Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas Katoi

Nomor : 445/ 001 /SK-PKM.K/ II/2019

Tanggal : 11 Februari 2019
Tentang : PEDOMAN TATA NASKAH

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pengertian sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi FKTP sangat
penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/ organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari
organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang
optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan
dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa kebijakan/ SK,
Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi maka perlu
disusun Pedoman Tata Naskah Akreditasi Puskesmas Katoi.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam
melakukan standarisasi tata naskah dokumen akreditasi Puskesmas Katoi.
2. Tujuan
Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas Katoi, penanggung jawab dan pelaksana
upaya kesehatan di Puskesmas Katoi dalam menyusun dokumen-dokumen akreditasi.
C. SASARAN
1. Kepala Puskesmas Katoi
2. Tim Mutu
3. Pelaksana dan Tim Akreditasi Puskesmas Katoi
D. DASAR HUKUM
Di dalam penetapan pedoman Tata Naskah Akreditasi Puskesmas Katoi, sebagai dasarnya
adalah:

Pedoman Tata Naskah

Page 1
 1. Undang-undang RI Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Nomor
3495) Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 71 tahun 2013 tentang FKTP;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi;
5. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara RI Nomor
26/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/MENKES/SK/2004 tentang Kebijakan
Dasar Puskesmas;
7. Peraturan Bupati Kolaka Utara Nomor: 13 tahun 2008 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Kabupaten Kolaka Utara.
E. PENGERTIAN TATA NASKAH
1. Pedoman Tata Naskah Akreditasi Puskesmas Katoi, sistem pengelolaan dokumen/ surat
menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk
penyelenggaraan manajemen Puskesmas, Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan;
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, Pedoman/ Manual Mutu, Pedoman/ Panduan tekhnis yang terkait
manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat Puskesmas serta
Kerangka Acuan Kegiatan;
3. Dokumen Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi Kebijakan Kepala
Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Kerangka Acuan Kegiatan untuk masing-
masing UKM;
4. Dokumen Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan tentang
Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
Kerangka Acuan Kegiatan terkait dengan Program/ Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien;
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.

Pedoman Tata Naskah

Page 2
 BAB II

DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perorangan
dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang berupa dokumen seperti
surat keputusan, pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur) serta Kerangka
Acuan Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan sebagai dokumen
internal yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Dokumen internal di Puskesmas Katoi
diberi sampul plastik warna biru.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah Kabupaten Kolaka Utara, Dinas
Kesehatan, Organisasi profesi yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus
bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. Dokumen eksternal
di Puskesmas Katoi diberi sampil warna merah.
B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Katoi
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada tiap unit yang ada di Puskesmas Katoi dan
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan serta dapat ditarik jika ada perubahan.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan dari pihak
di luar Puskesmas Katoi digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/ stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah tim mutu dan tercatat
pada daftar distribusi dokumen tidak terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/
revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen
ini harus ada stempel “KADALUWARSA”.
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas
a. Kebijakan Kepala Puskesmas

Pedoman Tata Naskah

Page 3
 b. Pedoman (Manual) Mutu
c. Pedoman/ panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
d. Standar Operasional Prosedur (SOP)
e. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
f. Kerangka Acuan Kegiatan
2. Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan)
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM
3. Penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan
a. Kebijakan tentang pelayanan klinis
b. Pedoman Pelayanan Klinis
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis
d. Kerangka Acuan terkait dengan program/ kegiatan pelayanan klinis dan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung
lain, seperti foto copy ijazah petugas, surat tanda registrasi petugas, sertifikat pelatihan dan
sebagainya.

Pedoman Tata Naskah

Page 4
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. KETENTUAN TATA NASKAH AKREDITASI PUSKESMAS KATOI

Adapun ketentuan yang digunakan oleh Puskesmas Katoi adalah sebagai berikut:
1. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Katoi yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggungjawab maupun pelaksana.
Penyusunan Peraturan/ Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik undang-undang, peraturan pemerintah, peraturan presiden, peraturan
daerah, peraturan kepala daerah, peraturan menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang diterapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam
Negeri, Dinas Kesehatan Propinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku
atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Kop Surat
a. Tulisan “PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA” menggunakan
Times New Roman font 12, menggunakan huruf besar dan tebal.
b. Tulisan “DINAS KESEHATAN” menggunakan Times New Roman font 14,
menggunakan huruf besar dan tebal.

c. Tulisan “PUSKESMAS KATOI” menggunakan Times New Roman font

16, menggunakan huruf besar dan tebal.
d. Tulisan alamat menggunakan Times New Roman font 10, dimiringkan
“Jl. Pelabuhan No.15 Katoi, Kec. Katoi Kode Pos. 93553”
e. Tulisan email menggunakan Times New Roman font 10, dimiringkan dan digaris
bawahi
Email : Katoipkm2019@gmail.com
f. Dibawah kop diberi garis horizontal tebal tipis dari batas margin kiri sampai batas
margin kanan dengan ketebalan 2 ¼ pt.

g. Logo sebelah kiri adalah logo Kabupaten Kolaka Utara ukuran (2.5x2.5 cm) dan
sebelah kanan ukuran (2.5x2.5 cm) adalah logo bakti husada.
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KATOI
Jl. Pelabuhan No.15 Katoi, Kec. Katoi Kode Pos. 93553
Email : Katoipkm2019@gmail.com

Pedoman Tata Naskah

Page 5
2. Jarak antara kop surat dengan baris berikutnya 2 enter spasi 1
3. Memakai Kertas dengan Kop Surat Puskesmas Katoi menggunakan kertas ukuran
folio (215 x 330 mm) dengan penulisan menggunkana margin atas, kiri, kanan, dan
bawah masing-masing 2,54 cm.
4. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan ditulis dengan menggunakan Times New Roman font 12 tebal dengan
spasi 1
i. contoh:
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KATOI
b. Nomor ditulis sesuai sistem penomoran Puskesmas Katoi, menggunakan Times
New Roman font 12 tebal spasi 1.
Kode kesehatan/ nomor urut dalam 1 tahun/ SK-kode puskesmas/ bulan/ tahun
ii. contoh: NOMOR : 445/001/SK-PKM.K/I/2019

catatan:

 Jarak antara tulisan “KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KATOI “

dengan nomor surat adalah 1 enter spasi 1.
 Jarak antara nomor surat dengan tulisan “TENTANG” adalah 2 enter
spasi 1.
KEPUTUSAN
(spasi 1)
KEPALA PUSKESMAS KATOI
(spasi 1)
NOMOR SURAT
(enter 2X spasi 1)
TENTANG
(spasi 1)
JUDUL
(enter 2X spasi 1)

Penomoran surat Puskesmas Katoi

1. Surat umum yang sifatnya rutin diterbitkan sebagai sarana komunikasi tertulis
dikalangan internal maupun eksternal:
Surat keluar internal : 445/Nomor urut/ PKMK/bulan/tahun
Surat keluar eksternal : 445/Nomor urut/PKMK/bulan/tahun
2. Surat khusus yang sifatnya penetapan keputusan, produk normatif dan
landasan pijak organisasi:

Pedoman Tata Naskah

Page 6
 Surat keputusan : 445/no.urut/SK-PKMK/bln/thn
Surat keterangan berbadan sehat : 445/no.urut/SKBS-PKMK/bln/thn
Surat keterangan lahir : 445/no.urut/KL-PKMK/bln/thn
Surat keterangan kematian : 445/no.urut/KM-PKMK/bln/thn
Surat pesanan barang : 445/no.urut/PB-PKMK/bln/thn
Surat keterangan sakit : 445/no.urut/SKS-PKMK/bln/thn
Surat izin : 445/no.urut/SI-PKMK/bln/thn
Surat pengantar umum : 445/no.urut/PT-PKMK/bln/thn
Surat penugasan (Nota Tugas) : 445/no.urut/NT-PKMK/bln/thn
Surat rekomendasi : 445/no.urut/SR-PKMK/bln/thn
Surat persetujuan : 445/no.urut/PS-PKMK/bln/thn
Surat tugas luar : 445/no.urut/800/ST-PKMK/bln/thn
Surat dinas luar : 445/no.urut/090/ST-PKMK/bln/thn
Surat pengantar laporan program : 445/no.urut/kode prg/LAP-PKMK/bln/thn
Surat rujukan : 445/no.urut/RJK-PKMK/bln/thn
Surat keterangan visum : 445/no.urut/VS-PKMK/bln/thn
Surat keterangan imunisasi catin : 445/no.urut/CT-PKMK/bln/thn
Surat telaah staf : 445/no.urut/TS-PKMK/bln/thn
3. Kode Nomor surat untuk pembuatan laporan program Puskesmas Katoi
440 : kesehatan (yang tidak tercantum programnya/ program baru
441 : pembinaan kesehatan
441.1 : gizi
441.2 : mata
441.3 : jiwa
441.4 : kanker
441.5 : UKS
441.6 : perawatan
441.7 : penyuluhan kesehatan masyarakat
441.8 : pekan imunisasi nasional
441.9 : gerakan jum’at bersih
442 : obat-obatan
442.1 : pengadaan
442.2 : penyimpanan
443 : penyakit menular
443.1 : pencegahan
443.2 :pemberantasan dan pencegahan penyakit menular langsung
(P2ML)
443.21 : kusta

