KAMUS INDIKATOR

Rumah Sakit Umum daerah Palabuhanratu

 SURAT KETETAPAN

KEPALA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU

Nomor : SK / / I / 2018

Tentang

PEMBERLAKUAN KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU

KEPALA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dilingkup Rumah Sakit
Umum daerah Palabuhanratu yang efektif dan efisien sesuai dengan standar yang berlaku,
maka diperlukan kamus indikator mutu Rumah Sakit Umum daerah Palabuhanratu.

2. Bahwa sehubungan dengan huruf 1 diatas, telah disusun Kamus Indikator Mutu Rumah
Sakit Umum daerah Palabuhanratu

3. Bahwa sehubungan dengan Kamus Indikator Mutu tersebut dalam huruf 2 maka perlu
ditetapkan dalam ketetapan Kepala Rumah Sakit Umum daerah Palabuhanratu

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah

Sakit;

6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal

Rumah Sakit;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 / Menkes / Per / VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;

MENETAPKAN

Menetapkan :

Pertama : Ketetapan Kepala Rumah Sakit Umum daerah Palabuhanratu tentang Penetapan
pemberlakuan Kamus Indikator Mutu dan keselamatan pasien di lingkungan Rumah Sakit
Umum daerah Palabuhanratu.

Kedua : Penetapan Kamus Indikator Mutu di lingkungan Rumah Sakit Umum daerah
Palabuhanratu sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu terlampir dalam keputusan ini.

Keempat : Ketetapan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan. Apabila ditemukan
kekeliruan dikemudian hari maka akan diadakan perubahan atau perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di : Palabuhanratu

pada tanggal : ………………… 2018

DIREKTUR

Rumah Sakit Umum daerah Palabuhanratu

Dr. Asep Rustandi

NIP.
 Kata Pengantar

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan ridhoNya Kamus Indikator Mutu
Rumah Sakit Umum daerah Palabuhanratu dapat terselesaikan. Buku ini berisi penjelasan tentang
Indikator Mutu yang telah ditetapkan di Rumah Sakit Umum daerah Palabuhanratu sekaligus merupakan
pedoman bagi pengukuran dan evaluasi mutu dalam rangka pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

Tersusunnya Kamus Indikator Mutu ini merupakan wujud dari komitmen rumah sakit dalam
upaya memberikan pelayanan yang semakin berkualitas melalui upaya-upaya pemantauan terhadap
indikator mutu yang menjadi prioritas sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada. Indikator mutu
dimaksud akan selalu dimonitor, dianalisa, dievaluasi serta dikembangkan agar menjangkau dimensi
mutu yang semakin luas dalam rangka memberikan pelayanan yang makin berkualitas serta aman
kepada masyarakat sebagai bentuk tanggung jawab terhadap tugas yang dipercayakan oleh pemerintah
dan masyarakat.

Kami menyadari buku ini masih belum sempurna, oleh karena itu saran dan kritik yang
membangun sangat kami harapkan, sehingga akan lebih sempurna di masa mendatang.

Akhirnya dengan dikeluarkannya Kamus Indikator Mutu ini, semoga pelaksanaan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan sesuai dengan harapan kita bersama.

Tim Penyusus
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan pelanggan
berdasarkan atas pengalaman nyata pelanggan terhadap produk dan jasa pelayanan,
mengukurnya, mengharapkannya, dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya dirasakan, operasional
teknik atau subyektif sama sekali dan selalu menggambarkan target yang bergerak dalam pasar
yang kompetitif (Wiyono, 1999).
Berbagai definisi tentang mutu berikut memberikan gambaran bahwa mutu mengandung
pengertian yang luas, sebagai contoh : Juran menyebutkan bahwa mutu produk adalah
kecocokan penggunaan produk untuk memenuhi kebutuhan dan kepuasan pelanggan; Crosby
mendefinisikan mutu adalah conformance to requirement, yaitu sesuai dengan yang disyaratkan
atau distandarkan; Deming mendefinisikan mutu, bahwa mutu adalah kesesuaian dengan
kebutuhan pasar; Feigenbaum mendefinisikan mutu adalah kepuasan pelanggan sepenuhnya;
Garvin dan Davis menyebutkan bahwa mutu adalah suatu kondisi dinamis yang berhubungan
dengan produk, manusia/tenaga kerja, proses dan tugas, serta lingkungan yang memenuhi atau
melebihi harapan pelanggan atau konsumen.
Dari berbagai definisi tersebut diatas memberikan gambaran bahwa mutu memiliki dimensi yang
luas, namun secara keseluruhan definisi tentang mutu menggambarkan sesuatu yang penting
untuk diwujudkan oleh organisasi sebagai bukti kemampuan organisasi memberikan pelayanan
yang lebih baik kepada masyarakat.
Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur atau fenomena yang dapat diukur. Indikator mutu
asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu pada indikator yang relevan
berkaitan dengan struktur, proses, dan outcomes. Selanjutnya Indikator dispesifikasikan dalam
berbagai kriteria. Penetapan indikator mutu adalah mutlak diperlukan agar organisasi dapat
mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan dalam berbagai dimensi serta selanjutnya dapat
mengambil tindak lanjut atas hasil evaluasi yang diperoleh sebagai dasar melakukan upaya-
upaya untuk meningkatkan hasil kearah yang lebih baik lagi.
Mutu asuhan kesehatan suatu organisasi pelayanan kesehatan dapat diukur dengan
memperhatikan atau memantau dan menilai indikator, kriteria, dan standar yang diasumsikan
 relevan dan berlaku sesuai dengan aspek-aspek struktur, proses, dan outcome dari organisasi
pelayanan kesehatan tersebut.
Indikator mutu rumah sakit akan mencerminkan mutu pelayanan dari rumah sakit tersebut.
Fungsi dari penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan
manajemen kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan Ketetapan dalam rangka
perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum Tujuan umum penyusunan kamus indicator mutu RSUD Palabuhanratu adalah
untuk memberikan pedoman dalam upaya pengelolaan mutu dan keselamatan pasien di
RSUD Palabuhanratu
2. Tujuan Khusus a.
a. Menjadi panduan dalam mengontrol mutu pelayanan.
b. Mengarahkan upaya-upaya peningkatan mutu lebih spesifik dan terarah
c. Memberikan kemudahan bagi unit kerja dalam memahami indicator mutu yang
dimaksud
C. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT
Ruang lingkup kamus Indikator ini meliputi jenis dan macam indicator mutu yang telah
ditetapkan melalui Surat keputsan Kepala Rumah Sakit baik pada area manajemen, area klinis
maupun sasaran keselamatan pasien dengan Kay Performa Indicator untuk masing-masing
indicator yang dipilih.
Tata urut penyusunan kamus indicator mutu ini meliputi:
Bab 1 : Pendahuluan Bab 2 : Indikator mutu utama Bab 3 : format pencatatan Bab 4 : Penutup

