PROGRAM KERJA PMKP

TAHUN 2019

Jl. Raya Serang Km 14,5 No. 1 Cikupa – Kab. Tangerang

Provinsi Banten Kode Pos 15710 Tlp. 021 - 5961999
Fax. 021 - 5960699 e-mail : rsiatiara@yahoo.com
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah sakit adalah suatu pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan
padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai
tingkatan maupun jenis disiplin. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah
sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di semua tingkatan. Pengukuran mutu pelayanan di rumah sakit
sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan
memecahkan masalah pada tingkat input dan proses.

Seiring dengan persaingan dan tuntutan perkembangan dunia perumahsakitan dewasa

ini, maka RSIA Tiara terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan dalam semua
bidang dan menjadikan patient safety (keamanan pasien) sebagai fokus utama dari
seluruh pelayanan yang diselenggarakan. Sebagaimana diketahui, keberhasilan
program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien sebuah rumah sakit
merupakan salah satu tolok ukur utama bahwa bahwa kinerja rumah sakit tersebut
telah berhasil.

Sejalan dengan visi misi RSIA Tiara, maka upaya peningkatan pelayanan/ asuhan
pasien dilakukan secara profesional oleh seluruh pimpinan dan staf sebagai media
mewujudkan derajat kesehatan yang optimal. Untuk mewujudkan hal tersebut
dibutuhkan sistem yang terpadu yang didalamnya terdapat perencanaan,
pengorganisasian, pelaksanaan dan pengawasan serta evaluasi hasil.

Dalam Undang-undang RI no 36 tahun 2009 tentang kesehatan, Pembangunan

kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan
hidup sehat bagi setiap orang agar tereujud derajat kesehatan masyarakat yang
optimal. Untuk memelihara dan meningkatkan derajat keseahatan masyarakat
diselenggarakan upaya kesehatan yang terpadu dan menyeluruh dalam bentuk
keseahatan pearorangan dan upaya kesehatan masyarakat.
Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
upaya pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna (promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif) yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat
darurat ( UU RI no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit). Dalam penyelenggaraan
pelayanan kesehatan , Rumah Sakit diwajibkan memberi pelayanan kesehatan yang
aman (safety), bermutu (Quality) dan efektif sesuai dengan standar pelayanan di
rumah sakit.

Pada tahun 1989 telah dilakukan suatu survei terhadap rumah sakit di Indonesia dari
berbagai jenis dan kelas/tipe. Tujuan dari survei ini adalah mencari sebab rendahnya
mutu pelayanan di rumah sakit pada saat itu. Hasil survei menemukan adanya 9
defisiensi di rumah sakit yang didapat yang menarik adalah terdapatnya defisiensi
yang menyatakan bahwa staf rumah sakit belum mengenal apa itu konsep
peningkatan mutu. Sebagai tindak lanjut dari hasil survei tersebut dijadikan dasar dan
momentum dalam peningkatan mutu pelayanan dan keamanan pasien.

Demikian juga hasil penelitian Institute of Medicine USA tahun 2000, ditemukan
tidak kurang 98.000 pasien mati di RS karena Insiden Keselamatan Pasien.
Dampaknya adalah tekanan dari masyarakat, regulator dan profesional untuk
redesign proses pelayanan kesehatan dan sistem yang menjadikan pelayanan
kesehatan lebih bermutu dan menjamin keamanan pasien dimasa mendatang.

Dengan kemajuan ilmu dan teknologi, pendekatan peningkatan mutu dan keamanan
pasien pada saat ini lebih dikaitkan dengan penilaian output/outcome dari pelayanan ,
terutama dikaitkan dengan kepuasan pasien, aspek klinik, efisiensi dan sebagainya.

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSIA Tiara merupakan suatu
proses penerapan fungsi-fungsi manajemen dalam pelayanan/asuhan pasien yaitu ;
perencanaan, pengorganisasian, ketenagaan, pengarahan dan evaluasi. Jika fungsi –
fungsi ini dilaksanakan dengan baik maka kualitas pelayanan/asuhan pasien akan
terus meningkat.
 Berdasar hal tersebut, Komite PMKP RSIA Tiara menyusun Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien. Program ini diharapkan menjadi acuan bagi
pimpinan dan staf RSIA Tiara dalam mengelola program PMKP setiap tahunnya.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSIA TIARA secara
paripurna dan berkesinambungan.
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Meningkatkan kerja Tim PMKP dan berkoordinasi dengan Tim/komite
lainnya
2. Meningkatkan peran Manajemen dan seluruh staf Rumah Sakit dalam
mendukung program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Tersusunnya program PMKP RS
4. Tersusunnya kebijakan dan Standar Prosedur Operasional tentang PMKP
5. Bersama dengan Tim Diklat RS menyelenggarakan pelatihan-pelatihan
tentang PMKP
6. Tersusunnya pencatatan dan pelaporan indikator, validasi dan analisis data
serta PDSA sebagai metode melaksanakan kegiatan PMKP
7. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan rumah sakit melalui beberapa
indikator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
8. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur RS dalam rangka
pengambilan kebijakan terkait PMKP
 BAB II
PROGRAM PMKP
2.1 Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Adapun kegiatan pokok dan rincian kegiatan tim PMKP Rsia Tiara adalah sebagai
berikut:
NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

