KESEHATAN DAERAH MILITER VI/MULAWARMAN

RUMAH SAKIT TK. II DR R HARDJANTO

KAMUS INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT TK. II DR R HARDJANTO

Balikpapan 12 April 2018

KESEHATAN DAERAH MILITER VI/MULAWARMAN
RUMAH SAKIT TK. II DR R HARDJANTO

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. II DR R HARDJANTO

NOMOR : KEP / 84 / IV / 2018

TENTANG

PEMBERLAKUAN KAMUS INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT TK. II DR R HARDJANTO

KEPALA RUMAH SAKIT TK. II DR R HARDJANTO

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

dilingkup Rumkit Tk. II Dr R Hardjanto yang efektif dan efisien
sesuai dengan standar yang berlaku, maka diperlukan kamus
indikator mutu Rumkit Tk. II Dr R Hardjanto .
b. Bahwa sehubungan dengan huruf a diatas, telah disusun Kamus
Indikator Mutu Rumkit Tk. II Dr R Hardjanto .
c. Bahwa sehubungan dengan Kamus Indikator Mutu tersebut dalam
huruf b maka perlu ditetapkan dalam keputusan Kepala Rumah
Sakit Tk. II Dr R Hardjanto.

Mengingat : 1. Undang-undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

2. Undang-undang 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
4. Undang-undang no 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 129/MENKES/PER/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK.II DR R HARDJANTO

TENTANG PEMBERLAKUAN KAMUS INDIKATOR MUTU DI RUMAH
SAKIT TK. II DR R HARDJANTO.

Pertama : Kamus indikator mutu Rumah Sakit Tk. II Dr R Hardjanto memuat

tentang Key Performa Indicator(KPI) dari 11 indikator mutu pada area
klinik, 9 indikator mutu area manajemen dan 6 indikator mutu Sasaran
Keselamatan Pasien yang telah ditetapkan melalui Surat Keputusan
Kepala Rumah Sakit;

Kedua : Tujuan pemberlakuan kebijakan ini adalah untuk memberikan pedoman

kepada seluruh staf dalam rangka upaya peningkatan mutu dan
 keselamatan pasien melalui penilaian indikator mutu yang telah
ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit;

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Balikpapan
Pada Tanggal : 12 April 2018

Kepala Rumah Sakit Tk. II Dr R Hardjanto

dr. Azhari Ramdani

Kolonel Ckm NRP114930059770264
 Kata Pengantar

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan ridhoNya
Kamus Indikator Mutu Rumkit Tk. II Dr R Hardjanto ini dapat terselesaikan. Buku ini
berisi penjelasan tentang Indikator Mutu yang telah ditetapkan di Rumah Sakit Tk. II
Dr R Hardjanto sekaligus merupakan pedoman bagi pengukuran dan evaluasi mutu
dalam rangka pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselmatan pasien.

Tersusunnya Kamus Indikator Mutu ini merupakan wujud dari komitmen

rumah sakit dalam upaya memberikan pelayanan yang semakin berkualitas melalui
upaya-upaya pemantauan terhadap indikator mutu yang menjadi prioritas sesuai
dengan ketersediaan sumber daya yang ada. Indikator mutu dimaksud akan selalu
dimonitor, dianalisa, dievaluasi serta dikembangkan agar menjangkau dimensi mutu
yang semakin luas dalam rangka memberikan pelayanan yang makin berkualitas
serta aman kepada masyarakat sebagai bentuk tanggung jawab terhadap tugas
yang dipercayakan oleh pemerintah dan masyarakat.

Kami menyadari buku ini masih belum sempurna, oleh karena itu saran dan
kritik yang membangun sangat kami harapkan, sehingga akan lebih sempurna di
masa mendatang.

Akhirnya dengan dikeluarkannya Kamus Indikator Mutu ini, semoga

pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan
sesuai dengan harapan kita bersama.

Kepala Rumah Sakit Tk. II Dr R Hardjanto

dr. Azhari Ramdani

Kolonel Ckm NRP114930059770264
KESEHATAN DAERAH MILITER VI/MULAWARMAN
RUMAH SAKIT TK. II DR R HARDJANTO

KAMUS INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT TK. II DR R HARDJANTO

1. PENDAHULUAN
a. LATAR BELAKANG
Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan
pelanggan berdasarkan atas pengalaman nyata pelanggan terhadap produk
dan jasa pelayanan, mengukurnya, mengharapkannya, dijanjikan atau tidak,
sadar atau hanya dirasakan, operasional teknik atau subyektif sama sekali
dan selalu menggambarkan target yang bergerak dalam pasar yang kompetitif
(Wiyono, 1999).

Berbagai definisi tentang mutu berikut memberikan gambaran bahwa

mutu mengandung pengertian yang luas, sebagai contoh : Juran
menyebutkan bahwa mutu produk adalah kecocokan penggunaan produk
untuk memenuhi kebutuhan dan kepuasan pelanggan; Crosby mendefinisikan
mutu adalah conformance to requirement, yaitu sesuai dengan yang
disyaratkan atau distandarkan; Deming mendefinisikan mutu, bahwa mutu
adalah kesesuaian dengan kebutuhan pasar; Feigenbaum mendefinisikan
mutu adalah kepuasan pelanggan sepenuhnya; Garvin dan Davis
menyebutkan bahwa mutu adalah suatu kondisi dinamis yang berhubungan
dengan produk, manusia/tenaga kerja, proses dan tugas, serta lingkungan
yang memenuhi atau melebihi harapan pelanggan atau konsumen.

Dari berbagai definisi tersebut diatas memberikan gambaran bahwa mutu

memiliki dimensi yang luas, namun secara keseluruhan definisi tentang mutu
menggambarkan sesuatu yang penting untuk diwujudkan oleh organisasi
sebagai bukti kemampuan organisasi memberikan pelayanan yang lebih baik
kepada masyarakat.

Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur atau fenomena yang dapat diukur.
Indikator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu
pada indikator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses, dan outcomes.
Selanjutnya Indikator dispesifikasikan dalam berbagai kriteria. Penetapan
indikator mutu adalah mutlak diperlukan agar organisasi dapat mengevaluasi
kualitas pelayanan yang diberikan dalam berbagai dimensi serta selanjutnya
dapat mengambil tindak lanjut atas hasil evaluasi yang diperoleh sebagai dasar
melakukan upaya-upaya untuk meningkatkan hasil kearah yang lebih baik lagi.

Mutu asuhan kesehatan suatu organisasi pelayanan kesehatan dapat diukur

dengan memperhatikan atau memantau dan menilai indikator, kriteria, dan
standar yang diasumsikan relevan dan berlaku sesuai dengan aspek-aspek
struktur, proses, dan outcome dari organisasi pelayanan kesehatan tersebut.

Indikator mutu rumah sakit akan mencerminkan mutu pelayanan dari rumah sakit
tersebut. Fungsi dari penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat untuk
melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan
keputusan dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang.

b. TUJUAN
1) Tujuan Umum
Tujuan umtum penyusunan kamus indicator mutu Rumah Sakit Tk. II Dr R
Hardjanto adalah untuk memberikan pedoman dalam upaya pengelolaan
mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Tk. II Dr R Hardjanto .

2) Tujuan Khusus
a) Menjadi panduan dalam mengontrol mutu pelayanan.
b) Mengarahkan upaya-upaya peningkatan mutu lebih spesifik dan
terarah
c) Memberikan kemudahan bagi unit kerja dalam memahami indicator
mutu yang dimaksud
c. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT
Ruang lingkup kamus Indikator ini meliputi jenis dan macam indicator mutu
yang telah ditetapkan melalui Surat keputsan Kepala Rumah Sakit baik pada
area manajemen, area klinis maupun sasaran keselamatan pasien dengan
Kay Performa Indicator untuk masing-masing indicator yang dipilih.

