Lampiran I

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tempoyak

Nomor : 12/2022
Tanggal : 4 Januari 2022
Tentang Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD
Puskesmas Tempoyak.

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN

UPTD PUSKESMAS TEMPOYAK KABUPATEN PADAMARAN

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Untuk membangun sistem manajemen penyelenggaraan upaya kesehatan, baik
manajemen puskesmas, manajemen upaya kesehatan masyarakat maupun upaya
kesehatan perorangan perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal
yang menjadi dasar dalam pelaksanaan pendokumentasian kegiatan manajemen
dan pelayanan kesehatan. Penetapan dan pemberlakuan regulasi internal berupa
Kebijakan, Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan Program, Kerangka Acuan
Kegiatan, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen rekaman lain yang
merupakan pembakuan sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan yang ada di
Puskesmas, disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
(regulasi) eksternal yang berlaku.

Untuk memudahkan Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab, Pelaksana Upaya

Kesehatan dan pelaksana kegiatan puskesmas dalam mendokumentasikan
pelaksananaan tugasnya, maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen
Puskesmas Tempoyak. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik di
Puskesmas Tempoyak diharapakan fungsi-fungsi organisasi dapat berjalan tertib
sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja
penyelenggaraan yang optimal.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab
Upaya, Pelaksana Upaya dan Pelaksana Kegiatan di Puskesmas Tempoyak
memilki acuan dalam penyusunan dokumen regulasi, dokumen pelayanan
dan dokumen kegiatan puskesmas yang terstandar.
2. Tujuan
a. Menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisien
dalam penyelenggaraan pelayanan dan kegiatan upaya kesehatan
puskesmas.
Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Ngadirojo Hal. 1 dari 26
 b. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam
penyelenggaraan penyusunan dokumen di UPTD Puskesmas
Tempoyak.

C. SASARAN
1. Kepala Puskesmas
2. Penanggung jawab upaya kesehatan
3. Pelaksana upaya kesehatan, dan
4. Pelaksana kegiatan puskesmas

D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Manajemen
Puskesmas;
7. Pedoman Penyusunan Dokumen akreditasi Kementerian Kesehatan Tahun
2017;
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas.
10. Peraturan Bupati Padamaran Nomor 25 Tahun 2021 tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Padamaran.

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Ngadirojo Hal. 2 dari 26

 BAB II
DOKUMEN PUSKESMAS TEMPOYAK

A. DOKUMEN INTERNAL
Dokumen internal meliputi :
1. Dokumen Regulasi
Dokumen regulasi untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan dan
upaya kesehatan meliputi :
a. Dokumen kebijakan kepala puskesmas tentang penyelenggaraan
manajemen puskesmas, pelayanan kesehatan dan upaya kesehatan
puskesmas
b. Dokumen perencanaan puskesmas meliputi
1) Perencanaan lima tahunan (Renstra)
2) Perencanaan tahunan usulan kegiatan (RUK)
3) Perencanaan tahunan pelaksanaan kegiatan (RPK)
4) Perencanaan bulanan pelaksanaan kegiatan berupa RPK
bulanan
c. Dokumen Pedoman Mutu/Manual Mutu.
d. Dokumen pedoman pelayanan kesehatan dan pelayanan upaya
kesehatan.
e. Dokumen Panduan terkait pelaksanaan pelayanan kesehatan dan
pelaksanaan kegiatan upaya kesehatan.
f. Dokumen Kerangka Acuan Program (KAP) pelayanan kesehatan dan
upaya kesehatan.
g. Dokumen Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) pelayanan kesehatan
dan pelaksanaan kegiatan upaya kesehatan.
h. Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP) pelayanan kesehatan
dan kegiatan upaya kesehatan.

2. Dokumen Rekam Implementasi

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan dan upaya
kesehatan puskesmas perlu menyiapkan rekaman kegiatan (bukti tertulis)
atas kegiatan yang sudah dilaksanakan dan dokumen-dokumen
pendukung lain seperti :
a. Undangan
b. Notulen
c. Daftar hadir
d. Foto kegiatan

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Ngadirojo Hal. 3 dari 26

 e. Laporan kegiatan
f. Hasil survey
g. Hasil monitoring dan evaluasi
h. buku kegiatan
i. foto copy ijazah,
j. STR
k. sertifikat pelatihan,
l. rekam medis
m. informed consent
n. sertifikat kalibrasi, dan lain sebagainya

B. DOKUMEN EKSTERNAL
Dokumen eksternal berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota yang merupakan acuan bagi puskesmas dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan.
Daftar dokumen eksternal terlampir.

