PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UNIT KERJA RUANG BERSALIN

RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG JEMBER

Jl Rambipuji No.19 Balung Telp (0336) 621017, 621595, 623789 FAX. (0330) 623877

KABUPATEN JEMBER
2020
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN................................................................................ 3

BAB II LATAR BELAKANG........................................................................... 3

BAB III TUJUAN & KHUSUS.......................................................................... 3

BAB IV KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN.................................. 4

BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN............................................ 6

BAB VI SASARAN ........................................................................................... 6

BAB VII SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN........................ 7

BAB VIII EVALUASI KEGIATAN....................................................................... 9

BAB IX PENCATATAN DAN PELAPORAN....................................................9

BAB X SUMBER PEMBIAYAAN / ANGGARAN
BAB XI PENUTUP............................................................................................ 10

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Seiring dengan persaingan dan tuntutan perkembangan dunia perumah sakitan dewasa
ini, maka Rumah Sakit Daerah Balung terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan dalam
semua bidang dan menjadikan safety pasien ( keamanan pasien ) sebagai fokus utama dari
seluruh pelayanan yang diselenggarakan. Sebagaimana diketahui, keberhasilan program
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien sebuah rumah sakit merupakan salah
satu tolak ukur utama bahwa kinerja rumah sakit tersebut telah berhasil.
Sejalan dengan visi misi RSD Balung, maka upaya peningkatan pelayanan/ asuhan
pasien dilakukan secara profesional oleh seluruh pimpinan dan staf sebagai media dakwah
dalam mewujudkan derajat kesehatan yang optimal. Untuk mewujudkan hal tersebut
dibutuhkan sistem yang terpadu yang di dalamnya ada perencanaan, pengorganisasian,
pelaksanaan dan pengawasan serta evaluasi hasil.
Peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit RSD Balung di mulai dari peningkatan mutu
di setiap unit yang ada di RSD Balung, baik dari unit pelayanan langsung maupun unit
penunjang yang tidak melayani pasien secara langsung., untuk itu penyusunan program kerja
unit ini dibuat.

3
 BAB II
LATAR BELAKANG

Dalam Undang-undang RI no. 36 Tahun 2009 tentang kesehatan, pembangunan

kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat
bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Untuk
memelihara dan meningkatkan derajat diselenggarakan upaya kesehatan yang terpadu dan
menyeluruh dalam bentuk kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat .
Rumah Sakit merupakan instituasi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
upaya pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna (Promotif, Preventif, Kuratif dan
Rehabilitatif) yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat (UU RI
no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit). Dalam Penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
Rumah Sakit diwajibkan memberi pelayanan kesehatan yang aman (safety), bermutu
(Quality) dan efektif sesuai dengan standart pelayanan di rumah sakit.
Pada Tahun 1989 telah dilakukan suatu survei terhadap rumah sakit di Indonesia dari
berbagai jenis tipe/kelas. Tujuan dari survei ini adalahmencari sebab rendahnya mutu
pelayanan di rumah sakit pada saat itu. Hasil survei menemukan adanya 9 defisiensi di rumah
sakit yang didapat, yang menarik adalah terdapatnya defisiensi yang menyatakan bahwa staf
rumah sakit belum mengenal apa itu konsep peningkatan mutu. Sebagai tindak lanjutdari hasil
survei tersebut dijadikan dasar dan momentum dalam peningkatan mutu pelayanan dan
keamanan pasien.
Demikian juga hasil penelitian institute of Medicine USA tahun 2000, ditemukan tidak
kurang 98.000 pasien mati di RS karena insiden keselamatan pasien. Dampaknya adalah
tekanan dari masyarakat, regulator dan professional untuk redesign proses pelayanan
kesehatanlebih bermutu dan menjamin keamanan pasien di masa mendatang.
Dengan kemajuan ilmu dan tekhnologi, pendekatan peningkatan mutu dan keamanan
pasien pada saat ini lebih dikaitkan dengan penilaian output/outcome dari pelayanan, terutama
dikaitkan dengan kepuasan pasien, aspek klinik, efisiensi dan sebagainya.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSD Balung merupakan suatu
proses penerapan fungsi-fungsi manajemen dalam pelayanan/asuhan pasien yaitu :
perencanaan, pengorganisasian, ketenagaan, pengarahan dan evaluasi. Jika fungsi-fungsi ini
dilaksanakan dengan baik, maka kualitas pelayanan/asuhan pasien akan terus meningkat.

4
 BAB III
TUJUAN

I. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Rumah sakit secara berkelanjutan
dan berkesinambungan melalui pengurangan resiko pasien. Khususnya di unit
pelayanan Ruang Bersalin.

