PKP Admen

Instrumen Penghitungan Kinerja Administra
1.1.Manajemen Umum
No Jenis Variabel Definisi Operasional

(1) (2) (3)
9.SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan
uraian tugas uraian tugas Tim Mutu (UKM Essensial,
UKM pengembangan , UKP, Administrasi
Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan
evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
minimal sekali setahun
10.Rencana program Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan

mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan pasien lengkap dengan
pasien sumber dana dan sumber daya, jadwal audit
internal,kerangka acuan kegiatan dan notulen
serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya
11.Pengelolaan risiko Melakukan identifikasi risiko dan membuat

di Puskesmas register risiko Admin, UKM dan UKP,
membuat laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan
tindak lanjut dan evaluasi ,membuat
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi

Pengaduan Pelanggan menyediakan media pengaduan, mencatat
pengaduan (dari Kotak saran, sms, email, wa,
telpon dll), melakukan analisa, membuat
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi
13.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang
Masyarakat dan Survei dilakukan untuk mengetahui kepuasan
Kepuasan Pasien masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan
Puskesmas
14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun,

meliputi audit input, proses (PDCA) dan
output pelayanan, ada jadwal selama setahun,
instrumen, hasil dan laporan audit internal
15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan

Manajemen minimal 2x/tahun untuk meninjau kinerja
sistem manajemen mutu, dan kinerja
pelayanan/ upaya Puskesmas untuk
memastikan kelanjutan, kesesuaian,
kecukupan, dan efektifitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan
luaran rencana perbaikan serta peningkatan
mutu
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja M

(1) (2) (3)
2.5.1 Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup
Masyarakat (IKM) 1.Kesesuaian jenis layanan
2. Kemudahan prosedur pelayanan
3. Kecepatan pemberian layanan
4. Kewajaran biaya/tarif
5.Kesesuaian Produk
pelayanan dengan standar 6.
Kompetensi /kemampuan petugas dalam
layanan
7.Perilaku petugas terkait kesopanan dan
keramahan
8. Penanganan Pengaduan
pengguna layanan
9. Kualitas. Sarana dan prasarana
2.52 Survei kepuasan Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan
pasien petugas, keramahan, kejelasan memberikan
informasi, kecepatan pelayanan, kelengkapan
alat/obat, kenyamanan ruang, ketersediaan
brosur/leaflet/poster dengan gradasi jawaban
sangat puas, puas dan tidak puas (Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016
tentang Pelayanan Kefarmasian)
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas Kepatuhan petugas melakukan identifikasi
melakukan identifikasi pasien minimal dengan 2 cara identifikasi
pasien yang relatif tidak berubah pada saat
pendaftaran dan sebelum melakukan
prosedur diagnosis, tindakan, pemberian obat
dan pemberian diit serta kondisi khusus
(pasien tidak membawa identitas, mempunyai
nama sama)
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan melakukan Petugas melakukan komunikasi efektif di
komunikasi efektif rekam medis antara lain: penyampaian pesan
verbal lewat telpon atau media komunikasi
dengan SBAR (Situational, Background,
Assesment, Recomendation) pada pelaporan
kasus dan TBK (Tulis,Baca, Konfirmasi)
pada saat menerima instruksi dokter :
penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan
penunjang , transfer/operan pada waktu serah
terima pasien dan rujukan
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan Penyimpanan secara alfabetical dan
alfabetical dan pelabelan obat high alert (obat yang beresiko
pelabelan obat high tinggi misal : insulin, narkotika, agonis
alert, LASA dan adrenegik, antagonis adrenegik, anestesi
kadaluarsa, serta (general, inhalasi, IV), antitrombotic,
pelaksanaan 5 benar dextrose 20%, Parenteral nutrisi, oral
dalam pemberian obat hipoglikemik), obat yang mempunyai nama,
bunyi dan sediaan hampir sama (LASA/
Look Alike Sound Alike) dan pelabelan
kadaluarsa di ruang farmasi dan gudang obat
serta pelaksanaan 5 benar dalam pemberian
obat ( benar orang, benar obat, benar
frekuensi, benar cara pemberian, benar dosis)
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahanmelakukan
Kepatuhan pada pasienKepatuhan
yang benarmelakukan doubel check
doubel check pada terhadap prosedur pembedahan untuk
tindakan/bedah minor memastikan lokasi pembedahan yang benar
dan pada pasien yang benar di
UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB dan poli
gigi, agar tidak terjadi kesalahan orang dan
salah sisi
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan petugas Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas
melakukan hand melakukan hand hygiene Prosedur cuci
hygiene tangan sesuai dengan ketentuan 6 (enam)
langkah cuci tangan dan 5 (lima) momen,
yaitu:
1.Sebelum kontak dengan pasien
2.Sebelum melakukan tindakan
aseptik 3.Setelah
kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan
pasien 5.Setelah
kontak dengan lingkungan pasien
6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh

Kepatuhan melakukan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh
pentapisan (screening) di fasilitas kesehatan.Kriteria untuk
pasien dengan risiko melakukan pentapisan kemungkinan
jatuh terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan, dan
dilakukan upaya untuk mencegah atau
meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas
kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk
meminimalkan terjadinya risiko jatuh di
Puskesmas.Upaya dan penandaan dilakukan
untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien
dari situasi dan lokasi yang dapat
mengakibatkan pasien jatuh
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Kepatuhan petugas Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung
menggunakan APD Diri) pada saat melaksanakan tugas di
UGD/ruang tindakan, laboratorium, KIA/KB,
gigi, persalinan, penanganan limbah,
penanganan linen, penanganan alat paska
tindakan, sesuai dengan panduan, kebutuhan
dan indikasi pemakaian untuk meminimalkan
terjadinya risiko infeksi
2. Kepatuhan prosedur Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan

desinfeksi dan/atau tahapan pemilahan alat kotor dan bersih,
sterilisasi alat setelah proses precleaning, cleaning, desinfeksi,
tindakan dan/atau sterilisasi sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan dan klasifikasi Spaulding
tentang penanganan alat medis risiko rendah
(non kritis), sedang (semi kritis), dan tinggi
(kritis).
3. Kepatuhan prosedur Prosedur pencegahan penularan infeksi
pencegahan penularan melalui transmisi air-borne melalui penataan
infeksi ruang periksa, penempatan pasien, maupun
transfer pasien dilakukan sesuai dengan
Pembersihan kamar dengan benar setiap hari
selama pasien tinggal di puskesmas dan
pembersihan kembali setelah pasien keluar
pulang harus dilakukan sesuai standar atau
pedoman pengendalian infeksi.
4. Kebersihan Halaman dan seluruh ruangan Puskesmas

lingkungan pelayanan terawat dengan 5 R meliputi rapi, ringkas,
berdasarkan 5 R resik, rawat, rajin. Seluruh permukaan
lingkungan datar, bebas debu, bebas sampah,
bebas serangga (semut, kecoa, lalat, nyamuk)
dan binatang pengganggu (kucing, anjing,
tikus) dan dibersihkan secara terus menerus
5 Pembuangan limbah Pembuangan limbah benda tajam/pecahan

benda tajam memenuhi kaca memenuhi standar bila jarum suntik
standar habis pakai tidak ditekuk, dipatahkan, tidak
disarungkan kembali (recapping), dibuang
dalam wadah penampung limbah benda
tajam/safety box dekat lokasi,wadah ditutup
dan diganti setelah ¾ bagian terisi dengan
limbah
n Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas
Skala
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7
(4) (5) (6)
Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta Ada SK Tim Mutu, tidak Ada SK Tim Mutu dan uraian
evaluasi pelaksanaan uraian tugas ada uraian tugas dan tugas, tidak ada evaluasi
evaluasi pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas
uraian tugas
Tidak ada dokumen rencana program Ada rencana pelaksanaan Ada sebagian dokumen rencana
mutu dan keselamatan pasien kegiatan perbaikan dan pelaksanaan kegiatan perbaikan
peningkatan mutu, tidak dan peningkatan mutu dan bukti
ada bukti pelaksanaan pelaksanaan dan evaluasi belum
dan evaluasinya dilakukan
Tidak ada dokumen identifikasi Ada identifikasi risiko, Ada identifikasi risiko dan
risiko, register risiko admin, UKM dan register risiko Admin, membuat register risiko admin,
UKP, laporan insiden KTD, KPC, UKM dan UKP, tidak UKM dan UKP, laporan
KTC,KNC ,analisa, rencana tindak ada laporan insiden , insiden KTD, KPC,
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta analisa, rencana tindak KTC,KNC , tidak ada analisa,
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut tindak
evaluasi serta pelaporan lanjut , evaluasi dan pelaporan
ke Dinkes Kab/Kota ke Dinkes Kab/Kota
Tidak ada media pengaduan, data ada, Media dan data tidak Media dan data ata
analisa lengkap dengan rencana tindak lengkap, ada analisa , lengkap,analisa sebagian ada ,
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi rencana tindak lanjut , rencana tindak lanjut, tindak
tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi belum ada .
evaluasi belum ada
Tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa sebagian
lengkap,analisa , rencana ada , rencana tindak lanjut,
tindak lanjut , tindak tindak lanjut dan evaluasi serta
lanjut dan evaluasi serta publikasi belum ada
publikasi belum ada
Tidak dilakukan audit internal Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen lengkap,

lengkap, tidak ada ada analisa, rencana tindak
analisa, rencana tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut
lanjut, tindak lanjut dan dan evaluasi
evaluasi
Tidak ada RTM, dokumen dan rencana Dilakukan 1 kali setahun, Dilakukan 2 kali setahun, ada
pelaksanaan kegiatan perbaikan dan dokumen notulen, daftar notulen, daftar hadir, ada
peningkatan mutu hadir lengkap, ada analisa, rencana tindak lanjut
analisa, rencana tindak (perbaikan/peningkatan mutu),
lanjut tindak lanjut dan belum
(perbaikan/peningkatan dilakukan evaluasi
mutu),belum ada tindak
lanjut dan evaluasi
Lampiran 11
Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas
Cara Penghitungan Target Th 2019 Sumber Data

(4) (5) (6)
Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 88.31 - 100 Dokumen survei Indeks
2017 tentang Pedoman Penyusunan Kepuasan Masyarakat
Survei Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan Publik
Catatan penghitungan kinerja
Indek IKM:
<25 = 0%
25 - 64,99= 25 %
65 - 76.60= 50%
76,61 - 88,30
= 75% 88,31 - 100
= 100%
Jumlah kumulatif hasil penilaian > 80 % Dokumen Survei Kepuasan
kepuasan dari pasien yang disurvei Pasien, Jadwal survei
(dalam prosen) dibagi jumlah total
pasien yang disurvei dikali 100%
Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklist identifikasi pasien

melakukan identifikasi sesuai
prosedur dibagi jumlah petugas
(pendaftaran, UGD, Obat, lab, KIA-
KB, gigi ) yang di amati kepatuhannya
Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Dokumen rekam medik dan

yang melakukan komunikasi efektif ceklis kepatuhan komunikasi
sesuai prosedur dibagi jumlah petugas efektif
di UGD/ ruang tindakan, ruang
bersalin, rawat inap serta laboratorium
yang diamati kepatuhannya
Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan penyimpanan
dalam menyimpan secara alfabetical secara alfabetical, pelabelan
dan memberi label obat high alert, obat LASA, high alert dan
LASA dan kadaluarsa serta kadaluarsa serta pelaksanaan 5
pelaksanaan 5 benar dalam pemberian benar dalam pemberian obat
obat dibagi jumlah prosedur yang
dinilai
Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan melakukan

dalam melakukan doubel check pada double check pada
tindakan/bedah minor dibagi jumlah tindakan/bedah minor
petugas yang diamati kepatuhannya
(UGD/ruang tindakan, persalinan,
KIA-KB dan poli gigi)
Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis Kepatuhan Prosedur

yang diamati dalam melakukan Cuci Tangan
prosedur cuci tangan 6 langkah dan 5
momen dibagi jumlah petugas yang
diamati (UGD/ruang tindakan dan
persalinan)
Jumlah kepatuhan petugas melakukan 100% Ceklis kepatuhan prosedur
pentapisan (screening) pasien dengan pentapisan (screening) pasien
risiko jatuh dibagi jumlah langkah dengan risiko jatuh
yang dinilai dalam prosedur
pentapisan (screening) pasien dengan
risiko jatuh
Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan penggunaan

terhadap prosedur penggunaan APD APD
dibagi jumlah petugas yang diamati
(UGD/ruang tindakan, laboratorium,
KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan
limbah, penanganan linen, penanganan
alat paska tindakan )
Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan prosedur

terhadap prosedur desinfeksi dan/atau desinfeksi dan/atau sterilisasi
sterilisasi alat dibagi jumlah petugas alat setelah tindakan
yang diamati (UGD/ruang tindakan,
persalinan, gigi, KIA-KB)
Jumlah langkah kepatuhan prosedur 100% Ceklis kepatuhan prosedur
pencegahan penularan dibagi seluruh pencegahan penularan infeksi
langkah prosedur yang dinilai dikali
100%
Jumlah ruangan dan halaman 100% Ceklis pemantauan kebersihan

pelayanan yang terawat dengan 5 R ruang/halaman pelayanan
dibagi jumlah seluruh
ruangan/halaman Puskesmas dikali
100%
Jumlah safety box dengan jarum 100% Ceklis monitoring pembuangan

suntik yang tidak ditekuk, dipatahkan, limbah benda tajam
tidak disarungkan kembali dibagi
jumlah safety box yang diamati dikali
100%.
Lampiran 2
Nilai
Nilai 10
(7) (8)
Ada SK Tim Mutu dan
uraian tugas serta evaluasi
pelaksanaan uraian tugas
Ada dokumen rencana .....

program mutu dan
keselamatan pasien
lengkap dengan sumber
dana, sumber daya serta
bukti pelaksanaan dan
evaluasinya
Ada identifikasi risiko dan .....

membuat register risiko
admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD,
KPC, KTC,KNC , analisa,
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Media dan data ada, .....

analisa lengkap dengan
Data ada, analisa lengkap .....
dengan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta telah
dipublikasikan
Dilakukan, dokumen .....

lengkap, ada analisa,
Dilakukan > 2 kali .....

setahun, ada notulen,
daftar hadir, analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan
evaluasi
Bulan
Rekap Tahunan
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli
(7)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
lan
Agts Sept Okt Nov Des
Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan M

Nilai 0
(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
4.Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
(lokmin bulanan) permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective
action) , beserta tindak lanjutnya secara lengkap.
Dokumen lokmin awal tahun memuat penyusunan POA,
briefing penjelasan program dari Kapus dan detail
pelaksanaan program (target, strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas Tidak ada dokumen
tribulanan (lokmin review kegiatan, permasalahan LP, corrective action,
tribulanan) beserta tindak lanjutnya secara lengkap tindak
lanjutnya. Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang
memerlukan peran LS
6. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: 1. KB 2. survei kurang dari 30%

(12 Indikator Keluarga Persalinan di faskes 3. Bayi dengan
Sehat) imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI eksklusif
4. Balita ditimbang
5. Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
17. Profil Puskesmas Profil Puskesmas tahun berjalan (sheet excel terisi) -
Profil Puskesmas tahun sebelumnya (N-1 th) telah Ada dokumen dipublikasikan setelah
berbentuk buku dan telah dipublikasikan bulan Des tahun berjalan
18. Profil Inovasi Profil tahunan inovasi Puskesmas yang dimiliki Tidak ada dokumen
Puskesmas
19. Pemantauan Pemantauan Instrumen Puskesmas berdasarkan PMK Tidak ada dokumen
Instrumen Puskesmas 75 Tahun 2014
terstandar
20. Profil jaringan Profil Pustu + Ponkesdes tahunan Tidak ada dokumen
Puskesmas
21. Standarisasi jaringan Standarisasi Pustu + Ponkesdes terstandar ( >= 70 % ) SA terstandar < 20 % dari jml Pustu +
Puskesmas terstandar Ponkesdes
22. Evaluasi kinerja Evaluasi kinerja jaringan Puskesmas terlapor lengkap 4 Dokumen terlapor lengkap < 20 % jml
jaringan Puskesmas x dalam setahun Pustu + Ponkesdes
23. Pengolahan LB 1 Persamaan jumlah kunj. Px di lapo. LB 1 penyakit + kunj. Lb 1 - kunjungan terpadu = tidak valid
penyakit v/s Kunjungan Kasus
Terpadu
24. Pengolahan LB 1 Persamaan jumlah kunj. Px di lapo. LB 1 penyakit + kunj. Lb 1 - sikda = tidak valid
penyakit v/s Sikda Kasus + Sikda Ginerik Plus
25. Standarisasi UGD Keberadaan dokumen tidak ada dokumen
26. Standarisasi Keberadaan dokumen tidak ada dokumen
Laboratorium Puskesmas
27. Kantong Perkesmas Keberadaan kantong perkesmas tidak ada kantong perkesmas
28. Peta Keluarga Rawan Keberadaan Peta Keluarga Rawan Perkesmas tidak ada Peta Keluarga Rawan
Perkesmas Perkesmas
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UK

No Indikator UKM Pengembangan Definisi Operasional
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) (Primer)
1. Cakupan Kunjungan Rumah Keluarga yang dikunjungi dalam program
Indonesia Sehat dengan pendekatan
keluarga berdasarkan 12 (dua belas)
indikator utama penanda status kesehatan
sebuah keluarga yang terdapat pada
wilayah kerja Puskesmas
2. Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang Individu dan keluarganya yang termasuk
mendapat keperawatan kesehatan masyarakat ( Home dalam keluarga rawan ( penderita penyakit
care) menular dan tidak menular termasuk jiwa ,
ibu hamil resiko tinggi dan KEK, balita
KEK, miskin) yang mendapat keperawatan
kesehatan masyarakat oleh tim terpadu
Puskesmas ( medis, paramedis, gizi,
kesling dll sesuai kebutuhan) untuk
penilaian lingkungan ( keadaan rumah,
keluarga, keuangan) dan pemeriksaan
fisik (menilai keadaan awal, deteksi
penyakit, respon terapi dll) di wilayah kerja
Puskesmas pada waktu tertentu.
3.Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah Kenaikan tingkat kemandirian keluarga =

pembinaan KM I adalah Keluarga menerima
keperawatan kesehatan masyarakat
KM
II adalah Keluarga tahu dan dapat
mengungkapkan masalahkesehatannya
secara benar, dan melakukan tindakan
keperawatan sederhana sesuai anjuran
KM III
adalah Keluarga memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan secara aktif dan
melakukan tindakan pencegahan secara
aktif.
KM IV adalah
keluarga melakukan tindakan promotif
secara aktif
4. Asuhan individu rawat inap Asuhan keperawatan pada pasien rawat
inap (SOAP)
5. Asuhan individu rawat jalan Asuhan keperawatan pada pasien rawat

jalan (SOAP)
6. Asuhan kelompok Asuhan keperawatan lengkap pada

kelompok
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional (Primer)

Tidak dinilai 1.Penyehat Tradisional Ramuan yang memiliki STPT Penyehat Tradisional Ramuan yang
memiliki STPT ( Surat Terdaftar Penyehat
Tradisional) yang ada di wilayah kerja
Puskesmas. Penyehat Tradisional
Ramuan adalah seseorang yang memiliki
pengetahuan pengobatan radisional
tentang ramuan ( ramuan Indonesia,
ramuan shinshe) yang diperoleh secara
turun temurun atau kursus penyehat
tradisional ramuan dan memberikan
pelayanan menggunakan ramuan
2.Penyehat Tradisional Keterampilan yang memiliki Penyehat Tradisional Keterampilan yang

STPT memiliki STPT yang ada di wilayah kerja
Puskesmas. Penyehat tradisional
Ketrampilan adalah seseorang yang
memiliki pengetahuan tradisional
ketrampilan ( pijat, bekam kering, terapi
energi, energi spiritual, SPA dan olah pikir)
yang diperoleh secara turun temurun atau
kursus dan memberikan pelayanan
menggunakan metode ketrampilan
3.Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok

Asuhan Mandiri dengan SK Kepala
Desa/Kelurahan di wilayah kerja
Puskesmas. Kelompok Asuhan Mandiri
adalah kelompok masyarakat yang
mampu memelihara dan meningkatkan
kesehatan serta mencegah dan mengatasi
masalah.gangguan kesehatan ringan
secara mandiri oleh individu dalam
keluarga, kelompok atau masyarakat
dengan memanfaatkan Tanaman Obat
Keluarga/TOGA dan akupresur.
Tidak dinilai 4.Panti Sehat berkelompok yang berijin Panti Sehat berkelompok yang berijin
yang ada di wilayah Kerja
Puskesmas.Panti Sehat adalah tempat
yang digunakan untuk melakukan
perawatan kesehatan tradisional empiris
yang berijin dan yang memberikan
pelayanan lebih dari 1 (satu) orang
penyehat tradisional (Hattra)
Tidak dinilai 5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional
berkelompokyang berijin berkelompok yang berijin yang ada di
wilayah kerja Puskesmas adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan
pengobatan/perawatan pelayanan
kesehatan tradisional komplementer yang
sudah berijin dan yang memberikan
pelayyanan lebih dari 1 (satu) orang
tenaga kesehatan tradisional (Nakestrad
yang lulusan minimal D3)
6.Pembinaan ke Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional yang ada di wilayah

kerja Puskesmas yang mendapat
pembinaan oleh petugas/kader kesehatan
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP
No Indikator Definisi Operasional
6.Kelengkapan pengisian rekam medik Rekam medik yang lengkap
(Primer) dalam 24 jam setelah selesai
pelayanan, diisi oleh tenaga
medis dan atau paramedis
(identitas, SOAP, KIE, askep,
diagnosis, kode ICD X, kajian
sosial, pengobatan, tanda
tangan) serta pengisian
identitas rekam medik lengkap
oleh petugas rekam medik
(nama, nomor rekam medik,
tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu)
2.3.4.Pelayanan laboratorium (Primer)