Tata urut penyusunan kamus indicator mutu ini meliputi:

Pendahuluan
 Definisi
Key Performa Indikator (QPI) Mutu dan Keselamatan pasien
Penutup
d. LANDASAN
Penyusunan Kamus Indikator Mutu ini didasarkan pada berbagai regulasi
sebagai berikut:

1) Undang-undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

2) Undang-undang 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3) Undang-undang 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
4) Undang-undang no 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik;
5) Peraturan Menteri Kesehatan nomor 129/MENKES/PER/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6) Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
7) Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien;
8) Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. II Dr R Hardjanto Nomor Kep / / I
/ 2018 tentang Pemberlakuan 9 Indikator Mutu Manajerial Rumah Sakit Tk. II
Dr R Hardjanto
9) Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. II Dr R Hardjanto Nomor Kep / / I
/ 2018 tentang Pemberlakuan 11 Indikator Mutu Klinis Rumah Sakit Tk. II Dr R
Hardjanto
10) Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. II Dr R Hardjanto Nomor Kep / /I
/ 2018 tentang Pemberlakuan 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Tk. II Dr R Hardjanto

2. DEFINISI OPERASIONAL

a. Kamus Indikator adalah buku yang berisi tentang berbagai macam indicator
mutu pelayanan yang telah ditetapkan beserta key performa indicator nya baik
pada area manajerial, area klinis maupun sasaran keselamatan pasien.
b. Numerator ( pembilang ) adalah besaran nilai pembilang dalam rumus
indikator kinerja.
c. Denominator ( penyebut ) adalah besaran nilai pembagi dalam rumus
indikator kinerja.
d. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap
jenis dan mutu pelayanan yang diberikan, berdasarkan standar WHO dilihat
dari
1) Kelayakan
2) Ketersediaan : tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat, tersedia
sesuai kebutuhan.
3) Kesinambungan (Continuity) : tingkat perawatan dan pelayanan
dikoordinasi antar dsiplin ilmu, antar organisasi sepanjang waktu
4) Ketepatan waktu (timelines) : tingkat perawatan dan pelayanan
diberikan sesuai waktu yang diperlukan
5) Keselamatan : Tingkat perawatan dan pelayanan dimana risiko
intervensi dan risiko di lingkungan direduksi untuk pasien, keluarga, residen,
ternasuk petugas kesehatan.
6) Kehormatan dan harga diri : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan
dengan menghargai kebutuhan, harapan dan keinginan individu, dimana
individu dilibatkan dalam keputusan perawatan dan pelayanan mereka
7) Manfaat : perawatan dan pelayanan yang diterima pasien bermanfaat.
8) Efektivitas : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai
pengetahuan untuk mencapai outcome yang diinginkan.
9) Efisiensi : hubungan antara outcome (hasil perawatan dan pelayanan)
dan sumberdaya yang digunakan untuk memberikan perawatan dan
pelayanan.
10) Efficacy : tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi harapan
atau outcome yang diinginkan
e. Metodologi pengumpulan data :
1) Retrospektif : data diambil dari kegiatan yang telah lalu
2) Concurrent : data diambil dari kegiatan yang baru dimulai/ akan
dilakukan
f. Sampel : merupakan jumlah pasien/ individu dari populasi yang akan
dimasukkan dalam analisa.
 g. Kriteria :
1) Inklusi : jumlah sampel yang akan diambil, yang memenuhi kriteria
yang telah ditentukan untuk dianalisa.
2) Eksklusi : jumlah sampel yang tidak memenuhi kriteria untuk dianalisa
h. Tipe indikator : indikator yang diukur dapat diambil dari
1) Struktur : mengukur sarana prasarana/ sumber daya
2) Proses : mengukur proses/ kegiatan
3) Outcome : mengukur hasil dari suatu proses/ kegiatan
i. Sumber data : asal atau tempat memperoleh data (primer atau sekunder),
atau sumber bahan nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang
berhubungan langsung dengan persoalan.
j. Pengumpul data : orang yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan
data di setiap satuan kerja.
k. Periode waktu pelaporan : waktu pelaporan, harian, bulanan, triwulanan,
semester atau tahunan.
l. Tempat pengumpulan data : tempat/ satuan kerja yang mengumpulkan data
indikator kinerja mutu dan keselamatan pasien, adalah semua satuan kerja,
sesuai dengan tugas pokok dan fungsi yang telah ditetapkan.
m. Target (dalam %) : Sasaran ( batas ketentuan ) yang telah ditetapkan untuk
dicapai yang merupakan hasil yang akan dicapai secara nyata dalam rumusan
yang lebih spesifik dan terukur
3. KEY PERFORMA INDIKATOR (QPI) MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

a. INDIKATOR MUTU KLINIK

10 Indikator mutu Area Klinik seperti tertera pada tabel berikut:
N Penanggung Jawab
Indikator Judul Indikator
O (PJ)
1 Persentase pelayanan waktu
Emergency
tanggap pelayanan dokter Ka Instalasi UGD
respon
kurang dari 5 menit
2 Assesmen Persentase pelayanan waktu
Ka Instalasi Rawat
evaluasi tanggap pelayanan dokter
Inap
pasien kurang dari 5 menit
3 Layanan Waktu tunggu hasil pelayanan Kepala Unit
 Laboratorium Laboratorium < 140 menit untuk Laboratorium
kimia darah dan darah rutin
Pelayanan Kepala Unit
4 Pemeriksaan ulang radiologi
Radiologi Radiologi
Persentase ketetapan
Prosedur Ka Instalasi kamar
5 penandaan lokasi operasi pada
Bedah operasi
semua kasus operasi
Penggunaan
antibiotik dan Kepatuhan penggunaan Ka Instalasi
6
pengobatan Formularium Nasional ( Fornas ) Farmasi
lain
Penggunaan
7 anastesi dan Penundaan Operasi Elektif Kamar Bedah
sedasi
Penggunaan Reaksi pos transfusi
Ka Instalasi Rawat
8 darah dan Kejadian reaksi transfusi pada
Inap
produk darah saat transfusi darah
Ketersediaan
isi data Ketepatan pengembalian berkas
Instalasi Rekam
9 penggunaan RM lengkap ≤ 2x24 jam setelah
Medis
catatan selesai pelayanan rawat inap
tentang pasien
Pencegahan,
Pengendalian,
Pengawasan Persentase Plebitis (angka
10 Tim PPI
serta Kejadian) Infeksi luka infus
pelaporan
infeksi
Pelayanan Waktu tunggu palayanan dokter Ka Instalasi Rawat
11
rawat jalan dirawat jalan ≤ 60 menit Jalan
A. Profil indikator 10 Indikator Area Klinik (IAK)
a) IAK 1 : Emergency respon
Judul : Persentase pelayanan waktu tanggap pelayanan dokter
kurang dari 5 menit
INDIKATOR PMKP KLINIK

Judul : Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Dimensi Mutu : Keselamatan dan efektifitas

Tujuan : Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif

dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat
Definisi : adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien
Operasional datang sampai mendapat pelayanan dokter
(menit)

Frekuensi
: Setiap bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisa : Tiga bulan sekali

Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan

Numerator : sejakkedatanagan semua pasien yang di sampling
secara acak sampai dilayani dokter
Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n =
Denominator :
50)
Sumber Data : Sample

Standar : ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang

Penanggung jawab : Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia

Pengumpulan data Mutu
 WAKTU TANGGAP PELAYANAN IGD(Emergency Response Time)
Formulir 2.a
Tanggal :

Nama Jam
No Pasien Nomor RM Waktu (Menit) Numerator
Datang dilayani
(triage) dokter
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan :
1 = ≤5 menit
0 = > 5 menit

Cara Hitung :
N = ∑Numerator x 100%
∑ Denominator Total

RekapEmergency Response Time

Formulir 2.a

Bulan :

D N/D X 100 %
Tanggal Rerata waktu ≤5 Menit (N)

Dst

Jumlah

b) IAK 2: Evaluasi asesmen pasien

Judul: Kelengkapan pelaksanaan pengisian asesmen awal
Keperawatan pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam
sesudah masuk RS
INDIKATOR PMKP KLINIK
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan pelaksanaan pengisian asesmen awal medis
dan keperawatan (umum) pasien baru dalam waktu selambat-
lambatnya 24 jam sesudah masuk RS
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcame
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dan keperawatan
dalam mengisi kelengkapan pengkajian pasien dalam catatan
pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam
sesudah masuk rumah sakit, sejak pasien dinyatakan sebagai
pasien rawat inap berdasarkan surat masuk perawatan dari
Admission.
DEFINISI Pengkajian awal Medis dan keperawatan yang lengkap
OPERASIONAL adalah form assesmen awal medis dan keparawatan yang
diisi lengkap oleh staf medis dan keperawatan yang meliputi :
Diisi oleh perawat:
- Alergi / reaksi
- Alasan MRS
- Riwayat kesehatan / pengobatan perawatan sebelumnya
- Riwayat psikososial dan spiritual
- Skrening gizi
- Risiko cedera / jatuh
- Status fungsional
- Skala nyeri
- Kebutuhan edukasi
- Masalah keperawatan
- Rencana perawatan
- Tanggal/jam pengkajian awal
- TT dan nama terang perawat yang mengkaji
- Tanggal pengkajian dilengkapi
- Nama perawat yang melengkapi
Diisi oleh dokter
- Anamnesis:
- Keluha utama
- Riwayat penyakit sekarang
- Riwayat penyakit terdahulu
- Alergi
- Riwayat pengobatan
- Riwayat penyakit keluarga
- Pemeriksaan fisik
 Status Generalis
 Kepala
 Leher
 Thorax
 Abdomen
 Ekstremitas
 Status lokalis
- Diagnosis medis
- Pemeriksaan penunjang
- Instruksi medis
- Rekonsiliasi obat
- Tanggal /jam dokter mengkaji
- Nama dan TT DPJP
- Discharge planing
ALASAN/IMPLIKASI/ Tujuan pengkajian pasien adalah untuk menidentifikasi
RASIONALISASI maslaah pasien dan dalam rangka membantu mengatasi
masalah pasien dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
Tanpa didukung suatu sistem pengkajian pasien yang baik
dan benar, maka penegakan diagnose tidak akan berhasil.
Sehingga kelengkapan pengkajian pasien harus dipastikan
dan dipatuhi untuk dilaksanakan
FORMULA Jumlah assesmen medis dan keperawatan yang lengkap diisi
oleh staf medis dan keperawatan dalam 24 jam pertama
masuk Rawat Inap dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien
baru pada periode yang sama x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah assesmen awal medis dan keperawatan yang
lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan dalam 24 jam
pertama masuk Rawat Inap dalam 1 bulan (orang)
DENOMINATOR Jumlah pasien baru pada periode yang sama
TARGET ≥80%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan melihat adanya ketidaklengkapan pengisian asesmen
awal keperawatan pasien baru pada setiap rekam medic yang
digunakan sebagai sampel.
KRITERIA INKLUSI Setiap hari, dengan total sampling, oleh Staf keperawatan
ditiap ruang rawat inap.
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan, oleh Kepala Ruang Rawat Inap
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
PELAPORAN Kepala Ruang, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dan Kepala RS. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan Sub Komite Mutu.
AREA Ruang Rawat Inap
Pic Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT
PENCATATAN
 c) IAK 3: Layanan laboratorium
Judul: Waktu lapor test kritis Laboratorium ≤ 120 menit.
INDIKATOR PMKP KLINIK
JUDUL INDIKATOR Waktu lapor test kritis Laboratorium ≤ 120 menit
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses √ Outcame
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