D. LANDASAN
Penyusunan Kamus Indikator Mutu ini didasarkan pada berbagai regulasi sebagai berikut:
1. Undang-undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
2. Undang-undang 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
4. Undang-undang no 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 129/MENKES/PER/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran.
7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien;
 BAB II

INDIKATOR MUTU UTAMA

A. PRIORITAS AREA KLINIS

a. Kelengkapan pengkajian awal pasien rawat inap baru dalam 24 jam

JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Baru dalam 24 Jam
DEFINISI OPERASIONAL Assesmen awal adalah proses mengumpulkan data yang dibutuhkan yang
 diperoleh dari pasien dalam menghasilkan keputusan tentang
perencanaan pengobatan/ tindakan selanjutnya dalam perawatan.
Assesmen awal medis yang lengkap di ruang perawatan adalah rekam
medis yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam < 24 jam sejak pasien di
rawat inap. riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu,
riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat pekerjaan, status sosial, status
ekonomo, pemeriksaan umum, pemeriksaan penunjang, diagnosa kerja,
diagnosa banding, pengobatan dan rencana pelayanan. Assesmen awal
keperawatan yang lengkap di ruang perawatan adalah rekam medik yang
telah diisi lengkap oleh perawat dalam waktu < 24 jam sejak pasien
dirawat inap. yang meliputi identitas pasien, aktifitas, proteksi, nutrisi,
eliminasi , seksual/ reproduksi , kebutuhan komunikasi, pendidikan
kesehatan, respon emosi, respon kognitif, sistem sosial, daftar masalah
keperawatan.
KRITERIA INKLUSI Semua pasien dengan pengkajian awal pasien
KRITERIA EKSLUSI
SUMBER DATA Rekam Medis Pasien
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
AREA MONITORING Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Pelayanan Intensif
FREKUENSI Bulanan
PERIODE ANALISA 3 Bulan
NUMERATOR Jumlah pengkajian awal pasien dalam 1 bulan yang diisi lengkap dalam 24
jam
DENUMERATOR Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Ruangan
b. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan penggunaan formularium nasional adalah kesesuaian
penulisan resep oleh DPJP dgn formularium nasional utk pasien JKN
KRITERIA INKLUSI Pasien JKN
KRITERIA EKSLUSI Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak ada dalam
Formularium Nasional.
SUMBER DATA Rekam Medis
TIPE INDIKATOR Proses
AREA MONITORING Rawat Inap
FREKUENSI Bulanan
PERIODE ANALISA 3 Bulan
NUMERATOR Jumlah resep yang sesuai dengan Fornas dalam bulan berjalan
DENUMERATOR Jumlah total resep dalam bulan berjalan
STANDAR ≥ 90%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instlalasi Farmasi

c. Penulisan Resep Obat Yang Mengakibatkan KNC

JUDUL INDIKATOR Penulisan Resep Obat Yang Mengakibatkan KNC

DEFINISI OPERASIONAL Resep merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada Apoteker untuk
menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara
lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi.
Kesalahan penulisan resep/Prescription Error adalah kesalahan penulisan
resep oleh dokter yang meliputi ketidak lengkapan dan ketidak jelasan
aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter
KRITERIA INKLUSI Semua resep yang menimbulkan KNC
KRITERIA EKSLUSI
SUMBER DATA Laporan KNC
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
AREA MONITORING Instalasi Farmasi
FREKUENSI Setiap hari
PERIODE ANALISA 1 Bulan
NUMERATOR Jumlah Resep yang ada KNC dalam 1 bulan
DENUMERATOR Jumlah resep yang dilayani dalam 1 bulan
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instlalasi Farmasi

d. KeLengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak setelah pasien selesai pelayanan rawat inap

JUDUL INDIKATOR KeLengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak setelah pasien selesai
pelayanan rawat inap
DEFINISI OPERASIONAL Rekam Medis yang lengkap adalah rekam medis yang lengkap diisi oleh
staf medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume
dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas
IRM). Rekam Medik harus disetor ke IRM selambat-lambatnya 2 x 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat inap
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSLUSI
SUMBER DATA Rekam Medis Pasien
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
AREA MONITORING instalasi Ranap
FREKUENSI Setiap hari
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah Catatan Rekam Medis yang lengkap dan Benar dalam 2 x 24 jam
perbulan
DENUMERATOR Jumlah catatan rekam medis pada bulan tersebut
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Ka sie rekam medis

e. Infeksi Luka Infus / ILI / PHLEBITIS

JUDUL INDIKATOR Infeksi Luka Infus / ILI / PHLEBITIS)