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Ngadirojo Hal. 4 dari 26

 BAB III
KETENTUAN DASAR PENULISAN DOKUMEN

A. KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN

Petugas menuliskan dokumen di UPTD Puskesmas Tempoyak menggunakan
ketentuan umum sebagai berikut :
1. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku.
2. Naskah dokumen diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik .
3. Kertas yang digunakan adalah kertas berwarna putih ukuran Folio/F4 (215 x
330 mm).
4. Jenis huruf yang digunakan adalah huruf pica dengan tipe huruf Arial atau
Arial Narrow 12 pt atau sesuai kebutuhan. Khusus untuk surat keputusan
digunakan huruf Bookman Old Style. Lampiran tetap menggunakan huruf
Arial.
5. Judul bab/dokumen menggunakan Arial atau Arial Narrow 12 pt atau sesuai
kebutuhan dapat ditebalkan, menggunakan huruf kapital.
6. Judul sub bab menggunakan Arial atau Arial Narrow 12 pt atau sesuai
kebutuhan dan dapat ditebalkan.
7. Jarak antar baris dibuat 1 spasi atau 1,5 spasi sesuai kebutuhan.
8. Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2,54 cm) atau
disesuaikan dengan kebutuhan, teks rata tepi kanan kiri (justify).
9. Penomoran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang
digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti contoh
berikut :
I. .....
A. ....
1. ....
a. ...
1) ...
a) ...
(1) ...
(a) ...

B. PENULISAN NAMA, PARAF DAN PENANDATANGANAN

1) Penulisan nama Kepala Puskesmas pada dokumen
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan
gelar;

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Ngadirojo Hal. 5 dari 26

 b. dalam bentuk dan susunan selain produk hukum / keputusan
menggunakan gelar dan nomor induk pegawai
c. Kepala Puskesmas menandatangani dokumen dalam bentuk dan
susunan produk hukum sebagaimana point a terdiri atas keputusan
kepala puskesmas dan peraturan kepala puskesmas.
d. Kepala puskesmas menandatangai dokumen sebagaimana point b
yang terdiri atas :
1) Surat undangan;
2) Surat perintah tugas;
3) Surat keterangan;
4) Surat kuasa;
5) Nota dinas;
6) lembar disposisi;
7) pengumuman;
8) laporan;
9) berita acara;
10) notulen;
11) daftar hadir;
12) Sertifikat dll.
2) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf di
sebelah kiri nama jabatan.
3) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
4) Paraf sebagaimana dimaksud pada point 2 dn 3 dilakukan oleh pejabat
setingkat dibawahnya secara vertical/horizontal.
5) Paraf sebagaimana dimaksud pada point 2 merupakan tanda tangan
singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi,
substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
6) Paraf sebagaimana dimaksud di atas meliputi:
a. paraf hierarki;
b. paraf koordinasi.

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Ngadirojo Hal. 6 dari 26

 BAB IV
PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS TEMPOYAK

A. KEBIJAKAN KEPALA PUSKESMAS TEMPOYAK

Kebijakan adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
bersifat penetapan konkrit, individual, dan final yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab upaya
kesehatan, pelaksana upaya kesehatan maupun pelaksana kegiatan di Puskesmas
Tempoyak. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman, panduan, kerangka
acuan program, kerangka acuan kegiatan dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan pelayanan
kesehatan dan kegiatan upaya kesehatan di Puskesmas Tempoyak.
Penyusunan peraturan/keputusan harus didasarkan pada peraturan perundangan,
baik undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Menteri, Peraturan Kepala Daerah, dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku
seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Pemberdayaan
Aparatur Negara & Reformasi Birokrasi, Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
dan Dinas Kesehatan Kabupaten Padamaran.
Peraturan atau keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal
dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan.
Penulisan peraturan atau keputusan di UPTD Puskesmas Tempoyak menggunakan
huruf Format Peraturan/ surat keputusan disusun sebagai berikut :
1. Pembukaan ditulis menggunakan huruf kapital
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tempoyak
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di UPTD
Puskesmas Tempoyak.
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang ................ (sebutkan
isi peraturan/keputusan yang dibuat)
d. Jabatan pembuat keputusan : ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital,
1. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:), dan diletakkkan di bagian kiri. Konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Ngadirojo Hal. 7 dari 26

 b. Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dahulu, diawali dengan nomor 1,2, dst, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
2. Diktum
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata “memutuskan” disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua ( : )
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
4. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penandatanganan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari dari :
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
c. tandan tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani
5. Penandatanganan
Peraturan/surat keputusan Kepala Puskesmas Tempoyak ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas Tempoyak, dituliskan nama tanpa gelar, tanpa NIP.

