

EA
SI P

UK
GG

AR

ED
EK

EN

DA
NF

IP
NI

PA
AS
SIE

AP
ND
PA

GK
E
OM
AN

EN
DL
K
UH

RE

AP
UT

A R
EB

AN
FT
KK

DA

NA
TU

GU
AI
UN

SU

NG
SE
ING

PE

Interpretasi data :
PD
NT

NA
PE

Dari grafik di atas, dapat dijelaskan bahwa :

IAA
T
BA

SED
NO

1. Dari hasil survey ketersediaan obat penting untuk kebutuhan pasien infeksi paru, didapatkan hasil
TER
IAA

KE
SED

sebanyak 100 % pada pasien Tb Paru

TER

2. Ketersediaan APD sesuai daftar rekomendasi penggunaan ,didapatkan hasil sebanyak 100 % pada
KE

pasien Tb Paru.
3. Penggunaan APD pada area berisiko , didapatkan hasil sebanyak 86,17 % pada pasien Tb Paru
4. Edukasi Handhygiene, didapatkan hasil sebanyak 100 % pada pasien Tb Paru

25
 INDIKATOR MUTU MANAJERIAL
BRONCHITIS
100%
100% 100%100% 100% 100%
100%
86%
90%
70%
PERSENTASE

50%
30%
10%

E
IEN
IKO

YG
AN
U

DH
RIS
AR

NA

AN
BE
IP

GU

IH
KS

EA
NG

AS
FE

AR
PE
IN

UK
A
N

SI

AD

ED
SIE

DA

PP
PA

EN

KA
M
AN

NG
KO
UH

LE
E
RR
UT

D
EB

AP
A
FT
KK

AN
DA
TU

NA
AI
UN

GU
SU
G

NG
SE
IN

PE
NT

AP
PE

AN
AT

Interpretasi Data :
IA
OB

ED
N

RS
A

Dari grafik di atas, dapat dijelaskan bahwa :

TE
IA
ED

KE
RS

1. Dari hasil survey ketersediaan obat penting untuk kebutuhan pasien infeksi paru, didapatkan hasil
TE
KE

sebanyak 100 % pada pasien Bronchitis

2. Ketersediaan APD sesuai daftar rekomendasi penggunaan , didapatkan hasil sebanyak 100 % pada
pasien Bronchitis.
3. Penggunaan APD pada area berisiko , didapatkan hasil sebanyak 86,17 % pada pasien Bronchitis.
4. Edukasi Handhygiene , didapatkan hasil sebanyak 100 % pada pasien Bronchitis

26
 INDIKATOR MUTU MANAJERIAL
BRONCHIECTASIS
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 86%
90%
80%
PERSENTASE

70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%

E
..
.

EN
...

F..

P.
TU

GI
DA

KA
UN

HY
NG
AI

ND
G

SU

LE
IN

HA
SE
NT

D
AP
D

SI
PE

AP

A
N

UK
AT

A
N

NA
OB

ED
A
IA

GU
N

ED
A

NG
RS
IA

PE
ED

TE
KE
RS

Interpretasi Data :
TE
KE

Dari grafik di atas, dapat dijelaskan bahwa :

1. Dari hasil survey ketersediaan obat penting untuk kebutuhan pasien infeksi paru, didapatkan hasil
sebanyak 100 % pada pasien Bronchiectasis
2. Ketersediaan APD sesuai daftar rekomendasi penggunaan , didapatkan hasil sebanyak 100 % pada
pasien Bronchiectasis.
3. Penggunaan APD pada area berisiko , didapatkan hasil sebanyak 86,17 % pada pasien Bronchiectasis.
4. Edukasi Handhygiene , didapatkan hasil sebanyak 100 % pada pasien Bronchiectasis.

27
 INDIKATOR MUTU MANAJERIAL
BRONCHOPNEUMONIA
100%100% 100%100% 100% 100%100%
100% 86%
90%
80%
70%
60%
PERSENTASE

50%
40%
30%
20%
10%

NE
GIE
...
...
..

PA
TA
K.

HY
AF
TU

AP

ND
ID
UN

GK

HA
A

LEN
ING

SU

SI
SE

A
NT

PD

UK
PD
PE

NA

ED
NA
T

A
BA

NA
IAA
NO

GU
ED
IAA

NG
RS

PE
ED

TE
KE
RS
TE

Interpretasi Data :
KE

Dari grafik di atas, dapat dijelaskan bahwa :

1. Dari hasil survey ketersediaan obat penting untuk kebutuhan pasien infeksi paru, didapatkan hasil
sebanyak 100 % pada pasien Bronchopneumonia
2. Ketersediaan APD sesuai daftar rekomendasi penggunaan , didapatkan hasil sebanyak 100 % pada
pasien Bronchopneumonia.
3. Penggunaan APD pada area berisiko , didapatkan hasil sebanyak 86,17 % pada pasien
Bronchopneumonia.
4. Edukasi Handhygiene , didapatkan hasil sebanyak 100 % pada pasien Bronchopneumonia.

28
 INDIKATOR MUTU MANAJERIAL
ABSES PARU
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 86%
90%
80%
70%
60%
PERSENTASE

50%
40%
30%
20%
10%

E
...
.

EN
...

F..

PP
TU

DA

GI
UN

KA

HY
AI

NG

ND
G

SU
IN

LE

HA
SE
NT

D
D

SI
PE

AP
AP

A
AT

UK
N
N

A
OB

ED
A

NA
IA
N

ED

GU
A

RS
IA

NG
ED

TE

PE
KE
RS
TE

Interpretasi Data :
KE

Dari grafik di atas, dapat dijelaskan bahwa :

1. Dari hasil survey ketersediaan obat penting untuk kebutuhan pasien infeksi paru, didapatkan hasil
sebanyak 100 % pada pasien Abses Paru.
2. Ketersediaan APD sesuai daftar rekomendasi penggunaan , didapatkan hasil sebanyak 100 % pada
pasien Abses Paru.
3. Penggunaan APD pada area berisiko , didapatkan hasil sebanyak 86,17 % pada pasien Abses Paru.
4. Edukasi Handhygiene , didapatkan hasil sebanyak 100 % pada pasien Abses Paru.

D. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP)

29
 DATA INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN
AREA PRIORITAS
PERIODE AGUSTUS SAMPAI
100% NOVEMBER
98.66%100%
98.66%100% 2018100%98.66%100%
98.66%100%
98.66% 100.00%
100%

50%
PERSENTASE

0%

GET
BRO ARU

TUAR
TB P
HIEC TIS

PAR
BRO RONC NCHI

SES
EUM ASIS
ONIA AB
T
B
OPN
NCH

Interpretasi data :
Dari grafik di atas, dapat dijelaskan bahwa terdapat 6 indikator penilaian dalam Sasaran keselamatan
Pasien dari ke 5 area prioritas, yaitu :

30
1. Ketepatan identifikasi pasien yang mana data indikator yang diangkat adalah kejadian pasien masuk
RS tanpa gelang indentitas sebanyak 0 % untuk kasus TB
Paru,Bronchitis,Bronchiectasis,Bronchopneumonia,dan Abses Paru,hal ini menjelaskan bahwa dalam
hal ketepatan mengidentifikasi pasien sudah baik.
2. Komunikasi Efektif yang mana data indikator yang diangkat adalah kejadiaan dilakukannya verifikasi
pada laporan medis pertelepon sebanyak 100 % untuk kasus TB Paru, Bronchitis, Bronchiectasis,
Bronchopneumonia,dan Abses Paru,hal ini menjelaskan bahwa dalam hal komunikasi efektif sudah
baik.
3. Medication Error dan pemakaian LASA yang mana data indikator yang diangkat adalah insiden
kesalahan pelayanan obat-obatan high alert dan LASA sebanyak 0% untuk kasus TB Paru, Bronchitis,
Bronchiectasis, Bronchopneumonia, dan Abses Paru, hal ini menjelaskan bahwa dalam hal
komunikasi efektif sudah baik.
4. Penandaan area operasi tidak dinilai karena yang diangkat area prioritas adalah peningkatan mutu
pelayanan penyakit infeksi paru.
5. Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan yang mana data indikator yang diangkat adalah
angka kepatuhan waktu cuci tangan sebanyak 98,66% untuk kasus TB Paru,Bronchitis,
Bronchiectasis, Bronchopneumonia, dan Abses Paru, hal ini menjelaskan bahwa dalam hal
pencegahan infeksi sudah baik.
6. Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh yang mana data indikator yang diangkat adalah
insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap sebanyak 98,66 % untuk kasus TB Paru, Bronchitis,
Bronchiectasis, Bronchopneumonia,dan Abses Paru, hal ini menjelaskan bahwa dalam hal pencegahan
infeksi sudah baik.

31
E. INDIKATOR MUTU NASIONAL

INDIKATOR MUTU NASIONAL

TAHUN 2018

TARGE CAPAIAN
NO JUDUL INDIKATOR
T AGUST SEPT OKT NOV

KEPATUHAN IDENTIFIKASI
1 100% 98,02% 100%
PASIEN 98,02% 98,02%
≤ 5
2 EMERGENCY RESPON TIME 3 menit 3,3 menit 3 menit 3,4 menit
menit
WAKTU TUNGGU RAWAT ≤ 60
3 99 menit 88 menit 81 menit 56 menit
JALAN menit
PENUNDAAN OPERASI 0%
4 0,46% 0% 0% 0,62%
ELEKTIF
08.00
KEPATUHAN JAM VICITE
5 S/D 96.34% 96.84% 97.96% 100%
DOKTER
14.00
WAKTU LAPOR HASIL TEST < 30
6 57.00% 81% 100% 100%
KRITIS LABORATORIUM MENIT
KEPATUHAN PENGGUNAAN
7 100% 72% 76% 76.60% 78.22%
FORMULARIUM NASIONAL

8 KEPATUHAN CUCI TANGAN 100%

96.25% 96.88% 98.66% 98.66%
KEPATUHAN UPAYA
PENCEGAHAN RISIKO
9 100% 99.02% 100% 100% 100%
CEDERA AKIBAT PASIEN
JATUH
KEPATUHAN TERHADAP
10 100% 87.56% 100% 100% 100%
CLINICAL PATHWAY
KEPUASAN PASIEN DAN
11 100% 82.28% 60.39% 77.02% 77.33%
KELUARGA
KECEPATAN RESPON
12 100% 90% 90% 90% 90%
TERHADAP KOMPLAIN

32
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Kepatuhan Identifikasi Pasien

di BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle
Bulan Agustus S/D November 2018
100%
100%
100%
98.02% 100%
100% 98.02%
98.02% 100.00%
90%
80%
70%
60%
PERSENTASE

50%
40%
30%
20%
10%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Interpretasi Data :
Berdasarkan grafik di atas, dapat dijelaskan bahwa kepatuhan petugas RS dalam mengidentifikasi
pasien dengan benar, masih di bawah target, dimana capaiannya di bulan Agustus bulan Oktober
sebanyak 98,02 % dan bulan November sebanyak 100%.Hal ini menjelaskan bahwa, tingkat
kepatuhan petugas sudah baik dan perlu ditingkatkan melalui sosialisasi, dan supervisi yang ketat
terhadap perilaku menghadapi pasien setiap harinya.

2. Emergency Respon Time

33
 Emergency Respon Time (EMT)
di BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle
Bulan Agustus S/D November 2018
5
5
5
5
5
4.5
4
3.5 3.0 3.3
3 3.0 3.4
2.5
Menit

2
1.5
1
0.5
0
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Berdasarkan data diatas dapat dijelaskan bahwa dari bulan Agustus sampai Bulan November
Emergency respon time di IGD telah berhasil dilaksanakan karena di bawah dari target <5 menit yaitu
rata-rata 3 menit, ini menggambarkan bahwa pada setiap pasien masuk di IGD, petugas dengan cepat
tanggap menjemput dari pintu IGD dan segera melakukan Triase, tanpa membiarkan pasien terlantar
dan tidak diperhatikan
Untuk mempertahankan dan lebih meningkatkan pelayanan respon time petugas, maka perlu
adanya pelatihan secara terus menerus, dan menyiapkan segala sarana prasarana yang dibutuhkan oleh
petugas di IGD.

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

34
 Waktu Tunggu Rawat Jalan
di BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle
Bulan Agustus S/D November 2018

99
100
90
88
60
80 60 81 60
70 60
60
50 56
MENIT

40
30
20
10
0
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa waktu tunggu rawat jalan masih diatas standar 60
menit. Di bulan Agustus terlihat bahwa waktu tunggu rawat jalan mencapai rata-rata 99 menit.Tetapi
di bulan November sudah turun mencapai rata-rata 56 menit sudah dibawah standar.Hal ini
menggambarkan bahwa pelayanan di poliklinik rawat jalan yang dilaksanakan oleh 14 ruang
poliklinik, masih menyebabkan pasien menunggu untu beberapa lama di depan poliklinik yang dituju,
hal ini dapat terjadi karena banyak faktor, diantaranya adalah pelayanan administrasi pengurusan
berkas RM di lobby pendaftaran yang memakan waktu lama, sehingga pasien sudah lama menunggu
di depan poliklinik namun belum bisa ditangani karena berkas RM nya belum sampai di poliklinik
oleh petugas yang mengantar. Atau karena, berkas RM sudah ada di poliklinik, namun dokter poli
memperhitungkan untuk melakukan vicite rawat inap terlebih dahulu, yang sifatnya juga urgent
setelah itu, pasien di poliklinik dilayani.

