PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALANG
Jln. Bukit Barisan Kel. Galang Kota Kec. Galang Kode Pos : 20585
e-mail : puskesmas_galang@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT GALANG
NOMOR : /ADM-II/PG/IV/2017
TENTANG
PENYUSUNAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN
UNTUK AKREDITASI PUSKESMAS GALANG

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT GALANG

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi

diperlukan acuan tata naskah sehingga format yang
dihasilkan seragam ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a perlu ditetapkan keputusan kepala UPT
Puskesmas Galang tentang tata naskah dokumen
akreditasi puskesmas Galang;
Memperhatikan: a. Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) tahun 2017;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama,Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Deli Serdang Nomor 279
Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
diLingkungan Pemerintah Kabupaten Deli Serdang.
 4. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Deli
Serdang Nomor : 1841 /441 /DS / 2017 Tentang
Penyusunan Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen
Untuk Akreditasi Puskesmas.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GALANG TENTANG

PENYUSUNAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN
DOKUMEN UNTUK AKREDITASI PUSKESMAS GALANG.

KESATU : Tata naskah dokumen berpedoman pada buku Pedoman

Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) Tahun 2017.
KEDUA : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya
meliputi :
1. Kebijakan
2. Pedoman/ panduan
3. SOP
4. Kerangka Acuan
5. Penomoran Surat Keputusan dan Standar Operasional
Prosedur
6. Pengendalian Dokumen
KETIGA : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Galang ini berlaku
untuk penyusunan dokumen Akreditasi Puskesmas Galang.
KEEMPAT : Pembakuan tata naskah terlampir dalam keputusan ini yang
merupakan bagian tidak terpisahkan .
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Galang
Pada Tanggal : 03 April 2017

KEPALA UPT
PUSKESMAS GALANG

JULI RITA ZAHARA TARIGAN

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS GALANG
NOMOR : 01/SKP/AK/PG//2017
TENTANG PENYUSUNAN TATA NASKAH
DAN PENGENDALIAN DOKUMEN UNTUK
AKREDITASI PUSKESMAS GALANG.

A. PEDOMAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN UNTUK

AKREDITASI PUSKESMAS.
Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran folio 70 gram dengan
margin kiri 4 cm, kanan 3 cm, atas dan bawah 3 cm serta spasi 1,5,
dengan pengetikan menggunakan tipe huruf bookman old style ukuran
huruf 12 untuk penulisan Surat Keputusan (SK) dan Surat Masuk
serta Surat Keluar. Untuk penulisan dalam tabel tidak menggunakan
ketentuan tersebut, penulisan SOP dengan tipe huruf times new
roman,spasi 1, ukuran huruf 12. Dengan penulisan Surat Keputusan
harus sesuai dengan kop surat Misalnya : UPT.Puskesmas Galang, Surat
Keputusan Kepala UPT.Puskesmas Galang,seragam penulisan kalimat.

B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah,
Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam
Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau
merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/ keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
a. Judul : Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Galang.
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di
Puskesmas, untuk lebih lanjut bisa dilihat di poin penomoran
surat.
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa
dengan “b” huruf kecil dan diakhiri dengan titik koma ( ; )
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan
tersebut. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan HIRARKI TATA PERUNDANGAN
diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst, di tulis
dengan huruf awal huruf besar dan di akhiri dengan tanda baca
titik koma (;). Peraturan dan Perundangan yang digunakan
sebabai pedoman dan referensi adalah peraturan dan
perundangan yang terbaru.
2. Diktum:
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
 c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam dictum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang
teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani
ditulis tanpa gelar.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh
Kepala UPT. Puskesmas
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan, dan tentang apa lampiran SK tersebut
2). Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas dengan hanya nama lengkap tanpa gelar dan NIP.

C. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan
dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
 BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

D. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN

Penyusunan kerangka acuan upaya/kegiatan dengan mencakup tujuan
umum dan khusus yang merupakan tujuan program. Tujuan Umum:
adalah tujuan secara garis besar, sedangkan tujuan khusus merupakan
rincian kegiatan- kegiatan yang akan dicapai dari organisasi. Kegiatan
pokok dan rincian kegiatan: langkah- langkah kegiatan dilaksanakan
sehingga tercapainya tujuan program. Karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan. Cara melaksanakankegiatan,
metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan upaya Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan upaya Kegiatan sebagai
berikut:
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/ format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat
menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi.
 Contoh penambahan : ditambah point untuk rencana pembiayaan/
anggaran.

Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan

b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan upaya/ kegiatan
tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan
dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
 dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas
harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.