1.Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium 50 Jenis pelayanan meliputi:
dengan standar a.Hemoglobin, Hematokrit,
Hitung eritrosit, Hitung trombosit,
Hitung lekosit, Hitung jenis
lekosit, LED, Masa perdarahan
dan Masa pembekuan.
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein,
Albumin, Bilirubin total,
Bilirubin direk, SGOT, SGPT,
Alkali fosfatase, Asam
urat,Ureum/BUN, Kreatinin,
Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol
LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi:
BTA, Diplococcus gram negatif,
Trichomonas vaginalis, Candida
albicans, Bacterial vaginosis,
Malaria, Microfilaria dan Jamur
permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan,
Golongan darah, Widal, VDRL,
HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna,
Kejernihan, Bau, Volume), pH,
Berat jenis, Protein, Glukosa,
Bilirubin, Urobilinogen, Keton,
Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan
Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah
samar dan Mikroskopik.
2.Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil Waktu mulai pasien diambil
pelayanan laboratorium sample sampai dengan menerima
hasil yang sudah diekspertisi
sesuai jenis pemeriksaan dan
kebijakan tentang waktu tunggu
penyerahan hasil
3.Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu Pemeriksaan mutu pelayanan

internal (PMI) laboratorium memenuhi +2SD-
-2SD (Standar Deviasi) oleh
Tenaga Puskesmas yang
kompeten, dilakukan evaluasi,
analisa dan tindak lanjut
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Pemeriksaan Hemoglobin pada

ibu hamil minimal 1 (satu) kali
selama kehamilan oleh tenaga
yang kompeten
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap (Primer)

1.Bed Occupation Rate(BOR) Pemakaian tempat tidur di
Puskesmas rawat inap pada kurun
waktu tertentu
2.Kelengkapan pengisian rekam medik rawat Rekam medik yang telah diisi
inap lengkap pada pelayanan rawat
inap oleh staf medis dan atau
tenaga yang diberikan pelimpahan
kewenangan, meliputi
kelengkapann pengisian identitas,
SOAP, KIE, asuhan keperawatan,
lembar observasi , lembar
rujukan, asuhan gizi, resume
medis, surat pemulangan,
informed concent, monitoring
rujukan, monitoring pra, selama
dan sesudah pemberian anestesi
dan laporan operasi
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP

No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
6.Kelengkapan pengisian Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam setelah Jumlah rekam medik rawat jalan yang diisi
rekam medik selesai pelayanan, diisi oleh tenaga medis dan atau lengkap dibagi jumlah rekam medik rawat
paramedis (identitas, SOAP, KIE, askep, diagnosis, jalan dikali 100%
kode ICD X, kajian sosial, pengobatan, tanda tangan)
serta pengisian identitas rekam medik lengkap oleh
petugas rekam medik (nama, nomor rekam medik,
tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, no kartu)
10. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Jumlah mastarakat yang melakukan
Komunikasi (seluruh pemanfaatan pelayanan primer oleh masyarakat di kontak komunikasi dengan Puskesmas
pelayanan) wilayah Puskesmas. Kontak komunikasi bila masyarakat dikali 1000 dibagi total jumlah peserta
mendapatkan pelayanan kesehatan (kontak sakit terdaftar di Puskesmas.
maupun sehat) di Puskesmas Catatan untuk kinerja Puskesmas:
Catatan: 1 (satu) orang 150 permil -
dianggap 1 (satu) kunjungan dalam 1 (satu) bulan tanpa 250 per mil = 100%;
memperhitungkan frekuensi kedatangan peserta (pasien
baru sakit dan sehat) (dalam dan luar gedung)
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1. Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed consent meliputi Jumlah informed consent rawat jalan yang
pengisian informed identitas pasien, informasi (diagnosis dan tata cara diisi lengkap dibagi jumlah informed
consent tindakan kedokteran, tujuan tindakan kedokteran yang consent di pelayanan gawat darurat dikali
dilakukan, alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko 100%
dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis dari
tindakan yang akan dilakukan serta perkiraan
pembiayaan) dan tanda tangan saksi serta pemberi
layanan.
2.Standar jumlah dan Keselamatan dan efektivitas, Kesesuaian tenaga Jumlah tenaga medis, paramedis, sopir
kualitas tenaga di Unit melayani kasus gawat darurat terhadap Standar ambulans di UGD yang telah mengikuti
Gawat Darurat Permenkes 75/2015, Tenaga medis, paramedis dan pelatihan PPGD dibagi jumlah tenaga
sopir ambulans di UGD yang telah mengikuti Pelatihan medis, paramedis dan sopir ambulans di
PPGD medis/paramedis serta sopir ambulans yang UGD Puskesmas dikali 100%
telah mengikuti pelatihan PPGD awam
3. Standar fasilitas, Keselamatan dan efektivitas, Tersedianya peralatan, Rata2 (Jumlah % kesesuaian fasilitas,
peralatan, sarana, sarana, prasarana dan obat emergensi di Unit Gawat peralatan,sarana, prasarana dan obat
prasarana dan obat Darurat (UGD), Kesesuaian standar PMK 75/2014 emergensi di UGD ) dibagi 5 ( Fasilitas,
emergensi di UGD tentang fasilitas (ruang, akses) dan peralatan ( brankar, peralatan, sarana, prasarana dan obat
oksigen, alat bedah minor, alat Bantuan Hidup Dasar ), emergensi) dikali 100%
sarana ( ambulans dan kelengkapannya) serta obat
emergensi di UGD
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Hematokrit, Jumlah jenis pelayanan yang tersedia
pelayanan laboratorium Hitung eritrosit, Hitung trombosit, Hitung lekosit, Hitung dibagi Jumlah standar jenis pelayanan
dengan standar jenis lekosit, LED, Masa perdarahan dan Masa (50) dikali 100%
pembekuan.
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin total,
Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, Asam
urat,Ureum/BUN, Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus gram
negatif, Trichomonas vaginalis, Candida albicans,
Bacterial vaginosis, Malaria, Microfilaria dan Jamur
permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal,
VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan Antigen/antibody
dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau,
Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin,
Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan
Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan Mikroskopik.
2.Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan Jumlah pasien dengan waktu tunggu
tunggu penyerahan hasil menerima hasil yang sudah diekspertisi sesuai jenis penyerahan hasil pelayanan laboratorium
pelayanan laboratorium pemeriksaan dan kebijakan tentang waktu tunggu sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan
penyerahan hasil dibagi jumlah seluruh pemeriksaan dikali
100%
3.Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium memenuhi Jumlah pemeriksaan mutu internal yang
pemeriksaan baku mutu +2SD- -2SD (Standar Deviasi) oleh Tenaga Puskesmas memenuhi standar minimal 1 (satu)
internal (PMI) yang kompeten, dilakukan evaluasi, analisa dan tindak parameter dari hematologi, Kimia Klinik,
lanjut serologi, dan bakteriologi dibagi jumlah
pemeriksaan dalam 1 (satu) bulan dikali
4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil minimal 1 Jumlah
100% pemeriksaan Hemoglobin minimal
Hemoglobin pada ibu (satu) kali selama kehamilan oleh tenaga yang 1 (satu) kali pada ibu hamil dibagi jumlah
hamil kompeten ibu hamil yang berkunjung ke Puskesmas
dikali 100%
5. Pengambilan sputum
BTA
6. Standar fasilitas, Kesesuaian standar pelayanan laboratorium menurut Jumlah item standarisasi laboratorium
peralatan, sarana dan Permenkes 37 Tahun 2012, 135 item standarisasi yang tersedia di Puskesmas dibagi Jumlah
prasarana di pelayanan labolatorium item standarisasi labolatorium Puskesmas
Laboratorium (135) dikali 100 %
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap pada Jumlah hari perawatan dalam 1 bulan
Rate(BOR) kurun waktu tertentu dibagi hasil kali jumlah tempat tidur
dengan jumlah hari dalam 1 bulan ybs
Catatan kinerja Puskesmas:
10% - 40% = 100%
>40 - 45% = 75%
>45 - 50% = 50%
>50 - 55% = 25%
<10% atau >55% = 0%
2.Kelengkapan pengisian Rekam medik yang telah diisi lengkap pada pelayanan Jumlah rekam medis yang lengkap dibagi
rekam medik rawat inap rawat inap oleh staf medis dan atau tenaga yang jumlah rekam medis per bulan di
diberikan pelimpahan kewenangan, meliputi pelayanan rawat inap dikali 100%
kelengkapann pengisian identitas, SOAP, KIE, asuhan
keperawatan, lembar observasi , lembar rujukan, asuhan
gizi, resume medis, surat pemulangan, informed
concent, monitoring rujukan, monitoring pra, selama dan
sesudah pemberian anestesi dan laporan operasi
Lampiran 2
Administrasi dan Manajemen Puskesmas
Skala
Nilai
(5) (6) (7) (8)
Ada, dokumen tidak memuat Ada, dokumen corrective Ada, dokumen yang .....
evaluasi bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil lokmin
kegiatan dan langkah koreksi hasil lokmin,undangan bulan sebelumnya
rapat lokmin tiap bulan
lengkap
Ada, dokumen tidak memuat Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang .....
evaluasi bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil lokmin
kegiatan dan langkah koreksi hasil lokmin,undangan yang melibatkan peran serta
rapat lokmin lengkap LS
Dilakukan survei >30%, dilakukan Dilakukan survei Dilakukan survei minimal .....
intervensi awal dan dilakukan entri >30%,dilakukan intervensi lebih dari 30%, telah
data aplikasi awal, dilakukakan entri dilakukan intervensi awal,
data apalikasi dan dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis hasil dilakukan analisis data dan
survei dilakukan intervensi lanjut`
50% - 74% 75% > 90 % .....

Ada dokumen dipublikasikan Ada dokumen Ada dokumen dipublikasikan .....
setelah bulan Juli-Nov tahun dipublikasikan setelah bulan Mei tahun berjalan
berjalan bulan Juni tahun berjalan
Ada dokumen ≤ 80 % dari inovasi Ada dokumen ≤ 99 % Ada dokumen 100 % dari .....
yang ada dari inovasi yang ada inovasi yang ada
Ada 1 dokumen / 2 dokumen tidak Ada 2 dokumen (Juni + Ada 2 dokumen (Juni + .....
terstandar semua Desember = salah Desember = Terstandar)
satunya Terstandar)
Ada dokumen ≤ 60 % dari jml Ada dokumen ≤ 80 % Ada dokumen 100 % dari .....
Pustu + Ponkesdes dari jml Pustu + jml Pustu + Ponkesdes
Ponkesdes
SA terstandar < 50 % dari jml SA terstandar ≥ 50 % SA terstandar >= 70 % dari .....

Pustu + Ponkesdes dari jml Pustu + jml Pustu + Ponkesdes
Ponkesdes
Dokumen terlapor lengkap < 50 % Dokumen terlapor Dokumen terlapor lengkap .....
jml Pustu + Ponkesdes lengkap ≥ 50 % jml >= 70 % jml Pustu +
Pustu + Ponkesdes Ponkesdes
Lb 1 - kunjungan terpadu ≤ 40 % Lb 1 - kunjungan terpadu Lb 1 - kunjungan terpadu > .....
≤ 70 % 70 %
Lb 1 ≠ sikda ≤ 40 % Lb 1 ≠ sikda ≤ 70 % Lb 1 ≠ sikda > 70 % .....

ada dokumen, tidak terstandar / < ada dokumen, tidak ada dokumen, terstandar / ≥ .....
60 % terstandar / < 80 % 80 %
ada dokumen, tidak terstandar / < ada dokumen, tidak ada dokumen, terstandar / ≥ .....
50 % terstandar / < 70 % 70 %
ada kantong perkesmas, tidak ada ada kantong perkesmas, ada kantong perkesmas, ada .....
isinya ada isinya tetapi tidak isinya dan sesuai
sesuai
ada Peta Keluarga Rawan

Perkesmas
ada Peta Keluarga
Rawan Perkesmas, ada
ada Peta Keluarga Rawan
Perkesmas, ada isinya dan
.....
isinya tetapi tidak sesuai sesuai
dikator Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Jumlah keluarga yang dikunjungi 100% Survei KS kumulatif 2017 s/d

dalam program pendekatan 2019
keluarga dibagi jumlah keluarga riil
yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%.
Individu dan keluarganya mendapat 70% Form dan register

keperawatan kesehatan Keperawatan Kesehatan
masyarakat dibagi jumlah keluarga Masyarakat dan Register
rawan dikali 100 % Kohort Keluarga Binaan
Jumlah keluarga rawan Perkesmas
adalah data jamkesmas di
Kecamatan x 2,66%
Jumlah keluarga yang mengalami 50% Register Kohort Keluarga

kenaikan tingkat kemandirian dibagi Binaan Perkesmas
jumlah seluruh keluarga yang dibina
dikali 100%
Jumlah Askep individu rawat inap di 100% Register rawat inap

bagi jumlah px rawat inap dikali 100
%
Jumlah Askep individu rawat jalan 100% Register rawat jalan

di bagi jumlah px rawat jalan dikali
100 %
Jumlah Askep kelompok dibagi 50% Register kelompok
sasaran kelompok dikali 100 %
Jumlah Penyehat Tradisional 10% Laporan Tribulan PKT
Ramuan yang memiliki STPT dibagi (Pelayanan Kesehatan
jumlah Penyehat Tradisional Tradisional)
Ramuan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
Jumlah Penyehat Tradisional 10% Laporan Tribulan PKT

Keterampilan yang memiliki STPT
dibagi jumlah Penyehat Tradisional
Keterampilan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas dikali 100%
Jumlah Desa/Kelurahan yang 10% Laporan Tribulan PKT

memiliki kelompok Asuhan Mandiri
dengan SK KepalaDesa/Kelurahan
dibagi jumlah desa yang ada di
wilayah kerja Puskesmas dikali
100%
Jumlah Panti Sehat berkelompok 10% Laporan Tribulan PKT

yang berijin dibagi jumlah Panti
Sehat berkelompok yang ada di
100%
Jumlah Fasilitas Pelayanan 10% Laporan Tribulan PKT

Kesehatan Tradisional
berkelompokvyang berijin dibagi
jumlah Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tradisional
berkelompokyang berijin yang ada
di wilayah kerja Puskesmas kali
100%
Jumlah Penyehat Tradisional yang 35% Laporan Tribulan PKT

mendapat pembinaan oleh petugas/
kader kesehatan di bagi jumlah
Penyehat Tradisional yang ada di
100%
ikator Kinerja UKP Puskesmas
Jumlah rekam medik 100% Rekam Medik
rawat jalan yang diisi
lengkap dibagi jumlah
rekam medik rawat jalan
dikali 100%
Jumlah jenis pelayanan yang 60% Surat Keputusan

tersedia dibagi Jumlah Kepala Puskesmas
standar jenis pelayanan (50) tentang Jenis Layanan
dikali 100%
Jumlah pasien dengan waktu 100% Survey, register
tunggu penyerahan hasil
pelayanan laboratorium
sesuai jenis pemeriksaan
dan kebijakan dibagi jumlah
seluruh pemeriksaan dikali
100%
Jumlah pemeriksaan mutu 100% Hasil pemeriksaan baku

internal yang memenuhi mutu internal
standar minimal 1 (satu)
parameter dari hematologi,
Kimia Klinik, serologi, dan
bakteriologi dibagi jumlah
pemeriksaan dalam 1 (satu)
bulan dikali 100%
Jumlah pemeriksaan 100% Register pemeriksaan

Hemoglobin minimal 1 laboratorium, Pedoman
(satu) kali pada ibu hamil KIA
dibagi jumlah ibu hamil
yang berkunjung ke
Jumlah hari perawatan 10% - 40% Rekam medik

dalam 1 bulan dibagi hasil
kali jumlah tempat tidur
dengan jumlah hari dalam 1
bulan ybs
10% - 40% =
100%
>40 - 45% = 75%
>45 - 50%
= 50% >50
- 55% = 25%
<10% atau >55% =
0%
Jumlah rekam medis yang 100% Rekam Medik
lengkap dibagi jumlah rekam
medis per bulan di
pelayanan rawat inap dikali
100%
ikator Kinerja UKP Puskesmas

Target Th 2019 Sumber Data
100% Rekam Medik
150 per mil Catatan regester

kunjungan pelayanan
kesehatan
100% Rekam Medik

UGD/ruang tindakan
100% Data petugas UGD

Puskesmas
80% Standarisasi UGD
Puskesmas
60% Surat Keputusan Kepala

Puskesmas tentang Jenis
Layanan + Standarisasi
Laboratorium Puslesmas
100% Survey, register
100% Hasil pemeriksaan baku

mutu internal
100% Register pemeriksaan

laboratorium, Pedoman
KIA
20%
70% Standarisasi
Laboratorium Puskesmas
10% - 40% Rekam medik

100% Rekam Medik
Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Pus
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) Tidak ada rencana Ada, tidak sesuai
tahunan tahunan sesuai visi, 5 (lima) tahunan visi, misi, tugas
misi, tugas pokok dan pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas Puskesmas, tidak
bedasarkan pada analisis berdasarkan pada
kebutuhan masyarakat analisis kebutuhan
akan pelayanan masyarakat
kesehatan sebagai upaya
untuk meningkatkan
derajat kesehatan
masyarakat secara
optimal
RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada - Ada , tidak

berjalan dan RUK Kegiatan) Puskesmas sesuai visi, misi,
(N+1) untuk tahun berjalan dan tugas pokok dan
yad ( N+1) dibuat fungsi
berdasarkan analisa Puskesmas,tidak
situasi, kebutuhan dan berdasarkan pada
harapan masyarakat dan analisis kebutuhan
hasil capaian kinerja, masyarakat dan
prioritas serta data 2 kinerja
( dua) tahun yang lalu - Ada
dan data survei, sebagian yg
disahkan oleh Kepala Sinkronisasi
Puskesmas dengan Renstra
RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada Ada dokumen RPK

bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan dokumen RPK tidak sesuai antara
(RPK), sebagai acuan Renstra dan RUK,
pelaksanaan kegiatan Tidak ada
yang akan dijadwalkan pembahasan
selama 1 (satu) tahun dengan LP maupun
dengan memperhatikan LS, dalam
visi misi dan tata nilai penentuan jadwal
Puskesmas
RBA Dokumen Rencana Tidak ada Ada - Dokumen RBA
Bisnis Anggaran yg dokumen RBA tidak sesuai antara
dipergunaka sebagai Renstra , RUK dan
acuan perubahan RPK,
anggaran BLUD - Tidak ada
Puskesmas perubahan RBA
2.4.8. Manajemen Data , Informasi dan SPM

SK dan uraian Koordinator: Ka Sub Tidak ada SK dan SK ada, uraian
tugas Tim Bag TU, Pengelola uraian tugas tugas Tim
Pengelola Sistem Sistem: Pelaksana Pengelola SIP
Informasi urusan SIP, Pelaksana tidak ada
Pencatatan dan
Pelaporan: pelaksana
kegiatan program
Puskesmas
Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan - Tidak ada 50% SOP ada

dan SOP data SIP, Pedoman analisis pedoman dan
dan pemanfaatan data, Tidak ada SOP
SOP analisis data dan
informasi
Pencatatan Pencatatan data dasar, Tidak ada 50% pencatatan

Pelaporan data program UKM dan program ada dan
UKP, laporan KLB, sebagian laporan
laporan mingguan, tepat waktu
bulanan, tahunan,
laporan surveilans
sentinel, laporan khusus,
pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi
dan kodifikasi data,
laporan SPM, Laporan
SIMESEM
Validasi data Data SPM ( Standar Tidak ada 50% pencatatan
Pelayanan Minimal ), program ada dan
SIKDA Jika 4 - 6
Indikator SPM
Sinkron dengan
pelaporan program
Analisis data dan Analisis data SIP, data Tidak ada 50% visualisasi
informasi dan surveillans dan PWS, data tiap bulan
rencana tindak dalam bentuk grafik dengan analisa dan
lanjut RTL
Penyajian data dan Penyajian data dan Tidak ada 50% pencatatan
informasi informasi tentang : program ada
mortalitas 10 penyebab
kematian terbesar,
morbiditas 10 penyakit
terbesar, Kesehatan
lingkungan, data
cakupan layanan
program
Updating terhadap Updating Data Aplikasi Tidak ada 50% terupdate dan
Pengelolaan SIMESSEM ( Bumil sudah di entry
Aplikasi Risti, SIKDA, Bridging
SIMESSEM P Care, Bridging
Inventory )
Pencapaian SPM Rata - rata prosentase Jika rata - rata Jika rata - rata
Puskesmas capaian 12 jenis Puskesmas Puskesmas tercapai
pelayanan dasar SPM di tercapai 0 - 39 % 40 - 60 %
Puskesmas
Lampiran 2
dan Manajemen Puskesmas
Skala
Nilai
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8)
Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, .....

misi, tugas pokok misi, tugas pokok
dan fungsi dan fungsi
Puskesmas, tidak Puskesmas
berdasarkan pada bedasarkan pada
analisis kebutuhan analisis kebutuhan
masyarakat masyarakat
- Ada, sesuai visi, - Ada , sesuai visi, .....

misi, tugas pokok misi, tugas pokok
dan fungsi dan fungsi
Puskesmas, tidak Puskesmas,
berdasarkan pada bedasarkan pada
analisis kebutuhan analisis kebutuhan
masyarakat dan masyarakat dan
kinerja kinerja , ada
- Ada sebagian yg pengesahan kepala
Sinkronisasi Puskesmas
dengan Renstra - Ada
Sinkronisasi dengan
Renstra
dokumen RPK dokumen RPK .....