4. Penundaan Operasi Elektif

35
 Penundaan Operasi Elektif
di BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle
Bulan Agustus S/D November 2018

12%
11%
10%
9%
8%
7%
Persentase

6%
5%
4%
3% 0%
0%
2% 0% 0%
1% 0%
0%
0% 0% 1%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Berdasarkan Grafik diatas dapat dijelaskan bahwa, masih terdapat penundaan operasi elektif,
dimana target tidak ada penundaan operasi, namun, pada periode April s/d Juni 2018, masih terdapat
penundaan operasi, yaitu pada bulan April terdapat 4 pasien yang ditunda dari 258 pasien operasi
pada bulan tersebut, pada bulan Mei terdapat 7 pasien yang ditunda operasinya dari 228 pasien
operasi dan pada bulan Juni 2018, terdapat 6 pasien yang ditunda dari 126 pasien operasi. Hal ini
dapat disebabkan oleh, kondisi sarana dan prasarana RS yang tidak mendukung, seperti alat autoclev
rusak sehingga alat dan linen OK tidak ada yang steril, sehingga operasi ditunda, dan adapun karena
operator yang berhalangan hadir karena sakit, maka operasi pada hari itu juga akan ditunda.

5. Kepatuhan Jam Vicite Dokter

36
 Kepatuhan Jam Visite Dokter
di BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle
Bulan Agustus S/D November 2018
100%
100%
100%
96.34% 100%
100% 96.84%
97.96% 100.00%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Dari grafik di atas, dapat dijelaskan bahwa, kepatuhan DPJP untuk datang vicite masih sedikit
di bawah target, yaitu pada bulan Agustus 96,34 %, bulan September96,84 %, bulan Oktober 2018
sebanyak 97,96 % dan bulan November 100%. Dari seluruh DPJP, banyak DPJP yang sudah vicite
tepat waktu, yaitu mulai jam 08.00 s/d jam 14.00, namun masih ada beberapa DPJP yang vicite di luar
waktu tersebut, dengan beberapa alasan seperti ada urusan yang harus diselesaikan pada pagi hari, dsb

6. Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium

37
 Waktu Lapor Hasil Nilai Kritis Laboratorium
Bulan Agustus S/D November 2018
100%
100%
100%
100%
100% 100%
100%
90%
81%
80%
70%
57%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Berdasarkan data di atas dapat dilihat bahwa indikator pada bulan Januari sampai Agustus
sudah memenuhi target yaitu 100 %. Waktu lapor hasil test kritis laboratorium adalah waktu yang
dibutuhkan untuk menyampaikan hasil kritis ke DPJP yang merawat oleh dokter Patologi Klinik,
waktu laporyang dibutuhkan yaitu antara 26 menit sampai dengan 28 menit untuk sampai di DPJP
setelah keluar hasil.
7. Kepatuhan Penggunaan formularium nasional

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)

Bulan Agustus S/D November 2018
100%
100%
100%
100%
100%
90%
80% 72% 76%
77%
70% 78%

60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Berdasarkan grafik di atas, kepatuhan RS dalam menggunakan formularium RS, masih di bawah
target, pada bulan Agustus 2018 terdapat 3 jenis obat di luar formularium, September terdapat 2 jenis
obat di luar formularium dan pada bulan Oktober 3 jenis, dan November 2 jenis obat yang tidak sesuai
dengan formularium, namun pada umumnya seluruh DPJP sudah berusaha untuk tidak keluar dari
formularium RS, namun banyak hal yang menjadi kendala sehingga DPJP harus mengambil
keputusan untuk menggunakan obat-obat tertentu.

38
8. Kepatuhan Cuci Tangan

Kepatuhan Cuci Tangan

Bulan Agustus S/D November 2018
100%
100%
100%
100%
96.25%
100% 96.88% 98.66%
98.66%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Dari grafik di atas, dapat dijelaskan bahwa dari profesi dokter, perawat, penunjang dan
cleaning service, melaksanakan kepatuhan cuci tangan, masih di bawah target, yaitu mulai dari 96,25
% sampai capaian 98,66 % dari 6 langkah kebersihan tangan. Hal ini dapat disebabkan oleh,
kurangnya kesadaran petugas akan adanya transmisi kuman yang tidak terlihat oleh mata, yang
ditularkan melalui tangan. Oleh karena itu, membangun kesadaran adalah penting sambil dilakukan
sosialisasi ke seluruh petugas tentang 6 langkah kebersihan tangan dan 5 moment kebersihan tangan.
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

39
 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Bulan Agustus S/D November 2018
100%
100%
100%
99% 100%
100%
100% 100%
100%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Dari grafik di atas, dapat dijelaskan bahwa capaian kepatuhan petugas dalam mencegah
terjadinya cedera akibat pasien jatuh, adalah dari bulan Agustus s/d bulan November 2018 terjadi
peningkatan capaian yaitu dari 99,02 % sampai dengan 100 %, dimana kepatuhan terhadap risiko
pencegahan cedera akibat pasien jatuh dinilai dari beberapa item penilaian termasuk kepatuhan
mengisi form assessment risiko jatuh, penandaan pasien berisiko dan mengobservasi pasien berisiko
setiap harinya.

10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

40
 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Bulan Agustus S/D November 2018
100%
100%
100%
100%
100%
100% 100%
88% 100%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Dari grafik di atas, dapat dijelaskan bahwa capaian kepatuhan terhadap Clinical
Pathway, dibagi menjadi kepatuhan dalam menentukan Length Of Stay (LOS) pasien, kepatuhan
dalam pemeriksaan penunjang dan kepatuhan dalam pemberian terapi. Capaian kepatuhan terhadap
clinical pathway bulan agustus 87,56%,bulan september sampai bulan november 2018 capaian 100%.

