1

DATASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.01

RUMAH SAKIT TK IV 01.07.01

PROGRAM KERJA
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (KMKP)
RUMAH SAKIT TK-IV 01.07.01 PEMATANGSIANTAR
TAHUN 2018

PEMATANGSIANTAR, JANUARI 2018

 2

BAB I

PENDAHULUAN

Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan

ilmu pengetahuan dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang
kesehatan dan perkembangan informasi yang demikian cepat dan diikuti oleh
tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik mengharuskan
sarana pelayanan kesehatan untuk mengembangkan diri secara terus menerus
seiring dengan perkembangan yang ada pada masyarakat tersebut.
Pengembangan yang dilaksanakan tahap demi tahap berusaha untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit tetap dapat mengikuti
perubahan yang ada.
Mutu Pelayanan Rumah Sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan
Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/konsumen akan pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan profesi
dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara
wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai
norma, etika, hukum dan sosio budaya, dengan memper-hatikan keterbatasan dan
kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan wujud
komitmen rumah sakit dalam memberikan pelayanan yang semakin baik disamping
juga agar rumah sakit tetap bertahan diantara makin banyaknya kompetitor bidang
pelayanan kesehatan. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua
unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik,
ataupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen melalui program
penjaminan mutu.

A. LATAR BELAKANG
Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program yang
berkelanjutan   yang   disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau  dan
mengevaluasi kualitas dan keselamatan pelayanan yang di berikan. Mutu adalah
suatu konsep yang komprehensif dan beraneka segi.  Dimensi mutu merupakan suatu
 3

kerangka kerja yang sangat berguna yang dapat membantu tim kesehatan untuk
menjelaskan dan menganalisa masalah-masalah serta untuk mengukur sejauh mana dapat
memenuhi standar  program. Dimensi-dimensi  mutu  ini sesuai  untuk pelayanan klinis dan
manajerial yang dapat mendorong peningkatan kualitas pelayanan kesehatan.
Dengan  mempertimbangkan  hal-hal tersebut diatas, Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien (KMKP) Rumah Sakit TK-IV 01.07.01 Pematangsiantar  menetapkan 26 (dua
puluh enam) indikator mutu yang terdiri dari:11(sebelas) indikator klinis, 9 (sembilan)
indikator manajerial, dan 6(enam) indikator sasaran  keselamatan pasien. Indikator-indikator
ini ditetapkan berdasarkan Pedoman Peningkatan Mutu Rumah Sakit TK-IV
01.07.01 Pematangsiantar.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penyusunan program kerja ini adalah menjamin
keberlangsungan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit TK-IV 01.07.01 Pematangsiantar sebagai bentuk tanggung jawab
terhadap pelayanan yang diberikan.
2. Tujuan Khusus
a. Mendidik staf untuk memiliki kesadaran akan mutu dan keselamatan
pasien melalui upaya-upaya untuk meningkatkan pengetahuan,
ketrampilan dalam mengidentifikasi menindaklanjuti adanya masalah
mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan keterbatasan sumber
daya yang ada.
b. Mencegah situasi yang meningkatkan resiko atau berpotensi
meningkatkan resiko pelayanan melalui manajemen resiko untuk
meminimalkan dampak merugikan akibat pelayanan yang diberikan
baik bagi, pasien, staf maupun organisasi.
c. Meningkatkan upaya antisipasi terhadap munculnya masalah serta
meningkatkan pembelajaran organisasi melalui masalah yang ada,
dengan membangun keterbukaan untuk melaporkan adanya masalah
keselamatan pasien melalui system pelaporan insiden keselamatan
pasien yang meliputi, kejadian sentinel (sentinel event), kejadian tidak
 4

diharapkan/KTD (advers event) dan kejadian nyaris cedera/KNC (near

miss).
d. Mengevaluasi indikator mutu di area klinik, manajerian dan sasaran
keselamatan pasien pada tahun 2018 ditiap unit sasaran dengan
membandingkan hasil pencapaian dengan standar yang telah
ditetapkan.
e. Memperoleh informasi untuk bahan memberikan saran serta
rekomendasi kepada Kepala Rumah Sakit bagi perbaikan unit di masa
mendatang.

