i

ii
 INDIKATOR MUTU UPT PUKSESMAS WARINGINKURUNG

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien UPT Puksesmas Waringinkurung, maka
diperlukan suatu indikator yang dapat merangkum seluruh
kegiatan dan upaya tersebut di atas dalam
penyelenggaraan layanan kesehatan di Puksesmas.
b. Bahwa untuk memenuhi maksud sebagaimana huruf a di
atas, maka perlu ditetapkan Keputusan Direktur tentang
Indikator Mutu Puksesmas Waringinkurung
.
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4 Thun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Layanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 25
Thun 2020 tentang Organisasi Dan Tata
Kerja Kementrian Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mndiri
Dokter Gigi
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan
Mutu Layanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;

ii
i
 9.

10 Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient

Safety), Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun
2008.
11 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27
Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
12 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52
Tahun 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Petunjuk Pelaksanaan Tata Kelola Mutu Fasilitas Kesehatan,
;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Indikator Mutu Di UPT Puksesmas Waringinkurung.

KEDUA : Indikator Mutu Puksesmas sebagaimana dimaksud diktum KESATU

sebagai berikut :
1. Indikator Mutu Nasional
1) Kepatuhan Kebersihan Tangan
2) Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
3) Kepatuhan identifikasi pasien;
4) Keberhasilan Pengobatan Pasien Tuberkulosis (TB)
Semua Kasus Sensitif Obat (SO)
5) Ibu Hamil yang Mendapatkan Pelayanan Ante Natal
Care (ANC) Sesuai Standar
6) Kepuasan pasien
2. Indikator Mutu Prioritas Pelayanan
a. Indikator Mutu UKP
1) Kepuasan Pelanggan terhadap Pelayanan di ruang
Pendaftaran
b. Indikator Mutu Area Manajemen;
1) Ketepatan Waktu dalam Pemberian Pelayanan
2) Kecepatan Respon Terhadap Komplain
c. Indikator Mutu Upy Kesehtn Myrkt
1) Kepuasan Pelanggan terhadap Pelayanan Vaksinasi Covid-
19
3. Indikator Mutu Pelayanan
a. Indikator Mutu Pelayanan UKP

iii
 1) Waktu Tunggu Pendaftaran < 5 Menit
2) Penyediaan Rekam Medik Rawat Jalan < 10 Menit
3) Waktu Tunggu Pelayanan Obat Non Racikan <10 Menit
4) Pasien Memperoleh Hasil Pemeriksaan Lab Tepat Waktu
5) Pelaksanaan IMD Pada Setiap Ibu dan Bayi Lahir Sehat
b. Indikator Mutu Pelayanan UKM
1) Ibu Hamil yang Mendapatkan Pelayanan Ante Natal Care (ANC)
Sesuai Standar
6)

a. Indikator Mutu Sasaran Keselamatan

1) Ke patuhan identifikasi pasien di rung…..
2) Kepatuhan
3) Kepatuhan melakukan penandaan obat
high alert

4) Kepatuhan cuci tangan petugas di ruang ………

5) Angka kejadian pasien jatuh
a. Indikator Mutu Penceghn dn Pengendlin Infeksi
1)
KETIGA : Form Indikator Mutu Puskesmas sebagaimana
diktum KEDUA tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Waringinkurung
Tanggal : 8 Oktober 202

iv
v
 6) Kepatuhan cuci tangan petugas di ruang ………
7) Angka kejadian pasien jatuh
b. Indikator Mutu Penceghn dn Pengendlin Infeksi
2)
KETIGA : Form Indikator Mutu Puskesmas sebagaimana dimaksud
diktum KEDUA tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Waringinkurung
Tanggal : 8 Oktober 2021

vi
 DAFTAR ISI

A. INDIKATOR MUTU NASIONAL 01

1. Kepatuhan identifikasi pasien; 01
2. Emergency respon time ≤ 5 menit 03
3. Waktu tunggu rawat jalan 03
4. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium 06
5. Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi rumah sakit
provider BPJS 07

6. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh 10 11

7. Kepuasan pasien dan keluarga 12
8. Kecepatan respon terhadap complain 15
B. INDIKATOR MUTU PRIORITAS 16
1. Indikator Mutu Area Klinis 16
2. Indikator Mutu Area Manajemen; 18
3. Indikator Sasaran Keselamatan 19

vii
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KANJURUHAN
KABUPATEN MALANG
NOMOR : 188.4/110/KEP/35.07.208/2018
TANGGAL : 14 Nopember 2018

PROFIL INDIKATOR MUTU

UPT PUKSESMAS WARINGINKURUNG

A. Indikator Mutu Nasional

Judul Indikator Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa
yang akan diukur
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal dari:

1. Ketentuan/peraturan

2. Data

3. Literatur

4. Analisis situasi

Dimensi Mutu 1. Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan

pelayanan meliputi efektif (effective), keselamatan (safe),
berorientasi kepada pasien/pengguna layanan (people-
centred), tepat waktu (timely), efisien (efficient), adil
(equitable) dan terintegrasi
(integrated).

2. Setiap indikator mewakili 1 sampai 3 dimensi mutu.

Tujuan Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan

pengukuran indikator.
Definisi Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam
Operasional melakukan pengukuran indikator untuk menghindari
kerancuan.