sesuai Renstra dan sesuai Renstra dan
RUK, tidak ada RUK, ada
pembahasan pembahasan dengan
dengan LP maupun LP maupun LS
LS dalam dalam penentuan
penentuan jadwal jadwal
- Dokumen RBA - Dokumen RBA .....
tidak sesuai antara tidak sesuai antara
Renstra , RUK dan Renstra , RUK dan
RPK, RPK,
- ada - ada perubahan
perubahan RBA RBA dan dikirim ke
tetapi belum dinas kesehatan
dikirim ke dinas
kesehatan
SK tidak ada, ada lengkap

uraian tugas Tim
Pengelola SIP ada
Pedoman tidak Pedoman lengkap

lengkap dan 75% dan SOP Lengkap
SOP ada
75% pencatatan Lengkap pencatatan

program ada dan dan pelaporan, benar
tepat waktu sesuai dan dilaporkan ke
waktu yg Dinkes Kab/Kota
ditentukan dan semua tepat
waktu
program ada dan dan pelaporan, benar
Jika 7 -9 Indikator dan dilaporkan ke
SPM Sinkron Dinkes Kab/Kota
dengan pelaporan dan Jika 10 - 12
program Indikator SPM
Sinkron dengan
pelaporan program
75% visualisasi 100 % Lengkap

data tiap bulan visualisasi data tiap
dengan analisa dan bulan dengan analisa
RTL dan RTL
program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
75% terupdate dan 100 % Lengkap

sudah di entry terupdate dan sudah
di entry
Jika rata - rata Jika rata - rata

Puskesmas tercapai Puskesmas tercapai
61 - 81 - 100 %
80 %
Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajeme
Skal
Nilai 0
(1) (2) (3) (4)
1.1.Manajemen Umum
7.Survei Mawas Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak dilakukan
Diri (SMD) masalah yang dihadapi masyarakat
PROMKES serta potensi yang dimiliki
masyarakat untuk mengatasi
masalah tersebut.Hasil identifikasi
dianalisis untuk menyusun upaya,
selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta
aktif untuk memperkuat upaya
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya.
8. Pertemuan Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada pertemuan

dengan dalam rangka pemberdayaan
masyarakat (meliputi keterlibatan dalam
dalam rangka perencanaan, pelaksanaan dan
pemberdayaan evaluasi kegiatan) Individu,
Individu, Keluarga dan Kelompok.
Keluarga dan
Kelompok
(PROMKES)
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM E
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional

(1) (2) (3)
2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan (Promkes)
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang dikaji Rumah Tangga (RT) yang
dikaji/dilaksanakan survey
PHBS tatanan RT di
pada kurun waktu tertentu
2.Institusi Pendidikan yang dikaji Institusi Pendidikan (SD/

MI , SLTP / MTs, SLTA/
MA ) yang
dikaji/dilaksanakan survey
PHBS tatanan Instistusi
Pendidikan di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) Pondok Pesantren yang

yang dikaji dikaji/dilaksanakan survey
PHBS tatanan Pondok
Pesantren di wilayah kerja
waktu tertentu
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang Rumah Tangga (minimal
memenuhi 10 indikator PHBS yang dikaji adalah 20%
dari Total Rumah Tangga)
yang memenuhi 10
indikator PHBS rumah
tangga (persalinan ditolong
oleh nakes, bayi diberi ASI
eksklusif, menimbang
bayi/balita, menggunakan
air bersih, mencuci tangan
pakai air bersih dan sabun,
menggunakan jamban
sehat, memberantas jentik
dirumah, makan buah dan
sayur tiap hari, aktivitas
fisik tiap hari, tidak
merokok di dalam rumah)
di wilayah kerja Puskesmas
2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan

memenuhi 7-8 indikator PHBS (minimal yang dikaji adalah
(klasifikasi IV) 50% dari institusi
pendidikan yang ada ) yang
memenuhi 7-8 indikator
PHBS Institusi Pendidikan
(mencuci tangan dengan air
yang mengalir &
menggunakan sabun,
mengkonsumsi jajanan
sehat di kantin sekolah,
menggunakan jamban
bersih dan sehat,
melaksanakan olahraga
teratur, memberantas jentik,
tidak merokok di sekolah,
mengukur BB dan TB 6
(enam) bulan sekali,
membuang sampah pada
tempatnya) di wilayah kerja
waktu tertentu
3.Pondok Pesantren yang Pondok Pesantren (minimal
memenuhi 16-18 indikator PHBS yang dikaji adalah 70 %
Pondok Pesantren (Klasifikasi IV) dari Ponpes yang ada) yang
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren
(kebersihan perorangan,
penggunaan air bersih,
kebersihan tempat wudhu,
menggunakan jamban,
kebersihan asrama,
kepadatan penghuni
asrama, kebersihan ruang
belajar, kebersihan
halaman, ada kader santri
husada, kader terlatih,
kegiatan rutin kader, bebas
jentik, penggunaan garam
beryodium, makanan gizi
seimbang, pemanfaatan
sarana yankes, tidak
merokok, sadar AIDS,
menjadi peserta dana sehat)
di wilayah kerja Puskesmas
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada Kelompok RT yang telah
Kelompok Rumah Tangga diintervensi terkait 10
indikator PHBS baik
dengan penyuluhan
kelompok dan atau bentuk
intervensi lain (dengan
metode apapun) di
Posyandu Balita oleh
petugas Puskemas di
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan (SD /

Institusi Pendidikan MI ; SLTP / MTs,
SLTA/MA ) yang telah
diintervensi baik dengan
penyuluhan dan atau bentuk
intervensi lainnya (dengan
metode apapun) oleh
petugas Puskesmas di
3.Kegiatan intervensi pada Pondok Pondok Pesantren yang
Pesantren telah diintervensi baik
dengan penyuluhan dan
atau bentuk intervensi
lainnya ( dengan metode
apapun ) oleh petugas
Puskesmas di wilayah kerja
waktu tertentu
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI Posyandu Balita yang
( Purnama Mandiri ) berstrata Purnama dan
Mandiri di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu 1
tahun
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif Poskesdes/Poskeskel yang

berstrata Madya, Purnama
dan Mandiri di wilayah
kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan Siaga
Aktif dengan Strata
Pratama, Madya, Purnama
dan Mandiri di wilayah
2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan Siaga Aktif
PURI (Purnama Mandiri ) dengan Strata Purnama dan
Mandiri di wilayah kerja
Puskesmas
3.Pembinaan Desa/Kelurahan Pembinaan Desa/Kelurahan

Siaga Aktif Siaga oleh petugas
Puskesmas minimal 1 (satu)
kali dalam satu bulan di
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1.Promosi kesehatan untuk Puskesmas dan jaringannya
program prioritas di dalam gedung (Puskesmas, Pustu,
Puskesmas dan jaringannya Ponkesdes, Polindes,
(sasaran masyarakat ) Poskesdes/Poskeskel yang
memberikan yankesdas
primer) memberikan
promosi kesehatan program
prioritas (Penurunan AKI &
AKB, Stunting, HIV/AIDS,
TB, Kusta, Napza,
Diabetes Melitus,
Hipertensi, Gangguan
Jiwa , Imunisasi serta
Taman Posyandu ) kepada
masyarakat yang datang ke
Puskesmas dan
jaringannya.minimal 12
(dua belas) kali dalam satu
tahun. Tiap fasyankes
minimal 1x dalam sebulan
memberikan promosi
kesehatan program prioritas
2..Promosi kesehatan untuk Puskesmas dan jaringannya
program prioritas melalui memberikan Promosi
pemberdayan masyarakat di bidang program prioritas melalui
kesehatan ( kegiatan di luar gedung pemberdayaan masyarakat
Puskesmas) (kegiatan di luar gedung
Puskesmas) dan
jaringannya selain di
posyandu, institusi
pendidikan dan institusi
pondok pesantren minimal
12 (dua belas) kali dalam
satu tahun atau 1 kali dalam
1 bulan kepada masyarakat.
3. Promosi kesehatan program Jumlah SD dan SMP yang

prioritas di Sekolah ( SD dan dilakukan promosi
SMP ) kesehatan meliputi: Jiwa,
kesehatan reproduksi, gizi
seimbang, penyakit
berpotensi wabah, Napza,
penyakit menular ( HIV
AIDS, TB, Malaria, DBD)
minimal satu kali dalam
setahun
4 Pengukuran dan Pembinaan Pengukuran dan pembinaan

tingkat perkembangan UKBM tingkat perkembangan
UKBM (Pondok Pesantren,
Posyandu Balita, Remaja,
Lansia, Posbindu PTM, Pos
UKK, SBH, Poskestren)
yang ada di wilayah
Puskesmas, oleh petugas
Puskesmas selama 1 (satu)
tahun di wilayah kerja
Puskesmas
Lampiran 2
istrasi dan Manajemen Puskesmas
Skala
Nilai
(5) (6) (7) (8)
Ada dokumen Ada dokumen KA Ada SOP SMD, .....

KA dan SOP dan SOP SMD, kerangka acuan,
SMD tapi belum dilaksanakan SMD, pelaksanaan,
dilaksanakan ada rekapan hasil rekapan, analisis
SMD, tidak ada dan jenis
analisis dan jenis kegiatan yang
kegiatan yang dibutuhkan
dibutuhkan masyarakat dari
masyarakat hasil SMD.
Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan .....

minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
setahun setahun, ada hasil setahun, ada
pembahasan untuk hasil
pemberdayaan pembahasan
masyarakat pemberdayaan
masyarakat, ada
tindaklanjut
pemberdayaan
Lampiran 8
kator Kinerja UKM Esensial Puskesmas
Cara
Penghitungan
(4) (5) (6)
Jumlah Rumah 20% Laporan Tahunan
Tangga yang
dikaji PHBS
dibagi jumlah
sasaran Rumah
Tangga dikali
100%
Jumlah Institusi 50% Laporan Tahunan

Pendidikan yang
dikaji PHBS
dibagi jumlah
sasaran Institusi
Pendidikan dikali
100%
Jumlah Pondok 70% Laporan Tahunan

Pesantren yang
dikaji PHBS
dibagi jumlah
sasaran Ponpes
dikali 100%
Jumlah Rumah 62% Laporan Tahunan
Tangga yang
memenuhi 10
indikator PHBS
rumah tangga
dibagi jumlah
sasaran rumah
tangga yang
dikaji dikali
100%
Jumlah Institusi 70% Laporan Tahunan

Pendidikan yang
memenuhi 7-8
Indikator PHBS
Institusi
Pendidikan
dibagi jumlah
sasaran Institusi
Pendidikan yang
dikaji dikali
100%
Jumlah Ponpes 30% Laporan Tahunan
yang memenuhi
16-18 indikator
PHBS Ponpes
dibagi jumlah
sasaran Pondok
Pesantren yang
dikaji dikali
100%
Catatan: tidak
dihitung sebagai
pembagi bila
tidak ada Ponpes
Jumlah kegiatan 100% Laporan
penyuluhan Tribulanan
kelompok
/bentuk
intervensi lain
terkait 10
indikator PHBS
pada rumah
tangga melalui
Posyandu Balita
yang ada di
wilayah
Puskesmas
selama 1 tahun
dibagi (6 kali
jumlah posyandu
Balita yang ada
di wilayah kerja
puskesmas)
dikali 100 %

penyuluhan/bent Semesteran
uk intervensi lain
pada institusi
pendidikan yang
dikaji PHBS
selama 1 tahun
dibagi (2 kali
jumlah institusi
pendidikan yang
dikaji PHBS)
dikali 100 %
penyuluhan/bent Semesteran
uk intervensi lain
pada pondok
pesantren yang
dikaji PHBS
selama 1 tahun
dibagi (2 kali
jumlah pondok
pesantren yang
dikaji PHBS)
dikali 100 %
Jumlah 74% Laporan Tahunan

Posyandu Balita
Purnama dan
Mandiri dibagi
jumlah Posyandu
Balita dikali
100%

Poskesdes/Poske
skel yang
berstrata Madya,
Purnama dan
Mandiri dibagi
jumlah
Poskesdes/Poske
skel yang ada
dikali 100%

Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
dengan Strata
Pratama, Madya,
Purnama dan
Mandiri dibagi
jumlah total desa
dikali 100%
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
Purnama dan
Mandiri dibagi
jumlah total
Desa Siaga Aktif
dikali 100%
Jumlah 100% Laporan Bulanan

Desa/Kelurahan
Siaga yang
dibina 12 kali
per tahun dibagi
jumlah total
desa/Kelurahan
Siaga dikali 100
%
Jumlah 100% Laporan Bulanan
Puskesmas dan
jaringannya
melakukan
promosi
kesehatan
program prioritas
sebanyak 12 (dua
belas) kali dalam
kurun waktu satu
tahun kepada
masyarakat yang
datang ke
Puskesmas dan
jaringannya
dibagi jumlah
Puskesmas dan
jaringannya di
satu wilayah
kerja dalam
kurun waktu satu
tahun yang sama
dikali 100 %
Jumlah promosi 100% Laporan Bulanan
program prioritas
melalui
pemberdayaan
kepada
masyarakat
dalam kurun
waktu satu tahun
dibagi jumlah
promosi untuk
pemberdayaan
masyarakat 12
(dua belas) kali
kepada
masyarakat di
satu wilayah
kerja dalam
kurun waktu satu
tahun yang sama
dikali 100 %
Jumlah SD dan 81% Laporan Tahunan

SMP yang
dilakukan
promosi
kesehatan
minimal satu kali
dalam setahun
dibagi jumlah
SD dan SMP
yang ada dikali
100 %
Jumlah UKBM 95% Profil Promkes

yang diukur dan
dibina tingkat
perkembanganny
a dibagi jumlah
total seluruh
UKBM yang
ada dikali 100%
Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen
Skala
Nilai 0
(1) (2) (3) (4)
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (Farmalkes)
1.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana terjadwal Tidak ada jadwal
prasarana serta dilakukan, dilengkapi dengan pemeliharaan
Puskesmas jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak
dilakukan
pemeliharaan
2.Kalibrasi Kalibrasi alkes dilakukan sesuai Tidak ada jadwal

alat kesehatan dengan daftar peralatan yang perlu kalibrasi dan tidak
dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti dilakukan kalibrasi
pelaksanaan kalibrasi.
3.Perbaikan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan Tidak ada jadwal

dan medis dan non medis terjadwal dan pemeliharaan
pemeliharaan sudah dilakukan yang dibuktikan peralatan dan tidak
peralatan medis dengan adanya jadwal dan bukti dilakukan
dan non medis pelaksanaan pemeliharaan
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana

Prasarana (II)
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan
1. SOP SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP
Pelayanan (perencanaan, permintaan/pengadaan,
Kefarmasian penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik (penyiapan
obat, penyerahan obat, pemberian
informasi obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat, pemantauan terapi
obat, dll)
2. Sarana Sarana prasarana yang terstandar Tidak ada sarana
Prasarana dalam pengelolaan sediaan farmasi prasarana
Pelayanan (adanya pallet, rak obat, lemari obat,
Kefarmasian lemari narkotika psikotropika, lemari
es untuk menyimpan obat, APAR,
pengatur suhu, thermohigrometer,
kartu stok, dll) dan sarana pendukung
farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada data

informasi pengelolaan sediaan farmasi
Pelayanan (pencatatan kartu stok/sistem
Kefarmasian informasi data stok obat, laporan
narkotika/psikotropika, LPLPO,
laporan ketersediaan obat) maupun
pelayanan farmasi klinik
(dokumentasi PIO, Konseling, EPO,
PTO, MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan Fornas)
secara lengkap, rutin dan tepat waktu
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesm
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian (Farkalkes)
1.Kesesuaian Evaluasi kesesuaian item obat yang Jumlah item obat di
item obat yang tersedia di Puskesmas terhadap Puskemas yang
tersedia dalam Fornas FKTP sesuai dengan
Fornas Fornas FKTP dibagi
jumlah item obat
yang tersedia di
Puskemas dikali
100 %.
Contoh:
Jumlah obat
Puskesmas yang
sesuai dengan fornas
297 item, yang
tersedia 513 item,
maka % kesesuaian
=297/513x 100 %=
57,89%
2. Tersedianya obat dan vaksin untuk Bila obat tersedia
Ketersediaan pelayanan kesehatan dasar terhadap untuk pelayanan di
obat dan vaksin 20 item obat indikator (Albendazol, Puskesmas maka
terhadap 20 Amoxicillin 500 mg, Amoxicillin syr, diberi angka 1, bila
item obat Dexamethason tab, Diazepam 5 obat tidak tersedia
indikator mg/ml amp, Epinefrin (Adrenalin) untuk pelayanan di
0,1% (sebagai HCL) amp, Puskesmas maka
Fitomenadion (Vitamin K) inj, diberi angka 0.
Furosemide 40 mg/HCT, Garam Perhitungan
Oralit, Glibenklamid/Metformin, diperoleh dengan
Captopril, Mg SO4 inj, Magnesium cara = Jumlah
Maleat 0,200 mg - 1 ml, Obat Anti kumulatif item obat
TB Dewasa, Oksitosin amp, indikator yang
Paracetamol 500 mg, Tablet Tambah tersedia di
Darah, Vaksin BCG, Vaksin TT, Puskesmas dibagi 20
Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib) dikali 100 %.
3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah Penggunaan

antibiotika penatalaksanaan kasus ISPA non Antibiotika pada
pada pneumoni per lembar resep terhadap ISPA non
penatalaksanaa seluruh kasus tersebut Pneumonia dibagi
n ISPA non Jumlah kasus ISPA
pneumonia non Pneumonia
dikali 100 %
Catatan kinerja
Puskesmas:
< 20% =
100%
20-40 %
=75%
41-60 % =
50%
61-80 % = 25%
4.Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah penggunaan
antibiotika penatalaksanaan kasus diare non Antibiotika pada
pada spesifik terhadap seluruh kasus diare non spesifik
penatalaksanaa tersebut dibagi jumlah kasus
n kasus diare diare non spesifik
non spesifik dikali 100 %
Catatan
kinerja Puskesmas:
<8%
= 100%
8 - 20 %
=75%
21 - 40 % =
50%
41 - 60 % = 25%
5.Penggunaan Penggunaan injeksi pada Jumlah penggunaan
Injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia injeksi pada myalgia
Myalgia terhadap seluruh kasus tersebut dibagi jumlah kasus
myalgia dikali 100
%
Catatan kinerja
Puskesmas:
< 1 % = 100%
1 - 10 % =75%
11 - 20 % = 50%
21 -
30 % = 25%
6. Rerata item rerata item obat per lembar resep Jumlah item obat> per
30
obat yang terhadap seluruh kasus tersebut lembar resep dibagi
diresepkan jumlah resep
Catatan kinerja
Puskesmas:
< 2,6 =
100%
2,6 - 4 =75%
5 - 7 = 50%
7 - 9 = 25%
Lampiran 2
a Administrasi dan Manajemen Puskesmas
Skala
Nilai
(5) (6) (7) (8)
0
Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
tidak dilakukan dilakukan dilakukan
pemeliharaan pemeliharaan. Tidak pemeliharaan. Ada
ada bukti bukti pelaksanaan.
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi

dan tidak dilakukan dan dilakukan dan dilakukan
kalibrasi kalibrasiTidak ada kalibrasi Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.
Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal

pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
tidak dilakukan dilakukan dilakukan
pemeliharaan pemeliharaan. Tidak pemeliharaan. Ada
ada bukti bukti pelaksanaan.
pelaksanaan.
.....
laan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai) (Farmalkes)
Ada SOP, tidak Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap,
lengkap ada dokumentasi
pelaksanaan SOP
Ada sarana prasarana, Ada sarana Ada sarana
tidak lengkap sesuai prasarana, lengkap prasarana, lengkap
kebutuhan sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan,
penggunaan sesuai
SOP (kondisi
terawat, bersih)
Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip

tidak ada analisa, terarsip dengan baik, dengan baik, analisa
tidak terarsip dengan tidak ada analisa, lengkap dengan
baik, rencana tindak tidak ada tindak rencana tindak
lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada
Indikator Kinerja UKP Puskesmas

Rekap Tahunan
Jan Feb Mar
80% Data stok obat
0
85% Data stok
obat/LPLPO
< 20 % Resep, diagnosa

pasien
0
<8% Resep, diagnosa
pasien
<1% Resep, diagnosa

pasien
2,6 Resep, diagnosa

pasien
0
Bulan
Apr Mei Juni Juli Agts Sept Okt Nov Des
Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen P
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia (SDMK)
Metode Penghitungan
Kebutuhan SDMk Kesehatan ada dokumen renbut
1. Rencana kebutuhan tidak ada dengan hasil ≤ 4 jenis
sesuai kompetensinya
tenaga dokumen nakes dari 9 nakes
berdasarkan beban kerja dan sesuai kebutuhan
standar ketenagaan minimal
Ada SK, penanggung jawab tidak ada SK