11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

41
 Kepuasan Pasien dan Keluarga
Bulan Agustus S/D November 2018
100%
100%
100%
100%
100%
90% 82.28%
80%
77.02%
70% 77.33%
60.39%
60%
50%
Persentase

40%
30%
20%
10%
0%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Dari grafik di atas, dapat disimpulkan bahwa dari hasil survey kepuasan pasien dan keluarga
berdasarkan Permenpan nomor 14 tahun 2017 tentang Survey Kepuasan Masyarakat, dengan
mengambil sample berdasarkan Rumus Morgan dan Kreiji, menjelaskan bahwa pada bulan agustus
capaian SKM nya 82,28 %, pada bulan september capaian SKM nya sebesar 60,39 % bulan oktober
capaian SKM nya sebesar 77,02%,dan bulan november 77,33%, kesimpulan yang didapatkan dengan
rentang capaian tersebut, menggambarkan bahwa mutu pelayanan RS berkategori BAIK. Namun,
dengan capaian yang didapatkan, jangan membuat para petugas menjadi bangga dan berhenti untuk
berbuat yang terbaik, tapi harus lebih meningkatkan kinerjanya agar lebih baik lagi.

12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

42
 Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Bulan Agustus S/D November 2018
100% 100% 100%
100%
100% 90%
90%
90% 90%
90%
80%
70%
60%
Persesntase

50%
40%
30%
20%
10%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
Dari grafik di atas, dapat dijelaskan bahwa capaian kecepatan respon terhadap
komplain, mengalami peningkatan capaian di bulan Agustus sampai bulan November 2018. Hal ini
dapat disebabkan oleh komitmen manajemen dan unit terkait untuk selalu memberikan yang terbaik,
tidak membiarkan keluhan masyarakat berlarut-larut, sehingga dari target waktu menanggapi
komplain yaitu harus < 48 jam, dan rata-rata capaian RS tidak lebih dari 24 jam, yang terkadang lama
untuk ditanggapi adalah keluhan melalui facebook, karena media tersebut bukanlah media resmi bagi
RS, jadi butuh pengkajian lebih mendalam ke beberapa aspek yang terkait, baru kemudian ditanggapi.

F. CAPAIAN INDIKATOR MUTU UNIT

(1) Rawat Inap
Untuk mengetahui kepatuhan dari DPJP dalam mengisi BRM Pasien dapat diukur melalui
kelengkapan pengkajian awal medik pasien dalam 24 jam,maka didapatkan hasil sebagai berikut:

Tabel-1 : Persentase kelengkapan pengkajian awal medik pasien rawat inap dalam 24 jam
BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018

43
 Persentase kelengkapan pengkajian awal medik pasien rawat inap dalam 24
jam
Bulan Agustus S/D November 2018
100%
100%
100%
100%
100%
90%
80% 83.46%
70% 71.77%
59.46%
60%
Persentase

50%
40%
24.53%
30%
20%
10%
0%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Tabel-2 : Kepatuhan penggunaan APD pada ruang rawat inap penyakit infeksi paru
BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018

Kepatuhan penggunaan APD pada ruang rawat inap penyakit infeksi paru
100%
100%
100%
100%
100%

90% 83.50% 85.20% 87.50%

88.50%
80%

70%
PERSENTASE

60%

50%

40%

30%

20%

10%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

(2) Pelayanan laboratorium klinik.

Untuk mengetahui efektifitas dan efisiensi pelayanan laboratorium, maka dilakukan
pengukuran terhadap pelaporan nilai kritis ≤ 30 menit dari laboratorium serta pelaporan hasil
pemeriksaan sputum dalam 48 jam,,maka didapatkan hasil sebagai berikut:

Tabel-3 : Pelaporan nilai kritis < 30 menit dari laborotorium BLUD RSUD H Padjonga
Daeng Ngalle,periode Agustus-November 2018

44
 PELAPORAN NILAI KRITIS ˂ 30 MENIT DARI LABORATORIUM
BULAN AGUSTUS S/D NOVEMBER 2018
100%
100%
100%
100%
100% 100%
100%
90%
81%
80%
70%
57%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Tabel-4 : Pelaporan hasil pemeriksaan sputum dalam 48 jam BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle,
periode Agustus-November 2018

DATA INDIKATOR MUTU KLINIK

KETEPATAN PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN SPUTUM DALAM 48 JAM
BULAN AGUSTUS S/D NOVEMBER 2018
100%
100%
100%
100% 100%
100%
100% 100%
100%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

(3) Pelayanan laboratorium PA

Untuk mengetahui efektifitas dan efisiensi pelayanan laboratorium patologi, maka dilakukan
pengukuran terhadap pelaporan nilai sitologi ≤ 72 jam dari laboratorium patologi serta angka
kesalahan pembacaan hasil papsmear,,maka didapatkan hasil sebagai berikut:

Tabel-5 : Pelaporan nilai kritis Sitologi < 72 jam dari laborotorium patologi BLUD
RSUD H Padjonga Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018

45
 DATA INDIKATOR MUTU KLINIK
PELAPORAN NILAI SITOLOGI ˂ 72 JAM DARI LABORATORIUM PATOLOGI
BULAN AGUSTUS S/D NOVEMBER 2018
100%
100%
100%
100% 100%
100%
100% 100%
100%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Tabel-6 : Kesalahan pembacaan hasil Papsmear BLUD RSUD H Padjonga

Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018

DATA INDIKATOR MUTU KLINIK

KESALAHAN PEMBACAAN PEMERIKSAAN PAPSMEAR
BULAN AGUSTUS S/D NOVEMBER 2018

100%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30% 0%
20% 0%
0%
10% 0% 0%
0%
0% 0%
AGUSTUS 0%
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

(4) Pelayanan Radiologi

Untuk mengetahui kecepatan dan efektifitas pelayanan radiologi, maka dilakukan
pengukuran, tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekpertis, yang sebagai acuan adalah foto thorax, selama pengukuran didapatkan data sebagai
berikut:

Tabel-7 : Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax BLUD RSUD H Padjonga Daeng
Ngalle, periode Agustus-November 2018

46
 WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN FOTO THORAX
BULAN AGUSTUS S/D NOVEMBER 2018

4 3
3
3
3
3
JAM

2
1.30 1.50
1.60
1

0 0.70
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

dari table diatas didapatkan rata-rata waktu tunggu sampai hasil diserahkan untuk pemeriksaan foto
thorax adalah 1 jam 30 menit, yang pada indicator diberikan batas toleransi 3 jam.
Tabel-8 : Angka Kegagalan Hasil Foto Thorax BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle,
periode Agustus-November 2018

DATA INDIKATOR MUTU KLINIK

ANGKA KEGAGALAN HASIL FOTO THORAX
BULAN AGUSTUS S/D NOVEMBER 2018

3.35%
3.5%
3.19%
3.0% 2% 2.67%
2%
2.5% 2%
2%
2.0%
Persentase

2.10%
1.5%

1.0%

0.5%

0.0%

-0.5% AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

(5) Prosedur bedah.

