LAPORAN HASIL EVALUASI PELAKSANAAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN 2024

,
H S AK
4
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
BAB I PENDAHULUAN 1

A. Latar Belakang 1
B. Tujuan 2
BAB II KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR PMKP 3

A. Kegiatan
pokok…………………………………………………
………………3
1. Indikator area Klinik

………………………………………………..3
2. Indikator area Manajerial 4
3. Indikator area Sasaran Keselamatan Pasien 4
4. Indikator Area Prioritas Rumah Sakit 5
5. Indikator Mutu PPI

…………………………………………....5
6. Indikator Mutu Ponek...................................................5
B. Cara Melakukan Kegiatan 6
C. Jadwal Kegiatan 6
D. Pencatatan & Pelaporan 7
BAB III HASIL EVALUASI INDIKATOR MUTU 8

A. Pemantauan Indikator Mutudan Keselamatn Pasien8

1. Indikator Area Klinik 8
2. Inidkator Area Manajerial 9
3. Indikator Area Wajib 9
4. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien 10
5. Indikator Area Lokal 10
6. Indikator Area Prioritas Rumah Sakit 12
7. Indikator Mutu PPI 13
8. Indikator Mutu Ponek 13
B. Hasil Monitoring dan Evaluasi 14
BAB IV PEMBAHASAN, ANALISA DAN REKOMENDASI 15

1. Indikator Area Klinik 15

2. Indikator Area Manajemen 19
3. Indikator Area Wajib 20
4. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien 22
5. Indikator Area Lokal 24
6. Inidikator Area Prioritas Rumah Sakit 30
BAB V PDSA INDIKATOR PRIORITAS RUMAH SAKIT 34
BAB VI HASIL MONITORING
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN...............................39

BAB VI HASIL MONITORING

MAANAJEMEN RESIKO 40
BAB V PENUTUP 42
A.

Berdasarkan misi Rumah Sakit Khusus Bedah Dokter

Maulana,AK yaitu rumah sakit pilihan masyarakat dalam bidang
pelayanan kesehatan, untuk itu RSKBDM melakukan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan Standar
Nasional Akreditasi Rumah Sakit . Kegiatan ini dilakukan di setiap unit
kerja / instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan
sebagai
manajemen control untuk mendukung pengambilan keputusan.
Sesuaidengan standar Peningkatan Mutudan Keselamatan Pasien
(PMKP), RSKBDM membuat program dalam meningkatkan mutu dan
keselamtan pasien dengan menetapkan indikator yaitu indikator area
klinis yang mencakup pada area pelayanan, indikator area manajerial
yang mencakup area manajemen, dan indikator keselamatan pasien.

Laporan PMKP Triwulan I tahun 2024 ini dibuat untuk

mengevaluasi perkembangan hasilpemantauan indikator mutu yang
diambiloleh unit kerja d a r i b u l a n januari - maret 2024.

Peningkatan mutupelayanankesehatan Rumah Sakit Khusus

Bedah Dokter Maulana,AK telah dimulai dengan dibentuknya Komite
Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ( PMKP) oleh Direktur.
Komite PMKP ini terbagi menjadi tiga sub yaitu Sub Komite Peningkatan
Mutu, Sub Komite Manajemen Resiko, Dan Sub Komite Keselamatan
Pasien. Masing-masing Sub menjalankan fungsi operasional dalam
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan area atau
bidang dalam standar akreditasi . Masing- masing sub melakukan
pengumpulandan pengolahandata di bidang atau area yang terkait.
Data- data yang sudah diolah akan dianalisis dan dievaluasi oleh
Komite PMKP yang kemudian hasil analisis dan evaluasi akan dilaporkan
kepada Direktur.

.
 .

Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSKBDM.

2. T
Dievaluasinya peningkatan mutu RSKBDM melalui pemantauan
a.
Indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan
berdasarkan standar PMKP 3 dan 7 dalam tw 1 tahun 2024.
.
Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan
b.
IInside keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP-RS).

c. Didapatkannya disposisi/feedback dari Direktur Rumah Sakit dan

Representasi Pemilik mengenai pelaksanaan program mutu
pelayanan dan ppenerapan keselamatan pasiendi RSU Kertha Usada
A.
Seperti telah dijelaskan diatas, kegiatan pemantauan indikator mutu dan
keselamatan pasien Triwulan I tahun 2024 yang dilaporkan adalah periode
bulan Januari - Maret 2024 . . Adapun indikatoryang dipantau adalah
sebagai berikut :

Kelengkapan assessment medis dalamwaktu 24 jam Rawat Inap

1 setelah pasien masuk rawat inap
2 Kerusakan sampel darah Laboratorium
3 Pemeriksaanulang radiologi Radiologi
4 Kesalahan prosedur operasi Kamar Operasi
5 Kesalahan lokasi operasi Kamar Operasi
6 Ketidaktepatan pemberian obat 5 benar Farmasi
7 Kejadian reaksi transfusi Rawat Inap
8 Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM) Rekam Medik
9 Ketidaktepatan identifikasipasien FO & Kasir
10 Kejadian pasien jatuh Rawat Inap
15 Pasien yang kembalike ICU dengankasus yang sama < 72 ICU
jam
16 Kejadian pulang ataspermintaan sendiri Rawat inap
18 Sisa makan siangpasien non diit Gizi
19 Kesalahandiit pasien Gizi
20 Insidentertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat Kamar Operasi
operasi
21 Pasien rehabilitasi medis yang drop out Rehab Medis
22 Keterlambatanwaktutindakan hemodialisa Hemodialisa
24 Kepatuhan Penggunaan formularium nasional Farmasi
25 Kematian pasiendi UGD UGD
1. Kecepatan responterhadap komplain Semua unit
2. Ketidaktepatan billlingresep obat pasien UGD Farmasi
3. Keterlambatanwaktumenanganikerusakan alat USPRS/Maintanance
4. Keterlambatan pelayanan ambulance di Rumah Sakit UTK/Security
5. Keterlambatanwaktu penanganankerusakan IT/server
hardware/jaringan
6. Ketidaklengkapandokumen penagihan Kasir

3.

