SK Tata Naskah Viks

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
UPT PUSKESMAS GUNUNGPUTRI

Jl.Raya Cikuda Wanaherang No.01 Desa Wanaherang Kecamatan Gunungputri
Kabupaten Bogor 16965 Telp. (021) 8672440
Email : puskesmasgunungputribogor@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GUNUNGPUTRI

NOMOR : 440/SK-02/UPT.GP/II/2017
TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN TATA NASKAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS GUNUNGPUTRI,
MENIMBANG : a bahwa penulisan surat keputusan, standar operasional dan

dokumen kegiatan puskesmas lainnya memerlukan dasar
tata naskah yang di tetapkan sebagai standar dan kesamaan
dalam penulisan.
b bahwa pedoman, buku, acuan dan sumber lainnya
sebagai dasar kerangka kegiatan perlu ditetapkan
pemberlakuaannya.
MENGINGAT : 1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), Dirjen Upaya
Kesehatan Dasar tahun 2017.
2 Peraturan Bupati Bogor Nomor 71 Tahun 2010 Tentang
Tata Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Daerah
Kabupaten Bogor.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

GUNUNGPUTRI TENTANG PEMBERLAKUAN
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS
GUNUNGPUTRI.
KESATU Keputusan kepala puskesmas mengacu pada Tata Naskah

:
Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten
Bogor, Bagian Organisasi Sekretariat Daerah Nomor 71
Tahun 2010.
KEDUA : Penulisan standar operasional prosedur mengacu pada
buku pedoman penyusunan dokumen akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), Dirjen Upaya
Kesehatan Dasar tahun 2017.
KETIGA : Penulisan tata naskah yang dimaksud dalam dictum

pertama adalah surat keputusan, standar operasional dan
dokumen kegiatan puskesmas lainnya memerlukan standar
dan kesamaan dalam penulisan dan sesuai dengan tata
naskah dan pedoman yang diberlakukan.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN DI : GUNUNGPUTRI
PADA TANGGAL : 16 Februari 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS GUNUNGPUTRI
Prima Artha Tarigan

LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GUNUNGPUTRI
NOMOR : 440/SK-02/PKM.GP/II/2017
TENTANG : PEMBERLAKUAN PEDOMAN TATA NASKAH
PUSKESMAS GUNUNGPUTRI
A. KETENTUAN UMUM
1. Kop surat
Setiap surat keputusan harus menggunakan kop surat, sesuai dengan Peraturan
Bupati Bogor nomor 71 Tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas.
Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Bogor berwarna paduan kuning
a. Penulisan dengan huruf Times New Roman
- Penulisan Dinas Kesehatan ukuran huruf 14, spasi 1,0.
- Penulisan Puskesmas ditulis tebal (bold) ukuran huruf 14 spasi 1,0.
- Penulisan Alamat dan email puskesmas ukuran huruf 10 spasi 1,0.
b. Garis bawah thick thin 2 1/4 pt
c. Kop surat hanya digunakan pada halaman pertama sedangkan halaman
kedua dan seterusnya tidak menggunakan kop surat, kecuali untuk
dokumen SOP dan daftar tilik diatur tersendiri sebagaimana diterangkan
dalam poin F dan G dibawah.
2. Penulisan lampiran
Keterangan lampiran sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan berada di sebelah kanan kertas.
3. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins
1) Top : 30 mm
2) Bottom : 30 mm
3) Left : 40 mm
4) Right : 30 mm
4. Penulisan
a. Program : Word
b. Ukuran huruf : 12
c. Spasi : 1,5
d. Jenis huruf
Untuk penulisan surat keputusan (SK) mengggunakan huruf Time New
Roman,
5. Penomoran dokumen.
Penomoran dokumen menggunakan sistim penomoran sebagai berikut:
Nomor kode dokumen / jenis dan nomor urut dokumen / nama institusi / bulan
terbit / tahun terbit.
a. Nomor kode dibuat berdasarkan nomor kode tata kearsipan sebagaimana
diatur dalam keputusan bupati Bogor nomor 33 Tanggal 22 Desember
Tahun 2006 tentang tata kearsipan. (Contoh : 440/.....)
b. Jenis dokumen adalah nama jenis dokumen, ditulis dengan menyebutkan
kependekan dari nama jenis dokumen, antara lain:
1) SK : Surat Keputusan
2) SOP : Standar Operasional Prosedur
3) ST : Surat Tugas
4) SE : Surat Edaran
5) SI : Surat Ijin
6) Ped : Pedoman
7) DT : Daftar Tilik
8) KA : Kerangka Acuan
9) SU : Surat Undangan
10) LHK : Laporan Hasil Kegiatan
(Contoh : 440/SK- .....)
c. Nomor urut dokumen adalah nomor urut terbitnya dokumen sesuai
dengan waktu terbitnya dokumen, ditulis dengan angka sebanyak 2 (dua)
angka. (Contoh : 440/SK-01/.....)
d. Nama institusi atau unit adalah nama unit/bidang/puskesmas yang
mengeluarkan dokumen, ditulis dengan menyebutkan kependekan dan
diatur sesuai dengan kesepakatan dalam institusi setempat.
(Contoh: 440/SK-01/PKM.GP/.....)
e. Bulan terbit adalah nama bulan waktu penerbitan dokumen, ditulis
dengan angka romawi, dengan penulisan sebagai berikut:
1) I : Januari
2) II : Februari
3) III : Maret
4) IV : April
5) V : Mei
6) VI : Juni
7) VII : Juli
8) VIII : Agustus
9) IX : September
10) X : Oktober
11) XI : November
12) XII : Desember
(Contoh : 440/SK-01/PKM.GP/I/.....)
f. Tahun terbit adalah tahun terbitnya dokumen ditulis dengan angka
sebanyak 4 (empat) angka. (Contoh : 440/SK-01/PKM.GP/I/2017)
6. Penulisan nomor halaman.
Nomor halaman ditulis di bagian bawah kanan kertas. Untuk penomoran
halaman pada dokumen SK dengan menggunakan huruf Time New Roman.
Penomoran halaman ini tidak berlaku untuk dokumen SOP dan daftar tilik.
B. PEDOMAN.
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-

langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk
dan isi pedoman/panduan maka FKTP menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
FKTP.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Motto, Tata Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Pelaporan Harian
2. Pelaporan Bulanan
3. Pelaporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP.
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai

dengan materi / isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat
adalah pedoman / panduan minimal yang harus ada di FKTP yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi
FKTP yang telah menggunakan e-fi le tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi FKTP atau bagian Tata
Usaha FKTP.
C. KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN
c. Margins
1) Top : 30 mm
2) Bottom : 30 mm
3) Left : 40 mm
4) Right : 30 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Time New Roman (tanpa huruf tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
3. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop Surat
Penulisan kop surat dibuat sesuai dengan ketentuan dalam point A.1 di
atas.
4. Contoh penulisan Kebijakan/Surat keputusan adalah sebagai berikut :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GUNUNGPUTRI

NOMOR: 440/SK- ..... /PKM.GP/II/2017
TENTANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS GUNUNGPUTRI,
Menimbang : a. bahwa..;
b. bahwa..;
c. dst;
Mengingat : 1. Undang-Undang....;
2. Peraturan Pemerintah.....;
3. Dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GUNUNGPUTRI

TENTANG
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT :
Ditetapkan di : Gunungputri
Pada tanggal : 16 Februari 2017
KEPALA PUSKESMAS GUNUNGPUTRI
Prima Artha Tarigan
a. Pembukaan
1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
3) Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, diawali tanpa kata surat
4) Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan sebagaimana tercantum
dalam point A.5 di atas.
5) Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan tengah
margins dan diakhiri dengan tanda koma ( , )
b. Konsideran
1) Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata Menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan di
bagian kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata bahwa
dengan b huruf kecil
2) Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan tersebut
b) Kata Mengingat ditulis sejajar dengan kata Menimbang
c) Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring ( / )
d) Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata perundangan dengan
tahun awal disebut lebih dahulu.
3) Hirarki perundangan
a) Undang-Undang
b) Perpu
c) PP
d) Perpres
e) Kepres
f) Perda
g) Permenkes
h) Kepmenkes
i) Perbup
4) Diktum
a) Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah
seluruhnya dengan huruf capital
b) Diktum Menetapkan huruf awal ditulis dengan huruf kapital,
ditulis sejajar dengan kata Menimbang dan Mengingat
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca titik
(.)
5) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat
keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum misalnya :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan / surat keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/surat
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan peraturan/surat keputusan.
5) Kaki
Kaki peraturan / surat keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan peraturan /
surat keputusan, pengundangan peraturan / keputusan yang terdiri
dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
c) Tanda tangan pejabat
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani
e) Ditandatangani oleh kepala/koordinator FKTP tanpa gelar
dan NIP
f) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman kedua,
ketiga dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan kop surat, dan
penandatanganan kepala FKTP diletakkan di halaman terakhir.
g) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
peraturan/surat keputusan dan ditulis di sebelah kanan kertas
yang berisi informasi tentang nama lampiran, nomor dokumen,
LAMPIRAN : Keputusan Kepala Puskesmas Gunungputri
NOMOR : 440/SK- ...../PKM.GP/II/2017
TANGGAL : 16 Februari 2017
TENTANG : TATA NASKAH PUSKESMAS
GUNUNGPUTRI
tanggal terbit dan isi dokumen, dengan contoh penulisan
sebagai berikut:
h. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala/koordinator
FKTP, ditulis tanpa gelar dan NIP.
D. KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
standar akreditasi. Dalam menyusun kegiatan ahrus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan umum dan tujuan khusus
yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai dengan dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta
pelaporan.
c. Margins
1) Top : 30 mm
2) Bottom : 30 mm
3) Left : 40 mm
4) Right : 30 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Time New Roman (huruf biasa dan tebal)
d. Spasi : 1,5
Penulisan diawali dengan KOP dinas / FKTP, judul dan nomor kerangka
acuan, dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
4. Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua tanpa kop
Dinas/FKTP.
E. LAPORAN HASIL KEGIATAN

Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah dilakukan
sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat.
c. Margins
1) Top : 30 mm
2) Bottom : 30 mm
3) Left : 40 mm
4) Right : 30 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
d. Spasi : 1,5
Penulisan diawali dengan KOP FKTP, judul dan nomor kerangka acuan,
dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Laporan hasil kegiatan
i. Kesimpulan dan saran
j. Penutup
4. Jika Laporan Hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua
tanpa kop Dinas/FKTP.
F. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
c. Margins
1) Top : 30 mm
2) Bottom : 40 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 30 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
d. Spasi : 1,5
a. Kop SOP
1) Kotak heading halaman pertama.
Contoh penulisan :
PERTEMUAN TINJAUAN
MANAJEMEN
No Dokumen
No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 1/2
UPT Puskesmas TTD Ka Puskesmas dr. Prima Artha Tarigan

Gunungputri NIP.196305151991032001
1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah

2. Tujuan Sebagai acuan ..
3. Kebijakan Keputusan kepala Puskesmas Nomor........tentang..
a. ..
4. Referensi
b. Dst
a.
5. Prosedur
b. Dst..
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait
8. Dokumen
terkait
Yang Isi
9. Rekam historis No Tanggal mulai diberlakukan
dirubah Perubahan
perubahan
b. Kotak heading halaman kedua, ketiga dan seterusnya dibuat sebagaimana

contoh di bawah:
PERTEMUAN TINJAUAN
MANAJEMEN
UPT Puskesmas No Dokumen
dr. Prima Artha Tarigan
Gunungputri No Revisi
SOP 196305151991032001
Tanggal Terbit
Halaman 2/2
4. Komponen dan Isi SOP

a. Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali dengan
kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain:
1) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan seterusnya.
2) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya
c. Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) pimpinan / kepala FKTP yang memuat dasar
dibuatnya SOP tersebut.
d. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e. Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f. Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)
1) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkah dalam SOP.
2) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan yang sudah
dibakukan dalam pedoman antara lain penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan/tindakan klinis. sedangkan untuk
tindakan yang berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib
dibuat.
3) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan langkah-
langkah proses kegiatan dan tidak boleh diacak.
4) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada satu simbol
balok.
5) D
i
Langkah kegiatan Bentuk symbol
a
Awal kegiatan
g
r
Akhir
a Kegiatan
Simbol
a Keputusan
l
i
r Penghubung
m Dokumen
i
k Arsip
r
6) o, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram
makro, bentuk simbol sebagai berikut
5. Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
6. Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.
7. Evaluasi Isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil evaluasi SOP
menghasilkan rekomendasi antara lain :
a. SOP masih tetap bisa dipergunakan
b. SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya
8. Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :
a. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b. Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (iptek)
pelayanan kesehatan
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d. Adanya perubahan fasilitas
e. Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
kepala FKTP.
9. Evaluasi Penerapan SOP
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
d. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks
G. SURAT TUGAS
1. Pengertian
Surat Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
2. Susunan
Surat Tugas terdiri atas :
a. Kepala Surat Tugas;
b. Isi Surat Tugas;
c. Bagian Akhir Surat Tugas.
Ad. a. Kepala Surat tugas terdiri atas :
1) Tulisan Surat Tugas ;
2) Nomor.
Ad. b. Isi Surat Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama,
Pangkat / Golongan, NIP, Jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang
harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Tugas terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama jabatan;
4) Tanda Tangan Pejabat yang memberi tugas;
5) Nama Jelas Pejabat ;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
Surat Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang jabatannya
dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
yang bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian
kiri atas.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas, sebagaimana tertera pada
halaman berikut
SURAT TUGAS
NOMOR : ........................................
Dasar : ..............................................................................
............................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ............................................