Untuk mengetahui kecepatan dan efektifitas pelayanan kamar operasi, maka dilakukan
pengukuran angka batal operasi dan kelengkapan informed concent dikamar operasi, selama
pengukuran didapatkan data sebagai berikut:
Tabel-9 : Angka Batal Operasi BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle,
periode Agustus-November 2018

47
 DATA INDIKATOR MUTU KLINIK
ANGKA BATAL OPERASI
BULAN AGUSTUS S/D NOVEMBER 2018

Persentase
10%
0% 0%
5% 0.46% 0% 0%
0.00% 1.33%
0.62%
0%

R
U

BE

R
ST

R
BE

BE
EM
GU

M
KT
PT
A

VE
O
SE

NO
Dari gambar diatas menunjukkan angka batal operasi meningkat dibulan oktober sebanyak 1,33 %
atau 6 orang yang disebabkan karena faktor kondisi pasien,hipertensi dan penyakit asma bronchiale.
Tabel-10 : Kelengkapan Informed Concent diKamar Operasi BLUD RSUD H Padjonga
Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018

DATA INDIKATOR MUTU KLINIK

KELENGKAPAN INFORMED CONCENT
BULAN AGUSTUS S/D NOVEMBER 2018
100%
100%
100%
100%
100% 91.78%
90.99% 100.00%
90% 89.82%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

(6) Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
Untuk mengetahui Kualitas dan efektifitas pelayanan Farmasi, diukur indikator mutunya
mengenai kesalahan penulisan resep dan kesalahan dispensing didepo farmasi, selama pengukuran
didapatkan data sebagai berikut:
Tabel-11 : Kesalahan dispensing obat di Depo Farmasi IGD BLUD RSUD H Padjonga
Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018

48
 DATA INDIKATOR MUTU KLINIK
KESALAHAN PENULISAN RESEP DIRAWAT INAP
BULAN AGUSTUS S/D NOVEMBER 2018

100%
90%
74.05%
80%
70% 63.40%
60%
Persentase

50% 52.37%
40% 49.24%
30%
0%
20% 0%
0%
10% 0%
0%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Berdasarkan gambar diatas menunjukkan terjadinya kesalahan dispensing obat didepo farmasi IGD
dikarenakan masih ada resep yang ditulis oleh perawat,sehingga terjadi salah penulisan resep atau
resep tidak sesuai
Tabel-12 : Kesalahan Penulisan Resep di Rawat Inap BLUD RSUD H Padjonga
Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018

DATA INDIKATOR MUTU KLINIK

KESALAHAN DISPENSING OBAT OLEH DEPO FARMASI IGD
BULAN AGUSTUS S/D NOVEMBER 2018

0.57%
0.60%

0.50%
0.43%
0.40%
Persentase

0.33%
0.30%

0.20%
0%
0%
0.10% 0%
0.12% 0%
0.00%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Berdasarkan gambar diatas menunjukkan terjadinya kesalahan penulisan resep dirawat inap
dikarenakan masih ada resep yang ditulis oleh perawat,sehingga terjadi salah penulisan resep atau
resep tidak sesuai.
(7) Ketersediaan isi dan penggunaan catatan medik.
Untuk mengetahui kepatuhan dari DPJP dan petugas kesehatan lainnya dalam mengisi BRM
Pasien dapat diukur melalui kelengkapan pengisian rekam medik dalam 24 jam setelah pelayanan
rawat inap serta kelengkapan format edukasi pasien,maka didapatkan hasil sebagai berikut:

49
 Tabel-13 : Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018

DATA INDIKATOR MUTU KLINIK

KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIK 24 JAM SETELAH SELESAI
PELAYANAN RAWAT INAP
BULAN AGUSTUS S/D NOVEMBER 2018

100%
100%
100%
100%
100% 100.00%
100.00%
90%
80% 74.32%
70%
60%
Persentase Target ≥ 95 %

50%
40% 31.61%
30%
20%
10%
0%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Tabel-14 : Kelengkapan pengisian formulir edukasi pasien dan keluarga pada saat pelayanan
rawat inap BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle, periode Agustus-November
2018

50
 DATA INDIKATOR MUTU KLINIK
KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA PADA
PELAYANAN RAWAT INAP
BULAN AGUSTUS S/D NOVEMBER 2018
95%
95%
95%
95%
100% 92.70% 100.00%
100.00%
90%
80%
Persentase Target ≥ 95 %

70%
60%
50% 40.59%
40%
30%
20%
10%
0%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

(8) Pelayanan Gizi

Untuk mengetahui efisiensi pelayanan gizi maka dilakukan pengukuran terhadap seberapa
jumlah pasien yang mendapatkan makanan tepat waktu di rawat inap BLUD RSUD H Padjonga
Daeng Ngalle, didapatkan hasil sebagai berikut:
Tabel-15 : Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien BLUD RSUD
H Padjonga Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018

DATA INDIKATOR MUTU KLINIK

KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKANAN INSTALASI GIZI
BULAN AGUSTUS S/D NOVEMBER 2018

100% 90%
100% 90%
100% 100% 90%
100% 90%
90%
Persentase Target ≥ 90 %

80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
Tabel-16 : Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet BLUD RSUD H Padjonga
Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018

51
 DATA INDIKATOR MUTU KLINIK
TIDAK ADANYA KESALAHAN DALAM PEMBERIAN DIET
BULAN AGUSTUS S/D NOVEMBER 2018
100%
100%
100%
99.94% 100%
99.96%
100% 100.00%
100.00%
90%
80%
70%
Persentase

60%
50%
40%
30%
20%
10%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

(9) PPI, surveilans dan pelaporan.