BAB II

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

C. KEGIATAN POKOK
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien mencakup pada
perencanaan kegiatan yang meliputi pokok kegiatan sebagai berikut:
1. Penyusunan Kebijakan dan Pedoman kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
2. Menyusun panduan manajemen resiko dan pengumpulan data
manajemen resiko
3. Menyusun panduan dan pengumpulan serta pengelolaan laporan kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cidera.
4. Pendidikan dan pengembangan staf
5. Pengumpulan data indikator mutu
Kegiatan pokok dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
adalah untuk memonitor dan mengevaluasi 26 (dua puluh enam) indikator
mutu yang terdiri dari 11(sebelas) indikator mutu klinik, 9 (Sembilan)
indikator mutu manajerial dan 6(enam) indikator sasaran keselamatan
pasien.
Penentuan prioritas masalah dilakukan dengan tujuan memilih masalah
apa yang menjadi prioritas untuk dilakukan penanganan. Masalah yang
dipilih selanjutnya dituangkan dalam bentuk indikator untuk
mempermudah dalam pemantauan dan mengukur perubahan sesuai
 5

dengan yang diharapkan. Penetapan prioritas masalah dilakukan oleh

direksi dan hasil prioritas masalah menjadi indikator rumah sakit.
Selanjutnya Unit menetapkan indikator unit untuk dijadikan indikator mutu
pada tiap-tiap unit pelayanan(terlampir). Penetapan indikator ini meliputi 3
area: klinis, manajemen dan sasaran keselamatan pasien serta 1 indikator
pelaksanaan clinical pathways. Pemantauan ikndikator ini dilakukan dalam
periode satu tahun dan akan dievaluasi pada tahun berikutnya.
Tiga area penetapan indikator mutu dan keselamatan pasien yang
dipantau meliputi: area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan
pasien serta area lima pedoman klinik yang dipantau melalui pelaksanaan
Clinical Patways. Secara terinci dapat dijabarkan sebagai berikut.

NO INDIKATOR KLINIS UNIT

PELAYANAN

1 Asesmen awal pencatatan Rekam Medik

pasien baru

2 Waktu tunggu hasil Laboratorium

pemeriksaan laboratorium

3 Waktu tunggu hasil Radiologi

pemeriksaan Radiologi

4 Ketidaklengkapan laporan Kamar Bedah

operasi

5 Waktu tunggu penerimaan Farmasi

obat ( racikan dan non
racikan)

6 Monitoring reaksi paska Ranap

Tranfusi selama 24 jam

7 Pemeriksaan kelengkapan Ranap

 6

data akhir

8 Angka operasi bersih tanpa Ranap

antibiotik

9 Evaluasi kelengkapan inform Ranap

consent yang dilaksanakan
untuk setiap penilaian klinis

10 Angka phlebitis Ranap

11 Pengkajian Pre anastesi Kamar Bedah

dilaksanakan untuk pasien
pre operasi elektif dengan
anastesi umum

I. INDIKATOR AREA KLINIS

II. INDIKATOR MUTU AREA MANAGERIAL

NO INDIKATOR MANAGERIAL UNIT

PELAYANAN

1 Pengadaan obat-obatan Farmasi

2 Kepuasan pelanggan Ranap

3 Harapan dan kepuasan staf SDM

4 Kalibrasi alat Ranap

5 Kejadian PAPS Ranap

6 Angka kepatuhan kehadiran SDM

pegawai

7 Pengadaan rutin alat

kesehatan
 7

III. INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN

NO INDIKATOR KESELAMATAN Unit

PASIEN Pelayanan

1 Identifikasi pasien atau (tanda Rekam medik

pengenal )

2 Readback Ranap

3 Obat-obat highalert Farmasi

4 Site marking SDM

5 Kepatuhan cuci tangan Ranap

6 Resiko jatuh Ranap

IV.INDIKATOR CLINICAL PATHWAYS

a) Dalam : Thypoid
b) Bedah: Apendiksitis
c) Anak : DHF pada anak
d) Obgyn : Plasenta Previa

D. RINCIAN KEGIATAN

Secara terinci, seluruh kegiatan dalam rangka upaya meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien dapat di lihat pada buku pedoman, panduan serta SPO terkait
dengan kegiatan yang dimaksud.