3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan

standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun
tidak boleh mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita
bisa menetapkan sebagai suatu sasaran “Pengurangan kematian
misalnya akibat TB akan dapat dicapai pada suatu tingkat
tertentu” tetapi meniadakan kematian merupakan hal yang tidak
dapat dipastikan kelayakannya.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain
masyarakat terhadap pelayanan OAT sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa
bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan
5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah
dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan
yang dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang
dapat mendorong peningkatan kapasitas Puskesmas, namun
dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang baik tidak hanya akan
meningkatkan upaya/ kegiatan dan jasa pelayanan yang
dihasilkan, namun juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa
percaya diri pada para pelaksananya.
Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai
akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan mengahmbat
daya inovasi para karyawan.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan . Lama
waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan tersebut dilaksanakan.
Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat adalah jadwal
untuk 1 tahun, sedangkan untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka
jadwal yang harus dibuat adalah jadual 5 tahun. Skedul (jadwal)
dapat dibuat time table sebagai berikut :

h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
dari skedul (jadual) kegiatan. Skedul (jadual) tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal,
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu upaya/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalaah bagaimana melakukan pencatatan keegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun
waaktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan.
 Evaluai kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL (SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP)adalah suatu perangkat instruksi/
langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP adalah :
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
c.Format SOP.
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan, contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan
akreditasi Puskesmas ini diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP,
unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan
alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-
tem yang ada di SOP.
3) Format SOP untuk Puskesmas sebagai berikut :
 1. Kop/Heading SOP
JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

drg. Juli Rita Zahara

UPT PUSKESMAS Tanda Tangan Kepala FKTP
Tarigan,MKes
GALANG
NIP.19720728 200212 2 001

1.Nama kepala FKTP dengan gelar dan memakai NIP.

2.Nomor Dokumen : sesuai dengan penomoran dokumen di Surat Keputusan
ini.
3.Nomor Revisi : nomor yang dikeluarkan setelah SOP yang dibuat pertama
kali di perbaiki mungkin ada yang diperbaiki dan tambahan SOP.
4.Tanggal Terbit : Tanggal di tetapkan dan dikeluarkannya SOP.
5.Halaman : Jumlah halaman SOP dari awal sampai dengan akhir.
2. Komponen SOP
1. Pengertian Tulis .... Judul SOP adalah....

2. Tujuan Sebagai acuan dan langkah langkah

3.Kebijakan SK KAPUS....

4.Referensi Pmk 75
Pmk 45/ Buku Pedoman
5.Prosedur 1.Alat :
a.Bak Instrumen Steril
b.Alat Tulis
c.Media informasi
2.Bahan :
a.Kapas Alkohol
b.Obat Injeksi
c.Spuit Injeksi
6.Langkah- Tahapan
Langkah
7.Bagan Alir Alur /tahapan sebagai bagan alir
8.Hal-hal yg Observasi pasien terhadap reaksi obat, pemahaman
perlu responden terhadap pelayanan/survey kepuasan yang
diperhatikan dilaksanakan
Puskesmas Pembantu,Poskesdes, Bidan dan Desa, Ruang
9.Unit Terkait
KIA,Ruang Rawat Inap
10.Dokumen Misalnya : rekam medis, buku register pendaftaran, jadwal
Terkait kegiatan,catatan tindakan

11. Rekaman historis perubahan

No Yang diubah Isi perubahan Tanggal diberlakukan

d. Petujuk Pengisian SOP

1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, nama
organisasi adalah nama Puskesmas.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SOP, No.
dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak hanya pada halaman pertama
b) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah
daerah.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP garis miring (/)SOP
garis miring (/) BAB garis miring PTK garis miring tahun
penerbitan, penomoran SOP dibuat oleh sekretariat masing masing
pokja akreditasi puskesmas.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
 dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor
02, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya : halaman pertama : 1/50.
Namun ditiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya :SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
j) Langkah-langkah penulisan SOP ada 11 langkah, tapi untuk Pokja
Admen dan UKM bisa menyesuaikan minimal 7 langkah.
k) Untuk pembuatan bagan alir yang menyangkut pelayanannya ke
masyarakat wajib membuat bagan alir, khusus Pokja UKP untuk
masing-masing SOP wajib dibuat.

3) Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No ........
... tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,
e) Prosedur : berisi alat dan bahan, khusus untuk Pokja UKM dan
Admen tidak merupakan ketentuan harus ada prosedur. Jika
 untuk Pokja UKM, kegiatan penyuluhan media komunikasi
langsung dicantumkan dalam langkah-langkah.
f) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan prose kerja tertentu.
g) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaiama diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait,
h) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
Khusus untuk Pokja Admen dan Pokja UKM tidak merupakan
ketentuan harus ada bagan alir disesuaikan dengan kebutuhan.
i) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada
kaitannya dengan SOP tersebut.
j) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi
SOP
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-
kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu simbol. Bentuk balok :

(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai
berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :
 o Keputusan : ? Ya Ya

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : , Arsip :

4) Tata Cara Pengelolaan SOP:

