PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARADENAN
Kp. Kaum Pandak RT 02 RW 04 Kel. Karadenan Kec. Cibinong Kab.Bogor
Kode Pos 16913 Telp. ( 0251 ) 8663546
Email : pkmkaradenan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARADENAN

Nomor : 440/SK-0016/Pkm Krd/I/2019

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DAN PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS
KARADENAN

KEPALA PUSKESMAS KARADENAN,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen pelayanan

kesehatan yang bermutu diperlukan pedoman dalam
pembuatan tata naskah yang seragam dengan mengacu
pada peraturan yang berlaku;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a perlu ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas
Karadenan tentang Pedoman Tata Naskah dan
Penyusunan Dokumen Puskesmas Karadenan;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

Nomor 80 Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah;
3. Peraturan Bupati Bogor Nomor 71 tahun 2010 tentang
Tata Naskah di lingkungan pemda kabupaten Bogor;
4. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Tahun 2017.
5. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Nomor 045/SK-20/UMKEPEG/2018 tentang Pedoman
Tata Naskah di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Bogor.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PEDOMAN

TATA NASKAH DAN PENYUSUNAN DOKUMEN
PUSKESMAS KARADENAN.
KESATU : Dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas meliputi :
a. Kebijakan kepala Puskesmas
b. Pedoman
c. Manual Mutu
d. Panduan
e. Kerangka Acuan
f. Standar Operasional Prosedur
g. Rencana Lima Tahunan
h. Perencanaan Tahunan Puskesmas
i. Daftar Tilik.
j. Dokumen lainnya sesuai dengan kebutuhan.
KEDUA : Penyusunan dokumen tersebut perlu dibakukan tata
naskah, format dan sistematika penulisannya, sehingga
seragam dalam satu institusi.
KETIGA : Jenis dokumen yang dibakukan dalam pedoman tata naskah
meliputi :
a. Pedoman
b. Kebijakan
c. Kerangka Acuan
d. Laporan Hasil Kegiatan
e. Standar Operasional Prosedur (SOP)
f. Surat Tugas
g. Daftar Tilik
h. Surat Undangan
i. Surat Edaran
j. Surat Izin
k. Surat Keterangan
l. Dokumen lain sesuai kebutuhan.
KEEMPAT : Pembakuan tata naskah terlampir dalam surat keputusan ini
yang merupakan bagian tidak terpisahkan.
KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karadenan
Pada tanggal : 30 Januari 2019

KEPALA PUSKESMAS KARADENAN

Dr. Aniest
Penata Tk. I
NIP. 197504302007012004

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARADENAN

NOMOR : 440/SK-0016/Pkm Krd/I/2019
TANGGAL : 30 Januari 2019
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DAN PENYUSUNAN
DOKUMEN PUSKESMAS KARADENAN