E.Cara Melaksanakan Kegiatan

Dengan Menggunakan metode siklus PDSA ( Plan, Do, Study, Action )

PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari perencanaan kerja,

pelaksanaan kerja, pengawalan kerja dan perbaikan kerja yang dilakukan terus menerus
dan berkesinambungan. Siklus PDSA digunakan dalam pelayanan kesehatan untuk
 8

penyelesaian masalah dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Siklus

PDSA terdiri dari empat tahapan.

Prioritas kegiatan , ditetapkan dengan

metode PDSA :

P ( Perencanaan ) = dengan menyusun PPK dan CP Stroke, Indikator Mutu, JCI library,
dan SKP

D ( Pelaksanaan) = Implementasi PPK dan CP, Pengumpulan indikator – indikator

S ( Analisa ) = dengan menganalisa setiap CP dan Indikator setiap 3 bln sekali

A ( Action ) = Tindak Lanjut dan Perbaik
 9

BAB III

SASARAN

F. SASARAN KEGIATAN
Sasaran dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
TK-IV 01.07.01 Pematangsiantar adalah:
1. Pasien, baik di rawat inap maupun rawat jalan
2. Keluarga pasien dan atau penunggu pasien
3. Seluruh staf dan karyawan Rumah Sakit TK-IV 01.07.01 Pematangsiantar,
baik medis maupun non medis.

G. SASARAN PENCAPAIAN INDIKATOR

Target pencapaian program termuat dalam TOR (term of reference) pada

setiap kegiatan.
 10

BAB IV

PELAKSANAAN KEGIATAN

H. JENIS KEGIATAN
1. Menyusun Kebijakan Mutu dan Pedoman peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
2. Sosialisasi kebijakan dan pedoman peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
a. Sosialisasi budaya mutu dan sadar mutu kepada seluruh staf rumah
sakit, medis maupun non medis
b. Sosialisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, Pedoman
Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien serta indicator mutu
kepada seluruh kepala bagian/unit serta pihak manajerial.
3. Menyusun panduan manajemen resiko dan pengumpulan data manajemen
resiko.
a. Menyusun panduan pengelolaan manajemen resiko
b. Pengumpulan data manajemen resiko dari seluruh bagian / unit
pelayanan, baik klinis atau manajerial.
4. Menyusun panduan dan pengumpulan serta pengelolaan laporan kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cidera.
a. Menyusun panduan Kejadian sentinel, Kejadian Tidak diharapkan dan
kejadian nyaris cedera.
b. Pengumpulan data Kejadian sentinel, Kejadian Tidak diharapkan dan
kejadian nyaris cedera.
5. Pengumpulan data indikator mutu
a. Pengumpulan data pencapaian indikator klinik setiap bulan yang
dilakukan pada minggu pertama bulan berikutnya.
b. Pentabulasian data serta pembuatan grafik tren pencapaian setiap
bulan pada 1 bulan berikutnya.
c. Melakukan analisis data setiap periode 3 (tiga) bulan.
d. Menyusun laporan evaluasi yang dilakukan pada bulan pertama
trimester berikutnya dan setiap tahun pada tahun berikutnya.
 11

e. Menyampaikan hasil analisis setiap 3 (tiga) bulan pada bulan pertama

trimester berikutnya dan setiap tahun pada bulan Januari tahun
berikutnya dalam rapat.
f. Tinjauan Manajemen dengan unit terkait dan direksi untuk
mendapatkan rekomendasi
g. Melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi-rekomendasi yang
diberikan dalam rapat penyampaian hasil sebagai bagian dari upaya
perbaikan dan peningkatan mutu
h. Menyusun laporan hasil pelaksanaan rekomendasi dan disampaikan
kepada direksi
6. Evaluasi pelaksanaan Clical Pathways

