Panduan Indikator Mutu Fix

LAMPIRAN
POLRI DAERAH JAWA BARAT KEPUTUSAN KARUMKIT BHAYANGKARA BANDUNG

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN NOMOR : KEP / / / 2017
RUMKIT BHAYANGKARA TK. II SARTIKA ASIH BANDUNG TANGGAL : 2017
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit
untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan yang
sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di
rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan secara aman dan memuaskan
sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen.
Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan
menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu:
1. Input (struktur) ialah segala sumber daya yamg diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan teknologi,
organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan
dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan
kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
2. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang penting.
3. Output/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi
pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaianakreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG 1

inputdan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar
danprosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri sendiri
(self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang
telahditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar
ukuryang lain, yaitu intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan
memecahkanmasalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit,
tidak dapatdiketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang
baikpula. Indikator rumah sakit yang disusun dengan bantuan WHO bertujuan
mengukurkinerja rumah sakit secara nyata.
Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesui Komisi Akreditasi Rumah
Sakit(KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS Joint Commition Internasional (JCI)
edisi ke 4 berlaku januari 2011, bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien
(PMKP) merupakan kreteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang ada,yaitu
harus terpenuhi minimal 80% dari total masing-masing elemen penilaian dimanaharus
dipenuhi sesuai standar akreditasi.
Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah
sakit, Keputusan Menteri Kesehatan Repu blik Indonesia
Nomor:129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah
Sakitmenyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan
yangmemberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang
sangatstrategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat, Undang-
Undang Nomor: 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Kepmenkes
Nomor:1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta

PermenkesNomor: 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien serta sesuai
denganSpecification Manual for The Joint Commission International Library of
MeasuresVersion 2,0 Januari 2013 maka rumah sakit dituntut untuk memberikan
pelayananyang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau
seluruhlapisan masyarakat.
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit
disusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator muturumah
sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan. Alatukur ini lebih
mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung dantingkat
kecanggihan.Indikator ini merupakan indikator minimal yang seharusnyadapat
dlaksanakan pada sebagian besar rumah sakit.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSBSA Bandung dapat seperti yang
diharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RSBSA Bandung.Bukupanduan
tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSBSA Bandung dalam melaksanakan
upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.Dalam buku panduanini diuraikan
tentang pengertian, ruang lingkup indikator mutu, langkah-langkahpelaksanaannya dan
dilengkapi dengan tabel indikator mutu.
B. Tujuan
1. Tujuan umum :
Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit RS terkait
untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSBSA Bandung.

2. Tujuan khusus :
a. Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai dengan yang diperlukan
tiap-tiap unit RS.

b. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran indicator mutu.

c. Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui keberhasilan
pelaksanaan indikator mutu.
BAB II
DEFINISI
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan
untukmengukur mutu pelayanan rumah sakit.Berikut beberapa definisi aspek-aspek dalam
pelaksanaan indikator mutu.

A. Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
denganmenggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang
digunakanuntuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat)
kriteria:
a. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang
akandinilai.
b. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada
saatyang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang.
c. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak
perlubanyak.
d. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas.
B. Mutu
Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan(Conformance to
requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yangtelah ditentukan, baik
inputnya, prosesnya maupun outputnya.
C. Indikator Mutu
Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi mutukeadaan
atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahanyang terjadi
dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan
untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standart yang telah
ditetapkan sebelumnya/cara untuk menilai mutu atau kualitasdari suatu kegiatan dalam
hal ini mutu pelayanan di rumah sakit.

D. Indikator Mutu Kunci
Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah sakit
meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba,
implementasi,validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi,
monitoring danevaluasi, pelaporan ke karumkit dan pemilik rumah sakit dengan kriteria

high risk, high volume, highcost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang
lainnya akan tetap dijadikanindikator mutu unit.

E. Indikator Mutu Unit
Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai upayapeningkatan
mutu pelayanan.Dimana kegiatan validasi, monitoring dan evaluasi dan bencmarking
dilakukan menyusul setelah indikator mutu kunci terlaksana sesuaidengan yang
diharapkan.
F. Indikator Mutu Area Klinis
Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu
kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan
proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis).

G. Indikator Mutu Area Manajerial
Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu
kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan proses me-
manage/ mengatur dalam hal perencanaan, pengorganisasian,pengkoordinasian, dan
pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secaraefektif dan efesien. Dimana
penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisimenurut Mary Parker Follet).
Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuaidengan perencanaan, sementara efisien
berarti bahwa tugas yang ada dilaksanakansecara benar, terorganisir, dan sesuai dengan
jadwal/ target.
H. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien
Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau
kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya
menurunkan angka kejadian/ insiden di rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan
pasien.
I. Indikator Mutu Area Jci Library Of Measure

Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas
dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan/berdasar
pada ketentuan Join Commision international Library of Measure.

Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 (indikator) indikator yaitu angka pemberian
aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI, Angka Kematian pasien
AMI saat rawat inap, angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih
selama perawatan di rumah sakit, angka pasien jatuh di pelayan rumah sakit, angka
pasien Jatuh dengan cidera.
J. Kamus Profil Indikator

Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah sakit,
didalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional,
nominator,denominator, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, sumber data, PIC,
standar dari indikator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan indikator mutu.
K. Dimensi Mutu
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanandilihat
dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan kenyamanan, kesinambungan
pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar manusiaberdasarkan WHO.

L. Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.
M. Frekuensi Pengumpulan Data
Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator.
N. Periode Analisa
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yangdikumpulkan.
O. Numerator/ Pembilang
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.
P. Denumerator/ Penyebut
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.
Q. Sumber Data
Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian
yangberhubungan langsung dengan persoalan.

R. Standar/ Target

Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah ditetapkan
danwajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik rumah sakit.
Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilaiatau
mutu.Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari berbagaisumber,
benchmarking dengan rumah sakit yang setara, berdasarkan tren yangmenuju kebaikan.
S. Populasi
Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai kualitas
dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik
kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)

T. Sample
Adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut
BAB III
RUANG LINGKUP
A. Penyusunan Indikator Mutu

Penyusunan indikator mutu terdiri atas:
1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu.
2. Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan kepada
karumkit
3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu
B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit
1. Indikator Area Klinis, terdiri atas 11 indikator mutu (11 indikator mutu kunci, 5
indikator Indikator International library)

2. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 9 indikator mutu kunci
3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 6 indikator mutu kunci
4. Indikator Mutu Unit terdiri atas 22 indikator
5. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama hanya
dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisa
data (Luwiharsi, 2013)

6. Total indikator mutu seluruhnya adalah 52 indikator mutu yang terdiri dari 31
judul indikator mutu kunci termasuk 5 indikator mutu area JCI LM dan 21 judul
indikator mutu unit.
C. Tabel Judul Indikator Mutu kunci

Adalah indikator mutu yang diutamakan, yang akan diimplementasi di rumah sakit,
meliputi kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi,
validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring dan
evaluasi, pelaporan ke karumkit dan pemilik rumah sakit dengan kriteria high risk, high
volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap
dijadikan indikator mutu unit. Dengan rincian sebagai berikut:
INDIKATOR MUTU KUNCI

