Kamus Indikator Mutu RSKH 2021fix

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)
KAMUS INDIKATOR MUTU

TAHUN 2021
Pontianak, Desember 2020
1
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
KEPUTUSAN KEPALA RUMKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Nomor : KEP/PMKP/ / I / 2021
TENTANG
PEMBERLAKUAN KAMUS INDIKATOR MUTU

KEPALA RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

dilingkup Rumkit Tk. II KARTIKA HUSADAyang efektif dan efisien
sesuai dengan standar yang berlaku, maka diperlukan kamus
indikator mutu Rumkit Tk. II Kartika Husada.
b. Bahwa sehubungan dengan huruf a diatas, telah disusun Kamus
Indikator Mutu Rumkit Tk. II Kartika Husada.
c. Bahwa sehubungan dengan Kamus Indikator Mutu tersebut dalam
huruf b maka perlu ditetapkan dalam keputusan Kepala Rumah
Sakit Tk. II Kartika Husada.
Mengingat : 1. Undang-undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

2. Undang-undang 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
4. Undang-undang no 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 129/MENKES/PER/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 TAHUN 2017 tentang
Keselamatan Pasien
2
MEMUTUSKAN
Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK.II KARTIKA HUSADA

n TENTANG PEMBERLAKUAN KAMUS INDIKATOR MUTU VERSI
SNARS EDISI 1.1 DI RUMAH SAKIT TK.II KARTIKA HUSADA.
Pertama : Kamus indikator mutu Rumah Sakit Tk. II Kartika Husada memuat
tentang Indikator mutu prioritas pada area klinik, indikator mutu area
manajemen dan indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yang
telah ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit;
Kedua : Tujuan pemberlakuan kebijakan ini adalah untuk memberikan pedoman

kepada seluruh staf dalam rangka upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien melalui penilaian indikator mutu yang telah
ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit;
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.
Ditetapkan di : Pontianak
Pada tanggal : Januari 2021
Kepala Rumah Sakit Tingkat II Kartika
Husada
dr. Agus Hari Wahono,Sp.An,M.Kes

Kolonel Ckm NRP 119153620869
3
Kata Pengantar
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan ridhoNya
Kamus Indikator Mutu Rumkit Tk. II Kartika Husada ini dapat terselesaikan. Buku ini
berisi penjelasan tentang Indikator Mutu yang telah ditetapkan di Rumah Sakit Tk. II
Kartika Husada sekaligus merupakan pedoman bagi pengukuran dan evaluasi mutu
dalam rangka pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselmatan pasien.
Tersusunnya Kamus Indikator Mutu ini merupakan wujud dari komitmen rumah
sakit dalam upaya memberikan pelayanan yang semakin berkualitas melalui upaya-
upaya pemantauan terhadap indikator mutu yang menjadi prioritas sesuai dengan
ketersediaan sumber daya yang ada. Indikator mutu dimaksud akan selalu dimonitor,
dianalisa, dievaluasi serta dikembangkan agar menjangkau dimensi mutu yang semakin
luas dalam rangka memberikan pelayanan yang makin berkualitas serta aman kepada
masyarakat sebagai bentuk tanggung jawab terhadap tugas yang dipercayakan oleh
pemerintah dan masyarakat.
Kami menyadari buku ini masih belum sempurna, oleh karena itu saran dan kritik
yang membangun sangat kami harapkan, sehingga akan lebih sempurna di masa
mendatang.
Akhirnya dengan dikeluarkannya Kamus Indikator Mutu ini, semoga pelaksanaan
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan sesuai dengan
harapan kita bersama.
4
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan
pelanggan berdasarkan atas pengalaman nyata pelanggan terhadap produk dan
jasa pelayanan, mengukurnya, mengharapkannya, dijanjikan atau tidak, sadar atau
hanya dirasakan, operasional teknik atau subyektif sama sekali dan selalu
menggambarkan target yang bergerak dalam pasar yang kompetitif (Wiyono, 1999).
Dari berbagai definisi tersebut diatas memberikan gambaran bahwa mutu

memiliki dimensi yang luas, namun secara keseluruhan definisi tentang mutu
menggambarkan sesuatu yang penting untuk diwujudkan oleh organisasi sebagai
bukti kemampuan organisasi memberikan pelayanan yang lebih baik kepada
masyarakat.
Indikator adalah petunjuk atau tolok ukur atau fenomena yang dapat diukur.
Indikator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu pada
indikator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses, dan outcomes.
Selanjutnya Indikator dispesifikasikan dalam berbagai kriteria. Penetapan indikator
mutu adalah mutlak diperlukan agar organisasi dapat mengevaluasi kualitas
pelayanan yang diberikan dalam berbagai dimensi serta selanjutnya dapat
mengambil tindak lanjut atas hasil evaluasi yang diperoleh sebagai dasar
melakukan upaya-upaya untuk meningkatkan hasil kearah yang lebih baik lagi.
Mutu asuhan kesehatan suatu organisasi pelayanan kesehatan dapat diukur

dengan memperhatikan atau memantau dan menilai indikator, kriteria, dan standar
yang diasumsikan relevan dan berlaku sesuai dengan aspek-aspek struktur,
proses, dan outcome dari organisasi pelayanan kesehatan tersebut.
5
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan umtum penyusunan kamus indicator mutu Rumah Sakit Tk. II
Kartika Husada adalah untuk memberikan pedoman dalam upaya
pengelolaan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Tk. II Kartika
Husada.
2. Tujuan Khusus
a. Menjadi panduan dalam mengontrol mutu pelayanan.
b. Mengarahkan upaya-upaya peningkatan mutu lebih spesifik dan
terarah
c. Memberikan kemudahan bagi unit kerja dalam memahami indikator
mutu yang dimaksud
C. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT

Ruang lingkup kamus Indikator ini meliputi jenis dan macam indicator mutu
yang telah ditetapkan melalui Surat keputsan Kepala Rumah Sakit baik pada area
manajemen, area klinis maupun sasaran keselamatan pasien dengan Kay
Performa Indicator untuk masing-masing indicator yang dipilih.
Tata urut penyusunan kamus indicator mutu ini meliputi:

Bab 1 : Pendahuluan
Bab 2 : Definisi
Bab 3 : Key Performa Indikator (QPI) Mutu dan Keselamatan pasien
Bab 4 : Penutup
6
D. LANDASAN
Penyusunan Kamus Indikator Mutu ini didasarkan pada berbagai regulasi
sebagai berikut:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017

Tentang Keselamatan Pasien
2. An effective internal audit program is indispensable for continuous

improvement, A Simple Tool to Improve High Reliability ;Jun 02, 2017 | 2400
ViewsBy Coleen A. Smith, RN, MBA, CPHQ, CPPS Director, High Reliability
InitiativesJoint Commission Center for Transforming Healthcare
3. JCI Standards Accreditation for Hospitals, 4th Edition, effective 1 January

2011.
4. Edition, effective 1 January 2011.
5. JCI Standards Accreditation for Hospitals, including Standards for Academic

Medical Center Hospitals, 5th Edition, effective 1 April 2014

Tentang Keselamatan Pasien

Tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit.
8. Pedoman Penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways dalam

Asuhan Terintegrasi sesuai Standar Akreditasi Rumah Sakit VERSI SNARS
EDISI 1.1 TAHUN 2019.
9. Pedoman Penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways dalam

Asuhan Terintegrasi sesuai Standar Akreditasi Rumah Sakit VERSI SNARS
EDISI 1.1 TAHUN 2019.
10. Guide to Surgical Site Marking, HIGH 5s GUIDE TO SURGICAL SITE

MARKING “Performance of Correct, Procedure at Correct Body Site: Correct
Site Surgery” ENGLISH EDITION OF OCTOBER 2012.
11. Undang-undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
12. Undang-undang 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
13. Undang-undang 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
14. Undang-undang no 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik;
7
15. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 129/MENKES/PER/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
16. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang

Standar Pelayanan Kedokteran.
17. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 TAHUN 2017 tentang Keselamatan