1 Menyusun program 1. Rapat kerja Tim PMKP dihadiri Direktur dalam menyusun program
kerja PMKP 2019 oleh kerja.
Tim 2. Ketua Tim PMKP menyampaikan laporan tertulis program PMKP 2018
kepada Direktur
3. Sosialisasi program PMKP ke semua unit kerja
2 Menetapkan prioritas 1. Direktur dan ketua Tim PMKP menetapkan Prioritas RS di tahun 2019
Rumah 2. Ketua Tim dan Direktur menyampaikan laporan kepada Representasi
Sakit dalam kegiatan dan Pemilik
evaluasi PMKP
3 Menyusun Panduan dan 1. Bersama Sub Komite Mutu RS , Tim PMKP Menyusun ; Panduan
Standar Prosedur Praktek Klinik (PPK), Clinical Pathway (CP) dan SPO lainnya
Operasional (SPO) 2. Sosialisasi dan monitoring penerapan Panduan dan SPO yang telah
disusun dalam catatan rekam medik .
3. Audit Clinical Pathway
4 Menetapkan indikator 1. Ketua Tim menetapkan indikator terpilih dengan kriteria : volume
terpilih dan Menyusun tinggi, resiko tinggi, biaya tinggi dan cenderung bermasalah.
sistem pencatatan dan Ada 11 indikator di Area klinis yaitu:
pelaporan Indikator 1. Asesmen pasien:
Mutu RS yang meliputi: Visite pre anestesi
a. Indikator area 2. Pelayanan laboratorium :
klinis (IAK), Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
b. Indikator area 3. Pelayanan Radiologi diagnostic imaging :
manajerial Waktu tunggu pemeriksaan rontgen thorax
(IAM) 4. Prosedur bedah:
c. Indikator Kepatuhan melakukan “surgicel check list”
Sasaran 5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya:
Keselamatan Penggunaan aspirin pada pasien dengan
Pasien (ISKP) Serangan ACS
6. Kesalahan medikasi dan KNC :
Kesalahan penulisan resep
7. Penggunaan anestesi dan sedasi :
Kelengkapan laporan anestesi
8. Penggunaan darah dan produk darah:
Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap
tranfusi darah
9. Waktu penyediaan dokumen rekam medis
Rawat jalan
10.Pencegahan dan pengendalian infeksi,
surveilans dan pelaporan :
Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi
nosokomial di RS
 Ada 9 indikator di Area manajemen yaitu;
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan
Obat penting untuk memenuhi kebutuhan
Pasien :
Ketersediaan obat di RS
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan
Peraturan UU :
Ketepatan waktu laporan kematian ibu
dan bayi
3. Manajemen resiko:
Kesalahan penulisan resep
4. Manajemen penggunaan sumber daya:
Utilisasi ruang VIP
5. Harapan kepuasan pasien dan keluarga ;
Tingkat kepuasan pasien
6. Harapan dan kepuasan stafn :
Tingkat kepuasan karyawan
7. Demografi pasien dan diagnosa klinis ;
Populasi pasien berhubungan dengan
wilayah
8. Manajemen keuangan :
Cost recovery rate
9. Pencegahan dan pengendalian dari
kejadian yang dapat menimbulkan
kasalah bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf :
Tersedianya alat pelindung diri (APD)
Ada 6 indikator Sasaran Keselamatan Pasien;
1. Ketepatan Identifikasi pasien :
Kepatuhan memasang gelang identitas
2. Peningkatan komunikasi yang efektif :
Ketepatan melakukan Tulis lengkap
Baca ulang dan Konfirmasi saat
menerima intruksi lisan melalui telpon
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai :
Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien operasi ;
Kepatuhan site marking oleh DPJP
5. Pengurangan resiko infeksi terkait
Pelayanan kesehatan :
Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene)
6. Pengurangan resiko pasien jatuh :
Angka pasien jatuh di ruang rawat inap
2.Tim menyusun profil/ kamus indikator
3.Tim menyusun panduan pencatatan pelaporan, Analisa data dan
publikasi data
5 Menyusun sistem 1. Menyusun panduan keselamatan pasien
pencatatan dan 2. Memonitor pencatatan pelaporan IKP
 pelaporan Insiden 3. Menganalisa data dan menyusun RCA FMEA
Keselamatan Pasien 4. Mengambil tindakan segera terhadap kejadian emergensi
(IKP)
6 Menyusun sistem 1. Menyusun panduan penilaian kinerja staf dan Pimpinan
penilaian kinerja 2. Monitoring dan evaluasi
Pimpinan dan staf
7 Evaluasi kontrak dan 1. Menyusun panduan kontrak dan perjanjian lainnya
perjanjian lainnya 2. Monitoring dan evaluasi
8 Menyelenggarakan 1. Menyusun program diklat PMKP
Diklat PMKP 2. Pelaksanaan program diklat untuk jajaran Pimpinan dan semua staf
Berkoordinasi Diklat RS 3. Evaluasi