INDIKATOR AREA KLINIS
NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR
1 Asesmen pasien Asesmen awal medis dalam 24 jam pada
pasien Rawat Inap
2 Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim

darah rutin(DR)
3 Pelayanan radiologi dan Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto.
pencitraan diagnostik
4 Prosedur bedah Kejadian Kematian di meja operasi
5 Penggunaan antibiotika dan Penulisan resep sesuai formularium
obat lainnya
6 Kesalahan medikasi Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
(Medication
error) dan KNC
7 Anestesi dan penggunaan Kejadian Reaksi anestesi
sedasi
8 penggunaan darah dan produk Kejadian reaksi tranfusi
darah
9 Ketersediaan, isi, dan Kelengkapan pengisian rekam medik 1 x 24
penggunaan catatan medis jam setelah selesai pelayanan
10 Pencegahan, pengendalian Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada
infeksi, surveylance dan Pemasangan Infus
pelaporan
11 Riset klinis Penggunaan Inform Concent Pada Setiap
Pasien Yang Dilakukan Penelitian Di Rumah
Sakit
6 Indikator International 1. Angka pemberian aspirin saat Kedatangan
library sampai di rumah sakit pada pasien AMI
2. Angka Pemberian Relievers (pelega) pada
pasien ashma anak selama dirawat
3. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring
stadium dua atau lebih selama perawatan di
rumah sakit.
4. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah
sakit.
5. Angka pasien Jatuh dengan cidera
II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
No AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU
1 Pengadaan rutin peralatan Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang
kesehatan dan obat penting Resusitasi IGD
untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
2 Pelaporan aktivitas yang Kelengkapan laporan HIV
diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan
3 Manajemen resiko Dilakukan FMEA setahun sekali
4 Manajemen penggunaan Utilitasi ruang VIP A

sumberdaya
5 Harapan dan kepuasan pasien Tingkat kepuasan pasien Rawat Jalan
dan keluarga

6 Harapan dan kepuasan staf Tingkat Kepuasan Karyawan
7 Demografi pasien dan Laporan 10 besar penyakit
diagnosisklinis
8 Manajemen keuangan Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian
Biaya Pasien Rawat Inap di kasir
9 Pencegahan dan pengendalian Edukasi hand hygiene bagi semua karyawan
dari kejadian yang dapat Rumah Sakit
menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf.
III. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 Ketepatan identifikasi pasien Pasien terpasang gelang identitas
2 Peningkatan komunikasi Kelengkapan Pengisian Form konsultasi
yangefektif melalui telepon dengan TBK
3 Peningkatan keamanan obat Ketepatan penyimpanan obat high alert
4 Kepastian tepat lokasi, tepat Tidak adanya kejadian salah tindakan saat
prosedur, tepat pasien operasi operasi.
5 Pengurangan resiko infeksi Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
terkaitpelayaan kesehatan
6 Pengurangan resiko jatuh Tidak adanya pasien jatuh di rawat inap
INDIKATOR MUTU UNIT
1 Gawat Darurat Jam buka pelayanan gawat darurat.
2 Rawat Jalan Jam buka pelayanan dengan ketentuan.

3 Rawat Inap Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang
berakibat cacat atau. kematian.
4 Bedah Sentral Waktu tunggu operasi elektif.

5 Persalinan dan Perinatalogi Kejadian kematian ibu karena persalinan yang
diakibatkan preeklamsi/eklamsia
6 Intensif Pemberi pelayanan.
7 Radiologi Kerusakan Poto.

8 Laboratorium Patologi Klinik Tidak adanya kesalahan pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium.
9 Rehabilitasi Medik Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan
rehabilitasi medik.
10 Farmasi Pemberian resep obat sesuai formularium
11 Gizi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada
pasien
12 Tranfusi Darah Kejadian reaksi tranfusi

13 Pelayanan GAKIN Semua pasien keluarga miskin yang dilayani
14 Rekam Medik Kelengkapan pengisian rekam medik 2 x 24

jam setelah selesai pelayanan
15 Pengelolaan limbah Pengelolaan limbah padat.
16 Administrasi dan Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
Management
17 Ambulance / kereta jenazah Ketersediaan pelayanan ambulance dan mobil
jenazah.
18 Pemulasaraan Jenazah Jenazah mulai di tangani tidak lebih dari 2 jam.
19 Pelayanan pemeliharaan Waktu tanggap kerusakan alat ≤ 15 menit

sarana rumah sakit
20 Pelayanan Laundry Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang

rawat inap dan ruang pelayanan
21 Pencegahan dan Ketersediaan APD disetiap
Pengendalian Infeksi ( PPI ) instalasi/departemen
22 Pelayanan Keamanan Evaluasi terhadap system pengamanan
D. Kamus Profil Indikator Mutu

Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dimensi mutu, tujuan,
definisi operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, numerator,
denumerator, sumber data, standar, penanggungjawab. (Sumber: dr. Luwharsih)

E. Populasi Dan Sampel
Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah:
1. Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang
mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk
dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)

2. Sample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi
tersebut. Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan yang
penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian yang
menggunakan analisis kuantitatif. Pada penelitian yang menggunakan analisis
kualitatif, ukuran sampel bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan

adalah kekayaan informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan
informasi, maka sampelnya lebih bermanfaat.

3. Menentukan jumlah sample
a. Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%,
b. Jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit 30%
F. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait.
Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh karumkitdan disepakati
bersamadilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan
tindaklanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di website, media
informasi,majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.

G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu
Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan ataudalam
waktu yang telah ditentukan.

H. Revisi Dan Menyepakati Bersama
Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait.
I. Implementasi Indikator Mutu
Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam
rangkameningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

J. Validasi Indikator Mutu
Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan
carayang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang digunakan
alamprosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan/sesuai
target(minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit-SPM RS).Apakah
dataatau informasi yang disajikan sudah sesuai dengan keadaan senyatanya.

Jumlah sample validasi yang digunakan:
Jika populasi ≥180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample validasi.Jika
populasi ≤180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9 sample, maka100%
dijadikan sample validasi.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu:
1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas
yangberkompeten dengan dukungan teknologi.

2. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal
3. Validasi data dilakukan saat:

a. Implementasi pengukuran proses baru
b. Publikasi data
c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan
d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui
e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah
4. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang diambil
oleh orang kedua.

5. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa
terjadikesamaan atau perbedaan secara signifikan.

6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada
perbedaanakurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data ulang
dengan rumus akurasi sebagai berikut:

Jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%.
Dengan rumus akurasi :
Jumlah Temuan
_____________ X 100%
Total Sampel
7. Data baik jika hasil ke tidak akurasian data tidak melebihi dari 10 %
8. Data hasil ketidak akurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action, kemudian
diimplementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action dilakukan;
lakukanproses pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai >90%.

9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan
pengukuranfrekuensi analisa data oleh unit.

10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai
dengankebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang
ditentukanoleh Karumkit.
11. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan menggunakan
datastatistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat pimpinan.

12. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada Kepala
Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi data

terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikan
reliabilitas data.
K. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator
mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Karumkit berupa laporan lengkap
pelaksanaan indikator mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan.

Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait.
1. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan
2. Pelaporan dari komite ke karumkit setiap 3 (tiga) bulan
3. Pelaporan dari karumkit ke pemilik rumah sakit setiap 1 (satu) tahun
L. Analisa Data Indikator Mutu
Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai
target).Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan keputusan
yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir.

M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri Bulanan Rapat
tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah Kegiatan
koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan indikator mutu
pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan karumkitdalam membahas,
mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai indicator mutu, dilaksanakan setiap
1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan.

N. Bench Marking Internal / Eksternal
Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart mutu yangtelah
ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan melakukan atau melalui
bencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka dibandingkan dengan
yang terbaik dari sejenisnya.

Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan
berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal dan
ataueksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best
practicedengan cara membandingkan hasil data:

1. Di dalam RS/trend
2. Dengan RS lain
3. Dengan standar
4. Dengan best practice
Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal.
1. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area
yangberbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu.

Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSBSA adalah:
a. Indikator sasaran mutunya sama
b. Unitnya setipe pada RSBSA Bandung
c. Jenis layanan setipe
d. Periode frekuensi pengukuran data sama
2. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau
prosesdengan antara satu atau lebih organisasi.

Penentuan Partner Benchmarking:
a. Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe C
b. Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan pemilik rumah sakit
c. Hubungan kompetitif
d. Jenis pasien yang dilayani
e. Ukuran organisasi
f. Lokasi geografis
Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya
sangatbermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA)
untukmenetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan
tetapmemperhatikan siklus PDCA.

Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:
Plan :plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru
Do : lakukan trial selama 3 (tiga) bulan
Cek : cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan.
Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses kerjabaru
tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.

Action :action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu tersebut.
O. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media Informasi, Mading
DanSosialisasi Baik Tertulis Maupun Lisan

Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait.Agar unitterkait
data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu yang telahdidapat.
P. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu

Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulaninformasi
secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga dapatmengidentifikasi
persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan telah berhasil ataubelum (Lienert, 2002)
dan dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indikator mutuselanjutnya. Hasil
pengukuran lebih tinggi / lebih rendah dari target diterimadikomunikasikan upaya
perbaikan (Pancheon, 2008).

Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan masalahkinerja
program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi peningkatan kualitaskinerja
program/proyek
Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu siklus
kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan, Do, Study, Action)
PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana kerja,
pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja, serta perbaikan yang
dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu
pelayanan kebidanan yang diselenggarakan. Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi
dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu:
a. Design
Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam suatu
perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, peran design
dalam proses perubahan dapat di jelaskan sebagai perancangan dari fungsi proses
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSBSA Bandung,

b. Meassure
Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses meassure
yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
dapat menentukan kinerja sekarang dan sebelum mengalami perubahan dalam
pelaksanaan penialian tersebut menggunakan internal database

c. Assess

Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian
dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan SPO dan
informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data yang di input
apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga dapat dilakukan
perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat diambil keputusan untuk
perbaikan pada prioritas.

d. Improvement
Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang dapat
memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sehingga dapat diputuskan proses perbaikan selanjutnya.

e. Redesign Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus monitoring
dan evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang berkaitan dengan
proses PMKP, proses ini terus berputar sehingga dapat memonitoring dan
mngevaluasi suatu progam yang berjalan sesuai dengan pedoman yang ada.
Q. Pelaporan Ke Karumkit
Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah direkapitulasi oleh
kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan sekali.Dari laporan
tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu dilakukan validasi oleh komite mutu untuk
kemudian dilaporkan kepada karumkitsetiap 3 (tiga) bulan sekali.Setiap tahun dilakukan
pelaporan hasil akhir pencapaian peningkatan mutu RS kepada pemilik rumah sakit.

BAB IV
TATALAKSANA
A. Usulan Indikator Mutu kunci
PROFIL INDIKATOR MUTU KUNCI

RSBSA BANDUNG
Instalasi :
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Formula
Sumber Data (inklusi dan
eksklusi)
Standar
Penanggung jawab
B. Usulan Indikator Mutu Dari Unit
Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indikator mutu, kemudian dilakukan
pemilihan idikator mutu kuncipada 5 (lima) area prioritas (Instalasi rawat inap, instalasi
gawat darurat, instalasi ICU , instalasi bedah sentral dan instalasi farmasi) dengan
kriteria pemilihan pada unit-unit dengan kasus high risk, high volume, high cost, problem
prone (Katz and Green cit Koentjoro, 2007) sesuai kebutuhan unit-unit rumah sakit,
dengan target minimal mengacu pada SPM RS.

Indikator mutu terpilih dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format profil
indikator.
Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupun dengan
laporan.
PROFIL INDIKATOR MUTU KUNCI

RSBSA BANDUNG
Instalasi/Unit :
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Formula
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
Disiapkan Oleh : Diperiksa oleh: Disetujui/ditunda/

(instalasi/unit RS) (Komite Mutu) ditolak (oleh
karumkit)
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
C. Profil Indikator Mutu kunci

I. AREA KLINIS
1. Asesmen pasien Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Judul Indikator Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien

Rawat Inap

Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab medis dalam
memeriksa dan membuat asesmen awal yang
menjalani rawat inap
Definisi Operasional Jumlah pasien yang menjalani rawat inap
mendapatkan asesmen awal medis dalam 24 jam ≥
80%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang menjalani rawat inap
mendapatkan asesmen awal medis dalam 24 jam
Denumerator Total pasien rawat inap dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Rekam Medis
eksklusi)
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap
2. Pelayanan laboratorium
2.1 Tidak adanya kesalahan pemberian hasil Pemeriksaan Laboratorium
Judul Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Hasil

Pemeriksaan Laboratorium
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan
laboratorium
Definisi Operasional Kesalahan administrasi dalam pelayanan
laboratorium meliputi kesalahan identifikasi,
kesalahan registrasi, kesalahan pelabelan
sampel, dan kesalahan penyerahan hasil
laboratorium
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Numerator Jumlah pasien yang diperiksa tanpa
kesalahan administrasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di
laboratorium dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam medik
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium
3. Pemberi Pelayanan Radiologi

3.1. Tidak terjadinya kesalahan pemberian label

Judul Tidak adanya Kejadian Kesalahan
Pemberian Label
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan
pelabelan foto
Definisi Operasional Kejadian kesalahan pemberian label meliputi
kesalahan identitas dan/atau kesalahan
penandaan kanan/kiri.
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan dan sentinel event
Data
Periode Analisis 1 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien di instalasi radiologi yang
difoto dengan pelabelan benar
Denominator Jumlah pasien yang difoto dalam satu bulan
Sumber data Rekam medik, Laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi
4. Pelayanan Bedah Sentral
4.1. Waktu tunggu operasi elektif
Judul Waktu tunggu operasi elektif
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan,

efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian

pelayanan bedah
Definisi Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang

waktu mulai dokter memutuskan untuk
Operasional
operasi yang terencana sampai dengan
operasi mulai dilaksanakan
Frekuensi Satu bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang

terencana dari seluruh pasien yang dioperasi

dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan

tersebut
Standar ≤ 2 hari
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
5. Penggunaan antibiotika
5.1 Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Judul Tidak Adanya Kejadian Keselamatan
Pemberian Obat
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam
pemberian obat
Definisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Data
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
disurvey dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
disurvey
Sumber data survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC

6.1. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
Judul Indikator Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat

Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan keselamatan pelayanan
obat kepada pasien

Definisi Operasional Jumlah resep di apotik rawat inap tidak terbaca dan
tidak terkonfirmasi kurang dari 10%
Numerator Jumlah resep di apotik rawat inap yang tidak terbaca
dan terkonfirmasi
Denumerator Jumlah resep di apotik rawat inap dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Resep dokter
eksklusi)
Standar ≥ 80 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi
7. Anestesi dan penggunaan sedasi

7.1 Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi Dan Salah
Penempatan Endotracheal Tube
Judul Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi

anestesi dan salah penempatan
Endotracheal Tube
Tujuan Tergambarnya kecermatan tindakan anestesi

dan monitoring pasien selama proses
pembedahan berlangsung
Definisi Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak

diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi
Operasional antara lain karena overdosis, reaksi anestesi
dan salah penempatan endotracheal tube.
Frekuensi Satu bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisis Satu bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi

anestesi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu

satu bulan
Standar ≤6%

Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral/komite medis
8. Pengguanaan darah dan produk darah

8.1. Kejadian Reaksi Tranfusi
Judul Kejadian Reaksi Transfusi

Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Definisi Operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak
diharapkan (KTD) yang terjadi akibat
transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi,
infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat
golongan darah tidak sesuai, atau gangguan
sistem imun sebagai akibat pemberian
transfusi darah
Data
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat
transfusi dalam satu bulan
Standar ≤0,01%
Penanggung jawab Penanggung Jawab BDRS
9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medik