Pedoman Tata Naskah

Page 7
443.22 : kelamin
443.23 : frambusia
443.24 : TBC
443.3 : epidemiologi dan karantina
443.31 : kholera
443.32 : imunisasi
443.33 : surveilance
443.34 : rabies
443.4 : pemberantasan & pencegahan penyakit menular sumber binatang
(P2B)
443.41 : malaria
443.42 : dengue haemorhagic fever (DHF)
443.43 : filariasis
443.44 : serangga
443.5 : hygiene sanitasi
443.51 : tempat-tempat pembuatan dan penjualan makanan dan minuman
443.52 : sarana air minum dan jamban keluarga
443.53 : pestisida
444 : gizi
444.1 : kekurangan makanan, bahaya kelaparan, busung lapar
444.2 : keracunan makanan
444.3 : menu makanan rakyat
444.4 : program tambahan makanan anak sekolah
445 : rumah sakit, balai kesehatan, puskesmas, puskesmas keliling,
poliklinik
445.1 : RSUP
445.2 : Rumah Sakit Jiwa
445.3 : Rumah Sakit Mata
445.4 : Puskesmas Keliling
445.5 : Balai kesehatan
445.6 : Balai kesehatan ibu dan anak
445.7 : Rumah bersalin
445.8 : Posyandu
445.9 : Rumah sakit/ balai kesehatan lainnya
446 : Tenaga medis
447 : Alat medis
448 : pengobatan tradisional
448.1 : pijat

Pedoman Tata Naskah

Page 8
 448.2 : tusuk jarum
448.3 : jamu tradisional
448.4 : dukun
c. Judul dengan huruf kapital Times New Roman font 12 tebal spasi 1.
iii. contoh: PEDOMAN TATA NASKAH
d. jabatan pembuat keputusan dibuat simetris dan diletakkan ditengah margin,
diakhiri tanda koma (,), menggunakan huruf kapital Times New Roman font 12
tabal.
iv. contoh: KEPALA PUSKESMAS KATOI,

catatan: jarak antara tulisan “PEDOMAN TATA NASKAH” dengan tulisan

“KEPALA PUSKESMAS KATOI,” adalah 2 enter spasi 1.

5. Konsideran meliputi:
a. Menimbang
1. Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan keputusan;
2. Huruf awal akata “Menimbang” ditulis dengan huruf awal kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:), menggunakan Times New Roman font 12 dan
diletakkan di sebelah kiri;
3. Konsideran “Menimbang” diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata ‘bahwa’ dengan ‘b’ huruf kecil, dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;);
4. Jumlah konsideren “Menimbang” ada 3 yang meliputi a (landasan filosofis), b
(landasan sosiologis) dan c (konklusi urgensi).
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuatan kebijakan tersebut;
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya lebih tinggi atau sederajat;
3) Kata “Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar dengan kata “Menimbang”
dan ditulis dengan menggunakan huruf awal kapital dan menggunakan Times
New Roman font 12;
4) Konsideren yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut terlebih dahulu
diawali dengan nomor 1, 2, 3 dst dan diakhiri dengan tanda baca titik koma
(;).
c. Diktum

Pedoman Tata Naskah

Page 9
 1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah dan seluruhnya
menggunakan huruf kapital dan tebal;
2) Diktum “Menetapkan” diletakkan di bawah diktum “MEMUTUSKAN”
dengan posisi sejajar dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat”, huruf awal
kata dengan huruf kapital dan menggunakan Times New Roman font 12
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya sesuai judul
keputusan.

contoh:

Menetapkan : PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KATOI

d. Batang tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam diktum
kesatu dan seterusnya dan diawali dengan huruf kapital;

contoh: “Kesatu”, “Kedua” dan seterusnya

2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan, pembatalan dan

sebagainya;
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat keputusan
yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang menetapkan surat
keputusan beserta nama dan gelar garis bawah.
6. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat yang
mengesahkan keputusan yang terdiri dari:
5. Tempat dan tanggal penetapan;
6. Nama jabatan menggunakan Times New Roman font 12 tebal diakhiri dengan
tanda koma(,);
7. Tanda tangan pejabat;
8. Nama lengkap pejabat menggunakan Times New Roman font 12 kapital, tebal
dan digaris bawahi dengan gelar dan NIP .
7. Penandatanganan
Peraturan atau Surat Keputusan Kepala Puskesmas Katoi ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Katoi, dituliskan nama dengan gelar dan NIP.
contoh :
Ditetapkan di : Katoi
(enter 1X spasi 1,5)
Pada tanggal : 11 Februari 2019
(enter 2X spasi 1)

Pedoman Tata Naskah

Page 10
 KEPALA PUSKESMAS KATOI,
(enter 2X)

NAMA PEJABAT DENGAN GELAR

NIP…….
8. Lampiran
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan yang
diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf kapital Times New Roman font 12;
contoh :
Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas Katoi
Nomor :
Tanggal :
Tentang : PEDOMAN TATA NASKAH
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Katoi dengan
gelar dan NIP digaris bawahi.

2. MANUAL MUTU (PEDOMAN MUTU)

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten tentang
sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan dan dipelihara Puskesmas
Katoi.
Dalam penyusunan dokumen manual mutu menggunakan kertas ukuran folio
(215x330 mm), dengan penulisan menggunakan margin atas, kiri, kanan dan bawah 2,54
cm. Menggunakan huruf Times New Roman font 12 spasi 1,5.
Adapun susunan dokumen manual mutu adalah sebagai berikut:

KATA PENGANTAR

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu

Pedoman Tata Naskah

Page 11
 3. Proses Pelayanan
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
2. Tanggungjawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN

A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
b. Manual Mutu
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen

BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/ PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Mutu
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Tanggung Jawab dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas

Pedoman Tata Naskah

Page 12
 b. Penanggungjawab Manajemen Mutu
c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas
d. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan
Laboratorium
e. Penanggungjawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
2. Struktur Organisasi
F. PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN

BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA

A. PENYEDIAAN SUMBERDAYA
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA
1. Umum
2. Kompetensi, Pelatihan
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian dan Pengadaan
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

Pedoman Tata Naskah

Page 13
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Penerapan manajemen resiko
e. Analisis dan tindak lanjut
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan pelayanan klinis
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
i. Kepuasan pelanggan
ii. Audit internal
iii. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
iv. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pedoman Tata Naskah

Page 14
 c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

BAB VII MONITORING DAN EVALUASI

BAB VIII PENUTUP

Lampiran (jika ada)

3. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Rencana lima tahunan Puskesmas Katoi disusun sejalan dengan Rencana Strategis
Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka Utara dan digunakan sebagai panduan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka Utara. Rencana lima tahunan Puskesmas Katoi
disusun sesuai dengan visi misi Puskesmas Katoi dan didasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat.

Rencana lima tahunan ditulis dengan huruh Times New Roman font 12 dengan
kertas ukuran folio (215 x 330 mm) dengan pengetikan tidak bolak balik (satu permukaan
kertas) dengan penulisan halaman di bagian tengah bawah dengan menggunakan huruf
Times New Roman font 10 dimiringkan. Penulisan menggunakan margin atas, kiri, kanan
dan bawah 2,54 cm.

Adapun susunan dokumen rencana lima tahun Puskesmas Katoi adalah sebagai berikut:

KATA PENGANTAR

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Sistematika Penulisan

BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS

A. Sejarah
B. Keadaan Geografis
C. Keadaan Penduduk
D. Keadaan Sosial

Pedoman Tata Naskah

Page 15
 E. Data Sarana Puskesmas Katoi
F. Data Ketenagaan
G. Tugas Pokok
H. Fungsu Puskesmas

BAB III ISU ISU STRATEGIS BERDASARKAN TUGAS DAN FUNGSI

A. Identifikasi Permasalahan Berdasarkan Tugas Dan Fungsi Puskesmas

B. Penentuan Isu Isu Strategis

BAB IV VISI MISI PUSKESMAS KATOI

A. Visi Misi
B. Strategi
C. Tata Nilai
D. Budaya Kerja
E. Kebijakan

BAB V RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN

A. Indikator Kinerja
B. Rencana Sasaran, Target Dan Sumber Dana

BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN

BAB VII PENUTUP

Lampiran

4. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah suatu proses penyusunan
perencanaan secara sistematis yang dilakukan oleh Puskesmas untuk mengatasi
permasalahan kesehatan di wilayah kerjanya.
Adapun penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) mengacu format
Pedoman Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan tahun
2016.

5. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melaksanakan kegiatan,

Pedoman Tata Naskah

Page 16
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal sedangkan panduan hanya
mengatur satu kegiatan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan dokumen pedoman/
panduan, yaitu:
1. Harus dilengkapi dengan kebijakan Kepala Puskesmas Katoi yaitu berupa Keputusan
Kepala Puskesmas Katoi.
2. Keputusan Kepala Puskesmas Katoi tetap berlaku meskipun terjadi pergantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan di evaluasi minimal 2 tahun sekali.
4. Pedoman/ panduan ditulis dengan huruf Times New Roman font 12 dengan kertas
ukuran folio (215x330 mm) dengan pengetikan tidak boleh dibolak balik (satu
permukaan kertas) dengan penulisan halaman di bagian tengah bawah menggunakan
huruf Times New Roman font 10. Dengan penulisan menggunakan margin atas, kiri,
kanan dan bawah masing-masing 2,54 cm.
5. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja terdiri dari:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BABIV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/ RAPAT
BAB XI PELAPORAN
b. Format Pedoman Unit Kerja dan UKM, terdiri dari:
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
F. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN

Pedoman Tata Naskah

Page 17
 A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang Pelayanan Kesehatan
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode/ Strategi/ Mekanisme
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/ PROGRAM
A. Monitoring
B. Evaluasi
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MJUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

6. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas Katoi. Program atau kegiatan yang akan dibuat kerangka
acuan adalah sesuai dengan standar akreditasi, antara lain:
a. Program pengembangan SDM
b. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas Katoi
c. Kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.

Dalam penyusunan KAK menggunakan format yang diterapkan oleh Puskesmas

Katoi. Adapun sistematika kerangka acuan adalah sebagai berikut:

1. Kop Surat
2. Judul KAK
1. Enter 2 kali dari Kop Surat
2. Font 12, huruf besar dan tebal ditengah spasi 1
3. Contoh judul KAK

Pedoman Tata Naskah

Page 18
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
KESEHATAN GIGI DAN MULUT
3. Isi spasi 1,5
4. Ukuran kertas folio
5. Margin atas, kiri, kanan dan bawah 2,54 cm dengan halaman di bagian tengah bawah
menggunakan huruf Times New Roman font 10 dimiringkan

Kerangka Acuan Kegiatan KIA

Page 1

6. Isi rata kiri kanan

I. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan. Juga
terdapat visi dan misi serta tata nilai Puskesmas Katoi.
II. LATAR BELAKANG
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih
kuat.
III. TUJUAN
1. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar
2. Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program.
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Berisi metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan, misal:
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit dll
VI. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan
SMART (Spesific, Measurable, Agressive, but attainable, Result oriented, Time
Bond)
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa. Evaluasi adalah bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
7. Tempat dan tanggal dibuatnya KAK di atas tanda tangan penanggung jawab

Pedoman Tata Naskah

Page 19
 8. Tanda tangan penanggung jawab dan Kepala Puskesmas
Katoi, ............................

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Katoi Pelaksana Program

drg. IKRAH ...............................

NIP. 19850609 201410 2 003 NIP ......................

7. RENCANA USULAN KEGIATAN

Rencana usulan kegiatan disusun untuk merencanakan penyusunan rencana pelaksanaan
kegiatan. Dengan catatan RUK telah disetujui dan sudah dibandingkan dengan hasil
kinerja tahun sebelumnya.
Format penyusunan Rencana Usulan Kegiatan adalah sebagai berikut:
KATA PENGANTAR
BAB I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
C. VISI, MISI, TATA NILAI DAN TUJUAN
BAB II. ANALISIS SITUASI
A. DATA UMUM
B. DATA KHUSUS
C. HASIL EVALUASI PROGRAM
D. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT
BAB III. ANALISIS MASALAH
A. IDENTIFIKASI MASALAH
B. MENENTUKAN PRIORITAS MASALAH
C. ANALISIS PENYEBAB MASALAH
D. MENENTUKAN PRIORITAS PENYEBAB MASALAH
E. PEMECAHAN MASALAH
BAB IV. RENCANA USULAN KEGIATAN
BAB V. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
RENCANA USULAN MASALAH
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
PENUTUP

Pedoman Tata Naskah

Page 20
8. PEDOMAN PENYUSUNAN SOP
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana
dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan Puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana pelaksanaan pekerjaanya.

Penyusunan SOP mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi.

Format SOP sebagai berikut:

Format SOP meliputi:

1. Kop/heading SOP (terlampir)

 Judul – huruf besar dan tebal di tengah, Times New Roman size 12
 No. Dokumen :
 No. Revisi :
 Tanggal Terbit : Times New Roman 10
 Tanggal Revisi :
 Halaman :
 “SOP” di tengah, Times New Roman font 11 bold
 Logo
4. Sebelah kiri Pemerintah Kolaka Utara height 3 cm
5. “PUSKESMAS KATOI” Times New Roman 11
6. Sebelah kanan Logo Puskesmas height 3 cm
7. “ Nama dan NIP Kepala Puskesmas” Times New Roman 10
2. Nomor dokumen ditulis sesuai sistem penomoran Puskesmas Katoi, menggunakan
huruf Times New Roman font 11. Adapun susunannya adalah sebagai berikut:
Kode Kesehatan/ Nomor urut dalam 1 bulan/ kode dokumen/ bulan terbit/ tahun terbit
v. Contoh: No. Dokumen untuk UKP : 445/ 001 / SOP-UKP / X /2019
No. Dokumen untuk UKM : 445/ 001 / SOP-UKM / X /2019
No. Dokumen untuk ADMEN : 445/ 001 / SOP-ADM / X /2019

Pedoman Tata Naskah

Page 21
 JUDUL SOP
(Times New Roman font 12)

: 445/ 001 / SOP-

No. Dokumen
UKP / X /2019

SOP No. Revisi : 01

(font
Tanggal Terbit : 01 Juni 2017
11)
Tanggal Revisi : 01 Oktober 2019

Halaman : 1/ 2

drg. IKRAH
PUSKESMAS KATOI
Nip.198506092014102003
(font 11)
(font 10)

3. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua dan seterusnya
SOP dibuat tanpa menggunakan kop/ heading.
4. Komponen SOP meliputi:
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan bahan
6. Langkah-langkah
7. Bagan Alir
8. Hal-Hal yang Perlu Diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekam Histori Perubahan

1. Pengertian Times New Roman font 11

2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan bahan
6. Langkah-langkah
7. Bagan Alir
8. Hal-Hal Yang

Pedoman Tata Naskah

Page 22
 Perlu
Diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen
Terkait
11. Rekam
Histori
Tanggal Mulai
Perubahan No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan

5. Syarat penyusunan SOP

1. SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit kerjanya
2. SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
3. Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakaukan, dimana, kapan dan
mengapa
4. SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan bahasa yang
dimengerti oleh pemakai
5. SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
6. Evaluasi isi SOP
Evaluasi isi SOP dilakukan sesuai dengan kebutuhan yang dilakukan oleh masing-
masing unit kerja. Perbaikan/ revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
7. Bagan Alir (Flow Chart)
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya.

Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu bagan alir
makro dan bagan alir mikro.

12. Bagan alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses
yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:

Pedoman Tata Naskah

Page 23
 13. Bagan alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan bagan
makro, bentuk simbol sebagai berikut:
- Awal kegiatan :

- Akhir kegiatan :

- Simbol keputusan : ? Ya

Tidak

- Penghubung :

- Dokumen :

- Arsip :

9. NASKAH DINAS PENUGASAN

1. Instruksi
Adalah naskah dinas yang memuat perintah atau arahan untuk melakukan pekerjaan
atau melaksanakan tugas yang bersifat sangat penting. Contoh terlampir
2. Surat Perintah Tugas
Adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang yang ditujukan kepada
bawahan atau pegawai lainnya yang berisi penugasan untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsi. Contoh terlampir
NASKAH DINAS KHUSUS
1. Surat Kuasa/ Pendelegasian Wewenang
2. Berita Acara
3. Surat Keterangan
4. Surat Pengantar
5. Pengumuman
6. Laporan
7. Telaah staf
8. Notulen
9. Formulir