DEFINISI OPERASIONAL Keadaan infeksi yang terjadi di sekitar tusukan atau bekas tusukan jarum
infus di pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam setelah
pemasangan (sesuai pedoman surveilens infeksi Kemenkes RI tahun
2011)
KRITERIA INKLUSI Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat peradangan
yang ditandai dengan salah satu dari gejala ini : Rasa panas, pengerasan/
bengkak, kemerahan dan terasa sakit bila di tekan (Kalor, Dolor, Tumor,
Rubor dan functiolaesa) dengan atau tanpa nanah (pus) tanpa dilengkapi
pemeriksaan kultur.
KRITERIA EKSLUSI Infeksi kulit karena sebab sebab lain, adanya bakterimia dengan
pemeriksaan kultur, usia ≤ 1 tahun.
SUMBER DATA Status rekam medis pasien
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
AREA MONITORING Instalasi Rawat Inap, Instalasi Perawatan Instensif
FREKUENSI Bulanan
PERIODE ANALISA setiap 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien phlebitis dalam bulan tersebut
DENUMERATOR Jumlah hari terpasang infus
STANDAR <5%
PENANGGUNG JAWAB Ketua PPI

f. KESALAHAN DIAGNOSIS PRE DAN POST OPERASI

JUDUL INDIKATOR KESALAHAN DIAGNOSIS PRE DAN POST OPERASI

DEFINISI OPERASIONAL Ketidaksesuaian diagnostik medik pre dan post operasi adalah
ketidakselarasan antara diagnosa yang ditegakkan sebelum dan setelah
 tindakan operasi yang diukur dengan jumlah pasien. Ketidaksesuaian ini
tidak termasuk diagnosa banding, dengan memfokuskan pada pasien
operasi dan tidak menggunakan pasien dengan tindakan operasi yang
bertujuan untuk diagnostik.
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien dengan tindakan operasi.
KRITERIA EKSLUSI Pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostik, pasien
batal atau tundak tindakan operasi, pasien dengan tindakan operasi
emergency.
SUMBER DATA Status rekam medis pasien
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
AREA MONITORING Instalasi Bedah Sentral
FREKUENSI Bulanan
PERIODE ANALISA setiap 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien dengan kesalahan diagnostik pre dan post operasi.
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Bedah Sentral

g. Angka Perawatan Ulang

JUDUL INDIKATOR Angka Perawatan Ulang

DEFINISI OPERASIONAL Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang sama dalam kurun
waktu kurang dari tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah sakit.
KRITERIA INKLUSI Semua pasien yang mengalami rawat ulang dengan masalah kesehatan
yang sama.
KRITERIA EKSLUSI Pasien pulang atas permintaan sendiri, rawat ulang yang direncakan,
kehamilan aterm, penyakit kronik
SUMBER DATA Rekam Medis Pasien
TIPE INDIKATOR Outcome
AREA MONITORING Instalasi Rawat Inap
FREKUENSI Bulanan
PERIODE ANALISA setiap 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang dirawat ulang pada bulan yang sama
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien baru pada bulan itu
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi rawat inap

h. Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri

JUDUL INDIKATOR Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri

DEFINISI OPERASIONAL Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas permintaan pasien
atau keluarga pasien sebelum diputusakan pulang oleh dokter.
KRITERIA INKLUSI Semua pasien pulang atas pemintaan sendiri
KRITERIA EKSLUSI
SUMBER DATA Status rekam medis pasien
TIPE INDIKATOR Outcome
AREA MONITORING Instalasi Rawat Inap, Instalasi Perawatan Instensif
FREKUENSI Bulanan
PERIODE ANALISA Setiap 3 bulan
NUMERATOR Jumlah Pasien APS dalam setiap bulannya
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien dipulangkan dalam bulan tersebut
STANDAR < 1%
PENANGGUNG JAWAB Ka instalasi Rawat Inap

i. Ketidakpatuhan Pendokumentasian Assesmen Nyeri

JUDUL INDIKATOR Ketidakpatuhan Pendokumentasian Assesmen Nyeri

DEFINISI OPERASIONAL Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian asesmen
nyeri secara kontinyu di status pasien baik asesmen awal maupun ulang
semua pasien dengan keluhan nyeri.
KRITERIA INKLUSI Semua pasien dengan keluhan nyeri
KRITERIA EKSLUSI
SUMBER DATA Rekam Medis Pasien
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
AREA MONITORING Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Pelayanan Intensif
FREKUENSI Bulanan
PERIODE ANALISA setiap 3 bulan
NUMERATOR Jumlah assesment nyeri yang diisi pada bulan itu
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang mengeluh nyeri
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Ka inst rawat inap

j. Pasien Rehabilitasi Medis Yang Drop Out

JUDUL INDIKATOR Pasien Rehabilitasi Medis Yang Drop Out

DEFINISI OPERASIONAL Pasien drop out terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
adalah pasien rawat jalan yang tidak meneruskan program rehabilitasi
yang telah direncanakan.
KRITERIA INKLUSI Pasien yang tidak meneruskan program rehabilitasi medis sesuai
program.
KRITERIA EKSLUSI
SUMBER DATA Buku Register Rehabilitasi Medis
TIPE INDIKATOR Outcome
AREA MONITORING Instalasi Rehabilitasi Medis
FREKUENSI Bulanan
PERIODE ANALISA setiap 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang drop out pelayanan rehabilitasi medis
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang dijadwalkan fisiotherapi
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB Ka inst rehabilitasi medis

B. PRIORITAS AREA MANAJERIAL

a. Jumlah Kekosongan Obat Essensial

JUDUL INDIKATOR Jumlah Kekosongan Obat Essensial

DEFINISI OPERASIONAL Obat essensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk
pelayanan kesehatan mencakup diagnosis, profilaksis, terapi dan
rehabilitasi yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan
sesuai dengan fungsi dan tingkatnya.
KRITERIA INKLUSI Seluruh item obat essensial
KRITERIA EKSLUSI
SUMBER DATA Daftar stok obat instalasi farmasi
TIPE INDIKATOR Proses
AREA MONITORING Instlalasi farmasi
FREKUENSI Bulanan
PERIODE ANALISA setiap 3 bulan
NUMERATOR Jumlah / Jenis obat essensial yang kosong
DENUMERATOR Jumlah/ Jenis seluruh daftar obat essensial
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi farmasi

b. Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi

JUDUL INDIKATOR Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi

DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat kesehatan dan lain
sebagainya) dari Instalasi Farmasi ke ruang perawatan.
KRITERIA INKLUSI Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi yang berupa (jenis obat, dosis,
tujuan tempat dan jumlah)
KRITERIA EKSLUSI
SUMBER DATA Pelaporan Insiden
TIPE INDIKATOR Proses
AREA MONITORING Instalasi farmasi, instalasi rawat inap, instalasi rawat jalan, ICU, IGD.
FREKUENSI Bulanan
PERIODE ANALISA setiap 3 bulan
NUMERATOR Jumlah Kesalahan Penyerahan perbekalan perbulan
DENUMERATOR jumlah resep dan formulir permintaan pada bulan tersebut
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi farmasi
 c. Pemeriksaan Ulang Radiologi