Pangkat/Gol : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
2. Nama : .............................................
Pangkat/Gol : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
Untuk : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................
Ditetapkan di :
pada tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Gunungputri,
NAMA JELAS
NIP...................
H. DAFTAR TILIK
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan,
dan diberi tanda (check-mark). Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap
SOP dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate
c. Margins
1) Top : 30 mm
2) Bottom : 30 mm
3) Left : 40 mm
4) Right : 30 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
d. Spasi :1
a. Kop Daftar Tilik
1) Kotak heading halaman pertama.
Contoh penulisan :
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
No Dokumen
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/2
Umur :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah wakil manajemen mutu bersama kepala Puskesmas
mempersiapkan pertemuan tinjauan manajemen?
2 Apakah wakil manajemen mutu mengundang peserta
pertemuan?
3 Apakah kepala Puskesmas memberikan sambutan dan
arahan pada pertemuan tinjauan manajemen?
4 Apakah wakil manajemen mutu memimpin pertemuan
tinjauan manajemen?
5 Apakah wakil manajemen mutu memberikan kesimpulan
pertemuan tinjauan manajemen?
2) Kotak heading halaman kedua, ketiga dan seterusnya.

Penulisan sama dengan kotak heading halaman pertama, hanya nomor
halaman yang berubah, nama unit, nama petugas, dan tanggal.
Pelaksanaan hanya dicantumkan di lembar pertama.
3) Penanda tangan
Daftar titlik ditandatangani oleh pelaksana/auditor yang melaksanakan
pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan diletakkan di halaman
terakhir daftar tilik
I. SURAT UNDANGAN
1. Pengertian : Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
2. Susunan Surat Undangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Undangan
b. Isi Surat Undangan
c. Bagian Akhir Surat Undangan
Ad.a. Kepala Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas;
2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
3) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik secara vertikal, ditempatkan di
sebelah kiri atas.
Ad. b. Isi Surat Undangan terdiri atas :
1) Maksud dan tujuan;
2) Hari penyelenggaraan;
3) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
4) Acara yang akan diselenggarakan;
5) Tulisan Penutup.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama Jabatan pengundang;
2) Tanda tangan pejabat pengundang;
3) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
4) Stempel Jabatan / Instansi
5) Catatan yang dianggap perlu.
6) Penandatanganan
3. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas dengan lambang daerah warna hitam dan ditempatkan di
bagian kiri atas.
4. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. ..
Sifat : ..
Hal : Undangan
di -
..
.........................................................................................
..................................................................................................
..............................
Hari : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Waktu : ..................................................
Tempat : ..................................................
Acara : ..................................................
.........................................................................................
.....................................................................................................
KEPALA UPT PUSKESMAS

GUNUNGPUTRI,
NAMA JELAS
NIP..................
Catatan :
1. ..
2.
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. ..
Sifat : ..
Hal : Undangan
di -
..
.........................................................................................
.........................................................................................
Hari : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Waktu : ..................................................
Tempat : ..................................................
Acara : ..................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
KEPALA UPT PUSKESMAS

GUNUNGPUTRI,
NAMA JELAS
NIP..................
Catatan :
3.
4.
J. SURAT EDARAN
1. Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
2. Susunan
Susunan Surat Edaran terdiri dari :
a. Kepala Surat Edaran;
b. Isi Surat Edaran;
c. Bagian Akhir Surat Edaran.
Ad. a. Kepala Surat Edaran terdiri atas :
a. Nama tempat ditetapkan;
b. Tanggal, Bulan dan Tahun;
c. Pejabat / alamat yang dituju;
d. Kata Surat Edaran ditempatkan ditengah lembar isi naskah dinas.
e. Nomor
Ad. b. Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk uraian:
Ad. a. Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :
a. Nama jabatan;
b. Tanda Tangan Pejabat;
c. Nama, Pangkat, dan NIP bagi PNS;
d. Stempel Jabatan/Instansi.
e. Penandatanganan
1) Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala Dinas / Kepala Puskesmas
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop dinas/Puskesmas
ditempatkan dibagian tengah atas;
2) Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan
dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan di bagian kiri atas.
4. Bentuk / model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
Kepada
Yth. ..............................................
..............................................
di -
................................
SURAT EDARAN
NOMOR ............. TAHUN......................
TENTANG
.........................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
.........................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
.........................................................................................................
................................................................................................................
....................................................................................
NAMA JELAS
NIP..................
K. SURAT IJIN
1. Pengertian
Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Susunan
Surat Izin terdiri atas :
a. Kepala Surat Izin;
b. Isi Surat Izin;
c. Bagian Akhir Surat Izin.
Ad. a. Kepala Surat Izin terdiri atas :
a. Tulisan Surat Izin ; yang ditempatkan di tengah lembar atas naskah
dinas;
b. Nomor;
c. Tulisan Tentang .
Ad. b. Isi Surat Izin terdiri atas :
a. Dasar;
b. Nama;
c. Jabatan;
d. Alamat;
e. Keperluan Izin.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :
a. Nama tempat dikeluarkan;
c. Nama jabatan;
d. Tanda Tangan;
e. Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP ;
f. Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
Surat izin yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang jabatannya
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah
dinas/FKTP yang bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam
ditempatkan dibagian kiri atas.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
SURAT IZIN KEPALA UPT PUSKESMAS GUNUNGPUTRI
NOMOR ........................................
TENTANG
.........................................................
.........................................................
Dasar : a. .........................................................................................
..........................................................................................
.........................................................................................
b. ..........................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada : ....................................................................................
Nama : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Untuk : ..........................................................................................