Pasien;
8
BAB II
DEFINISI OPERASIONAL
A. Kamus Indikator adalah buku yang berisi tentang berbagai macam indicator mutu
pelayanan yang telah ditetapkan beserta key performa indicator nya baik pada
area manajerial, area klinis maupun sasaran keselamatan pasien.
B. Numerator ( pembilang ) adalah besaran nilai pembilang dalam rumus indikator
kinerja.
C. Denominator ( penyebut ) adalah besaran nilai pembagi dalam rumus indikator
kinerja.
D. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap
jenis dan mutu pelayanan yang diberikan, berdasarkan standar WHO dilihat dari :
1. Kelayakan
2. Ketersediaan : tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat, tersedia sesuai
kebutuhan.
3. Kesinambungan (Continuity) : tingkat perawatan dan pelayanan dikoordinasi
antar dsiplin ilmu, antar organisasi sepanjang waktu
4. Ketepatan waktu (timelines) : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan
sesuai waktu yang diperlukan
5. Keselamatan : Tingkat perawatan dan pelayanan dimana risiko intervensi
dan risiko di lingkungan direduksi untuk pasien, keluarga, residen, ternasuk
petugas kesehatan.
6. Kehormatan dan harga diri : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan
dengan menghargai kebutuhan, harapan dan keinginan individu, dimana
individu dilibatkan dalam keputusan perawatan dan pelayanan mereka
7. Manfaat : perawatan dan pelayanan yang diterima pasien bermanfaat.
8. Efektivitas : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai pengetahuan
untuk mencapai outcome yang diinginkan.
9. Efisiensi : hubungan antara outcome (hasil perawatan dan pelayanan) dan
sumberdaya yang digunakan untuk memberikan perawatan dan pelayanan.
10. Efficacy : tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi harapan atau
outcome yang diinginkan
9
E. Metodologi pengumpulan data :
1. Retrospektif : data diambil dari kegiatan yang telah lalu
2. Concurrent : data diambil dari kegiatan yang baru dimulai/ akan dilakukan
F. Sampel : merupakan jumlah pasien/ individu dari populasi yang akan dimasukkan
dalam analisa.
G. Kriteria :
1. Inklusi : jumlah sampel yang akan diambil, yang memenuhi kriteria yang
telah ditentukan untuk dianalisa.
2. Eksklusi : jumlah sampel yang tidak memenuhi kriteria untuk dianalisa
H. Tipe indikator : indikator yang diukur dapat diambil dari

1. Struktur : mengukur sarana prasarana/ sumber daya
2. Proses : mengukur proses/ kegiatan
3. Outcome : mengukur hasil dari suatu proses/ kegiatan
I. Sumber data : asal atau tempat memperoleh data (primer atau sekunder), atau
sumber bahan nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang
berhubungan langsung dengan persoalan.
J. Pengumpul data : orang yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data di
setiap satuan kerja.
K. Periode waktu pelaporan : waktu pelaporan, harian, bulanan, triwulanan, semester
atau tahunan.
L. Tempat pengumpulan data : tempat/ satuan kerja yang mengumpulkan data
indikator kinerja mutu dan keselamatan pasien, adalah semua satuan kerja,
sesuai dengan tugas pokok dan fungsi yang telah ditetapkan.
M. Target (dalam %) : Sasaran ( batas ketentuan ) yang telah ditetapkan untuk
dicapai yang merupakan hasil yang akan dicapai secara nyata dalam rumusan
yang lebih spesifik dan terukur.
10
BAB III
INDIKATOR MUTU AREA PRIORITAS
A. INDIKATOR MUTU NASIONAL

12 Indikator Nasional
N PENANGGUNG JAWAB
JUDUL INDIKATOR
O PENGUMPULAN DATA MANAJEMEN DATA
1 Seluruh Ka Unit
Kepatuhan Identifikasi Pasien Tim KPRS
. Pelayanan (yg terlibat)
Seluruh Ka Unit
2 Emergency Respon Time < 5 menit
Pelayanan (yg terlibat) Para Kainstal
. (Code Blue)
dan Katim Code Blue
3
Waktu Tunggu Rawat Jalan Kapol RJ Kainstal RJ
.
4 Seluruh Ka Unit
Penundaan Operasi Elektif Kainstalasi RI
. Pelayanan (yg terlibat)
5
Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis Seluruh Ka Unit RI Kainstalasi RI
.
6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis

Ka Unit Laboratorium Kainstal Jangdiag
. Laboratorium
7 Kepatuhan Penggunaan Formularium

Ka Unit Farmasi Kainstal Farmasi
. Nasional (FORNAS)
8
Kepatuhan Cuci Tangan Seluruh Ka Unit Kerja Komite PPI
.
9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Seluruh Ka Unit

Tim KPRS
. Cedera Akibat Pasien Jatuh Pelayanan (yg terlibat)
1 Seluruh Ka Unit
0 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Pelayanan (yg terlibat) Komite Medik
. dan Ka SMF
1
Seluruh Ka Unit
1 Kepuasan Pasien dan Keluarga Katim WBK
Pelayanan
.
1
Seluruh Ka Unit
2 Kecepatan Respon Terhadap Komplain Katim WBK
Pelayanan
.
1
Pengendalian Penularan Covid 19 Seluruh Ka Unit Komite PPI dan Katim
3
Terhadap Nakes RS Pelayanan K3
.
11
PROFIL INDIKATOR
1. Kepatuhan identifikasi pasien di ruangan rawat inap

STANDAR NASIONAL
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan identifikasi pasien di ruangan rawat inap
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses √ Outcame
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan staf dalam melaksanakan prosedur
identifikasi pasien
DEFINISI Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas
OPERASIONAL pasien untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk
memastikan identitas pasien dengan menggunakan gelang identitas
sebagai berikut :
Identitas pada gelang ada tiga informasi yaitu nama lengkap, tanggal
lahir dan nomor RM. Warna gelang identitas yaitu :
1. Biru : untuk pasien laki-laki.
2. Pink : untuk pasien perempuan.
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan
benar, apabila ada salah satu atau lebih elemen yang tidak
dilaksanakan maka dinyatakan insiden nyaris cedera.
ALASAN/IMPLIKASI/ Memperbaiki dan meningkatkan ketelitian identifikasi pasien pada
RASIONALISASI saat melaksanakan pelayanan atau pengobatan dan kesesuaian
pelayanan atau pengobatan kepada pasien. Kesalahan identifikasi
pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam organisasi
kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu
risiko paling serius terhadap keselamatan pasien.
FORMULA Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan
benar dalam 1 bulan (pasien) : Jumlah seluruh pasien rawat inap
dalam 1 bulan (pasien) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan
benar dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan.
TARGET 100%.
SAMPLING Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive
sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan identifikasi
pasien dengan benar menggunakan 2 parameter.
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien rawat inap
KRITERIA EKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap dengan
melaksanakan supervisi identifikasi pasien setiap hari.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
PELAPORAN Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-
masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi
Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi
dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan
dilaporkan kepada PMKP. Data rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh PMKP pada setiap bulannya dan selanjutnya
dilaporkan kepada Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
tiga bulan yang dikoordinir oleh PMKP.
12
AREA Ruang rawat inap.
PIC Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
FORMAT PENCATATAN
2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5

