Tata Naskah PKM Muara 2023 Fix

skBAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Akreditasi Puskesmas merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja
pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk
memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan
serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, perlu disusun Addaftar hadirturan-aturan (regulasi) internal yang
menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik
upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan.
Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional
Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk
memudahkan dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan
acuan sehingga format yang dihasilkan seragam, maka perlu disusun
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu Kota Bengkulu.
B. Maksud dan Tujuan

Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut :
1. Maksud
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman
dalam penyusunan dokumen bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab
danpelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan
masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan maupun manajemen
Puskesmas.
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmas untuk
menyusun kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dalam pedoman
tata naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, standar
prosedur operasional, dengan tata penomorannya.
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu 1

2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab
dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan tim mutu dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar
akreditasi.
b. Sebagai acuan untuk keseragaman dalam Tata Naskah UPTD
Puskesmas Muara Bangkahulu Kota Bengkulu.
C. Sasaran
1. Kepala Puskesmas
2. Penanggung Jawab
3. Pelaksana dan Tim Monev
4. Tim Akreditasi Puskesmas
D. Dasar Hukum
1. UU RI No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. UU RI No 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah
3. Permenkes No 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas
4. Permenkes Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi FKTP
5. Permenkes No 49 Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas
6. Permenpan No 80 Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Instansi Pemerintah
7. Perwal No 26 Tahun 2011 Tentang Tata Naskah Dinas Di lingkungan
Pemerintah Kota Bengkulu

BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

upaya Puskesmas/Klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi
internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan
oleh Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang

berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu, Dinas Kesehatan
Kota Bengkulu dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas
dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat,
dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di
Puskesmas, dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun
dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian
akreditasi.
1. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP
a. Dokumen Induk
Dokumen Asli yang telah disahkan oleh kepala Puskesmas, di beri nomor
dan Cap Puskesmas
b. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaa dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda / stempel “ TERKENDALI ”
c. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/stempel “ TIDAK TERKENDALI ”. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada
Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
d. Dokumen kadaluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen induk diindentifikasi dan dokumen
sisanya dimusnakan.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat

dibedakan sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1) Kebijakan Kepala Puskesmas,
2) Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
3) Pedoman / manual mutu,
4) Pedoman / panduan tehnis yang terkait dengan manajemen,
5) Standar Operasional Prosedur (SOP),
6) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) : Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK),
7) Kerangka Acuan Kegiatan.
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

1) Kebijakan Kepala Puskesmas,
2) Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3) Standar Operasional Prosedur (SOP),
4) Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5) Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan

1) Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2) Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3) Pedoman Pelayanan Klinis,
4) Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan)
dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala

FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh: penanggung jawab maupun pelaksana.Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan

pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi Bengkulu, dan Dinas Kesehatan Kota Bengkulu.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut :

1. Kertas ukuran F4 80 gram
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 1 cm di bawah kop / 2 cm dari pinggir keatas
(pada lembaran tidak menggunakan kop)
d. Batas bawah : 2,5 cm
Format Peraturan / Surat Keputusan dapat disusun sebagai berikut :
1. Pembukaan : di tulis dengan huruf kapital :
a. Kebijakan Peraturan/keputusan Kepala UPTD Puskesmas masing-
masing

b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas
c. Judul : ditulis judul peraturan/keputusan tentang (sesuai dengan isi)
d. Dengan Rahmad Tuhan yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, rata kiri serta ditulis dengan
huruf kapital,
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
2) Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf
kecil ;
b. Mengingat :
1) memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
3) Kata “mengingat’ diletakan di bagian kiri sejajar kata menimbang
4) Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan
nomor dengan huruf angka 1, 2, dan seterusnya dan di akhiri tanda
baca ( ; )
3. Diktum:
a. Diktum “ MEMUTUSKAN ” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua ( : );

c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,

pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan/keputusan.
5. Kaki :
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan / keputusan yang terdiri
atas :
a) tempat dan tanggal penetapan
b) nama jabatan
c) tanda tangan pejabat
d) nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Pusksemas, dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran peraturan/keputusan :
a) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu di perhatikan untuk dokumen peraturan/surat
keputusan yaitu :

1) Kebijakan yang telah di tetapkan kepala FKTP tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian kepala FKTP hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan
2) Untuk kebijakan berupa peraturan,pada batang tubuh tidak di tulis
sebagai ditentukan tetapi dalam bentuk bab dan pasal-pasal.