II. Tujuan Khusus

1. Agar asuhan klinis di Ruang Bersalin terstandarisasi secara konsisten dan sesuai
dengan pengetahuan professional saat ini.
2. Agar dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui
penggunaan indikator prioritas dan unit kerja.
3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja.
4. Agar tersusun pencatatan dan pelaporan indicator, validasi dan analisis dara serta
PDSA sebagai metode melaksanakan kegiatan PMKP.
5. Agar tersusun system monitoring pelayanan rumah sakit melalui beberapa
indikator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

5
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

1. Rapat Ruangan (Staf Meeting) 1. Dilakukan setiap 1 bulan sekali
2. Dilaksanakan di Ruang bersalin
3. Diikuti oleh seluruh staf Ruang Bersalin dan
petugas administrasi.

2. Penyusunan Program 1. Penyusunan program mengacu pada mutu unit

pada tahun 2019.
2. Dilakukan bersama-sama dengan Ka. Instalasi
rawat inap.
3. Penyusunan program juga menyesuaikan dengan
kondisi unit kerja.
4. Melakukan koordinasi dengan unit terkait lainnya

3. Membuat Indikator Indikator area klinis (IAK)

- Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap (IAK 1)
- Ketidaklengkapan informed consent (IAK 18)
Indikator area manajerial (IAM)
- Kecepatan respon terhadap complain (KRK)
(IAM 1)
- Tidak terisinya angket kepuasan pasien rawat inap
(IAM 8)
Indikator sasaran Keselamatan pasien (ISKP)
- Komunikasi efektif (ISKP2)
- Pelabelan High Alert (ISKP3)
Indikator Mutu Wajib
- Kepatuhan identifikasi pasien
- Kepatuhan jam visite dokter spesialis
- Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
- Kepatuhan cuci tangan
- Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat
pasien jatuh pada pasien rawat inap
6
 - Kepatuhan terhadap clinical pathway
- Kepatuhan terhadap clinical pathway
- Kepuasan pasien dan keluarga
Indikator Rumah sakit
1. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
2. Kejadian kematian ibu karena persalinan
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan
operasi
4. Pemberi pelayanan persalinan normal
5. Kemampuan menangani BBLR1 500 gr- 2500
gr
6. Pertolongan Persalinan melalui seksio cesaria
7. Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotik
8. Efektifitas penggunaan darah
9. Tingkat kepuasan pasien dan keluarga
10. Pemberian Edukasi hand hygiene kepada
pasien dan/atau keluarganya
11. Pasien baru paham (<24 jam) tentang
identifikasi pasien dengan menggunakan
minimal 3 (tiga) parameter di Ruang Rawat
Inap
12. Kepatuhan petugas untuk melaksanakan
komunikasi efektif dalam menerima perintah
verbal atau melalui telepon
13. Kepatuhan cuci tangan
14. Angka kelengkapan asesmen risiko jatuh pada
pasien baru dalam waktu 24 jam
15. Inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru
lahir
4. Pengumpulan Data 1. Pengumpulan data dilakukan oleh PIC data setiap
hari, melalui sismadak.
5. Memvalidasi Data Validasi data dilakukan oleh kepala ruangan selaku
penanggung jawab dan validator dari ruangan/unit tsb.
6. Analisa Data Menggunakan Runchart
7. Monitoring Dan Evaluasi Menggunakan PDSA
8. Pengendalian Infeksi Budaya Cuci Tangan Menggunakan Enam Langkah

7

9. Penyusunan Laporan Tahunan
10 Penyusunan Laporan Bulanan
11 Penambahan jumlah SDM
12 Peningkatan mutu SDM
melalui pelatihan dan Diklat
13 Pemeliharaan sarana dan
prasarana Ruangan
Budaya Five Momen Cuci Tangan
Budaya Pemilahan Sampah Di Ruangan
Di buat setiap Akhir tahun
Dibuat setiap bulan dan dilaporkan setiap tiga bulan,
untuk kemudian dianalisa.
Pemenuhan kebutuhan SDM di PONEK
Pelatihan yang wajib diikuti oleh bidan:
1. PPGDON : 6 orang
2. PONEK : 14 orang
3. APN : 2 orang
4. CTU : 2 orang
Pengajuan pelatihan melalui bagian Diklat RSD
Balung, umtuk anggaran 2020.
Berkoordinasi dengan bagian Diklat untuk
pemberangkatan pelatihan.
- Pemeliharaan bangunan/ pengecatan tembok di
ruangan setiap 5 thn sekali
- Pemeliharaan AC di ruangan setiap maksimal 6
bulan sekali.
- Pemeliharaan Alkes ( Kaliberasi Alat) satu tahun
sekali oleh bagian ISPRS

BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Pelaksanaan Kegiatan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di