1 Kepatuhan identifikasipasien Rawat Inap

2 Kepatuhanjam visite dokter spesialis Rawat Inap
3 Emergency respon time ( waktu tanggap UGD
pelayanan gawat darurat < menit
4 Waktutunggu rawat jalan Rawat Jalan
5 Penundaan operasielektif OK
6 Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium Lab
7 Kepatuhan penggunaan formularium nasional Farmasi
bagi RS
8 Kepatuhan cuci tangan PPI
9 Kepatuhanupaya pencegahan resiko cedera Rawat inap
akibat pasien jatuhpadapasien rawat inap
10 Kepatuhanterhadap clinical pathway Rawat Inap
11 Kepuasan pasiendan keluarga PMKP
12 Kecepatan responterhadap komplain Semua unit

1. Mengidentifikasi Ketepatan pasien pada Rawat

pasien dengan benar identifikasi gelang Inap
Identitas
2. Meningkatkan Kelengkapan pencatatan instruksi Rawat
Komunikasi yang verbal via telpon diluar jam Inap
efektif kerja yang direadback
danditandatanganidalam 24 jam
3. Meningkatkan Kepatuhan pemberian label Rawat
keamanan obat- obat high alert oleh farmasi Inap
obat
yang harus
 diwaspadai ( High
AlertMedications)
4. Memastikan lokasi Kepatuhan pelaksanan OK
pembedahanyang prosedur sitemarking
benar, proseduryang padapasien yang akan
benar, dilakukantindakan operasi
pembedahan
padapasien yang
benar
5. Mengurangiresiko Kepatuhan cuci tangan petugas Semua
infeksiterkait Unit
pelayanan kesehatan
pasien
6. Mengurangiresikoced Adanyakejadian pasien jatuh Rawat
era pasien akibat yang berakibat kecacatana Inap
terjatuh ataukematian

1. Emergency Respon Time Pasien Bedah UGD

2. Kepatuhan Jam Visitedr. Spesialis Bedah Rawat Inap
3. Kelengkapan informed concenttindakan Rawat Inap
Pembedahan
4. Kepatuhan pelaksanan prosedur site Rawat Inap
marking padapasien yang akan
dilakukantindakan operasi
5. Kelengkapan informed concenttindakan Kamar Operasi
pembiusan
6. Infeksi Daerah Oeprasi Rawat Jalan

1. Surveilans HaIs IPCN

2. Kepatuhan Kebersihan Tangan IPCN
3. Kepatuhan penggunaan APD IPCN
4. Kegiatan pencatatandan pelaporan IPCN
Infeksi Nosokomialdi Rumah Sakit
 1. Kematian Ibu Melahirkan Karena Ponek
Perdarahan
2. Kematian Ibu Melahirkan Karena Ponek
Eklampsia

Cara
1. Melakukan pemantauan indikator mutu secaraberkesinambungan.
2. Melakukan validasidatapemantauan indikator mutuklinik.
3. Melakukan tabulasiterhadap data hasilpemantauan indikator mutu.

4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh

masing - masing bagian / unit.

5. Menyusun laporan hasilpemantauan indikator mutu.

C.
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing
- masing bagian / unit dilakukan setiap bulan, menyusun program
perbaikan mutu dengan teknik PDSA (Plan,Do, Study,Action) oleh
Penanggung jawab Pengumpul Data indikator mutu rumah sakit
dilaporkan pada saat rapat triwulan.

2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang

dilaksanakan bersinambungan.

3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator

mutu (dilaksanakan setiap bulan).

4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi

data mutu setiaptiga bulan.

5. Menyusun laporan hasilpemantauan indikator mutu dan keselamatan

pasien rumah sakit setiap tiga bulan.
 Pencatatan hariandilakukan oleh petugaspengumpul data,
kemudiandilakukan rekapitulasidan analisa oleh Penanggungjawab
Pengumpul Data. Hasilanalisistersebut kemudian dilaporkan ke Komite
PMKP ( peningkatan mutu dan keselamatan pasien).

Data hasil pemantauan ditulis pada Form Pemantauan

Indikator Mutu Terintegrasi dan dikumpulkan di Komite PMKP dengan
dilengkapi laporan tindak lanjut program dengan teknik PDSAuntuk
indikatoryang belumsesuaidengan standar yang ditetapkan atau
setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap
unit kerja dan ditembuskan Komite PMKP ( peningkatan mutu
dan keselamatan pasien ) setiapbulan selambat - lambatnya minggu
petamabulan berikutnya.
 A.

1 Kelengkapan asesment medis 100% 98,5% 99,1 % 98,9%

dalamwaktu 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap
2 Kerusakan sampeldarah 0% 0% 0% 0,04%
3 Pemeriksaan Ulang Radiologi 0% 0% 0% 0%
4 Kesalahan prosedur operasi 0% 0% 0% 0%
5 Kesalahan lokasi operasi 0% 0% 0% 0%
6 Ketidktepatan pemberian obat 0% 0% 0% 0%
(5benar)
7 Kejadian reaksi transfusi 0% 4,43% 2,5% 0,5%
8 Ketidaklengkapan catatan 1% 11% 12% 15%
medispasien (KLPCM)
9 Ketidaktepatan identifikasipasien 0% 0% 0% 0%
10 Kejadian pasien jatuh 0% 0% 0% 0%
Kematianibu melahirkan karena eklampsi 0,5% 0% 0% 0%
12
Pasien yang kembalike ICU 2% 0% 0,75% 0,6%
15 dengankasus yang sama <72 jam
16 Kejadian pulang ataspermintaan sendiri 1% 0,3% 0,2% 0,5
Sisa makan siangpasien non diit 20% 13,38% 14,28 22,5%
18
Kesalahandiit pasien 0 0,48% 0,49% 0,26%
19
Insidentertinggalnya 1% 0% 0% 0%
20 instrumen/kasa/benda lain saat
operasi