Ditetapkan di:
Pada tanggal :
NAMA JELAS
NIP...................
L. SURAT KETERANGAN
1. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
2. Susunan
Surat Keterangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Keterangan;
b. Isi Surat Keterangan;
c. Bagian Akhir Surat Keterangan.
Ad. a. Kepala Surat Keterangan terdiri atas :
a. Kata Surat Keterangan ditempatkan di bagian tengah lembar naskah;
b. Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang menurut
kebutuhan.
Ad. b. Isi Surat Keterangan terdiri atas :
a. Nama dan Jabatan yang menerangkan;
b. NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan;
c. Maksud Keterangan.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :
a. Nama tempat;
c. Tanda tangan Pejabat;
d. Nama Jabatan;
e. Nama Jelas Pejabat;
f. Pangkat dan NIP;
g. Stempel Jabatan / Instansi.
3. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas /FKTP yang bersangkutan dengan lambang daerah warna
hitam ditempatkan dibagian kiri atas.
4. Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera
pada halaman berikut
SURAT KETERANGAN
NOMOR ........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama :
b. Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa
a. Nama / NIP :
b. Pangkat / Golongan :
c. Jabatan :
d. Maksud :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
KEPALA UPT PUSKESMAS ,
NAMA JELAS
M. DOKUMEN LAIN SESUAI KEBUTUHAN
Penulisan dokumen yang diperlukan oleh FKTP, seperti manual mutu, pedoman,
panduan, rencana lima tahunan, rencana tahunan, rekaman kegiatan dan yang
lainya mengikuti sistem penulisan sebagai berikut :
c. Margins :
1) Top : 30 mm
2) Bottom : 30 mm
3) Left : 40 mm
4) Right : 30 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
d. Spasi : 1,5
Format/sistematika mengacu pada pedoman penyusunan dokumen akreditasi
fasilitas kesehatan tingkat pertama, yang dikeluarkan oleh Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar
Tahun 2015
Ditetapkan di:
Pada Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS GUNUNGPUTRI
NAMA JELAS

SK Tata Naskah Viks

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Tata Naskah Viks

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

UPT PUSKESMAS GUNUNGPUTRI

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GUNUNGPUTRI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENIMBANG : a bahwa penulisan surat keputusan, standar operasional dan

MENGINGAT : 1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

KESATU Keputusan kepala puskesmas mengacu pada Tata Naskah

KETIGA : Penulisan tata naskah yang dimaksud dalam dictum

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

Prima Artha Tarigan

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-

BAB III STANDAR FASILITAS

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GUNUNGPUTRI

KEPALA PUSKESMAS GUNUNGPUTRI,

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GUNUNGPUTRI

KEPALA PUSKESMAS GUNUNGPUTRI

Prima Artha Tarigan

E. LAPORAN HASIL KEGIATAN

UPT Puskesmas TTD Ka Puskesmas dr. Prima Artha Tarigan

1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah

b. Kotak heading halaman kedua, ketiga dan seterusnya dibuat sebagaimana

4. Komponen dan Isi SOP

Kepada : 1. Nama : ............................................

Kepala UPT Puskesmas Gunungputri,

2) Kotak heading halaman kedua, ketiga dan seterusnya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA UPT PUSKESMAS

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA UPT PUSKESMAS

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NOMOR ............. TAHUN......................

KEPALA UPT PUSKESMAS GUNUNGPUTRI

SURAT IZIN KEPALA UPT PUSKESMAS GUNUNGPUTRI

KEPALA UPT PUSKESMAS GUNUNGPUTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA UPT PUSKESMAS ,

Anda mungkin juga menyukai