DEFINISI Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan

OPERASIONAL pemeriksaan Darah Kritis. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai
pasien mendaftar, diambil sample oleh petugas, sampai
dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima
Loket Pengambilan Hasil yang diukur dalam satuan menit,
untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium Darah.
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik
pemeriksaan darah lengkap ini dipantau untuk pasien rawat
jalan dan IGD, dengan Standar waktu untuk pemeriksaan
rutin ≤ 6 jam dan pemeriksaan Cyto ≤ 90 menit.
ALASAN/IMPLIKASI/ Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik
RASIONALISASI merupakan gambaran menejemen peningkatan kualitas di
unit laboratorium. Pelayanan penunjang sangat diperlukan
untuk menegakan 15iagnose yang tentunya harus dilakukan
dalam waktu yang cepat.
FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
patologi klinik untuk seluruh pasien yang diperiksakan
laboratorium Darah rutin dan cito (menit) : Jumlah seluruh
pasien yang diperiksakan laboratorium Darah rutin dan
cito(orang) Rata-rata menit/orang
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
patologi klinik untuk seluruh pasien yang diperiksakan
laboratorium Darah rutin dan cito.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah
rutin dan cito setiap bulan.
TARGET Pemeriksaan rutin ≤ 6 jam ( 360 menit ) dan pemeriksaan
cyto ≤ 1,5 jam ( 90 menit ) periksaan Kritis ≤ 120 menit
tercapai 100%.
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan melihat/observasi seluruh pemeriksaan darah
lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat jalan
dan IGD
KRITERIA INKLUSI Pasien yang diperiksakan laboratorium jenis pemeriksaan
rutin dan cyto
KRITERIA Pasien yang diperiksakan laboratorium selain rutin dan cyto
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas
laboratorium patologi klinik
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
PELAPORAN Kepala Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal
 untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Tim Mutu dan Keselamatan Pasien dan
Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan
Manajemen Risiko
AREA Sub Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
PIC Kepala Sub Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
FORMAT
PENCATATAN

d) IAK 4 : Pelayanan Radiologi

Judul : INDIKATOR MUTU RADIOLOGI

Judul Pemeriksaan Ulang radiologi

Dimensi Mutu Efektivitas dan efisiensi

Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan

Tujuan
radiologi diagnostik
Pengulangan foto adalah hasil radiografi yang
Definisi
tidak layak untuk diekspertise yang disebabkan oleh
Operasional
beberapa faktor antara lain SDM, pasien, peralatan,
dll.
Frekuensi
Satu bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Satu bulan
Jumlah foto yang tidak layak diekspertise dalam
Numerator
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam satu bulan
Sumber data Buku laporan pengulangan foto radiologi
Standar ≤ 2%
PIC Kepala Instalasi Radiologi
 WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN THORAX FOTO UNTUK PASIEN RAWAT INAP

DENGAN WAKTU TARGET < 180 MENIT

JENIS JAM PASIEN JAM HASIL RENTAN

PEMERIKSAAN DI FOTO DENGAN WAKTU

NAMA NO. (PK.__ - __ EKSPERTISI KOLOM 6

NO TANGGAL RADIOLOGI KET
PASIEN RM WITA) DITERIMA DAN 7

PASIEN (PK.__ -
(MENIT)
__ WITA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

FORMULIR PEMERIKSAAN ULANG RADIOLOGI

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO. RM UMUR JK KET

1 2 3 4 5 6 7
1
2
Dst
FORMULIR KEJADIAN KEGAGALAN PELAYANAN RONTGEN ATAU FOTO*

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO. RM UMUR JK KET

1 2 3 4 5 6 7
1
2
Dst
 18

e) IAK 5 : Prosedur Bedah

Judul: Angka Kepatuhan pelaksanaan sing in, time out dan sing out
INDIKATOR PMKP KLINIK
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pelaksanaan sign in, time out dan sign out
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcame
TUJUAN Tergambarnya kedisiplinan tim operasi dalam
melaksanakan prosedur sing in, time out dan sing out
untuk mencegah kesalahan dalam melakukan tindakan
operasi dan mencegah terjadinya insiden keselamatan
pasien yang terkait dengan tindakan operasi.
DEFINISI Prosedur sign in, time out dan sign out adalah prosedur
OPERASIONAL baku yang harus dilaksanakan oleh tim operasi guna
meminimalkan angka insiden keselamatan pasien di
kamar operasi terkait dengan kesalahan operasi yang
meliputi kesalahan operasi pada orang yang salah,
tindakan yang salah atau pada anggota tubuh yang salah
ALASAN/IMPLIKASI/ Pembedahan merupakan salah satu tindakan medis yang
RASIONALISASI penting dalam pelayanan kesehatan. Kematian dan
komplikasi akibat pembedahan dapat dicegah. Salah satu
pencegahannya dapat dilakukan dengan surgical safety
checklist. Penerapan prosedur sing in, time out dan sing
out merupakan prosedur yang relatife baru, sehingga
harus dipantau kepatuhan staf dalam melaksanakan
prosedur tersebut dengan tujuan untuk meminimalkan
insiden keselamatan pasien demi memberikan jaminan
keselamatan pada pasien.
FORMULA Jumlah pasien bedah yang dilaksanakanprosedur sing in,
time out dan sing out secara lengkap : jumlah seluruh
pasien bedah x 100%=_____%
NUMERATOR Jumlah pasien bedah yang dilaksanakan prosedur sing
in, time out dan sing out secara lengkap
DENOMINATOR jumlah seluruh pasien bedah
TARGET 100%
SAMPLING Total Sampling, yaitu dengan melihat form pelaksanaan
prosedur sing in, time out dan sing out sebelum RM dan
pasien dikembalikan ruang rawat inap
KRITERIA INKLUSI Pasien yang dilakukan prosedur pembedahan di Kamar
operasi
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang batal dilakukan operasi
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap hari kerja, oleh petugas bagian administrasi kamar
operasi sebelum pasien dan RM dikembalikan ke Ruang
rawat inap.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilakukan oleh
PELAPORAN petugas assembling diketahui oleh Kasiyanmed dan
dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien pada setiap bulan.
AREA Instalasi Kamar Bedah
PIC Kepala Instalasi Kamar bedah
 19

FORMAT
PENCATATAN

f) IAK 6 : Penggunaan antibiotik dan pengobatan lain

Judul: Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
INDIKATOR PMKP KLINIK
JUDUL INDIKATOR Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcame
TUJUAN 1.Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah
kesalahan pemberian dan penulisan resep, untuk
mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam
pengobatan.
2.Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi F
armasi dan keselamatan penggunaan obat bagi pasien
DEFINISI Resep Merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada
OPERASIONAL apoteker untuk Menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi
pasien dan ditulis secara lengkap dan jelas sehingga tidak
menimbulkan kesalahan interpretasi. Kesalahan Penulisan
Resep/Prescription Errors adalah kesalahan penulisan
resep oleh dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan
ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis
dan paraf dokter.
ALASAN/IMPLIKASI/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
RASIONALISASI dengan kebijakan Instalasi Farmasi tentang Keselamatan
Pasien dalam mengurangi insiden yang meliputi kejadian
yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC),
Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus
dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan
keluarga jika terjadi insiden.
FORMULA Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription
Errors) dalam satu bulan (item) : Jumlah seluruh
Prescription order dalam bulan yang sama (item) x 100%
NUMERATOR Jumlah Kesalahan Penulisan Resep
(Prescriptio Errors) dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama
TARGET 0%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling
(besar sampel 200/ bulan), yaitu dengan melihat adanya
ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan
paraf dokter pada setiap resep yang digunakan
sebagai sampel.
KRITERIA INKLUSI Seluruh Prescription order
KRITERIA Resep obat yang ditunda
 20

EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi
Farmasi dengan melihat adanya ketidakkejelasan aturan
pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap
resep, sampai jumlah sampel terpenuhi setiap bulannya.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh K
PELAPORAN epala Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk
unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS.
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT
PENCATATAN

g) IAK 7 : Penggunaan anastesi dan sedasi

Judul : Evaluasi persiapan operasi dengan Anestesi Umum

INDIKATOR PMKP KLINIK
JUDUL INDIKATOR Evaluasi Persiapan operasi dengan anestesi umum
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcame
TUJUAN Mengetahui kinerja dokter anesthesi dan perawat
ruangan dalam melaksanakan prosedur persiapan pra-
nasthesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien
dalam hal anethesi
DEFINISI Persiapan operasi adalah persiapan pasien yang dilakukan oleh
OPERASIONAL dokter anestesi dan perawat ruangan setelah pasien dinyatakan
perlu dilakukan tindakan operasi
Persiapan anestesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan
penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan
anestesi dan memberi informasi tindakan anestesia kepada
pasien dan atau keluarganya.
Persiapan rawat inap adalah persiapan perawatan di ruang
rawat inap sebelum pasien dikirim ke ruang OK. Setiap pasien
operasi elektif dngan anestesi umum wajib dilakukan persiapan
oleh perawat ruang rawat inap dengan lengkap sesuai standar.
ALASAN/IMPLIKASI/ Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen
RASIONALISASI praanestesi, sebagai dasar untuk menentukan proses
perencanaan anestesia dan sedasi yang aman dan sesuai.
Perencanaan anasthesi yang baik dapat mengurangi insiden
keselamatan pasien selama menjalani operasi.
 21

FORMULA Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien

pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan
(orang) : Jumlah seluruh pasien pra- perasi elektif dengan
anesthesi umum dalam bulan yang sama(orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-
operasi elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien pra operasi elektif dengan anesthesi
umum dalam bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan
mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan,
data didapatkan dengan sumber sekunder rekam medis untuk
format pengkajian pra anesthesia.
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien operasi elektif dengan General Anasthesi
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh staf
Instalasi bedah dan anestesi, OK, Ka ru terkait
ANALISA DAN Setiap bulan oleh staf Instalasi Kamar bedah dan Karu
PELAPORAN terkait
AREA Instalasi Kamar bedah dan Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Anestesi dan Reanimasi
FORMAT
PENCATATAN

h) IAK 8 : Penggunaan darah dan produk darah

Judul : Monitoring Reaksi tranfusi 24 jam pasca tranfusi

INDIKATOR PMKP KLINIK
STANDAR PMKP 3 Klinik 8: Penggunaan darah dan produk-produk darah
JUDUL INDIKATOR Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcame
TUJUAN Tergambarnya manajemen pengawasan efek samping
tranfusi /pemberian produk darah
DEFINISI Produk darah adalah komponen darah yang digunakan untuk
OPERASIONAL memberikan therapy kebutuhan darah pasien di rumah sakit.
Monitoring reaksi tranfusi 24 jam pasca tranfusi adalah
pengawasan yang dilakukan untuk mendeteksi serta
memberikan pertolongan secara dini adanya reaksi atau
efek samping pemberian produk darah.
ALASAN/IMPLIKASI/ Pengawasan/identifikasi terhadap terhadap munculnya
RASIONALISASI reaksi secara dini akan berdampak pada kemampuan
dalam memberikan pertolongan secara cepat pula. Reaksi
tranfusi bisa muncul mulai dari ringan sampai dengan yang
 22

bersifat berat dimana sampai mengancam nyawa pasien.

Mutu pelayanan dapat dilihat dari kemampuan dalam
memberikan pertolongan secara cepat terhadap efek
samping yang timbul akibat proses penatalaksanaan yang
diberikan.
FORMULA Jumlah dan jenis reaksi tranfusi yang terjadi pada pasien
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET -
SAMPLING Total sampel, dimana seluruh reaksi gtranfusi diamati
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA Reaksi tranfusi yang muncul setelah 24 jam pemberian
EKSKLUSI produk darah
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada reaksi tranfusi akibat
pemberian darah/produk darah oleh perawat pelaksana
dibawah pengawasan kepala ruang tiap ruang rawat inap.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa dilakukan oleh instalasi terkait dan
PELAPORAN dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dan Kepala Rumag Sakit.
AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
PIC Kepala Instalasi terkait
FORMAT
PENCATATAN

i) IAK 9 : Ketersediaan isi data penggunaan catatan tentang pasien

Judul: Ketepatan pengembalian berkas rekam medis lengkap selambat-lambatnya
2x24 jam Sejak selesai Pelayanan Rawat Inap
INDIKATOR PMKP KLINIK
STANDAR PMKP 3 Klinik 9: Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan
tentang pasien
JUDUL INDIKATOR Ketepatan pengembaliam berkas RM lengkap ≤ 2x24 jam
selesai Pelayanan Rawat Inap
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcame
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf dalam kelengkapan
informasi rekam medik
DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang
OPERASIONAL lengkap diisi oleh staf medis yang meliputi: identitas pasien,
riwayat keluar masuk, resume dan instruksi dokter
 23

(dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas IRM).

Rekam medik harus disetor ke IRM selambat-lambatnya
2x24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap.
ALASAN/IMPLIKASI/ Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya
RASIONALISASI tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib
administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan
rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk
dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya
pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit Rekam
medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu. Rekam
medis juga merupakan skema asuransi kesehatan publik
(BPJS). Rata-rata ada 2 kasus per minggu yang tertunda
pelayanan kesehatan saat rawat jalan dipoliklinik karena
ketidaklengkapan rekam medis saat pasien pulang setelah
rawat inap.
FORMULA Jumlah rekam medik yang terisi lengkap dan kembali ke
URM ≤ 2x24 jam setelah pasien menerima pelayanan rawat
inap dalam satu bulan (orang) : Jumlah rekam medis yang
disurvey dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang terisi lengkap dan kembali ke
URM ≤ 2x24 jam setelah pasien menerima pelayanan rawat
inap dalam satu bulan (orang).
DENOMINATOR Jumlah rekam medis yang disurvey dalam bulan yang
sama (orang)
TARGET ≥ 95 %
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan mencatat seluruh berkas rekam medis yang kembali
ke unitassembling untuk pasien pulang
rawat inap dalam satu bulan
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien yang telah selesai pelayanan rawat inap
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Urusan R
ekam Medis dengan mencatat angka keterlambatan
pengembalian berkas RM lengkap pasien
pulang rawat inap setiap bulannya.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
PELAPORAN Kepala Instalasi Rekam Medik sebagai informasi awal untuk
unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS.
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Urusan Rekam Medis
PIC Ka Urekmed
 24

FORMAT
PENCATATAN

j) IAK 10 : Pencegahan, Pengendalian, Pengawasan serta pelaporan infeksi

Judul : Angka kejadian infeksi jarum infus

INDIKATOR PMKP KLINIK

JUDUL INDIKATOR Angka infeksi jarum infus/ Plebitis
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcame
TUJUAN Tergambarnya angka infeksi karena jarum infus melalui
pembuluh darah vena selama pasien dirawat di rumah sakit.
DEFINISI Angka infeksi jarum infus adalah jenis infeksi yang terjadi
OPERASIONAL akibat masuknya mikroba melalui peralatan yang kita
masukkan ke sistem pembuluh darah vena perifer dan
ditandai dengan peradangan pada daerah lokal tusukan
infus seperti merah, bengkak, terasa seperti terbakar dan
sakit bila ditekan.
ALASAN/IMPLIKASI/ Angka infeksi jarum infus ini perlu dilakukan sebagai upaya
RASIONALISASI untuk meminimalkan atau mencegah terjadinya infeksi pada
pasien dan proses ini dapat digunakan sebagai data dasar
laju infeksi di fasilitas kesehatan dan untuk menentukan
kejadian luar biasa/KLB.
FORMULA Rumus menghitung angka phlebitis
Numerator x 1000=…..‰
Denominator
NUMERATOR Jumlah kasus yang mengalami infeksi jarum infus.
DENOMINATOR Jumlah pasien yang terpasang infus.
TARGET 1,5 ‰
SAMPLING Total sampling yaitu seluruh pasien yang terpasang infus
vena perifer dilakukan surveillance setiap hari.
KRITERIA INKLUSI Pasien yang terpasang infus vena perifer.
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Dilakukan setiap hari.
ANALISA DAN Surveilance dilakukan oleh IPCLN setiap hari dan dilaporkan
PELAPORAN kepada IPCN kemudian dilakukan analisa oleh komite PPI
dan tiap 3 bulan data akan dilaporkan kepada PMKP dan
Karumkit untuk dievaluasi dan dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit.
AREA Instalasi rawat inap
 25