I. JADWAL KEGIATAN

No Kegiatan Tahun 2018

1 2 3 4 5 6 7
1 Menyusun Kebijakan
dan Pedoman PMKP
2 Susun Panduan MR
3 Menyusun panduan KS,
KTD dan KNC
4 Sosialisasi
6 Pengumpulan data
7 Tabulasi data
8 Pembuatan laporan
triwulan
9 Pembuatan laporan
tahunan
10 Rapat tinjauan
manajemen
11 Tindak lanjut
rekomendasi
12 Pembuatan laporan
tindak lanjut.
 12

BAB V
PENCATATAN, EVALUASI DAN PELAPORAN PROGRAM

J. Pencatatan

Data hasil pemantauan yang ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu
wajib dikumpulkan di Tim Mutu dan Manajemen Risiko dengan dilengkapi tindak
lanjut dari setiap unit kerja atau instalasi apabila indikator mutu tidak mencapai
target yang telah ditetapkan. Tindak lanjut yang dilakukan ini kemudian akan
dievaluasi ulang untuk melihat apakah proses perbaikan sudah terlaksana atau
tidak.
Hasil pemantauan indikator mutu dikumpulkan oleh setiap instalasi dan
unitkerja. Data yang dikumpulkan masih merupakan data mentah yang belum
diolah dandikumpulkan dalam bentuk form sehingga memudahkan untuk menginput
danmengolah menjadi informasi yang berguna. Unit Penjaminan Mutu selanjutnya
akanmemproses lebih lanjut data yang telah terkumpul.

K. Evaluasi dan Pelaporan

Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang
kemudian akan dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit setiap 3 bulan sekali dalam
Rapat Evaluasi Triwulan. Disamping itu evaluasi tahunan juga dilakukan guna
merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit kerja selama setahun.
Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang disampaikan / dilaporkan
kepada direksi dalam Rapat Direksi.
Rapat Evaluasi Triwulan dan Tahuan menghasilkan rekomendasi-rekomendasi
yang harus dilakukan oleh instalasi dan unit kerja. Rekomendasi yang dihasilkan
merupakan cara atau sarana untuk melakukan perbaikan dan pengembangan
kualitas pelayanan. Selanjutnya, Tim Mutu dan Manajemen Risiko akan memantau
pelaksanaan rekomendasi tersebut dan melaporkan kembali kepada Direksi. Di
samping itu laporan hasil pemantauan juga akan di-publish di media komunikasi
rumah sakit yaitu intranet.

BAB VII
 13

PENUTUP

Upaya peningkatan dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien dalam

pelayanan kesehatan di rumah sakit hanya dapat diwujudkan melalui upaya-upaya
yang sistematis dengan melibatkan seluruh komponen dalam sistem baik melalui
modifikasi pada area input, mendesain ulang proses untuk memberikan hasil sesuai
dengan target yang telah ditetapkan serta adanya tidak lanjut atas pencapaian hasil
yang telah diperoleh.
bisa diwujudkan hanya dengan upaya peningkatan kualitas pelayanan saja,
akan tetapi dibutuhkan upaya peningkatan sistem dan pemikiran yang holistik.
Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua unit pelayanan, baik pada
unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, maupun pada unit pelayanan
administrasi dan manajemen melalui program jaminan mutu. Salah satu indikator
yang digunakan untuk menilai kualitas pelayanan rumah sakit dikatakan bermutu
adalah pencapaian terhadap indikator klinik pelayanan rumah sakit yang sesuai
dengan standar.

Mengetahui Pematangsiantar, Januari 2018

Kepala Rumkit Tk IV P.Siantar Ketua PMKP

dr.Hadi Zulkarnain M.Ked(card) SP.JP Dr.Johanes Purba, Sp.PD

Mayor Ckm NRP 11040009120979