menit)*
STANDAR NASIONAL
Kategori Indikator Ketepatan Waktu Pelayanan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Terselenggaranyan pelayanan kegawatdaruratan yang cepat,
Tujuan
responsive dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Emergency Respon Time 2 (ERT 2) adalah waktu yang
Definisi operasional
dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan operasi cito.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan
Numerator
tindakan operasi cito
Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien yang
Denominator
diputuskan operasi
Inklusi Pasien IGD yang diputuskan operasi cito
operasi cito yang membutuhkan puasa > 2 jam sejak diputuskan
Eksklusi
harus operasi
Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan
Formula tindakan operasi cito dibagi jumlah seluruh sampel atau Jumlah
seluruh pasien yang diputuskan operasi
Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator
Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Sumber Data Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah
pasien > 50 pasien per bulan
≤ 120 menit = ERT (menit) :
ERT≤ 120 --> skor = 100
Standar 120<ERT≤240 --> skor = 75
Kriteria Penilaian 240< ERT≤360 --> skor = 50
360<ERT≤480 --> skor = 25
ERT>480 --> skor = 0
PIC Kepala Instalasi Gawat Darurat
13
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan*
STANDAR NASIONAL
Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja yang
Tujuan
mudah dan cepat di akses oleh pasien
Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata-rata waktu yang
Definisi operasional diperlukan mulai dari pasien yang sudah terdaftar tiba di
poliklinik sampai dilayani dokter.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di
Numerator
poliklinik sampai dengan dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat jalan
Inklusi Pasien rawat jalan yang telah selesai melakukan pendaftaran
Pasien yang tidak datang pada waktu yang ditentukan, atau
Eksklusi
saat dipanggil.
Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar tiba di
Formula poliklinik sampai dengan dilayani dokter dibagi Jumlah seluruh
sampel atau jumlah seluruh pasien rawat jalan
Instalasi Rawat Jalan.
Sumber Data Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah
pasien > 50 pasien per bulan
Standar ≤ 60 Menit
WTRJ (menit) :
WTRJ≤60 --> skor = 100
60<WTRJ≤80 --> skor = 75
Kriteria Penilaian
80< WTRJ≤100 --> skor = 50
100 WTRJ≤120 --> skor = 25
WTRJ >120 --> skor = 0
PIC Kepala Instalasi Rawat Jalan
4. Penundaan Operasi elektif
14
STANDAR NASIONAL
Judul Indikator
Penundaan Operasi Elektif
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Mutu Data di pergunakan untuk mengetahui penundaan
operasi pada pasien elektif
Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal
operasi yang direncanakan (tidak dilakukannya operasi
sesuai jadwal pada tanggal yang telah ditentukan)
Operasi elektif adalah semua operasi atau tindakan
yang dijadwalkan tanggalnya.
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
tanggalnya
Denumerator Jumlah pasien operasi elektif yang terjadwal pada
tanggal yang direncanakan
Sumber data Worksheet
Penanggungjawab Koordinator IBS
pengumpul data
Type Indikator  Struktur  Outcome
þ Proses  Proses dan
Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi Penilaian data  Harian þ Bulanan
 Mingguan  Lainnya ..............
...
Metodologi pengumpulan  Retrospective
data þ Sensus Harian
Formula (Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang
Bobot dilaporkan < 30 menit dibagi jumlah seluruh
pemeriksaan laboratorium kritis) X 100 %
Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator
Inklusi Pasien yang ada rencana tindaka operasi secara Eletif
Eksklusi Pasien operasi cito dan pasien tanpa operasi
Sumber Data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Standar 100%
Kriteria Penilaian Hasil = 100%  skor = 100
90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
80% ≤ Hasil < 90%  skor = 75
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 75
Hasil < 70%  skor = 0
PIC Ka. Instalasi laboratorium
5. Ketepatan Jam Visite Dokter
STANDAR NASIONAL
15
Perspektif Proses Bisnis Internal
Sasaran strategis Dimensi Keselamatan Pasien
Mutu
Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu
melakukan visitasi kepada pasien rawat inap
Definisi Operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan
dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 WIB
Catatan :
a. Pasien baru masuk
b. Batasan pukul 14.00 WIB
Frekuensi Penilaian data  Harian þ Bulanan
 Mingguan  Lainnya .................
Metodologi pengumpulan  Retrospective

þ Proses  Proses dan Outcome
Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00 pada hari berjalan
Denumerator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Penanggungjawab Kepala Ruang Rawat Inap
pengumpul data
Inklusi Seluruh DPJP pasien Rawat Inap
Eksklusi Pasien rawat Jalan
Formula Jumlah Pasien yang di visite tepat waktu : Jumlah seluruh pasien
Bobot Rawat inap x 100%
Target sampel dan Sampel Target sampel :
size Inklusi : Semua pasien rawat inap
Eksklusi : -
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area Instalasi Rawat Inap

Standar Kepatuhan Jam Visite Dokter > 80 %
Hasil = 100%  skor = 100
90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
Kriteria Penilaian 80% ≤ Hasil < 90%  skor = 75
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 75
Hasil < 70%  skor = 0
PIC Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan paparan indikator
mutu
Formulir Pencatatan Terlampir
6. Waktu Lapor Tes Kritis Laboratorium

16
STANDAR NASIONAL
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan laboratorium rumah
Sasaran Strategis
sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu
Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah Waktu yang diperlukan
untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar
hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter spesialis patologi klinik
sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang
dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan Untuk lisan
harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) yang dituliskan di rekam
Definisi operasional medik Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan
yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan
RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera Waktu
tunggu yang memanjang dapat berakibat:
− menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
− Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Metodologi pengumpulan
Retrospective
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Semua hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang sesuai dengan
Inklusi
RED Category Condition
Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan
Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan
Eksklusi laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat oleh
DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.
(Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit
Formula
dibagi jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis) X 100 %
Bobot
Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator
Target sample Total Sampling
Area Monitoring Unit Laboratorium
Standar 100%
Hasil = 100%  skor = 100
90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
80% ≤ Hasil < 90%  skor = 75
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 75
Kriteria Penilaian Hasil < 70%  skor = 0
PIC Ka. Instalasi laboratorium
Formulir Pencatatan Terlampir
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi Provider RS
17
STANDAR NASIONAL
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi
Provider RS
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Peningkatan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Mutu berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nsional.
Definisi Operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai
dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional. Disebut patuh
bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium nasional.
Numerator Jumlah resep dokter yang patuh dengan forularium nasional
Denumerator Jumlah resep yang dilayani di RS
Penanggungjawab Kepala Ruang Rawat Inap
pengumpul data
Jangka Waktu
laporan
Frekuensi Penilaian þ Harian þ Bulanan
data  Mingguan  Lainnya .................
Metodologi  Retrospective
pengumpulan data þ Sensus Harian
Target sampel dan Target sampel :
Sampel size Inklusi : Semua resep yang dilayani di RS
Eksklusi : 1.Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi
dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan
rekomendasi dari Komite Medik dan mendapatkan
persetujuan direktur.
2.Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS
karena stok obat nasional berdasarkan e-katalog
habis/kosong.
Sampel size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap
Bulan
>= 640 128
320 - 639 20 % dari total populasi
64 - 319 64
< 64 Populasi 100% diambil
Area monitoring Area Instalasi Rawat Inap
Nilai ambang / standar Kepatuhan FORNAS > 80 %
Analisis data Analisis : Dilakukan oleh Kepala Instalasi Farmasi
Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan paparan
indikator mutu
Formulir alat audit Form indikator mutu
8. Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen
18
STANDAR NASIONAL
SKP 5: Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