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Ngadirojo Hal. 8 dari 26

 6. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas Tempoyak
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat Keputusan
yaitu :
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas Tempoyak
tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan berdasarkan hasil review kebijakan.
2. Untuk Kebijakan berupa peraturan, pada batang tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-Bab dan pasal.

B. PEDOMAN MUTU / MANUAL MUTU

Pedoman Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu Puskesmas Tempoyak. Pedoman
mutu Puskesmas Tempoyak disusun sebagai berikut:
1. Sistematika Pedoman mutu minimal adalah sebagai berikut:
Kata Pengantar
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Penyusunan dan Pengendalian Dokumen
III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab dan Wewenang
IV. KOMUNIKASI INTERNAL DAN EKSTERNAL
A. Komunikasi Internal

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Ngadirojo Hal. 9 dari 26

 B. Komunikasi Eksternal
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI. TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan Manajemen
VII. PROSES PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan masyarakat,
akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a) Penetapan persyaratan sasaran
b) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c) Komunikasi dengan sasaran
3. Penyelenggaraan UKM
a) Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b) Validasi proses penyelenggaraan upaya
c) Identifikasi dan telusur
d) Hak dan kewajiban sasaran
e) Manajemen risiko dan keselamatan sasaran
4. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
sasaran kinerja UKM
a) Umum
b) Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan konsumen
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Ngadirojo Hal. 10 dari 26

 B. Upaya Kesehatan Perorangan
1. Perencanaan Upaya Kesehatan
Perorangan
2. Proses yang berhubungan dengan
pelanggan
3. Penyelenggaraan upaya kesehatan
perorangan
a) Pengendalian proses pelayanan kesehatan perorangan
b) Validasi proses pelayanan
c) Identifikasi dan telusur
d) Hak dan kewajiban pasien
e) Pemeliharaan barang milik pasien
f) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
4. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
a) Penilaian indikator kinerja klinis
b) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c) Pelaporan insiden keselamatan pasien
d) Analisis dan tindak lanjut
e) Penerapan manajemen risiko
5. Pengukuran, analisis, dan
penyempurnaan
a) Umum
b) Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan konsumen
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
VIII. PENUTUP
Lampiran

2. Kebijakan mutu

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Ngadirojo Hal. 11 dari 26

 a. Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas Tempoyak yang
memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
b. Isi kebijakan mutu sejalan dengan visi - misi dan tujuan Puskesmas
Tempoyak.
c. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran kinerja,
mengevaluasi pencapaian sasaran serta acuan perbaikan,
d. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh
karyawan Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer,
e. Kebijakan mutu ditinjau 2 tahun sekali untuk menjamin kesesuaian dengan
visi, misi dan tujuan puskesmas.
3. Sasaran Kinerja UPTD Puskesmas Tempoyak
a. Setiap upaya menetapkan sasaran secara spesifik dan terukur termasuk
sasaran kinerja pelayanan yang dihasilkan oleh upaya tersebut dalam
bentuk indikator kinerja dan indikator mutu.
b. Penanggung jawab upaya kesehatan bertanggung jawab untuk memastikan
pelaksana upaya yang dipimpinnya membuat perencanaan kerja untuk
mencapai sasaran-sasaran upaya kesehatan.
c. Sasaran kinerja sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas Tempoyak.
d. Sasaran–sasaran kinerja setiap upaya dipastikan terdokumentasi
4. Perencanaan
Setiap penanggung jawab atau pelaksana upaya berkewajiban membuat
perencanaan kerja untuk unit kerjanya termasuk :
a. Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
b. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif .
c. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
d. Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada unit kerjanya
e. Melakukan perbaikan/penyempurnaan sistem manajemen mutu
f. Merencanakan peningkatan hasil kerja (objectives dan targets).