JUDUL INDIKATOR Pemeriksaan Ulang Radiologi

DEFINISI OPERASIONAL Pemeriksaan ulang radiologi yaitu terjadinya kesalahan pelaksanaan
pemeriksaan radiologi.
KRITERIA INKLUSI Terjadinya kesalahan pemeriksaan radiologi diulang karena salah posisi,
kesalahan tekhnik fotografi, tidak sesuai dengan permintaan dan
pelaksaan pemeriksaan radiologi.
KRITERIA EKSLUSI Pemeriksaan ulang karena faktor pasien
SUMBER DATA Laporan Insiden
TIPE INDIKATOR Proses
AREA MONITORING Instalasi Radiologi
FREKUENSI Bulanan
PERIODE ANALISA
NUMERATOR Jumlah seluruh pengambilan foto dalam satu bulan
DENUMERATOR Jml Pengambilan foto ulang dlm satu permintaan foto karena human
error dibagi jumlah seluruh pengambilan foto dalam satu bulan dikali 100
%
STANDAR < 2.5%
PENANGGUNG JAWAB Ka inst Radiologi

d. JUMLAH KARYAWAN YANG DAPAT PELATIHAN > 20 JAM PERTAHUN

JUDUL INDIKATOR JUMLAH KARYAWAN YANG DAPAT PELATIHAN > 20 JAM PERTAHUN
DEFINISI OPERASIONAL Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang
dilakukan baik di rumah sakit ataupun diluar rumah sakit yang bukan
merupakan pendidikan formal.
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSLUSI
SUMBER DATA Daftar pelatihan karyawan di Bidang Diklat
TIPE INDIKATOR Proses
AREA MONITORING Seluruh area rumah sakit
FREKUENSI Tahunan
PERIODE ANALISA Satu Tahun
NUMERATOR Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun
DENUMERATOR Jumlah seluruh karyawan rumah sakit
STANDAR 60%
PENANGGUNG JAWAB Kabid Diklat

e. KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN INFORMASI TAGIHAN RAWAT INAP

JUDUL INDIKATOR KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN INFORMASI TAGIHAN RAWAT INAP
DEFINISI OPERASIONAL Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan
yang telah diberikan. Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan
pasien rawat inap adalah waktu dimulai pasien dinyatakan boleh pulang
oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien.
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSLUSI
SUMBER DATA Status rekam medis pasien
TIPE INDIKATOR Proses
AREA MONITORING Ruang rawat inap dan ruang rawat intensif
FREKUENSI Bulanan
PERIODE ANALISA setiap 3 bulan
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien diamati
DENUMERATOR jumlah total pasien yang diamati
STANDAR < 2 jam
PENANGGUNG JAWAB kabag keuangan

f. PENOMERAN REKAM MEDIS GANDA

JUDUL INDIKATOR PENOMERAN REKAM MEDIS GANDA

DEFINISI OPERASIONAL Pemberian nomor rekam medis lebih dari satu yang diberikan kepada
satu pasien sehingga satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih
dari satu.
KRITERIA INKLUSI Satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu baik pasien
rawat inap maupun pasien rawat jalan.
KRITERIA EKSLUSI
SUMBER DATA Rekam medis pasien
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
AREA MONITORING Instalasi Rekam Medis
FREKUENSI Bulanan
PERIODE ANALISA setiap 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang mendapat > satu nomor rekam medis dalam periode
waktu tertentu
DENUMERATOR Jumlah seluruh transaksi rekam medis dalam periode waktu yang sama
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB Ka sie Rekam medis

g. KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN

JUDUL INDIKATOR KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN

DEFINISI OPERASIONAL Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah Sakit
dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media
 yang sudah diidentifikasi tingkat resiko dan dampak resiko dengan
penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah). tinggi
(kuning), rendah (hijau) dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut
atas respon time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi / grading/
dampak resiko.
Warna Merah:Cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem kelangsungan organisasi, potensi kerugian
material. Dan lain lain.
Warna Kuning: Cenderung berhubungan dengan pemberitaan media,
potensi kerugian in materil, dll
Warna Hijau: Tidak menimbulkan kerugian berarti baik materil maupun
im materi
KRITERIA INKLUSI Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
KRITERIA EKSLUSI
SUMBER DATA Survey Kepuasan Pelanggan, Laporan rekapitulasi Komplain/ keluhan
TIPE INDIKATOR Outcome
AREA MONITORING Instalasi Rawat Inap
FREKUENSI Bulanan
PERIODE ANALISA setiap 3 bulan
NUMERATOR KKM + KKK + KKH (%)
DENUMERATOR 3
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB HUMAS

h. Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Alat

JUDUL INDIKATOR Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Alat

DEFINISI OPERASIONAL Keterlambatan waktu penanganan kerusakan alat adalah waktu yang
dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima (lisan ataupun tertulis)
sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak
untuk ditindaklanjuti perbaikan lebih lanjut.
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSLUSI
SUMBER DATA Laporan bulanan IPSRS
TIPE INDIKATOR Outcome
AREA MONITORING IPSRS
FREKUENSI Bulanan
PERIODE ANALISA Setiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah keterlambatan waktu mengangani kerusakan alat dalam 1 bulan
DENUMERATOR Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan tersebut
STANDAR < 5%
PENANGGUNG JAWAB Kepala IPSRS

i. KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN PENDUKUNG PENAGIHAN

JUDUL INDIKATOR KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN PENDUKUNG PENAGIHAN