JUDUL INDIKATOR Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen
TUJUAN Tergambarnya komitmen staf dalam mengurangi resiko infeksi
nosokomial melalui kedisiplinan dalam melaksanakan prosedur
cuci tangan enam langkah dan lima momen.
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam
OPERASIONAL melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode
enam langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud
adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien.
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik.
3. Setelah kontak dengan pasien.
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien.
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar
pasien.
ALASAN/IMPLIKASI/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting
RASIONALISASI dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen'
yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat,
perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti
makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang
menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan.
Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada
tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata
dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu dan ditunjang
dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting
dalam pencegahan infeksi.
FORMULA Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah
yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen) :
Jumlah kumulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang
seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan
metode enam langkah yang tepat dan benar dalam periode
survey yang sama (momen) x 100% =___%
NUMERATOR Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah
yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen).
DENOMINATOR Jumlah kumulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang
seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan
metode enam langkah yang tepat dan benar dalam periode
survey yang sama (momen).
TARGET ≥80%
sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan
momen.
KRITERIA INKLUSI -
19
KRITERIA EKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Survey ini dilakukan oleh tim PPI-RS dengan dimungkinkan
melakukan sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari
dengan jumlah sample tertentu, setiap hari ada 20 interaksi
yang diukur oleh setiap surveyor.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh tim PPI-
PELAPORAN RS, kemudian data akan kempulkan dan akan dikoordinasikan
kepada Tim Mutu RS. Data RS akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Tim Mutu setiap bulannya yang selanjutnya
dilaporkan kepada Kepala RS. Secara umum data akan
dievaluasi serta didiseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit terkait setiap tiga bulan yang dikoordinir oleh Tim
Mutu.
AREA Semua Area Klinis.
PIC Panitia Pengendali Infeksi.
FORMAT
PENCATATAN
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
STANDAR NASIONAL
PMKP 3 SKP 6: Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh
JUDUL INDIKATOR Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses √ Out
ca
me
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam
keselamatan banyak pasien.
DEFINISI OPERASIONAL Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan
tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah
atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan
pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan
cedera.
ALASAN/IMPLIKASI/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang
RASIONALISASI berisiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk
meminimalkan risiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak
berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat
membuat pasien berisiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah
satu upaya untuk mengurangi risiko pasien jatuh adalah dengan
menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat
perawatan pasien. Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan.
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah pasien yang
berisiko jatuh dirawat inap dalam bulan yang sama (hari) x
20
100 %=___%
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan.
DENOMINATOR Jumlah pasien yang berisiko jatuh dirawat Inap dalam bulan yang
sama.
TARGET 0%
SAMPLING Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan
dokumentasi pelaporan keselamatan pasien yang dapat dicatat
berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit.
KRITERIA INKLUSI Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap.
KRITERIA EKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan setiap laporan keselamatan pasien dilakukan oleh masing-
masing rawat inap yang mengalami insiden pasien jatuh, yang
dipantau setiap hari.
PELAPORAN Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan dikoordinasikan kepada
PMKP, Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
PMKP setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Kepala RS.
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinir oleh
PMKP.
AREA Ruang Rawat Inap.
FORMAT PENCATATAN
10. Kepatuhan terhadap clinical pathway
STANDAR NASIONAL
Kategori Indikator Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Terwujudnya penyelenggaraan sistem manajemen klinik (good clinical
Sasaran Strategis governanc) berbasis mutu dan keselamatan pasien
Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan keselamatan
Dimensi Mutu pasien
Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi risiko
proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan
memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber
daya yg efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan
Tujuan yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti.
Definisi operasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf
medis/
DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan
klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 clinical pathway dari data 5
21
penyakit terbanyak dengan ketentuan high volume, high cost, high risk
dan diprediksi sembuh. Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5
clinical pathway tersebut adalah :
1) Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan monitoring
danevaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis
(indicator proses) dan terhadap lama hari perawatan /LOS
(Indikator output).
2) Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas rekam
medis
Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada
kasus tanpa varian tambahan.
3) Audit clinical pathway dilakukan berkala setiap bulan.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Telusur dokumen :
1. Ada CP
Formula
2. Ada CP yang diimplementasikan terintegrasi di Rekam Medik
3. Ada CP yang diimplementasikan, terintegrasi dan dievaluasi
Sumber Data Rekam Medik
Ada 5 CP sudah diimplementasikan terintegrasi dalam berkas Rekam
Standar
Medik dan sudah dievaluasi
Ada 5 CP yang diimplementasikan di Rekam Medik dan dievaluasi -->
skor = 100
Kriteria Penilaian Ada 5 CP yang diimplementasikan, tapi belum dievaluasi --> skor = 75
Ada CP, belum diimplementasikan --> skor = 50
Belum ada CP --> skor = 25
Ka. SMF/Departemen Medik, Ka Instalasi rawat inap, Ka. Komite
PIC Medik,
Ka.Komite Mutu
11. Kepuasan Pelanggan (KP)
Area NASIONAL
Kategori Indikator Kepuasan Pelanggan
Perspektif Customer
Sasaran Strategis Terwujudnya Kepuasan Pelanggan
22
Dimensi Mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
Tujuan memberikan
kepuasan pelanggan
Kepuasan Pelanggan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan
terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang
diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat
diketahui denga melakukan survey kepuasan pelanggan untuk
Definisi operasional mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada
kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM).
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan
metode dan ketentuan sebagimana diatur dalam pedoman umum
penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi
pemerintah (KepMenPan nomor KEP-25/M.PAN/2/2004).
Frekuensi
Semester
Pengumpulan Data
Numerator Hasil penilaian IKM
Denominator Skala maksimal nilai IKM
Pasien rawat inap yang telah dirawat inap 2 x 24 jam
Inklusi
Pasien rawat jalan yang telah berkunjung lebih dari 1 kali
Pasien dengan gangguan jiwa, tidak sadar dan pasien anak yang
Eksklusi belum
mengerti survey
Formula (Hasil penilaian IKM dibagi Skala maksimal nilai IKM) x 100%
Bobot
Sumber Data Hasil survey kepuasan pelanggan di Rawat Inap & Rawat Jalan
Standar ≥ 85%
KP (%) :
K ≥ 85 --> skor = 100
Kriteria Penilaian 70 < KP < 85 --> skor = 75
55 < KP ≤ 70 --> skor = 50
40 < KP ≤ 55 --> skor = 25
KP ≤ 40 --> skor = 0
PIC Kepala Bagian Pelayanan Pelanggan
Kepmen PAN No. 25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman
Referensi UmumPenyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan
Instansi Pemerintah.
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK)
Area NASIONAL
Kategori Indikator Kepuasan Pelanggan
Perspektif Customer
23
Sasaran Strategis Terwujudnya Kepuasan Pelanggan
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
Tujuan kepuasan pelanggan.
Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit
dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko
dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah),
Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak
lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah :
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian
material dll.
Warna Kuning :
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian
in material, dll.
Definisi operasional Warna Hijau :
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning,
hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang dilakukan
dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
Frekuensi
Pengumpulan Bulanan
Data
Numerator KKM + KKK + KKH (%)

Denominator 3
Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Eksklusi --
Formula (KKM + KKK + KKH) : 3
Sumber Data Survey kepuasan pelanggan, Laporan, Rekapitulasi komplain/keluhan
Standar > 75%
KRK (%) :
75< KRK ≤ 100 % --> skor = 100
50< KRK ≤ 75 % --> skor = 75
25< KRK ≤ 50 % --> skor = 50
Kriteria Penilaian KRK < 25 % --> skor = 25
PIC Kepala Bagian Pelayanan Pelanggan
13. Pengendalian Penularan Covid 19 Terhadap Nakes RS di tempat praktik
PROFIL INDIKATOR
24
AREA NASIONAL
Judul indikator Pengendalian Penularan Covid 19 Terhadap Nakes RS di
tempat praktik.
Pencegahan penularan covid 19 adalah cara yang
dilakukan untuk mengurangi resiko terjadinya penularan
penyebaran covid 19.
a. Menggunakan masker bedah dengan baik dan

benar
b. Mencuci tangan 6 langkah
c. Menjaga Jarak minimal 1-2 meter
Definisi operasional d. Tidak bersalaman, tidak berpelukan atau kontak
fisik lainnya
e. Menghindari menyentuh mata, hidung dan mulut
dengan tangan yang belum dicuci
f. Melakukan desinfeksi lingkungan dan alat yang
sering di sentuh atau di gunakan.
g. Melakukan senam ringan
Tujuan Memutus mata rantai penularan infeksi covid 19
Efisiensi, efektifitas, aksesibilitas, keselamatan, Fokus

Dimensi Mutu
kepada petugas kesehatan dan pasien, kesinambungan
Dasar pemikiran / KMK nomor HK01.07/MENKES/413/2020 tentang
alasan pemilihan pencegahan dan pengendalian covid 19
indikator
Numerator Jumlah ya dalam penggunaan APD
Jumlah ya ditambah tidak dalam
Denominator penggunaan APD
Formula pengukuran Tiap hari
Metodologi Retrospective/sensus harian
pengumpulan
data
Cakupan data (total Total Sampling
atau
Sampel)
Frekuensi pengumpulan Harian
data
Frekuensi analisa data Bulanan
Nilai ambang / standar ≥80%
STATISTIK : RUN CHART. CONTROL
Metodologi analisa data
CHART, PARETO, BAR DIAGRAM
Sumber data Untuk mengetahui lokasi data
Publikasi data INTERNAL
25
B. INDIKATIOR MUTU AREA PRIORITAS
1. INDIKATOR AREA KLINIK
PENANGGUNG JAWAB
N JUDUL INDIKATOR YANG
PENGUMPUL MANAJEME
O INDIKATOR DIPANTAU
AN DATA N DATA
 Seluruh Ka
Kelengkapan pengisian  Ketua Tim
Unit
assesment awal pada pasien Review
Assesmen Awal Pelayanan yg
1. baru dalam waktu selambat - RM
Pasien terlibat
lambatnya 24 jam setelah masuk  Para Ketua
 Kainstal
RS Komite
Watnap
 Ka Unit
Ketua
Pelayanan Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium
2. Komite
laboratorium lab Patologi Klinik darah lengkap  Kainstal
PMKP
Jangdiag
 Ka Unit
Ketua
Pelayanan Waktu tunggu hasil pelayanan Radiologi
3. Komite
Radiologi pasien trauma di IGD  Kainstal
PMKP
Jangdiag
 Ketua
 Staf Kamar
Tidak ada kejadian de-saturasi Komite
Penggunaan Bedah / OK
O2 pada saat durante anasthesi PMKP
4. Anasthesi dan  Kainstal
pasien dg GA / Ketepatan  Ketua
Sedasi Kamar
pemasangan ETT Komite
Bedah
Medik
 Seluruh Ka
Unit  Ketua Tim
Penggunaan Darah Kejadian reaksi transfusi pada Pelayanan yg KPRS
5.
dan Produk Darah saat kegiatan transfusi darah terlibat  Para Ketua
 Kainstal Komite
Watnap
a. Evaluasi asesmen pasien