2. SK, Uraian tugas pokok Ada SK penanggung
terkait dengan uraian tugas tentang
( tanggung jawab dan jawab dan uraian
pokok dan tugas integrasi struktur
wewenang ) serta uraian tugas 50% dari total
jabatan pegawai sesuai dengan Organisasi dan
tugas integrasi karyawan Puskesmas
SOTK Puskesmas Uraian Tugas
Data SDMK meliputi :
3. Data SDMK
- Data Individu Keadaan SDMK

di Puskesmas ( sesuai dengan Tidak ada data Data tidak lengkap
laporan SI - SDMK ) yang SDMK dan tidak valid
terupdate per Triwulan
Data pendidikan dan
pelatihan SDMK
Tidak lengkap dan
- Pemetaan kompetensi SDMK tidak terdapat matriks
4. Pengembangan yang meliputi pendidikan, Tidak ada pengembangan
kompetensi SDMK pelatihan dan upaya dokumen kompetensi ( rencana
pengembangan kedepan lima tahunan
pendidikan dan
pelatihan SDMK )
Lampiran 2
dan Manajemen Puskesmas
Skala
Nilai
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8)
.....
ada dokumen renbut ada dokumen renbut
dengan hasil ≤ 7 jenis dengan hasil ≤ 9 jenis
nakes ( termasuk dokter. nakes ( termasuk dokter.
Dokter gigi, bidan, Dokter gigi, bidan,
perawat ) dari 9 nakes perawat ) sesuai
sesuai kebutuhan kebutuhan
.....
Ada SK penanggung Ada SK lengkap
jawab dan uraian tugas penanggung jawab dan
75% dari total karyawan uraian tugas dari total
Puskesmas karyawan Puskesmas
.....
.....
Data lengkap dan tidak Data lengkap dan Valid
valid
Data pendidikan dan Data pendidikan dan
pelatihan SDMK pelatihan SDMK
lengkap, rencana lengkap, rencana
pengembangan pengembangan
kompetensi ( matriks kompetensi ( matriks
rencana lima tahunan rencana lima tahunan
pendidikan dan pendidikan dan
pelatihan SDMK ) belum pelatihan SDMK )
mencakup seluruh mencakup seluruh
SDMK SDMK
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esen
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional

(1) (2) (3)
2.1.UKM Esensial
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular (PTM)
1. Desa/ Kelurahan yang Desa/ Kelurahan melaksanakan kegiatan Pos
melaksanakan kegiatan Posbindu Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Menular
PTM secara aktif (Posbindu PTM) secara aktif minimal setiap
bulan sekali dan dibuktikan adanya jadwal,
petugas dan hasil kegiatan Posbindu PTM,
selama periode tahun kemarin
2.Sekolah yang ada di wilayah Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas
Puskesmas melaksanakan KTR melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
dan terverifikasi melalui ( PP no 109 Tahun 2012 tentang KTR) yang
monitoring petugas kesehatan dibuktikan dengan adanya komitmen ber KTR /
MoU, ada himbauan tertulis terkait KTR serta
telah terverifikasi oleh petugas kesehatan pada
periode tahun berjalan
3. Setiap warga negara Indonesia Skrining kesehatan usia 15 - 59 tahun dilakukan
usia 15 - 59 tahun mendapatkan di Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas
skrining kesehatan PTM sesuai pelayanan kesehatan lainnya yang bekerja sama
standar minimal sekali dalam dengan pemerintah daerah minimal 1 tahun
setahun. sekali meliputi : 1.
Pemeriksaan Indek Masa Tubuh ( IMT) dan
lingkar perut
2.Pemeriksaan tekanan darah
3.Pemeriksaan gula darah bagi usia ≥ 40
tahun dan ≥ 15 tahun dengan obesitas.
4. Wawancara dengan
SRQ 20. ( Variabel No 4 ini bisa diganti dengan
instrumen berupa anamnesa perilaku beresiko).
5.
Pemeriksaan tajam penglihatan
6.Pemeriksaan tajam pendengaran
7.Pemeriksaan skrening IVA dan Sadanis pada
wanita usia 30-50 tahun dan telah menikah.
( Variabel No 7 ini tidak menjadi variabel
wajib yang harus ada dan di hitung untuk tiap
tahun nya).
4. Deteksi Dini Kanker Deteksi Dini Kanker leher rahim melalui

Leher rahim dan kanker pemeriksaan IVA / papsmear / metode
Payudara pada wanita usia lainnya dan kanker payudara melalui
30 - 50 tahun pemeriksaan payudara klinis pada
wanita usia 30 - 50 tahun sesuai data
BPS
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengemb
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa (PTM)
1.Desa / Kelurahan yang Jumlah Desa / Kelurahan yang menjalankan
menjalankan Pemberdayaan upaya pemberdayaan pada Kelompok
kelompok masyarakat terkait masyarakat ( PMR, Karang Taruna, SBH, kader
program kesehatan jiwa / desa posyandu dll ) sudah mendapat sosialisasi
siaga sehat jiwa.(DSSJ) tentang deteksi dini gangguan jiwa dan cara
merujuk ke Puskesmas di wilayah kerjanya pada
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya / jumlah
desa siaga sehat jiwa (DSSJ) di wilker
Puskesmas.
2.Setiap orang dengan gangguan Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ berat
jiwa (ODGJ) berat (Psikotik, adalah:
Skioprenia, Bipolar) mendapat 1) Pelayanan promotif preventif yang bertujuan
pelayanan kesehatan sesuai standar meningkatkan kesehatan jiwa ODGJ berat
(psikotik) mencegah terjadinya kekambuhan dan
pemasungan, perlu materi KIE dan buku kerja
sederhana
2) Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ berat
diberikan oleh perawat dan dokter Puskesmas di
wilayah kerjanya meliputi:
a) Edukasi dan evaluasi tentang tanda dan gejala
minum obat dan informasi lain terkait obat,
mencegah tindakan pemasungan, kebersihan diri,
sosialisasi, kegiatan rumah tangga dan aktivitas
bekerja sederhana.
b) Tindakan kebersihan diri ODGJ berat
( Standar Pelayanan Minimal Ke 10)
3.Penanganan kasus kesehatan jiwa Jumlah kasus kesehatan jiwa yang dirujuk ke
melalui rujukan ke RS / Specialis FKTP jiwa/rumah sakit jiwa/ spesialis dibagi
dengan seluruh kasus kesehatan jiwa berat yang
ada / ditemukan di wilayah kerjanya selama
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya
4.Kunjungan rumah pasien jiwa Pasien jiwa berat yang dikunjungi rumahnya
berat oleh petugas kesehatan/kader kesehatan dalam
rangka konseling/edukasi/pengobatan
dibandingkan jumlah seluruh pasien jiwa berat
yang ditangani di wilayah kerjanya pada kurun
waktu tertentu tahun sebelumnya
5.Setiap Orang Dengan Gangguan Pelayanan kesehatan jiwa pada ODGJ Ringan
Jiwa ( ODGJ) ringan atau atau GME meliputi :
Ganguan Mental Emosional 1) Promotif preventif yang bertujuan
(GME) mendapat pelayanan meningkatkan kesehatan jiwa ODGJ Ringan atau
kesehatan sesuai standar GME (Depresi, Neurosis) mencegah terjadinya
kekambuhan.
2) Pelayanan diberikan oleh perawat dan dokter ,
meliputi:
a) Pendidikan kesehatan/ konseling tentang
tanda dan gejala gangguan jiwa, kepatuhan
minum obat, informasi lain tentang obat, yang
dibuktikan dengan adanya catatan jadwal
konseling, sasaran, topik, media edukasi.
b) Pengobatan secara rutin dibuktikan dengan
catatan kepatuhan minum obat.
c) Mendapat asuhan keperawatan
yang dibuktikan dengan adanya catatan
keperawatan tentang kebersihan diri, sosialisasi,
kegiatan rumah tangga dan aktivitas bekerja
sederhana.
Catatan: Skrining GME menggunakan Instrumen
Skrining SRQ 20 (Self Reporting Questonnaire)
Gejala Cemas & Depresi.
6.Setiap Orang Dengan Gangguan Pelayanan bebas pasung sesuai standart meliputi
Jiwa ( ODGJ) yang di pasung/re upaya pembinaan / pemberdayaan pada keluarga,
pasung mendapat layanan bebas masyarakat terkait manfaat upaya bebas pasung,
pasung sesuai standar pemberian obat jiwa sesuai indikasi,
pemberdayaan Toma, Toga, Stakeholders terkait
upaya bebas pasung, penaganan pra bebas
pasung, proses bebas pasung, upaya rujukan
pasien pasung ke sarana layanan kesehatan jiwa
(bila diperlukan).
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat (PTM)

1.PAUD/TK yang mendapat PAUD/TK yang mendapat penyuluhan/
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di
mulut wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun
2.Kunjungan ke Posyandu terkait Kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan
kesehatan gigi dan mulut gigi dan mulut ke Posyandu di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu 1 tahun
3.anak usia pendidikan dasar yang anak usia pendidikan dasar kelas 1 sampai
mendapat pemeriksaan (skrening) dengan kelas 9 dan atau anak umur 7-15 tahun
kesehatan gigi mulut / dan atau yang mendapat pemeriksaan (skrening)
penyuluhan gigi dan mulut kesehatan gigi mulut / dan atau penyuluhan gigi
mulut minimal sekali dalam setahun di dalam
dan atau di luar sekolah di wilayah kerja
Puskesmas
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera (PTM)

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan penanganan Kasus refraksi yang ditemukan dan ditangani di
Kasus refraksi. masyarakat & Puskesmas melalui pemeriksaan
visus/ refraksi di wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu .
2.Penemuan kasus penyakit mata Kasus penyakit mata yang ditemukan melalui
di Puskesmas pemeriksaan / kegiatan screening, baik secara
aktif maupun pasif ( yang datang saja ) di
wilayah kerjanya pada kurun waktu tertentu.
3.Penemuan kasus katarak pada Kasus katarak yang ditemukan melalui

usia diatas 45 tahun pemeriksaan atau kegiatan screening untuk usia
diatas 45 tahun baik dalam gedung maupun luar
gedung di wilayah kerjanyapada kurun waktu
tertentu tahun sebelumnya.
4.Pelayanan rujukan mata Penderita penyakit mata dengan indikasi rujukan

yang dirujuk dengan menjalani
pemeriksaan/pengobatan sebelumnya atau tidak
di wilayah Puskesmas pada kurun waktu tertentu
tahun sebelumnya.
5.anak usia pendidikan dasar yang anak usia pendidikan dasar kelas 1 sampai
mendapat pemeriksaan (skrening) dengan kelas 9 dan atau anak umur 7-15 tahun
ketajaman mata dan ketajaman yang mendapat pemeriksaan (skrening)
pendengaran ketajaman mata dan ketajaman pendengaran
minimal sekali dalam setahun di dalam dan atau
di luar sekolah di wilayah kerja Puskesmas
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus yang rujukan ke Kasus kasus yang di rujukan ke spesialis melalui
spesialis di Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pendengaran baik dalam
pemeriksaan fungsi pendengaran maupun luar gedung di wilayah Puskesmas pada
Kurun waktu tertentu tahun sebelumnya.
2.Penemuan kasus penyakit telinga kasus Penyakit telinga yang ditemukan melalui
di puskesmas pemeriksaan/ kegiatan skreening baik yang
dilakukan di dalam gedung dan luar gedung
( yang datang saja ) di wilayah Puskesmas pada
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya.
3.Penemuan Kasus Serumen prop Kasus serumen prop yang ditemukan pada saat
screening / penjaringan dan atau pada saat
berobat di puskesmas di wilayah Puskesmas
pada Kurun waktu tertentu tahun sebelumnya.
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesm
4. Setiap penderita hipertensi a) Mengikuti Panduan Praktik Klinik Bagi
mendapatkan pelayanan kesehatan Dokter di FKTP. b)
sesuai standar Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai standar
untuk tiap bulan meliputi: pemeriksaan tekanan
darah, edukasi, pengaturan diet seimbang,
aktifitas fisik, dan pengelolaan farmakologis.
c) Pelayanan kesehatan berstandar ini
dilakukan untuk mempertahankan tekanan darah
pada <140/90 mmHg untuk usia di bawah 60 th
dan <150/90 mmHg untuk penderita 60 tahun ke
atas dan untuk mencegah terjadinya komplikasi
jantung, stroke, diabetes melitus dan penyakit
ginjal kronis. jika tekanan darah penderita
hipertensi tidak bisa dipertahankan maka
penderita perlu dirujuk ke FKTL yang
berkompeten. Sasaran: penduduk usia 15 tahun
ke atas ( Standar Pelayanan Minimal ke 8)
5. Setiap penderita diabetes Pelayanan kesehatan oleh Dokter, Perawat,

mellitus mendapatkan pelayanan Tenaga Gizi kepada penderita DM di FKTP
kesehatan sesuai standar sesuai standar untuk tiap bulan meliputi:
a)Edukasi
b)Aktifitas fisik c) Terapi
nutrisi medis d) Intervensi farmakologis
termasuk pemeriksaan GDA secara berkala
sesuai ketentuan yang ada.
7. Rasio gigi tetap yang Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang
ditambal terhadap gigi tetap dilakukan di Puskesmas.
yang dicabut (PTM)
8.Bumil yang mendapat Kunjungan baru bumil yang mendapat

pelayanan kesehatan gigi pemeriksaan gigi di Puskesmas
(PTM)
Lampiran 8
rget Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas

(4) (5) (6)
Jumlah Desa/ Kelurahan 50% Portal Web PPTM/

melaksanakan kegiatan Posbindu Profil Tahunan
PTM secara aktif dibagi jumlah
Desa/ Kelurahan yang ada
diwilayah kerja Puskesmas dikali
100%
Jumlah sekolah yang ada di 50% Laporan verifikasi

wilayah Puskesmas sekolah KTR 2 kali
melaksanakan KTR yang sudah setahun
terverifikasi petugas kesehatan
dibagi jumlah sekolah di wilayah
Jumlah penduduk usia 15 - 59 100% Layanan puskesmas
tahun yang mendapat pelayanan dan jaringannya.
skrining kesehatan PTM sesuai Laporan pada Portal
standar dibagi jumlah penduduk web pptm
usia 15 - 59 tahun di wilayah
kerja puskesmas dikali 100%
Jumlah wanita usia 30 - 50 10% (akumulasi Layanan

tahun yang telah dideteksi mulai tahun Puskesmas dan
dini kanker leher rahim dan 2015 - 2019) jaringannya
payudara dibagi Wanita
usia 30 - 50 tahun yang ada
di wilayah puskesmas
dikali 100%
Indikator Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Jumlah Desa/Kelurahan yang 25% Data dasar UKBM
menjalankan upaya (Upaya Kesehatan
pemberdayaan kelompok Bersumber daya
pemberdayaan masy yang sudah Masyarakat)
mendapat sosialisasi tentang
kesehatan jiwa (DSSJ) dibagi
jumlah Desa / Kelurahan di
100%
Jumlah ODGJ berat di wilayah 100% Laporan Bulanan
kerja Puskesmas yg mendapat Kesehatan Jiwa
pelayanan kesehatan jiwa sesuai
standar dalam waktu satu tahun
dibagi jumlah estimasi ODGJ
berat di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%.
Estimasi ODGJ berat yaitu

angka prevalensi propinsi ODGJ
berat dikalikan 70% jumlah
penduduk. Bila prevalensinya
diperoleh dari unit respondennya
KK maka estimasi ODGJ berat
diperoleh dari angka prevalensi
tsb dikalikan 70% jumlah KK
Jumlah kasus kesehatan jiwa 15% Laporan Bulanan

yang dirujuk ke rumah sakit/ Kesehatan Jiwa
spesialis untuk layanan ranap
jiwa/penanganan tindakan
spesialistik jiwa dibagi seluruh
kasus kesehatan jiwa berat
termasuk kasus pasung/re pasung
di wilayah kerjanya.x 100%
Jumlah pasien jiwa berat yang 50% Data dasar pasien

mendapat kunjungan rumah jiwa dan
dibagi jumlah seluruh pasien Buku/Laporan
jiwa berat yang ada dikali100% Kegiatan Luar
Gedung
Jumlah ODGJ ringan/GME yang 100%
mendapat pelayanan kesehatan
di Puskesmas dibagi Jumlah
ODGJ ringan/GME yang ada.
ODGJ ringan meliputi semua

pasien dengan penyakit kronik
(penyakit menular dan tidak
menular) dan hasil skrening SRQ
20 pada penduduk usia produktif
dengan hasil skrening kejiwaan
pada tingkatan depresi ringan
s/d depresi sedang.
Jumlah ODGJ pasung/re pasung 100%

yang dibebaskan dibagi Jumlah
ODGJ berat yang terpasung/re
pasung di wilayah Puskesmas
dikali 100
Jumlah PAUD/TK yang 70% Lap puskesmas

mendapat penyuluhan/
pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut dibagi jumlah PAUD/TK
di wilayah kerja Puskesmasdikali
100%
Jumlah kunjungan petugas 50% Lap puskesmas
Puskesmas terkait kesehatan gigi
dan mulut ke Posyandu dibagi
jumlah Posyandu di wilayah
kerja Puskesmas dikali 100%
Jumlah anak usia pendidikan 100% Lap puskesmas

dasar yang mendapat
pemeriksaan (skrening)
kesehatan gigi mulut / dan atau
penyuluhan gigi dan mulut
dibagi jumlah anak usia
pendidikan dasar (usia 7-15
tahun) di wilayah kerja
Puskesmasdikali 100%
Jumlah penderita Kasus refraksi 70% Register rwt jln dan

yang ditemukan dan ditangani laporan semester
dibagi jumlah penderita yang prog.kes Indra
diperiksa refraksi dikali 100%
Jumlah kasus penyakit.mata non 50% Register rwt jalan &

katarak dibagi jumlah seluruh lap semester
pemeriksaan kasus mata non program kesehatan
katarak dikali 100% indera.
Jumlah kasus katarak usia lebih 50% Register rwt jln &
dari 45 tahun dibagi jumlah data dasar
penduduk usia lebih dari 45
tahun yang dilakukan
skrening/diperiksa dikali 100%
Jumlah penyakit mata dengan 25% Register rwt jalan &

indikasi rujukan yang dirujuk lap semester
dibagi jumlah penderita penyakit program kesehatan
mata termasuk katarak dikali indera.
100%
Jumlah anak usia pendidikan 100% Lap puskesmas
dasar yang mendapat
pemeriksaan (skrening)
ketajaman mata dan ketajaman
pendengaran dibagi jumlah anak
usia pendidikan dasar (usia 7-15
tahun) di wilayah kerja
Puskesmasdikali 100%
Jumlah kasus indikasi rujukan 12% Register rwt jln &

yang dirujukan ke spesialis Lap semester
dibagi jumlah kasus gangguan prog.kes.indera
pendengaran dikali 100%
Jumlah kasus penyakit telinga 40% Register rwt jln &

yang ditemukan dibagi jumlah Lap semester
kunjungan kasus telinga (baru prog.kes.indera
dan lama) pada tahun berjalan
dikali 100%
Jumlah kasus serumen prop yang 60% Data

ditemukan dibagi jumlah kasus penjaringan/screenin
telinga yang diperiksa dikali g dan register rawat
100% jalan
et Indikator Kinerja UKP Puskesmas

Jumlah penderita hipertensi ≥ 15 100% 1. Peraturan Menteri
tahun yang memperoleh Kesehatan Nomor
pelayanan kesehatan sesuai 4Tahun 2019
standar dibagi jumlah estimasi tentang Standar
penderita hipertensi di wilayah Pelayanan Minimal.
puskesmas dikali 100%. Cara 2.
menghitung estimasi penderita Keputusan Menteri
hipertensi adalah prevalensi Kesehatan Nomor
hipertensi kab/kota berdasar 514 Tahun 2015
Riskesdas 2018 dikali jumlah tentang Panduan
penduduk ≥ 15 tahun di wilayah Praktik Klinis Bagi
kerja puskesmas. Dokter di FKTP
Jumlah penderita DM di wilayah 100% Peraturan Menteri

kerja Puskesmas yang Kesehatan Nomor 4
memperoleh pelayanan Tahun 2019 tentang
kesehatan sesuai standar dibagi Standar Pelayanan
jumlah estimasi penderita DM di Minimal, Rekam
wilayah Puskesmas dikali 100%. Medik
Cara
menghitung estimasi penderita
DM Kab/Kota dikali jumlah
penduduk usia ≥ 15 tahun di
wilayah kerja puskesmas.
Jumlah gigi tetap yang di tambal >1 Register gigi
permanen dibandingkan dengan
gigi tetap yang dicabut, dimana
untuk kasus cabut gigi ini hanya
berlaku bagi kasus cabut gigi
non indikasi .
>1= 100%
0,75 - 1= 75 %,
0,5 - < 0,75= 50 %
0,25 - <0,5= 25 %
< 0,25
=0%
Jumlah bumil yang mendapat 100% Register gigi

pemeriksaan gigi di Puskesmas
dibagi jumlah bumil K1 yang
berkunjung ke Puskesmas dikali
100%
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan

(1) (2) (3) (4)
2.1.UKM Esensial
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan (Keslingkesorga)
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/ IS Jumlah SAB yang di IS
Bersih ( SAB ) terhadap Sarana Air Bersih dibagi jumlah SAB
(SAB),yaitu jaringan perpipaan, yang ada dikali 100 %
(PDAM, sambungan rumah, hidran
umum, kran umum), sumur (sumur
pompa tangan, sumur bor dengan
pompa, sumur gali terlindung, sumur
gali dengan pompa), Perlindungan
Mata Air (PMA), Penampungan Air
Hujan (PAH) yang disebut sebagai
sistim penyediaan air bersih (SPAM)
di wilayah kerja Puskesmas selama
kurun waktu tertentu.
2.SAB yang memenuhi SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi Jumlah SAB yang di IS
syarat kesehatan (IS) secara teknis sudah memenuhi dan memenuhi syarat
syarat kesehatan (kategori resiko kesehatan dibagi jumlah
rendah dan sedang), sehingga aman SAB yang di inspeksi
untuk dipakai kebutuhan sehari-hari Sanitasi dikali 100 %
(termasuk untuk kebutuhan makan dan
minum) di wilayah kerja Puskesmas
3.Rumah Tangga yang RT yang memiliki akses terhadap SAB Jumlah RT yang
memiliki akses terhadap (mudah mendapatkan air bersih yang memiliki akses SAB
SAB berasal dari SAB terdekat, tidak harus dibagi jumlah RT yang
memiliki SAB sendiri, bisa dari SAB ada dikali 100 %
umum, kerabat dekat, tetangga dll) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Jumlah TPM yang di
Pengelolaan Makanan Lingkungan (IKL) Tempat IKL dibagi jumlah
( TPM ) Pengelolaan Makanan (TPM) minimal TPM yang ada dikali
1 kali setahun dengan sasaran : 100 %
1. Jasa Boga /
Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air
Minum) 4.
Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan pada
2.TPM yang memenuhi TPM yang dari segi fisik (sanitasi), Jumlah TPM yang
syarat kesehatan penjamah, kualitas makanan memenuhi syarat
memenuhi syarat tidak berpotensi kesehatan dibagi
menimbulkan kontaminasi atau jumlah TPM yang
dampak negatif kesehatan, lebih valid dibina dikali 100 %
apabila disertai dengan bukti hasil
Inspeksi sanitasi dan sertifikat laik
hygiene sanitasi selama di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1. Pembinaan sanitasi Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Jumlah rumah yang
perumahan Kesehatan Lingkungan (IS/IKL) tidak memenuhi syarat
rumah yang terindikasi tidak yang di IS dibagi jumlah
memenuhi syarat kesehatan wilayah seluruh rumah yang
kerja Puskesmas pada kurun waktu tidak memenuhi syarat
tertentu. kesehatan dikali 100 %
2. Rumah yang memenuhi Kondisi rumah yang memenuhi syarat Jumlah rumah yang
syarat kesehatan kesehatan sesuai standart yang memenuhi syarat
ditentukan meliputi media atau kesehatan tahun
parameter : air, udara, pangan, tanah, sebelumnya ditambah
sarana, bangunan dan vektor penyakit rumah yang memenuhi
syarat hasil IS/IKL
tahun ini dibagi jumlah
rumah yang ada dikali
100 %
3. Pengelolaan sampah Jumlah rumah tangga yang sudah Jumlah RT yang
melakukan pengelolaan sampah melakukan pengelolaan
dengan memakai sistem 3R dan sampah dibagi jumlah
minimum dengan pola open dumping RT yang ada dikali 100
%
4. Pengelolaan limbah jumlah rumah tangga yang dilengkapi Jumlah RT yang

dengan pengelolaan limbah secara melakukan pengelolaan
benar minimal limbah sudah limbah dibagi jumlah
ditampung didalam lubang resapan RT yang ada dikali 100
dan tidak mencemari lingkungan %
sekitarnya
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan Jumlah TTU Prioritas
Prioritas pembinaan yang meliputi yang dibina dibagi
rekomendasi teknis, dll terhadap jumlah TTU Prioritas
penanggung jawab dan petugas. TTU yang ada dikali 100 %
Prioritas (Puskesmas, SD, SLTP) di
waktu tertentu.
2.TTU Prioritas yang TTU prioritas yang memenuhi syarat Jumlah TTU Prioritas
memenuhi syarat kesehatan sesuai dengan pedoman yang memenuhi syarat
kesehatan yang ada, dimana secara teknis cukup kesehatan dibagi jumlah
aman untuk dipergunakan dan tidak TTU Prioritas yang
memiliki resiko negatif terhadap dibina/ yang diperiksa
pengguna, petugas dan lingkungan dikali 100 %
sekitar di wilayah kerja Puskesmas
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi Pelayanan berupa konseling sanitasi Jumlah pasien PBL
yang diberikan kepada yang dikonseling dibagi
pasien/penderita Penyakit yang dengan jumlah Pasien
Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu PBL di wilayah
ISPA, TBC, DBD, malaria, Puskesmas pada bulan
chikungunya, flu burung, filariasis, yang sama dikali 100
kecacingan, diare, kulit, keracunan %.
makanan dan peptisida di wilayah
tertentu.
2. Inspeksi Sanitasi PBL Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Jumlah IS sarana pasien

Lingkungan terhadap sarana pasien PBL yang dikonseling
PBL yang telah dikonseling dibagi dengan jumlah
pasien yang dikonseling
dikali 100%
3.Intervensi terhadap Pasien PBL menindaklanjuti hasil Jumlah pasien PBL

pasien PBL yang di IS inspeksi yang menindaklanjuti
hasil inspeksi dibagi
jumlah pasien PBL
yang di IS dikali 100%
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat
1. KK memiliki Akses Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Jumlah KK yang
terhadap jamban sehat akses jamban sehat apabila KK memiliki akses jamban
tersebut dengan mudah dapat sehat dibagi jumlah KK
menjangkau dan memanfaatkan yang ada dikali 100 %
jamban terdekat /mengakses terhadap
jamban sehat di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu 1 (satu) tahun
berjalan
2. Desa/kelurahan yang Desa/Kelurahan yang masyarakatnya Jumlah Desa/Kelurahan

sudah ODF sudah tidak ada yang berperilaku yang sudah ODF dibagi
buang air besar di sembarangan jumlah desa/kelurahan
tempat tetapi sudah buang air besar di yang ada dikali 100 %
tempat yang terpusat/jamban sehat
pada kurun waktu tertentu. Setiap
Puskesmas minimal bisa menciptakan
1 (satu) desa ODF (Open Defecation
Free) setiap tahunnya
3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah Jumlah jamban sehat
kontaminasi ke badan air, dapat yang memenuhi syarat
mencegah kontak antara manusia dan kesehatan dibagi jumlah
tinja, tinja di tempat yang tertutup, rumah yang ada dikali
dapat mengurangi resiko terjadinya 100 %
penularan penyakit akibat terjadinya
kontaminasi terhadap lingkungan
sekitar, tidak berbau dan mudah
dibersihkan, lubang kloset tidak
berhubungan langsung dengan kotoran
(sistem leher angsa, ada septic tank
dll)
4. Pelaksanaan Kegiatan Kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah Desa/ Kelurahan

STBM di Puskesmas desa/kelurahan dengan pendekatan yang melakssanakan
STBM 5 Pilar yaitu : STBM 5 Pilar dibagi
1. jumlah Desa/ Kelurahan
Tidak buang air besar di sembarang yang ada dikali 100 %
tempat,
2. Cuci tangan pakai sabun,
3. Mengelola air
minum dan makanan yang aman,
4. Mengelola
sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah
tangga dengan aman
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembang
No Indikator UKM Pengembangan Definisi Operasional Cara Penghitungan
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga (Keslingkesorga)
1.Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi Jumlah kelompok/klub
olahraga yang dibina kelompok olahraga di sekolah, klub olahraga yang dibina
antara lain jantung sehat, senam asma, dibagi jumlah
senam usila, senam ibu hamil, senam kelompok/ klub
diabetes, senam osteoporosis, olahraga yang ada dikali
kebugaran jamah haji dan kelompok 100%
olahraga/latihan fisik lainnya yang
dibina di wilayah kerja Puskesmas
selama pada kurun waktu tertentu.
2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji (CJH) yang Jumlah CJH yang
Calon Jamaah Haji dilakukan pengukuran kebugaran dilakukan Pengukuran
jasmani sesuai dengan pedoman yang Kebugaran Jasmani oleh
ada. (Pedoman Pembinaan Kebugaran Puskesmas pada tahun
Jemaah Haji bagi Petugas Kesehatan berjalan dibagi Jumlah
di Puskesmas, Depkes 2009) CJH yang terdaftar di
Puskesmas pada tahun
berjalan dikali 100 %
3.Pengukuran kebugaran Pengukuran Kebugaran jasmani Anak Jumlah anak Sekolah

jasmani pada anak Sekolah ( SD kelas 4 - 6 ) di wilayah Dasar kelas 4-6 yang
sekolah Puskesmas sesuai dengan pedoman dilakukan pengukuran
yang ada selama kurun waktu tertentu kebugaran jasmani
dibagi jumlah Anak
Sekolah Dasar yang ada
di wilayah Puskesmas
dikali 100 %
4. Program latihan fisik Adanya kegiatan latihan fisik/olahraga Jumlah kegiatan latihan
yang BBTT di Puskesmas yang baik benar terukur dan teratur fisik yang BBTT yang
(senam, pusat kebugaran, olahraga dilaksanakan oleh
lainnya) di Puskesmas yang Puskesmas dalam
dilaksanakan minimal setiap seminggu setahun dibagi jumlah
sekali minggu dalam setahun
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja (Keslingkesorga)

1.Pekerja formal yang Pekerja formal yang mendapat Jumlah pekerja formal
mendapat konseling konseling total seluruh pekerja dari yang mendapat
seluruh perusahaan/PNS/sektor formal konseling dibagi jumlah
lainnya yang mendapat konseling seluruh pekerja formal
(tatap muka, konsultasi, promotif dan yang dibina dikali 100%
preventif secara individu) baik
didalam maupun diluar gedung oleh
petugas puskesmas. Jumlah
seluruh pekerja formal adalah total
pekerja dari sektor formal
(pemerintah/BUMN/swasta) di
2.Pekerja informal yang Pekerja informal yang mendapat Jumlah pekerja informal
mendapat konseling konseling adalah total pekerja dari yang mendapat
seluruh sektor informal lainnya konseling dibagi jumlah
(petani, nelayan, pedagang, dan lain- seluruh pekerja informal
lain) di wilayah kerja Puskesmas yang yang dibina dikali 100%
mendapat konseling (tatap muka,
konsultasi, promotif dan preventif
secara individu) baik didalam maupun
diluar gedung oleh petugas
puskesmas.
3. Promotif dan preventif Salah satu atau seluruh kegiatan Jumlah promotif dan
yang dilakukan pada promosi (penyuluhan, konseling, preventif yang
kelompok kesehatan kerja latihan olahraga dll) dan/atau preventif dilakukan pada
(imunisasi, pemeriksaan kesehatan, kelompok kesehatan
APD, ergonomi, pengendalian bahaya kerja dibagi jumlah
lingkungan dll) yang dilakukan seluruh Pos UKK di
minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama wilayah binaan dikali
12 (dua belas) bulan pada kelompok 100%
kesehatan kerja. Jumlah seluruh pos
UKK adalah total Pos UKK di
wilayah binaan kali 12 (dua belas)
bulan
4. Pos UKK dengan strata Persentase Pos UKK dengan strata Jumlah Pos UKK
mandiri mandiri mandiri dibagi jumlah
Pos UKK yang ada
Lampiran 8
erja UKM Esensial Puskesmas

(5) (6)
20% Laporan Bulanan
85% Laporan Bulanan
86% Laporan Bulanan

60% Laporan Tribulan
40% Laporan Bulanan
75% Laporan Bulanan

60% Laporan Bulanan
60% Laporan Bulanan

10% Laporan Bulanan
Puskesmas
(LB1),
laporan/jumlah
pasien kumulatif
20% Laporan Bulanan

Puskesmas
40% Laporan Bulanan

Puskesmas
87% Laporan Bulanan

Puskesmas
70% Laporan Bulanan

STBM
75% Laporan Bulanan
STBM
75% Laporan Bulanan

STBM.
UKM Pengembangan Puskesmas

35% Data dasar

80% Data dasar,
Kementerian
agama
30% Data dasar
60% Laporan bulanan

olahraga
35% Data dasar dan

Buku Register
Bantu Kesehatan
Kerja
35% Data dasar,
Laporan Bulanan
Kesehatan
Pekerja (LBKP)
dan Buku
Register Bantu
Kesehatan Kerja
35% Data dasar,

Laporan Bulanan
Kesehatan
Pekerja (LBKP)
dan Buku
Register Bantu
Kesehatan Kerja
25% Data Dasar

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensi

(1) (2) (3) (4)
2.1.UKM Esensial
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana (Kesgamas)
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk Kunjungan pertama kali Ibu hamil untuk Jumlah Ibu hamil yang
ibu hamil (K1) mendapatkan pelayanan antenatal/Ante Natal mendapatkan pelayanan
Care (ANC)sesuai standar oleh petugas ANC sesuai standar (K1)
kesehatan pada kurun waktu tertentu. dibagi sasaran ibu hamil
dikali 100%
2.Pelayanan kesehatan untuk Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali Jumlah Ibu hamil yang
ibu hamil (K4) selama kehamilan dengan jadwal satu kali mendapatkan pelayanan
pada trimester I, satu kali pada trimester II ANC sesuai standar
dan dua kali pada trimester III yang (K4)dibagi sasaran ibu
dilakukan Bidan dan atau Dokter hamil dkali 100%
Pelayanan antenatal
adalah pelayanan yang dilakukan kepada ibu
hamil dengan memenuhi kriteria 10 T yaitu:
a)Timbang berat badan
dan ukur tinggi badan;
b) Ukur tekanan darah;
c) Nilai status gizi (Ukur
Lingkar Lengan Atas/LILA)
d) Ukur tinggi puncak rahim
(fundus uteri);
e) Tentukan presentasi janin dan Denyut
Jantung Janin (DJJ);
f) Skrining status imunisasi tetanus
dan berikan imunisasi Tetanus Toksoid (TT)
bila diperlukan; g)
Pemberian tablet tambah darah minimal 90
tablet selama kehamilan;
h) Tes laboratorium: tes
kehamilan, pemeriksaan hemoglobin darah
(Hb), pemeriksaan golongan darah (bila
belum pernah dilakukan sebelumnya),
pemeriksaan protein urin (bila ada indikasi);
yang pemberian pelayanannya disesuaikan
dengan trimester kehamilan.
i)
Tatalaksana/penanganan kasus sesuai
kewenangan;
j) Temu wicara (konseling) (Standar
Pelayanan Minimal ke 1)
3.Pelayanan Persalinan oleh Ibu bersalin yang mendapat pertolongan Jumlah persalinan oleh
tenaga kesehatan (Pn) persalinan oleh tenaga kesehatan yang tenaga kesehatan yang
mempunyai kompetensi kebidanan pada kompeten dibagi sasaran
kurun waktu tertentu (Standar Pelayanan ibu bersalin dikali 100%
Minimal ke 2)
4.Pelayanan Persalinan oleh Ibu bersalin yang mendapat pertolongan Jumlah persalinan oleh
tenaga kesehatan di fasilitas persalinan oleh tenaga kesehatan yang tenaga kesehatan yang
kesehatan (Pf) mempunyai kompetensi kebidanan di fasilitas kompeten di fasilitas
pelayanan kesehatan pada kurun waktu pelayanan kesehatan
tertentu dibagi jumlah sasaran ibu
bersalin dikali 100%
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) jam Jumlah ibu nifas yang
kesehatan (KF) sampai dengan 42 hari pasca bersalin sesuai memperoleh 3 kali
standar paling sedikit 3 (tiga)kali, 1(satu) pelayanan nifas sesuai
kali pada 6 jam pasca persalinan sd 3 (tiga) standar dibagi sasaran ibu
hari; 1(satu) kali pada hari ke 4 (empat) sd bersalin dikali 100%
hari ke 28 dan 1 (satu) kali pada hari ke 29 sd
hari ke 42 (termasuk pemberian Vit A
200.000 IU 2 (dua) kali serta persiapan dan
atau pemasangan KB) pada kurun waktu
tertentu
6.Penanganan komplikasi Ibu dengan komplikasi kebidanan yang Jumlah ibu hamil,bersalin
kebidanan (PK) ditangani secara definitif (sampai selesai) di dan nifas dengan
fasyankes dasar dan rujukan pada kurun komplikasi kebidanan
waktu tertentu. Komplikasi yang mengancam yang mendapatkan
jiwa Ibu antara lain : abortus, hiperemisis pelayanan sampai selesai
gravidarum, perdarahan per vagina, hipertensi dibagi 20% sasaran ibu
dalam kehamilan, ketuban pecah dini, partus hamil dikali 100%
macet/distosia, infeksi berat, sepsis, kontraksi
dini/ persalinan prematur, dan kasus non
obstetri.
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan Neonatus yang mendapatkan pelayanan Jumlah neonatus yang
neonatus pertama ( KN1) sesuai standar pada 6 ( enam) sd 48 (empat mendapat pelayanan
puluh delapan) jam setelah lahir. Pelayanan sesuai standar pada 6-48
yang diberikan meliputi Inisiasi Menyusu jam setelah lahir di bagi
Dini (IMD), salep mata, perawatan tali pusat, sasaran lahir hidup dikali
injeksi vitamin K1, imunisasi Hepatitis B 100%
(HB0) dan Manajemen Terpadu Bayi Muda
(MTBM)
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh Jumlah neonatus umur 0-
Neonatus 0 - 28 hari (KN pelayanan kesehatan sesuai standar paling 28 hari yang memperoleh
lengkap) sedikit 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu 1 3 kali pelayanan
(satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir; 1 kunjungan neonatal sesuai
( satu) kali pada hari ke 3 – 7; 1 (satu) kali standar dibagi sasaran
pada hari ke 8 – 28 pada kurun waktu tertentu lahir hidup dikali 100%
( Standar Pelayanan Minimal ke 3)
3.Penanganan komplikasi Neonatus dengan komplikasi yang mendapat Jumlah neonatus dengan
neonatus penanganan sesuai standar oleh tenaga komplikasi yang
kesehatan kompeten pada tingkat pelayanan mendapat penanganan
dasar dan rujukan pada kurun waktu sesuai standar dibagi 15%
tertentu.Neonatal dengan komplikasi adalah sasaran lahir hidup kali
neonatus dengan penyakit dan kelainan yang 100%
dapat menyebabkan kesakitan, kecacatan
dan/kematian, dan neonatus dengan
komplikasi meliputi trauma lahir, asfiksia,
ikterus, hipotermi,Tetanus Neonatorum,
sepsis, Bayi Berat Badan Lahir (BBLR)
kurang dari 2500 gr, kelainan kongenital,
sindrom gangguan pernafasan maupun
termasuk klasifikasi kuning dan merah pada
MTBM .
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna Jumlah bayi usia 29 hari-
hari - 11 bulan sesuai standar minimal 4 (empat) kali yaitu 1 11 bulan yang telah
(satu) kali pada umur 29 hari – 2 bulan; 1 memperoleh 4 kali
(satu) kali pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pelayanan kesehatan
pada umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali pada sesuai standar dibagi
umur 9-11 bulan sesuai standar dan telah sasaran bayi dikali 100%
lulus KN lengkap pada kurun waktu tertentu.
Pelayanan kesehatan tersebut meliputi
pemberian injeksi Vitamin K1 , pemberian
Vitamin A 1 (satu) kali, imunisasi dasar
lengkap, SDIDTK 4 kali bila sakit di MTBS.
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak Anak balita umur 12-59 bulan yang Jumlah anak balita umur
balita (12 - 59 bulan) memperoleh pelayanan sesuai standar, 12-59 bulanyang
meliputi pemantauan pertumbuhan minimal 8 memperoleh pelayanan
(delapan) kali dalam 1 (satu) tahun; kesehatan sesuai standar
pemantauan perkembangan minimal 2 (dua) dibagi sasaran anak balita
kali dalam 1 (satu) tahun; pemberian vitamin dikali 100%
A dosis tinggi 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun pada kurun waktu tertentu.
2. Pelayanan kesehatan balita Balita umur 0-59 bulan yang memperoleh Jumlah balita umur 0-59
(0 - 59 bulan) pelayanan sesuai standar, meliputi bulan yang mendapat
penimbangan minimal 8( delapan) kali pelayanan kesehatan balita
dalam 1 (satu) tahun; pengukuran panjang/ sesuai standar dibagi
tinggi badan minimal 2 (dua) kali dalam 1 sasaran balita dikali
(satu) tahun; pemberian kapsul vitamin A 100%
dosis tinggi 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun
dan pemberian Imunisasi dasar lengkap
dalam kurun waktu 1 (satu) tahun. ( Standar
3.Pelayanan kesehatan Anak Anak prasekolah umur 60-72 bulan yang Jumlah anak umur 60-72
pra sekolah (60 - 72 bulan) memperoleh pelayanan sesuai standar bulan yang memperoleh
meliputi pemantauan pertumbuhan minimal 8 pelayanan kesehatan
( delapan) kali dalam 1 (satu) tahun; sesuai standar dibagi
pemantauan perkembangan minimal 2 (dua) sasaran anak prasekolah
kali dalam 1 ( satu) tahun pada kurun waktu dikali 100%
tertentu.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang mendapatkan pemeriksaan dalam rangka SD/ MI/ SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan (sesuai Buku Petunjuk melaksanakan
penjaringan kesehatan Teknis Penjaringan Kesehatan dan pemeriksaan penjaringan
Pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja kesehatan dibagi jumlah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu . seluruh sekolah setingkat
SD/MI/ SDLB yang ada
dikali 100%
2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Jumlah sekolah setingkat

SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan pemeriksaan dalam rangka SMP/MTs/ SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan (sesuai Petunjuk melaksanakan
penjaringan kesehatan Teknis Penjaringan dan Pemeriksaan Berkala) pemeriksanaan
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu penjaringan kesehatan
tertentu . dibagi jumlah sekolah
setingkat SMP/MTs/
SMPLB yang ada dikali
100%
3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB Jumlah sekolah setingkat