Angka kejadian plebitis pada pasien rawat inap serta kepatuhan hand hygiene didapatkan dari
petugas surveilans PPI, dilakukan pengukuran dan didapatkan hasil sebagai berikut :
Tabel-17 : Angka kejadian phlebitis pada pasien rawat inap BLUD RSUD H Padjonga
Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018

DATA INDIKATOR MUTU KLINIK

ANGKA KEJADIAN PHLEBITIS PADA RAWAT INAP
BULAN AGUSTUS S/D NOVEMBER 2018
2%
2%
2%
2%
2.0%
1.8%
1.6%
Persentase Target < 2 %

1.4% 1.22%
1.40%
1.2% 1.10%
1.0% 1.01%
0.8%
0.6%
0.4%
0.2%
0.0%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Tabel-18 : Kepatuhan terhadap Handhygiene BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle,

periode Agustus-November 2018

52
 DATA INDIKATOR MUTU KLINIK
KEPATUHAN TERHADAP HANDHYGIENE
BULAN AGUSTUS S/D NOVEMBER 2018
100%
100%
100%
96.34% 100%
100% 96.84% 98.66%
98.66%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

(10) Instalasi Gawat Darurat

Untuk mengetahui kualitas dan efektifitas pelayanan IGD maka dilakukan pengukuran terhadap
waktu tanggap pelayanan serta tidak adanya keharusan membayar uang muka digawat darurat BLUD
RSUD H Padjonga Daeng Ngalle, didapatkan hasil sebagai berikut:

Tabel-19 : Waktu Tanggap Pelayanan di Gawat darurat BLUD RSUD H Padjonga

Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018

DATA INDIKATOR MUTU KLINIK

WAKTU PELAYANAN DOKTER DI IGD
BULAN AGUSTUS S/D NOVEMBER 2018
5
5
5
5
5
4.5
4
Persentase Target ≤ 5 Menit

3.5 3 3.3
3 3 3.4
2.5
2
1.5
1
0.5
0
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Tabel-16 : Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet BLUD RSUD H Padjonga
Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018

53
 DATA INDIKATOR MUTU KLINIK
TIDAK ADANYA KEHARUSAN MEMBAYAR UANG MUKA
BULAN AGUSTUS S/D NOVEMBER 2018
100%
100%
100%
100% 100%
100%
Persentase

100% 100%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

(11) Pelayanan Rawat Jalan

Untuk mengetahui kualitas dan efektifitas pelayanan Rawat Jalan maka dilakukan pengukuran
terhadap waktu tunggu pelayanan serta mengukur kepuasan pelanggan diinstalasi rawat jalan BLUD
RSUD H Padjonga Daeng Ngalle, didapatkan hasil sebagai berikut:

Tabel-21 : Waktu Tunggu Rawat Jalan BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle,
periode Agustus-November 2018

DATA INDIKATOR MUTU KLINIK

WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
BULAN AGUSTUS S/D NOVEMBER 2018

99
100
90 88
60
80 60 81
60
70 60
60
MENIT

50 56
40
30
20
10
0
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Dari hasil diatas tampak bahwa waktu tunggu pelayanan masih lama karena terkendala pada
pembuatan jaminan yang sering bermasalah pada jaringan.
Tabel-22 : Kepuasan pelanggan pada rawat jalan BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle,
periode Agustus-November 2018

54
 DATA INDIKATOR MUTU KLINIK
KEPUASAN PELANGGAN PADA RAWAT JALAN
BULAN AGUSTUS S/D NOVEMBER 2018

90%
90%
100% 90%
90%
90%
76.06%
80% 77.31%
77.99%
70%
73.00%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

(12) Persalinan dan perinatology

Untuk mengetahui kualitas dan efektifitas pelayanan Persalinan dan perinatology maka
dilakukan pengukuran terhadap pemberi pelayanan dan kemampuan penanganan BBLR diperawatan
PonekBLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle, didapatkan hasil sebagai berikut:

Tabel-23 : Pemberi pelayanan persalinan normal BLUD RSUD H Padjonga Daeng

Ngalle, periode Agustus-November 2018
DATA INDIKATOR MUTU KLINIK
PEMBERI PELAYANAN PERSALINAN NORMAL
100%
100%
100%
100% 100%
100%
100% 100%
100%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Dari tabel diatas tampak bahwa pemberi pelayanan di ponek BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle
sudah sesuai standar dan telah terlatih sesuai kompotensinya.

Tabel-24 : Kemampuan menangani BBLR 1500 gr- 2500 gr BLUD RSUD H Padjonga
Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018

55
 DATA INDIKATOR MUTU KLINIK
KEMAMPUAN MENANGANI BBLR 1500 GR -2500 GR
100%
100%
100%
96.55% 100%
100%
92.31% 96.67%
90% 92.31%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

(13) Pelayanan Intensif

Kejadian infeksi nosokomial diruang ICU menandakan menurunnya kualitas dalam
pelayanan intensif, maka dilakukan survey terhadap pasien di ICU, didapatkan hasil sebagai berikut:

Tabel-25 : Kejadian infeksi nosocomial di ruang ICU BLUD RSUD H Padjonga

Daeng Ngalle, periode Agustus - November 2018
DATA INDIKATOR MUTU KLINIK
KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL DIRUANG ICU
BULAN AGUSTUS S/D NOVEMBER 2018
9%
9%
Persentase Target ≤ 9 %

9%
9%
9%
8%
7%
6%
5%
4%
2%
3%
2%
1%
0%
0% 0%
AGUSTUS 0%
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Berdasarkan gambaran diatas menunjukkan bahwa pelayanan di rawat intensif semakin baik hanya
pada bulan agustus 2018, terjadi infeksi nosokomial 2,44 % atau sebanyak 1 orang dari 41 Pasien.
Kembalinya pasien dirawat intensif dengan kasus yang sama menimbulkan ketidak
nyamanan dan menurunnya efektifitas efisiensi dalam pelayanan, maka dilakukan survey terhadap
pasien di rawat intensif, didapatkan hasil sebagai berikut:

Tabel-26 : Rata-rata yang kembali keperawatan intensif dengan kasus yang sama ˂ 72 jam
BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018

56
 DATA INDIKATOR MUTU KLINIK
RATA-RATA PASIEN YANG KEMBALI KEPERAWATAN INTENSIF DENGAN KASUS YANG
SAMA ˂ 72 JAM

100%

90%

80%

70%

60%
Persentase

50%

40%

30%

20%

10%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Berdasarkan gambaran diatas menunjukkan bahwa pelayanan di rawat intensif semakin baik pada
bulan agustus sampai oktober 2018, tidak ada yang pulang kembali <72 jam

(14) Rehabilitasi Medik

Kejadian kesalahan tindakan menandakan menurunnya kualitas dalam pelayanan rehabilitasi
medik/fisiotherapi, maka dilakukan survey terhadap pasien di rehabilitasi medik/fisiotherapi,
didapatkan hasil sebagai berikut:

Tabel-27 : Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medic

BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle, periode Agustus – November
2018

57
 DATA INDIKATOR MUTU KLINIK
TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN TINDAKAN REHABILITASI MEDIK
100%
100%
100%
100% 100%
100%
100% 100%
100%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
OKTOBER

Tabel-28 : Kejadian Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018

DATA INDIKATOR MUTU KLINIK

KEJADIAN DROP OUT PASIEN TERHADAP PELAYANAN REHABILITASI YANG
DIRENCANAKAN
50%
50%
50%
50%
50%
45%
40%
35%
30%
Persentase