C. RENCANA STRATEGI PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Padamaran, UPTD
Puskesmas Tempoyak perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Padamaran.
Rencana lima tahunan disusun sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat Kecamatan

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Ngadirojo Hal. 12 dari 26

Tempoyak akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala UPTD Puskesmas Tempoyak
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Strategi Puskesmas
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Strategis Puskesmas
BAB II KENDALA DAN MASALAH
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
B. Penyusunan Rencana
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA
BAB IV ANALISIS KINERJA
A. Pencapaian Kinerja
B. Analisis Kinerja
BAB V RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
A. Program Kerja dan Kegiatan
B. Rencana Anggaran
BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
BAB VII PENTUP
Lampiran (matriks renstra)
2. Langkah-langkah Penyusunan Renstra Puskesmas
a. Membentuk tim penyusun rencana strategis puskesmas, terdiri dari
Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana upaya kesehatan.
b. Tim mempelajari RPJMN, renstra Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten Padamaran, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja tiap upaya
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Ngadirojo Hal. 13 dari 26

 f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap indikator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala UPTD Puskesmas Tempoyak
h. Sosialisasi renstra pada seluruh jajaran UPTD Puskesmas
3. Panduan pengisian matriks renstra
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP), dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas
yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya
KB, Upaya PKM, dst
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan
sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

C. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah proses penyusunan rencana
kegiatan UPTD Puskesmas Tempoyak pada tahun yang akan datang, dilakukan

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Ngadirojo Hal. 14 dari 26

 secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat diwilayah kerja Kecamatan Tempoyak.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya puskesmas yang
dilakukan di puskesmas baik dalam penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) sebagai rencana
tahunan puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat, daerah
maupun serta sumber dana lain. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas :
1. Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK), usulan mencakup seluruh
kegiatan puskesmas. Penyusunan RUK memperhatikan kebutuhan dan
harapan sasaran, hasil MMD, survey kepuasan, hasil PIS-PK, kebijakan
yang berlaku serta kinerja tahun N-2. Rencana usulan kegiatan dilengkapi
usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional puskesmas.
2. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) secara bersama-sama,
terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah :
a. Mempelajari alokasi kegiatan
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK
c. Menyusun rancangan awal secara rinci
d. Mengadakan lokakarya mini
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Format Perencanaan Tingkat Puskesmas sesuai dengan PMK No 44 Tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian
Kesehatan. Format RUK dan RPK terlampir.

D. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan beberapa kegiatan. Panduan adalah petunjuk
dalam melakukan suatu kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan
SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan di
Puskesmas Tempoyak yaitu :
1. Setiap pedoman harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Tempoyak untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Ngadirojo Hal. 15 dari 26

2. Pedoman/panduan berdasarkan keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas Tempoyak.
3. Setiap pedoman/panduan dilakukan evaluasi setiap 2 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas Tempoyak dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang telah
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Sistematika Pedoman/Panduan adalah sebagai berikut :
a. Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS TEMPOYAK
BAB III VISI, MISI, TUJUAN, MOTTO, TATA NILAI PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PETUGAS
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
BAB XII PENUTUP
b. Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Ngadirojo Hal. 16 dari 26

 B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Panduan Pelayanan/Kegiatan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

E. KERANGKA ACUAN PROGRAM (KAP) / KEGIATAN (KAK)

Kerangka Acuan Program (KAP) disusun sebagai acuan petugas yang berisi
beberapa kegiatan yang akan dilakukan oleh upaya kesehatan pada UPTD
Puskesmas Tempoyak. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun sebagai acuan
untuk pelaksanaan satu kegiatan. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan
sesuai kegiatan/pelayanan yang direncanakan, contoh: program upaya kesehatan,
upaya kesehatan perorangan, program pengembangan SDM, pencegahan infeksi,
kegiatan imunisasi anak sekolah, kegiatan kelas ibu hamil, kegiatan fasilitasi
SMD/MMD dan lainnya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.

Sistematika Kerangka Acuan Program (KAP) dan Kerangka Acuan Kegiatan

(KAK) adalah sebagai berikut :
A. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya kegiatan
B. LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Ngadirojo Hal. 17 dari 26

 terkait program/kegiatan sehingga alasan diperlukan program/kegiatan
tersebut dapat lebih kuat.
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya,
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus adalah tujuan program/kegiatan secara rinci
D. TATA NILAI
Tata nilai berisi tata nilai Puskesmas Tempoyak “SIGRAK”;
S : Semangat
I : Inisiatif
G : Gesit
R : Ramah
A : Aman
K : Kualitas
Tata nilai dijabarkan dan dikaitkan dengan kegiatan yang dilakukan.
E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
program/kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain
G. SASARAN KEGIATAN
Sasaran program/kegiatan adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu.
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART”
1. Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Ngadirojo Hal. 18 dari 26