1
Jenis Indikator Input : untuk menilai apakah fasilitas pelayanan
kesehatan memiliki kemampuan sumber daya
yang cukup untuk memberikan pelayanan.
Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas
pelayanan kesehatan dan bagaimana
pelaksanaan pekerjaannya.

Output : untuk menilai hasil dari proses

yang
dilaksanakan.
Outcome : untuk menilai dampak layanan
yang diberikan terhadap pengguna layanan.
Satuan Standar atau dasar ukuran yang digunakan
Pengukuran Antara lain: jumlah, persentase, dan satuan waktu.

Numerator Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam

(pembilang) populasi atau sampel yang memiliki
karakteristik tertentu.
Denominator Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau
(penyebut) sampel.
Target Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
Pencapaian
Kriteria Kriteria inklusi: karakteristik subjek yang memenuhi
kriteria yang telah ditentukan
Kriteria eksklusi: batasan yang mengakibatkan subjek tidak
dapat diikutkan dalam pengukuran
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator

Metode Retrospektif, observasi

Pengumpulan Data
Sumber Data Asal data yang diukur. (contoh: rekam medis dan
formulir observasi). Jenis Sumber Data:
1. Data Primer
(mengumpulkan langsung menggunakan lembar pencatatan
hasil observasi, kuesioner)
2. Data sekunder
(rekam medis, buku catatan komplain)

2
 Output : untuk menilai hasil dari proses
yang
dilaksanakan.
Outcome : untuk menilai dampak layanan
yang diberikan terhadap pengguna layanan.

Satuan Standar atau dasar ukuran yang digunakan

Pengukuran Antara lain: jumlah, persentase, dan satuan waktu.

Numerator Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam

(pembilang) populasi atau sampel yang memiliki
karakteristik tertentu.
Denominator Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau
(penyebut) sampel.
Target Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
Pencapaian
Kriteria Kriteria inklusi: karakteristik subjek yang memenuhi
kriteria yang telah ditentukan
Kriteria eksklusi: batasan yang mengakibatkan subjek tidak
dapat diikutkan dalam pengukuran

Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator

Metode Retrospektif, observasi

Pengumpulan Data
Sumber Data Asal data yang diukur. (contoh: rekam medis dan
formulir observasi). Jenis Sumber Data:
3. Data Primer
(mengumpulkan langsung menggunakan lembar pencatatan
hasil observasi, kuesioner)
4. Data sekunder
(rekam medis, buku catatan komplain)

A. Indikator Mutu Nasional

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

Dasar 1.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Pemikiran Nomor 52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan Pasien.

3
 2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai
penanggulangan penyakit yang dapat menimbulkan
wabah atau kedaruratan kesehatan masyarakat.
4. Puskesmas harus memperhatikan kepatuhan
seluruh pemberi pelayanan dalam melakukan
kebersihan tangan sesuai dengan ketentuan WHO.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan
sebagai dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan
kepatuhan agar dapat menjamin keselamatan
petugas dan pasien/pengguna layanan dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.
Definisi 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci
Operasional
tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila
tangan tampak kotor atau terkena cairan tubuh, atau
menggunakan alkohol (alcohol- based handrubs)
dengan kandungan alkohol 60-80% bila tangan tidak
tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar
adalah kebersihan tangan sesuai indikasi dan
langkah kebersihan tangan sesuai rekomendasi
WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan
dilakukan pada saat pelayanan kesehatan sebagai
upaya untuk mencegah penularan mikroba melalui
tangan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri
dari:

4
 a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien.

c. Sebelum melakukan prosedur aseptik yaitu

kebersihan tangan yang dilakukan sebelum
melakukan tindakan steril atau aseptik, seperti:
pemasangan intra vena kateter (infus),
perawatan luka, pemasangan kateter urin,
suctioning, pemberian suntikan dan lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh
pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feces, kateter urine, setelah melepas sarung
tangan dan setelah melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
yaitu melakukan kebersihan tangan setelah
tangan petugas menyentuh permukaan, sarana
prasarana, dan alat kesehatan yang ada di
lingkungan pasien,
seperti: menyentuh tempat tidur pasien,
linen yang terpasang di tempat tidur, alat- alat di sekitar
pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien.
5. Peluang adalah waktu/periode yang diperlukan
untuk melakukan kebersihan tangan diantara
indikasi kebersihan tangan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sesuai peluang
yang diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan
tenaga kesehatan.

8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah

penilaian kepatuhan pemberi pelayanan yang
melakukan kebersihan tangan dengan benar.
9. Observer adalah orang yang melakukan observasi
atau penilaian kepatuhan dengan metode dan tool
5
 yang telah ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang
digunakan untuk mendapatkan minimal 200 peluang
kebersihan tangan di setiap unit atau Puskesmas
sesuai dengan waktu yang ditentukan untuk
melakukan observasi dalam satu bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk
melakukan observasi maksimal 20 menit (rerata 10
menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah
jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
satu periode observasi.
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada
waktu observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar
dapat mencatat semua indikasi kegiatan yang
dilakukan.
Jenis Indikator Proses

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang
(pembilang)
dilakukan dengan benar.

Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang

(penyebut)
seharusnya dilakukan dalam periode observasi
Target ≥ 85%
Pencapaian

Kriteria: Kriteria Inklusi:

Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan
terindikasi harus melakukan kebersihan tangan

Kriteria Eksklusi: Tidak ada

Formula Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
x 100 %

6
 Jumlah total peluang kebersihan tangan yang
seharusnya dilakukan dalam periode observasi
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Pengambilan Data
Besar Sampel Minimal 200 Peluang
Cara Non probability Sampling – Consecutive sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart

Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan

dan Pelaporan
Data
Penanggung Penanggung jawab mutu
Jawab

3. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pemikiran Keselamatan Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai
penanggulangan penyakit yang dapat menimbulkan
wabah atau kedaruratan kesehatan masyarakat.
4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
7
 5. Pedoman Teknis Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama.

6. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).

7. Puskesmas harus memperhatikan kepatuhan

pemberi pelayanan dalam menggunakan APD
sesuai dengan prosedur.
Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Puskesmas

dalam menggunakan APD.

2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna

layanan dengan cara mengurangi risiko infeksi.

Definisi 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat

Operasional
yang dirancang sebagai penghalang terhadap
penetrasi zat, partikel padat, cair, atau udara untuk
melindungi pemakainya dari cedera atau transmisi
infeksi atau penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan
petugas dalam menggunakan APD dengan tepat
sesuai dengan indikasi ketika melakukan tindakan
yang memungkinkan tubuh atau
membran mukosa terkena atau terpercik darah
atau cairan tubuh atau cairan infeksius lainnya
berdasarkan jenis risiko transmisi (kontak, droplet
dan airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah
penilaian terhadap petugas dalam menggunakan
APD sesuai indikasi dengan tepat saat memberikan
pelayanan kesehatan pada periode observasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi
menggunakan APD, contoh dokter, dokter gigi,
bidan, perawat, petugas laboratorium.

5. Observer adalah orang yang melakukan observasi

atau penilaian kepatuhan dengan metode dan tool
yang telah ditentukan.
8
 6. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan
sebagai periode yang ditetapkan dalam proses
observasi penilaian kepatuhan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD
(pembilang)
sesuai indikasi dalam periode observasi

Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi

(penyebut)
menggunakan APD dalam periode observasi

Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:

Semua petugas yang terindikasi harus

menggunakan APD Kriteria Eksklusi: Tidak ada

Formula

Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai

indikasi dalam periode
observasi x 100 %
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan
APD dalam periode observasi
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi

Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD

Pengambilan Data

Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)

2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)

Cara Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Pengambilan
Sampel
9
 Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart

Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan

dan Pelaporan
Data
Penanggung Penanggung jawab mutu
Jawab

4. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pemikiran Keselamatan Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien selama proses
pelayanan dan mencegah insiden keselamatan
pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka
diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor
tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam
melakukan proses identifikasi. Dengan adanya
indikator tersebut diharapkan pemberi pelayanan
akan menjadikan identifikasi sebagai proses rutin
dalam proses pelayanan.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk
melakukan identifikasi pasien dalam melakukan tindakan
pelayanan.

Definisi 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan

Operasional tenaga kesehatan.

2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses

identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan
dengan menggunakan minimal dua penanda

10
 identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir,
nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang
ditetapkan di Puskesmas.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat)
dan atau verbal (lisan).

4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien

secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan
intervensi pasien seperti :
a. Pemberian pengobatan: pemberian obat,
pemberian cairan intravena.

b. Prosedur tindakan: pencabutan gigi, imunisasi,

pemasangan alat kontrasepsi, persalinan,
dan tindakan
kegawatdaruratan.

c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel.

5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi

pelayanan melakukan identifikasi seluruh tindakan
intervensi yang dilakukan dengan benar.
Jenis Indikator Proses

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang
(pembilang)
melakukan
identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi.
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
(penyebut)
periode observasi.

Target 100%
Pencapaian

11
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua pemberi pelayanan yang
memberikan pelayanan kesehatan.

Kriteria Eksklusi: Tidak ada

Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi

pasien secara benar dalam periode observasi x 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
periode observasi

Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi

Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien

Pengambilan Data

Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)

2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)

Cara Non Probability Sampling – Consecutive Sampling

Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel

 Run chart

Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan

dan Pelaporan
Data

Penanggung Penanggung Jawab Mutu

Jawab

12
5. Keberhasilan Pengobatan Pasien Tuberkulosis (TB) Semua Kasus Sensitif Obat (SO)
Judul Indikator Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
Sensitif Obat (SO)
Dasar 1. Peraturan Presiden mengenai RPJMN.
Pemikiran
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Penanggulangan Tuberkulosis.
3. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Puskesmas.

4. Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua

kasus minimal 90% dengan memperhatikan upaya
penurunan angka putus berobat, gagal, meninggal
dan pasien tidak dilakukan evaluasi.
Dimensi Mutu Efisien, Efektif, Tepat Waktu
Tujuan Untuk mengetahui jumlah keberhasilan
pengobatan pasien TB semua kasus sensitif obat dan
mengurangi angka penularan penyakit TB

Definisi 1. Tuberkulosis yang selanjutnya disingkat TB adalah

Operasional penyakit menular yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis, yang dapat

menyerang paru dan organ lainnya.

2. TB Sensitif Obat (SO) adalah penderita TB yang

berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis atau
Tes Cepat Molekuler (TCM) menunjukkan hasil
masih sensitif terhadap Obat Anti Tuberculosis
(OAT) lini 1 (pertama).
3. OAT lini 1 adalah obat anti tuberculosis yang terdiri
dari Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z),
Etambutol (E) dan Streptomisin (S).