25 Kepatuhan Penggunaan formularium 80% 91,11% 96,43% 97,26%

nasional
26 Kematian pasiendi UGD < 2,5% 0,3% 0,34% 0,9%
1 Kecepatan respon terhadap komplain >75% 100% 100% 99,73%

2 Ketidaktepatan billing resep obat 0,5% 0% 0% 0%

pasien IGD
3 Keterlambatanwaktumenangani 1% 1,69% 0% 0%
kerusakan alat
4 Keterlambatan pelayanan 3% 2% 0% 0%
ambulans di Rumah sakit
5 Keterlambatanwaktu penanganan 0% 0% 0% 0%
kerusakan hardware /jaringan
6 Ketidaklengkapandokumen penagihan 1% 0% 0% 1%
7 Kejadian Linen Hilang 0% 0% 0% 0%

2.

1 Kepatuhan identifikasipasien 100% 100% 100% 100%

2 Emergency respon time (waktu 100% 99.54% 99.72% 100%

tanggap ) peleyanan gawat darurat
<5menit
3 Waktutunggu rawat jalan 60% 98% 96% 79,5%
4 Penundaan operasielektif 5% 0% 0% 0%
5 Kepatuhanjam visite dr.Spesialis 80% 81,4% 82,4% 79,3%

6 Waktu hasil tes kritis laboratorium 100% 100% 100% 100%

7 Kepatuhan penggunaan formularium 80% 98,37% 98,43% 97,9%
nasional bagi RS Provider BPJS

8 Kepatuhan cuci tangan 85% 66,72% 68,6% 68,66%

9 Kepatuhan upaya Pencegahan resiko 100% 100% 100% 100%
cedera akibat pasien jatuhpadapasien
rawat inap
10 Kepatuhan Pengunaan Clinical Pathway 80% 45% 57% 36%
11 Kepuasan Pasiendan Keluarga 80% 77,96%
12 Kecepatan Responterhadap >75% 100% 100% 99,73%
Komplain

1. I

1 Ketepatan identifikasipasien pada 100% 100% 100% 100%

gelang identitas
2 Kelengkapan pencatatan instruksi 100% 94% 95% 94%
verbal via telpon diluar jam kerja yang di
readback dan di tandatanganidalam 24
jam
3 Kepatuhan pemberian label obat 100% 100% 100% 100%
high alert oleh farmasi
4 Kepatuhan pelaksanan prosedur site 100% 83% 85% 84%
marking pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi
5 Kepatuhan cuci tangan petugas 80% 66,72% 68,6% 68,66%
6 Adanya kejadian pasien jatuh yang 0% 0% 0% 0%
berakibat kecacatan ataukematian

2 Asesmen awalkeperawatandalam 24 80% 100% 99% 98,8%

jam pada pasien RI
3 Ketidaktepatan jumlah amprahanobat 0% 0,9% 0,3% 0%
4 Kematian Pasien > 48 jam 0% 0% 0% 0%
5 KIE dokter operator kepadapasien pre-op 100% 96,9% 93,3% 93,1%
6 Waktupenyediaandokumen rekam 100% 100% 100% 100%
medispelayanan rawat jalan
7 Kelengkapan informed 100% 69% 92% 66%
concenttindakan pembedahan
8 Kelengkapan persetujuantindakan pembiusan 100% 0% 0% 3%
9 Kejadian operasi salah sisi 0% 0% 0% 0%
10 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada 100% 100% 100% 100%
operasi
11 Kejadian kematiandimeja operasi 0% 0% 0% 0%
12 Kejadian operasisalahorang 0% 0% 0% 0%
13 Komplikasi anastesikarena overdosis reaksi 0% 0% 0% 0%
anastesi dan salah penempatan
endotracheal tube
14 Ketidaksesuaian Penulisan Resepterhadap 0% 1,63% 1,60% 2,10%
Formularium Rumah Sakit
15 Kejadian kesalahan pemberianobat 0% 0% 0% 0%
16 Kesalahan penulisan resep 0% 13,13% 15,21% 14,77%
17 Waktutunggu obatjadidan racikan 100% 70.02% 77.03% 65.47%
18 Ketenagaan ruang hemodialisa 100% 64% 64% 64%
20 Kemampuan menangani lifesaving di Unit 100% 99,24% 99,66% 99,91%
Gawat Darurat
21 Pemberi pelayanan kegawatdaruratan 100% 60% 60% 60%
yang
bersertifikatBLS/PPGD/GELS/ALS/ACLS/ATLS
23 Pelaksana hasilekspetise 90% 100% 99,70% 88,60%
24 Waktutunggu hasil pelayanan thorax foto 100% 100% 100% 100%
dengan waktu target ≤ 20 menit
25 Ketidak sesuaianjadwal control pasien 100% 99% 99,97% 99,96%
poliklinik
26 Kecepatanwaktupemberian 100%
informasitentang tagihan pasien rawat 67.87% 69.73% 71.44%
inap
29 Ketepatan pengelolaan limbahpadat 100% 98% 97% 92%
sesuaiaturan
30 Respon time pelayanan cleaning service /cs 100%
88.89%
100.0 100.0
0 0
% %
31 Respon time penyediaan ruangan 100% 91.79% 93.10% 95.92%
32 Waktutunggu hasilpemeriksaan laboratorium 100% 100% 100% 100%
klinik
33 Ketidaklengkapan identitas pasien pada 0% 0,5% 0,9% 0,5%
formulir permintaan laboratorium
34 Ketepatanwaktubuka pelayanan 100% 98% 74% 82%
rawat jalan spesialispada harikerja
35 Ketepatanwaktupenyediaan linen untuk 100% 100% 100% 100%
seluruh unit yang membutuhkan linen
36 Ketepatan pemilahan linen infeksius 100% 100% 95% 95%
dannon infeksius dimasing-masing
unit pelayanan
37 Pemenuhankebutuhandarah bagi
84.44% 77.14% 70.97%
setiappelayanan transfusi 100%
39. Angkakejadian infeksinosokomial 0% 0,1% 0% 0%
40. Tidak adanya barang milikpasien, 100% 100% 100% 100%
pengunjung pasiendan pegawai yang
hilang