 2. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas
harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3. Agressive but Attainable / Achievable : apabila sasaran harus
dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang,
namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
4. Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi
komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar
50%
5. Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai
beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
H. PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
Berisi penjelasan tentang peran masing-masing lintas sektor dan lintas
program dalam memberi dukungan pelaksanaan sebuah kegiatan.
Penjelasan peran agar dibuat dengan jelas dan bersifat operasional siap
melakukan apa.
I. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Jadwal pelaksanaan kegiatan adalah merupakan perencanaan waktu
untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang
digambarkan dalam bentuk bagan Gantt/Gantt chart.
J. RENCANA PEMBIAYAAN
Rencana pembiayaan memuat darimana, berapa dan untuk komponen
apa saja anggaran yang dibutuhkan.
K. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal
tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Ngadirojo Hal. 19 dari 26

 mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
evaluasi tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
L. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Yang dimaksud dengan pencatanan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
adalah pencatatan hasil kegiatan (rekaman kegiatan), bagaimana
pencatatan hasil kegiatan dilaporkan dan bagaiman dan kapan evaluasi
kegiatan dilakukan, dicatat dan dilaporkan.

F. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Istilah Standar Operasional Prosedur (SOP) tercantum dalam Permenpan Nomor
35 tahun 2012, tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintahan; SOP bersifat institusi maupun perorangan sebagai
profesi sehingga dianggap lebih tepat untuk penyebutan prosedur yang dimaksud
dalam penyusunan dokumen prosedur di UPTD Puskesmas Tempoyak ini.
1. Tujuan penyusunan SOP
Agar proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
2. Manfaat penyusunan SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan puskesmas.
b. Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan.
c. Memastikan petugas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
3. Format SOP
Format SOP di UPTD Puskesmas Tempoyak dibuat berdasarkan Buku Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dari
Kementerian Kesehatan Tahun 2017, sebagai berikut :
a. Kop/Heading SOP
JUDUL SOP

Nomor :
Dokumen

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Ngadirojo Hal. 20 dari 26

 S No. Revisi :
O Tanggal :
P Terbit
Halaman :

UPTD Puskesmas dr. Hermanto.

Tempoyak (tanda tangan Kepala Puskesmas) NIP. 19700629 200701 1 008

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.

b. Komponen SOP
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Kebijakan
D. Referensi
E. Prosedur/ Langkah- langkah
F. Diagram Alir (jika
dibutuhkan)
G. Unit Terkait
H. Rekaman Historis
Perubahan

Penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) pada UPTD Puskesmas

Tempoyak harus ditulis didalam tabel atau kotak. Format SOP terlampir.
c. Petunjuk Pengisian SOP
1. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Padamaran (kotak
sebelah kiri) dan lambang puskesmas (kotak sebelah kanan)
2. Kotak Kop/Heading
a. Heading hanya dicetak halaman pertama.
b. Kotak logo Pemerintah Kabupaten Padamaran di tulis nama UPTD
Puskesmas Tempoyak.
c. Kotak judul diberi judul atau nama SOP sesuai proses kerjanya
d. Nomor Dokumen diisi sesuai ketentuan sistematika penomoran yang
berlaku di UPTD Puskesmas Tempoyak.

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Ngadirojo Hal. 21 dari 26

 e. No. Revisi diisi dengan status revisi, status revisi menggunakan angka.
Untuk dokumen baru diberi angka 0 (nol), dokumen revisi pertama
diberi angka 2 (dua), dan seterusnya.
f. Tanggal terbit diberi tanggal sesuai tanggal terbit atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g. Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Di halaman kedua dan
selanjutnya dicantumkan di footer 2/5 sampai halaman terakhir 5/5.
h. Ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas Tempoyak, diberi tanda tangan,
nama jelas dan NIP.
i. Stempel puskesmas diletakkan diantara nama Kepala Puskesmas dan
tanda tangan.
3. Isi SOP
a. Pengertian : diisi definisi judul SOP dan istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian atau menimbulkan multi
persepsi.
b. Tujuan : diisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Gunakan kata
kunci : “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ....”.
c. Kebijakan : diisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Tempoyak yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. Misalnya untuk SOP
Pendaftaran, pada kebijakan dituliskan Keputusan Kepala Puskesmas
Tempoyak Nomor ...... tentang Kebijakan Penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat UPTD Puskesmas Tempoyak.
d. Referensi : diisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku pedoman, peraturan perundang- undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e. Langkah- langkah Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
f. Unit terkait : diisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain bagan alir.
g. Diagram alir/Bagan Alir
Diagram alir digunakan untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya. Diagram alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Ngadirojo Hal. 22 dari 26

 1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang akan kita kerjakan, hanya
mengenal satu simbol yaitu simbol balok :

2) Diagram alir mikro

Diagram alir mikro menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari
tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

a) Awal kegiatan :

b) Akhir kegiatan :

c) Simbol keputusan : Ya
?