DEFINISI OPERASIONAL Dokumen pendukung penagihan adalah dokumen yang harus disertakan
didalam proses penagihan pada pihak asuransi / perusahaan sesuai
dengan permintaan yang tercantum didalam surat pejanjian kerjasama
KRITERIA INKLUSI Dokumen pendukung penagihan meliputi surat jaminan , fotocopy kartu
peserta asuransi , resume medis, hasil laboratorium, hasil radiologi
KRITERIA EKSLUSI
SUMBER DATA Bagian keuangan
TIPE INDIKATOR Outcome
AREA MONITORING Bagian keuangan
FREKUENSI Setiap bulan
PERIODE ANALISA Setiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah seluruh tagihan atas pelayanan rumah sakit yang terkirim dalam
bulan tersebut
DENUMERATOR Jumlah ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB Kabag keuangan

C. PRIORITAS AREA KESELAMATAN PASIEN

a. Ketepatan pemasangan gelang identitas pasien

JUDUL INDIKATOR Ketepatan pemasangan gelang identitas pasien

DEFINISI OPERASIONAL Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien
untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas
pasien dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut :
Identitas pada gelang minimal tiga informasi yaitu nama lengkap, tanggal
lahir dan Nomor Rekam Medik. Warna gelang identifikasi yaitu : Biru :
untuk pasien laki-laki Pink : untuk pasien perempuan Kancing Merah :
untuk pasien risiko tinggi (alergi) Kancing Kuning : untuk pasien risiko
jatuh Kancing ungu : untuk pasien DNR Semua standar identitas pasien
harus dilakukan dengan tepat dan benar, apabila ada salah satu atau lebih
elemen yang tidak dilaksanakan maka dinyatakan Kejadian Nyaris Cidera
(KNC).
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien rawat inap yang memakai gelang identifikasi pasien
KRITERIA EKSLUSI
SUMBER DATA Setiap pasien baru
TIPE INDIKATOR Proses dan outcome
AREA MONITORING Ruang rawat inap
FREKUENSI Setiap bulan
PERIODE ANALISA Setiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan
benar dalam 1 bulan
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Ka Rawat inap

b. Verifikasi pelaporan hasil kritis laboratorium dengan tekhnis readback dari petugas ranap kepada
DPJP dan ditandatangani

JUDUL INDIKATOR Verifikasi pelaporan hasil kritis laboratorium dengan tekhnis readback
dari petugas ranap kepada DPJP dan ditandatangani
DEFINISI OPERASIONAL Hasil kritis pemeriksaan laboratorium adalah hasil harus segera
disampaikan oleh dokter laboratorium pada jam kerja atau analis
penanggung jawab diluar jam kerja pada DPJP (Dokter Penanggung Jawab
Pasien) karena hasil tersebut menggambarkan nilai yang harus segera
ditangani. Yang dimaksud dengan hasil kritis (critical value) adalah : a. CK-
MB mass ( Tinggi >2 x batas atas Nilai Normal) b. Troponin – T ( jika
positip ) c. Myoglobin ( jika positip) d. Glukosa darah ( < 45 mg/dl atau >
400 mg/dl ) e. Elektrolit Abnormal : - Na < 125 mmol/l atau > 160 mmol/L
- K < 2,5 mmol/l atau > 6,0 mmol/L f. Calcium < 7 g/dl atau > 12 g/dl g. HB
< 8 gr/dl atau > 18 g/dl h. Thrombocit < 100.000/ul atau > 800.000/ul
(khusus puntuk pasien yang bukan dengan diagnose DHF) i. WBC <
1000/ul atau > 50.000/ul j. APTT > 100 detik atau APTT khusus pasien
yang sedang diheparinisasi k. INR > 5 l. Analisa LCS (Cairan Otak) harus
segera dikerjakan dan dilaporkan (khusus jumlah Sel) Prosedur Readback
adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal dilakukan
dengan benar dan sesuai instruksi, dengan cara membacakan kembali
instruksi: dan mengkonfirmasi apa yang sudah dituliskan dengan dibaca
ulang dan /atau dengan ejaan huruf alphabet instruksi obat sound a like
KRITERIA INKLUSI Seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium yang dilaporkan ke
ruangan/petugas rawat inap
KRITERIA EKSLUSI
SUMBER DATA Rekam medis
TIPE INDIKATOR Proses
AREA MONITORING Rawat inap
FREKUENSI Setiap bulan
PERIODE ANALISA Setiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium dengan
teknik READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP dan ditanda
tangani dalam 24 jam (hitung per jumlah pemeriksaan)
DENUMERATOR Jumlah seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
yang dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap ( hitung per-jumlah
pemeriksaan)
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala laboratorium

c. Ketidaktepatan Penggunaan MgSO4

JUDUL INDIKATOR Ketidaktepatan Penggunaan MgSO4

DEFINISI OPERASIONAL Obat-obatan ya ng perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat
yang sering menyebabkan terjadinya kesalahan serius (sentinel event)
dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan (adverse event). Termasuk obat high alert yang telah
ditetapkan di RSUD Wangaya Denpasar adalah sebagai berikut : 1.
Heparin 2. Ca Gluconas 3. Epinefrin 4. Norepinephrin 5. Propofol,
ketamine 6. Amiodarone (Tyarit) 7. Glibenklamid 8. Digoxin inj 9. Insulin
inj (Novorapid,novomix,Levemir) 10. Midazolam inj 11. Narkotik inj, oral,
transdermal 12. Vecuronium 13. NaCL 3% 14. MgSO4 inj 15. KCl 7,46 % inj
16. Iopamidol 17. Dextrose 40% Cairan injeksi elektrolit pekat yang akan
direkonstruksi harus diresepkan oleh dokter dan tertulis pada formulir
permintaan pencampuran sediaan steril. Pengenceran adalah kegiatan
pencampuran elektrolit pekat didasarkan pada prosedur yang telah
ditetapkan sehingga dapat menjamin kesesuaian dosis, kompabilitas dan
stabilitas injeksi elektrolit pekat.
KRITERIA INKLUSI Seluruh permintaan MgSO4 inj di Instalasi Farmasi
KRITERIA EKSLUSI
SUMBER DATA Rekam medis
TIPE INDIKATOR Proses
AREA MONITORING Ruang Rawat Inap / Instalasi Farmasi
FREKUENSI Setiap bulan
PERIODE ANALISA Setiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah permintaan MgSO4 inj yang diencerkan dalam satu bulan (hitung
permintaan/resep)
DENUMERATOR Jumlah permintaan MgSO4 inj yang diorder dalam satu bulan (hitung
permintaan/resep)
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Ketua komite keselamtan pasien