PENCAPAIAN

1 Emergency Respon Time/ Waktu 100% 99,52% 98,05% 100%

tanggap pelayanana Pasien Bedah di UGD
< 5 menit
2 Kepatuhan Jam Visitedr. Spesialis 100%
Bedah 80,66% 81,93% 85,65%
3 Kelengkapan informed concent 100% 69%% 92% 66%%
tindakan pembedahan
4 Kepatuhan pelaksanan prosedur site 100% 83% 85% 84%
marking padapasien yang akan
dilakukantindakan operasi
5 Kelengkapan informed concent 100%
tindakan pembiusan 0% 0% 3%
6 Infeksi Daerah Oeprasi 2% 0% 0% 0%

1 Surveilans HaIs
VAP ≤5,8% 0 0 0
ISK ≤4,7% 0 0 0
Phlebitis 2% 0 0 0
Decubitus ≤1,5% 0 0 0
2 Kepatuhan Kebersihan Tangan 80% 66.60% 68.60% 68.60%
3 Kepatuhan penggunaan APD 100% 80% 83% 77,5%
 PENCAPAI

1. Kematian Ibu Melahirkan Karena 0,5% 0% 0% 0%

Perdarahan
2. Kematian Ibu Melahirkan Kareana 0,5% 0% 0% 0%
Eklampsi

Keterangan :

: capaian indikatoryang belum mencapai target

n
1. Program Manajemen Risiko di Tim Manajemen Risiko
Perlu disusun pedoman, program, panduan dan spo kemudian
disosialisasikan ke seluruh uni.

2. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di unit.

a.
Perlu peningkatan motivasi unit kerja untuk
melaksanakan pengumpulan ddat dan pelaporan
indikator mutu unit.

PDSA terhadap indikator mutu unit yang belum mencapai

b.
target bbelu dilaksanakan.

3. Audit Medik di Komite Medik

a.
Audit medik dilakukan oleh komitemedik setiap 6 bulandandiminta
hasil auditnya.
4. Audit Keperawatandi Komite Keperawatan
a.
Audit keperawatan dilakukan oleh komite keperawatan setiap
6 bulan dan ddiminta hasil auditnya.
1.

101%

100%

100%
99.10%
99% 98. 90%

99% 98.50

98%

98%

JANUARI FEBRUARI MARET

TARGET HASIL

ANALI T I
1. Angka 1. Adakan
kelengkapan pertemuan langsung
assasment awal medis antara Komite PMKP
dalam waktu 24 jam dengan dengan
setelah masuk rawat dokter spesialis
inap masih yang belum 24 jam
belum mencapai target melakukan assasment
yaitu 98,8% dari target awal medis.
100%.
2. Jadwal
pertemuan disesuaikan
dengan jad wal
pelayanan dokter
spesialis tersebut
 15
16
%
12
14 11

% 12
%

10

%8
%

JANUA FEBRUARI MARE

6 TARGET HASIL

%4
%

2%
0%

ANALI T I
1. Angkaketidaklengkapan 1. Adakan
catatan medis pertemuan langsung
pasienmasih tinggi ( dengan PIC
pengumpul data
12,6% )jauh lebih
Unit Rekam Medis
tinggi dari target (1%).
untuk pembahasan
Hal Initerjadi akibat
kamus
kurangnya pemahaman
kriteria inklusi indikator

dan ekslusi dari indicator ketidaklengkapan

mutunya catatan medis

pasien
sehingga terjadi
peningkatan
pemahaman dari
PIC
pengumpul data
1%
0.48% 0.49%
1%

0%

0% 0.26

0%

0%

0%
JANUARI FEBRUARI MARET

TARGET HASIL

INDAK LANJUT
1. Sisa makan siang 1. Koordinasi (tgl
pasien nondiit 13/4/2024) dengan Unit
trendnya Gizi, untuk menu
cenderung naik bubur saring dapat
dan di bulan Maret diganti dengan
2024 bubur sumsum
melebihi dari target dan diet cair.
yaitu 22,9%. Sehingga pasien
bisa mempunyai
Hal ini disebabkan pilihan atau
karena jenis makanan alternative lain untuk
yang disajikan jenis menu diit.
berupa bubur atau Diharapkan dengan
bubur saring tersedianya beberapa
yang pilihan menu,
kurang dapat meningkatkan
diminatiolehpasien. nafsu makan dari pasien
d. t

TARGET HASIL

I
1. Angka pasien . Lakukan edukasi kembali
rehab medis yang ke PIC pengumpul data
drop out masih Rehab Medik. Selain
tinggi, dan PIC pengumpul data,
cenderung edukasi juga diberikan
meningkat dari bulan kepada pemberi asuhan
ke bulan. Hal ini Rehab Medik yang
dikarenakan lain.
kurangnya . Edukasi sudah
pemahaman dilaksanakan
PIC pengumpul data pada tanggal 13 April
2024.
tentang
definisipasien drop out
2.