9 Program 1. Memonitor pelaksanaan program di tiap unit pelayanan

PMKP unit pelayanan 2. Mengevaluasi

1.2 Cara Melaksanakan Kegiatan

Dengan menggunakan alat bantu (toolkits) metode siklus PDCA

1.3 Sasaran
Ada tiga sasaran program PMKP antara lain:
1. Sasaran area klinis
2. Sasaran keselamatan pasien
3. Sasaran kinerja staf dan kinerja unit
Target yang hendak dicapai komite PMKP dari semua indikator terpilih adalah :
INDIKATOR TARGET
PENCAPAIAN
INDIKATOR KLINIS
1. Asesmen pasien:
 Visite pre anestesi 100%
2. Pelayanan laboratorium :
 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium >90%
3. Pelayanan Radiologi
 Waktu tunggu pemeriksaan rontgen thorax >90%
4. Prosedur bedah:
 Kepatuhan melakukan “surgical check list” 100%
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya:
 Penggunaan aspirin pada pasien dengan serangan ACS >90%
6. Kesalahan medikasi dan KNC :
 Kesalahan penulisan resep 0%
7. Penggunaan anestesi dan sedasi :
 Kelengkapan laporan anestesi 100%
8. Penggunaan darah dan produk darah:
>90%
 Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap tranfusi darah
9. Waktu penyediaan dokumen :
>80%
 Rekam medis rawat jalan
10.Pencegahan dan pengendalian infeksi surveilans dan pelaporan : >90%
 Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial
di RS

INDIKATOR MAJEMEN
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan
Obat penting untuk memenuhi kebutuhanPasien : 100%
 Ketersediaan obat di RS
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan Peraturan UU :
 Ketepatan waktu laporan kematian ibu dan bayi 100%
3. Manajemen resiko:
 Kesalahan penulisan resep 0%
4. Manajemen penggunaan sumber daya :
 Utilisasi ruang VIP >80%
5. Harapan kepuasan pasien dan keluarga :
 Tingkat kepuasan pasien >90%
6. Harapan dan kepuasan staf :
 Tingkat kepuasan karyawan >90%
7. Demografi pasien dan diagnosa klinis ;
 Populasi pasien berhubungan dengan wilayah >90%
8. Manajemen keuangan :
 Cost recovery rate >80%
9. Pencegahan dan pengendalian infeksi dari kejadian
yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf :
 Tersedianya alat pelindung diri (APD) >90%
 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan Identifikasi pasien :
 Kepatuhan memasang gelang identitas 100%
2. Peningkatan komunikasi yang efektif :
 Ketepatan melakukan Tulis lengkap Baca ulang dan 100%
konfirmasi saat menerima intruksi lisan melalui telpon
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai :
 Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat 100%
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien
operasi :
 Kepatuhan site marking oleh DPJP 100%
5. Pengurangan resiko infeksi terkait Pelayanan kesehatan :
 Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene) 100%
6. Pengurangan resiko pasien jatuh :
 Angka pasien jatuh diruang rawat inap 0%

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) 1%
2. KNC (Kejadian Nyaris Cidera) 0
3. KTC (Kejadian Tidak Cidera) 0
4. KPC (Kondisi Potensial Cidera) 0
5. KS (Kaejadian Sentinel) 0

1.4 Pelaksanaan Kegiatan

2018 2019
JENIS KEGIATAN
NO 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Rapat koordinasi

3 Penyusunan program

4 Diklat PMKP

Pengumpulan data indikator

5
mutu, manajerial dan IKP

6 Analisa data

7 Monitoring dan evaluasi

8 Penyusunan laporan tahunan

1.5 Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan secara berkala dalam rapat Koordinasi
tiap 1 (satu) bulan sekali yang dihadiri oleh Direktur, komite PMKP RS, dan semua
komite-komite lainnya juga semua pimpinan unit kerja.

1.6 Pencatatan dan Pelaporan

a. Dilakukan sensus harian indikator mutu oleh tiap unit kerja dan pelaporan tiap
bulan
b. Pencatatan dan pelaporan IKP unit kerja

1.7 Biaya
Penyelenggaraan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini dibebankan
pada anggaran operasional RSIA Tiara Tahun Anggaran 2019.

Tangerang, 23 Desember 2018

Tim Mutu RSIA Tiara

dr. JASRAN ASYA, SpOG