Pedoman Tata Naskah

Page 24
 BAB IV
PENYUSUNAN DOKUMEN

A. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header disemua halaman yang
merupakan identitas dokumen yang berisi:
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas Kabupaten Kolaka Utara
4. Lambang dan identitas Puskesmas
5. Nomor dokumen
6. Nomor revisi
7. Tanggal terbit
8. Tanggal revisi
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala Puskesmas
B. STEMPEL DOKUMEN AKREDITASI
Berikut adalah macam-macam stempel akreditasi di Puskesmas Katoi:
1. Stempel Dokumen Induk
Adalah stempel yang digunakan untuk menandai dokumen yang dijadikan
dokumen induk atau dokumen master dan dokumen induk tersebut tersimpan di
arsip milik sekretariat atau unit tata usaha di Puskesmas Katoi. Stempel dokumen
induk berwarna biru berukuran 1x3 cm.
Contoh stempel okumen induk
INDUK

2. Stempel Dokumen Terkendali

Adalah stempel yang digunakan untuk menandai dokumen hasil dari copy
dokumen induk, dokumen terkendali tersimpan di arsip masing-masing unit kerja
di Puskesmas Katoi.
Dokumen terkendali tetap berlaku apabila belum ada revisi atau perbaikan isi
dari dokumen induk atau master. Dokumen terkendali dijadikan pegangan
sekaligus acuan bagi pelaksana di dalam menjalankan kegiatan pelayanan ke
masyarakat. Stempel dokumen terkendali

TERKENDALI

Pedoman Tata Naskah

Page 25
 3. Stempel tidak terkendali TIDAK TERKENDALI

4. Stempel Dokumen Kadalwarsa KADALUWARSA

C. TATA CARA PENYIMPANAN DOKUMEN

1. Penyimpanan adalah bagaimana dokumen tersebut disimpan.

2. Dokumen induk (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/FKTP
atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP, sesuai dengan ketentuan yang berlaku
di Puskesmas Katoi.
- Dokumen eksternal: berupa permenkes atau pedoman nasional dijilid
menggunakan plastik berwana merah dengan ukuran kertas A4
- Dokumen internal : berupa pedoman program, pedoman kegiatan, kerangka
acuan kegiatan, manual mutu, pedoman tata naskah, rencana lima tahun
puskesmas dan dokumen puskesmas lainnya dijilid menggunakan plastik
berwarna biru dengan ukuran kertas folio.
3. Salinan dokumen disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila dokumen tersebut tidak berlaku lagi
atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang
sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat
Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi
dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
4. Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.

D. PENDISTRIBUSIAN DOKUMEN

1. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit

upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh
tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.
2. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.

Pedoman Tata Naskah

Page 26
 3. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.

E. PENATAAN DOKUMEN
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas Katoi
dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan dengan diurutkan setiap
urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.

Pedoman Tata Naskah

Page 27
 BAB V

PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun
dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya pedoman tata naskan dan pengendalian
dokumen internal diharapkan dapat membantu staf Puskesmas Katoi dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

Pedoman Tata Naskah

Page 28
Contoh SK

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA 12

DINAS KESEHATAN 14
PUSKESMAS KATOI 16
Jl. Pelabuhan No.15 Katoi, Kec. Katoi Kode Pos. 93553 10
(2.5 X 2.5 cm) Email : Katoipkm2019@gmail.com (2.5 X 2.5 cm)

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KATOI font 12
NOMOR: 445/ 001 /SK-PKM.K/ II/2019 spasi 1
( ENTER 2X spasi 1)
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH

KEPALA PUSKESMAS KATOI,

( ENTER 2X spasi 1)
Menimbang : a. bahwa organisasi Puskesmas harus dijalankan dengan melakukan
pengorganisasian yang baik, tertib serta memperhatikan kaidah
administrasi yang baik;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan tertib administrasi dan dokumentasi
serta dalam mengendalikan dokumen yang ada di Puskesmas sehingga
tata kelola dokumen dapat berjalan dengan baik dan lancar;
c. bahwa untuk mencapai tujuan a dan b tersebut di atas, maka perlu
ditetapkan Pedoman Tata Naskah.

Mengingat : 1. Undang-undang RI Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran

Nomor 3495) Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 71 tahun 2013 tentang FKTP;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi;
5. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara RI Nomor
26/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan
Pelayanan Publik;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/MENKES/SK/2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
7. Peraturan Bupati Kolaka Utara Nomor: 13 tahun 2008 tentang Pedoman

Pedoman Tata Naskah

Page 29
 Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kabupaten Kolaka Utara.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS KATOI

( ENTER 2X spasi 1)
Kesatu : Melaksanakan komunikasi dan koordinasi antar program dalam penyusunan
pengelolaan dokumen dan pengendalian dokumen meliputi dokumen asli,
dokumen terkendali, dokumen tidak terkendali dan dokumen kadaluwarsa.

Kedua : Penyusunan tata naskah diatur sebagaimana tertuang pada Pedoman Tata
Naskah yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini.

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan bila terdapat
kekeliruan di dalamnya, maka akan dilakukan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Katoi
Pada tanggal : 11 Februari 2019

KEPALA PUSKESMAS KATOI,

drg. IKRAH
NIP. 19850609 201410 2 003

ENTER 2X

Pedoman Tata Naskah

Page 30
Contoh SOP

JUDUL SOP

(Font 12 Times New Roman)

: 445 / 015 / SOP-UKP /

No. Dokumen
X / 2019

SOP No. Revisi : 01

Font
Tanggal Terbit : 01 Juni 2017
11
( 3 X 3 cm ) ( 3 X 3 cm )
Tanggal Revisi : 01 Oktober 2019

Halaman : 1/ 2

drg. IKRAH
PUSKESMAS KATOI
Tanda Tangan Kepala Puskesmas Nip.198506092014102003
Font 11
Font 10

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Alat dan bahan TIMES NEW ROMAN FONT 11

6. Langkah-langkah

7. Bagan Alir

8. Hal-Hal Yang
Perlu Diperhatikan
9. Unit Terkait

10. Dokumen Terkait

11. Rekam Histori

Perubahan
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai

Pedoman Tata Naskah

Page 31
 Diberlakukan

Contoh PEDOMAN

BAB I
PENDAHULUAN
( ENTER 2X spasi 1)
A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan menjadi suatu kebutuhan dalam hidup manusia yang harus
dipenuhi oleh Negara. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan pasal 93
dan 94 dinyatakan bahwa pelayanan gigi dan mulut dilakukan untuk memelihara dan
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dalam bentuk peningkatan kesehatan gigi,
pencegahan penyakit gigi, pengobatan penyakit gigi dan pemulihan kesehatan gigi yang
dilakukan secara terpadu, terintegrasi dan berkesinambungan dan dilaksanakan melalui
pelayanan kesehatan gigi perorangan, pelayanan kesehatan gigi masyarakat, usaha kesehatan
gigi sekolah serta pemerintah wajib menjamin ketersediaan tenaga, fasilitas pelayanan, alat
dan obat kesehatan gigi dan mulut dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan gigi dan
mulut yang aman, bermutu dan terjangkau oleh masyarakat sesuai dengan visi Puskesmas
Katoi yaitu “Mewujudkan Masyarakat Hidup Bersih Dan Sehat Serta Berorientasi
Pada Mutu Pelayanan Kesehatan Yang Optimal” dan misi Puskesmas Katoi yaitu: 1.
Memberikan pelayanan kesehatan yan bermutu, respensif dan terjangkau oleh seluruh
masyarakat; 2. Memberdayakan masyarakat untuk mandiri dalam bidang kesehatan; 3.
Menjalin kemitraan dalam lintas sektor dan organisasi masyarakat; 4. Melaksanakan prinsip
koordinasi, integrasi, sinkronisasi secara sinergis antar sesama program.
..........................
Sebagai penyelenggara dan pelaksana pembangunan kesehatan, maka salah satu
wujudnya adalah meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara menyeluruh termasuk
kesehatan gigi serta memberikan pelayanan kepada masyarakat dengan motto “Kesehatan
Anda Adalah Tujuan Kami Dan Kepuasan Anda Kebanggaan Kami” serta tata nilai “

Pedoman Tata Naskah

Page 32
 BERSERI: Bersih Lingkungan Kerja, Senyum Saat Melayani Pelanggan, Ramah
Terhadap Pelanggan dan Ikhlas Dalam Pelayanan”.