60%
48%
50%
36.90%
40%

30%

20%

10%

0%
JANUARI FEBRUARI MARET

TARGET HASIL

ANALISA RENCANA T INDAK LANJUT

1. Angkakejadian linen 1. Adakan pertemuan
hilang masih sangat antara Komite

tinggi (44%), jauh lebih PMKP dengan unit

laundry dan unit
tinggi dari target 0%.
asisstant perawat.
Hal ini terjadi akibat
kurangnya 2. Koordinasi dan re-
pemahaman kriteria edukasi sudah

yang dimasukkan linen dilakukan tgl

hilang. Pemahaman Pic 13/4/2024 antara

tentang linen hilang unit assisten perawat

dan unit laundry,
adalah jumlah linen
mengenai persamaan
yang tidak sesuai
persepsi tentang
dengan stok di unit,
definisi linen
yang sebenarnya linen
hilang.
tersebut masih berada di
unit laundry untuk 3. Hasil
pertemuan akan
proses pencucian
dimonitoring
dan belum dan

terdistribusike unit dievaluasi 3

bulan
berikutnya.
3.

83% 82.40%
83%
82% 81.40%
82%
81%
81%
80%
79.30
80%
79%
79%
78%
78%
JANUARI FEBRUARI MARET

TARGET HASIL

ANALISA RENCANA T INDAK LANJUT

1. Angka 1. Adakan pertemuan
kepatuhan jam antara Kabid
visite dokter Yanmed, komite medis,
dan Komite PMKP untuk
spesialis pada
penentuan jam visite
bulan Maret
dibawah target 2. Lakukan
yaitu 79,3% dari koordinasi langsung
target 80%. Hal antara Komite

ini terjadi PMKP dengan

dikarenakan dokter
spesialis terkait
ada
hasil pertemuan (antara
dokter spesialis
Komite PMKP, Kabid
yang sudah
Yanmed, & Omite
terbiasa visite
medis) dan pemberian
diluar jam
edukasi bahwa
yang sudah ditentukan
kepatuhan jam visite
dokter spesialis
merupakan indikator
mutu Rumah Sakit
Kertha Usada
a. Kepatuhan Cuci Tangan

90
%
66.72% 68.60% 68.60%
80
% 70
% 60
% 50
% 40
%

JANUARI FEBRUARI MARET

TARGET HASIL
30
% 20
% 10
%
0%

I
1. Kepatuhan 1. Edukasi yang sudah
cuci tangan diberikan
masih sangat kurang oleh tim PPI pada
dari karyawan
target baru agar
ditingkatkan lagi,
yang
ditetapkan berikan re -
edukasi
dan trend nya setiap
cenderung
morning report.
meningkat.
Hal ini 2. Adakan
pertemuan antara
dikarenakan
terdapat Komite PMKP,
Bag. Diklat
penambahan
karyawan RSKBDM dan Komite
baru, PPI untuk menyusun
yang belum rencana

terbiasa Diklat PPI untuk tahun 2024

melakukan
kebersihan tangan.
a. Kelengkapan pencatatan instruksi verbal via telpon diluar jam
kerja yang di readback danditandatanganidalam 24 jam

102

% 100
%

95%
9494%
98

%9 6
%

JANUARI FEBRUARI MARET

94
TARGET HASIL
%92
%

90%

I
1. Kelengkapan 1. Buat penandaan pada
pencatatan instruksi berkas rekam medic
verbal via telepon diluar (BRM) dengan
jam kerja yang di menggunakan stick
readback notessebagai
dan ditandatangani pengingat, sehingga
dalam 24 jam masih saat dokter spesialis
dibawah target, hal datang untuk visite,
ini disebabkan karena perawat ruangan
DPJP saat visite lebih mudah mencari
pasien terburu-buru, les/berkas yang
sehingga perawat yang belum lengkap tanda
mendampingi tangan DPJP nya.
terlewatiuntuktandatan Dengan pemberian
gan
tanda ini diharapkan
tidak ada lagi berkas
yang terlewat untuk
ditandatangani oleh DPJP.
b. Kepatuhan pelaksanaan prosedur sitemarking

Kepatuhan pelaksanan prosedur sitemarking pada pasien yang akan dilakukan tind

120%

100%

83% 85% 84%

80%

60%

40%

20%

0%

JANUARI FEBRUARI MARET

TARGET HASIL

RENCANA T INDAK LANJUT

1. Kepatuhan 1. Berkoordinasi
pelaksanaan prosedur dengan POKJA
site markingpada SKP,

pasien yang akan dalam hal pemberian

edukasi kepada dokter
dilakukan
Operator tentang
tindakan operasi
kepatuhan pelaksanaan
masih dibawah
sitemarking sesuai
target, hal
dengan SPO Penandaan
inidikarenakan
Lokasi .
kebiasaandokter
operator yang 2. Adakan pertemuan

memberikan site antara Komite PMKP,

POKJA SKP dan panitia
marking langsung
Diklat dalam hal
di ruang penerimaan
penyusunan Diklat
pasien
SKP untuk tahunn
dikamar operasi
2024
5. INDIKATOR AREA LOKAL
a. consent tindakan

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0% JANUARI FEBRUARI MARET

TARGET HASIL

1. Kelengkapan 1. Adakan pertemuan

informed consent
tindakan pembedahan
trendnya
semakinmeningkat
setiap bulannya,
hal ini
dikarenakan
dokter operator
terbiasa mengisi form
tindakan pembedahan
di kamar operasi,
sebelum pasien
dilakukan
tindakan operasi.
Sehingga form ini
belum terisi pada
saat pasien diserahte
rimakan dari
ruanganatau UGD ke
perawat kamar operasi
antara Komite PMKP,
Komite Medis, Kabid
Keperawatan dan
Direktur RSKBDM untuk
membuat kebijakan
semua pasien elektif
tidak boleh dikirim ke
kamar operasi sebelum
form tindakan
pembedahan terisi lengkap.
2. Edukasikembalikepada
dokter spesilalis tentang
SPO Pasien
Masuk Ke Kamar Operasi.
b. consent tindakan