PIC Ketua PPI

FORMAT
PENCATATAN

k) IAK 11 : Pelayanan rawat jalan

Judul : Waktu Tunggu di Rawat Jalan

Dimensi Mutu Akses

Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di
Tujuan setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
Definisi mendaftar

Operasional sampai dilayani oleh dokter spesialis

Frekuensi 1 bulan

Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
Sumber Data Survei Pasien rawat jalan

Standar ≤ 60 menit
Penanggung
jawab Kepala Instalasi rawat jalan/komite mutu/tim mutu

Pengumpulan
data
 26

b. INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)

a) 9 Indikator mutu menejerial yang telah ditetapkan seperti tertera pada table
berikut:
No Indikator Judul Indikator Penanggung jawab
(PJ)
1 Pengadaan serta suplai Ketersediaan obat Kainstal Farmasi
obat-obatan penting esensial
bagi pasien yang
dibutuhkan secara rutin
2 Kegiatan pelaporan Ketepatan Waktu Kepala Rekam
(yang diatur oleh Pengiriman Laporan Medis
undang-undang) penggunaan narkotika
3 Manajemen resiko  Kegiatan Failure Mode Wa.ket.Sub Komite
and Effect Analysis Keselamatan pasien
(FMEA) dilaksanakan dan manajemen
dan ditindaklanjuti resiko
 Insiden tertusuk jarum
4 Manajemen Persentase ketepatan Kaur Pers
penggunaan /utilisasi waktu kenaikan Pangkat
5 Harapan dan kepuasan Tingkat kepuasan pasien Humas Rumah
pasien dan keluarga Sakit
pasien
6 Harapan dan kepuasan Tingkat kepuasan Kaurpers
staf karyawan
7 Demografi dan Demografi pasien yang Kaur rekam medis
diagnosis klinis pasien terdiagnosa HIV-AIDS
baik rawat jalan maupun
rawat inap
8 Manajemen keuangan Cost recovery Kaur Keuangan
9 Pencegahan dan  Peralatan ukur medis Kasijangmed
pengendalian peristiwa yang terkalibrasi tepat
yang membahayakan waktu sesuai
keselamatan pasien, ketentuan kalibrasi
keluarga pasien dan staf BPFK PaUrdal
 Baku mutu limbah cair

b) Profil indikator AREA manajerial (IAM)

IAM 1: Pengadaan serta suplay obat-obatan penting bagi pasien yang
dibutuhkan secara rutin
Judul: Ketersedian obat Ketersediaan obat eseneial
INDIKATOR PMKP MANAJERIAL
JUDUL INDIKATOR Ketersedian obat Ketersediaan obat esensial
TIPE INDIKATOR √ Struktur Proses Outcame
TUJUAN Tergambarnya mutu manajemen obat dan ketersediaan stok
Obat esensial
DEFINISI Obat adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk
OPERASIONAL pelayanan kesehatan mencakup upaya diagnostic,
 27

profilaksis, terapi dan rehabilitasi yang diupayakan tersedia

pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan
tingkatnya.
ALASAN/IMPLIKASI/ Memberikan gambaran tentang manajemen pengadaan obat
RASIONALISASI yang dilaksanakan oleh rumah sakit. Ketidak tersediaan obat
esensial akan mengganggu program terapi pasien yang
berdampak pada kualitas pelayanan yang diberikan.
FORMULA -
NUMERATOR Jumlah obat esensial yang tersedia

DENOMINATOR Jumlah seluruh obat esensial

TARGET ≤ 2,5%
SAMPLING Total sampling dengan melihat/observasi seluruh stok obat
esensial yang kosong.
KRITERIA INKLUSI Seluruh item obat essensial
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf
instalasi farmasi apabila ada obat esensial yang stoknya
kosong dalam satu bulan.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
PELAPORAN kepala instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk
unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
dan Kepala Rumah Sakit. Secara umum data akan
dievaluasi serta didesiminasi kepada seluruk komponen
rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
PMKP.
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi.
FORMAT
PENCATATAN
 28

IAM 2: Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan

Ketepatan waktu pengiriman laporan penggunaan narkotika ≤ tgl 10

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL

JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu pengiriman laporan penggunaan narkotika
TIPE INDIKATOR √ Struktur Proses Outcame
TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai
dengan standar setiap tgl 10 pada bulan berikutnya agar
mendapatkan feed back yang lebih cepat.
DEFINISI Ketepatan waktu pengiriman laporan penggunaan narkotika
OPERASIONAL adalah ketepatan pengiriman laporan penggunaan narkotika
setiap sebelum tgl 10 bulan berikutnya
ALASAN/IMPLIKASI/ Ketepatan waktu pengiriman laporan penggunaan narkotika
RASIONALISASI merupakan kewajiban setiap rumah sakit untuk memberikan
data kepada Supra sistem sebagai bahan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada unit kerja
masing-masing.
FORMULA -
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET Tepat (≤ tanggal 10 bulan berikutnya)
SAMPLING -
KRITERIA INKLUSI Laporan Penggunaan Narkotika oleh Dalfar
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Retrospektif
PENCATATAN Pencatatan dilakukan setiap bulan, dilakukan oleh staf
bagian Instalasi farmasi dan dikirim setiap bulan ke Kesdam
dan Dinas Kesehatan Kota.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa dilakukan oleh staf Instalasi
PELAPORAN Farmasi selanjutnya kepada PMKP dan Karumkit
AREA Instalasi Farmasi
PIC Ka Instal Farmasi
FORMAT
PENCATATAN
 29

IAM 3: Manajemen Resiko

Judul: Kegiatan Failure Mode and effect Analysis (FMEA) dilaksanakan dan
ditindaklanjuti
INDIKATOR PMKP MANAJERIAL
JUDUL INDIKATOR Kegiatan Failure Mode and effect Analysis (FMEA)
dilaksanakan dan ditindaklanjuti
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcame
TUJUAN Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam
menganalisa faktor resiko yang telah teridentifikasi. Untuk
mengetahui ketersediaan laporan Failure Mode and Effect
Analisys (FMEA) yang ditindak lanjuti.
DEFINISI FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) adalah metode
OPERASIONAL perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah
potensial kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut di design
untuk meningkatkan keselamatan pasien. Hal ini merupakan
langkah pro aktif dimana kegagalan dapat dicegah dan
diprediksi.
ALASAN/IMPLIKASI/ Program perbaikan pelayanan kesehatan yang dapat
RASIONALISASI bertahan lama dan dapat mengurangi kemungkinan
kegagalan hanya dapat dicapai melalui perbaikan sistem.
Failure mode and effects analysis (FMEA) merupakan suatu
teknik yang digunakan untuk perbaikan sistem yang telah
terbukti dapat meningkatkan keselamatan. FMEA
merupakan teknik yang berbasis tim, sistematis, dan proaktif
yang digunakan untuk mencegah permasalahan dari proses
atau produk sebelum permasalahan tersebut muncul/terjadi.
FMEA dapat memberikan gambaran tidak hanya mengenai
permasalahan-permasalahan apa saja yang mungkin terjadi
namun juga mengenai tingkat keparahan dari akibat yang
ditimbulkan.
FORMULA -
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET Dalam 1 tahun Minimal 1 laporan FMEA dan Tindak lanjut
SAMPLING -
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Diskusi Kelompok Terarah
PENCATATAN -
ANALISA DAN Terlampir dalam laporan FMEA
PELAPORAN
AREA Seluruh area dilingkup Rumkit Tk. II Dr R Hardjanto
PIC Koordinator Manajemen Risiko
FORMAT Sesuai laporan FMEA
PENCATATAN
 30

Judul: Insiden tertusuk jarum

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL
JUDUL INDIKATOR Insiden tertusuk jarum
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcame
TUJUAN Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam
mengidentifikasi insiden tertusuk jarum serta kualitas
manajemen dalam perlindungan terhadap petugas.
DEFINISI Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cedera yang tidak
OPERASIONAL diinginkan yang beresiko terjadi pada seluruh staf yang
berada di rumah sakit baik staf medis, penunjang medis atau
non medis. Penanganan disesuaikan dengan prosedur
tindakan penanganan pajanan ditempat kerja oleh rist
manajement.
ALASAN/IMPLIKASI/ Untuk mencegah terjadinya insiden yang terus menerus,
RASIONALISASI dengan melaksanakan FMEA. Pencegahan dapat terlaksana
jika data insiden dapat teridentifikasi secara rutin oleh risk
manajement.
FORMULA -
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET 0
SAMPLING Total sampling, yaitu dengan mencatat laporan insiden
tertusuk jarum yang terjadi setiap bulan.
KRITERIA INKLUSI Seluruh insiden tertusuk jarum
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum,
dilaksanakan oleh tim PPI-RS dari laporan setiap unit yang
mengalami insiden
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
PELAPORAN Kepala Unit sebagai informasi awal untuk unitnya. Kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada PMKP dan
Karumkit. Secara umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap tiga bulan dibawah kordinasi PMKP.
AREA Seluruh area dilingkup Rumkit Tk. II Dr R Hardjanto
PIC Kepala Unit Kesling
FORMAT
PENCATATAN
 31