d. Tidak Ada Kejadian Operasi Salah Sisi

JUDUL INDIKATOR Tidak Ada Kejadian Operasi Salah Sisi

DEFINISI OPERASIONAL Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi
khusus untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar.
Prosedur site marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan
penandaan sebagai berikut : ↓ dan tanpa inisial nama dokter bedah,
pada sisi lokasi operasi dalam penandaan, penandaan dilakukan pada
semua kasus mencakup lateralitas ( Kanan-kiri), multiple struktur (jari
tangan,jari kaki, lesi,)
KRITERIA INKLUSI a. Kasus organ tunggal ( contoh : sectio caesaria, operasi jantung) b.
Tindakan pada operasi gigi (sudah menyebutkan nama gigi) atau gigi yang
mau di operasi sudah di tandai pada foto rontgen gigi atau diagram gigi c.
Bayi prematur dimana pemberian tanda bisa menyebabkan tatto
permanen
KRITERIA EKSLUSI
SUMBER DATA Rekam mredik
TIPE INDIKATOR Outcome
AREA MONITORING Instalasi Kamar Bedah
FREKUENSI Bulanan
PERIODE ANALISA Setiap 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan
benar dalam 1 bulan
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam 1
bulan
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Kamar Operasi

e. Kepatuhan Cuci Tangan

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Cuci Tangan
DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan
prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima
momen. Lima momen yang dimaksud adalah : 1. Sebelum kontak dengan
pasien 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik 3. Setelah kontak dengan
pasien 4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 5. Setelah kontak
dengan alat dan lingkungan sekitar pa
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSLUSI
SUMBER DATA ppi
TIPE INDIKATOR Proses dan outcome
AREA MONITORING Semua area klinis
FREKUENSI Setiap bulan
PERIODE ANALISA Setiap 3 bulan
NUMERATOR Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan
benar dalam suatu periode survey (momen)
DENUMERATOR Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat
dan benar dalam suatu periode survey yang sama (momen)
STANDAR >80 %
PENANGGUNG JAWAB Ketua ppi

f. Tidak Ada Kejadian Pasien Jatuh

JUDUL INDIKATOR Tidak Ada Kejadian Pasien Jatuh

DEFINISI OPERASIONAL Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-
tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau
lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien
mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera
KRITERIA INKLUSI Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
KRITERIA EKSLUSI
SUMBER DATA Laporan insiden
TIPE INDIKATOR Proses dan outcome
AREA MONITORING Seluruh area rumah sakit
FREKUENSI Bulanan
PERIODE ANALISA Setiap 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
DENUMERATOR Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang
sama
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB Kabid pelayanan

D. PRIORITAS AREA INDIKATOR LIBRARY MEASURE

a. Persentase tindakan SC yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37 - 42 minggu dengan
posisi bayi normal hidup

JUDUL INDIKATOR Persentase tindakan SC yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan
37 - 42 minggu dengan bayi posisi normal hidup
DEFINISI OPERASIONAL Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal
melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia
kehamilan 37-42 minggu adalah apa bila pemeriksaan dokter kandungan
telah menyatakan bahwa kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi
normal yang dapat dilakukan persalinan dengan normal, maka ketika
melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia
kehamilan 37-42 minggu maka merupakan operasi SC yang seharusnya
tidak dilakukan, namun dapat diusahan normal
KRITERIA INKLUSI Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk cesarean section seperti
dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.06 pada wanita dengan usia
kehamila 37-42 minggu.
KRITERIA EKSLUSI 1. Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi terhadap
persalinan per vaginal 2. Kehamilan risiko tinggi
SUMBER DATA Rekam medik
TIPE INDIKATOR Proses dan outcome
AREA MONITORING Ruang Perawatan Kebidanan dan Instalasi Kamar Bedah
FREKUENSI Bulanan
PERIODE ANALISA Setiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah pasien dengan operasi SC pada kehamilan pertama dengan satu
bayi dan posisi normal usia kehamilan 37-42 minggu dalam 1 bulan
DENUMERATOR Jumlah pasien pada kehamilan pertama yang melahirkan bayi tunggal
hidup dengan posisi normal pada usia kehamilan 37-42 minggu dalam 1
bulan TARGET 0% KRITERIA
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Ka Ruang Perawatan Kebidanan dan Instalasi Kamar Bedah

b. Bayi Baru Lahir Tidak Mendapat Asi

JUDUL INDIKATOR Bayi Baru Lahir Tidak Mendapat Asi Eksklusif Selama Rawat Inap
DEFINISI OPERASIONAL Pemberian air susu ibu saja kepada bayi umur 0-6 bulan tanpa diberikan
 makanan atau minuman tambahan selain obat untuk terapi(pengobatan
penyakit)selama masa rawat inap
KRITERIA INKLUSI Semua bayi baru lahir selama rawat inap di rumah sakit
KRITERIA EKSLUSI Bayi yang menderita galaktosemia, maple syrup urine, dan fenilktonuria
SUMBER DATA Rekam medik
TIPE INDIKATOR Proses dan outcome
AREA MONITORING Unit perinatology
FREKUENSI Bulanan
PERIODE ANALISA Setiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah seluruh bayi baru lahir pada bulan tersebut
DENUMERATOR Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapatkan asi ekslusif selama masa
rawat inap
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Ka ruang perinatologi