Tidak

d) Penghubung :

e) Dokumen :

f) Arsip :

h. Syarat penyusunan SOP

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Ngadirojo Hal. 23 dari 26

 1) SOP harus ditulis oleh yang petugas atau unit kerja yang
melakukan pekerjaan tersebut.
2) Tim mutu harus memberikan tanggapan proses kegiatan SOP.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.
4) SOP menggunakan kalimat tunggal, subyek, predikat dan obyek
SOP harus jelas.
5) SOP menggunakan kalimat perintah atau instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan.
7) SOP pelayanan pasien harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien.
8) SOP profesi harus mengacu pada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan dan memperhatikan keselamatan
pasien.
i. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP UPTD Puskesmas Tempoyak dilakukan terhadap
penerapan dan isi SOP.
1) Evaluasi penerapan SOP dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan petugas terhadap langkah-langkah dalam SOP.
Evaluasi ini dilakukan menggunakan daftar tilik atau check list
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (action) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check mark).
b) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
d) Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
(1) Gambarkan diagram alir dari prosedur
(2) Susun urutan kerja yang harus dilakukan
(3) Masukkan urutan kerja dalam daftar tilik sesuai
dengan format
(4) Lakukan uji coba
(5) Lakukan perbaikan daftar tilik

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Ngadirojo Hal. 24 dari 26

 (6) Standarisasi daftar tilik
e) Cara menghitung tingkat kepatuhan (compliance rate)
terhadap langkah-langkah pada SOP.

Compliance Rate (CR) = ∑ Ya x 100%

∑ Ya + tidak
2) Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi isi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan atau
minimal 3 tahun sekali.
b) Hasil evaluasi isi SOP : SOP masih tetap bisa
dipergunakan, atau SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi.
Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
(1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan
yang ada.
(2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi
(IPTEK) pelayanan kesehatan.
(3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
(4) Adanya perubahan fasilitas.
d) SOP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
UPTD Puskesmas Tempoyak.
j. Pengelolaan SOP
Pengelola SOP adalah Tim Mutu UPTD Puskesmas Tempoyak. Tim
Mutu UPTD Puskesmas Tempoyak dan Tata Usaha harus memiliki
arsip SOP dari seluruh upaya pelayanan kesehatan Puskesmas
Tempoyak.

G. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Pengendalian dokumen Puskesmas tempoyak adalah sistem pengelolaan
dokumen/surat menyurat. Tujuan Pengendalian dokumen adalah terkendalinya
kerahasiaan dokumen, proses penyusunan, penulisan, penomoran, perubahan,
penerbitan, distribusi, pelaporan, maupun penyimpanan dokumen di UPTD
Puskesmas Tempoyak baik dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi
Puskesmas.
Ketentuan tentang Pengendalian Dokumen UPTD Puskesmas Tempoyak
dijelaskan dalam pedoman tersendiri pada lampiran II.

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Ngadirojo Hal. 25 dari 26

H. REKAM IMPLEMENTASI
Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan UPTD Puskesmas
Tempoyak dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
Rekam kegiatan harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat
diakses kembali. Rekam implementasi di UPTD Puskesmas Tempoyak meliputi
laporan kegiatan, notulen, buku kegiatan, daftar hadir, lembar monitoring dan
evaluasi, bukti survei, buku penunjang, foto kegiatan, sertifikat pelatihan, fotokopi
ijazah dan lain sebagainya.

BAB IV
PENUTUP

Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, kerangka acuan program, kerangka

acuan kegiatan, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lainnya,
memerlukan komitmen Kepala Puskesmas, juga dibutuhkan petugas yang mampu
dan mau menyusun dokumen tersebut. Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan
Dokumen di UPTD Puskesmas Tempoyak ini, diharapkan dapat membantu Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab upaya, pelaksana upaya maupun pelaksana kegiatan
puskesmas dalam menyusun dokumen-dokumen di Puskesmas Tempoyak.

Tempoyak, 4 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Tempoyak

dr. Rts. sina

Pedoman Penyusunan Dokumen UPTD Puskesmas Ngadirojo Hal. 26 dari 26