120%

100%

80%

60%

40%

20% 0% 0% 3%
0%
JANUARI FEBRUARI MARET

TARGET HASIL

1. Kelengkapan 1. Buka / bentuk poli

persetujuan tindakan Anestesi, sehingga
pembiusan masih diharapkan dengan
sangat kecil dari target, adanya poli anestesi,

hal inidisebabkankarena dokter anesthesi akan

dokter anestesi tidak melakukan evaluasi pra

melakukan visite anesthesi di ruangan

dan pengisian form
sebelum pasien
persetujuan pembiusan
dikirim ke kamar
tidak dilakukan di
operasi. Pengisian
ruang operasi sesuai
formini dilakukan
dengan SPO
diruang serah terima
Pemberian informasi
pasien dari ruangan
dan persetujuan
ke perawat
pembiusan.
kamar operasi
2. Berkoordinasi
dengan POKJA
Pelayanan Anesthesi dan
Bedah (PAB) untuk
revisi SPO pemberian
informasi dan
persetujuan pembiusan.
3%
2.1
2% 1.6% 1.6%
2%

1%

1%

0%
JANUARI FEBRUARI MARET

TARGET HASIL

1. Ketidaksesuaian 1. Adakan pertemuan

penulisan antara Komite PMKP,
resepterhadap POKJA MPO, Unit
formularium rumah Farmasi dan Kabid

sakit masih belum PenunjangMedis untuk

mencapai target, hal membuat formularium

ini dikarenakan rumah sakit terbaru.

Setelah itu formularium
beberapa DPJP dan
tersebut di sebar ke
dokter umum masih
masing-masing Poliklinik,
belum mengetahui
UGD, ruang Rawat
formularium obat
Inap, dokter umum
rumah
dandokter spesialis.
sakit yang terbaru
2. Membuat kebijakan
(SPO) agar setiap
ada update
formularium, dapat
di informasikan sesuai
prosedur yang berlaku
d.

3%
2.1
2% 1.6% 1.6%
2%

1%

1%

0%
JANUARI FEBRUARI MARET

TARGET HASIL

1. Kesalahan 1. Berkoordinasi dengan

pennulisan resep ( POKJA MPO, Panitia
prescription errors ) Diklat RSKBDM
masih tinggi terutama
untuk mengadakan
pada penulisan dosis
DIKLAT penulisan
obat pada resep
resep. Diklat ini juga
dapat digunakan
untuk
pemberian informasi
terkait
Formularium Rumah Sakit
120%
98%
100%
82
74
80%

60%

40%

20%

0%
JANUARI FEBRUARI MARET

TARGET HASIL

1. Ketepatan waktu 1. Adakan pertemuan

buka pelayanan antara Komite PMKP,
rawat jalan dan dokter spesialis

spesialis yang membuka poli

pada hari kerja masih rawat jalan dalam

hal
belum mencapai
penyusunan/pengaturan
target 100%, Hal
ini dikarenakan jadwalpraktek dokter.
dokter spesialis ada 2. Merekrut dokter
kegiatan diluar rumah spesialis sebagai

sakit dan buka buka karyawan tetap,

sehingga diharapkan
praktek di
loyal terhadap RSKBDM.
rumah sakit yang lain
6.

KEPATUHAN JAM VISITE DR. SPESIALIS BEDAH

120%

100%
81.93% 85.65
80.66
80%

60%

40%

20%

0%
JANUARI FEBRUARI MARET

TARGET HASIL

1. Kepatuhanjam visite dr. 1. Koordinasi

dengan Komite
Spesialis bulan Januari Medis
sampai Maret belum 2. Penegasa
n
pendelegasian
mencapai target
Dokteryang tidakbisa
2. Hal ini dikarenakan :
visite sehingga dengan
a. DPJP yang bukan
begitutidak ada
lagipasien
doktertetap di
RSKBDm yang tidak divisite oleh
dokter spesialis.
jam 08.00- 14.00 3. Memberitahu dan
masih megingatkankembali
pelayananandi dokter
Rumah Sakit lain. DPJP saat visite bahwa
b. DPJP kepatuhanjam visite
visite dokter
mengikuti
merupakan salah satu
jadwal jambuka indikator mutuwajib
poliklinik sore. 4. Memebuatkan SPO
c. DPJP ada seminar / Kepatuhan Jadwal Visite
Simposium
kedkteran Dokter Spesialis
b.

KELENGKAPAN INFORMED CONSENT TINDAKAN PEMBEDAHAN

120%
92%
100%

80% 6 % 66

60%

40%

20%

0%
JANUARI FEBRUARI MARET

TARGET HASIL

1. Kelengkapan 1. Koordinasi dengan

informed consent Komite Medikbagian
tindakan Sub Komite Mutu
pembedahandarib untuk Penegasan SPO
ulan Januari Informed Consent
sampai Maret tindakan
belum mencapai pembedahankepada
target dokter operator
2. Hal ini dikarenakan : 2. Buatkan regulasi
a. Sebagiandokter pendelegasian untuk
operator menulis pelaksanaan
informed consent
persetujuan khusus
diruang dapat dibantu oleh
operasisetelah staf yang terlatih
operasi selesai
sekalian menulis
laporan operasi dan
instruksiterapi post
operasi
c. Kepatuhan pelaksanaan site marking dilakukan
pada pasien yang
tindakan Operai
akan

Kepatuhan Pelaksanan Prosedur Site

MarkingPada Pasien Yang Akan
Dilakukan Tindakan Operasi
120
%
83%
100

80
%

60
% JANUARI FEBRUARI MARET
40
TARGET HASIL
%

20
%

0%

ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT

1. Kepatuha 1. Reedukasi SPO Site
n
pelaksanaaan
Marking kepada dokter
prosedur site marking
dari
operator
bulan januari sampai
2. Edukasike dokter
Maret belum mencapai operator
bahwakepatuhan
target
pelaksanaan site marking
2. Hal ini dikarenakan
menjadi indikator mutu
prosedur site marking
rumah sakit, yang
dilakukandiruang Ok, tentunya
hal
berhubungandengan
initidak sesuaidengan
penilaiankinerja individu
SPO yang berlaku
(Koordinasidengan
Komite
medik & Kabid.Yanmed)
g. i