9.1. Kelengkapan pengisian rekam medis 1 x 24 jam hari kerja setelah
selesai pelayanan
Judul Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 1x24 jam hari

kerja setelah selesai pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medis
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik
yang telah diisi lengkap oleh dokter dan selesai
dalam waktu 1 x 24 jam hari kerja setelah selesai
pelayanan rawat inap diputuskan untuk pulang, yg
meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,

pelaksanan asuhan, tindak lanjut, resume pasien
pulang sejumlah 80%.
Numerator Jumlah rekam medis yang selesai 1 x 24 jam hari
kerja setelah selesai Pelayanan
Denumerator Jumlah rekam medis yang menjadi sample
Sumber Data (inklusi dan Survey
eksklusi)
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Seksi Rekam Medis
10. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveilan dan pelaporan

10.1. Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah
Sakit
Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat

Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan petugas
Tujuan Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial

di rumah sakit
Definisi Kegiatan pengamatan faktor risiko infeksi

nosokomial, pengumpulan data (check list)
Operasional pada instalasi yang ada di rumah sakit,
minimal satu parameter dari ILO<ILI,VAP<ISK
Frekuensi Tiap hari
Pengumpulan Data
Periode Analisis Tiap bulan
Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan

dan pelaporan infeksi nosokomial
Denominator Jumlah instalasi yang ada
Sumber data Survey
Standar ≥ 75%
Penanggung jawab Ketua tim PPI

pengumpulan data

11. Indikator International library
11.1. Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI
Judul Indikator Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di

rumah sakit pada pasien AMI
Dimensi Mutu Proses
Tujuan Tergambar kemampuan rumah sakit dalam
memberikan pelayanan kegawat daruratan pada
pasien dengan serangan jantung
Definisi Operasional Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu ≤ 24 jam
sejak pasien tiba di rumah sakit untuk pasien yang
berumur ≥ 18 tahun dengan diagnosa AMI sejumlah
≥ 75 %
Numerator Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam
waktu ≤ 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit
Denumerator Total Pasien AMI yang berumur ≥ 18 tahun yang
datang di rumah sakit
Sumber Data (inklusi dan Rekam medik
eksklusi)
Standar ≥ 75 %
Penanggungjawab Kepala Seksi Pelayanan Medis
11.2. Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien ashma anak selama dirawat
Judul Indikator Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien

ashma anak selama dirawat
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggarakan pelayanan yang efektif dan
kemampuan dalam penatalaksanaan pasien ashma
pada anak
Definisi Operasional Jumlah pasien ashma pada anak yang masuk ke
instalasi gawat darurat yang membutuhkan rawat
inap dan mendapatkan Relievers (pelega) dalam 1
bulan
Numerator Jumlah pasien ashma pada anak yang mendapatkan

Relievers (pelega) dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien ashma pada anak dalam 1 bulan
Sumber Data (inklusi dan Rekam medik
eksklusi)
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Seksi Pelayanan Medis
12.3 Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama
perawatan di rumah sakit
Judul Indikator Angka Ulcus Dicubitus Pasien Tirah Baring Stadium

Dua Atau Lebih Selama Perawatan Di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Pencegahan Infeksi
Tujuan Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di
rumah sakit
Definisi Operasional Jumlah Ulcus dicubitus stadium 2 (dua) atau lebih
yang didapat selama perawatan di rumah sakit
setelah pada pasien tirah baring yang ditemukan saat
surveilan PPI sejumlah <5%
Numerator Jumlah pasien ulcus dicubitus stadium dua atau lebih
yang didapat selama perawatan di rumah sakit
Denumerator Total pasien yang dirawat di rumah sakit
Sumber Data (inklusi dan Laporan surveilan pasien dengan ulcus decubitus
eksklusi)
Standar < 5%
Penanggungjawab Komite PPI
12.4. Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit
Judul Indikator Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
keselamatan pasien
Definisi Operasional Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera di
perawatan rumah sakit adalah ≤5%

Numerator Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera
Denumerator Jumlah seluruh pasien
Sumber Data (inklusi dan Laporan KMKP insident report, asesmen intervensi
eksklusi) pasien jatuh
Standar ≤5%
Penanggungjawab Kepala Seksi Asuhan Keperawatan
12.5. Angka pasien jatuh dengan cidera
Judul Indikator Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
keselamatan pasien
Definisi Operasional Jumlah pasien jatuh dengan cidera level minor
ataupun lebih besar selama perawatan di rumah sakit
adalah ≤2%
Numerator Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun lebih
Denumerator Jumlah seluruh pasien
Sumber Data (inklusi dan Laporan KMKP insident report, asesmen intervensi
eksklusi) pasien jatuh
Standar ≤2%
Penanggungjawab Kepala Seksi Asuhan Keperawatan
II. AREA MANAJEMEN
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien
1.1. Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang Resusitasi IGD
Judul Indikator Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang

Resusitasi IGD
Tujuan Tergambarnya kesiapan rumah sakit dalam

menangani pasien yang membutuhkan resusitasi di
IGD
Definisi Operasional Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi
IGD tersedia ≥80%
Numerator Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi
IGD yang tersedia
Denumerator Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi
IGD yang harus tersedia
Sumber Data (inklusi dan Check List obat dan Alkes emergensi yang ada di
eksklusi) ruang resusitasi IGD
Standar ≥80%
Penanggungjawab Kepala Bidang Pelayanan
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

2.1 Ketepatan waktu penyusuan laporan keuangan
Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan

keuangan
Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan

rumah sakit
Definisi operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran

dan arus kas laporan keuangan harus
diselesaikan sebekum tanggal 10 setiap bulan
berikutnya
Frekuensi Tiga bulan

pengumpulan data
Periode analisis Tiga bulan
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan

sebelum tanggal berikutnya setiap bulan
berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus

diselesaikan dalam tiga bulan
Sumber data Sub bagian kepegawaian

Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha / Keuangan
3. Manajemen Resiko
3.1. Dilakukan FMEA setahun sekali
Judul Indikator Dilakukan FMEA setahun sekali

Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
Definisi Operasional Dilakukannya FMEA setahun sekali
Frekuensi Pengumpulan Data 1 tahun
Periode Analisis 1 tahun
Numerator
Denumerator
Sumber Data (inklusi dan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
eksklusi)
Standar 1 kali setahun
Penanggungjawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya

4.1. Tingkat Hunian ruang VIP A
Judul Indikator Tingkat hunian ruang VIP A

Dimensi Mutu Efisiensi dan Efektifitas
Tujuan Tergambarnya Angka Tingkat hunian ruang VIP A
Definisi Operasional Jumlah angka Tingkat hunian ruang VIP A ≥80 %
Numerator Jumlah ruang perawatan VIP A yang terisi
Denumerator Jumlah seluruh ruang perawatan VIP A
Sumber Data (inklusi dan Sensus harian
eksklusi)
Standar ≥80 %
Penanggungjawab Kepala Ruang VIP A

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
5.1. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Rawat Inap
Judul Indikator Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Rawat

Inap
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat inap yang mampu
memuaskan para pelanggan
Definisi Operasional Pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan oleh karyawan rumah sakit
di Rawat inap
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien
rawat inap yang di survey
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
(minimal n=50)
eksklusi)
Standar ≥80 %
Penanggungjawab Kepala Bidang Pemasaran dan Rekam Medik
6. Harapan Dan Kepuasan Staf

6.1. Tingkat Kepuasan Karyawan
Judul Indikator Tingkat Kepuasan Karyawan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan manajemen yang
mampu memuaskan para karyawan
Definisi Operasional Pernyataan tentang persepsi karyawan terhadap
pelayanan yang diberikan oleh manajemen
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan karyawan
yang di survey
Denumerator Jumlah seluruh karyawan yang disurvei (minimal

n=50)dalam periode 1 bulan
eksklusi)
Standar ≥ 80 %
Penanggungjawab Kepala Bagian Tata Usaha
7. Demografi pasien dan diagnosa klinis.