PEMERINTAH KOTA BENGKULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ………….
Jl. …No. …Kota Bengkulu Kode Pos……..
Telp: (0341) 897201
Judul
KEPUTUSAN (kepala)
KEPALA UPTD PUKESMAS…………… Font:
NOMOR : 445/ nomor /SK-AKR/PKM-MB/bulan/2023 Arial 12 pt
Spasi 1
1 spasi Keseluruhan
huruf kapital.
TENTANG Rata tengah
............................................................... (center).
1 spasi
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPTD PUSKESMAS …………………
1 spasi
Menimbang : a. bahwa dalam .................................................................
............................................................. ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas…………..Tentang........................................
1 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang

Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
3. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan

Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 8737);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat ;
Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
Konsideran
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang:
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik koma (;)
 dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b,
dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan” huruf kecil.
Mengingat:
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
Diktum “Memutuskan”
Font:
Arial12 pt
Spasi 1
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda
MEMUTUSKAN
1 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
…………….TENTANG ..............................................
Kesatu : …………………………….. dalam Lampiran

Batang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
tubuh Surat Keputusan ini.
diktum 1 spasi
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat

kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.
Diktum Menetapkan
Font:
Ditetapkan di : Bengkulu 2 spasi
Pada tanggal : …………
Arial 12 pt
Spasi 1
Dicantumkan setelah kata
“memutuskan” disejajarkan ke bawah KEPALA UPTD PUSKESMAS
dengan kata menimbang dan ………………………………… 2 spasi
mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis
dengan huruf kapital secara
keseluruhan dan diakhiri dengan
Nama Kepala Puskesmas
tandan baca titik ( . ) ;
Batang Tubuh Diktum Penandatanganan

Font: Font: Arial 12 pt Spasi 1
Arial 12 pt Diletakkan di bagian kanan.
Spasi 1 Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis dengan diawali
Huruf awal kata menetapkan ditulis huruf kapital.
dengan huruf capital, dan diakhiri Penandatangan ditulis dengan keseluruhan huruf
dengan tanda baca titik ( . ); kapital.
Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font : Arial 12 pt, Spasi 1
Setiap kata diawali dengan huruf kapital.
Lampiran
Font:Naskah
Pedoman Tata Arial 12 pt Puskesmas Muara Bangkahulu
UPTD 11
Spasi 1
Keseluruhan huruf
kapital.
Diletakkan di bagian
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
2 spasi
PUSKESMAS …………………….
NOMOR 445/ nomor /pkm xxx/bln/2023
TENTANG
…………………………………………….
Judul
dst
Isi Lampiran
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.
Penandatanganan KEPALA UPTD PUSKESMAS

Font: ……………………….
Arial 12 pt
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Nama ditulis tanpa gelar dan
NIP, serta setiap kata diawali Nama Kepala Puskesmas
dengan huruf kapital.
B. Manual Mutu,
Manual Mutu adalah : dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi :
1. Pendahuluan :
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan :

a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen :
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen :
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya :
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan :
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
Lampiran (jika ada)
Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut :

1. Kertas ukuran A4
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
c. Batas atas : 2,5 cm
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategik Dinas Kesehatan Kota Bengkulu,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota Bengkulu.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja,
mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dilibatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut :
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan : berisi program-program kerja
yang akan dilakukan yang meliputi antara lain :
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya : pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan
seterusnya
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-
tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar
Bab IV. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan

Puskesmas :
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut :

a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana strategik Dinas Kesehatan Kota Bengkulu,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan :
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb

h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan
j. Harga Satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran :
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran A4
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah : suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan

yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya
Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun
upaya khusus spesifik wilayah / Puskesmas sebagai rencana Tahunan
Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun
daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah : menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup
semua kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik
wilayah / Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah
sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan
Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin,
sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas
Kesehatan Kota Bengkulu selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas
Kesehatan Kota Bengkulu akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh
persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK
dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kota Bengkulu maka disusun secara rinci
rencana pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang
telah turun.
2. Tahap Persiapan Penyusunan RUK.