120%

100%

80%

60%

40%

20% 0% 0% 3%
0%
JANUARI FEBRUARI MARET

TARGET HASIL

2. Kelengkapan 3. Buka / bentuk poli Anestesi,

persetujuan sehingga diharapkan dengan
tindakan pembiusan adanya poli anestesi, dokter
masih sangat kecil anesthesi akan melakukan

dari target, hal evaluasi pra anesthesi di

inidisebabkankaren ruangan dan pengisian form

a dokter anestesi persetujuan pembiusan tidak

dilakukan di ruang operasi
tidak melakukan
sesuai dengan SPO
visite sebelum
Pemberian informasi dan
pasien dikirim ke
persetujuan pembiusan.
kamar operasi.
Pengisian formini 4. Berkoordinasi dengan
dilakukan diruang POKJA Pelayanan
serah terima pasien Anesthesi dan Bedah (PAB)

dari ruangan ke untuk revisi SPO pemberian

perawat informasi dan persetujuan

pembiusan.
kamar operasi
:
PDSA digunakan sebagai kerangka kerja dalam upaya melakukan
perbaikan secara kontinyu. PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang
terdiri dari perencanaan (Plan), pelaksanaan (do), study, dan perbaikan
(action). Laporan PDSA disampaikan / dilaporkan kepada direktur setiap 3
bulan bersamaan dengan laporan triwulan. PDSA dari komite PMKP yaitu
pada indicator prioritas rumah sakit yang belum mencapai target. Dalam
pelaksanaannya komite pmkp berkoordinasi dengan berbagai pihak terkait
seperti kepala bidang pelayanan medis, kepala ruang rawat inap dan yang
lainnya. Setiap perubahan di informasikan keseluruhruangan, diuji coba
dandipantaukeberhasilannya. PPerubahan yang efektif
dilanjutkantetapiperubahanyang tidak efektif dihentikan.

2. Tim PDSA :
1. dr. Khairunnisyah T
2. dr. Medy apriansyah
3. Oriza Farasandy
4. Ns. Rista KAryati, S. Kep
5. Ns. Septa, S. Kep

Adapun indicator yang dilakukan PDSA yaitu :

1. Kepatuhan Jam visite dokter spesialis bedah
2. Kelengkapan Informed consent tindakan pembedahan
3. Kepatuhan pelaksanaan site marking padapasien yang akan
dilakukantindakan operasi
4. Kelengkapan Informed consent tindakan Pembiusan
 .

.
120%

100%
85.65
80.66% 81.93%
80%

60%

40%

20%

0%
JANUARI FEBRUARI MARET

TARGET HASIL

1. Kepatuhan jam visite dokter spesialis bedah bulan

Januari sampai Maret belum mencapai target.
2. DPJP Bedah bukan doktertetap di RSKBDM dan padajam
08.00- 14.00 masih pelayanandirumah sakit lain
STEP Berkoordinasi dengan TOP Manager
.

9 DPJP Bedah patuhterhadap jam visite

. Tindakan:
n berkoordinasi dengan Kabid. Pelayanan Medis untuk
menyusun SPOjam visite dokter spesialis
1. Melakukan sosialisi SPOjam visitedokter spesialis padaDPJP
Bedah

DO
1. DPJP Bedah masih bertugas di Rumah sakit lain pada saat
jam visite yang ditetaplkan
2. Sistem Pendelegasian perawatan pasien Antar dokter
spesialis Bedah belumberjalan maksimal

1. Kami menemukan ada 7 DPJP Bedah yang patuhterhadap

jam visite
2. Proses initidak mencapai target
ACTION
DPJP Bedah melakukan visite setelah praktek di RS lain dan saat jadwal poliklinik sore
Kami ingin melakukan pendekatanyang lain saat DPJP Bedah Visite

1. Kepatuhan jam visite dokter spesialis bedah bulan

Januari sampai Maret belum mencapai target.
P
2. DPJP Bedah bukan doktertetap di RSKBDM dan padajam
08.00- 14.00 masih pelayanandirumah sakit lain
STEP Berkoordinasi dengan TOP Manager
Siklus Kedua
PLAN . S:
D
1. Kami Akan berkoordinasi dengan Kabid. Pelayanan
Medis dan Komite Medik dalam menyusun kebijakan
gasian perawatan pasien

DO

STUDY
3. Kami menemukan ada 7 DPJP Bedah yang patuhterhadap
jam visite
4. Proses initidak mencapai target
ACTION
3. DPJP Bedah melakukan visite setelah praktek di RS lain
dan saat jadwal poliklinik sore
4. Kami ingin melakukan pendekatanyang lain saat DPJP
Bedah Visite
 .

120%
92%
100

80 69 66%

60%

40%

20%

0%
JANUA FEBRUARI MARE

TARGET HASI

1. Kelengkapan Informed Consent Tindakan Pemebedahan belum

PROBLEM mencapai target
STEP Re-edukasi pengisian form informed Consent
PLAN . Saya berencana:
1. Mengetahui Kelengkapan informed consent tindakan
pembedahan oleh DPJP Bedah
. Saya berharap:
1. Dalam 3 bulan DPJP Bedah sudah membuat informed
consent secara lengkap
. Tindakan:
1. Kami akan berkoordinasi dengan Kabid. Pelayanan
Medis untuk melakukan edukasi tentang pengisian form
informed consent tindakan pembedahan
DO
1. Pengisian form informed consent tindakan pembedahan oleh
DPJP Bedah

2. Proses ini belumberhasil

1. Pengisian form informed consent tindakan pembedahan oleh

DPJP Bedah dilakukandikamar operasisebelummemulai
operasi
 .