Judul: Kelengkapan pelaksanaan pengisian asesmen awal Keperawatan pasien baru
dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk RS
INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR PMKP 3 Klinik 1: Evaluasi asesmen pasien
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan pelaksanaan pengisian asesmen awal medis dan keperawatan
26
(umum) pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk RS
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcame
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dan keperawatan dalam mengisi
kelengkapan pengkajian pasien dalam catatan pasien baru dalam waktu
selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah sakit, sejak pasien dinyatakan
sebagai pasien rawat inap berdasarkan surat masuk perawatan dari Admission.
DEFINISI Pengkajian awal Medis dan keperawatan yang lengkap adalah form
OPERASIONAL assesmen awal medis dan keparawatan yang diisi lengkap oleh staf medis
dan keperawatan yang meliputi :
Diisi oleh perawat:
- Alergi / reaksi
- Alasan MRS
- Riwayat kesehatan / pengobatan perawatan sebelumnya
- Riwayat psikososial dan spiritual
- Skrening gizi
- Risiko cedera / jatuh
- Status fungsional
- Skala nyeri
- Kebutuhan edukasi
- Masalah keperawatan
- Rencana perawatan
- Tanggal/jam pengkajian awal
- TT dan nama terang perawat yang mengkaji
- Tanggal pengkajian dilengkapi
- Nama perawat yang melengkapi
Diisi oleh dokter
- Anamnesis:
- Keluhan utama
- Riwayat penyakit sekarang
- Riwayat penyakit terdahulu
- Alergi
- Riwayat pengobatan
- Riwayat penyakit keluarga
- Pemeriksaan fisik
 Status Generalis
 Kepala
 Leher
 Thorax
 Abdomen
 Ekstremitas
 Status lokalis
- Diagnosis medis
- Pemeriksaan penunjang
- Instruksi medis
- Rekonsiliasi obat
- Tanggal /jam dokter mengkaji
- Nama dan TT DPJP
- Discharge planing
ALASAN/IMPLIKASI/ Tujuan pengkajian pasien adalah untuk menidentifikasi maslaah pasien dan
RASIONALISASI dalam rangka membantu mengatasi masalah pasien dan peningkatan mutu
pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengkajian pasien yang baik
dan benar, maka penegakan diagnose tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan
pengkajian pasien harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan
FORMULA Jumlah assesmen medis dan keperawatan yang lengkap diisi oleh staf medis dan
27
keperawatan dalam 24 jam pertama masuk Rawat Inap dalam 1 bulan (orang) :
Jumlah pasien baru pada periode yang sama x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah assesmen awal medis dan keperawatan yang lengkap diisi oleh staf
medis dan keperawatan dalam 24 jam pertama masuk Rawat Inap dalam 1 bulan
(orang)
DENOMINATOR Jumlah pasien baru pada periode yang sama
TARGET ≥80%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat adanya
ketidaklengkapan pengisian asesmen awal keperawatan pasien baru pada setiap
rekam medic yang digunakan sebagai sampel.
KRITERIA INKLUSI Setiap hari, dengan total sampling, oleh Staf keperawatan ditiap ruang rawat inap.
KRITERIA EKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan, oleh Kepala Ruang Rawat Inap
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang, kemudian
PELAPORAN setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan Sub Komite
Mutu.
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT
PENCATATAN
b. Layanan laboratorium
Judul: Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik

STANDAR PMKP 3 Klinik 2: Layanan laboratorium
JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik untuk
28
pemeriksaan darah rutin dan cito
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik
DEFINISI Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah
OPERASIONAL pelayanan pemeriksaan Darah baik yang rutin maupun cyto. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik adalah tenggang
waktu yang dibutuhkan mulai pasien mendaftar, diambil sample oleh
petugas, sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi
diterima Loket Pengambilan Hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk
setiap pasien yang diperiksakan laboratorium Darah. Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium patologi klinik pemeriksaan darah lengkap ini
dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD, dengan Standar waktu untuk
pemeriksaan rutin ≤ 6 Jam dan pemeriksaan Cyto ≤ 90 menit.
ALASAN/IMPLIKASI/ Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan
RASIONALISASI gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium.
Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnose
yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat.
FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi
klinik untuk seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah rutin
dan cito (menit) : Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium
Darah rutin dan cito(orang) Rata-rata menit/orang
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi
klinik untuk seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah rutin
dan cito.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah rutin dan
cito setiap bulan.
TARGET Pemeriksaan rutin ≤ 6 jam ( 360 menit ) dan pemeriksaan cyto ≤ 1,5 jam
( 90 menit )tercapai 100%.
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini
dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD
KRITERIA INKLUSI Pasien yang diperiksakan laboratorium jenis pemeriksaan rutin dan cyto
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang diperiksakan laboratorium selain rutin dan cyto
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas

laboratorium patologi klinik
PELAPORAN Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Sub Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
PIC Kepala Sub Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
FORMAT
PENCATATAN
c. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik
29
Judul: Waktu tunggu hasil pelayanan pasien trauma di IGD

STANDAR PMKP 3 Klinik 3: Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik
JUDUL INDIKATOR PMKP Klinik 3: Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien
Rawat inap
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
DEFINISI Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai
OPERASIONAL pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
yang diukur dengan satuan jam. Pelayanan thorax foto yang akan
dipantau adalah khusus ditujukan bagi pasien rawat inap dengan waktu
target ≤120 menit. Thorax foto merupakan pemeriksaan radiologi
konvensional dengan melaksanakan pemeriksaan foto rontgen pada
bagian dada pasien.
ALASAN/IMPLIKASI/ Janji hasil pelayanan radiologi khususnya thorax foto merupakan
RASIONALISASI gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit radiologi. Pelayanan
penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya
harus dilakukan dalam waktu yang cepat.
FORMULA Jumlah pasien rawat inap yang dikerjakan thorax foto dengan waktu ≤120
menit (orang) : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax
foto setiap bulan (orang) x 100 % = ____%
NUMERATOR Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan waktu ≤120
menit
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto setiap bulan
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
rekam medis pasien AMI dengan LVSD keluar dari rumah sakit. Data
diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis
KRITERIA INKLUSI Pasien rawat inap yang dilakukan thorax foto
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi selain thorax foto
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap hari kerja, dengan total sampling setiap ada pasien rawat jalan yang
dilaksanakan thorax foto, oleh staf Sub Instalasi Radiologi
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka Sub Instal
PELAPORAN Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasiendan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Setiap bulan, Kepala sub Instal Radiologi
PIC Ka Sub Instal Radiologi
FORMAT
PENCATATAN
d. Penggunaan anestesi dan sedasi

Judul: Tidak ada kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anasthesi pasien dg GA /
Ketepatan pemasangan ETT
30
STANDAR Penggunaan anestesi dan sedasi
JUDUL INDIKATOR Tidak ada kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anasthesi pasien
dg GA / Ketepatan pemasangan ETT
TUJUAN Mengetahui kinerja dokter anesthesi dan perawat
ruangan dalam melaksanakan prosedur persiapan pra-
nasthesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien
dalam hal anethesi
DEFINISI Mengevaluasi keadaan pasien di kamar operasi saat pelaksaan
OPERASIONAL pembedahan tidak ada kejadian de-saturasi O2 pada saat durante
anasthesi pasien dg GA / Ketepatan pemasangan ETT
ALASAN/IMPLIKASI/ Mendapatkan hasil penilaian terhadap evaluasi pelaksanaan
RASIONALISASI Anesthesi dengan Tidak ada kejadian de-saturasi O2 pada saat
durante anasthesi pasien dg GA / Ketepatan pemasangan ETT
FORMULA Jumlah Tidak ada kejadian de-saturasi O2 pada saat durante
anasthesi pasien dg GA / Ketepatan pemasangan ETT : Jumlah
seluruh anasthesi pasien dg GA (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah Tidak ada kejadian de-saturasi O2 pada saat durante
anasthesi pasien dg GA / Ketepatan pemasangan ETT
DENOMINATOR Jumlah seluruh anasthesi pasien dg GA (orang)
TARGET 100%
SAMPLING Jumlah seluruh anasthesi pasien dg GA (orang)
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien dengan General Anasthesi
KRITERIA EKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap ada kasus operasi dengan anasthesi pasien dg GA (orang)
ANALISA DAN Setiap bulan oleh staf Instalasi Kamar bedah
PELAPORAN
AREA Instalasi Kamar bedah
PIC Kepala Instalasi Anestesi dan bedah
FORMAT
PENCATATAN
e. Penggunaan darah dan produk-produk darah