B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum
Sebagai pedoman bagi petugas dalam menyelenggarakan pelayanan di Balai
Pengobatan Gigi Puskesmas Katoi.
2. Tujuan Khusus
a. Terselenggaranya pelayanan kesehatan gigi di Puskesmas Katoi yang aman dan
bermanfaat, bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan
b. Sebagai acuan dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi di Puskesmas Katoi
c. dsb
C. Sasaran Pedoman
Pedoman pelayanan di poli gigi ini disusun untuk digunakan oleh:
1. Dokter gigi
2. Perawat gigi
3. Tenaga pelaksana lain di Puskesmas Katoi
D. Ruang Lingkup Pedoman
Ruang lingkup pedoman meliputi:
1. Tata cara prosedur pelayanan kesehatan gigi di BPG
2. Tata cara prosedur pelayanan kesehatan gigi di luar gedung
E. Batasan Operasional
1. Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan
tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif untuk
mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya
2. Balai Pengobatan Gigi (BPG) merupakan salah satu dari jenis layanan yang ada di
Puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan gigi dan mulut baik di dalam gedung
maupun di luar gedung.
3. Tenaga kesehatan adalah orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta
memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan dalam bidang
kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya
kesehatan
4. Pelayanan kesehatan gigi adalah segala upaya preventif, kuratif serta rehabilitatif yang
dilaksanakan atas kerja sama antara dokter gigi dan atau tenaga kesehatan lain dengan
individu masyarakat yang memerlukan
5. Rekam Medik adalah berkas yang berisi catatan identitas pasien, hasil pemeriksaan
objektif dan subjektif, assesment, diagnosa dan rencana perawatan (tindakan/terapi)

Pedoman Tata Naskah

Page 33
 6. Informed concent adalah meminta persetujuan kepada pasien/ keluarga akan tindakan
yang akan dilakukan petugas terhadap pasien.
F. Landasan Hukum
1. UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan menjadi landasan hukum yang kuat untuk
pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan kesehatan
2. UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. UU No. 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor:296/Menkes/SK/III/2008 tentang Pengobatan
Dasar Puskesmas
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi
6. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor: HK.02.04/II/963/2012
tentang Pedoman Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)

Pedoman Tata Naskah

Page 34
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

1. Dokter Gigi
a. Mempunyai surat tanda registrasi yang dikeluarkan KKI dan masih berlaku
b. Mempunyai surat ijin praktek di Puskesmas Katoi dan masih berlaku
2. Perawat Gigi
a. Mempunyai surat ijin perawat gigi (SIPG) dan surat ijin kerja yang masih berlaku
b. Melaksanakan asistensi dokter gigi sesuai kompetensi

B. Distribusi Ketenagaan
Jenis Ketenagaan Jumlah Pedidikan

Dokter Gigi 1 orang Profesi Dokter Gigi

Perawat Gigi 2 orang D3 Perawat Gigi

C. Jadwal Kegiatan
1. Pelayanan Balai Pengobatan Gigi Puskesmas Katoi
Kegiatan Pelayanan dilaksanakan setiap hari Senin s/d Jum’at
Pagi : pukul 08.00 - 11.45
Siang : pukul 12.45 - 16.00
2. Pemeriksaan pada ibu hamil
Pemeriksaan dilakukan pada ibu hamil K1 yang datang ke Puskesmas Katoi setiap Hari
Senin s/d Jum’at
Pagi : pukul 08.00 - 11.45
Siang : pukul 12.45 - 16.00

Pedoman Tata Naskah

Page 35
3. Kegiatan UKGS
BULAN
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Sikat Gigi Massal √ √ √ √

Penyuluhan Kesehatan Gigi dan

2. √ √ √ √
Mulut

3. Pemeriksaan berkala √ √ √ √

4. Kegiatan Kunjungan pada Apras

BULAN
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Sikat gigi massal √ √ √ √

Penyuluhan Kesehatan Gigi dan

2. √ √ √ √
Mulut

3. Pemeriksaan berkala √ √ √ √

5. Penyuluhan di Posyandu
BULAN
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Penyuluhan Kesehatan
1. √ √
Gigi dan Mulut

Pedoman Tata Naskah

Page 36
 PAGAR PAGAR PAGA
R

MASUK

KELUAR
Jl. Pelabuhan No. Katoi, Kec. Katoi Kode Pos. 93553
PEMBUANG
PARKIR PARKIR AN
MOTOR MOBIL SAMPAH

TOGA
STANDAR FASILITAS

PUSKESMAS KATOI

Pedoman Tata Naskah

BAB III

Page 37
AMBULAN
CE
POSYAND
U

A. Denah Ruang Pelayanan Kesehatan

TERAS
GUDANG LIMBAH
MEDIS
TER T KIA/KB
AS E
KLINI
R
L PRO W A KAMAR
GUDANG POLI A K GIZI BEND
& GRA C AHAR S BERSAL
OBAT GIGI SANIT A
ASI
M IN
GUDANG ALKES TB &

ARSIP
KUS TERAS
TA
POLI RUA
REKA NG TU UG
UMU APOT PROGR PROGR KAP
M IK AM
M
AM D
MEDI US
K
 KETERANGAN:
- : Balai Pengobatan Gigi Puskesmas Katoi
- : Jalur Evakuasi
- : Jalan masuk/ keluar
- : Titik Kumpul

- Ukuran ruang BPG di Puskesmas Katoi 3 X 3 dengan 1 dental unit

B. Standar Fasilitas
Standar Fasilitas Meubeler
NO MEUBELER JUMLAH

1 Meja Kayu 1

2 Kursi ½ biro 1

3 Lemari penyimpan alkes 1

4 Tempat sampah tertutup 1

5 Dental Chair 2

6 Kursi Plastik 1

7 AC 1

8 Dispenser 1

Standar Fasilitas Alkes

NO ALAT KESEHATAN JUMLAH

1 Dental Unit 1

2 Kompresor 1

3 Diagnostik Set 2

4 ART Set 1

Pedoman Tata Naskah

Page 38
5 Tang Exo Dewasa 1

6 Tang Exo Anak 2

7 Scaller Manual 1

8 Scaller Elektrik 1

9 Ligh Curing 1

10 Highspeed Handpiece 2

11 Lowspeed Handpiece 1

12 Bur 5

13 Sterilisator UV 1

14 Sterilisator Rebus 1

15 Matriks Holder 1

16 Bein 2

17 Cryer 2

18 Plastis Instumen 2

19 Semen Spatel 1

20 Semen Stopper 1

21 Amalgam Stopper 1

22 Sonde lurus 2

23 Semen plugger 1

24 Stetoskop 1

25 Tensimeter 1

Pedoman Tata Naskah

Page 39
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
1. Pelayanan di Dalam Gedung
2. Pelayanan di Luar Gedung

B. Metode/ Strategi/ Mekanisme

1. Pelayanan di Dalam Gedung
Pelayanan dalam gedung adalah pelayanan atau tindakan dilakukan di dalam Balai
Pengobatan Gigi, yaitu:
2. Pelayanan di Balai Pengobatan Gigi
a. Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan
b. Pelayanan di Luar Gedung
Merupakan jenis pelayanan kesehatan gigi ditujukan kepada keluarga dan masyarakat yang
dilakukan di luar gedung Puskesmas Katoi.

C. Langkah Kegiatan
1. Pelayanan di Dalam Gedung
a. Pelayanan di Balai Pengobatan Gigi
Upaya Menghilangkan Rasa Sakit
1. Tata Laksana Pulpitis Irreversible Akut
a) Persiapan Alat dan bahan yang akan digunakan
b) Memakai masker dan sarung tangan
c) Menegakkan diagnosa sesuai SOP
d) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan

Pedoman Tata Naskah

Page 40
 e) Menginstruksikan kepada pasien untuk mengisi dan menandatangani informed
consent persetujuan/ penolakan terhadap tindakan
f) Bila pasien menolak, diberikan resep analgesik
g) Bila pasien setuju, maka dilakukan perawatan aplikasi kapas eugenol +
tumpatan sementara
h) Diberikan resep analgesik yang diminum disaat sakit saja
i) Instruksi agar datang kontrol minggu depan
j) DHE pada pasien
2. Tata Laksana Periodontitis Akut
a) Persiapan Alat dan bahan yang akan digunakan
b) Memakai masker dan sarung tangan
c) Menegakkan diagnosa sesuai SOP
d) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan
e) Menginstruksikan kepada pasien untuk mengisi dan menandatangani informed
consent persetujuan/ penolakan terhadap tindakan
f) Bila pasien menolak, diberikan resep antibiotik dan analgesik selama 5 hari
g) Bila pasien setuju, maka dilakukan tindakan menghilangkan traumatik oklusi
h) Diberikan resep antibiotik dan analgesik selama 5 hari
i) Instruksi segera kontrol setelah obat habis
j) DHE pada pasien
3. Tata Laksana Ginggivitis Akut
a) Persiapan alat dan bahan yang akan digunakan
b) Memakai masker dan sarung tangan
c) Menegakkan diagnosa sesuai SOP
d) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan
e) Menginstruksikan kepada pasien untuk mengisi dan menandatangani informed
consent persetujuan/ penolakan terhadap tindakan
f) Bila pasien menolak, maka diberikan resep antobiotik, analgesik dan
antiinflamasi
g) Bila pasien setuju, maka melakukan tindakan pembersihan karang gigi pada
regio yang sakit
h) Diberikan resep antibiotik, analgesik dan antiinflamasi selama 5 hari
i) Memberikan motivasi agar datang kontrol setelah obat habis
j) DHE pada pada pasien
4. Tata Laksana Abses Peripaikal Akut
a) Persiapan alat dan bahan yang akan digunakan
b) Memakai masker dan sarung tangan
c) Menegakkan diagnosa sesuai SOP