IAM 4: Manajemen Utilisasi

Judul: Persentase ketepatan waktu kenaikan pangkat
INDIKATOR PMKP MANAJERIAL
JUDUL INDIKATOR Persentase ketepatan waktu kenaikan pangkat
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcame
TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat
kesejahteraan pegawai
DEFINISI Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode
OPERASIONAL dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober satu tahun
yaitu bulan april dan oktober. Peraturan kepegawaian yang
berlaku berlaku (UU No. 8/1974, UU No. 43/1999)
FORMULA Jumlah Personil yang diusulkan tepat waktu sesuai kenaikan
pangkat sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun :
jumlah seluruh personil yang seharusnya diusulkan
kenaikan pangkat dalam satu tahun x 100%=_______%
NUMERATOR Jumlah Personil yang naik pangkat tepat waktu sesuai
periode
DENOMINATOR Jumlah seluruh personil yang diusulkan untuk naik pangkat
dalam satu periode
TARGET 100%
SAMPLING Total sampel
KRITERIA INKLUSI Data jumlah seluruh pegawai yang diusulkan tepat waktu
sesuai periode kenaikan pangkat
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilakukan oleh bagian kepegawaian
ANALISA DAN Kaur TUUD
PELAPORAN
AREA RS Tk II Dr.R.Hardjanto
PIC Kaur TUUD
FORMAT
Jumlah Ketepat
PENCATATAN Jumlah seluruh an
Pegawai yang pegawai waktu
diusulkan yang sesuai
Pangkat/ tepat waktu seharusnya periode
NO Tgl Nama Ket
Gol sesuai periode diusulkan kenaika
kenaikan kenaikan n
pangkat dalam pangkat pangkat
satu tahun dalam satu ( Ya /
tahun Tidak )
 32

IAM 5: Harapan
dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
Judul: Kepuasan Pelanggan
INDIKATOR PMKP MANAJERIAL
JUDUL INDIKATOR Kepuasan Pelanggan
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses √ Outcame
TUJUAN Tergambarnya presepsi pasien terhadap mjutu pelayanan
rumah sakit berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan
pelanggan yang telah ditetapkan.
DEFINISI Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas dari
OPERASIONAL prlanggan terhadap pelayanan rumah sakit yang mereka
terima dengan indeks kepuasan ≥ 3 berdasarkan elemen-
elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang
menjalani rawat inap minimal 3 hari, tanpa diit khusus dan
pulang hidup
ALASAN/IMPLIKASI/ Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan
RASIONALISASI yang diberikan yang dimulai dari kebutuhan pelanggan dan
berakhir pada presepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini
menggambarkan citra kualitas yang baik bukanlah
berdasarkan sudut pandang atau presepsi pihak penyedia
jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang atau presepsi
pelanggan. Presepsi pelanggan terhadap kualitas jasa
merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan suatu
jasa.
FORMULA Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan
rumah sakit (indek kepuasan ≥3) dalam satu bulan: jumlah
seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama x
100%=______%
NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas atas pelayanan yang
diberikan oleh rumah sakit (indeks kepuasan ≥3) dalam satu
bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang
sama
TARGET ≥ 90 %
SAMPLING Pengumpulan dilaksanakan dengan total sampling sesuai
criteria inklusi, dilakukan oleh staf rawat inap setiap pasien
pulang
KRITERIA INKLUSI 1. Pasien dewasa (umur ≥ 15 tahun)
2. Telah dirawat inap minimal 3 hari
3. Pasien tanpa diit khusus
4. Pasien pulang hidup
KRITERIA 1. Penunggu pasien
EKSKLUSI 2. Keluarga pasien
3. Pasien dengan gangguan jiwa
4. Pasien pulang meninggal
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada pasien pulang
dilakukan oleh humas RS
 33

ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh

PELAPORAN bagian Humas Rumah Sakit sebagai informasi awal untuk
unitnya, kemudian setiap bulannya data akan di laporkan
kepada PMKP dan Karumkit. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap tiga bulan dibawah koordinasi PMKP
AREA Seluruh area rawat inap
PIC Ketua Tim Humas RS
FORMAT Lihat lampiran
PENCATATAN Sesuai kuisioner

IAM 6: Harapan dan kepuasan staf

Judul: Kepuasan pegawai
INDIKATOR PMKP MANAJERIAL
JUDUL INDIKATOR Kepuasan pegawai
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses √ Outcame
TUJUAN Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen
kepemimpinan, motovasi dan kesejahteraan
DEFINISI Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas dari pegawai
OPERASIONAL terhadap manajemen karir, kepuasan kerja dan retensi yang
ditetapkan oleh rumah sakit dengan indeks kepuasan ≥ 80
%. Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang minimal
telah bekerja 1 tahun, tidak sedang cuti dan secara aktif
masih bekerja di Rumkit Tk. II Dr R Hardjanto
ALASAN/IMPLIKASI/ Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhinya atau tidak
RASIONALISASI terpenuhinya keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila
dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak
mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya peluang
promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan
atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap
pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan
akan buruk (Timmerck, 2001)
FORMULA Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen-
elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah
sakit (indek kepuasan ≥ 80%) dalam satu tahun : Jumlah
seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama x
100 = _____%
NUMERATOR Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen-
elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan oleh
rumah sakit dalam satu tahun.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang
sama.
TARGET ≥ 80 %
SAMPLING Jumlah sampel digunakan adalah proporsi minimal 15% dari
keseluruhan populasi pegawai di Rumkit Tk. II
Dr.R.Hardjnato
KRITERIA INKLUSI 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
2. Secara aktif masih bekerja di Rumkit Tk. II
Dr.R.Hardjanto
 34

KRITERIA 1. Pegawai yang sedang cuti

EKSKLUSI 2. Pegawai yang sedang tugas belajar
3. Pegawai yang sedang sakit
METODE Survey
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf Urusan Personalia bulan
Januari tahun berikutnya.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
PELAPORAN KaUrpers sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan
pelaporan dilaksanakan oleh Kaurpers , maksimal
diselesaikan pada bulan Januari tahun berikutnya
selanjutnya dilaporkan kepada PMKP dan Karumkit. Secara
umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap triwulan dibawah koordinasi
PMKP
AREA Seluruh area Rumkit Tk. II Dr.R.Hardjanto
PIC Ka Ur Pers
FORMAT Lihat lampiran
PENCATATAN Sesuai kuisioner

IAM 7: Demografi dan diagnosis klinis pasien

Judul: Demografi pasien yang terdiagnosa HIV-AIDS baik di rawat jalan maupun
rawat inap
INDIKATOR PMKP MANAJERIAL
JUDUL INDIKATOR Demografi pasien yang terdiagnosa HIV-AIDS baik di rawat
jalan maupun rawat inap
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcame
TUJUAN Tergambarnya distribusi pasien tang terdiagnosa dengan
HIV-AIDS dan data demografi untuk dapat dilaporkan
dengan cepat dan tindak lanjut.
DEFINISI Pasien terdiagnosa HIV-AIDS adalah pasien yang
OPERASIONAL mendapatkan pelayanan baik berupa pemeriksaan maupun
penanganan penyakitnya yang melalui pemeriksaan yang
dilakukan teridentifikasi sebagai pasien HIV-AIDS. Data
demografi meliputi umur, Jenis kelamin, pendidikan,
pekerjaan, alamat dan Status pasien
ALASAN/IMPLIKASI/ Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk
RASIONALISASI memberikan informasi kepada unit kesehatan masyarakat
dalam rangka kegiatan preventive untuk mengurangi
penyebaran penyakit yang dapat terjadi.
FORMULA -
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET -
SAMPLING -
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Retrrospektif
 35

PENCATATAN Pencatatan dilakukan oleh bagian staf Urusan Rekam Medis

ANALISA DAN Penyusunan dan analisa dilakukan oleh Urusan Rekam
PELAPORAN Medis selanjutnya dilakukan kepada PMKP dan Karumkit
untuk didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit
AREA Urusan Rekam Medis
PIC Kasiyanmed
FORMAT
PENCATATAN

IAM 8: Manajemen keuangan

Judul: Cost recovery
INDIKATOR PMKP MANAJERIAL
JUDUL INDIKATOR Persentase Cost recovery
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcame
TUJUAN Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
DEFINISI Cost Recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam
OPERASIONAL periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu tertentu .
ALASAN/IMPLIKASI/ Keuangan yang sehat indikasi bahwa terdapat system yang
RASIONALISASI baik
FORMULA Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan : Jumlah
pembelanjaan operasional dalam satu bulan x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pembelajaan operasional dalam satu bulan
TARGET >40 %
SAMPLING -
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Observasi pencatatan dilaksanakan oleh bagian keuangan
ANALISA DAN Bagian bendahara yang memiliki data langsung melapor
PELAPORAN PMKP secara berkala