A. KETENTUAN UMUM
1. Kop surat
Setiap surat keputusan harus menggunakan kop surat, sesuai dengan
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor No.
045/SK-20/UMKEPEG/2018 tentang Pedoman Tata Naskah di Lingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor.
a. Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Bogor berwarna hitam
b. Penulisan PEMERINTAH DAERAH dengan huruf arial 14, spasi 1,15,
nama DINAS KESEHATAN ditulis ukuran huruf 16, sedangkan nama
PUSKESMAS……. ditulis tebal (bold) ukuran 18.
c. Kop naskah dinas puskesmas memuat sebutan Pemerintah Kabupaten
Bogor, nama “ Dinas Kesehatan”, nama “Puskesmas…”, alamat, Kode
Pos, nomor telepon dan email.
d. Garis bawah thick thin 2 1/4 pt
e. Kop surat hanya digunakan pada halaman pertama sedangkan halaman
kedua dan seterusnya tidak menggunakan kop surat.
2. Penulisan lampiran
Keterangan lampiran sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan berada di sebelah kiri atas kertas.
3. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 80 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
4. Penulisan
a. Jenis huruf
Untuk penulisan surat keputusan (SK) mengggunakan huruf Bookman Old
Style 12, dan untuk penulisan dokumen selain SK menggunakan huruf
Arial 12.
b. Spasi : 1,5
c. Margin : disesuaikan
5. Penomoran dokumen.
Penomoran dokumen menggunakan sistim penomoran sebagai berikut:
Nomor kode dokumen/jenis dokumen-nomor urut dokumen/nama institusi atau
unit/bulan terbit/tahun terbit.
a. Nomor kode dibuat berdasarkan nomor kode tata naskah sebagaimana
diatur dalam keputusan Bupati Bogor nomor 33 tahun 2006 tentang Tata
Kearsipan Kabupaten Bogor.
b. Nomor urut dokumen adalah nomor urut terbitnya dokumen sesuai dengan
waktu terbitnya dokumen, ditulis dengan angka sebanyak 4 (empat) angka.
Perincian kode klasifikasi dan indeks yang disesuaikan di lingkungan
Dinas Kesehatan anatara lain :
1) Kepegawaian : 800
 Surat tugas : 824
 Cuti : 850
2) Keuangan : 900
3) Kesehatan : 440
 Pembinaan : 441
 Obat-obatan : 442
 Penyakit Menular : 443
 Gizi : 445
c. Jenis dokumen adalah nama jenis dokumen, ditulis dengan menyebutkan
kependekan dari nama jenis dokumen, antara lain:
1) SK : Surat Keputusan
2) SOP : Standar Operasional Prosedur
3) ST : Surat Tugas
4) SE : Surat Edaran
5) SI : Surat Ijin
6) Ped : Pedoman
7) DT : Daftar Tilik
8) KA : Kerangka Acuan
9) SU : Surat Undangan
10) LHK : Laporan Hasil Kegiatan
d. Nama institusi atau unit adalah nama unit/bidang/puskesmas yang
mengeluarkan dokumen, ditulis dengan menyebutkan kependekan dan
diatur sesuai dengan kesepakatan dalam institusi setempat.
e. Bulan terbit adalah nama bulan waktu penerbitan dokumen, ditulis dengan
angka romawi, dengan penulisan sebagai berikut:
1) I : Januari
2) II : Februari
3) III : Maret
4) IV : April
 5) V : Mei
6) VI : Juni
7) VII : Juli
8) VIII : Agustus
9) IX : September
10) X : Oktober
11) XI : November
12) XII : Desember
f. Tahun terbit adalah tahun terbitnya dokumen ditulis dengan angka
sebanyak 4 (empat) angka.

B. PEDOMAN.
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan
kegiatan, sehingga dapat diartikakan pedoman mengatur beberapa hal, sedan-
gkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diter-
apkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat
bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka FKTP menyusun/membuat
sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau kepu-
tusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk su-
atu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/ pan-
duan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kemente-
rian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
 BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Pelaporan Harian
2. Pelaporan Bulanan
3. Pelaporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP.
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
 BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat

sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus
dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang diper-
syaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi FKTP
yang telah menggunakan e-fi le tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/
panduan yang dikelola oleh Tim akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha
FKTP.

C. KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN
1. Judul Surat Keputusan
a. Ditulis dengan huruf kapital
b. Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
c. Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali kata surat
d. Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan, sebagaimana tercantum
dalam point A.5 di atas
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan tengah margins
dan diakhiri dengan tanda koma(,)
2. Konsideran
a. Menimbang : Uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang pembuat keputusan.
Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan tersebut.
b. Huruf awal ditulis dengan kata ”Menimbang” dan “Mengingat” dengan
huruf “M” besar dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
c. Menimbang diawali dengan kata “bahwa” dengan huruf “b” kecil
d. Dictum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah dengan huruf capital
semua.
3. Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir substansi.
Pengundangan peraturan/keputusan terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan
b. Nama jabatan diakhiri dengan huruf capital
c. Tanda tangan pejabat
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani disertai pangkat dan
 Nomor Induk Pegawai.
4. Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman kedua dan
seterusnya ditulis tanpa menggunakan kop surat, dan penandatanganan
pejabat diletakkan di halaman terakhir.
5. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul peraturan/surat keputusan dan
ditulis sebelah kiri atas yang berisi informasi tantang nama lampiran, nomor dokumen,
tanggal terbit da isi dokumen, contoh
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARADENAN

NOMOR : 440/SK-…../Pkm Krd/I/2019

TANGGAL : …. Januari 2019

TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DAN PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS

KARADENAN

6. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh pejabat menggunakan gelar,

pangkat dan nomor iduk pegawai.
7. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 80 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
8. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Bookman Old Style (tanpa huruf tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
9. Contoh penulisan Kebijakan/Surat keputusan adalah sebagai berikut:
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARADENAN
Kp. Kaum Pandak RT 02 RW 04 Kel. Karadenan Kec. Cibinong Kab.Bogor
Kode Pos 16913 Telp. ( 0251 ) 8663546
Email : pkmkaradenan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARADENAN

Nomor : 440/SK-…../Pkm Krd/I/2019

TENTANG
……………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………..

KEPALA PUSKESMAS KARADENAN,

Menimbang : c. bahwa …………………..;

d. bahwa …………………;

Mengingat : 6. Undang-undang…………………….;
7. Peraturan Pemerintah………….;
8. Dst………………;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : ………………………….
KESATU : …………………….……
KEDUA : ……………………..…...
KETIGA : ..…………………….…..
KEEMPAT : …..……………………...

Ditetapkan di : ……….
Pada tanggal : …………..

KEPALA PUSKESMAS ……………

NAMA JELAS (dengan gelar)

Pangkat
NIP
D. KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
standar akreditasi. Dalam menyusun kegiatan ahrus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan umum dan tujuan khusus
yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai dengan dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta
pelaporan.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 80 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
3. Format/Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP dinas / FKTP dan judul dilanjutkan dengan
sistematika/format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

4. Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua tanpa kop
Dinas/FKTP.

E. LAPORAN HASIL KEGIATAN

Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah dilakukan
sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat.
 1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 80 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
3. Format/Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan judul dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai
berikut :
a. Dasar
b. Tujuan Kegiatan
c. Nama Petugas/Pelaksana
d. Pelaksana Kegiatan
e. Hasil Kegiatan
f. Permasalahan
g. Rencana Tindak Lanjut
4. Jika Laporan Hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua
tanpa Judul.
5. Laporan di tandatangan oleh Kepala Puskesmas dan Pelaksana.

F. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 80 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
3. Format/Sistematika Penulisan
Contoh penulisan :
 JUDUL
No. Dokumen :

SO No. Revisi :
P Tanggal
:
Terbit
Halaman :
Nama Nama Ka. Puskesmas
Ttd NIP
Puskesmas
1. Pengertian ……………adalah……………….

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk………….

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Karadenan Nomor……….. tentang
…………….
4. Referensi a…………..
b……………..
5. Prosedur a……………..
b……………..
6. Bagan Alir
(Jika
diperlukan)
7. Unit Terkait

8. Rekam Historis Perubahan

No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

4. Komponen dan Isi SOP
a. Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali dengan
kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain:
1) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan seterusnya.
2) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya
c. Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) pimpinan / kepala FKTP yang memuat dasar
dibuatnya SOP tersebut.
d. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e. Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f. Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)
1) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkah dalam SOP.
2) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan yang sudah
dibakukan dalam pedoman antara lain penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan/tindakan klinis. sedangkan untuk tindakan
yang berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib dibuat.
3) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan langkah-langkah
proses kegiatan dan tidak boleh diacak.
4) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada satu simbol
balok.
 5) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap
tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut
5. Unit Terkait

Langkah kegiatan Bentuk symbol

Awal kegiatan

Akhir Kegiatan

Simbol Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip

Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
6. Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.
7. Evaluasi Isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil evaluasi SOP
menghasilkan rekomendasi antara lain :
a. SOP masih tetap bisa dipergunakan
b. SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya
8. Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :
a. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b. Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (iptek)
pelayanan kesehatan
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d. Adanya perubahan fasilitas
 e. Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
kepala FKTP.
9. Evaluasi Penerapan SOP
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
d. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks

G. SURAT PERINTAH
1. Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
2. Susunan
Surat Perintah terdiri atas :
a. Kepala Surat Perintah;
b. Isi Surat Perintah;
c. Bagian Akhir Surat Perintah.
Ad. a. Kepala Surat Perintah terdiri atas :
1) Tulisan “ Surat Perintah “;
2) Nomor.
Ad. b. Isi Surat Perintah memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama,
Pangkat / Golongan, NIP, Jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang
harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama jabatan;
4) Tanda Tangan Pejabat yang memberi Perintah;
5) Nama Jelas Pejabat ;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
1) Surat Perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang ja-
batannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
 naskah dinas yang bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam
ditempatkan dibagian kiri atas.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perinta, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARADENAN
Kp. Kaum Pandak RT 02 RW 04 Kel. Karadenan Kec. Cibinong Kab.Bogor
Kode Pos 16913 Telp. ( 0251 ) 8663546
Email : pkmkaradenan@gmail.com

SURAT PERINTAH
Nomor :…………………………………

Nama : (Pejabat yang memberi perintah)

Jabatan :…………………………………….

MEMERINTAHKAN,
Kepada :
No Nama NIP/NRPTT Pangkat/Golongan Jabatan

Untuk melaksanakan tugas :……………………………….

Tempat tujuan :……………………………….
Tanggal Perjalanan :……………………………….

Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung

jawab.

Cibinong, Tanggal
KEPALA PUSKESMAS KARADENAN

NAMA JELAS
NIP

Tembusan :
H. DAFTAR TILIK
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark). Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate (CR) = ΣYa
X 100%
Σ Ya + Tidak
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 80 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 20 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
3. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop Daftar Tilik
1) Kotak heading halaman pertama.
Contoh penulisan :
 PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
No Dokumen
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman

Umur :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah wakil manajemen mutu bersama kepala
Puskesmas mempersiapkan pertemuan tinjauan
manajemen?...
2 Apakah wakil manajemen mutu mengundang peserta
pertemuan?
3 Apakah kepala Puskesmas memberikan sambutan
dan arahan pada pertemuan tinjauan manajemen?..
4 Apakah wakil manajemen mutu memimpin pertemuan
tinjauan manajemen?
5 Apakah wakil manajemen mutu memberikan
kesimpulan pertemuan tinjauan manajemen?

2) Kotak heading halaman kedua, ketiga dan seterusnya.

Penulisan sama dengan kotak heading halaman pertama, hanya nomor
halaman yang berubah, nama unit, nama petugas, dan tanggal.
Pelaksanaan hanya dicantumkan di lembar pertama.
3) Penanda tangan
Daftar titlik ditandatangani oleh pelaksana/auditor yang melaksanakan
pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan diletakkan di halaman terakhir
daftar tilik
I. SURAT UNDANGAN

1. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan.
2. Susunan
Surat Undangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Undangan, terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas;
2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempat, tang-
gal, bulan dan tahun;
3) Nomor, Lampiran dan hal diketik secara vertikal, ditempatkan di sebelah kiri
atas.
b. Isi Surat Undangan, terdiri dari :
1) Maksud dan tujuan;
2) Hari penyelenggaraan;
3) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
4) Acara yang akan diselenggarakan;
c. Tulisan Penutup, terdiri atas :
1) Nama Jabatan pengundang;
2) Tanda tangan pejabat pengundang;
3) Nama Jelas Pejabat dan NIP pengundang;
4) Stempel Jabatan / Instansi
5) Catatan yang dianggap perlu.
6) Penandatanganan
3. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang jabatannya
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas dengan
lambang daerah warna hitam dan ditempatkan di bagian kiri atas.
4. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARADENAN
Kp. Kaum Pandak RT 02 RW 04 Kel. Karadenan Kec. Cibinong Kab.Bogor
Kode Pos 16913 Telp. ( 0251 ) 8663546
Email : pkmkaradenan@gmail.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. ………………………………………..
Hal : Undangan ……………………………………………..
di -
………………………………..

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Hari : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Waktu : ..................................................
Tempat : ..................................................
Acara : ..................................................