4. Keberhasilan pengobatan pasien TB adalah angka

yang menunjukkan persentase semua pasien TB
yang sembuh dan pengobatan lengkap di antara
semua pasien TB yang diobati dan dilaporkan
13
 sesuai dengan periodisasi waktu pengobatan TB.
Angka ini merupakan penjumlahan dari angka
kesembuhan semua kasus dan angka pengobatan
lengkap semua kasus yang menggambarkan
kualitas pengobatan TB.
5. Sembuh adalah pasien TB paru dengan hasil
pemeriksaan bakteriologis positif pada awal
pengobatan yang hasil pemeriksaan bakteriologis
pada akhir pengobatan menjadi negatif dan pada
salah satu pemeriksaan sebelumnya.
6. Pengobatan lengkap adalah pasien TB yang telah
menyelesaikan pengobatan secara
lengkap di mana pada salah satu pemeriksaan
sebelum akhir pengobatan hasilnya negatif dan di akhir
pengobatan tidak ada bukti hasil pemeriksaan
bakteriologis (tidak dilakukan pemeriksaan
bakteriologis di akhir pengobatan).
7. Upaya peningkatan mutu keberhasilan pengobatan
pasien TB dilihat menurut alur pengobatan mulai
dari pasien dinyatakan positif sebagai pasien TB
berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis atau
TCM sampai dengan pasien dinyatakan sembuh
dan pengobatan lengkap.

8. Upaya peningkatan mutu tersebut meliputi:

a. Pemeriksaan dahak yang tepat dan benar

dengan hasil terdokumentasi.
b. Pelaksanaan Komunikasi Informasi Edukasi
(KIE) TB kepada pasien TB dan keluarga,
pembuatan kesepakatan pasien dalam
menjalankan pengobatan TB termasuk
penunjukan Pengawas Minum Obat (PMO).
c. Pemberian regimen dan dosis obat yang tepat.

d. Pemantauan kemajuan pengobatan termasuk

penanganan efek samping obat.

14
 e. Pencatatan rekam medis (medical record)
secara lengkap dan benar di setiap tahapan
pengobatan.
Jenis Indikator Hasil

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah semua pasien TB SO yang sembuh dan
(pembilang)
pengobatan lengkap pada tahun berjalan di wilayah kerja
Puskesmas
Denominator Jumlah semua kasus TB SO yang diobati pada
(penyebut)
tahun berjalan di wilayah kerja Puskesmas
Target 90%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua pasien TB SO yang menjalani pengobatan di
wilayah kerja Puskesmas pada tahun berjalan.

Kriteria Eksklusi:

1. Pasien TB pindahan yang tidak dilengkapi dengan

TB.09 dan hasil pengobatan pasien TB pindahan
dengan TB.10
2. Pasien TB dengan hasil positif pada bulan ke 5
atau bulan ke 6
3. Pasien TB meninggal sebelum berakhir masa
pengobatan
Formula Jumlah semua pasien TB SO yang sembuh dan
pengobatan lengkap pada tahun berjalan di wilayah
kerja Puskesmas
x 100 %
Jumlah semua kasus TB SO yang diobati
pada tahun berjalan di wilayah kerja

15
 Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Formulir TB/Sistem Informasi TB (SITB)
Instrumen Data sekunder
Pengambilan Data
Besar Sampel Total sampel
Cara Total sampel
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart

Periode Analisis Triwulanan, Semesteran, Tahunan

dan Pelaporan
Data
Penanggung Penanggung jawab Program TB
Jawab

6. Ibu Hamil yang Mendapatkan Pelayanan Ante Natal Care (ANC) Sesuai Standar
Judul Indikator Ibu Hamil yang Mendapatkan Pelayanan ANC
Sesuai Standar
Dasar 1. Peraturan Presiden mengenai RPJMN.
Pemikiran
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pelayanan Kesehatan Ibu.

3. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai

Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.

4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai

Puskesmas.

5. Hasil SUPAS 2015 menyebutkan Angka Kematian

Ibu (AKI) 305/100.000 kelahiran hidup (KH)
sedangkan target pada RPJMN 2020-2024 adalah
183/100.000 KH dan pada akhir SDGs 2030 adalah
16
 131/100.000 KH.
6. Jika ibu hamil mendapatkan pelayanan ANC sesuai
standar, maka risiko pada kehamilan dapat sejak
awal diketahui dan dilakukan tata laksana, sehingga
faktor risiko dapat dikurangi agar tidak terjadi
komplikasi.

7. ANC sangat penting dilakukan untuk kelangsungan

hidup baik bagi ibu maupun bayi serta bayi dapat
lahir sehat, berkualitas dan tercegah dari risiko
stunting.
Dimensi Mutu Efektif, Keselamatan, Berorientasi pada
Pasien/Pengguna Layanan

Tujuan 1. Mendorong penurunan angka kematian ibu di

Indonesia
2. Mendapatkan gambaran pelayanan ANC yang
sesuai standar
Definisi 1. Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai
Operasional standar adalah ibu hamil yang telah bersalin serta
yang mendapatkan pelayanan ANC lengkap sesuai
dengan standar kuantitas dan standar kualitas
selama periode kehamilan

di wilayah kerja Puskesmas pada tahun

berjalan.