SMA/MA/SMK/SMALB yang yang mendapatkan pemeriksaan dalam SMA/MA/SMK/SMALB
melaksanakan pemeriksaan rangka penjaringan kesehatan (sesuai yang melaksanakan
penjaringan kesehatan Petunjuk Teknis Penjaringan Kesehatan dan pemeriksanaan
Pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja penjaringan kesehatan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu . dibagi jumlah sekolah
setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang ada dikali 100%
4.Pelayanan Kesehatan pada Anak Usia Pendidikan Dasar setingkat Jumlah anak Usia
Usia Pendidikan Dasar SD/MI/SDLB ( usia 7 - 12 tahun ) yang Pendidikan Dasar
setingkat SD/MI/SDLB mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai setingkat SD/MI/SDLB
standar di dalam dan luar satuan pendidikan ( usia 7-12 tahun) yang
dasar ( pondok pesantren, panti / LKSA, mendapat pelayanan
LAPAS /LPKA, Posyandu remaja dan lain- kesehatan sesuai standar
lain) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah semua anak
waktu satu tahun ajaran. usia pendidikan dasar
setingkat SD/MI/SDLB
yang ada diwilayah kerja
Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun ajaran
yang sama dikali 100%
5.Pelayanan Kesehatan pada Anak Usia Pendidikan Dasar setingkat Jumlah anak Usia
Usia Pendidikan Dasar SMP/MTs/SMPLB ( usia 13 - 15 tahun ) Pendidikan Dasar
setingkat SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan pelayanan kesehatan setingkat
sesuai standar di dalam dan luar satuan SMP/MTs/SMPLB ( usia
pendidikan dasar ( pondok pesantren, panti / 13-15 tahun) yang
LKSA, LAPAS /LPKA, Posyandu remaja dan mendapat pelayanan
lain-lain) di wilayah kerja Puskesmas pada kesehatan sesuai standar
kurun waktu satu tahun ajaran. dibagi jumlah semua anak
usia pendidikan dasar
setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang
ada diwilayah kerja
Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun ajaran
yang sama dikali 100%
6.Setiap anak pada usia Penjaringan kesehatan anak usia pendidikan Jumlah anak usia
pendidikan dasar mendapatkan dasar ( usia 7-15 tahun) minimal satu kali pendidikan dasar (usia 7-
skrining kesehatan sesuai dalam satu tahun ajaran yang dilakukan oleh 15 tahun) yang ada di
standar Puskesmas. meliputi : wilayah kerja di wilayah
a) Penilaian status gizi (tinggi badan, berat Puskesmas dalam kurun
badan, tanda klinis anemia); b) waktu satu tahun ajaran
Penilaian tanda vital (tekanan darah, dibagi semua anak usia
frekuensi nadi dan napas); pendidikan dasar yang ada
c) Penilaian kesehatan gigi dan di wilayah kerja di
mulut; d) Penilaian wilayah Puskesmas dalam
ketajaman indera penglihatan dengan poster kurun waktu yang sama
snellen; e) Penilaian dikali 100% .
ketajaman indera pendengaran dengan garpu
tala; ( Standar Pelayanan Minimal ke 5)
7. Murid kelas X setingkat Murid kelas X setingkat Jumlah murid kelas X

SMA/MA/SMK/SMALB yang SMA/MA/SMK/SMALB yang mendapatkan setingkat
diperiksa penjaringan pemeriksaan dalam rangka penjaringan SMA/MA/SMK/SMALB
kesehatan kesehatan (sesuai Pedoman) di wilayah kerja dan setingkat yang
Puskesmas pada kurun waktu tertentu . diperiksa penjaringan
kesehatan dibagi jumlah
riil murid kelas X
setingkat
SMA/SMK/SMALB
dikali 100%
8.. Pelayanan kesehatan remaja Remaja usia 10 – 18 tahun yang sekolah dan Jumlah remaja yang
yang tidak sekolah yang mendapatkan sekolah dan yang tidak
pelayanan kesehatan remaja berupa KIE sekolah yang mendapat
( Komunikasi, Informasi dan edukasi) pelayanan kesehatan
pelayanan medis dan konseling di wilayah remaja berupa skrining,
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu . pelayanan medis dan
konseling dibagi jumlah
remaja pada Badan Pusat
Statistik (BPS) dikali
100%
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive Peserta KB baru dan lama yang masih aktif Jumlah Peserta KB aktif
Prevalence Rate/ CPR) menggunakan alat dan obat kontrasepsi dibagi jumlah PUS dikali
(alokon) terus menerus hingga saat ini untuk 100%
menjarangkan kehamilan atau yang
mengakhiri kesuburan yang ada di wilayah
kerjanya pada kurun waktu tertentu .Dalam
konsep kohort PA bukanlah akseptor
kunjungan ulang, sehingga perhitungan
seorang akseptor sebagai PA hanya dilakukan
1(satu) kali dalam 1(satu) tahun kalender
2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru Jumlah peserta KB baru
pertama kali menggunakan metode dibagi jumlah PUS dikali
kontrasepsi termasuk mereka yang pasca 100%
keguguran, sesudah melahirkan, atau pasca
istirahat minimal 3 (tiga) bulan pada kurun
waktu tertentu .
3. Akseptor KB Drop Out Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan Jumlah peserta KB yang
kontrasepsi (drop out) dalam 1 (satu) tahun mengalami komplikasi
kalender diwilayah kerja Puskesmas pada dibagi jumlah KB aktif
kurun waktu tertentu .Kasus drop out tidak dikali 100% Jumlah
termasuk mereka yang ganti cara. peserta KB yang drop out
dibagi jumlah peserta KB
aktif dikali 100 %.
Catatan untuk kinerja

Puskesmas:
< 3,5%
= 100%; 3,5 -
4,5% = 75%;
>4,5-7,5%=50%;
>7,5 -10%=25%
>10% = 0%
4. Peserta KB mengalami Peserta KB baru atau lama yang mengalami Jumlah peserta KB yang
komplikasi gangguan kesehatan dan mengarah pada mengalami komplikasi
keadaan patologis sebagai akibat dari proses dibagi jumlah KB aktif
tindakan/ pemberian/ pemasangan alat dikali 100% Jumlah
kontrasepsi yang digunakan seperti peserta KB yang drop out
perdarahan, infeksi/ abses, flour albus dibagi jumlah peserta KB
patologis, perforasi, translokasi, hematoma, aktif dikali 100 %.
tekanan darah meningkat, perubahan
Hemoglobin, edikalipusi. Komplikasi yang Catatan untuk kinerja
terjadi dalam periode 1 (satu) tahun kalender Puskesmas:
dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per < 3,5%
metode (IUD, implant, suntik, pil, MOP dan = 100%;
MOW) di wilayah kerja Puskesmas pada 3,5 - 4,5% = 75%;
kurun waktu tertentu > 4,5-7,5%=50%;
> 7,5 -10%=25%
> 10% = 0%
5. Peserta KB mengalami efek Peserta KB baru atau lama yang mengalami Jumlah peserta KB yang
samping gangguan kesehatan mengarah pada keadaan mengalami efek samping
fisiologis, sebagai akibat dari proses KB dibagi Jumlah peserta
tindakan/ pemberian/ pemasangan alat KB aktif dikali 100 %
kontrasepsi yang digunakan spooting,
amenore, pusing, sakit kepala, mual, muntah, Catatan untuk kinerja
perubahan berat badan, nyeri tempat insisi, Puskesmas:
erosi dan nyeri perut.Efek samping yang <12,5%
terjadi dalam periode 1 (satu) tahun kalender = 100%; 12,5
dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per -15% = 75%;
metode IUD, implant, suntik, pil , MOP, >15-17,5%=50%;
MOW >17,5-20%=25%
>20% = 0
6. PUS dengan 4 T ber KB PUS dengan 4 Terlalu (4 T), yaitu berusia Jumlah PUS 4T ber KB
kurang dari 20 tahun, berusia lebih dari 35 dibagi jumlah PUS
tahun, telah memiliki anak hidup lebih dari 3 dengan 4T dikali 100 %
(tiga) orang atau anak terakhir belum berusia
2 (dua) tahun yang menjadi peserta KB di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
7. KB pasca persalinan PUS yang mulai menggunakan alat Jumlah PUS yang
kontrasepsi langsung sampai dengan 42 mengikuti KB pasca
(empat puluh dua) hari sesudah melahirkan di persalinan dibagi jumlah
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu persalinan dikali 100 %
tertentu
8. Ibu hamil yang diperiksa Ibu hamil yang melakukan ANC pertama Jumlah ibu hamil K1 yang
HIV kali/kunjungan pertama ke Puskesmas ( K1) diperiksa HIV dibagi ibu
dan diperiksa Human Imuno Deficiency Virus hamil K1 dikali 100 %
(HIV) di wilayah kerja Puskesmas pada
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi (Kesgamas)

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul vitamin A Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul Jumlah bayi umur 6-11
dosis tinggi pada bayi umur 6- vitamin A biru (100.000 IU) di wilayah kerja bulan mendapat kapsul
11 bulan Puskesmas pada kurun waktu tertentu pada Vitamin A biru (100.000
kurun waktu tertentu IU) dibagi jumlah bayi
umur 6-11 bulan yang ada
dikali 100%
2.Pemberian kapsul vitamin A Anak balita umur 12-59 bulan mendapat Jumlah anak balita umur
dosis tinggi pada balita umur kapsul vitamin A merah (200.000 IU) 2 kali 12-59 bulan mendapat
12-59 bulan 2 (dua) kali pertahun di wilayah kerja Puskesmas pada kapsul vitamin A 2 ( dua)
setahun kurun waktu tertentu kali per tahun dibagi
jumlah anak balita umur
12-59 bulan yang ada di
dikali 100%
3.Pemberian 90 tablet Besi Ibu hamil yang selama kehamilannya Jumlah ibu hamil dapat 90
pada ibu hamil mendapat 90 (sembilan puluh) tablet Besi (sembilan puluh) tablet
kumulatif di wilayah kerja Puskesmas pada Besi kumulatif dibagi
kurun waktu tertentu jumlah sasaran bumil di
kerja dikali 100%
4.Pemberian Tablet Tambah Remaja Putri (SMP dan SMA) yang Jumlah remaja putri yang
Darah pada Remaja Putri mendapat 1 (satu) tablet tambah darah per mendapat 1 (satu) tablet
minggu sepanjang tahun di suatu wilayah tambah darah per minggu
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah remaja putri
di suatu wilayah kerja
dikali 100%
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada balita Balita kurus yang ditemukan dan mendapat Jumlah balita kurus yang
kurus PMT pemulihan (PMT-P) di suatu wilayah ditemukan dan mendapat
kerja pada kurun waktu tertentu.Balita kurus PMT pemulihan dibagi
yaitu balita yang secara antropometri jumlah balita kurus yang
berdasarkan berat badan menurut tinggi ditemukan di wilayah
badan di bawah -2 SD ( menurut Z-score) kerja Puskesmas pada
dikali 100%
2. Ibu Hamil KEK yang Bumil KEK dengan LILA<23,5 cm yang Jumlah bumil KEK yang
mendapat PMT-Pemulihan ditemukan dan mendapat PMT pemulihan di mendapat PMT pemulihan
suatu wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah bumil KEK
waktu tertentu di wilayah kerja
Puskesams pada kurun
waktu tertentu dikali
100%
3..Balita gizi buruk mendapat Balita gizi buruk yang ditemukan dan Jumlah balita gizi buruk
perawatan sesuai standar mendapat perawatan sesuai standar yang mendapat perawatan
tatalaksana gizi buruk tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja sesuai standar tatalaksana
Puskesams Puskesmas pada kurun waktu gizi buruk dibagi jumlah
tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita yang balita gizi buruk yang
secara antropometri berdasarkan berat badan ditemukan dikali 100%
menurut tinggi badan kurang dari -3 SD
( menurut Z-score)
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S Balita yang ditimbang berat badannya di Jumlah balita yang
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu ditimbang berat badannya
tertentud (D) dibagi jumlah balita
yang ada ( S) dikali 100%
2.Balita naik berat badannya Balita yang naik berat badannya sesuai Jumlah balita yang naik
(N/D) dengan standar di wilayah kerja Puskesmas berat badannya sesuai
pada kurun waktu tertentu dengan standar (N) dibagi
jumlah balita yang naik
dan tidak naik berat
badannya (N+T) di
dikali 100%
3.Balita Bawah Garis Merah Balita yang grafik pertumbuhannya berada di Jumlah balita yang grafik
(BGM) bawah garis merah pada Kartu Menuju Sehat pertumbuhannya berada di
(KMS) pada kurun waktu tertentu bawah garis merah pada
KMS dibagi jumlah balita
yang ditimbang di wilayah
dikali 100%
Catatan
untuk kinerja
Puskesmas:
<1,8 % =
100%; 1,8 -
2 % = 75%;
>2- 2,25 % = 50%;
>2,25 - 2,5 % =
25% > 2,5
% = 0%
4.Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi garam Jumlah rumah tangga
mengkonsumsi garam beryodium di wilayah kerja Puskesmas pada yang mengkonsumsi
beryodium kurun waktu tertentu garam beryodium.dibagi
jumlah rumah tanngga
yang disurvei di wilayah
dikali 100%
5.Ibu Hamil Kurang Energi Ibu hamil yang hasil pengukuran Lingkar Jumlah ibu hamil dengan
Kronis (KEK) Lengan Atas (LiLA) nya kurang dari 23,5 cm LiLA kurang dari 23,5 cm
di wilayah kerja Puskesams Puskesmas pada dibagi jumlah ibu hamil
kurun waktu tertentu diukur LiLA dikali 100%
Catatan untuk kinerja

Puskesmas:
< 19,7= 100%
19,7 - 22,5%= 75% >
22,5 -25%= 50%
> 25
-27,5%= 25%
> 27,5 -30%= 0%
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan Bayi usia 6 bulan yang di beri ASI saja tanpa Jumlah bayi usia 6 bln
mendapat ASI Eksklusif makanan/ cairan lain kecuali obat, vitamin mendapat ASI Eksklusif di
dan mineral suatu wilayah pada
periode tertentu di bagi
jumlah bayi 6 bulan yang
di periksa
7. Bayi yang baru lahir Proses menyusu di mulai secepatnya segera Jumlah bayi baru lahir
mendapat IMD (Inisiasi setelah lahir,IMD di lakukan dg cara kontak yang mendapat IMD di
Menyusu Dini ) kulitke kulit bayi dgn ibunya segera setelah satu wilayah pada periode
lahir dan berlangsung minimal 1 jam tertentu di bagi jumlah
seluruh bayi baru lahir di
suatu wilayah pada
periode tertentu di kalikan
100 %
8 Balita pendek (Stunting ) Keadaan balita gizi kurang yang diukur Jumlah balita stunting di
menurut indeks panjang badan atau tinggi bagi dengan jumlah balita
badan menurut umur kurang dari -2 standar yang di periksa dikali 100
deviasi (PB/U atau TB/U < -2 SD ) %
berdasarkan standar WHO Antro 2005 Catatan kinerja
Puskesmas:
< 25,2 = 100%
25.2 - <30 =
75% 30 -
<35 = 50%
35 - <40 = 25%
>40 = 0%
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengemba
No Indikator UKM Pengembangan Definisi Operasional Cara Penghitungan
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia (Kesgamas)
1.Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara Indonesia usia 60 th Jumlah pengunjung
pada Usia Lanjut (usia > keatas yang mendapat skrining kesehatan berusia 60 tahun ke atas
sesuai standar minimal 1 kali di fasilitas yang mendapat skrining
60 tahun ) yang di kesehatan dan Posyandu pada kurun waktu kesehatan sesuai standar
screening satu tahun. Lingkup minimal 1 kali dalam
Skrening adalah sebagai berikut : kurun waktu satu tahun di
1. Deteksi Hipertensi dengan bagi jumlah semua
mengukur tekanan darah 2. penduduk berusia 60
Deteksi diabites militus dengan pemeriksaan tahun keatas yang ada di
kadar gula darah. wilayah Puskesmas dalam
3. Deteksi kadar kolesterol dalam darah. kurun waktu satu tahun
4. Deteksi
gangguan Mental Emosional dan Perilaku,
termasuk kepikunan menggunakan Mini Cog
atau Mini Mental Status
Examination( MMSE) / Test Mental Mini
atau Abreviated Mental Test ( AMT) dan
Geriatric Depression Scale (GDS)
2. Pelayanan Kesehatan Pra Lansia dan Usia Lanjut yang Jumlah pengunjung
pada Pra Lansia (45 - 59) pernah mendapat Pelayanan baru pra lansia dan
dan Usia Lanjut (>60 Kesehatan minimal 1 kali (di fasilitas usia lanjut yang
tahun ) kesehatan dan Posyandu) di wilayah mendapat pelayanan
kerja Puskesmas pada kurun waktu kesehatan di Fasilitas
satu tahun. Kesehatan dan
Posyandu dalam
kurun waktu satu
tahun di bagi Jumlah
sasaran Pra Lansia
dan Usia Lanjut pada
data Badan Pusat
Statistik (BPS ) di
kali 100 %.
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas
9.Pelayanan konseling Pelayanan konseling gizi untuk semua Jumlah konseling gizi
gizi (Kesgamas) pasien di Puskesmas tahun berjalan pasien di Puskesmas
dibandingkan jumlah
kunjungan pasien ke
Puskesmas per tahun
dikali 100%
Catatan
untuk kinerja
Puskesmas:
> 5% = 100%;
> 4 - <5%
= 75%; >3
- 4%=50%;
>2 - 3%=25%
<1-2
Lampiran 8
Kinerja UKM Esensial Puskesmas

(5) (6)
100% Laporan PWS KIA
100% Laporan PWS KIA.

100% Laporan PWS-KIA
97% Laporan PWS-KIA
80% Laporan PWS-KIA
100% Laporan PWS KIA

80% Laporan PWS-KIA
97% PWS-KIA
85% Laporan PWS-KIA

81% Laporan PWS-KIA
100% Laporan bulanan ARU
92,5% Laporan bulanan ARU

100% Buku Rapor

Kesehatanku
92,5% Laporan bulanan ARU

70% LB3 USUB
10% LB3 USUB
<3 ,5 % LB3 USUB
< 3 ,5 % LB3 USUB

< 12,50% LB3 USUB
80% LB3USUB,
60% LB3USUB
95% LAPORAN PPIA
85% LB3-Gizi
85% LB3-Gizi
98% LB3-Gizi
30% LB3-Gizi
90% LB3-Gizi
95% LB3-Gizi
100% LB3-Gizi
80% LB3-Gizi
60% LB3-Gizi
< 1,7% LB3-Gizi
90% Survei
< 18,2% LB3-Gizi

50% LB3-Gizi
50% LB3-Gizi
< 25% LB3-Gizi dan bulan

timbang
erja UKM Pengembangan Puskesmas

100% Laporan Bulanan ARU

75% Laporan Bulanan ARU
rja UKP Puskesmas

5% Rekam medis
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensia

(1) (2) (3) (4)
2.1.UKM Esensial
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi (Pencegahan dan Imunisasi)
1.IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila Jumlah bayi yang mendapat IDL
Dasar Lengkap) bayi berusia kurang dari 1 (satu) dibagi jumlah bayi lahir hidup
tahun telah mendapatkan 1 (satu) dikali 100 %
kali Hepatitis B, 1(satu) kali
imunisasi BCG, 3 (tiga) kali
imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat)
kali imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali
imunisasi MR / Measles Rubella di
waktu tertentu
2. UCI desa UCI (Univercal Coverage Jumlah bayi IDL dibagi jumlah
Immunization) desa adalah bayi lahir hidup dikali 100 %
kelurahan/desa dimana minimal 80
% bayi yang ada di desa tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap di wilayah kerja Puskesmas
selama kurun waktu tertentu.
3.Imunisasi Lanjutan Imunisasi Lanjutan Baduta : Jumlah baduta yang mendapat

Baduta ( usia 18 sd Imunisasi yang diberikan kepada Imunisasi DPTHB-Hib dan MR
24 bulan) bayi dibawah usia dua tahun dengan dibagi julah baduta dikali 100%
pemberian imunisasi DPT-HB-Hib
dan MR pada usia 18 bulan sampai
dengan < 24 bulan
4. Imunisasi DT pada Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Jumlah murid SD/MI klas I yang
anak kelas 1 SD Tetanus) pada anak SD/MI kelas 1 di mendapat DT dibagi jumlah
wilayah kerja Puskesmas pada kurun murid SD/MI kelas I yang ada
waktu tertentu dikali 100 %
5. Imunisasi Campak Hasil cakupan imunisasi campak Jumlah murid SD/MI klas I yang
pada anak kelas 1 pada anak SD/MI kelas 1 di wilayah mendpt campak dibagi jumlah
SD kerja Puskesmas pada kurun waktu murid SD/MI kelas I yang ada
tertentu dikali 100 %
6. Imunisasi TT pada Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus Jumlah murid SD/ MI kelas 2
anak SD kelas 2 dan Toxoid) pada anak SD/MI kelas 2 dan 3 yang mendpt TT dibagi
3 dan 3 di wilayah kerja Puskesmas jumlah murid SD/MI kelas 1 dan
pada kurun waktu tertentu 2 yang ada dikali 100 %
7. Imunisasi TT5 Hasil cakupan penapisan dan Jumlah WUS yang status TT 5
pada WUS (15-49 imunisasi TT pada WUS (Wanita dibagi Jumlah WUS tahun yang
th) Usia Subur) umur 15-49 tahun sama dikali 100 %
dengan status TT5 (Imunisasi TT ke
5) di wilayah kerja Puskesmas pada
8.Imunisasi TT2 plus Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu Jumlah bumil yang status (T2 +
bumil (15-49 th) hamil usia 15-49 tahun dengan status T3 + T4 +T 5) dibagi jumlah
T2 ( Vaksin TT atau Td kedua) bumil tahun yang sama dikali
ditambah T3 ditambah T4 ditambah 100 %
T5 di wilayah kerja Puskesmas pada
9. Pemantauan suhu Pencatatan suhu lemari es Jumlah bulan pemantauan

lemari es vaksin penyimpanan vaksin 2 (dua) kali (grafik) suhu lemari es pagi dan
sehari pagi dan siang pada buku sore tiap hari (lengkap harinya)
grafik suhu di Puskesmas pada kurun dibagi jumlah bulan dalam
waktu tertentu setahun (12 ) dikali 100 %
10..Ketersediaan Ketersediaan catatan stok vaksin Pengisian buku Stok dibagi 12

catatan stok vaksin sesuai dengan kebutuhan maksimum bulan dikali 100 %
minimum ditunjukkan dengan
pengisian buku stock vaksin di
waktu tertentu
11. Laporan KIPI Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Jumlah laporan KIPI non serius
Zero reporting / KIPI Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) dibagi jumlah laporan 12 bulan
Non serius non serius yang lengkap di wilayah dikali 100 %
tertentu
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) (Pencegahan dan Imunisasi)