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Kepala Puskesmas Karadenan,

NAMA JELAS
NIP

Tembusan :
1. …………………………………..
2. …………………………………..
J. SURAT EDARAN
1. Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau
petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
2. Susunan
Susunan Surat Edaran terdiri dari :
a. Kepala Surat Edaran, terdiri atas;
1) Nama tempat ditetapkan
2) Tanggal, Bulan dan Tahun
3) Pejabat/alamat yang dituju
4) Kata “ Surat Edaran “ ditempatkan ditengah lembar isi naskah dinas
5) Nomor
b. Isi Surat Edaran;
c. Bagian Akhir Surat Edaran, terdiri atas :
1) Nama jabatan
2) Tanda Tangan Pejabat
3) Nama, Pangkat, dan NIP bagi PNS
4) Stempel Jabatan/Instansi
5) Penandatanganan
3. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala Dinas / Kepala Puskesmas dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop dinas/Puskesmas ditem-
patkan dibagian tengah atas;
4. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewe-
nang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan lambang daerah warna
hitam ditempatkan di bagian kiri atas.
5. Bentuk / model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARADENAN
Kp. Kaum Pandak RT 02 RW 04 Kel. Karadenan Kec. Cibinong Kab.Bogor
Kode Pos 16913 Telp. ( 0251 ) 8663546
Email : pkmkaradenan@gmail.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Yth. ..............................................
..............................................
di -
................................

SURAT EDARAN

NOMOR ............. TAHUN......................

TENTANG
.........................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
.........................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

Kepala Puskesmas Karadenan,

NAMA JELAS
NIP
K. SURAT IZIN
1. Pengertian
Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Susunan
Surat Izin terdiri atas :
a. Kepala Surat Izin, terdiri dari :
1) Tulisan “ Surat Izin “; yang ditempatkan di tengah lembar atas naskah di-
nas;
2) Nomor;
3) Tulisan “ Tentang “
b. Isi Surat Izin, terdiri dari :
1) Dasar;
2) Nama ;
3) Jabatan;
4) Alamat;
5) Keperluan Izin
c. Bagian Akhir Surat Izin, terdiri dari :.
1) Nama tempat dikeluarkan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama jabatan;
4) Tanda Tangan;
5) Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP ;
6) Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penanda tanganan
Surat izin yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang jabatannya dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas/FKTP yang
bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian kiri
atas.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARADENAN
Kp. Kaum Pandak RT 02 RW 04 Kel. Karadenan Kec. Cibinong Kab.Bogor
Kode Pos 16913 Telp. ( 0251 ) 8663546
Email : pkmkaradenan@gmail.com

SURAT IZIN KEPADA .............................................................

NOMOR ............................................................
TENTANG
.......................................................................
...................................................................

Dasar : a. ...........................................................................................
...........................................................................................
b. ...............................................................................................

MEMBERI IZIN :
Kepada : .......................................................................................................
Nama : .......................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Untuk : ........................................................................................................

Ditetapkan di : ..............................
Pada Tanggal : ................................

Kepala Puskesmas Karadenan

NAMA JELAS ( dengan gelar )

NIP
L. SURAT KETERANGAN
1. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
2. Susunan
Surat Keterangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Keterangan, terdiri dari ;
1) Kata “ Surat Keterangan “ ditempatkan di bagian tengah lembar naskah;
2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang menurut ke-
butuhan.
b. Isi Surat Keterangan, terdiri dari ;
1) Nama dan Jabatan yang menerangkan;
2) NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan;
3) Maksud Keterangan.
c. Bagian Akhir Surat Keterangan, terdiri dari :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Tanda tangan Pejabat;
4) Nama Jabatan;
5) Nama Jelas Pejabat;
6) Pangkat dan NIP;
7) Stempel Jabatan / Instansi.
3. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas wewenang jabatannya
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas /FKTP
yang bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian
kiri atas.
4. Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera pada hala-
man berikut.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARADENAN
Kp. Kaum Pandak RT 02 RW 04 Kel. Karadenan Kec. Cibinong Kab.Bogor
Kode Pos 16913 Telp. ( 0251 ) 8663546
Email : pkmkaradenan@gmail.com

SURAT KETERANGAN

NOMOR ........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama :
b. Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa:
a. Nama / NIP :
b. Pangkat/Golongan :
c. Jabatan :
d. Maksud :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas Karadenan ,

NAMA JELAS
M. DOKUMEN LAIN SESUAI KEBUTUHAN
Penulisan dokumen yang diperlukan oleh FKTP, seperti manual mutu,
pedoman, panduan, rencana lima tahunan, rencana tahunan, rekaman
kegiatan dan yang lainya mengikuti sistem penulisan mengacu pada
Peraturan Bupati Bogor No. 71 tahun 2010 dan Pedoman tata naskah di
lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor tahun 2018.