2. Standar kuantitas adalah kunjungan 4 kali selama

periode kehamilan (K4) terdiri dari:

a. 1 (satu) kali kunjungan sedini mungkin pada

trimester ke-1 (satu)/ 0-12 minggu,
b. 1 (satu) kali kunjungan pada trimester ke-2
(dua)/ > 12-24 minggu, dan

c. 2 (dua) kali kunjungan pada trimester ke-3

(tiga)/ 24 minggu-sampai dengan kelahiran
3. Standar kualitas yaitu pelayanan antenatal yang
memenuhi 10T meliputi:

a. Timbang berat badan dan tinggi badan

17
 b. Ukur tekanan darah

c. Nilai status gizi (ukur LILA)

d. Ukur tinggi fundus uteri (setelah kehamilan 24

minggu)

e. Tentukan presentasi janin dan denyut jantung

janin
f. Skrining status imunisasi dan berikan suntikan
tetanus toksoid (TT) bila diperlukan.
g. Beri tablet tambah darah

h. Pemeriksaan laboratorium meliputi:

1) Golongan darah

2) Kadar Hemoglobin
3) Gluko-Protein urin

4) termasuk pemeriksaan HIV

i. Tata laksana

j. Temu wicara/ konseling

4. Waktu pemeriksaan 10T mengikuti daftar

pemeriksaan ANC sesuai ketentuan yang berlaku.
5. Sasaran Indikator adalah semua ibu bersalin yang
telah mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar
pada masa kehamilan pada tahun berjalan.
Jenis Indikator Hasil

Satuan Persentase
Pengukuran

Numerator Jumlah ibu hamil yang telah mendapatkan

(pembilang)
pelayanan ANC lengkap sesuai standar di wilayah kerja
Puskesmas pada tahun berjalan

Denominator Jumlah seluruh ibu hamil yang telah bersalin di

(penyebut)
wilayah kerja puskesmas pada tahun berjalan

18
Target 100%
Pencapaian

Kriteria: Kriteria Inklusi:

Seluruh ibu hamil yang telah bersalin di wilayah kerja
Puskesmas pada tahun berjalan

Kriteria Eksklusi:

1. Ibu hamil dengan K1 bukan di trimester 1

2. Ibu hamil yang pindah domisili (drop out)

3. Ibu hamil yang tidak menyelesaikan masa
kehamilan (abortus)
4. Ibu hamil pindahan yang tidak memiliki catatan
riwayat kehamilan lengkap
5. Ibu hamil meninggal sebelum bersalin

6. Ibu hamil yang bersalin sebelum menyelesaikan K4

(premature).
Formula
Jumlah ibu hamil yang telah mendapatkan pelayanan
ANC lengkap sesuai standar di wilayah kerja
Puskesmas pada tahun berjalan
x 100 %
Jumlah seluruh ibu hamil yang telah bersalin yang
mendapatkan pelayanan ANC di wilayah kerja
Puskesmas pada tahun berjalan
Metode Observasional retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data 1. Kohort Ibu, Kartu Ibu, PWS KIA, Buku Register Ibu

2. e-Kohort

Instrumen Data Sekunder

Pengambilan Data

Besar Sampel Total sampel

Cara Total sampel

Pengambilan
Sampel
19
 Periode Bulanan
Pengumpulan
Data

Penyajian Data  Tabel

 Run chart

Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan

dan Pelaporan
Data
Penanggung Penanggung Jawab Program KIA
Jawab

7. Kepuasan Pasien

Judul Indikator Kepuasan Pasien

Dasar 1. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
Pemikiran
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan Publik.
3. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Puskesmas.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai
dasar upaya-upaya peningkatan mutu dan
terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pasien.

Definisi 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan

Operasional
penilaian pasien terhadap kinerja pelayanan yang
diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei
sedang berada di lokasi unit pelayanan, atau yang
pernah menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan
sampel dari Krejcie dan Morgan.
20
 4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan
pengukuran secara komprehensif tentang tingkat
kepuasan pasien terhadap kualitas layanan yang
diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan kepada
pasien.

5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang

terdapat dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai
variabel penyusunan survei kepuasan untuk
mengetahui kinerja unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini
meliputi:

a. Persyaratan.

b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.

c. Waktu Penyelesaian.

d. Biaya/Tarif.

e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.

f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.

h. Penanganan Pengaduan, Saran dan

Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari
kegiatan Survei Kepuasan berupa angka.
Jenis Indikator Outcome

Satuan Indeks
Pengukuran
Numerator Tidak ada
(pembilang)
Denominator Tidak ada
(penyebut)
Target ≥ 76.61
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Seluruh pasien