Judul: Monitoring Reaksi tranfusi 24 jam pasca tranfusi

STANDAR PMKP 3 Klinik 8: Penggunaan darah dan produk-produk darah
JUDUL INDIKATOR Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcame
TUJUAN Tergambarnya manajemen pengawasan efek samping tranfusi /pemberian
produk darah
DEFINISI Produk darah adalah komponen darah yang digunakan untuk
OPERASIONAL memberikan therapy kebutuhan darah pasien di rumah sakit. Monitoring
31
reaksi tranfusi 24 jam pasca tranfusi adalah pengawasan yang dilakukan
untuk mendeteksi serta memberikan pertolongan secara dini adanya
reaksi atau efek samping pemberian produk darah.
ALASAN/IMPLIKASI/ Pengawasan/identifikasi terhadap terhadap munculnya reaksi secara
RASIONALISASI dini akan berdampak pada kemampuan dalam memberikan pertolongan
secara cepat pula. Reaksi tranfusi bisa muncul mulai dari ringan sampai
dengan yang bersifat berat dimana sampai mengancam nyawa pasien.
Mutu pelayanan dapat dilihat dari kemampuan dalam memberikan
pertolongan secara cepat terhadap efek samping yang timbul akibat
proses penatalaksanaan yang diberikan.
FORMULA Jumlah dan jenis reaksi tranfusi yang terjadi pada pasien
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET -
SAMPLING Total sampel, dimana seluruh reaksi gtranfusi diamati
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI Reaksi tranfusi yang muncul setelah 24 jam pemberian produk darah
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada reaksi tranfusi akibat pemberian
darah/produk darah oleh perawat pelaksana dibawah pengawasan
kepala ruang tiap ruang rawat inap.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa dilakukan oleh instalasi terkait dan dilaporkan
PELAPORAN kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Kepala
Rumag Sakit.
AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi

PIC Kepala Instalasi terkait
FORMAT PENCATATAN
2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
PENANGGUNG PENANGGUNG
JAWAB JAWAB
No Judul Indikator
PENGUMPULAN MANAJEMEN DATA
DATA
1 Ketersediaan Bekkes Ka unit IGD Kainstal Gadar
32
Kainstal rawat Jalan
2 Kepatuhan Penggunaan APD Kapol rawat jalan
(IAM)
KaInstal Farmasi dan

3 Karu Ranap
Kepatuhan petugas melakukan Katim PPRA(IAM)
edukasi pre dan post Operasi
Kelengkapan informed concent

Tim Humas, WBK, dan
4 setelah mendapatkan Kaunit Kerja
SPI
informasi yang jelas
Ketidak lengkapan catatan Ka Unit kerja
5 Kasiyanmed
medis pasien (KLPCM)
a. Ketersediaan Bekkes
AREA MANAJERIAL
Kategori Indikator Ketersediaan Bekkes
Sasaran Strategis Terwujudnya ketersediaan Bekkes
Tergambarnya terwujudnya ketersediaan Bekkes untuk menunjang
Tujuan
pelayanan bedah di rumah sakit untuk semua ruangan
Adanya ketersediaan Bekkes yang sesuai standar di seluruh
ruangan pelayanan di Rumah sakit
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah bekkes seluruh ruangan
Denominator
Jumlah seluruh kebutuhan bekkes seluruh ruangan
Inklusi Bekkes sesuai standar
Eksklusi -
Formula N/D x 100
Sumber Data Pengadaan
Standar 80 %
Hasil ≥ 80%  skor = 100
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 75
50% ≤ Hasil < 60%  skor = 25
Hasil < 50  skor = 0
PIC Unit Pengadaan
b. Kepatuhan Penggunaan APD
33
AREA MANAJERIAL
Kategori Indikator Kepatuhan Penggunaan APD
Sasaran Strategis Terwujudnya Kepatuhan penggunaan APD
Tergambarnya terwujudnya ketersediaan Bekkes untuk menunjang
Tujuan
pelayanan bedah di rumah sakit untuk semua ruangan
Adanya Kepatuhan penggunaan APD yang sesuai standar di
seluruh ruangan pelayanan di Rumah sakit
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kepatuhan seluruh ruangan
Denominator
Jumlah seluruh petugas kepatuhan penggunaan APD di ruangan
Inklusi Bekkes sesuai standar
Eksklusi -
Formula N/D x 100
Sumber Data Pengadaan
Standar 80 %
Hasil ≥ 80%  skor = 100
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 75
50% ≤ Hasil < 60%  skor = 25
Hasil < 50  skor = 0
PIC Unit Pengadaan
34
c. Kepatuhan petugas melakukan edukasi pre dan post Operasi
AREA MANAJERIAL
Kategori Indikator Kepatuhan petugas melakukan edukasi pre dan post Operasi
Sasaran Strategis Pasien yang akan dilakukan tindakan operasi memehami prosedur
tindakan sebelum dan sesudah
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) mutu dan keselamatan

pasien
Tujuan Terselenggaranya pelaksanaan proses edukasi terhadap pasien yang

akan dilakukan tindakan operasi
Setiap petugas dapat melaksanakan edukasi terhadap setiap pasien yang

akan dilakukan tindakan pembedahan atau operasi, baik itu sebelum
dilakukan pembedahan maupun setelah dilakukan pembedahan agar
Definisi operasional pasien dapat memahami atau mengetahui tentang penyakitnya atau
proses pembedahan tersebut, adapaun edukasi ini terbagi menjadi 2
macam yaitu
Dilakukan edukasi pre meliputi :
35
1. Diagnosa
2. Tindakan operasi
3. Jadwal operasi
4. Dokter operator, dokter anestesi maupun dokter konsul yang terkait
5. Persiapan operasi (Puasa, Cukur, Profilaksis, dll)
6. Batuk efektif
7. Manajemen nyeri
Dilakukan edukasi pre meliputi :

1. Pengobatan
2. Control
3. Diet
4. Hygine
5. Perawatan luka
Frekuensi pengumpulan
Bulanan
data
Telusur Dokumen :
Formula Jumlah pasien yang di edukasi : jumlah pasien yang akan di operasi x
100%
Bobot
Sumber data Unit
Insklusi Pasien yang akan di operasi
36
Ekslusi Pasien Non Operasi
Sample Data 100%
Standar ≥ 85%
≥ 85% - 100% skor = 100

70% - 85% skor = 75
Kriteria Penilaian 55% - 70% skor = 50
40% - 55% skor = 25
≤ 40% skor = 0
PIC Rawat Inap
d. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang

jelas
AREA MANAJERIAL
Kategori Indikator Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan

informasi yang jelas
37
Sasaran Strategis Pasien yang akan dilakukan tindakan operasi memehami prosedur
tindakan sebelum dan sesudah
Dimensi Mutu Keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada pasien

Tujuan dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang
dilakukan
Informed concent adalah persetujuan yang diberikan

Definisi operasional pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Frekuensi pengumpulan
Bulanan
data
Formula N/D x 100
Bobot
38
Sumber data Unit
Insklusi Pasien yang akan di operasi
Ekslusi Pasien Non Operasi
Sample Data 100%
Standar ≥ 85%
≥ 85% - 100% skor = 100

70% - 85% skor = 75
Kriteria Penilaian 55% - 70% skor = 50
40% - 55% skor = 25
≤ 40% skor = 0
PIC Rawat Inap
39
e. Ketidak lengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
Area Manajerial
Tergambarnya tanggung jawab pemberi pelayanan dalam
Tujuan pengembalian rekam medis tepat waktu.
Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 jam yang
dimaksud adalah jumlah dokumen rekam medik pasien rawat
inap yang diisi lengkap dan dikembalikan ke pengelola rekam
medik dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang. Kriteria
lengkap mengacu pada Permenkes nomor 269 Tahun 2008
tentang rekam medis
Frekuensi
Pengumpulan Data Bulanan
Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan

Numerator dikembalikan dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien pulang
Inklusi Seluruh dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap
Eksklusi Dokumen rekam medis pasien rawat jalan
(Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan
dikembalikan dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang
dibagi jumlah seluruh sampel atau Jumlah pasien pulang) x
Formula 100%
Instalasi Rekam Medis
Sumber Data Catatan :Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
40
Standar > 80%
PRM (%) :
80<PRM ≤ 100 --> skor = 100
70<PRM≤80--> skor = 75
Kriteria Penilaian
60<PRM≤70--> skor = 50
50<PRM≤60--> skor = 25
PRM≤ 50--> skor = 0
PIC Ka. Rekam Medik
3. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB

No Judul Indikator
PENGUMPULAN DATA MANAJEMEN DATA
Kepatuhan Identifikasi Unit KPRS (SKP)
1 Ka Instalasi Rawat Inap
Pasien*
2 Komunikasi efektif Kaunit Rawat Inap Kainstalwatnap (SKP)
Kepatuhan Pelabelan Obat Kainstal farmasi (SKP)
3 Staff Instalasi Farmasi
High Alert
Kainstal Kedah dan
Kaunit Rawat inap Bedah
4 Kepatuhan site Marking anestesi , Kainstalwatnap
dan kamar bedah
dan (SKP)
5 Kepatuhan Cuci Tangan* Kaunit kerja Komite PPI (SKP)
Kepatuhan Upaya Unit KPRS dan Komite PPI
6 Pencegahan Resiko Cedera Kaunit Kerja (SKP)
Akibat Pasien Jatuh*
41
a. Kepatuhan identifikasi pasien di ruangan rawat inap
STANDAR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan identifikasi pasien di ruangan rawat inap
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan staf dalam melaksanakan prosedur
identifikasi pasien
DEFINISI Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian
OPERASIONAL identitas pasien untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan
untuk memastikan identitas pasien dengan menggunakan
gelang identitas sebagai berikut :
Identitas pada gelang ada tiga informasi yaitu nama lengkap,
tanggal lahir dan nomor RM. Warna gelang identitas yaitu :
i. Biru : untuk pasien laki-laki.
ii. Pink : untuk pasien perempuan.
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat
dan benar, apabila ada salah satu atau lebih elemen yang
tidak dilaksanakan maka dinyatakan insiden nyaris cedera.
ALASAN/IMPLIKASI/ Memperbaiki dan meningkatkan ketelitian identifikasi pasien
RASIONALISASI pada saat melaksanakan pelayanan atau pengobatan dan
kesesuaian pelayanan atau pengobatan kepada pasien.
Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang
terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan
mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko paling
serius terhadap keselamatan pasien.
FORMULA Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan
tepat dan benar dalam 1 bulan (pasien) : Jumlah seluruh
pasien rawat inap dalam 1 bulan (pasien) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan
tepat dan benar dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan.
TARGET 100%.
42
identifikasi pasien dengan benar menggunakan 2 parameter.
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien rawat inap
KRITERIA
-
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap dengan
melaksanakan supervisi identifikasi pasien setiap hari.
PELAPORAN Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit
masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala
Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap
akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat
Inap, kemudian akan dilaporkan kepada PMKP. Data rumah
sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh PMKP pada setiap
bulannya dan selanjutnya dilaporkan kepada Kepala RS.
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang
dikoordinir oleh PMKP.
AREA Ruang rawat inap.
FORMAT
PENCATATAN
b. Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode TBK pada saat

menerima perintah/instruksi lisan atau melalui telepon dan melaporkan
hasil kritis pemeriksaan penunjang pasien secara verbal melalui
telepon

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode TBK pada saat
menerima perintah/instruksi lisan atau melalui telepon dan
melaporkan hasil kritis pemeriksaan penunjang pasien secara
verbal melalui telepon.
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien dalam prosedur peningkatan komunikasi efektif.
DEFINISI Prosedur TBK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi
OPERASIONAL verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui
kegiatan menulis, membacakan kembali instruksi; mengkonfirmasi
bahwa apa yang sudah dituliskan dibaca ulang / atau dengan
43
mengeja huruf apabila instruksi dokter tentang obat yang bersifat
NORUM, dilanjutkan dengan memberikan stempel TBK pada
catatan perkembangan terintegrasi (kolom ketiga), pemberi
instruksi segera menandatangani paling lambat dalam waktu 1x
24 jam. Kriteria TBK yang tepat dan lengkap jika memenuhi :
● Tulis instruksi dari dokter / pemberi instruksi.
 Cap Stempel : TULIS, BACA, KONFIRMASI.
 Tanda tangan dokter dan pelapor.
 Tanggal dan jam pemberian instruksi.
ALASAN/IMPLIKASI/ Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam
RASIONALISASI pelayanan di rumah sakit. Kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk
terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan
dapat membahayakan pasien. Prosedur TBK adalah kegiatan
untuk memastikan setiap intruksi verbal dilakukan dengan benar
dan sesuai instruksi.
FORMULA Jumlah instruksi verbal yang dilakukan prinsip TBK dengan tepat
dan benar dalam 1 bulan (kali) : Jumlah seluruh instruksi verbal
yang terdokumentasi dalam 1 bulan (kali) x 100% = ___%.
NUMERATOR Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip READ BACK dengan

tepat dan benar dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1
bulan.
TARGET 100%.
SAMPLING Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi.
KRITERIA INKLUSI Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi.
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan.
PELAPORAN Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-
masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi
Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap,
kemudian dilaporkan kepada PMKP. Data rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh PMKP dan selanjutnya akan
dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinir oleh PMKP.
AREA Ruang Rawat Inap, IGD, ICU
PIC Ketua Komite Keselamatan Pasien dan Tim Mutu.
FORMAT
PENCATATAN
44
c. Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi

JUDUL Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan staf Farmasi dalam menjaga keselamatan
pasien dalam hal pemberian obat elektrolit pekat.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat
yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan
obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse event).
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
1. Elektrolit Pekat:
a. Kalium Clorida (KCL) 7,46%
b. Bicarbonat Natrikus 8,4%
c. Magnesium Sulfat (MgSO4) 40%
d. Natrium Clorida (NaCl) 3%
DEFINISI 2. Golongan Narkotika:
OPERASIONAL a. Fentanil
b. Kodein HCL
c. Morfin Sulfat
d. Pethidin HCL
3. Thrombolitik : Streptokinase
4. Insulin
5. Kemotherapi
6. Obat kontras
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak
menutupi identitas obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label high
alert sesuai standar maka harus dilaporkan sebagai KNC.
45
ALASAN/ Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden jika
IMPLIKASI/ tidak dilakukan manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak
RASIONALISASI dilaksanakan manajemen yang baik akan membahayakan bagi pasien
jika diberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Pemberian label adalah
langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan
sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
dalam 1 bulan : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1
bulan x 100 = ___%
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan.
TARGET 100%.
melakukan supervisi di Instalasi Farmasi setiap menerima order Obat
High Alert dari ruang rawat yang dilaksanakan setiap hari.
KRITERIA Seluruh pengiriman obat high alert dari Instalasi Farmasi ke Ruangan
INKLUSI Rawat Inap.
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruang perawatan.
PELAPORAN Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap.
Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada
PMKP. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh PMKP
setiap bulannya yang selanjutnya akan dilaporkan kepada Kepala RS.
Secara umum data akan dievaluasi serta didiseminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinir oleh
PMKP.
AREA Ruangan Rawat Inap.
PIC Ketua Komite Keselamatan Pasien dan Tim Mutu.
FORMAT
PENCATATAN
d. Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan

operasi

Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
JUDUL Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan
INDIKATOR operasi
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcame
46
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan
pasien melalui tindakan site marking sebelum tindakan pembedahan.
DEFINISI Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi, adalah
OPERASIONAL sesuatu yang mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah
sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif
atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang / tidak
melibatkan pasien dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak
ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi.
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas
satu tanda yang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara
konsisten di rumah sakit dan harus dibuat oleh operator / orang yang
akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar
jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat.
Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel
level (tulang belakang).
ALASAN/ SITE MARKING yang tepat dan benar akan :
IMPLIKASI/  Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar.
RASIONALISASI  Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil
pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan
dipampang.
 Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus dan / atau
implant-implant yang dibutuhkan.
FORMULA Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING
lengkap : Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung
per-jumlah tindakan) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap.
DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung per-jumlah
tindakan).
TARGET 100%
melihat dokumentasi seluruh daftar tilik keselamatan pasien operasi
dalam satu bulan.
KRITERIA Seluruh tindakan operasi.
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan.
PELAPORAN Instalasi kamar Bedah dalam hal ini kepala ruang Instalasi Kamar
Bedah sebagai informasi data awal, kemudian data akan dilaporkan
kepada Kepala Instalasi Kamar Bedah. Selanjutnya data akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Kamar Bedah,
kemudian akan dilaporkan kepada PMKP. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh PMKP setiap bulannya yang
selanjutnya dilaporkan kepada Kepala RS. Secara umum data akan
dievaluasi serta didiseminasikan kepada seluruh komponen rumah
47
sakit (unit terkait) setiap tiga bulan yang dikoordinir oleh PMKP.
AREA Instalasi Kamar Bedah.
FORMAT
PENCATATAN
e. Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan

dengan metode enam langkah dan lima momen

PMKP 3 SKP 5: Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
JUDUL INDIKATOR Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
TUJUAN Tergambarnya komitmen staf dalam mengurangi resiko infeksi
nosokomial melalui kedisiplinan dalam melaksanakan prosedur
cuci tangan enam langkah dan lima momen.
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan
OPERASIONAL prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode enam langkah
dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien.
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik.
3. Setelah kontak dengan pasien.
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien.
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien.
ALASAN/IMPLIKASI/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
RASIONALISASI mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang
digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot
rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz
Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya
penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di
rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan
bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi.
Sejak itu dan ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi
48
komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.
FORMULA Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang
tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen) : Jumlah
kumulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya
diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam
langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama
(momen) x 100% =___%
NUMERATOR Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang
tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen).
DENOMINATOR Jumlah kumulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang
seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode
enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang
sama (momen).
TARGET ≥80%
momen.
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Survey ini dilakukan oleh tim PPI-RS dengan dimungkinkan
melakukan sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari
dengan jumlah sample tertentu, setiap hari ada 20 interaksi yang
diukur oleh setiap surveyor.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh tim PPI-RS,
PELAPORAN kemudian data akan kempulkan dan akan dikoordinasikan kepada
Tim Mutu RS. Data RS akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim
Mutu setiap bulannya yang selanjutnya dilaporkan kepada Kepala
RS. Secara umum data akan dievaluasi serta didiseminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit terkait setiap tiga bulan
yang dikoordinir oleh Tim Mutu.
AREA Semua Area Klinis.
PIC Panitia Pengendali Infeksi.
FORMAT
PENCATATAN
f. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh
49
PMKP 3 SKP 6: Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh
JUDUL INDIKATOR Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah
sakit
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah
sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan
bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.
DEFINISI OPERASIONAL Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara
cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai
sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai,
sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan
sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
ALASAN/IMPLIKASI/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien
RASIONALISASI yang berisiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan
untuk meminimalkan risiko. Kekurangan staf, perawat yang
tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang
cukup dapat membuat pasien berisiko untuk jatuh dan
mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi
risiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat
profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.
Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan.
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah
pasien yang berisiko jatuh dirawat inap dalam bulan yang
sama (hari) x
100 %=___%
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan.
DENOMINATOR Jumlah pasien yang berisiko jatuh dirawat Inap dalam bulan
yang sama.
TARGET 0%
SAMPLING Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh
dengan dokumentasi pelaporan keselamatan pasien yang
dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan
rumah sakit.
KRITERIA INKLUSI Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap.
KRITERIA EKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan setiap laporan keselamatan pasien dilakukan
oleh masing-masing rawat inap yang mengalami insiden
pasien jatuh, yang dipantau setiap hari.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
PELAPORAN Kepala Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan
dikoordinasikan kepada PMKP, Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh PMKP setiap bulannya yang
akan dilaporkan kepada Kepala RS. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinir oleh PMKP.
50
AREA Ruang Rawat Inap.
FORMAT PENCATATAN
BAB IV
PENUTUP
Pemenuhan tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan yang

bermutu tinggi harus menjadi prioritas dalam pengelolaan pelayanan kesehatan.
Keterjaminan mutu dan keselamatan pasien akan memberi kontribusi yang dominan
terhadap kepercayaan masyarakat yang berdampak pada eksistensi institusi ditengah
persaingan global.
Keberadaan indikator klinik mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit
bermanfaat untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit. Oleh karena itu,
keberhasilan dalam mempertahankan mutu serta upaya yang terus-menerus dalam
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien harus terus dilaksanakan.
Untuk mendukung hal tersebut diperlukan upaya yang terpadu dari semua komponen
terlibat dalam pelayanan baik langsung maupun tidak langsung. Dalam hal ini diperlukan
komitmen pimpinan rumah sakit dan seluruh staf serta karyawan untuk turut
bertanggungjawab dalam rangka mewujudkan mutu pelayanan yang berkualitas serta
aman.
51
Di tetapkan di Pontianak
Pada Tanggal Januari 2021
Kepala Rumah sakit Tingkat II
Kartika Husada
dr. Agus Hari Wahono,Sp.An. M.Kes

Kolonel Ckm NRP 1910053620869
52

Kamus Indikator Mutu RSKH 2021fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator Mutu RSKH 2021fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KAMUS INDIKATOR MUTU

Pontianak, Desember 2020

KEPUTUSAN KEPALA RUMKIT TK. II KARTIKA HUSADA

PEMBERLAKUAN KAMUS INDIKATOR MUTU

KEPALA RUMAH SAKIT TK. II KARTIKA HUSADA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

Mengingat : 1. Undang-undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK.II KARTIKA HUSADA

Kedua : Tujuan pemberlakuan kebijakan ini adalah untuk memberikan pedoman

dr. Agus Hari Wahono,Sp.An,M.Kes

Dari berbagai definisi tersebut diatas memberikan gambaran bahwa mutu

Mutu asuhan kesehatan suatu organisasi pelayanan kesehatan dapat diukur

C. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT

Tata urut penyusunan kamus indicator mutu ini meliputi:

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017

2. An effective internal audit program is indispensable for continuous

3. JCI Standards Accreditation for Hospitals, 4th Edition, effective 1 January

5. JCI Standards Accreditation for Hospitals, including Standards for Academic

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 66 Tahun 2016

8. Pedoman Penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways dalam

9. Pedoman Penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways dalam

10. Guide to Surgical Site Marking, HIGH 5s GUIDE TO SURGICAL SITE

11. Undang-undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

12. Undang-undang 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

13. Undang-undang 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

14. Undang-undang no 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik;

16. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang

17. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 TAHUN 2017 tentang Keselamatan

H. Tipe indikator : indikator yang diukur dapat diambil dari

A. INDIKATOR MUTU NASIONAL

6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis

7 Kepatuhan Penggunaan Formularium

9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Seluruh Ka Unit

1. Kepatuhan identifikasi pasien di ruangan rawat inap

2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5

4. Penundaan Operasi elektif

5. Ketepatan Jam Visite Dokter

Metodologi pengumpulan  Retrospective

Eksklusi Pasien rawat Jalan

Area monitoring Area Instalasi Rawat Inap

6. Waktu Lapor Tes Kritis Laboratorium

SKP 5: Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

10. Kepatuhan terhadap clinical pathway

11. Kepuasan Pelanggan (KP)

12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK)

Numerator KKM + KKK + KKH (%)

13. Pengendalian Penularan Covid 19 Terhadap Nakes RS di tempat praktik

a. Menggunakan masker bedah dengan baik dan

Tujuan Memutus mata rantai penularan infeksi covid 19

Efisiensi, efektifitas, aksesibilitas, keselamatan, Fokus

a. Evaluasi asesmen pasien

INDIKATOR PMKP KLINIK

INDIKATOR PMKP KLINIK

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas

c. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik

INDIKATOR PMKP KLINIK

d. Penggunaan anestesi dan sedasi

e. Penggunaan darah dan produk-produk darah