1. Laporan STP yang Laporan STP (SurveilansTerpadu Jumlah laporan STP tepat waktu
tepat waktu Penyakit) yang tepat waktu sampai (Ketepatan waktu) dibagi jumlah
dengan tanggal 5 ( lima) setiap laporan (12 bulan) dikali 100 %
bulan.
2.Kelengkapan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua Jumlah laporan STP yang
laporan STP belas) bulan di wilayah kerja lengkap (kelengkapan laporan)
Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah laporan (12 bulan)
3.Laporan C1 tepat Laporan C1 (Campak) yang tepat Jumlah laporan C1 tepat waktu
waktu waktu sampai dengan tanggal 5 dibagi jumlah laporan (12 bulan)
setiap bulan. dikali 100 %
4.Kelengkapan Laporan C1 yang lengkap di wilayah Jumlah laporan C1 lengkap

laporan C1 kerja Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah laporan (12 bulan)
5.Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) Jumlah laporan W2 tepat waktu
(mingguan) yang yang tepat waktu tiap minggu dibagi jumlah laporan W2 dikali
tepat waktu 100 %
6.Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap (52 Jumlah laporan W2 yang

laporan W2 minggu)di wilayah kerja Puskesmas diterima dibagi jumlah laporan
(mingguan) pada kurun waktu tertentu (52 minggu) dikali 100 %
7.Grafik Trend Grafik mingguan penyakit potensial Jumlah grafik mingguan

Mingguan Penyakit wabah yang digunakan untuk penyakit potensial wabah yang
Potensial Wabah mengamati pola kecenderungan terjadi di wilayah kerja
mingguan penyakit potensial wabah Puskesmas dikali 100%
di wilayah Puskesmas pada kurun
waktu tertentu. 17 Penyakit Potensial
Wabah menurut Permenkes Nomor :
1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes,
Demam Berdarah Dengue, Campak,
Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies,
Malaria, Avian Influenza H5N1,
Antraks, Leptospirosis, Hepatitis,
Influenza A baru (H1N1)/Pandemi
2009, Meningitis, Yellow Fever dan
Chikungunya.
8.Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan yang mengalami Jumlah desa/kelurahan yang

yang mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) yang mengalami KLB dan
KLB ditanggulangi laporan Wabah (W1) nya diselidiki ditanggulangi dalam waktu
dalam waktu kurang dan ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh empat)
dari 24 (dua puluh kurang dari 24 (dua puluh empat) jam dibagi jumlah
empat) jam jam oleh Puskesmas dan atau desa/kelurahan yang mengalami
Kabupaten/Kota dan atau Provinsi. KLB dikali 100 %
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengemban
Indikator UKM
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Pengembangan
2.2.9. Kesehatan Matra (Pencegahan dan Imunisasi)
1.Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan Jumlah hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah pemeriksaan kesehatan yang dientry jemaah haji yang dientry dalam
haji 3 bulan sebelum dalam siskohat (Sistem siskohat pada 3 (tiga) bulan
operasional terdata. Komputerisasi Kesehatan Terpadu) sebelum operasional dibagi
pada 3 (tiga) bulan sebelum dengan jumlah kuota jemaah haji
operasional pada tahun berjalan dikali 100 %
Lampiran 8
n dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas

(5) (6)
93% Kohort bayi
100% Kohort bayi
95% Kohort balita
95% Laporan
imunisasi (BIAS)
95% Laporan
imunisasi (BIAS)
95% Laporan
imunisasi TT
85% Laporan
imunisasi TT
95% Kohort ibu dan

Laporan
Imunisasi TT
100% Buku grafik suhu

per lemari es
100% Buku stok vaksin
100% Laporan KIPI
>80% Laporan STP
> 90% Laporan STP
>80% Laporan C1
> 90% Laporan C1

>80% Laporan W2
> 90% Laporan W2
100% Laporan KLB/

W1
100% Laporan KLB/

W1
n Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

100% Laporan online

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Pusk
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
3.3. Manajemen Umum
1. Data
Manajemen
Umum
1. Membuat daftar Realisasi capaian tidak ada data Data/laporan tidak
atau catatan keuangan yang disertai lengkap,analisa ,
kepegawaian bukti rencana tindak lanjut ,
petugas tindak lanjut dan
evaluasi belum ada
2. Membuat uraian tidak ada data Data/laporan tidak

tugas dan lengkap,analisa ,
tanggung jawab rencana tindak lanjut ,
setiap petugas tindak lanjut dan
evaluasi belum ada
3. Membuat tidak ada data Data/laporan tidak

rencana kerja lengkap,analisa ,
bulanan bagi setiap rencana tindak lanjut ,
petugas sesuai tindak lanjut dan
dengantugas, evaluasi belum ada
wewenang
tanggung jawab
4. Membuat buku tidak ada data Data/laporan tidak

penjagaan pegawai lengkap,analisa ,
rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan
evaluasi belum ada
5. Membuat SOP tidak ada ada 1-5 SOP

Kepegawaian
monitoring mutasi lengkap,analisa ,
kepegawaian rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan
evaluasi belum ada
7. Membuat daftar tidak ada data Data/laporan tidak

pengusulan lengkap,analisa ,
kenaikan pangkat rencana tindak lanjut ,
berkala dan tindak lanjut dan
kenaikan pangkat evaluasi belum ada
otomatis
8. Membuat daftar tidak ada data Data/laporan tidak

jabatan pegawai lengkap,analisa ,
tindak lanjut dan
evaluasi belum ada
9. Membuat
sasaran kerja
pegawai (SKP)
- Kontrak kerja tidak ada data Data/laporan tidak

( awal tahun) lengkap,analisa ,
tindak lanjut dan
evaluasi belum ada
- Penilaian Kinerja tidak ada data Data/laporan tidak

( Akhir Tahun) lengkap,analisa ,
tindak lanjut dan
evaluasi belum ada

Buku Harian lengkap,analisa ,
Pegawai rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan
evaluasi belum ada
11. Membuat buku tidak ada data Data/laporan tidak
pembinaan lengkap,analisa ,
Kepegawaian rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan
evaluasi belum ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

Lampiran 2
strasi dan Manajemen Puskesmas
Skala
Nilai
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8)
Data/laporan Data /laporan ada,

lengkap,analisa analisa lengkap
sebagian ada , rencana dengan rencana tindak
tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut
lanjut dan evaluasi dan evaluasi
belum ada

belum ada

belum ada

belum ada
ada 5-10 SOP ada >10 SOP

belum ada

belum ada

belum ada

belum ada

belum ada

belum ada
belum ada
#REF!
Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Pusk
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.3. Manajemen Keuangan (Keuangan)
1.Data realisasi
keuangan
1.Pejabat Teknis Realisasi capaian tidak ada data Data/laporan tidak
keuangan yang disertai lengkap,analisa ,
bukti rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan
evaluasi belum ada
2.Bendahara tidak ada data Data/laporan tidak

Penerimaan lengkap,analisa ,
tindak lanjut dan
evaluasi belum ada

Pengeluaran lengkap,analisa ,
tindak lanjut dan
evaluasi belum ada
2.Data keuangan
dan laporan
pertanggung
jawaban
1.Pejabat Teknis Data pencatatan tidak ada data Data/laporan tidak

pelaporan pertanggung lengkap,analisa ,
jawaban keuangan ke rencana tindak lanjut ,
Dinkes tindak lanjut dan
Kab/Kota,penerimaan evaluasi belum ada
dan pengeluaran ,
realisasi capaian
keuangan yang disertai
bukti
Penerimaan lengkap,analisa ,
tindak lanjut dan
evaluasi belum ada

Pengeluaran lengkap,analisa ,
tindak lanjut dan
evaluasi belum ada
3. SOP sarana tidak ada ada 1-5 SOP

prasarana
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

Lampiran 2
strasi dan Manajemen Puskesmas
Skala
Nilai
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8)

belum ada

belum ada

belum ada

belum ada
belum ada

belum ada
ada 5-10 SOP ada >10 SOP
0
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial P

(1) (2) (3) (4)
2.1.UKM Esensial
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (Pemberantasan Penyakit)
2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Penemuan kasus diare balita di Jumlah balita Diare yang
Balita sarana kesehatan dan kader di ditemukan dibagi target
wilayah kerja Puskesmas pada dikali 100%
Target = (20% x
2. Penggunaan oralit Penderita Diare balita yang 843/1000) x jumlah
Jumlah penderita diare
pada balita diare berobat mendapat oralit di (sesuai
balita yang BPS)
diberi di di
oralit
wilayahkesehatan
sarana kesehatan dan kader di sarana kerja Puskesmas
dibagi
wilayah kerja Puskesmas pada total penderita Diare
kurun waktu tertentu balita dikali 100 %
3. Penggunaan Zinc Penderita diare balita yang Jumlah penderita diare

pada balita diare diberi tablet Zinc di wilayah balita yang diberi tablet
kerja Puskesmas pada kurun Zinc di sarana kesehatan
waktu tertentu dibagi jumlah penderita
diare balita dikali 100 %
4. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan Kegiatan LROA secara
kegiatan Layanan minimal 2 ( dua) dari 6 terus menerus dalam 3
Rehidrasi Oral Aktif kegiatan LRO, yaitu bulan terakhir dalam
(LROA) 1. Layanan periode pelaporan tahun
konseling rehidrasi berjalan
diare/promosi upaya rehidrasi
oral dan pemberian Zinc
2. Tata
laksana diare
3. Sosialisasi
dan peningkatan kapasitas
masyarakat tentang diare dan
upaya pencegahan dan
penanggulangannya
4.
Pemberian pelayanan penderita
diare dengan dehidrasi ringan
sampai sedang
5.Observasi
penderita diare dengan
dehidrasi ringan sampai sedang
paling sedikit 3 ( tiga) jam
6.Mengajarkan pada orang

tua/pengasuh/keluarganya cara
penyiapan oralit dan banyak
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang Jumlah penderita
Pneumonia balita ditemukan dan diberikan Pnemonia balita yang
tatalaksana sesuai standar di ditangani dibagi target
wilayah kerja Puskesmas pada balita dikali 100%.
Target balita =
2.1.5.3.Kusta 4,45 % x (10%x jumlah
penduduk)
1. Pemeriksaan Pemeriksaan kontak serumah Jumlah kontak dari kasus
kontak dari kasus dan tetangga sejumlah lebih Kusta baru yang
Kusta baru kurang 10 (sepuluh) rumah diperiksa dalam 1 (satu)
disekitar penderita Kusta baru tahun dibagi jumlah
yang diperiksa. Dengan asumsi kontak dari kasus Kusta
jumlah kontak yang ada baru seluruhnya dikali
disekitar penderita sejumlah 25 100%
(dua puluh lima) orang di
wilayah kerja Puskesmas pada
2. Kasus Kusta yang Penderita Kusta yang diperiksa Jumlah penderita Kusta
dilakukan PFS secara Pemeriksaan Fungsi Syaraf yang diperiksa PFS
rutin (PFS) yang masih berobat dalam 1 tahun secara
secara rutin (12 kali untuk rutin dibagi jumlah
MB/Multi Basiler dan 6 kali seluruh penderita dalam 1
untuk PB/Pauci Basiler) tahun dikali 100 %
diantara seluruh penderita
dalam 1 (satu) tahun di wilayah Catatan: tidak dihitung
kerja Puskesmas pada kurun sebagai pembagi bila
waktu tertentu tidak ada kasus kusta
3. RFT penderita Release From Treatment (RFT) Jumlah penderita baru PB

Kusta bila penderita baru tipe PB 1 1 (satu) tahun sebelumnya
(satu) tahun sebelumnya dan dan MB 2 (dua) tahun
tipe MB 2 (dua) tahun sebelumnya
sebelumnya menyelesaikan menyelesaikan
pengobatan tepat waktu di pengobatan tepat waktu
wilayah kerja Puskesmas pada dibagi jumlah penderita
kurun waktu tertentu baru PB 1 (satu) tahun
sebelumnya dan MB 2
(dua) tahun sebelumnya
yang mulai pengobatan
dikali 100%
4. Penderita baru Penderita Kusta tipe PB (dari 1 Jumlah penderita baru PB

pasca pengobatan tahun sebelumnya) dan tipe dan MB yang
dengan score MB (dari 2 tahun sebelumnya) menyelesaikan
kecacatannya tidak yang menyelesaikan pengobatan tepat waktu
bertambah atau tetap pengobatan tepat waktu dengan dengan score
score kecacatan yang tidak kecacatannya tidak
bertambah/ tetap dari total bertambah / tetap dibagi
penderita baru tipe PB dan MB jumlah penderita baru
di wilayah kerja Puskesmas yang memulai Multi Drug
pada kurun waktu tertentu Therapi (MDT) pada
period kohort yang sama
dikali 100%
5. Kasus defaulter Defaulter yaitu penderita Kusta Jumlah kasus PB / MB
Kusta yang tidak menyelesaikan yang tidak menyelesaikan
pengobatan tepat waktu, pengobatan tepat waktu
meliputi penderita PB tidak dibagi jumlah kasus baru
ambil obat lebih dari 3 (tiga) PB/MB yang mendapat
bulan, MB tidak ambil obat pengobatan pada periode
lebih dari 6 (enam) bulan, yang sama dikalikan
diantara kasus baru yang 100%
mendapat pengobatan pada Catatan untuk
periode 1 (satu) tahun. kinerja Puskesmas:
<5% = 100%;
5 - 7,5% = 75%;
>7,5-
10%=50%;
>10 -15%=25%
>15% = 0%
6. Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan Jumlah tenaga kesehatan
kesehatan Kusta yang ada telah tersosialisasi telah mendapat sosialisasi
tersosialisasi Program P2 Kusta dari seluruh kusta dibagi jumlah
tenaga kesehatan yang ada seluruh tenaga kesehatan
dikali 100%
7. Kader kesehatan Kader kesehatan yang telah Jumlah kader kesehatan

Kusta tersosialisasi tersosialisasi Program P2 Kusta telah mendapat sosialisasi
terutama untuk membantu kusta dibagi jumlah
penemuan suspect Kusta di seluruh kader kesehatan
wilayah kerja Puskesmas pada dikali 100% Catatan:
kurun waktu tertentu bila tidak ada kasus kusta
tidak dianggap sebagai
pembagi
8. SD/ MI telah SD/ MI yang ada Kusta telah Jumlah SD / MI telah

dilakukan screening dilakukan screening Kusta dilakukan screening
Kusta pada kurun waktu tertentu Kusta dibagi jumlah
seluruh SD / MI dikali
100%
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang
ditemukan dan ditemukan, diobati secara baku ditemukan, diobati secara
diobati dan dilaporkan baku dan dilaporkan
dibagi jumlah kasus TBC
yang ditemukan dan
diobati dikali 100%.
2.Terduga TBC yang Terduga TBC adalah orang Jumlah orang terduga
mendapatkan yang mempunyai gejala utama TBC yang mendapatkan
pelayanan TBC batuk minimal 2 minggu dan pelayanan TBC sesuai
sesuai standart mendapatkan tatalaksana standart dalam kurun
secara baku waktu tertentu dibagi 6x
(Standar Pelayanan Minimal target orang dengan TBC
ke 11) yang ada di wilayah kerja
waktu 1 tahun yg sama
dikali 100%
3.Angka Jumlah pasien TBC yang Jumlah pasien TBC yang

Keberhasilan sembuh dan pengobatan sembuh dan pengobatan
pengobatan kasus lengkap dari semua pasien lengkap dibagi jumlah
TBC ( Success TBC yang diobati, dicatat dan semua kasus TBC yang
Rate/SR) dilaporkan diobati, dicatat dan
dilaporkan dikali 100%
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP dan Sekolah (SMP dan Jumlah sekolah (SMP
SMA/sederajat) yang SMA/sederajat) yang sudah dan SMA/sederajat) yang
sudah dijangkau disuluh atau dijelaskan tentang mendapatkan penyuluhan
penyuluhan penyakit HIV/AIDS di wilayah HIV/AIDS dibagi jumlah
HIV/AIDS kerja Puskesmas selama bulan seluruh sekolah (SMP dan
pada kurun waktu tertentu SMA/sederajat) di
dikali 100%
2. Orang yang Setiap orang yang beresiko Jumlah orang yang

beresiko terinfeksi terinfeksi HIV (ibu hamil, TB, beresiko terinfeksi HIV
HIV mendapatkan pasien Infeksi Menular dibagi Jumlah orang
pemeriksaan HIV Sexual/IMS), waria, Warga beresiko terinfeksi HIV
Binaan Pemasyarakatan yang mendapatkan
(WBP), pengguna napza pemeriksaan HIV sesuai
mendapatkan pemeriksaan HIV standar di Puskesmas dan
oleh tenaga kesehatan sesuai jaringannya dalam kurun
kewenangannya di Puskesmas waktu 1 tahun dikali
dan jaringannya serta 100%
lapas/rutan narkotika
(Standar
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Rumah yang bebas jentik di Jumlah rumah bebas
Jentik (ABJ) wilayah kerja puskesmas pada jentik dibagi jumlah
kurun waktu tertentu rumah yang diperiksa
jentiknya dikali 100 %
2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Jumlah kasus DBD yang

ditangani Dengue (DBD) yang ditangani sesuai standar
ditemukan berdasarkan kriteria Tatalaksana Pengobatan
World Health Organization DBD dibagi dengan
(WHO) dan ditangani sesuai jumlah seluruh DBD yang
standar Tatalaksana Pengobatan terlaporkan di wilayah
DBD di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu Catatan: tidak dihitung
sebagai pembagi bila
tidak ada kasus
3.PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) Jumlah kasus DBD yang
meliputi kegiatan pemeriksaan dilakukan PE dibagi
jentik, pencarian kasus DBD jumlah seluruh kasus
yang lain serta menentukan DBD di wilayah
tindakan penanggulangan fokus Puskesmas dikali 100%.
selanjutnya. yang dilakukan
terhadap setiap kasus DBD di Catatan: tidak dihitung
wilayah kerja Puskesmas pada sebagai pembagi bila
kurun waktu tertentu tidak ada kasus DBD
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria Kasus klinis malaria yang Jumlah kasus klinis
yang dilakukan diperiksa Sediaan Darah (SD) Malaria yang diperiksa
pemeriksaan SD nya secara laboratorium di SD nya secara
wilayah kerja Puskesmas pada laboratorium dibagi
kurun waktu tertentu jumlah kasus Malaria
dikali100%
Catatan: tidak dihitung

tidak ada kasus malaria
2.Penderita positif Penderita malaria berdasarkan Jumlah penderita Malaria
Malaria yang diobati hasil pemeriksaan yang mendapat
sesuai standar (ACT) laboratorium, yang dalam pengobatan ACT sesuai
sediaan darahnya terdapat jenis Plasmodium dibagi
Plasmodium baik Plasmodium jumlah kasus Malaria
Falciparum, Vivax dikali atau dikali 100 %
campuran yang mendapat
pengobatan Artesunat
Combination Therapi (ACT)
dan dosis pengobatan sesuai
jenis Plasmodium di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
3.Penderita positif Kasus malaria yang dilakukan Jumlah kasus malaria

Malaria yang di follow up pengobatannya pada yang telah dilakukan
follow up hari ke 7, 14 dan 28 sampai follow up pengobatannya
hasil pemeriksaan pada hari ke 7, 14 dan 28
laboratoriumnya negatif di sampai hasil pemeriksaan
wilayah kerja Puskesmas pada laboratoriumnya negatif
kurun waktu tertentu dibagi jumlah kasus
malaria dikali 100 %
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap Kasus gigitan HPR (Hewan Jumlah kasus gigitan
kasus gigitan HPR Penular Rabies) yang HPR yang dilakukan cuci
dilakukan cuci luka di wilayah luka dibagi jumlah kasus
kerja Puskesmas pada kurun gigitan HPR dikali 100 %
waktu tertentu
2.Vaksinasi terhadap Kasus gigitan HPR terindikasi Jumlah kasus gigitan

kasus gigitan HPR yang mendapatkan vaksinasi di HPR terindikasi yang
yang berindikasi wilayah kerja Puskesmas pada mendapatkan vaksinasi
kurun waktu tertentu dibagi jumlah kasus
gigitan HPR terindikasi
dikali 100%
Catatan: tidak dihitung
tidak ada kasus rabies
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi (Pencegahan dan Imunisasi)

1.IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap Jumlah bayi yang
Dasar Lengkap) (IDL) bila bayi berusia kurang mendapat IDL dibagi
dari 1 (satu) tahun telah jumlah bayi lahir hidup
mendapatkan 1 (satu) kali dikali 100 %
Hepatitis B, 1(satu) kali
imunisasi BCG, 3 (tiga) kali
imunisasi DPT-HB-Hib, 4
(empat) kali imunisasi Polio,
dan 1 (satu) kali imunisasi
MR / Measles Rubella di
2. UCI desa UCI (Univercal Coverage Jumlah bayi IDL dibagi

Immunization) desa adalah jumlah bayi lahir hidup
kelurahan/desa dimana dikali 100 %
minimal 80 % bayi yang ada di
desa tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap di
selama kurun waktu tertentu.
3.Imunisasi Lanjutan Imunisasi Lanjutan Baduta : Jumlah baduta yang