c. Pasien Asma Anak Tidak Mendapat Bronkhodilator Selama Masa Perawatan

JUDUL INDIKATOR PASIEN ASMA ANAK YANG TIDAK MENERIMA BRONKHODILATOR SELAMA
MASA RAWAT INAP
DEFINISI OPERASIONAL Pemberian obat bronchodilator pada pasien asma anak < 15 tahun
selama masa rawat inap.
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSLUSI
SUMBER DATA Rekam Medik
TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
AREA MONITORING Instalasi rawat inap dan Instalasi pelayanan instensif
FREKUENSI Bulanan
PERIODE ANALISA Setiap Tiga Bulan
NUMERATOR Jumlah pasien anak dengan asma bronkilae yang mendapatkan terapi
bronkhodilator sistemik dalam 1 bulan
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien asma
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB ka komite medis

d. Penanganan Pasien Tuberkulosis Yang Tidak Sesuai Strategi DOTS

JUDUL INDIKATOR PENANGANAN PASIEN TUBERKULOSIS YANG TIDAK SESUAI STRATEGI

DOTS
DEFINISI OPERASIONAL Penanganan pengobatan pasien tuberculosis tidak sesuai dengan strategi
DOTS dengan dukungan penunjang penegakan diagnose
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSLUSI
SUMBER DATA Rekam medis
TIPE INDIKATOR Proses dan out come
AREA MONITORING Rawat inap dan rawat jalan
FREKUENSI Setiap bulan
PERIODE ANALISA Setiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang didiagnosa penyakit tuberculosis
DENUMERATOR Jumlah penangan pasien tuberculosis yang tidak sesuai strategi DOTS
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Tim DOTS RS

e. KETERLAMBATAN OPERASI SECTIO CAESARIA

JUDUL INDIKATOR KETERLAMBATAN OPERASI SECTIO CAESARIA

DEFINISI OPERASIONAL Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC > 30 menit dari
waktu yang telah di jadwalkan.
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSLUSI
SUMBER DATA Status rekam medis pasien
TIPE INDIKATOR Outcome
AREA MONITORING Unit Kamar Bersalin
FREKUENSI Bulanan
PERIODE ANALISA Setiap tiga bulan
NUMERATOR jumlah seluruh pasien yang dijadwalkan op SC yang pelaksanaannya
ditunda sampai > 30 menit
DENUMERATOR jumlah seluruh pasien yang dijadwalkan op SC
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB Ka bid pelayanan

BAB III

FORMAT PENCATATAN

A. PRIORITAS AREA KLINIS

a. Kelengkapan pengkajian awal pasien rawat inap baru dalam 24 jam

No Tanggal Nama No Rekam Jam pasien masuk Jam pasien selesai Interval waktu
Pasien Medik Rawat inap dilakukan assessment pencapaian
keperawatan
1
2
3
 4
5
Verifikasi :

b. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

No Nama No RM Jumlah permintaan Jumlah ketersediaan obat Keterangan

pasien obat dalam resep sesuai formularium
1
2
3
4
5
verifikas:

c. Penulisan Resep Obat Yang Mengakibatkan KNC

No Kelengkapan resep Resep

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0
1 Nama lengkap
2 Tanggal lahir/umur
3 No RM
4 Nama DPJP
5 Tanggal resep
6 Unit asal obat
7 Nama obat
8 Sediaan
9 Kekuatan
10 Jumlah numero
11 Signal aturan pakai
12 Paraf pada setiap resep
13 Berat badan
Verifikasi :

d. KeLengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak setelah pasien selesai pelayanan rawat inap
No Tanggal Nama No RM Jam pasien masuk Jam pasien selesai Interval waktu
Pasien
rawat inap dilakukan assesmen pencapaian
keperawatan
1
2
3
4
5
Verifikasi:

e. Infeksi Luka Infus / ILI / PHLEBITIS

No Tanggal JUMLAH JUMLAH JENIS PHLEBITIS HARI KEJADIAN Ket

PEMASANGA N KEJADIAN SESUAI KOLOM 4 PHLEBITIS
CATHETER PHLEBITIS BARU (mekanik/kimia/I TERIDENTIFIKASI
INTRAVENA YANG ADP) SETELAH WAKTU
BARU TERIDENTIFIKASI PEMASANGAN CATH IV
(hari ke ___)
1
2
3
4
5
Verifikasi:

f. KESALAHAN DIAGNOSIS PRE DAN POST OPERASI

No Tanggal Nama No RM Kesalahan diagnosis pre Kesalahan diagnosis Ket

pasien operasi post operasi
Ya Tidak Ya Tidak

g. Angka Perawatan Ulang

No Tanggal Nama No Angka Keterangan Diagnose Diagnose medis Ket

pasien RM perawatan pulang medis saat saat masuk
 ulang < 7 awal pulang kembali
hari
1
2
3
4
5
Verifikas:

h. Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri

No Tanggal Nama No Pasien pulang Alasan Inform konsen keadaan Ket

pasie RM sebelum diputuskan pasien pasien
n pulang oleh dokter pulang

i. Ketidakpatuhan Pendokumentasian Assesmen Nyeri

No Tanggal Nama No Jam pasien Petugas mengisi

Pasien
RM masuk Pendokumentasian
rawat inap Assesmen Nyeri
1
2
3
4
5
Verifikasi:

j. Pasien Rehabilitasi Medis Yang Drop Out

No Tanggal Nama No Pasien program Pasien meneruskan
Pasien
RM rehabilitasi medis program rehabilitasi
medis (ya/Tidak)
1
2
3
4
5
Verifikasi:

B. PRIORITAS AREA MANAJERIAL

a. Jumlah Kekosongan Obat Essensial

N Tanggal Jenis obat essensial Jumlah kekosongan obat esensial Ket

o
1
2
3
4
5
Verifikasi:

b. Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi

No Tanggal Nama No RM Ruangan Tanggal Petugas yang Kesalahan Ket

pasien resep menyerahkan penyerahan
resep perbekalan farmasi
1
2
3
4
5
Verifikasi:

c. Pemeriksaan Ulang Radiologi

No Tanggal Nama No RM Jenis Jumlah Ket

pasien pemeriksaan pengulangan
radiologi
1
2
3
4
5
Verifikasi:

d. Jumlah Karyawan Yang Dapat Pelatihan > 20 Jam Pertahun

No Tanggal Nama Jabatan Masa Status Pegawai Yang Dapat Pelatihan Ket
pegawai kerja > 20 Jam Pertahun
1
2
3
4
5
Verifikasi:

e. KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN INFORMASI TAGIHAN RAWAT INAP