Pedoman Tata Naskah

Page 41
 d) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan
e) Menginstruksikan kepada pasien untuk mengisi dan menandatangani informed
consent persetujuan/ penolakan terhadap tindakan
f) Bila pasien menolak, maka diberikan resep antibiotik, analgesik dan
antiinflamasi selama 5 hari
g) Bila pasien setuju, maka dilakukan tindakan drainase abses dengan open bur
h) Diberikan resep antibiotik, analgesik dan antiinflamasi selama 5 hari
i) Instruksi segera kontrol setelah obat habis
j) DHE pada pasien
Penanganan Trauma Sebelum Pasien di Rujuk
1. Tata Laksana Pericoronitis Akut o.k Gigi Impaksi
a) Persiapan alat dan bahan yang akan digunakan
b) Memakai masker dan sarung tangan
c) Menegakkan diagnosa sesuai SOP
d) Memberi tahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan
e) Menginstruksikan kepada pasien untuk mengisi dan menanda tangani informed
consent persetujuan/ penolakan terhadap tindakan
f) Bila pasien menolak, diberi resep analgesik, antiinflamasi
g) Bila pasien setuju, melakukan tindakan irigasi H2O2 3%
h) Diberikan resep analgesik, anti inflamasi selama 5 hari
i) DHE pada pasien
j) Memberikan surat rujukan ke FKTL unntuk mendapat tindakan lebih lanjut
2. Tata Laksana Gigi Impaksi
a) Persiapan alat dan bahan yang akan digunakan
b) Memakai masker dan saruung tangan
c) Menegakkan diagnosa sesuai SOP
d) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan
e) Memberikan resep analgesik, anti inflamasi selama 3 hari
f) DHE pada pasien
g) Memberikan surat rujukan ke FKTL untuk mendapat tindakan lebih lanjut
3. Tata Laksana Abses Submukosa
a) Persiapan alat dan bahan yang akan digunakan
b) Memakai masker dan sarung tangan
c) Menegakkan diagnosa sesuai SOP
d) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan
e) Menginstruksikan kepada pasien untuk mengisi dan menandatangani informed
consent persetujuan/ penolakan terhadap tindakan
f) Bila pasien menolak, diberi resep antibiotik, analgesik dan anti inflamasi

Pedoman Tata Naskah

Page 42
 g) Bila pasien setuju, maka melakukan tindakan drainase abses dengan open bur
bila atap pulpa masih tertutup
h) Memberikan resep antibiotik, analgesik dan antti inflamasi selama 5 hari
i) DHE pada pasien
j) Memberikan surat rujukan ke FKTL untuk mendapat tindakan
Pelayanan Medis Gigi Dasar
1. Tata Laksana Pencabutan Gigi Permanen tanpa komplikasi
a) Persiapan alat dan bahan yang akan digunakan
b) Memakai masker dan sarung tangan
c) Menegakkan diagnosa sesuai SOP
d) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan
e) Menginstruksikan kepada pasien untuk mengisi dan menandatangani informed
consent persetujuan/ penolakan terhadap tindakan
f) Bila pasien menolak, diberi resep analgesik selama 3 hari kemudian datang
kontrol setelah obat habis
g) Bila pasien setuju, dilakukan tindakan anstesi sesuai SOP
h) Melakukan tindakan pencabutan gigi permanen sesuai SOP tanpa komplikasi
i) Diberikan resep antibiotik, analgesik dan anti inflamasi selama 5 hari
j) Pemberian instruksi paska tindakan pencabutan gigi
k) DHE pada pasien
2. Tata Laksana Pencabutan Gigi Sulung
a) Persiapan alat dan bahan yang akan digunakan
b) Memakai masker dan sarung tangan
c) Menegakkan diagnosa sesuai SOP
d) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan
e) Menginstruksikan kepada pasien untuk mengisi dan menandatangani informed
consent persetujuan/ penolakan terhadap tindakan
f) Bila pasien menolak, pasien diberikan edukasi kemudian datang kontrol 3 hari
kemudian
g) Bila pasien setuju, dilakukan tindakan anastesi sesuai SOP
h) Melakukan tindakan pencabutan gigi sulung sesuai SOP tanpa komplikasi
i) Diberikan resep antibiotik dan analgesik jika diperlukan
j) Pemberian instruksi pasca tindakan pencabutan gigi
k) DHE pada pasien
3. Tata Laksana restorasi tumpatan sementara pada Pulpitis Reversible
a) Persiapan alat dan bahan yang akan digunakan
b) Memakai masker dan sarung tangan
c) Menegakkan diagnosa sesuai SOP

Pedoman Tata Naskah

Page 43
 d) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan
e) Menginstruksikan kepada pasien untuk mengisi dan menanda tangani informed
consent persetujuan/ penolakan terhadap tindakan
f) Pada kunjungan I: eugenol + cotton pellet + tumpatan sementara, kontrol 2
minggu kemudian atau jika ada keluhan
g) Pada kunjungan II: lepaskan tumpatan sementara kemudian lakukan tumpatan
tetap
h) DHE pada pasien
4. Tata Laksana restorasi tumpatan sementara pada Pulpitis Irreversible Kronis
a) Persiapan alat dan bahan yang akan digunakan
b) Memakai masker dan sarung tangan
c) Menegakkan diagnosa sesuai SOP
d) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan
e) Menginstruksikan kepada pasien untuk mengisi dan menandatangani informed
consent persetujuan/ penolakan terhadap tindakan
f) Pada kunjungan I: dilakukan devitalisasi pada gigi dengan mengaplikasikan
bahan devitalisasi kemudian ditumpat sementara, kontrol 2 minggu kemudian
atau jika ada keluhan
g) Pada kunjungan II: tumpatan sementara dilepas kemudian dilakukan tindakan
open bur jika atap pulpa masih tertutup
h) Pasien diberikan resep antibiotik, analgesik dan antiinflamasi selama 3 hari
i) DHE pada pasien
j) Memberikan surat rujukan ke FKTL untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut
5. Tata Laksana restorasi tumpatan sementara pada Periodontitis Kronis
a) Persiapan alat dan bahan yang akan digunakan
b) Memakai masker dan sarung tangan
c) Menegakkan diagnosa sesuai SOP
d) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan
e) Menginstruksikan kepada pasien untuk mengisi dan menandatangani informed
consent persetujuan/ penolakan terhadap tindakan
f) Bila pasien menolak, diberi resep antibiotik selama 5 hari dan analgesik jika
diperlukan
g) Bila pasien setuju, dilakukan tindakan pembersihan karang gigi
h) Diberikan resep antibiotik selama 5 hari dan analgesik jika diperlukan
i) Pasien dianjurkan berkumur selama ½ - 1 menit dengan larutan povidon iodine
1%, 3 X hari
j) Pemberian instruksi setelah tindakan pembersihan karang gigi
k) Bila gigi sudah goyang, pasien diinstruksikan untuk dilakukan pencabutan gigi

Pedoman Tata Naskah

Page 44
 l) DHE pada pasien
6. Tata Laksana restorasi tumpatan tetap komposit Glass Ionomer
a) Persiapan alat dan bahan yang akan digunakan
b) Memakai masker dan sarung tangan
c) Menegakkan diagnosa sesuai SOP
d) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan
e) Menginstruksikan kepada pasien untuk mengisi dan menandatangani informed
consent persetujuan/ penolakan terhadap tindakan
f) Mengisolasi daerah kerja
g) Mengangkat seluruh jaringan karies dengan high speed bur
h) Membersihkan kavitas lalu dikeringkan
i) Mengaplikasikan bahan glass ionomer ke dalam kavitas
j) Bentuk kontur gigi dan cek oklusi
k) DHE pada pasien
7. Tata Laksana restorasi tumpatan tetap komposit Light Cure
a) Persiapan alat dan bahan yang akan digunakan
b) Memakai masker dan sarung tangan
c) Menegakkan diagnosa sesuai SOP
d) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan
e) Menginstruksikan kepada pasien untuk mengisi dan menandatangani informed
consent persetujuan/ penolakan terhadap tindakan
f) Mengisolasi daerah kerja
g) Membuang seluruh jaringan karies dengan high speed bur dan membuat bevel
h) Membersihkan dan mengeringkan kavitas
i) Mengaplikasikan etsa + bonding
j) Mengaplikasikan bahan komposit ke dalam kavitas
k) Membentuk kembali kontur gigi yang hilang dan mengecek oklusi
l) DHE pada pasien
Pelayanan Pencegahan yang ditujukan perorangan
1. Tata Laksana pemeriksaan gigi dan mulut untuk OHI
Persiapan alat dan bahan yang akan digunakan antara lain: kaca mulut, sonde,
pinset dan eskavator
a) Memakai masker dan sarung tangan
b) Memberitahu pasien prosedur tindakan yang akan dilakukan dan persetujuan
tindakan
c) Memeriksa status gigi
d) Memeriksa status kebersihan mulut
e) Menghitung oral hygene indeks