25%
20%
15%
10% 4.26%
5% 3.42%
3.13%
0% 3.31%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

(15) Transfusi Darah

Salah satu tugas bank darah rumah sakit adalah memenuhi kebutuhan darah tranfusi, maka
dilakukan pengukuran terhadap tugas tersebut berupa, jumlah permintaan darah yang dapat terpenuhi
dari seluruh permintaan darah yang di unit pelayanan BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle,serta
menghindari terjadinya reaksi transfusi darah maka berikut disampaikan datanya:

Tabel-29 : Kejadian reaksi transfuse BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle,

periode Agustus-November 2018

58
 DATA INDIKATOR MUTU KLINIK
KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI

10%
9%
8%
Persentase ≤ 0,01 %

7%
6%
5%
4%
3%
0.01%
2% 0.01%
0.01%
1% 0% 0.01%
0%
0%
0%
AGUSTUS 0%
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Pada ilustrasi grafik diatas menggambarkan bahwa periode agustus – Oktober 2018, tidak terjadi
reaksi transfuse darah.

Tabel-30 : Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi BLUD

RSUD H Padjonga Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018

DATA INDIKATOR MUTU KLINIK

PEMENUHAN KEBUTUHAN DARAH BAGI SETIAP PELAYANAN TRANSFUSI
100%
100%
100%
98.90% 100%
100% 95.81%
90%
86.90% 92.41%
80%

70%

60%
Persentase

50%

40%

30%

20%

10%

AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Pada ilustrasi grafik diatas menggambarkan bahwa periode agustus – Oktober 2018, bank darah dapat
memenuhi kebutuhan darah dari semua unit pelayanan di rumah sakit karena sudah dapat
menyediakan ≥ 90%,tetapi menurun pada bulan oktober dikarenakan kurangnya kegiatan donor darah.

(16) Pengolahan Limbah

Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah menunjukkan kualitas pengelolaan
limbah, maka dilakukan survey terhadap ketersediaan tersebut,makadidapatkan hasil sebagai berikut:

59
 Tabel-31 : Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah
BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018

DATA INDIKATOR MUTU KLINIK

KETERSEDIAAN FASILITAS DAN PERALATAN PENGELOLAAN LIMBAH RUMAH SAKIT

100% 100%
Persentase
100.00% 100% 100%
89.86% 100.00% 100.00%
90%
70%
50%
30%
10%

S
TU

R
BE

R
US

BE

R
EM

BE
AG

TO

M
PT

OK

VE
SE

NO

Berdasarkan data tersebut diatas didapatkan bahwa ketersediaan fasilitas menurun dibulan september
karena kehabisan safety box dan meningkat dibulan oktober setelah pengadaan safety box tersebut.

Tabel-32 : Ketepatan jadwal pengangkutan limbah B3 dari instalasi ke tps limbah B3

BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018

DATA INDIKATOR MUTU KLINIK

KETEPATAN JADWAL PENGANGKUTAN LIMBAH B3 DARI INSTALASI KE TPS LIMBAH B3
100%
100%
100%
100% 100%
100%
100% 100%
100%
90%

80%

70%
Perszentase

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Berdasarkan gambar tersebut diatas menandakan blm tercapainya ketepatan pengangkutan limbah B3
karena terkendala pada kurir pengangkut sampahnya.diusulkan untuk penambahan kurir tersebut.
(17) Pelayanan Ambulance
Kecepatan memberikan pelayanan ambulance dimaksudkan adalah waktu yang
dibutuhkan mulai permintaan diajukan sampai tersedianya ambulance (5 menit), Tujuan dilakukan
pengukuran ini adalah untuk mengetahui akses transportasi ambulance untuk pasien, berikut dapat
digambarkan respon time pelayanan ambulance, sebagai berikut:

Tabel-33 : Ketersediaan pelayanan ambulance dan mobil jenazah BLUD

RSUD H Padjonga Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018
60
 DATA INDIKATOR MUTU KLINIK
KETERSEDIAAN PELAYANAN AMBULANCE DAN MOBIL JENASAH
24
24
24
24 24
24
24 24
24

19

14
JAM

-1
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Pada grafik diatas tampak bahwa ketersediaan pelayanan ambulance sudah sesuai dengan harapan
yaitu tersedia dalam 24 jam,
Tabel-34: Penyedia pelayanan mobil ambulance dan mobil jenazah BLUD
RSUD H Padjonga Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018

DATA INDIKATOR MUTU KLINIK

PENYEDIA PELAYANAN MOBIL AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH
100%
100%
100%
100%
100%
100.00%
90%
80%
70%
60% 49.30%
Persentase

50% 47.00% 52.46%

40%
30%
20%
10%
0%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

(18) Pemulasaran Jenasah

Ketersediaan fasilitas dan peralatan kamar jenazah menunjukkan kualitas pemulasaran jenasah
walupun masih terkendala pada budaya masyarakat yang tidak mau keluarganya dibawah kekamar
jenazah tetapi merupakan standar bahwa sebuah RS wajib memiliki instalasi pemulasaran jenazah,
maka dilakukan survey terhadap ketersediaan kamar jenazah tersebut,maka didapatkan hasil sebagai
berikut:
Tabel-35 : Ketersediaan fasilitas dan peralatan kamar jenazah BLUD
RSUD H Padjonga Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018

61
 DATA INDIKATOR MUTU KLINIK
KETERSEDIAAN FASILITAS DAN PERALATAN KAMAR JENASAH
100%
100%
100%
100%
100%
90% 80%
80%
80% 80%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Berdasarkan gambar diatas menandakan tersedianya fasilitas kamar jenazah walaupun belum 100%
karena tidak memiliki ruangan laboratorium otopsi,ruangan ganti APD dan ruangan Jemur Alat.

Tabel-36 : Ketersediaan pelayanan perawatan jenazah BLUD RSUD H Padjonga

Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018

DATA INDIKATOR MUTU KLINIK

KETERSEDIAAN PELAYANAN PERAWATAN JENASAH
24
24
24
24 24
24
24 24
24

19

14
JAM

-1
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Berdasarkan gambar diatas menandakan bahwa di RS tersedia kamar jenazah dalam 24 jam.
(19) Pelayanan Loundry
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap menunjukkan kualitas Loundry,
maka dilakukan survey terhadap Ketepatan waktu penyediaan linen tersebut dan ketepatan
pengelolaan linen infeksius,makadidapatkan hasil sebagai berikut:
Tabel-37 : Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap dan ruang pelayanan
BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018

62
 DATA INDIKATOR MUTU KLINIK
KETEPATAN WAKTU PENYEDIAAN LINEN UNTUK RUANG RAWAT INAP DAN RUANG
PELAYANAN
100%
100%
100%
100% 100%
100%
100% 100%
100%
90%
80%
70%
Persentase

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Tabel-38 : Ketepatan pengelolaan linen infeksius BLUD RSUD H Padjonga

Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018

DATA INDIKATOR MUTU KLINIK

KETEPATAN PENGELOLAAN LINEN INFEKSIUS
100%
100%
100%
100% 100%
100%
100% 100%
100%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Berdasarkan gambar tersebut diatas menunjukkan bahwa petugas loundry telah mengetahui
bagaimana pemilahan linen infeksius dan linen non infeksius serta cara pengelolaannya.