No Tanggal Nama No RM Jam dinyatakan Jam informasi tagihan Rentang Ket

pasien pasien boleh pulang diterima oleh pasien waktu
(Pk. __.__ WIB)
(Pk. __.__ WIB)
1
2
3
4
5
Verifikasi:

f. PENOMERAN REKAM MEDIS GANDA

No Tanggal Nama Ruangan Jumlah Ket

pasien perawatan No RM
1
 2
3
4
5
Verifkasi:

g. KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN

No Tanggal Nama No RM Jenis Jam Jam Rentang Ket

pasien komplen kejadian diterima waktu
komplen komplen
1
2
3
4
5
Verifikasi:

h. Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Alat

No Tanggal Nama petugas Jam kejadian Jam selesai Rentang waktu Ket
penanganan alat kerusakan alat perbaikan alat pengerjaan alat
1
2
3
4
5
Verifikasi:

i. KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN PENDUKUNG PENAGIHAN

No Tanggal Nama No surat fotocopy kartu resume hasil hasil

pasien RM jaminan peserta asuransi medis laboratorium radiologi
1
2
3
4
5
Verifikasi:

C. PRIORITAS AREA KESELAMATAN PASIEN

a. Ketepatan pemasangan gelang identitas pasien
No Tanggal Nama pasien No Warna gelang Informasi pada gelang Ket
baru RM yangdipakai sesuai identitas terdapat minimal
dengan pasien (ya/tidak) 2 identitas (ya / tidak)
1
2
3
4
5
Verifikasi:

b. Verifikasi pelaporan hasil kritis laboratorium dengan tekhnis readback dari petugas ranap kepada
DPJP dan ditandatangani

No Tanggal Profesi Area Jumlah intruksi Jumlah intruksi verbal Jumlah insiden Ket
verbal yang yang telah di read back kesalahan pemberian
teridentifikasi dengan tepat dan benar obat sound alike
1
2
3
4
5
Verifikasi:

c. Ketidaktepatan Penggunaan MgSO4

No Tanggal Ruangan Jumlah obat higt alert yang Jumlah obat Nama obat higt alert Ket
diberikan label sesuai high alert yang yang tidak diberikan
standart di pantau label (KNC)
1
2
3
4
5
Verifikasi:
 d. Tidak Ada Kejadian Operasi Salah Sisi

No Tanggal Nama No RM Tindaka Site marking Site marking Dilaksanakan oleh Ket
Ya/tidak
pasie n tepat danbenar dokter operator
Ya/tidak
n operasi dengan wawancara
pasien
Ya/tidak
1
2
3
4
5
Verifikasi:

e. Kepatuhan Cuci Tangan

f. Tidak Ada Kejadian Pasien Jatuh

No Tanggal Nama pasien No RM Tanggal /jam Klasifikasi Tindak Pelaporan Ket

/ umur insiden pasien perlukaan lanjut insiden KPRS
jatuh

D. PRIORITAS AREA INDIKATOR LIBRARY MEASURE

a. Persentase tindakan SC yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37 - 42 minggu dengan
bayi posisi normal tunggal hidup

N Tanggal Nama pasien Tanggal Dokter Indikasi ∑ pasien primigravida usia Ket
o pesalinan lahir/umu operattor SC kehamilan 37 – 42 mgg dengan bayi
r posisi normal tunggal hidup bulan
ini
1
2
3
4
5
Verifikasi:

b. Bayi Baru Lahir Tidak Mendapat Asi

No Tanggal Nama No Jenis susu Alasan tidak diberikan Jumlah BBL Ket
persalinan bayi RM yang diberikan ASI Ekslusif (diluar yang Pulang
kriteria ekslusif) bulan ini
1
2
3
4
5
Verifikasi :

c. Pasien Asma Anak Tidak Mendapat Bronkhodilator Selama Masa Perawatan

N Tanggal No Nama Pengobatan Pereda Penggunaan bronchodilator ket

o RM pasien/tanggal lahir serangan asma selama masa perawatan
1
2
3
4
5
Verifikasi:

d. Penanganan Pasien Tuberkulosis Yang Tidak Sesuai Strategi DOTS

No Tanggal Nama pasien No RM Pendukung tegak diagnose Penangan pasien Ket

TUBERKULOSIS sesui strtegi DOTS
Ya/tidak
ya/tidak
1
2
3
4
5
Verifikasi:

e. Keterlambatan Operasi Sectio Caesaria

No Tanggal Nama pasien No RM Diagnose Penundaan pelaksanaan Ket
kehamilan SC > 30 menit ya/tidak
1
2
3
4
5
Verifikasi:

BAB IV

PENUTUP

Pemenuhan tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan yang bermutu tinggi
harus menjadi prioritas dalam pengelolaan pelayanan kesehatan. Keterjaminan mutu dan keselamatan
pasien akan memberi kontribusi yang dominan terhadap kepercayaan masyarakat yang berdampak pada
eksistensi institusi ditengah persaingan global.

Keberadaan indikator klinik mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit bermanfaat
untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit. Oleh karena itu, keberhasilan dalam mempertahankan
mutu serta upaya yang terus-menerus dalam meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
harus terus dilaksanakan. Untuk mendukung hal tersebut diperlukan upaya yang terpadu dari semua
komponen terlibat dalam pelayanan baik langsung maupun tidak langsung. Dalam hal ini diperlukan
komitmen pimpinan rumah sakit dan seluruh staf serta karyawan untuk turut bertanggungjawab dalam
rangka mewujudkan mutu pelayanan yang berkualitas serta aman.

Ditetapkan di Palabuhanratu
Pada tanggal 2018

Direktur RSUD Palabuhanratu

dr. Asep Rustandi

NiP