AREA Keuangan
PIC Bendahara Rumah sakit
 36

FORMAT Sesuai lampiran

PENCATATAN
Jumlah Jumlah
Cost
No Bulan pendapatan pembelajaan
Recovery %
fungsional operasional

IAM 9: Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan

keselamatan pasien, keluarga dan staf
 Judul: Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai ketentuan
kalibrasi BPFK
INDIKATOR PMKP MANAJERIAL
JUDUL INDIKATOR Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai
ketentuan kalibrasi BPFK
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcame
TUJUAN Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk
keselamatan pasien
DEFINISI Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan
OPERASIONAL peralatan alat ukur oleh balai Pengamanan Fasilitas
Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu yang ditentukan.
ALASAN/IMPLIKASI/ Kalibrasi ini perlu dilakukan untuk memastikan agar alat ukur
RASIONALISASI medis memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk
melayani pasien, guna menghindari hal-hal yang tidak
diinginkan
FORMULA Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai ketentuan kalibrasi BPFK dalam 1 tahun (pcs) :
Jumlah seluruh peralatan ukur medis dalam 1 tahun (pcs) x
100 %=_____%
NUMERATOR Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
TARGET ≥ 80 %
SAMPLING Total sampling, yaitu dengan mencatat seluruh peralatan
ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan BPFK
KRITERIA INKLUSI Seluruh alat ukur medis yang di pakai untuk pasien
KRITERIA Alat yang rusak/afkir/perbaikan
 37

EKSKLUSI
METODE Analisa hasil pemeriksaan
PENCATATAN -
ANALISA DAN Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kasijangmed sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap tahun data
akan dilaporkan kepada PMKP dan Karumkit untuk
dievaluasi dan dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit
AREA Seluruh RS
PIC Kasijangmed
FORMAT
PENCATATAN

Judul: : Baku mutu limbah cair

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL
JUDUL INDIKATOR Baku mutu limbah cair
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcame
TUJUAN Tergambarnya pemeliharaan sarana instalasi air rumah sakit
untuk mengidentifikasi risiko membahayakan akibat air yang
tersedia
DEFINISI Baku mutu limbah cair merupakan ambang batas yang
OPERASIONAL ditolerir dan diukur dengan indikator :
a. Suhu 30O C
b.BOD < 30 mg/L
c. COD < 80 mg/L
d. TSS < 30 mg/L
e. PH 6-9
f. Amonia Bebas 0.1 mg/L
g. Fosfat 2 mg/L
h. Colli Tinja 10.000 MPN/100 ml
.
ALASAN/IMPLIKASI/ Air limbah rumah sakit merupakan salah satu sumber
RASIONALISASI pencemaran lingkungan yang sangat potensial. Oleh karena
itu air limbah tersebut perlu diolah terlebih dahulu sebelum
dibuang ke saluran umum untuk mencegah dan
mengendalikan risiko yang membahayakan bagi pasien,
keluarga, pegawai rumah sakit dan masyarakat sekitarnya

FORMULA Jumlah indikator yang memenuhi standar : jumlah seluruh

indikator x 100 %=_____%
NUMERATOR Jumlah indikator yang memenuhi standar
DENOMINATOR jumlah seluruh indikator
 38

TARGET 100 %
SAMPLING -
KRITERIA INKLUSI Kadar zat yang sesuai indikator
KRITERIA Kadar zat yang tidak termasuk indikator
EKSKLUSI
METODE Analisa hasil pemeriksaan
PENCATATAN -
ANALISA DAN Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kaurdal sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap 6 bulan data
akan dilaporkan kepada PMKP dan Karumkit untuk dievaluasi
dan dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
AREA Seluruh RS
PIC Kaurdal
FORMAT
PENCATATAN

d) INDIKATOR 6 (ENAM) SASARAN KESELAMATAN PASIEN

6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien seperti tertera pada table berikut:

No Indikator Judul Indikator Penanggung

jawab (PJ)
1 Ketetapan identifikasi Kepatuhan identifikasi pasien di Wakil ketua Sub
pasien ruang rawat inap Komite
Keselamatan
2 Peningkatan Kepatuhan penerapan Pasien dan
Komunikasi Efektif komunikasi dengan metode TBK Koordinator
(Tulis, baca , konfirmasi) pada Manajemen resiko
saat menerima perintah /
instruksi lisan atau melalui
telepon dan melaporkan hasil
kritis pemeriksaan penunjang
pasien secara verbal melalui
telepon
3 Keamanan obat- Kepatuhan pemberian label Ka Instalasi
obatan yang perlu obat high alert oleh farmasi Farmasi
kewaspadaan tinggi
4 Ketepatan sisi, Kepatuhan pelaksanaan Ka Instal Kabed
pasien dan prosedur prosedur site marking sebelum
pembedahan tindakan operasi
5 Pencegahan infeksi Presentase kepatuhan petugas Ka Tim PPI
 39

nosokomial kesehatan dalam melakukan

kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima
momen
6 Mengurangi resiko Upaya pencegahan risiko jatuh Ka Instalwatnap
pasien jatuh

a. Profil indikator 6 Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)

ISKP 1: Mengidentifikasi pasien dengan benar

Judul: Kepatuhan identifikasi pasien

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan identifikasi pasien
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses √ Outcame
TUJUAN Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin
keselamatan pasien
DEFINISI Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas
OPERASIONAL pasien
menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang
tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi
yang berlaku di rumah sakit. Disebut patuh bila proses
identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada
saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses
tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengambilan spesimen pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal,
endoskopi dsb) dan terapi ( operasi, debridement dll )
ALASAN/IMPLIKASI/ Memperbaiki dan meningkatkan ketelitian identifikasi pasien
RASIONALISASI pada saat melaksanakan pelayanan atau pengobatan dan
kesesuaian pelayanan atau pengobatan kepada pasien.
Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang
terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan
 40

mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko paling

serius terhadap keselamatan pasien.
FORMULA Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan
tepat dan benar dalam 1 bulan (pasien): Jumlah seluruh
pasien rawat inap dalam 1 bulan (pasien) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan
tepat dan benar dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan.
TARGET 100%.
SAMPLING Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan
purposive sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya
dilakukan identifikasi pasien dengan benar menggunakan 2
parameter.
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien rawat inap
KRITERIA
-
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap dengan
melaksanakan supervisi identifikasi pasien setiap hari.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
PELAPORAN Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk
unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada
Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi
Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada PMKP. Data
rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh PMKP
pada setiap bulannya dan selanjutnya dilaporkan kepada
Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap tiga bulan yang dikoordinir oleh PMKP.
AREA Ruang rawat inap.
PIC Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
FORMAT
PENCATATAN
 41

ISKP2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif

Judul : Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode TBK pada saat menerima
perintah/instruksi lisan atau melalui telepon dan melaporkan hasil kritis
pemeriksaan penunjang pasien secara verbal melalui telepon

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode TBK
pada saat menerima perintah/instruksi lisan atau melalui
telepon dan melaporkan hasil kritis pemeriksaan penunjang
pasien secara verbal melalui telepon.
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses √ Outcame
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien dalam prosedur peningkatan
komunikasi efektif.
DEFINISI Prosedur TBK adalah kegiatan untuk memastikan setiap
OPERASIONAL intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai
instruksi, melalui kegiatan menulis, membacakan kembali
instruksi; mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan
dibaca ulang /atau dengan mengeja huruf apabila instruksi
dokter tentang obat yang bersifat NORUM, dilanjutkan
dengan memberikan stempel TBK pada catatan
perkembangan terintegrasi (kolom ketiga), pemberi instruksi
segera menandatangani paling lambat dalam waktu 1x 24
jam. Kriteria TBK yang tepat dan lengkap jika memenuhi :
●Tulis instruksi dari dokter/pemberi instruksi.
 Cap Stempel : TULIS, BACA, KONFIRMASI.
 Tanda tangan dokter dan pelapor.
 Tanggal dan jam pemberian instruksi.
ALASAN/IMPLIKASI/ Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan
RASIONALISASI dalam pelayanan di rumah sakit. Kegiatan ini memiliki risiko
tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima,
sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur
TBK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi
verbal dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi.
FORMULA Jumlah instruksi verbal yang dilakukan prinsip TBK dengan
tepat dan benar dalam 1 bulan (kali) : Jumlah seluruh
instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan (kali) x
100% = ___%.