RSD Balung adalah meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus-menerus
mengurangi resiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik
menggunakan metode siklus PDSA. Pendekatan meliputi bagaimana:
8
 1. Memimpin dan merencanakan program PMKP.
2. Merancang proses klinis dan manajerial yang baru dengan baik.
3. Mengukur seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan data.
4. Menganalisa dan validasi data.
5. Menerapkan dan mempertahankan perubahan yang ditimbulkan dalam proses
peningkatan mutu.
6. Mempublikasi data pencapaian peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

4. ACT 1.PLAN
- Membuat rencana
Membuat rencana program
tindak lanjut
dan rencana kerja serta
- melakukan tindak lanjut
form pengumpulan data /
atas hasil yg didapatkan
sensus harian
- Evaluasi

2. DO
3. STUDY Melaksanakan
pengumpulan data dan
Melakukan analisa data pelaksanakan program
dan validasi data atas data PMKP unit kerja
yang dikumpulkan

BAB VI
SASARAN

Sasaran Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan pasien Di Ruang Bersalin meliputi:

9
 INDIKATOR TARGET
PENCAPAIAN
A. Indikator Area Klinis
1. Asesmen Pasien:
Angka kelengkapan pengisian pengkajian awal medis oleh 100%
dokter pada rekam medis pasien dalam24 jam sejak pasien
masuk rawat inap
2. Ketidaklengkapan informed consent 0%

B. Indikator Area Majemen

1. Kecepatan respon terhadap complain (KRK) 100%
2. Tidak terisinya angket kepuasan pasien rawat inap 0%
3. Manajemen resiko:
Kejadian Tertusuk Benda Tajam 0%

C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

1. Peningkatan komunikasi yang efektif : 100%
Bukti tertulis write down, read back dan confirm antar tenaga
kesehatan, ditandatangani oleh pemberi perintah dalam 1x24
jam jam
2. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai : 100%
Pelabelan high alert pada obat high allert

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

i. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan ) 0%
ii. KNC (Kejadian Nyaris Cidera) 0%
iii. KTC (Kejadian Tidak Cidera ) 0%
iv. KPC (Kondisi Potensial Cidera ) 0%
v. KS ( Kaejadian Sentinel) 0%

D. Indikator Mutu Wajib

1. Kepatuhan identifikasi pasien 100%
2. Kepatuhan jam visite dokter spesialis 100%
3. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium 100%
4. Kepatuhan cuci tangan 100%
10
 BAB VII
SKEDUL ( JADWAL ) PELAKSANAAN KEGIATAN
TAHUN 2018

BULAN
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Rapat Ruangan

2 Penyusunan program

3 Membuat Indikator
4 Pengumpulan Data

5 Memvalidasi Data

6 Analisa Data

7 Monitoring Dan Evaluasi

8 Pengendalian Infeksi
Penyusunan laporan
9
tahunan

11
 BAB VIII
EVALUASI PELAKSAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan secara berkala, setiap bulan. Data

dikumpulkan melalui sensus harian oleh masing-masing penanggung jawab pengumpul data
di ruangan kemudian di setorkan ke kepala unit dan dilakukan analisa dan rencana tindak
lanjut yang selanjutnya dilaporkan ke Direktur RSD Balung melalui Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.
Monev dilakukan berkala :
1. Harian oleh unit
2. Bulanan (laporan ka unit dan Ka Instalasi)
Sarana yang dipakai dalam monev adalah :
1. Laporan langsung ke pengendali mutu dan instalasi secara teratur maupun insidentil
2. Rapat bulanan mutu dan staf

12
 BAB IX
PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

 Dilakukan melalui sensus harian indikator mutu dan pelaporan setiap bulan dari
pengumpul data unit (PIC) kepada kepala ruang / kepala unit untuk di analisa dan
pembuatan rencana tindak lanjut dan kemudian dilaporkan ke direktur RSD Balung
melalui KMKP.
 Pencatatan pelaporan Insiden Keselamtan Pasien unit kerja dan apabila ditemukan
insiden keselamatan pasien dilakukan pelaporan dan pembuatan kronologis untuk
dilaporkan ke kepala ruang / kepala unit dan dilanjutkan ke sub. Komite Keselamatan
Pasien.
 Evaluasi kegiatan dilakukan oleh kepala ruang/kepala unit untuk selanjutnya
dilakukan pembuatan rencana tindak lanjut.

13
 BAB X
PENUTUP

Demikian program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien di unit Bersalin sebagai
pedoman dalam pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan di unit Bersalin

Jember, 13 Januari 2020

Kepala Ruang/Kepala Unit Bersalin

Mindo Ajeng W, SST

NIP. 19811204 200501 2 010

14