21
 Judul Kecepatan respon terhadap komplain pasien KKK (Komplain kategori
Indikator kuning)
Dasar  UU Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
pemikiran  UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
 Permenpan RB Nomor 14 tahun 2014 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik
secara Nasional
Dimensi Mutu Efektivitas Kriteria Eksklusi:
Tujuan Respon terhadap komplain pasien segera ditangani dan
diselesaikanPasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner
Definisi Kecepatan respon terhadap
dan/atau komplain
tidak adalahyang
ada keluarga kecepatan puskesmas
mendampingi.
Operasional dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui media
Formulamassa yang Total nilai diidentifikasi
sudah persepsi seluruh responden
tingkat risiko dan dampak risiko
dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah),
x 25 rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan
tinggi (kuning),
tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
Total unsur yang terisi dari seluruh responden
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
Metodecenderung Survei
berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam
Pengumpulan sistem/ kelangsungan organisasi, potensi kerugian
Data material dll;
Warna Kuning:
Sumbercenderung
Data berhubungan
Hasil survei dengan pemberitaan media, potensi
kerugian in material, dll;
Instrumen
Warna Hijau:Kuisioner (terlampir)
Pengambilan
tidak Data
menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial;
Besar Sampel Sesuai
Kriteria Penilaian : tabel Sampel Krejcie dan Morgan
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah,
Cara Stratified Random Sampling
kuning, hijau;
Pengambilan
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan
Sampel dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar;
Periode3. MembuatSemesteran
persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh komplain disetiap kategori.
Pengumpulan
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
Data ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam hari kerja;
b. Komplain
Penyajian Data  Tabelkategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari kerja;
 Run
c. Komplain chart hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
kategori
maksimal 7 hari kerja.
Jenis PeriodeProses
Analisis Semesteran, Tahunan
Indikator dan Pelaporan
Data
Numerator Jumlah seluruh kasus KKK dalam satu bulan
(pembilang)Penanggung Penanggung Jawab Mutu
Denominator Jawab Jumlah waktu dalam menanggapi KKK ( 3 hari)
(penyebut)
Target > 75%
Pencapaian
Kriteria: - Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Inklusi

Inklusi a. form pengaduan puskesmas

b. hotline center
c. respon cepat petugas

eksklusi a. Petugas terlambat dalam merespon

22
b. Petugas tidak selalu standby dalam memantau media social ,
maupun complain pasien
23
24
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
(penyebut)
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium kritis dan
- Eksklusi termasuk RED Category Condition
Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang
bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil
pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat
dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti.
Formula
Sumber data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode Tiga bulanan
analisis
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Total populasi
Rencana grafik garis
Analisis Data
Instrumen Formulir sensus harian
Pengambilan
Data
Penanggung Direktur/bidang pelayanan
Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

25
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria: Semua resep yang dilayani di RS
- Inklusi - Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan
oleh pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik
- Eksklusi dan mendapatkan persetujuan dari Direktur.
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula

Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi

Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Periode Setiap 3 bulan
analisis
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Besaran sampel menggunakan kaidah statistic
Rencana Menggunakan diagram garis atau diagram batang:
Analisis Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar SMF.
Instrumen Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Pengambilan Nasional
Data Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi
Jawab

26
 Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan
petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan
pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah
kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan
lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan
kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan
perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju
atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan
invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena
pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces,
produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur
pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar
pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan
kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di
telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di
ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).
Jenis Proses
Indikator
Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
(pembilang)
Denominator Peluang kebersihan tangan
(penyebut)
Target ≥ 75%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
- Eksklusi
Formula

Sumber data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit
pelayanan pasien
Frekuensi Bulanan

27
 pengumpulan
data
Periode Triwulan
analisis
Cara Concurrent dengan observasi langsung
Pengumpulan
Data
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
Benar
Rencana  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu
Analisis Data ke waktu.
 Diagram batang digunakan untuk menampilkan data
pembanding masing-masing indikasi (5 indikasi), unit layanan,
dan jenis ketenagaan
Instrumen formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)
Pengambilan
Data
Penanggung Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Pusskems
Jawab

1. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera akibat Pasien Jatuh

28
Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien
(pembilang) jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
- Eksklusi
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi
seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah
melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.
Formula

Sumber data Rekam Medis pasien rawat inap

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Sampling
Rencana Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Analisis Data  diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu
ke waktu
 diagram batang digunakan untuk menampiilkan data
perbandingan antar unit
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan 2. formulir rekapitulasi bulanan
Data
Penanggung Tim Mutu RS
Jawab

29
30
 Kemampuan yang harus dimiliki oleh pelaksana meliputi
pengetahuan, keahlian, keterampilan, dan pengalaman.
 Perilaku Pelaksana
Sikap petugas dalam memberikan pelayanan.
 Sarana dan prasarana
Segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud dan tujuan. Prasarana adalah segala
sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (usaha, pembangunan,
proyek). Sarana digunakan untuk benda yang bergerak
(komputer, mesin) dan prasarana untuk benda yang tidak
bergerak (gedung).
 Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan
Tata cara pelaksanaan penanganan pengaduan dan
tindak lanjut.
 Pengambilan kuesioner dilaksanakan secara swakelola setiap
tiga bulan sekali (triwulan);
 Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan
metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam Pedoman
Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan
Publik.