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas. Data- data tersebut mencakup data umum, data
khusun (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan
program /
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang

disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu :
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui :
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib,
pengembangan dan upaya khusus setempat yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib,
pengembangan maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah :
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan

format- format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas
yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan
Masyarakat, tahun 2006.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah
sebagai berikut :
1. Kertas ukuran A4
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah : kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan
dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan
maka Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan
sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian

2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai

dengan materi/isi panduan.Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi
Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas.
Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut :
1. Kertas ukuran A4
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas :
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oeh Puskesmas, misalnya : program pengembangan SDM, program
peningkatan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program
pencegahan bencana, Program pencegahan kebakaran, Program Imunisasi,
dsb. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas
tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penJadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai
berikut :
a. Pendahuluan

b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan
anggaran
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain

f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “ SMART ” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5
(lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah
dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-
tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam
bentuk bagan Gantt.

h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal
tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Penutup
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai
berikut:
1. Kertas ukuran F4
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:

1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
administrasi pemerintah (Kepmenpan No. 021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja
sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat
mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo,
2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu
proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam
penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis
yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun
2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun
2009, tentang Rumah Sakit.
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :

 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak

menjadikan salah tapsir maka yang dipergunakan didalam Pedoman Tata
naskah ini adalah “Standar Prosedur Operasional (SOP)”. Sedangkan
pengertian SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang

di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Apabila masih
terdapat Puskesmas yang masih menggunakan SPO untuk segera
menyesuaikan dengan pedoman ini.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong,
f. Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan, contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan
akreditasi Puskesmas ini diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit
yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan
didalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan
alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item
yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :

KOP SOP
Jenis Font:
Arial
Spasi 1,5
Ukuran
Font :
A B = 12
ditulisTata Naskah UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu
Pedoman 29
dengan huruf
kapital
C,D, E,F =
11 pt
E G F D
B C
JUDUL SOP A
: 445/
No. Dokumen /SOP-AKR/PKM-MB/I/20
23
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD Tanda Tangan
PUSKESMAS…… Nama Kepala FKTP
NIP.
…………………… ............
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/
Langkah-
langkah
6. Hal-hal yang
perlu
Diperhatikan
7. Unit Terkait
8. Dokumen
Terkait
9. Rekaman Tgl.Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Historis Diberlakukan
enjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
kotak/ tabel.
g. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kota Bengkulu dan logo
Puskesmas.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.
Dokumen, No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan
Kepala Puskesmas) diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama
heading lengkap dengan logo Pemerintah Kota Bengkulu dan
logo
Puskesmas. Untuk halaman kedua dan seterusnya heading
tidak perlu diberi logo.
b) Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP :
XX/MM/OOO/RRR/bulan/YYYY, penomoran SOP dibuat oleh
sekretariat umum akreditasi puskesmas
XX : Kode klasifikasi Arsip
MM : nomor urut dokumen
OOO : SOP akreditasi
RRR : Singkatan nama puskesmas
YYYY : tahun terbit dokumen
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi
nomor 02, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5,
halaman kedua : 2/5, dan seterusnya).
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya :SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas : diberi tandatangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
a. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Kata kunci : “Sebagai acuan……”

c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan
kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh untuk
SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas No........... tentang
Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
Langkah-langkah/prosedur ini minimal 4 langka.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas,
dapat ditambahkan antara lain : bagan alir, dokumen
terkait.
g) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada
kaitannya dengan SOP tersebut.
h) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi
SOP.
b. Tata Cara Pengelolaan SOP :

1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran,
distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
c. Tata Cara Penyusunan SOP

Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP

2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa,
dan distribusi kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah
agar diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum
apakah kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja
dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat
alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan
objek harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

d. Proses penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan
melibatkan unit terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan
SOP adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi
duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan
SOP. Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur
kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan
untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja
tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat diketahui berapa
banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun.
Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi,
minimal SOP-SOPapa saja yang harus ada. SOP yang
dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus
ada di Puskesmas. Sedangkan identifikasi SOP dengan

menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah
seluruh SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan
SOP adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana
yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses. Setelah
dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-
masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
e. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas, atau ketentuan
penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis miring
atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan
secara terpusat.