Kepatuhan pelaksanan prosedur site

marking padapasien yang akan
dilakukan tindakan operasi
120%
100% 84%
83%
80%
60%
40%
20%
0%
JANUARI FEBRUARI MARET

TARGET HASIL

1. Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking dari bulan

PROBLEM Januarisampai Maret belum mencapai target
2. DPJP Bedah melakukan prosedur site marking diruangan operasi
STEP Re-edukasipelaksanaan prosedur site marking
PLAN . Saya berencana:
1. Mengetahuikepatuhandokter operator dalampemberian site
marking
. Saya berharap:
1. Dalam 3 bulan pasien yang akan dilakukan tindakan operasi sudah
diberi site marking sebelumdikirimkekamar operasi
. Tindakan:
1. Kami melakukan koordinasi dengan Kabid. Pelayanan Medis
dalam hal pemberian site marking oleh dokter operator pada saat
visite sebelum pasien dikirim kekamar operasi
2. Re edukasi ke perawat yang mendampingi dokter operator pada
saat visite sebelumpasiendikirimkekamar operasi
DO Apa yang anda amati?
1. Pemberian site marking semuapasien operasisebelumdikirimkekamar
operasi
2. Perawat yang mendampingi dokter operator visite sudah
menginformasikan pemberian site marking pada pasien sebelum
dikirimkekamar operasi
STUDY Apa yang dapat anda pelajari? Apakah sesuai target capaian?
1.
ACTION Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?
1. Dokter operator masih memberikan site marking dikamar operasi
 BAB VI
HASIL MONITORING INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. Jenis Kejadian Insiden

Bulan KTD KTC KNC KPC

Januari 0 0 1 0
Februari 0 0 0 1
Maret 0 1 0 0
Jumlah 0 0 1 1

Keselamatan
2. Kasus Insiden Maret 2024 Pasien dan Lokasi Kejadian Bulan Janua ri -

Kasus Jumlah Lokasi Kejadian

No. Kejadia
n
1. Tanjakan depan pintu masuk 1 Pintu masuk
resepsionis
2. Lobang pada area parkir 1 Area parkir

3. Tidak Ada pegangan di toilet kamar mandi 1 Rawat Jalan

Seluruh insiden keselamatan pasien telah terlaporkan ke KOMITE

PMKP SubKeselamatan Pasien berdasarkan surat keputusan direktur. Faktor-
faktor yang berkontribusi langsung maupun tidak langsung telah
diidentifakasi dan ddiberikan rekomendasi penyelesaian.

Sistempelaporan insidendirumah sakit merupakan awal proses analisis dan

investigasi insiden. Diharapkan laporan ini berlangsung
secaraberkesinambungan untuk melaksanakan sistem pelaporan dan analisis.
Meningkatnya jumlah laporan insiden akan tergambarkan budayadan
motivasi untuk meningkatakan keselamatan pasiendan
mutupelayanankepada pasien. Hasil analisis insiden akan menjadi
pembelajaran untuk mencegah kejadian yang
sama dikemudian hari.
 BAB VII
HASIL MONITORING MANAJEMEN RESIKO
1. Identifikasi Risiko Januari - Maret 2024
Jumlah Jenis Risiko Terbaru
No Area Risiko
Penambah Terkait Insiden
an Risiko
1 Pasien 1 Risiko jatuh pada
keluarga/penunggu pasien
2 Staf Klinis 0
3 StafNon Klinis 0
4 Fasilitas Rumah Sakit 0
5 Lingkungan Rumah 0
Sakit
6 Bisnis Rumah Sakit 0
7 Komplain, Reputasidan 0
Tuntutan (klaim)

2. Manajemen Risiko Terkait Laporan Insiden Januari - Maret 2024

No Area Risiko Risiko Tingkat Rumah
Sakit yang Menjadi
Insiden
1 Pasien 1. pasien terpeleset
Pembaruan SPO bila diperlukan
3. Lobang di area parkir
Rencana Tindak
Lanjutterhadap Strategi
Pengurangan Risiko
1. Perbaikan Tanjakan menjadi
tangga
2. Ganti lantai menggunakan
marmer antislip
3. Pemasangan pegangan dinding
pada tiap toilet
4. Audit/evaluasi kepatuhan
petugas terhadap SPO
5. Sosialisasi ulang
peningkatan peran petugas
dalam memberikan edukasi
kepada keluarga/
pengunjung rumah sakit
terkait SPO penatalaksanaan
risiko jatuh
pada keluargapasien
6. Audit/evaluasi
kepatuhan petugas
terhadap edukasi terkait
risiko jatuh
padakeluarga/penunggu
pasien
1. perbaikan area parkir yang
berlobang
3. Audit/evaluasi
kepatuhan petugas
terhadap SPO
4. Pembaruan SPO bila diperlukan
2 Staf Klinis - -
3 StafNon Klinis - -
4 Fasilitas - -
Rumah
Sakit
5 Lingkungan - -
Rumah Sakit
6 Bisnis Rumah - -
Sakit
7 Komplain, - -
Reputasid
an
Tuntutan
(klaim)
 BAB V
PENUTUP

Demikian laporan evaluasi Triwulan I peningkatan mutu dan keselamatan

pasien di RSU Kertha Usada khususnya dari Unit Mutu sebagai upaya
peningkatan mutu layanan dan keselamatan pasien rumah sakit. Upaya yang
dilakukan adalah upaya maksimal yang bisa dikerjakan saat ini, tentunya upaya
yang berkesinambungan dan tidak mengenal lelah terus dilakukan sehingga
tercapai hasil maksimal bagi semua komponen pemberi dan pengguna
layanan rumah sakit.

Baturaja , 15 Maret 2024

Mengetahui,
Direktur Ketua Komite PMKP
RSKBDM

dr. Khairunnisyah T dr. Medy A