Jenis Outcome
Indikator
Numerator Hasil Penilaian IKM
(pembilang) Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei (dalam prosen)
Denominator Skala Maksimal Penilaian IKM
(penyebut) Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Target Angka kepuasan Pasien dan keluarga ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Eksklusi -
Formula

Sumber data  Kuesioner yang terisi;

 Rekapitulasi hasil kuesioner;
Frekuensi 3 Bulan
pengumpulan
data
Periode 3 Bulan
analisis
Cara Melakukan survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat bantu
Pengumpulan kuesioner
Data
Sampel  Sesuai Kebijakan RS;
 Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling
yang benar;
 Minimal sampel 50.
Rencana Hasil Akhir Kuesioner

31
 Analisis Data  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu
ke waktu;
 Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai antar
unit yang disurvei.
Instrumen Kuesioner Survei
Pengambilan
Data
Penanggung Kepala Bagian Pre-Humsar
Jawab

2. Kecepatan Respon terhadap Komplain

Judul Kecepatan respon terhadap komplain
Indikator
Dasar  UU Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
pemikiran  UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
 Permenpan RB Nomor 14 tahun 2014 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik
secara Nasional
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan.
Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan rumah
Operasional sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui
media massa yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak
risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim
(merah), tinggi (kuning), rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data,
dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/ kelangsungan organisasi, potensi kerugian
material dll;
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi
kerugian in material, dll;
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial;
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah,
kuning, hijau;
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan
dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar;
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh komplain disetiap kategori.
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam hari kerja;
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari kerja;
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari kerja.

32
 Jenis Outcome
Indikator
Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
(pembilang) Ditindaklanjuti
Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
(penyebut)
Target > 75%
Pencapaian
Kriteria: - Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Inklusi a. Pengaduan yang tidak mencantumkan identitas minimal (nama
- dan atau alamat lengkap dan atau nomor HP);
Eksklusi b. Pengaduan yang isinya tidak jelas serta tidak mencantumkan
nomor HP;
c. Pengaduan yang isinya tidak jelas, mencantumkan nomor HP
namun tidak dapat dihubungi/ tidak memberikan jawaban
klarifikasi dalam jangka waktu 1x24 jam hari kerja;
Formula Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
Ditindaklanjuti
Sumber data Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Cara Hasil kompilasi komplain yang diterima berupa lisan, tertulis, dan
Pengumpulan media massa
Data
Sampel Total komplain yang masuk berdasarkan penetapan grading
Rencana  Diagram batang digunakan untuk menampilkan data dari waktu
Analisis Data ke waktu.
Instrumen 1. Data pengaduan melalui :
Pengambilan  SMS Gateway/ Whatsapp;
Data  Kotak saran;
 Aplikasi LAPOR;
 Website RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang;
 Email RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang;
 Media Massa;
2. Laporan komplain.
Penanggung Kepala Bagian Pre-Humsar
Jawab

B. Indikator Mutu Prioritas

1. Indikator Mutu Area Klinis

2. Indikator Mutu Area Manajemen

3. Indikator Mutu UKM

4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

a. Kepatuhan melakukan penandaan obat high alert

33
Judul Kepatuhan melakukan penandaan obat high alert
Indikator
Dasar Permenkes No 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
pemikiran
Dimensi Mutu Keselamatan, Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya keamanan pelayanan pasien (juga petugas) dengan
penandaan obat kategori High Alert yang benar agar terhindar dari
medication error
Definisi Kepatuhan terhadap Penandaan Obat High Alert adalah
Operasional perbandingan jenis obat yang telah ditandai tepat sesuai panduan
pelayanan Obat High Alert terhadap seluruh jenis Obat High Alert
Jenis Proses

34
Indikator
Numerator Ruangan yang melakukan penandaan Obat High Alert dengan tepat
(pembilang) sesuai panduan pelayanan Obat High Alert
Denominator Seluruh ruangan
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: - Obat-obat yang masuk dalam daftar obat high alert
Inklusi - -
Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber data Form berita acara supervise
Frekuensi Setiap Bulan
pengumpulan
data
Periode Setiap Bulan
analisis
Cara Form berita acara supervise
Pengumpulan
Data
Sampel Total Populasi
Rencana 1.PDSA
Analisis Data
Instrumen 1. Form berita acara supervisi
Pengambilan 2. Daftar obat high alert
Data
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi
Jawab

b. Kepatuhan cuci tangan petugas di Ruang Saraf

Judul Kepatuhan Cuci Tangan Petugas di Ruang Saraf
Indikator
Dasar Permenkes No 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
pemikiran Permenkes No 27 Tahun 2017 tentang Pedoman PPI di Fasyankes
Dimensi Mutu Keselamatan, Kesinambungan
Tujuan Terhindarnya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan
masyarakat sekitar fasilitas pelayanan kesehatan
Definisi Kepatuhan Cuci Tangan Petugas di Ruang Syaraf adalah penerapan
Operasional cuci tangan 6 (enam) langkah dan 5 (lima) moment cuci tangan
dengan benar menurut PPI yang dilaksanakan seluruh karyawan di
ruang perawatan pasien syaraf.
Jenis Proses
Indikator
Numerator Jumlah karyawan yang melaksanakan cuci tangan 6 (enam)
(pembilang) langkah dan 5 (lima) moment di setiap unit
Denominator Jumlah seluruh karyawan di setiap unit
(penyebut)
Target ≥75%
Pencapaian
Kriteria: - Karyawan rs yaitu dokter, perawat, bidan dan petugas non medis
Inklusi- -
Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber data Form surveillance IPCLN
35
Frekuensi Setiap bulan

36
pengumpulan
data
Periode Setiap tiga bulan
analisis

Cara Sensus Harian

Pengumpulan
Data
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
Benar
Rencana 1.PDSA
Analisis Data
Instrumen 1. formulir surveillance IPCLN
Pengambilan 2. formulir rekapitulasi bulanan
Data
Penanggung Kepala Komite PPI
Jawab

c. Angka kejadian pasien jatuh pada kasus Saraf.