1) SOP dikelola oleh sekretariat akreditasi Puskesmas,
2) Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk dibuat
penomoran, tanda tangan kepala puskesmas dan di simpan sebagai
master. Kemudian dokumen asli digandakan, untuk dokumen asli
dibubuhkan stempel “ASLI” dan Foto copy SOP distempel
“TERKENDALI” dan didistribusikan ke unit masing-masing dan
diarsipkan di unit masing-masing untuk dokumen “TERKENDALI”,
yang “ASLI” disimpan di ruang Tata Usaha atau ruang Arsip jika
ada.
5) Penomoran
1) Penomoran Surat Keputusan (SK) secara umum dan Surat
Keputusan Gabungan (SK Payung):
01/SKP/AK/ PG /2017, dengan keterangan :
01 : nomor urut
SKP : Surat Keputusan Payung
AK : Akreditasi
Pusk : sesuaikan dengan nama puskesmas masing-masing
2017 : Tahun pembuatan Surat Keputusan (SK)

Jika Surat keputusan dikeluarkan oleh masing-masing Pokja

Admen,UKM dan UKP maka penomoran sesuai dengan contoh :
Nomor Surat Pokja ADMEN : 01/SK/ADM-I/ PG/I/2017
Dengan catatan :
01 : Nomor urut surat
 SK : Surat Keputusan yang dibuat
ADM-I : dibuat oleh Pokja Admen berasal dari Bab I
Pusk : sesuaikan nama upt.puskesmas
I : bulan dibuat SK
2017 : Tahun dibuat SK
Nomor Surat Pokja UKM : 01/SK/UKM-IV/ PG/I/2017
Nomor Surat Pokja UKP : 01/SK/UKP-VI/ PG/I/2017

2) Penomoran Standar Operasional Prosedur (SOP), yaitu :

01/SOP/BAB-I./ PG/ I/2017, dengan keterangan :
01 : nomor urut
SOP : Standar Operasional Prosedur

BAB … : sesuai dengan BAB berapa , missal BAB I dituliskan

Pusk : sesuaikan dengan nama UPT.Puskesmas masing-masing
I : bulan dibuat SK
2017 : Tahun pembuatan Surat Keputusan (SK)

3) Penomeran Surat Keputusan (SK) Payung/SK Gabungan

NO Nama Surat Keputusan (SK) No.Dokumen

1. Nama Surat Keputusan 01/SKP/AK/PG/2017

Dst …………………….. Dst

Penomoran untuk SK Akreditasi dan SOP UPT Puskesmas Galang

dimungkinkan penulisannya menggunakan tulisan tangan dengan
bolpoint.

6. PENGENDALIAN DOKUMEN
1) Puskesmas mencetak stempel TERKENDALI yang bertujuan untuk
pengendalian dokumen, dimana dokumen asli/master disimpan,
status dokumen terkendali sama dengan dokumen asli.
2) Data Master/asli setelah ditanda tangani kepala puskesmas di
nomori distempel puskesmas di photocopy rangkap dua (dua), yang
asli distempel dengan stempel “ASLI” tinta biru disimpan sebagai
 master dan dokumen asli dalam satu map dan yang di photocopy di
stempel “TERKENDALI” tinta hijau setelah itu bisa dibagikan ke
unit dan Pokja lain yang membutuhkan, dan yang 1 lembar lagi
digumakan sebagai dokumen sehari-harinya juga digunakan
stempel ‘TERKENDALI” sebagai dasar untuk bekerja.
3) Dibuat ekspedisi penyerahan dokumen seperti Surat Keputusan
(SK) atau Standar Operasional Prosedur (SOP).
4) Dokumen Master di simpan dibagian Tata Usaha /Pokja
Administrasi dan Manajemen.
5) Semua Dokumen mulai Bab I sampai dengan Bab IX disimpan
masing-masing dalam satu bundle/map gongyu dan disimpan
dalam posisi tegak di lemari khusus utk Dokumen Akreditasi dan
disimpan di ruang Tata Usaha atau di ruangan Arsip jika ada.
6) Masa berlaku dokumen yaitu dua (dua) tahun, apabila harus ada
perubahan karena ada pedoman dan juknis terbaru maka akan
direvisi sesuai ketentuan peraturan perundangan yang baru
sebagai referensi, maka dokumen yang lama harus ditarik dengan
menggunakan ekspedisi penarikan dokumen ke masing-masing
unit atau pokja setelah itu di stempel “KADALUARSA” dengan tinta
hitam kemudian diarsipkan di dalam 1 bundel/map dan disimpan
di dalam lemari di ruangan arsip di bagian Tata Usaha.

Lampiran :
1.Daftar Hadir
2.Notulen Rapat
3.Matrix/PDCA
4.SK
5.KAK
6.SOP
TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI
UPT PUSKESMAS GALANG
KABUPATEN DELI SERDANG
TAHUN 2017