Baduta ( usia 18 sd Imunisasi yang diberikan mendapat Imunisasi
24 bulan) kepada bayi dibawah usia dua DPTHB-Hib dan MR
tahun dengan pemberian dibagi julah baduta dikali
imunisasi DPT-HB-Hib dan 100%
MR pada usia 18 bulan sampai
dengan < 24 bulan
4. Imunisasi DT pada Hasil cakupan imunisasi DT Jumlah murid SD/MI klas

anak kelas 1 SD ( Difteri Tetanus) pada anak I yang mendapat DT
SD/MI kelas 1 di wilayah kerja dibagi jumlah murid
Puskesmas pada kurun waktu SD/MI kelas I yang ada
5. Imunisasi Campak Hasil cakupan imunisasi Jumlah murid SD/MI klas

pada anak kelas 1 SD campak pada anak SD/MI kelas I yang mendpt campak
1 di wilayah kerja Puskesmas dibagi jumlah murid
pada kurun waktu tertentu SD/MI kelas I yang ada
dikali 100 %
6. Imunisasi TT pada Hasil cakupan imunisasi Jumlah murid SD/ MI

anak SD kelas 2 dan TT(Tetanus Toxoid) pada anak kelas 2 dan 3 yang
3 SD/MI kelas 2 dan 3 di mendpt TT dibagi jumlah
wilayah kerja Puskesmas pada murid SD/MI kelas 1 dan
kurun waktu tertentu 2 yang ada dikali 100 %
7. Imunisasi TT5 Hasil cakupan penapisan dan Jumlah WUS yang status
pada WUS (15-49 th) imunisasi TT pada WUS TT 5 dibagi Jumlah WUS
(Wanita Usia Subur) umur 15- tahun yang sama dikali
49 tahun dengan status TT5 100 %
(Imunisasi TT ke 5) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
8.Imunisasi TT2 plus Hasil cakupan imunisasi TT Jumlah bumil yang status
bumil (15-49 th) pada ibu hamil usia 15-49 (T2 + T3 + T4 +T 5)
tahun dengan status T2 dibagi jumlah bumil
( Vaksin TT atau Td kedua) tahun yang sama dikali
ditambah T3 ditambah T4 100 %
ditambah T5 di wilayah kerja
tertentu
9. Pemantauan suhu Pencatatan suhu lemari es Jumlah bulan pemantauan

lemari es vaksin penyimpanan vaksin 2 (dua) (grafik) suhu lemari es
kali sehari pagi dan siang pada pagi dan sore tiap hari
buku grafik suhu di Puskesmas (lengkap harinya) dibagi
pada kurun waktu tertentu jumlah bulan dalam
setahun (12 ) dikali 100
%
10..Ketersediaan Ketersediaan catatan stok Pengisian buku Stok

catatan stok vaksin vaksin sesuai dengan dibagi 12 bulan dikali 100
kebutuhan maksimum %
minimum ditunjukkan dengan
pengisian buku stock vaksin di
11. Laporan KIPI Laporan zero reporting KIPI / Jumlah laporan KIPI non
Zero reporting / KIPI KIPI ( Kejadian Ikutan Paska serius dibagi jumlah
Non serius Imunisasi) non serius yang laporan 12 bulan dikali
lengkap di wilayah kerja 100 %
tertentu
Lampiran 8
r Kinerja UKM Esensial Puskesmas

(5) (6)
100% Diare.04.Bln.Pkm
(Rekapitulasi Kasus
Diare di dalam dan
luar Wilayah
Puskesmas)
100% Register Diare
100% Register Diare

100% Form 13 A, 13 B
( Register harian
LROA dan Laporan
bulanan LROA)
85% Register
ISPA/Pneumonia
lebih dari 80% Register kohort PB

dan MB
dan MB

dan MB

dan MB
Kurang dari 5% Register kohort PB
dan MB
lebih dari 95% Daftar hadir
lebih dari 95% Daftar hadir
100% Form Surveilans

bercak pada anak SD
90% TB 01, TB 03 & TB 07

SITT Online
100% TB 06
90% TB 01, TB 08 SITT

online
100% Data dari laporan

kegiatan penyuluhan
100% Data dari SIHA

( Sistim Informasi HIV
AIDS)
lebih dari 95% Laporan PJB
Puskesmas
100% Kewaspadaan Dini

Rumah Sakit ( KDRS)
100% Laporan Form PE
100% Form Rujukan

Pemeriksaan
Laboratorium
100% Laporan E Sismal
online
100% Register penderita,

register laboratorium
100%
100%
93% Kohort bayi
95% Kohort bayi
80% Kohort bayi
98% Laporan imunisasi

(BIAS)
98% Laporan imunisasi

(BIAS)
98% Laporan imunisasi TT

85% Laporan imunisasi TT
85% Kohort ibu dan

Laporan Imunisasi TT
100% Buku grafik suhu per

lemari es
100% Buku stok vaksin
90% Laporan KIPI

INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UK
2.2.9. Penanggulangan Krisis Kesehatan

Skala
Nilai 0
(1) (2) (3) (4)
1. SK Tim Reaksi Cepat Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK TRC Klaster
(TRC) Klaster Kesehatan Puskesmas tentang Tim Reaksi Kesehatan
dalam Penanggulangan Cepat (TRC) Klaster Kesehatan,
Bencana Susunan Keanggotaan dan Uraian
tugas Tim
2. Rencana Kegiatan Rencana kegiatan TRC Klaster Tidak ada Rencana

Tim Reaksi Cepat Kesehatan : Kerangka acuan kegiatan TRC Klaster
Klaster Kesehatan kegiatan, jadwal kegiatan, sumber Kesehatan
dana dan notulen kegiatan
3. Kesiapsiagaan Tersedia kotak siaga bencana : Tidak tersedia kotak

Pengelolaan ancaman Peta Ancaman Bencana, No. siaga bencana
Bencana Kontak person , Peta Respon dan
Data inventaris barang difasilitas
kesehatan
4. Ketersediaan sarana Ketersediaan sarana komunikasi -----

komunikasi penunjang anggota tim dan lintas sektor
penanganan bencana untuk menunjang penanganan
kejadian bencana di wilayah
2.4.11. Kesehatan Rujukan

Skala
Nilai 0
(1) (2) (3)
1 Daftar rujukan UKP dan Ketersediaan daftar RS rujukan Tidak ada daftar RS
MOU dan berkas Perjanjian Kerja Sama rujukan dan tidak ada
(MOU) yang masih berlaku MOU Rujukan

(1) (2) (3)
Kesehatan Rujukan
1 Penerapan Rujukan Klaster Rujukan Klaster adalah
jumlah rujukan
spesialistik yang
menjadi kewenangan
FKTL (di luar diagnosa
kasus yang seharusnya
menjadi kewenangan
dan dapat ditangani di
tingkat FKTP) dan bukan
kasus Gawat Darurat
yang dirujuk ke RS
klasternya.
R UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN
Skala
Nilai
(5) (6) (7) (8)
Ada SK TRC Klaster Ada SK TRC Klaster Ada SK TRC Klaster
Kesehatan, Susunan Kesehatan, Susunan Kesehatan, lengkap
Keanggotaan tidak Keanggotaan dengan Susunan
sesuai sesuai , tidak ada Keanggotaan sesuai
Uraian Tugas Tim dan ada uraian
Tugas Tim
Ada Rencana Ada Rencana Ada Rencana

kegiatan TRC Klaster kegiatan TRC Klaster kegiatan TRC Klaster
Kesehatan tidak Kesehatan kurang Kesehatan lengkap
lengkap lengkap
Tersedia kotak siaga Tersedia kotak siaga Tersedia kotak siaga

bencana : tidak bencana : kurang bencana : lengkap
lengkap lengkap dengan Peta
Ancaman Bencana,
No. Kontak person ,
Peta Respon dan
Data inventaris
barang difasilitas
kesehatan
Tidak tersedia sarana Tersedia sarana Tersedia beberapa

komunikasi komunikasi anggota alternatif sarana
penunjang tim dan lintas sektor komunikasi anggota
penanganan bencana untuk menunjang tim dan lintas
penanganan sektor untuk
kejadian bencana menunjang
penanganan
kejadian bencana
Skala
Nilai
(4)
Tidak ada daftar RS Ada daftar RS Lengkap, Ada daftar
rujukan dan ada rujukan dan ada RS Rujukan dan
sebagian MOU sebagian MOU MOU Rujukan
Rujukan Rujukan

(4) (5) (6)
Jumlah rujukan 100%
spesialistik yang
menjadi kewenangan
FKTL dan bukan
kasus gawat darurat
yang dirujuk ke RS
klasternya dibagi
Total rujukan kasus
ke Poli RS dikali 100
%.
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Pu
(1) (2) (3)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak indikator untuk mengetahui
Komunikasi (Pembiayaan) aksesabilitas dan pemanfaatan
pelayanan primer oleh peserta terdaftar
BPJS di puskesmas. kontak komunikasi
bila peserta peserta JKN (per nomor
identitas pesera) yang terdaftar
mendapatkan pelayanan kesehatan
(kontak sakit maupun sehat) meliputi :
a. kunjungan sakit (konsultasi
pemeriksaan kesehatan oleh dokter) b.
kunjungan prolanis c. kunjungan
posyandu balita & lansia d. home visite
e. kunjungan kegiatan ibu hamil f.
komunikasi melalui telefon (telefon,
sms, medsos) g. kunjungan di bidan
jejaring
Catatan : 1 (satu) orang dianggap 1

(satu) kunjungan dakam satu bulan
tanpa memperhitungkan frekuensi
kedatangan peserta
2.Rasio Rujukan Non kasus non spesialistik adalah kasus

Spesialistik (RRNS) terkait 155 diagnosa yang harus
ditangani di Puskesmas serta kriteria
(Pembiayaan) Time-Age-Complication-Comorbidity
(TACC). kelayakan rujukan kasus
tersebut berdasarkan kesepakatan
dalam bentuk perjanjian kerjasama
antara BPJS Kesehatan, Puskesmas,
Dinkes Kab/kota dan organisasi profesi
dengan memperhatikan kemampuan
pelayanan puskesmas serta progresifitas
penyakit ang merupakan keadaan
khusus dan/atau kedaruratan medis
3.Rasio Prolanis Rutin Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu
Berkunjung ke FKTP Diabetes Melitus dan Hipertensi.
(RPPB) (Pembiayaan) Aktifitas
Prolanis:
(1) Edukasi Klub
(2) Konsultasi Medis

(3) Pemantauan Kesehatan
melalui pemeriksaan penunjang
(4) Senam Prolanis

(5) Home
visit/kunjungan rumah
Jenis Skala
No Varia Definisi Operasional
bel Nilai 0
(1) (2) (3) (4)
2.4.13. Manajemen Pembiayaan
Perencanaan BOK
1. SK Tim Pelaksana BOK

Tidak ada
Puskesmas beserta uraian tugas
2. Standart Operasional
Penggunaan Dana BOK
( Perencanaan, Pencairan dan Tidak ada
Pertanggungjawaban )
3. Dokumen POA BOK Tahun
sekarang Tidak ada
4. Pelaksanaan Minlok Internal Tidak ada

BOK
5. Pelaksanaan Minlok Tidak ada
Eksternal BOK
Pencatatan dan Pelaporan
1. Membuat Buku Kas Umum Tidak ada
BOK
2. Membuat Buku Kas Tunai Tidak ada
BOK
3. Membuat Buku Pajak BOK Tidak ada
4. Laporan BOK
a. Laporan Penerimaan dan 7 kali
Realisasi BOK
b. Laporan Realisasi Per Kode 7 kali
Rekening
c. Laporan Realisasi Per 7 kali
Kegiatan
5. Laporan Tahunan BOK Tidak ada
Tahun Lalu
6. Foto Publikasi BOK Tidak ada
7. Realisasi Kegiatan
( Essensial, Pengembangan dan < 50%
Dukungan Manajemen )
dibanding Alokasi
tgl 29-30
8. Ketepatan Pengumpulan SPJ
9. Ketepatan Pengumpulan > tgl 6
Laporan BOK
Monev dan Rencana Tindak Lanjut

Supervisi BOK ke wilayah
Tidak dilakukan
Jumlah nilai manajemen BOK

JKN
Pencatatatn Dan Pelaporan
1. Register rawat jalan di
Puskesmas ( peserta JKN ). Tidak ada
2. Register rawat inap di

Puskesmas peserta JKN dengan Tidak ada
no kepesertaan
3. Register rujukan di
Puskesmas peserta JKN no Tidak ada
kepesertaan
4. Register pertolongan
persalinan di Puskesmas dan
jaringannya dengan status Tidak ada
peserta JKN
5. Total kunjungan rawat jalan
dibandingkan dengan P-Care Selisih >10%
6. Laporan pelayanan JKN 7 kali

Monitoring Dan Evaluasi
1. Realisasi kas dibanding Dana Realisasi melebihi pagu alokasi
Kapitasi ( Kesesuaian dgn Silpa
anggaran )
2. Realisasi Jasa Pelayanan dan
Dukungan Operasional
Pelayanan JKN
- Realisasi Jasa Pelayanan Realisasi melebihi pagu alokasi
- Realisasi Jasa Sarana Realisasi melebihi pagu alokasi
Jumlah nilai manajemen JKN
Pelaksanaan Program SPM
1. Laporan Pelayanan
( Kunjungan ) Jamkesda / SPM.
7 kali
2. Realisasi Kas dibanding Realisasi melebihi pagu alokasi
Rekomendasi
3. Realisasi Jasa Pelayanan dan
Jasa sarana
- Realisasi Jasa Pelayanan Realisasi melebihi pagu alokasi
- Realisasi Jasa Sarana Realisasi melebihi pagu alokasi
4. Ketepatan Mengumpulkan
Laporan ke Dinkes.
- SPJ 'tgl 29-30
- Laporan > tgl 6
Jumlah Nilai Pelaksanaan Program SPM
JUMLAH NILAI MANAJEMEN BIAKES (XIII)
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XIII)
an dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas
(4) (5) (6)
jumlah angka kontak selama 12 150 per mil catatan rujukan P

bulan ( januari-desember) dari care - sampling
aplikasi pcare dibagi 12 = jumlah kontak telepon
rata-rata angka kontak
catatan kinerja : >150 /mil = 100 ;

125-150 /mil = 90 ; 100-124 /mil =
80; <100/mil= 70
rata-rata jumlah rujukan kasus non < 5% Catatan rujukan : - P
spesialistik selama 1 tahun dibagi Care
jumlah rujukan dikali 100 %
Catatan Kinerja Puskesmas : < 5% =
100% ; 5-7.5% = 75% ; >7.5-10% =
50% ; >10-15% = 25%
jumlah peserta Prolanis yang rutin 50% aplikasi P Care
berkunjung ke Puskesmas dibagi
jumlah peserta Prolanis yang
terdaftar di Puskesmas dikali 100%
catatan kinerja
puskesmas : 50-90% = 100 ; <50%
= 50
Skala
Nilai
(5) (6) (7) (8)
ada, lengkap tk
ada, tk Puskesmas ada, tk Dinkes Puskesmas dan tk
Dinkes
ada, lengkap (SOP

Ada, SOP ada 1 ada, SOP ada 2
ada 3)
ada, ditandatangani ada, ditandatangani

Ada tidak ditandatangani
dan dijilid dan dijilid
<8 kali/thn 9-10 kali/thn 11-12 kali/thn
<2 kali/thn 3 kali/thn 4 kali/thn
< 70% 71-99% 100%
< 70% 71-99% 100%
< 70% 71-99% 100%
8-9 kali 10-11 kali 12 kali

ada, ditandatangani ada, ditandatangani
'Ada tidak ditandatangani
dan dijilid dan dijilid
<9 kali 9-10 kali 11-12 kali
50%-70% 71%-89% 90-100%
tgl 27-28 tgl 26 ≤ tgl 25
tgl 5-6 Tgl 3-4 < tgl 2
Dilakukan, tidak ada ceklist, laporan Dilakukan, ada Dilakukan, ada

hasil kegiatan, tindak lanjut dan ceklist, laporan ceklist, laporan hasil
evaluasi hasil kegiatan, kegiatan, tindak lanjut
tidak ada tindak dan evaluasi
lanjut dan evaluasi
Ada nomor Ada nomor

Ada, nomor kepeserta an < 50% kepesertaan 50- kepesertaan tercatat
89% 90 s/d 100%
Ada nomor Ada nomor
89% 90 s/d 100%
Ada nomor Ada nomor
89% 90 s/d 100%
Ada nomor Ada nomor

89% 90 s/d 100%
Selisih 5%-10% selisih 2 % - 5% selisih < 1%
8-9 kali 10-11 Kali 12 Kali
< 50% 50- 89% 90 s/d 100%
< 50% 50- 89% 90 s/d 100%

< 50% 50- 89% 90 s/d 100%
8-9 kali 10-11 Kali 12 Kali
< 50 % 50 - 89 % 90 - 100 %
< 50 % 50 - 89 % 90 - 100 %
< 50 % 50 - 89 % 90 - 100 %
tgl 27-28 tgl 26 < tgl 25

tgl 5-6 tgl 3-4 < tgl 2
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
Puskesmas :
Kabupaten / Kota : Situbondo
Rata2 Rata2 Interpretasi

NO Upaya Kesehatan dan Program
Variabel Program Rata2 Analisa
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
I Manajemen Puskesmas -
1. Manajemen Umum 0.00
2. Manajemen Pemberdayaan 0.00
Masyarakat
3. Manajemen Peralatan 0.00
4. Manajemen Sarana 0.00
Prasarana
5. Manajemen Keuangan 0.00
6. Manajemen Sumber Daya 0.00
Manusia
7.Manajemen Pelayanan 0.00
Kefarmasian
8. Manajemen Data dan 0.00
Informasi
9. Manajemen Program UKM
esensial 0.00
10. Manajemen Program UKM 0.00

Pengembangan
11. Manajemen Program UKP 0.00
12. Manajemen Mutu 0.00
13. Manajemen Pembiayaan 0.00
II UKM Esensial #DIV/0!

1. Promosi Kesehatan #DIV/0!
2. Kesehatan Lingkungan #DIV/0!
3. KIA #DIV/0!
4. Gizi #DIV/0!
5. P2 #DIV/0!
III UKM Pengembangan #DIV/0!

1. Perkesmas #DIV/0!
2. Upaya Kesehatan Jiwa #DIV/0!
3. Upaya Kesehatan Gigi
Masyarakat #DIV/0!
4. Upaya Kesehatan #DIV/0!

Tradisional
5. Upaya Kesehatan Olahraga #DIV/0!
6. Upaya Kesehatan Indra #DIV/0!
7. Upaya Kesehatan Lansia #DIV/0!
8. Upaya Kesehatan Kerja #DIV/0!
9. Upaya Kesehatan Matra #DIV/0!
IV UKP #DIV/0!
1. Non Rawat Inap #DIV/0!
2. Pelayanan gawat darurat #DIV/0!
3. Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!
4. Pelayanan Laboratorium #DIV/0!
5. Rawat inap #DIV/0!
V Mutu #DIV/0!
1. Indeks Kepuasan
0.00
Masyarakat (IKM)
2. Survei Kepuasan Pasien #DIV/0!
3. Standar jumlah dan
kualitas tenaga di Puskesmas #DIV/0!
4. Standar ruang pelayanan

#DIV/0!
Puskesmas
5. Standar peralatan
#DIV/0!
Kesehatan di Puskesmas
6. Sasaran Keselamatan pasien #DIV/0!
7. PPI #DIV/0!
TOTAL REKAP NILAI PKP #DIV/0!

S TAHUN 2018
Hambatan Rencana
/Permasalahan Tindak Lanjut
(7) (8)

PKP Admen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP Admen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

No Jenis Variabel Definisi Operasional

10.Rencana program Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan

11.Pengelolaan risiko Melakukan identifikasi risiko dan membuat

12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun,

15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja M

No Jenis Variabel Definisi Operasional

2.5.3 Sasaran keselamatan pasien

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

2. Kepatuhan prosedur Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan

4. Kebersihan Halaman dan seluruh ruangan Puskesmas

5 Pembuangan limbah Pembuangan limbah benda tajam/pecahan

Tidak dilakukan audit internal Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen lengkap,

Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas

Cara Penghitungan Target Th 2019 Sumber Data

Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklist identifikasi pasien

Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Dokumen rekam medik dan

Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan melakukan

Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis Kepatuhan Prosedur

Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan penggunaan

Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan prosedur

Jumlah ruangan dan halaman 100% Ceklis pemantauan kebersihan

Jumlah safety box dengan jarum 100% Ceklis monitoring pembuangan

Ada dokumen rencana .....

Ada identifikasi risiko dan .....

Media dan data ada, .....

Dilakukan, dokumen .....

Dilakukan > 2 kali .....

No Jenis Variabel Definisi Operasional

(1) (2) (3) (4)

6. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: 1. KB 2. survei kurang dari 30%

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UK

3.Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah Kenaikan tingkat kemandirian keluarga =

5. Asuhan individu rawat jalan Asuhan keperawatan pada pasien rawat

6. Asuhan kelompok Asuhan keperawatan lengkap pada

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional (Primer)

2.Penyehat Tradisional Keterampilan yang memiliki Penyehat Tradisional Keterampilan yang

3.Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok

6.Pembinaan ke Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional yang ada di wilayah

2.3.4.Pelayanan laboratorium (Primer)

3.Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu Pemeriksaan mutu pelayanan

4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Pemeriksaan Hemoglobin pada

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap (Primer)

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

Administrasi dan Manajemen Puskesmas

(5) (6) (7) (8)

50% - 74% 75% > 90 % .....

SA terstandar < 50 % dari jml SA terstandar ≥ 50 % SA terstandar >= 70 % dari .....

Lb 1 ≠ sikda ≤ 40 % Lb 1 ≠ sikda ≤ 70 % Lb 1 ≠ sikda > 70 % .....

ada Peta Keluarga Rawan

dikator Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Jumlah keluarga yang dikunjungi 100% Survei KS kumulatif 2017 s/d

Individu dan keluarganya mendapat 70% Form dan register

Jumlah keluarga yang mengalami 50% Register Kohort Keluarga

Jumlah Askep individu rawat inap di 100% Register rawat inap