NUMERATOR Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip READ BACK

dengan tepat dan benar dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam
1 bulan.
TARGET 100%.
SAMPLING Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi.
KRITERIA INKLUSI Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi.
KRITERIA -
EKSKLUSI
 42

METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
PELAPORAN Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk
unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada
Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi
Rawat Inap, kemudian dilaporkan kepada PMKP. Data
rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh PMKP
danselanjutnya akan dilaporkan kepada Kepala Rumah
Sakit. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap tiga bulan yang dikoordinir oleh PMKP.
AREA Ruang Rawat Inap, IGD, ICU
PIC Ketua Komite Keselamatan Pasien dan Tim Mutu.
FORMAT
PENCATATAN

ISKP3:Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai (High Alert)

Judul: Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses √ Outcame
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan staf Farmasi dalam menjaga
keselamatan pasien dalam hal pemberian obat elektrolit
pekat.
DEFINISI Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication)
OPERASIONAL adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan
serius (sentinel event) dan obat yang berisiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse
event).
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
1. Elektrolit Pekat:
a. Kalium Clorida (KCL) 7,46%
b. Bicarbonat Natrikus 8,4%
c. Magnesium Sulfat (MgSO4) 40%
d. Natrium Clorida (NaCl) 3%
2. Golongan Narkotika:
a. Fentanil
b. Kodein HCL
c. Morfin Sulfat
d. Pethidin HCL
3. Thrombolitik : Streptokinase
4. Insulin
5. Kemotherapi
 43

6. Obat kontras
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat
yang tidak menutupi identitas obat. Apabila obat diatas tidak
diberikan label high alert sesuai standar maka harus
dilaporkan sebagai KNC.
ALASAN/IMPLIKASI/ Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan
RASIONALISASI insiden jika tidak dilakukan manajemen yang benar.
Elektrolit pekat yang tidak dilaksanakan manajemen yang
baik akan membahayakan bagi pasien jika diberikan dalam
konsentrasi yang tinggi. Pemberian label adalah langkah
pertama mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan
sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh
farmasi dalam 1 bulan : Jumlah seluruh obat high alert yang
dipantau dalam 1 bulan x 100 = ___%
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh
farmasi dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan.
TARGET 100%.
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan melakukan supervisidi Instalasi Farmasi setiap
menerima order Obat High Alert dari ruang rawat yang
dilaksanakan setiap hari.
KRITERIA INKLUSI Seluruh pengiriman obat high alert dari Instalasi Farmasi ke
Ruangan Rawat Inap.
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruang perawatan.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
PELAPORAN Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk
unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada
Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi
Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada PMKP. Data
Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh PMKP
setiap bulannya yang selanjutnya akan dilaporkan kepada
Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
didiseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap tiga bulan yang dikoordinir oleh PMKP.
AREA Ruangan Rawat Inap.
PIC Ketua Komite Keselamatan Pasien dan Tim Mutu.
FORMAT
PENCATATAN
 44

ISKP4:Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan

pada pasien yang benar
Judul: Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum
tindakan operasi
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcame
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap
keselamatan pasien melalui tindakan site marking sebelum
tindakan pembedahan.
DEFINISI Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi,
OPERASIONAL adalah sesuatu yang mengkhawatirkan dan tidak jarang
terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari
komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara
anggota tim bedah, kurang / tidak melibatkan pasien dalam
penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur
untuk verifikasi lokasi operasi.
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan
dilakukan atas satu tanda yang dapat dikenali. Tanda itu
harus digunakan secara konsisten di rumah sakit dan harus
dibuat oleh operator / orang yang akan melakukan tindakan,
dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika
memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat.
Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus
termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari
kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang).
ALASAN/IMPLIKASI/ SITE MARKINGyang tepat dan benar akan :
RASIONALISASI  Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar.
 Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging),
hasil pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label
dengan baik, dan dipampang.
 Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus
dan / atau implant-implant yang dibutuhkan.
FORMULA Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING
lengkap : Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan
(hitung per-jumlah tindakan) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING
lengkap.
DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung
per-jumlah tindakan).
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan melihat dokumentasi seluruh daftar tilik keselamatan
pasien operasi dalam satu bulan.
KRITERIA INKLUSI Seluruh tindakan operasi.
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
 45

PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan.

ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
PELAPORAN Kepala
Instalasi kamar Bedahdalam hal ini kepala ruang Instalasi
Kamar Bedah sebagai informasi data awal, kemudian data
akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Kamar Bedah.
Selanjutnya data akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Kepala Instalasi Kamar Bedah, kemudian akan dilaporkan
kepada PMKP. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh PMKP setiap bulannya yang selanjutnya
dilaporkan kepada Kepala RS. Secara umum data akan
dievaluasi serta didiseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit (unit terkait) setiap tiga bulan yang dikoordinir
oleh PMKP.
AREA Instalasi Kamar Bedah.
PIC Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
FORMAT
PENCATATAN

ISKP5:Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Judul: Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR PMKP 3 SKP 5: Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
JUDUL INDIKATOR Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses √ Outcame
TUJUAN Tergambarnya komitmen staf dalam mengurangi resiko
infeksi nosokomial melalui kedisiplinan dalam melaksanakan
prosedur cuci tangan enam langkah dan lima momen.
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam
OPERASIONAL melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan
metode enam langkah dan lima momen. Lima momen yang
dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien.
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik.
3. Setelah kontak dengan pasien.
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien.
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar
pasien.
ALASAN/IMPLIKASI/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting
RASIONALISASI dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah
 46

'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh pasien,

memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk
keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah
orang pertama yang menunjukkan pentingnya penularan
infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah
sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan
bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan
infeksi. Sejak itudan ditunjang dengan penelitian, cuci
tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan
infeksi.
FORMULA Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam
langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey
(momen) : Jumlah kumulatif seluruh kegiatan lima momen
petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan
kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan
benar dalam periode survey yang sama (momen) x 100%
=___%
NUMERATOR Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam
langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey
(momen).
DENOMINATOR Jumlah kumulatif seluruh kegiatan lima momen petugas
yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan
tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam
periode survey yang sama (momen).
TARGET ≥80%
SAMPLING Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan
purposive sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya
dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah
dan lima momen.
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Survey ini dilakukan oleh tim PPI-RS dengan dimungkinkan
melakukan sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari
dengan jumlah sample tertentu, setiap hari ada 20 interaksi
yang diukur oleh setiap surveyor.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh tim
PELAPORAN PPI-RS, kemudian data akan kempulkan dan akan
dikoordinasikan kepada Tim Mutu RS. Data RS akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim Mutu setiap bulannya
yang selanjutnya dilaporkan kepada Kepala RS. Secara
umum data akan dievaluasi serta didiseminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit terkait setiap tiga bulan yang
dikoordinir oleh TimMutu.
AREA Semua Area Klinis.
PIC Panitia Pengendali Infeksi.
 47

FORMAT
PENCATATAN

ISKP 6: Mengurangi risiko jatuh

Kepatuhan upaya pencegahan Risiko jatuh

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan upaya pencegahan pasien jatuh
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses √ Outcame
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah
sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan
bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara
OPERASIONAL cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke
lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di
lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera
ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
ALASAN/IMPLIKASI/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien
RASIONALISASI yang berisiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan
untuk meminimalkan risiko. Kekurangan staf, perawat yang
tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang
cukup dapat membuat pasien berisiko untuk jatuh dan
mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi
risiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat
profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.
Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan.
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah
pasien yang berisiko jatuh dirawat inap dalam bulan
yangsama (hari) x
100 %=___%
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan.
DENOMINATOR Jumlah pasien yang berisiko jatuh dirawat Inap dalam bulan
yang sama.
TARGET 0%
SAMPLING Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh
dengan dokumentasi pelaporan keselamatan pasien yang
dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan
rumah sakit.
KRITERIA INKLUSI Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap.
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
 48

PENCATATAN Pencatatan setiap laporan keselamatan pasien dilakukan

oleh masing-masing rawat inap yang mengalami insiden
pasien jatuh, yang dipantau setiap hari.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
PELAPORAN Kepala Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan
dikoordinasikan kepada PMKP, Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh PMKP setiap bulannya
yang akan dilaporkan kepada Kepala RS. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumahsakit setiap tiga bulan yang dikoordinir
oleh PMKP.
AREA Ruang Rawat Inap.
PIC Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
FORMAT
PENCATATAN
 49

BAB IV
PENUTUP

Pemenuhan tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan yang

bermutu tinggi harus menjadi prioritas dalam pengelolaan pelayanan kesehatan.
Keterjaminan mutu dan keselamatan pasien akan memberi kontribusi yang dominan
terhadap kepercayaan masyarakat yang berdampak pada eksistensi institusi ditengah
persaingan global.
Keberadaan indikator klinik mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit
bermanfaat untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit. Oleh karena itu,
keberhasilan dalam mempertahankan mutu serta upaya yang terus-menerus dalam
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien harus terus dilaksanakan.
Untuk mendukung hal tersebut diperlukan upaya yang terpadu dari semua komponen
terlibat dalam pelayanan baik langsung maupun tidak langsung. Dalam hal ini diperlukan
komitmen pimpinan rumah sakit dan seluruh staf serta karyawan untuk turut
bertanggungjawab dalam rangka mewujudkan mutu pelayanan yang berkualitas serta
aman.

Kepala Rumah Sakit Tk. II Dr R Hardjanto

dr. Azhari Ramdani

Kolonel Ckm NRP114930059770264