Pedoman Tata Naskah

Page 45
2. Tata Laksana pembersihan karang gigi dengan ultrasonic scaler
a) Persiapan alat dan bahan yang akan digunakan
b) Memakai masker dan sarung tangan
c) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan
d) Menginstruksikan kepada pasien untuk mengisi dan menandatangani informed
consent persetujuan/ penolakan terhadap tindakan
e) Memasang penutup dada pada pasien
f) Melakukan tindakan scaling sesuai dengan SOP
g) Instruksi pasca perawatan
h) DHE pada pasien
3. Tata Laksana pemeriksaan bumil K1
a) Persiapan alat dan bahan yang akan digunakan
b) Memakai masker dan sarung tangan
c) Memberitahu pasien tujuan pemeriksaan yang akan dilakukan
d) Melakukan pemeriksaan DMF dan OHI
e) Mengisi status gigi pada status ibu hamil
f) DHE pada pasien
b. Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan Rekam Medik
1. Menuliskan identitas pasien secara lengkap
2. Memakai metode penulisan pada rekam medis
S = Pemeriksaan Subjektif
0 = Pemeriksaan Objektif
A = Assesment (Penegakan Diagnosa)
P = Planning (Perawatan/ tindakan)
3. Penulisan diagnose berdasarkan pedoman ICD X
4. Pencatatan di buku registrasi harian
5. Memasukkan data pasien ke simpus dan pcare
Pengisian Informed Consent
1. Menyiapkan blanko lembar persetujuan/ penolaan tindakan medis
2. Pasien mengerti informasi diagnosa, tujuan tindakan, resiko dan alternatif serta
prognosa yang dijelaskan petugas
3. Pasien mengisi data yang terdapat di lembar Informed Consent dan menanda
tanganinya
4. Dokter gigi yang melakukan perawatan juga menandatangani Informed Consent
5. Perawat gigi yang melakukan perawatan juga menandatangani Informed Consent
Buku pencatatan kegiatan pelayanan luar gedung
Pelaporan

Pedoman Tata Naskah

Page 46
 1. Membuat laporan bulanan
2. Membuat laporan triwulan
3. Membuat laporan tahunan
4. Membuat POA
2. Pelayanan di Luar Gedung
a. Penyuluhan kesehatan gigi di Posayandu
b. Penyuluhan kesehatan gigi di Sekolah
c. Penjaringan kesehatan gigi siswa baru di SD/MI, SMP/MTs dan SMA/MA
d. Pemeriksaan kesehatan gigi berkala
e. Melaksanakan kegiatan sikat gigi massal
f. Pemeriksaan kesehatan gigi pada APRAS
BAB V
LOGISTIK

Logistik adalah bahan-bahan atau kebutuhan yang sifatnya pakai habis. Logistik di Balai
Pengobatan Gigi Puskesmas Katoi meliputi:
A. Bahan habis pakai untuk Pengobatan gigi dan mulut
1. Masker
2. Sarung tangan
3. Spoit
4. Anastetikum (lidokain/ pehakain)
5. Endo ice spray
6. Bahan untuk tambal gigi
B. glass inomer
C. komposit
D. etsa + bonding
E. microbrush
F. fletcher
G. temporary filling
H. ChKM
7. Bahan penunjang
I. Povidone iodin 10%
J. Alcohol 70%
K. H2O2 liquid 3%
8. Kapas, kasa, cotton rol, tampon cotton pellet
9. Obat emergensi: adrenalin 1:1000
10. Mata bur: round, fissure, taper, needle

Pedoman Tata Naskah

Page 47
B. Bahan habis pakai untuk pencatatan dan pelaporan
1. Buku album untuk buku bantu
L. buku UKGS
M. pemeriksaan APRAS
N. buku pemeriksaan ibu hamil
O. buku rujukan internal
P. buku monitoring dan evaluasi
2. ATK: bolpoin, mistar, stipex, kertas HVS, tinta printer

C. Bahan habis pakai untuk kebersihan alat kesehatan dan kebersihan ruangan
a. Sabun cuci
b. Klorin
c. Sikat untuk membersihkan hand instumen
d. Sabun pembersih lantai

Pedoman Tata Naskah

Page 48
 BAB VI
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/ PROGRAM

Keselamatan sasaran kegiatan/ program diupayakan dengan cara monitoring dan evaluasi
A. Monitoring
Adalah proses pengamatan yang berkesinambungan untuk melihat kesenjangan antara
target dari pencapaian hasil upaya kesehatan gigi dan mulut dalam jangka waktu tertentu
(satu bulan, tiga bulan, satu tahun), sehingga dapat segera mengambil tindakan perbaikan
dengan cepat pada institusi itu sendiri.
Monitoring di Puskesmas Katoi dilakukan dengan cara pelaporan, yaitu:
1. Laporan bulanan
2. Laporan triwulan
3. Laporan tahunan
Semua laporan di atas mempresentasikan cakupan pelayanan pada saat itu.
Cakupan pelayanan:
1. Rata-rata kunjungan pasien rawat jalan gigi per hari
2. Cakupan kunjungan bumil K1 ke poli gigi
3. Cakupan kunjungan anak prasekolah
4. Cakupan jumlah TKdengan pembinaan kesehatan gigi
5. Cakupan SD/MI dengan UKGS dengan sikat gigi massal (promotif-preventif)
6. Cakupan muris SD/MI mendapatkan perawatan gigi (kuratif-kelas selektif)
7. Cakupan SD/MI dengan UKGS paripurna
8. Cakupan posyandu dengan UKGM
9. Ratio penambalan gigi tetap terhadap pencabutan gigi tetap

B. Evaluasi

Pedoman Tata Naskah

Page 49
 Adalah proses untuk melihat efektivitas dan efisiensi serta dampak dari upaya
kesehatan gigi dan mulut yang dilakukan setelah jangka waktu tertentu, yaitu merujuk pada
hasil pelaporan yang didapat.
Tujuan evaluasi yaitu untuk mengetahui apakah target cakupan pelayanan yang
menjadi sasaran kegiatan sudah dapat dipenuhi atau belum. Bila belum tercapai agar segera
diperbaiki atau menyusun langkah tindak lanjut agar target tercapai sampai di akhir tahun.
Upaya evaluasi yang dilakukan adalah dengan membuat matriks monitor dan evaluasi per
tahun.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. Pedoman Umum
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) BPG merupakan bagian dari pengelolaan
BPG secara keseluruhan. Tenaga pelayanan kesehatan BPG di Indonesia mempunyai
kewajiban untuk selalu memenuhi salah satu kriteria standar pelayanan kedokteran gigi di
Indonesia yaitu melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3).
Prosedur tentang pelaksanaan K3 harus dilaksanakan dalam pelayanan kesehatan gigi
dan mulut di Puskesmas. Dokter gigi sebagai penanggung jawab pelayanan harus dapat
memastikan seluruh tenaga pelayanan yang bekerja dilingkungannya mempunyai
pengetahuan tentang K3. Standar K3 di BPG kebijakan pelaksanaan dan program kesehatan
keselamatan kerja, standar pelayanan K3 di BPG, standar sarana program K3 di BPG,
pengelolaan barang beracun dan berbahaya bagi manusia di BPG.
BPG Puskesmas Katoi merupakan salah satu unit pelayanan yang wajib
melaksanakan K3 yang bermanfaat bagi dokter gigi, perawat gigi, pengunjung/pengantar,
pasien maupun masyarakat sekitar.