7.1. Laporan 10 (sepuluh) besar kasus penyakit rumah sakit.
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
8. Manajemen keuangan
8.1. Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap
di kasir
Judul Indikator Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya

Pasien Rawat Inap di kasir

Tujuan Tergambarnya kepedulian kasir terhadap ketepatan
waktu pemberian pelayanan
Definisi Operasional Waktu tunggu yang dibutuhkan petugas kasir dalam
memberikan rincian biaya pasien (cetak billing)
rawat inap <2 jam sejumlah ≥ 80%

Numerator Jumlah billing pasien yang pulang siap <2 jam
Denumerator Jumlah billing pasien seluruhnya
Sumber Data (inklusi dan Survey, Register Rincian Biaya
eksklusi)
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Sub Bagian Keuangan
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

9.1. Edukasi Hand hygiene bagi semua karyawan rumah sakit
Judul Indikator EdukasiHand hygiene bagi semua karyawan rumah

sakit
Tujuan Tergambarnya kepedulian karyawan terhadap ke
keamanan pasien dari infeksi
Definisi Operasional Jumlah karyawan Rumah Sakit yang sudah
mendapatkan pelatihan hand hygine dan dilakukan
edukasi hand hygine ulang setiap 3 bulan sekali
adalah ≥95%
Numerator Jumlah karyawan yang sudah mendapat pelatihan
hand hygine dan atau edukasi hand hygine ulang 3
bulan sekali
Denumerator Jumlah seluruh karyawan
Sumber Data (inklusi dan Data PPI
eksklusi)
Standar ≥ 80%
III. AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan identifikasi pasien

1.1 Pasien terpasang gelang identitas

Judul Indikator Pasien terpasang gelang identitas
Tujuan Untuk memastikan ketepatan identifikasi pasien
sehingga dapat menghindari kesalahan dalam
memberikan pelayanan kesehatan selama perawatan
di Rumah Sakit
Definisi Operasional Pasien rawat inap yang telah terpasang gelang
identitas (nama dan Nomor CM) saat sampai di ruang
rawat inap, sejumlah 100 %
Numerator Jumlah pasien yang terpasang gelang identitas di
ruang rawat inap
Denumerator Jumlah seluruh pasien di ruang rawat inap
Sumber Data Survey
Standar 100%
2. Peningkatan komunikasi yang efektif

2.1. Kelengkapan pengisian form konsultasi melalui telepon dengan TBK
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Form konsultasi melalui

telepon dengan TBK
Dimensi Mutu Teliti, cepat, tepat dan bertanggung jawab
Tujuan Mencegah kesalahan dalam penyampaian informasi
Definisi Operasional Dokter DPJP melakukan konfirmasi tertulis pada
pelaporan TBK dalam waktu maksimal 1 x 24 jam
minimal ≥ 80 %
Numerator Jumlah pelaporan TBK yang dikonfirmasi tertulis
oleh DPJP
Denumerator Total jumlah pelaporan TBK
Sumber Data Rekam medis rawat inap
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang
Rawat Inap
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

3.1. Ketepatan penyimpanan High Alert Medication (HAM)

Judul Indikator Ketepatan penyimpanan obat high alert
Dimensi Mutu Teliti, tepat, akurat , selamat
Tujuan Untuk menghindari kesalahan pemberian High Allert
Medication (HAM)
Definisi Operasional Angka ketepatan penyimpanan HAM yang dipakai
ruang rawat inap, sesuai dengan standar prosedur
operasional penyimpanan HAM sebesar ≥95%
Numerator Penyimpanan HAM yang sesuai SPO yang dipakai
diruang rawat inap
Denumerator Jumlah total HAM di ruangrawat inap
Sumber Data (inklusi dan Check list penyimpanan HAM
eksklusi)
Standar ≥95%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

4.1. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Judul Indikator Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Dimensi Mutu Teliti, tepat, akurat , selamat
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi
dankesesuian tindakan operasi dengan rencana yang
telahditetapkan sesuai diagnosa
Definisi Operasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian
pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai
dengan yang direncanakan 0%
Numerator jumlah pasien yang mengalami salah tindakan
operasi
Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan
Sumber Data (inklusi dan Laporan operasi, laporan anestesi dan laporan insiden
eksklusi) dari KPRS/rekapitulasi laporan insiden dari ruangan
Standar 0 (nol)
Penanggungjawab Kepala Instalasi Bedah Sentral

5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
5.1. Angka kepatuhan hand hygiene
Judul Indikator Angka kepatuhan hand hygiene

Dimensi Mutu Kenyamanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang nyaman
dan aman bagi pasien
Definisi Operasional Jumlah perawat dan bidan rumah sakit dari seluruh
sampel yangmelakukan cuci tangan setelah kontak
dengan pasien sesuai standarWHO tahun 2007 di
ruang perawatan sejumlah ≥85%
Numerator Σ perawat dan bidan rumah sakit yang melakukan
cuci tangan setelahkontak dengan pasien sesuai
standar WHO di ruang perawatan
Denumerator Σ seluruh perawat dan bidan di rumah sakit yang
dijadikan sample
Sumber Data (inklusi dan Form check list cuci tangan
eksklusi)
Standar >85%
6. Pengurangan resiko jatuh

6.1. Kelengkapan Pengisian form assesment rsiko jatuh di rawat inap
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian form assesment risiko jatuh

di rawat inap
Dimensi Mutu Teliti, cepat dan tepat
Tujuan Tergambarnya kepatuhan pengkajian resiko jatuh
dengan bukti pengisian form assesment risiko jatuh
Definisi Operasional Pasien rawat inap dilakukan pengkajian risiko jatuh
dengan menggunakan form assesment risiko jatuh
sebesar ≥ 85%
Numerator Jumlah pasien form assesment risiko jatuh yang terisi
lengkap dan benar

Denumerator Jumlah pasien yang dirawat inap dalam bulan
tersebut
Sumber Data (inklusi dan Rekam medis
eksklusi)
Standar ≥ 85%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang
Rawat Inap
D. PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT

I. PELAYANAN GAWAT DARURAT
1. Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat

Judul Jam buka pelayanan Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24

jam di setiap Rumah Sakit
Definisi Jam buka 24 jam adalah Gawat selalu

siap memberikan pelayanan selama 24
Operasional jam penuh
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah hari buka IGD 24 jam dalam

sebulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 24 jam
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat

pengumpulan data
II. PELAYANAN RAWAT JALAN
1. Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan

Judul Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan

spesialistik pada hari kerja di setiap
Rumah Sakit
Definisi Jam buka pelayanan adalah jam

dimulainya pelayanan rawat jalan oleh
Operasional tenaga spesialis Jam buka antara pukul
08.00 - 13.00 setiap hari kerja kecuali
jum’at pukul 08.00 - 11.00
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hari pelayanan rawat jalan

spesialistik yang buka sesuai ketentuan
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat

jalan spesialistik dalam satu bulan
Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan

pengumpulan data
III. PELAYANAN RAWAT INAP
1. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh

Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan

yang aman bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian

pasien jatuh selama di rawat baik akibat
Operasional jatuh dari tempat tidur, dikamar
mandi,dsb

Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Tiap bulan
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan

tersebut dikurangi jumlah pasien yang
jatuh
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan

tersebut
Sumber data Rekam medik, laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap

pengumpulan data
IV. BEDAH SENTRAL
1. Waktu Tunggu Operasi Elektif

Judul Waktu tunggu operasi elektif
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan,

efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan

antrian pelayanan bedah
Definisi Waktu tunggu operasi elektif adalah

tenggang waktu mulai dokter
Operasional memutuskan untuk operasi yang
terencana sampai dengan operasi mulai
dilaksanakan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi

yang terencana dari seluruh pasien yang
dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam

bulan tersebut
Standar ≤ 2 hari
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
1. Kematian Ibu Karena Persalinan Yang Diakibatkan preeklamsia/
eklamsia
Judul Indikator Kematian Ibu Karena Persalinan Yang Diakibatkan