Ditetapkan di : Karadenan
Pada tanggal : 11 Januari 2019

Kepala Puskesmas Karadenan

Dr. Aniest
NIP. 197504302007012004
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARADENAN
Kp. Kaum Pandak RT 02 RW 04 Kel. Karadenan Kec. Cibinong Kab.Bogor
Kode Pos 16913 Telp. ( 0251 ) 8663546
Email : pkmkaradenan@gmail.com

NOTA DINAS
Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal :

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas Karadenan ,

NAMA JELAS

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS KARADENAN
Kp. Kaum Pandak RT 02 RW 04 Kel. Karadenan Kec. Cibinong Kab.Bogor
Kode Pos 16913 Telp. ( 0251 ) 8663546
Email : pkmkaradenan@gmail.com

NOTULEN
Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Notulis :

1. PESERTA RAPAT
Terlampir

2. AGENDA

3. PEMBAHASAN

4. HASIL PEMBAHASAN

5. TINDAK LANJUT

Pimpinan Rapat Notulis

Nama (dengan gelar) Nama (dengan gelar)

Pangkat Pangkat
NIP. NIP

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

 DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Kel.Pakansari Kec.Cibinong Kab. Bogor
Telp. ( 021 ) 87912518 Fax ( 021 ) 87912519
Lembar ke : ………………….
Kode No : ………………..…
Nomor : …………………..

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah

2. Nama /NIP Pegawai yang diperintah

3. a.Pangkat dan Golongan Ruang

b. Jabatan / Instansi

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat Angkutan yang Digunakan

a..Tempat kedudukan
6
b. Tempat Tujuan

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal Berangkat

c. Tanggal kembali
8. Pendamping : Nama/NIP Pangkat / Golongan Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran
9. a . SKPD a.
b Kode Rekening b.

Dikeluarkan di: …………………

Tanggal : ………………..

Pejabat yang berwenang

Nama (dengan gelar)

NIP.

Contoh Surat Perjalanan Dinas (bagian belakang)

 1.Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal :
Pejabat yang berwenang

(……………………)
NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

(……………………………) (…………………………..)
Nip; Nip;
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

(……………………………) (…………………………..)
Nip; Nip;
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

(……………………………) (…………………………..)
Nip; Nip;
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

(……………………………) (…………………………..)
Nip; Nip;
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata
Pejabat yang memberi perintah – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pejabat yang berwenang yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang

(…….………….) (……………………)
NIP. NIP.
VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD , Pegawai yang melakukan
perjalanan dinas , para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba ,
serta bendahara pengeluaran / bendahara pengeluaran pembantu betanggung jawab
berdasarkan peraturan perundang-undangan apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan,kelalaian dan kealpaan.

Contoh Lembar Disposisi :

 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARADENAN
Kp. Kaum Pandak RT 02 RW 04 Kel. Karadenan Kec. Cibinong Kab.Bogor
Kode Pos 16913 Telp. ( 0251 ) 8663546
Email : pkmkaradenan@gmail.com

KARTU DISPOSISI
Index ………………………………. Tanggal Penyelesaian
………………………………. …………………………
Dari : ……………………………………………………………………………
Perihal :……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
Tgl Surat : …………………………………………………………………………..
No. Surat : ………………………………………………………………………..
INSTRUKSI/INFORMASI DITERUSKAN KEPADA

Contoh Lembar Kendali Naskah Dinas :

 KARTU KENDALI NASKAH DINAS
Index : Kode : Nomor Urut :
Isi Ringkasan :
KARTU SURAT MASUK
KABUPATEN BOGOR

Kepada :
Pengolah : Tanggal Surat : Lampiran :
Catatan : Lembar :