Judul Angka kejadian pasien jatuh pada kasus Saraf.
Indikator
Dasar Permenkes No 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
pemikiran
Dimensi Mutu Keselamatan, Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Kejadian Pasien Jatuh adalah jumlah pasien yang jatuh (baik tidak
Operasional ada cedera, cedera minor, cedera mayor dan sentinel) dalam 1
Bulan
Jenis Proses
Indikator
Numerator Jumlah pasien jatuh pada bulan tersebut
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien
(penyebut)
Target 0%
Pencapaian
Kriteria: - Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit
Inklusi- Pasien jatuh di luar lingkungan rumah sakit
Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber data Rekam Medis Pasien
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Periode Setiap tiga bulan
analisis
Cara Sensus Harian
Pengumpulan
Data
Sampel Total Populasi
Rencana 1.PDSA

37
 Analisis Data
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan 2. formulir rekapitulasi bulanan
Data
Penanggung PKPRS, Kepala Instalasi Rawat Inap, Kepala Insalasi Peristi dan
Jawab Persalinan Komperhensif ,Kepala Insalatasi Anestesiologi dan
Terapi Intensif, Kepala Instalasi Pelayanan Khusus (Ruang Gajah
Mada dan Ruang Hasanudin),Kepala Instalasi Hemodialisa, Kepala
Instalasi Bedah Sentral, Instalasi Gawat Darurat

Pertama, Kepatuhan Kebersihan Tangan, kedua, Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD),
dan ketiga Kepatuhan Identifikasi Pasien. Ketiga hal tadi adalah tiga dari enam Indikator Nasional
Mutu (INM) Pelayanan Kesehatan yang akan dinilai di Puskesmas. Uniknya ketiganya menyoroti
aspek yang sama, yaitu kepatuhan atau compliance. Ya, kepatuhan terhadap pedoman dan/atau
38
standar menjadi aspek yang dituntut secara mutlak dalam pelayanan kesehatan. Dalam Peraturan
Menteri Kesehatan nomor 1438/Menkes/PER/IX/2020 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
dinyatakan bahwa kepatuhan terhadap Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan
Standar Prosedur Operasional (SPO) menjamin pemberian pelayanan kesehatan dengan upaya
terbaik di fasilitas pelayanan kesehatan, tetapi tidak menjamin keberhasilan upaya atau kesembuhan
pasien (klik SOP, Bukan untuk Dimakan, tapi untuk Dilaksanakan). Bayangkan jika tidak patuh, apa
dampaknya?

Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan bertujuan untuk mengukur kepatuhan pemberi layanan
kesehatan dalam kebersihan tangan sesuai ketentuan WHO (enam langkah pada lima momen)
sebagai dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhannya agar dapat menjamin
keselamatan pasien dengan cara mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Sementara itu, indikator Kepatuhan Penggunaan APD bertujuan untuk mengukur kepatuhan pemberi
layanan kesehatan dalam menggunakan APD guna menjamin keselamatan petugas dan pengguna
layanan dengan cara mengurangi risiko infeksi (klik Kok Begitu Cara Pakai Maskernya?, APD Bukan Satu-
Satunya!). Sedangkan, indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien bertujuan untuk meningkatkan
kepatuhan pemberi layanan kesehatan dalam melaksanakan identifikasi pasien pada proses
pelayanan. Indikator pertama dan kedua bisa dikaitkan dengan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(klik Dengan PPI, Sayonara HAIs, Unicef dan Komite PPI RS Peduli PPI Puskesmas). Sedangkan, indikator ketiga
dan juga indikator kedua bisa dikaitkan dengan Keselamatan Pasien (klik Kadinkes Fakfak Kisahkan Josie
King’s Story. Salut!). Adapun target dari masing-masing indikator di atas secara berturut-turut adalah
(1) 85%, (2) 100% dan (3) 100%.

39
INM ini adalah sebagai tolok ukur untuk menilai tingkat keberhasilan mutu pelayanan kesehatan di
fasilitas pelayanan kesehatan (klik Layanan Puskesmas Bermutu By Default). Penetapan INM ini
dimaksudkan (1) untuk menilai apakah upaya yang dilakukan dapat meningkatkan mutu layanan
secara berkesinambungan, (2) untuk memberikan umpan balik, (3) sebagai transparansi publik dan
(4) sebagai pembanding (benchmark) dalam mengidentifikasi best practice sebagai pembelajaran.
Dalam era Adaptasi Kebiasaan Baru, kepatuhan terhadap ketiga hal di atas akan berdampak pada
keselamatan petugas kesehatan dan keselamatan pasien, sehingga juga akan berpengaruh pada
keberhasilan penanganan pandemi Covid-19 (klik Keselamatan Pasien Dan Keselamatan Nakes: Cito!).

Sebagaimana dinyatakan dalam Peraturan Menteri Kesehatan di atas, dokter dan dokter gigi serta
tenaga kesehatan lainnya di fasilitas pelayanan kesehatan harus mematuhi PNPK dan SPO sesuai
dengan keputusan klinis yang diambilnya. Hendaknya aspek ini kita pastikan terlaksana dengan
optimal demi peningkatan mutu layanan Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
Sudahkah kita patuh? Jika sudah, mari kita tingkatkan kadar kepatuhan kita. Jika belum, mari kita
berkomitmen untuk patuh secara konsisten.

40
41