Preeklamsia/eklamsia
Tujuan Tergambarnya keselamatan dan mutu pelayanan
Persalinan dan Perinatologi dalam memberikan
pelayanan persalinan pasien preeklamsia/eklamsia.
Definisi Operasional Jumlah pasien yang meninggal saat melahirkan
karena preeklamsia/eklamsia adalah ≤ 5%
Numerator Jumlah pasien yang meninggal saat melahirkan
karena preeklamsia/eklamsia
Denumerator Jumlah pasien saat melahirkan dengan
preeklamsia/eklamsia
Sumber Data (inklusi dan Data Rekam Medik
eksklusi)
Standar ≤ 5%
VI. PELAYANAN INTENSIF

1. Pemberi Pelayanan Intensif
Judul Pemberi Pelayanan Intensif
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektivitas
Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan

pelayanan intensif
Definisi Pemberi pelayanan intensif adalah dokter

spesialis, dokter umum dan perawat yang
Operasional mempunyai kompetensi sesuai yang
dipersyaratkan dalam persyaratan kelas
rumah sakit
Frekuensi Tiga bulan sekali
Pengumpulan Data
Periode Analisis Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah tim yang tersedia
Denominator 1
Sumber data Unit Pelayanan Intensif
Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah

sakit
Penanggung jawab Kepala Instalasi ICU
VII. RADIOLOGI
1. Kerusakan Foto
Judul Kerusakan Foto
Dimensi Mutu Efektivitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan
rontgen
Definisi Operasional Kerusakan foto adalah foto hasil pemeriksaan yang
tidak dapat dibaca
Data
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber data Register radiologi

Standar ≤2 %
Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi
VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
1. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Judul Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil

Pemeriksaan Laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Kesalahan administrasi dalam pelayanan
laboratorium meliputi kesalahan identifikasi,
kesalahan registrasi, kesalahan pelabelan sampel,
dan kesalahan penyerahan hasil laboratorium
Data
Numerator Jumlah pasien yang diperiksa tanpa kesalahan
administrasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium
dalam bulan tersebut
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium
IX. REHABILITASI MEDIK
1. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik

Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan
Rehabilitasi Medik
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam
rehabilitasi medik
Definisi Operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah
memberikan atau tidak memberikan tindakan
rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak
sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak
sesuai dengan pedoman/standar pelayanan
rehabilitasi medik
Data

Numerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi
medik dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi
medik dalam 1 bulan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
X. FARMASI
1. Ketersediaan Formularium
Judul Ketersediaan formularium

Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada
pasien
Definisi Operasional Formularium obat adalah daftar obat yang
digunakan di rumah sakit
Data
Numerator Dokumen formularium
Denominator 1
Sumber data Survey
Standar Tersedia dan updated paling lama 3 tahun
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
XI. GIZI
1. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
Judul Indikator Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien

Dimensi Mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien
sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang

mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei dalam bulan
tersebut
eksklusi)
Standar ≥ 90%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Gizi
XII. TRANFUSI DARAH
1. Kejadian Reaksi Tranfusi
Judul Indikator Kejadian Reaksi Tranfusi

Tujuan Tergambarnya manajemen resiko pada unit bank
darah
Definisi Operasional Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah, dalam
bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis
akibat golongan darah yang tidak sesuai, atau
gangguan system imun sebagai akibat pemberian
tranfusi darah.
Numerator Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pasien yang mendapatkan tranfusi dalam
bulan tersebut
eksklusi)
Standar ≤ 0,01%
Penanggungjawab Kepala Unit Bank Darah dan Seluruh Kepala Ruang
perawatan
XIII. PELAYANAN GAKIN
1. Pasien Keluarga Miskin Yang Dilayani

Judul Pasien Keluarga Miskin Yang Dilayani
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit

terhadap masyarakat miskin
Definisi Pasien Keluarga Miskin (GASKIN) adalah

Operasional pasien pemegang kartu Jamkesmas atau
jamkesda yang bekerjasama dengan RS
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien keluarga miskin yang

dilayani rumah sakit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dari keluarga miskin

yang datang ke rumah sakit dalam satu
bulan
Sumber data Register pasien
Standar 100 %
Penanggung Jawab Direktur Rumah Sakit
XIV. REKAM MEDIK
1. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
Judul Kelengkapan Pengisian Rekam Medik

24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan

keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter

dalam kelengkapan informasi rekam
medik
Definisi Rekam medik yang lengkap adalah,

Operasional rekam medik yang telah diisi lengkap
oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat jalan
atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak
lanjut, dan resume.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvei

dalam 1 bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvei

dalam 1 bulan
Sumber data survei
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi Rekam medik/wadir

pelayanan medik
XV. PENGELOLAAN LIMBAH
1. Pengelolaan Limbah Padat
Judul Pengelolaan Limbah Padat
Tujuan Terkelolanya limbah cair sehingga tidak

mencemari lingkungan

Definisi Limbah Padat yang dihasilkan dalam
Operasional kegiatan pelayanan rumah sakit baik
pelayanan klinis maupun penunjang
maupun yang dihasilkan dari
pengunjung rumah sakit
Frekuensi Tiap minggu sekali

Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Proses pengelolaan limbah cair sesuai

peraturan perundangan
Denominator 1
Sumber data Observasi tiap seminggu sekali
Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah

sakit dan Permenkes No 1204 thn 2004
Penanggung jawab Kepala Instalasi/Unit Pengelolaan

Limbah Rumah Sakit
XVI. ADMINISTRASI DAN MANAGEMENT
1. Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji Berkala
Judul Ketepatan Waktu Pengurusan

Kenaikan Gaji Berkala
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan

terhadap kesejahteraan pegawai
Definisi Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan

Operasional gaji secara periodik sesuai peraturan
kepegawaian yang berlaku (UU No
8/1974, UU No 43/1999)
Frekuensi Satu tahun

Pengumpulan Data
Periode Analisa Satu tahun
Numerator Jumlah pegawai yang mendapatkan SK

kenaikan gaji berkala tepat waktu dalam

satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang

seharusnya memperoleh kenaikan gaji
berkala dalam satu tahun
Sumber data Sub Bag Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha
XVII. AMBULANCE/KERETA JENAZAH
1. Ketersediaan Pelayanan Ambulans Dan Mobil Jenazah
Judul Ketersediaan Pelayanan Ambulans Dan

Mobil Jenazah
Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya Pelayanan ambulans dan

mobil jenazah 24 Jam di Rumah Sakit
Definisi Mobil ambulans adalah mobil

Operasional pengangkut unruk orang sakit. Mobil
jenazah adalah mobil pengangkut untuk
jenazah
Frekuensi Setiap bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Ketersediaan ambulans dan mobil

jenazah
Denominator 1
Sumber data Laporan bulanan
Standar 24 jam
Penanggung jawab Kepala IGD/Instalasi Pemulasaran

Jenazah

XVIII. PEMULASARAAN JENAZAH
1. Waktu Tanggap Pelayanan Perawatan Jenazah
Judul Waktu Tanggap Pelayanan Perawatan

Jenazah

terhadap kebutuhan pasien akan
pemulasaran jenazah
Definisi Waktu tangap pelayanan pemulasaran

Operasional jenazah adalah waktu yang dibutuhkan
mulai pasien dinyatakan meninggal
sampai dengan jenazah mulai ditangani
oleh petugas tidak lebih dari 2 jam
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Total jenazah yang dirawat tepat waktu

dalam satu bulan
Denominator Total jenazah yang dirawat dalam satu

bulan
Sumber data Hasil pengamatan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Perawatan Jenazah
XIX. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
1. Waktu Tanggap Kerusakan Alat
Judul Waktu Tanggap Kerusakan Alat
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan

pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan

ketanggapan dalam

Definisi Kecepatan waktu menanggapi alat yang
rusak adalah waktu yang dibutuhkan
Operasional mulai laporan alat rusak diterima sampai
dengan petugas melakukan pemeriksaan
terhadap alat yang rusak untuk tindak
lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu
15 menit harus sudh ditanggapi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang

ditanggapi kurang atau sama dengan 15
menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat

dalam satu bulan
Sumber data Catatan laporan kerusakan alat
Standar ≥80%
Penanggung jawab Kepala IPSRS
XX. PELAYANAN LAUNDRY

1. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap Dan Ruang Pelayanan
Judul Ketepatan Waktu Penyediaan Linen
Untuk Ruang Rawat Inap dan Ruang
Pelayanan
Dimensi Mutu Efisiensi dan Efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu

pelayanan laundry
Definisi Ketepatan waktu penyediaan linen adalah

ketepatan penyediaan linen sesuai dengan
Operasional ketentuan waktu yang ditetapkan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data

Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan
penyediaan linen tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry
XXI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
1. Ketersediaan APD (Alat Pelindung Diri) Di setiap Instalasi/Departemen

Judul Ketersediaan APD (Alat Pelindung Diri)
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan petugas
Tujuan Terlindunginya pasien, pengunjung dan

petugas dari infeksi
Definisi APD (Alat Pelindung Diri) adalah alat

standar yang digunakan untuk
Operasional melindungi tubuh dari tenaga kesehatan,
pasien atau pengunjung dari penularan
penyakit di rumah sakit, seperti masker,
sarung tangan karet, penutup kepala,
sepatu boots, dan gaun.
Frekuensi Tiap minggu
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah unit kerja pelayanan yang

dipersyaratkan memiliki APD
Denominator Jumlah seluruh unit kerja pelayanan yang

dipersyaratkan memiliki APD
Sumber data Survey
Standar ≥ 75%
Penanggung jawab Ketua tim PPI

XXII. PELAYANAN KEAMANAN
1. Evaluasi terhadap sistem pengamanan
Judul Evaluasi terhadap sistem pengamanan
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranya sistem pengamanan

yang efektif dan berkesinambungan
Definisi Evaluasi terhadap system pengamanan

adalah proses penilaian yang dilakukan
Operasional terhadap system pengamanan yang telah
ditetapkan dan dilakukan perbaikan
apabila ditemukan kekurangan
Frekuensi 1 bulan sekali
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah bulan yang diadakan evaluasi dan

tindak lanjut
Denominator 3 bulan
Sumber data Pencatatan di Bagian umum
Standar 100%
Penanggung jawab Bagian Umum
E. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait
Indikator mutu kunciterpilih yang telah disetujui oleh karumkitdan disepakati bersama
dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindak lanjut.
Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di website (IT Blog), media informasi,
majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.
F. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah sakit tentang pelaksanaan
indikator mutu kuncipada unit terkait.Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator
mutu pada unit terkait. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan, pelaporan

dari komite ke karumkitsetiap 3 (tiga) bulan, pelaporan dari karumkitke dewan pengawas
setiap 1 (satu)tahun.
G. Formulir Yang Disediakan Ada 3 Macam
1. Formulir sensus harian, disebut form A (warna kuning)
2. Formulir laporan bulanan , disebut formr B (warna pink)
3. Formulir rekapitulasi dari unit kepada komite mutu, disebut form C (warna merah)
4. Formulir rekapitulasi di komite mutu, disebut form D (warna ungu)
5. Formulir pemantauan indikator mutu, disebut form E (warna hijau)
H. Petunjuk Pengisian
1. Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada
semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, catatan medik/Unit rekam
medik atau unit lain.

2. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah manajer/ Kabag/ Kasi/Kepala
Instalasi/Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-
lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya)

3. Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh manajer/ Kabag/ Kasi/Kepala
Instalasi/Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form.
A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya
pada komite mutu.

4. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indicator mutu
berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada komite mutu
selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya.

5. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada komite
mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu
kunci/ unit oleh komite mutu ke dalam Formulir C yang sudah disediakan.

6. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari indikator
mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada karumkit
selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya
a. FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
UNIT:……
JUDUL INDIKATOR AREA : …… (Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di
IGD
dalam 24 jam – Area Klinis
BULAN : ……
TAHUN : ……
AREA MONITORING :…… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA :…… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen PAsien Jatuh dll
SAMPLE SIZE :…… (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Numerator Tabulasi Jumlah Indikator
(sesuai dengan formula) Denumerator (sesuai dengan
formula)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Jumlah
Bandung……………………….2016
Verifikator Indikator Mutu kunci/ Penanggungjawab

Indikator Mutu Unit Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/
Kepala Instalasi - Penanggung jawab
Unit
b. FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi
- Penanggung Jawab Unit Terkait) KE KOMITE MUTU
FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

Nama Unit :
Indikator Sasaran Mutu :
Area :
Numerator :
Denumerator :
Formula : Numerator/ Denumerator x 100%
Target : %/ satuan lainnya
Hasil Indikator Mutu Unit :
Kesimpulan : TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI
Analisa unit : (Tercapai/ Tidak Tercapai, alasan dan usulan)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
Rekomendasi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
Penanggungjawab Indikator Mutu bandung ……………......2016
Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/ Verifikator Komite Mutu
Kepala Instalasi/Penanggung Jawab Unit (Ketua/ Wakil Ketua/ Sekretaris)
Terkait

(nama, ttd) (nama, ttd)
c. FORM C. Rekapitulasi Indikator Mutu (Utama Dan Unit) Dari Unit Ke
KomiteMutu ( warna merah sesuai lampiran)

d. FORM D. Rekapitulasi Indikator Mutu (Utama Dan Unit) Di Komite
Mutu(warna ungu sesuai lampiran
BAB V
DOKUMENTASI
Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya pelaksanaan dan
tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada setiap unit rumah sakit.
1. Standar prosedur operasional (SPO) indikator mutu

2. Format usulan indikator mutu dari unit
3. Kebijakan karumkittentang indikator mutu
4. Profil indikator mutu
5. Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indikator mutu kunci(sensus harian (form A, warna
kuning), formulasi indikator mutu, form checklist, dokumen lainnya)

6. Formulir laporan dari unit kpd komite mutu (Form B, warna pink). Adanya form
pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada dan telah
dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit lengkap dengan tangan dan
nama terang
7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepadai komite mutu (Form C, warna
merah) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut.
8. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di komite mutu (Form D, warna ungu) lengkap
dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut.
9. Dokumen deskripsi data indikator mutu
10. Hasil kegiatan rapat pimpinan indikator mutu
11. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit
12. Dokumentasi pelaporan komite mutu ke karumkit
BAB VI
ANALISA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit:
1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima. Hal ini penting
untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistik

2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek saja sedang
yang baik tidak perlu diperhatikan.

3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun table
umum, bar chart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data tersebut dapat
dipilih kecenderungnan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur

4. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan terentu perlu
diketahui beberapa angka sedrhana yang ada pada statistik deskriptif, antara lain angka
rata-rata (mean), angka simpangan (SD, Standar Deviasi), dan rentang (range).

Pengukuran cara sederhana ini disebut time series analysis (Analisis Kecenderungan
menurut waktu
BAB VII
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT
Instalasi IGD Instalasi rawat jalan Instalasi .......
Manajer/ Kepala Bagian/ Kepala Instalasi / Penanggung

jawab unit terkait
Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien
Karumkit
Dewan Pengawas

1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit terkait, A1,A2,A3)
dibagikan pada semua unit/instalasi terkait terkait. Petugas penanggungjawab format
sensus harian indikator mutu adalah kepala ruangan unit terkait. Kepala ruangan
mengkopilasikan formulir A1, A2, A3 dan harus diserahkan kepada kepala Instalasi /
kabag unit terkait.

2. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh manajer/ kabag/ kasi/kepala
instalasi/ penjab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form A1, A2, A3.
Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3) diserahkan pada komite mutu.
3. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan
menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapiulasi
dan dimasukkan ke dalam formulir C yang sudah disediakan.

4. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan
menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapiulasi
dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh komite mutu.

5. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus
dilaporkan pada karumkit setiap 3 (tiga) bulan untuk dilakukan tindak lanjut.
6. Hasil akhir pencapaian indikator mutu rumah sakit dilaporkan oleh karumkitkepada
dewan pengawas setiap 1 (satu) tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut

BAB VIII
PENUTUP
Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit akan mempunyai
manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit, terutama untuk mengukur kinerja
rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain sebagai alat untuk
melaksanakan manajemen kontrol dan juga sebagai alat untuk mendukung pengambilan
keputusan di dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang. Namun
fungsinya hanya sebagai alat pemandu.Upaya peningkatan mutu tetap herus merupakan
kesepakatan / komitmen diantara seluruh karyawan dan pimpinan rumah sakit.
Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah sakit juga akan
semakin sengit, oleh karena itu implementasi suatu indikator rumah sakit akan menjadi suatu
kebutuhan. Pengelola yang ingin unit kerjanya tetap berada didepan dalam persaingan yang terus
meningkat harus dapat memenfaatkan brerbagai instrumen mutu.
Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : 2017
KARUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG

dr.HISBULLOH HUDA,SpPD
KOMBES POL NRP.66070549
DAFTAR PUSTAKA
1. Kepmenkes RI no. 129/ SK/II/2008 tentang Standart pelayanan minimal
Rumah Sakit.
2. Buku Pedoman Penyusunan Standart Pelayanan Minimal di Rumah sakit,
Kemenkes RI 2012.
3. Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Komisi Akreditasi Rumah
Sakit (KARS), Jakarta 2012.

4. Sutoto, Workshop Peningkatan mutu dan keselamatan pasien Jogya 4-5
Nopember 2015
5. Luwiharsih, Workshop Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam
standar akreditasi RS Versi 2012, hotel horison 31 Maret – 1 April 2015

Lampiran 1
FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
UNIT : ……
JUDUL INDIKATOR AREA : …… (Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD
dalam 24 jam – Area Klinis
BULAN : ……
TAHUN : ……
AREA MONITORING : …… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA : …… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen PAsien Jatuh dll
SAMPLE SIZE : …… (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Numerator Tabulasi Jumlah Indikator
(sesuai dengan formula) Denumerator (sesuai dengan
formula)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
……
31
Jumlah
Bandung,………………………….2017
Penanggungjawab
Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/

Kepala Instalasi - Penanggung jawab
Verifikator Indikator Mutu kunci/ unit
Indikator Mutu Unit
LAMPIRAN 2
FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala
Instalasi -Penanggung Jawab Unit Terkait) Ke Komite Mutu
FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

Nama Unit :
Indikator Sasaran Mutu :
Area :
Numerator :
Denumerator :
Formula : Numerator/ Denumerator x 100%
Target : %/ satuan lainnya
Hasil Indikator Mutu Unit :
Kesimpulan : TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI
Analisa unit : (Tercapai/ Tidak Tercapai, alasan dan usulan)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
Rekomendasi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
Penanggungjawab Indikator Mutu Bandung, …………………2017
Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/ Verifikator Komite Mutu
Kepala Instalasi/Penanggung Jawab Unit (Ketua/ Wakil Ketua/ Sekretaris)
Terkait

(nama, ttd) (nama, ttd)
LAMPIRAN 3
FORM C.
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE KOMITE MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
UNIT :…
JUDUL INDIKATOR: …
JENIS : INDIKATOR MUTU KUNCI
INDIKATOR MUTU UNIT
CAPAIAN BULAN KE
NO U JL JIM F T I II III ∑HCT MSLH ATB TL
N D H N D H N D H
NB: Warna Merah
Keterangan :
U : Unit ΣHCT : Rerata Hasil Capaian Target
JL : Jenis Layanan MSLH : Masalah
JIM : Judul Indikator mutu ATB : Analisa Tri Bulan
F : Formula TL : Tindak Lanjut
T : Target D : Denumerator
N : Numerator H : Hasil
Demak,
Unit pelapor tanggal………………………………………
Komite mutu
Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan

(ketua/wakil/sekertaris/anggota)
LAMPIRAN 4
FORM D.
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI KOMITE MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
JENIS : INDIKATOR MUTU KUNCI
INDIKATOR MUTU UNIT
CAPAIAN BULAN KE
NO U JL JIM F T I II III ∑HCT MSLH ATB TL
N D H N D H N D H
NB: Warna ungu

Keterangan :
U : Unit ΣHCT : Rerata Hasil Capaian Target
JL : Jenis Layanan MSLH : Masalah
JIM : Judul Indikator mutu ATB : Analisa Tri Bulan
F : Formula TL : Tindak Lanjut
T : Target D : Denumerator
N : Numerator H : Hasil
Demak,
tanggal………………………………………
Unit pelapor Komite mutu

Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan
(ketua/wakil/sekertaris/anggota)
LAMPIRAN 5
FORM E. REKAPITULASI PEMANTAUAN (MONITORING DAN
EVALUASI) DATA
INDIKATOR MUTU
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
NAMA INDIKATOR UTAMA…………
AREA:
(Klinis/Manajerial/SKP/JCI Library of Measure)
Waktu Unit Verifikat

Jenis Pencapai pemantauan Gab Tinda penanggung or komite
N Indikat nila
Layan an pencapaian analis k jawab mutu
o or i
an sekarang is lanjut Uni Nam tt Nam tt
1 2 3 4 5
t a d a d

Panduan Indikator Mutu Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Indikator Mutu Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

POLRI DAERAH JAWA BARAT KEPUTUSAN KARUMKIT BHAYANGKARA BANDUNG

untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan yang

kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen.

Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan

menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu:

organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan

kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan

pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG 1

(self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang

mengukurkinerja rumah sakit secara nyata.

Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesui Komisi Akreditasi Rumah

dipenuhi sesuai standar akreditasi.

Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah

sakit, Keputusan Menteri Kesehatan Repu blik Indonesia

Nomor:129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah

Sakitmenyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan

yangmemberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang

sangatstrategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat, Undang-

Undang Nomor: 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Kepmenkes

Nomor:1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG 2

denganSpecification Manual for The Joint Commission International Library of

Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit

mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung dantingkat

kecanggihan.Indikator ini merupakan indikator minimal yang seharusnyadapat

dlaksanakan pada sebagian besar rumah sakit.

diharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RSBSA Bandung.Bukupanduan

upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.Dalam buku panduanini diuraikan

tentang pengertian, ruang lingkup indikator mutu, langkah-langkahpelaksanaannya dan

dilengkapi dengan tabel indikator mutu.

untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSBSA Bandung.

tiap-tiap unit RS.

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG 3

pelaksanaan indikator mutu.

ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan

untukmengukur mutu pelayanan rumah sakit.Berikut beberapa definisi aspek-aspek dalam

pelaksanaan indikator mutu.

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG 4

denganmenggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang

digunakanuntuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat)

inputnya, prosesnya maupun outputnya.

atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahanyang terjadi

hal ini mutu pelayanan di rumah sakit.

meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba,

implementasi,validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi,

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG 5

lainnya akan tetap dijadikanindikator mutu unit.

mutu pelayanan.Dimana kegiatan validasi, monitoring dan evaluasi dan bencmarking

dilakukan menyusul setelah indikator mutu kunci terlaksana sesuaidengan yang

proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis).

manage/ mengatur dalam hal perencanaan, pengorganisasian,pengkoordinasian, dan

menurunkan angka kejadian/ insiden di rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG 6

pada ketentuan Join Commision international Library of Measure.

pasien Jatuh dengan cidera.

J. Kamus Profil Indikator

didalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional,

nominator,denominator, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, sumber data, PIC,

dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan kenyamanan, kesinambungan

pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar manusiaberdasarkan WHO.