(20) IPSRS
Waktu tanggap kerusakan alat menunjukkan kinerja dari IPSRS dalam menanggapi pada saat
ada keluhan dari bagian pelayanan mengenai kerusakan alatnya,maka dilakukan survey mengenai
waktu tanggap tersebut.makadidapatkan hasil sebagai berikut:

Tabel-39 : Waktu tanggap kerusakan alat BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle,
periode Agustus-November 2018

63
 DATA INDIKATOR MUTU KLINIK
WAKTU TANGGAP KERUSAKAN ALAT

100%
100%
100% 80% 100%
80% 100%
90% 80%
80%
80%
70%
Persentase

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Berdasarkan gambar diatas terjadi penurunan waktu tanggap pada bulan september dikarenakan
terkendala pada peralatan untuk memperbaiki alat yang rusak tersebut serta berat atau ringan
kerusakan alat tersebut.namun dapat diatasi sehingga pada bulan oktober waktu tanggapnya
meningkat.
Tabel-40: Ketepatan waktu kalibrasi alat BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle,
periode Agustus-November 2018

DATA INDIKATOR MUTU KLINIK

KETEPATAN WAKTU KALIBRASI ALAT
1 1 1
1
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
2016 2017 2018

(21) Pelayanan Keamanan

Kualitas serta efektifitas dari pelayanan keamanan/satpam dapat diukur dari seberapa sering dan
jadwal satpam melakukan pengawasan keliling RS,maka didapatkan hasil sebagai beriku :

Tabel-41 : Petugas keamanan melakukan pengawasan keliling BLUD RSUD H Padjonga

Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018

64
 DATA INDIKATOR MUTU KLINIK
PETUGAS KEAMANAN MELAKUKAN PENGAWASAN KELILING RS
100%
100%
100%
100% 100%
100%
100% 100%
100%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

Tabel-42 : Evaluasi terhadap sistem pengamanan BLUD RSUD H Padjonga

Daeng Ngalle, periode Agustus-November 2018

DATA INDIKATOR MUTU KLINIK

EVALUASI TERHADAP SYSTEM PENGAMANAN
100%
100%
100%
100% 100%
100%
100% 100%
100%
90%
80%
70%
60%
Persentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER

BAB III
PEMBAHASAN

A. PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU

Jumlah total indikator mutu yang dipantau selama bulan Agustus s/d November 2018 adalah 45
(empat puluh lima) indikator yang terdiri atas 6 (enam) indikator mutu area klinis, 4 (empat) indikator
mutu area manajemen dan 6 (enam) indikator mutu sasaran keselamatan pasien serta 12 indikator
mutu nasional dan 21 unit pelayanan.

65
 Tidak semua indikator mutu yang dipantau mencapai target atau sesuai dengan standar yang
telah ditetapkan. Indikator mutu tersebut tetap dilanjutkan dalam pengumpulan dan analisis datanya
sampai bulan desember 2018. Penyebab indikator yang tidak mencapai target diduga akibat
kurangnya supervisi serta monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan pelayanan sehingga ketika
dievaluasi melalui pemantauan indikator mutu, output yang diperoleh tidak sesuai standar yang telah
ditetapkan.
Indikator mutu prioritas, indikator mutu nasional dan indikator mutu unit dilakukan dengan
metodologi pengumpulan data secara retrospektif, sensus harian dengan metoda analisa statistik :
numerator dan numerator yang dijelaskan dalam setiap profil indikator, dan setiap data yang diukur,
dilakukan analisis berdasarkan literatur ilmiah yang sesuai dengan evidance base practice.

B. BENCHMARK/PERBANDINGANDATA HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

Benchmark dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit dalam memahami perubahan dan
penyebab perubahan yang tidak diinginkan serta membantu memfokuskan upaya perbaikan. Upaya
membandingkan data dilakukan dengan melakukan benchmark dengan cara membandingkan dengan
Standar Pelayanan Minimal (SPM ) Departemen Kesehatan RI. Untuk benchmark dengan RS setara
dilakukan dengan membuat MOU perbandingan data indikator mutu dengan RSUD Pangkep.
Sedangkan untuk praktik yang baik, dilakukan perbandingan standar dari Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia.

C. REKOMENDASI
Berdasarkan hasil pemantauan indikator mutu pada bulan Agustus s/d November 2018, maka
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien telah memberikan rekomendasi hasil riset indikator mutu RSU
Thalia Irham bulan Agustus s/d November 2018. Sementara pengumpulan dan analisis data untuk
bulan selanjutnya masih tetap dilanjutkan dan akan dilakukan evaluasi tahunan di akhir Desember
2018.

66
BAB V
PENUTUP

Kegiatan pemantauan indikator mutu yang sesuai Standar Akreditasi SNARS Edisi I, sampai
saat laporan ini dibuat secara garis besar masih belum optimal dengan berbagai kekurangan. Upaya
perbaikan akan senantiasa dilakukan dari waktu ke waktu. Diharapkan dengan adanya upaya tindak
lanjut dari unit kerja terkait, upaya perbaikan dapat berjalan dengan maksimal.
Dengan adanya aplikasi SISMADAK, diharapkan pelaporan indikator mutu dapat berjalan
dengan baik, sampai proses tindak lanjutnya.
Pemantauan indikator mutu setiap triwulanan akan dilaksanakan evaluasi tentang indikator
mutu yang akan diganti atau direvisi. Meskipun demikian terdapat sejumlah perbaikan terhadap kertas
kerja, alat ukur indikator, dan kalimat indikator sehingga diharapkan data yang diperoleh bisa lebih
valid.Selain itu juga ketiadaan sumber data pada beberapa indikator mutu yang dipantau dapat
dihindari.
Adapun data yang dilaporkan, masih belum lengkap setiap bulannya, karena ada beberapa
indikator yang hanya dapat diukur setiap tiga bulan, setiap semester ataupun setiap tahun sekali, jadi
akan ditindaklanjuti dalam pelaporan analisanya.

67