B. Penanganan bahan berbahaya dan beracun di BPG

Dalam penanganan (menyimpan, memindahkan, menangani tumpahan, cara
menggunakan, dll) B3, setiap petugas di BPG mengetahui betul jenis dan bahan serta
penanganan dengan melihat SOP dan MSDM yang telah ditetapkan.
1. Penanganan untuk personil
a. Mengenali dengan seksama jenis bahan digunakan dan disimpan
b. Membaca petunjuk yang tertera pada kemasan
c. Peletakan bahan sesuai ketentuan

Pedoman Tata Naskah

Page 50
 d. Penempatan bahan pada ruangan sesuai petunjuk
e. Memmperhatikan batas waktu pemakaian
f. Jangan menyimpan bahan yang mudah bereaksi dan hampa udara
g. Menghindari kebocoran dan tumpahan
h. Melaporkan bila ada kebocoran bahan gas (kompresor)
i. Melaporkan bila ada accident atau near miss
2. Penangan administratif
Disetiap penyimpanan, penggunaan dan pengelolaan B3 harus diberi tanda sesuai dengan
potensi bahaya yang ada dan lokasi tersebut tersedia sop untuk menangani B3 anatara lain:
a. Cara penanggulangan jika terjadi kontaminasi
b. Cara penanggulangan bila terjadi kedaruratan
c. Cara penanganan B3
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Agar upaya peningkatan mutu di BPG Puskesmas Katoi dilaksanakan dengan efektif dan
efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar upaya peningkatan mutu
pelayanan.
A. Mutu Pelayanan
1. Pengertian mutu
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa
b. Mutu adalah expertise atau keahlian dan keterikatan (komitmen) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan
c. Mutu adalah kepatuhan terhadap standar
d. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan
2. Pihak yang berkepentingan dengan mutu
a. Konsumen/pasien
b. Pembayar/asuransi
c. Karyawan
d. Masyarakat
e. Pemerintah
f. Ikatan profesi
3. Dimensi mutu
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek social budaya

Pedoman Tata Naskah

Page 51
 4. Mutu terkait dengan input, proses dan output
Peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 variabel,
yaitu:
a. Input adalah segala daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan,
seperti: tenaga dana, obat, fasilitas peralatan dan bahan, teknologi, dll. Pelayanan
kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula.
b. Proses adalah interaksi professional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/masyarakat)
c. Output adalah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada
konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut.

B. Upaya Peningkatan Mutu

Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan
Puskesmas Katoi secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
Uapaya tersebut dilakukan melalui:
a. Optimasi tenaga, sarana dan prasarana
b. Pemberian pelayanan sesuai standar profesi dan standar pelayanan yang dilaksanakan
secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien
c. Pemanfaatan tekhnologi tepat guna dalam pengembangna pelayanan kesehatan.
Setiap petugas harus mempunyai kompetensi bidang profesinya, sehiingga mutu pelayanan
dapat ditingkatkan, angka kesalahan tindakan dapat diminimalisir sesuai dengan target mutu
BPG serta kepuasan pelanggan dapat selalu ditingkatkan.

Pedoman Tata Naskah

Page 52
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman Balai Pengobatan Gigi (BPG) yang sudah disusun bersama sebaiknya menjadi
dasar bagi setiap SDM yang ada di poli gigi dan mulut khususnya dan SDM Puskesmas Katoi
dalam menjalankan organisasi demi tercapainya kinerja yang optimal. Pedoman ini bertujuan
pada akhirnya untuk kepuasan pelanggan, baik internal maupun eksternal. Seiring perjalanan
waktu dan perkembangan informasi, pedoman ini akan direvisi apabila diperlukan.

Pedoman Tata Naskah

Page 53
Contok KAK

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KATOI
Jl. Pelabuhan No.15 Katoi, Kec. Katoi Kode Pos. 93553
Email : Katoipkm2019@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PUSKESMAS KELILING

I. PENDAHULUAN
Dalam rangka upaya meningkatkan pelayanan kesehatan melalui Puskesmas,
dilaksanakanlah pelayanan Puskesmas Keliling sejak tahun 1977. Kegiatan ini merupakan bagian
dari program bantuan pembangunan sarana kesehatan yang mendapatkan pembiayaan melalui
dana instruksi Presiden (Inpres).
Tujuan pelaksanaan Puskesmas Keliling untuk memperluas jangkauan dan meningkatkan
pelayanan medis, sehingga mampu meningkatkan jumlah kunjungan rata-rata per hari dan
meningkakan derajat kesehatan yang optimal. Dengan alasan tersebut kami terketuk untuk
melaksanakan kembali kegiatan Puskesmas Keliling.

II. LATAR BELAKANG

Puskesmas Keliling merupakan kegiatan rutin yang dilakukan untuk meningkatkan
pelayanan kesehatan terutama yang berhubungan dengan promotif dan preventif.
Puskesmas Keliling terdiri dari tim pelayanan kesehatan Puskesmas yang terdiri dari
dokter umum, dokter gigi, perawat dan petugas oobat serta peralatan kesehatan yang berasal dari

Pedoman Tata Naskah

Page 54
Puskesmas. Puskesmas Keliling berfungsi menunjang dan membantu kegiatan pelaksanaan
program Puskesmas dalam wilayah kerjanya.

III. TUJUAN
A. Tujuan Umum :
Memperluas jangkauan semua kalangan dan meningkatkan pelayanan medis, sehingga
mampu meningkatkan jumlah kunjungan rata-rata per hari dan meningkatkan derajat
kesehatan yang optimal.
B. Tujuan Khusus :
Kegiatan Puskesmas Keliling memiliki beberapa tujuan yaitu:
1. Memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di wilayah kerja Puskesmas
Katoi secara optimal untuk meningkatkan derajat kesehatan gigi dan mulut di
wilayah kerja Puskesmas Katoi
2. Meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Puskesmas Keliling
1) Pemeriksaan kesehatan
2) Pemberian pengobatan
3) Melakukan rujukan kasus-kasus tertentu jika diperlukan
B. Penyuluhan Kesehatan
Melakukan pendidikan kesehatan

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Puskesmas Keliling
- Membuat jadwal kegiatan Puskesmas Keliling dan menentukan tempat yang akan di tuju
- Bersurat kepada Pemerintah setempat untuk memberitahukan kegiatan yang akan
dilaksanakan agar Pemerintah setempat dapat mensosialisasikan kepada warga
masyarakatnya
- Melaksanakan Puskesmas Keliling sesuai jadwal yang telah dibuat
- Petugas melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan
- Petugas melakukan konseling kesehatan
- Petugas merujuk pasien yang memerlukan rujukan
- Petugas membuat pencatatan dan pelaporan

Penyuluhan Kesehatan
- Membuat jadwal kegiatan Penyuluhan Kesehatan dan menentukan tempat yang akan di
tuju

Pedoman Tata Naskah

Page 55
 - Bersurat kepada Pemerintah setempat untuk memberitahukan kegiatan yang akan
dilaksanakan agar Pemerintah setempat dapat mensosialisasikan kepada warga
masyarakatnya
- Melaksanakan Penyuluhan Kesehatan sesuai jadwal yang telah dibuat
- Petugas memberikan penyuluhan kesehatan untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat
akan pentingnya menjaga kesehatan agar masyarakat mempunyai kesadaran untuk
menjaga kesehatannya.
- Petugas membuat pencatatan dan pelaporan

VI. SASARAN
Sasaran Puskesmas Keliling mencakup segala usia di wilayah kerja Puskesmas Katoi yang
memiliki kartu jaminan kesehatan maupun tidak

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Puskesmas Keliling dilaksanakan setiap bulan
Tanggal Tempat Kegiatan

08 Desa Maruge

09 Desa Lambuno

12 Desa Simbula

13 Desa Katoi

14 Desa Uj. Tobaku

15 Desa Lanipa-Nipa

Penyuluhan Kesehatan dilaksanakan dua kali dalam setahun atau setiap 6 bulan sekali
No Periode Tanggal Tempat Kegiatan

19 Maret 2018 Desa Maruge

20 Maret 2018 Desa Lambuno

21 Maret 2018 Desa Simbula

1. Pertama
22 Maret 2018 Desa Katoi

23 Maret 2018 Desa Uj. Tobaku

26 Maret 2018 Desa Lanipa-Nipa

Pedoman Tata Naskah

Page 56
 25 Juni 2018 Desa Maruge

26 Juni 2018 Desa Lambuno

27 Juni 2018 Desa Simbula

2. Kedua
28 Juni 2018 Desa Katoi

29 Juni 2018 Desa Uj. Tobaku

30 Juni 2018 Desa Lanipa-Nipa

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

A. EVALUASI
Evaluasi dilakukan setiap kali akhir kegiatan Puskesmas Keliling dan Penyuluhan
Kesehatan
B. PELAPORAN
Pelaporan hasil kegiatan dilakukan dan terekap dalam buku register pasien pelayanan
Puskesmas Keliling dan Penyuluhan Kesehatan

IX. PENCATATAN , PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

- Pencatatan kunjungan pasien dilakukan oleh perawat Desa
- Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas Katoi dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Kolaka Utara
- Evaluasi dilakukan dan dibahas pada saat mini lokakarya

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Katoi Penanggung Jawab Program

drg. IKRAH drg. IKRAH

Nip. 19850609 201410 2 003 Nip. 19850609 201410 2 003

Pedoman Tata Naskah

Page 57
Pedoman Tata Naskah
Page 58