6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh
sebagai berikut :
a)Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas mempunyai
kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai
contoh pada Program Bab VI, dengan VI/ SOP/KIA.KB, dan lain
sebagainya (namun tergantung didalam pedoman tata naskah yang
berlaku,
b)Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
Puskesmas/FKTP.
c)Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda
misalnya SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit
pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP

a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas atau Bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata naskah. Penyimpanan
SOP yang asli harus rapi,
sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas,
dimanaSOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku
lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau
Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang
masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku
tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan
lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi
dokumen yang berlaku di Puskesmas.

d) SOP di unit upaya Puskesmas harus diletakkan ditempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata
Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
SOP bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan
otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui
batas kewenangan dalam membuka SOP.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.

(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.

(a)Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
(b)Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOPtersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP
bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c)Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih
sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai
berikut
1. Kertas ukuran F4
3. Ukuran huruf 11
4. Spasi 1
5. Batas kertas:
a. Batas kanan: 1,5 cm
d. Batas bawah: 2,5 cm
Pada setiap lembar kedua SOP dan seterusnya, di buat foodnote (catatan
kaki) yang berisikan tentang JUDUL SOP dan HALAMAN dari SOP
tersebut.
BAB IV
PEDOMAN SURAT MENYURAT
Dalam penyelenggaraan naskah di UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu perlu di

adakan keseragaman format dan bentuk. Berikut naskah yang perlu di
seragamkan :
1. Surat Masuk

2. Surat Keluar
3. Surat Undangan
4. Surat Perintah Tugas
5. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
6. Lembar Disposisi
7. Pengumuman
8. Rekomendasi
9. Notulen
10. Daftar Hadir Pertemuan Rapat
1. Surat Masuk
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui :
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan :
1. Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke
unit pengelola
2. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan
3. Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat structural terendah yang
berwenang
2. Surat Keluar
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan :
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata
usaha dalam rangka pengendalian.

b. Surat keluar yang telah di tandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-
masing satuan kerja perangkat daerah
c. Surat keluar wajib segera dikirim
d. Surat keluar di arsipkan pada unit tata usaha
BAB V
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
1. TUJUAN PROSES

Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian
dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di UPTD Puskesmas masing-
masing sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta
memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

2.1. Wakil Manajemen Mutu
2.2. Pengendali Dokumen
2.3. Penanggung Jawab Program
3. URAIAN UMUM
3.1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku
di UPTD Puskesmas masing-masing yang digunakan sebagai acuan
dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan
yang berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
3.2. MANUAL MUTU
a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu UPTD
Puskesmas masing-masing

b. Format Manual Mutu UPTD Puskesmas di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kota Bengkulu ditentukan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian
sasaran kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur

d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
3.3. DOKUMEN INDUK

a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas masing-masing
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI”
maupun “KADALUARSA”.
3.4. DOKUMEN TERKENDALI

a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3.5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak
di luar UPTD Puskesmas masing-masing
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen
Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
3.6. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU

a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi.

b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen
sisanya dimusnahkan.
3.7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:

a. Surat Keputusan/Kebijakan : 800/ XX /PKM-JG/bulan/YYYY
XX : nomor urut dokumen
b. Standar Operasional Prosedur: XX/MM/bulan/YYYY
MM : jenis upaya pelayanan ;
- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan
referensi untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
3.8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya

sebagai berikut :
a. Manual Mutu :

1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
c. Standar Operasional Prosedur

1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3.9. Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator
Upaya dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan
dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
3.10. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen Asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah di
tandatangani) agar disimpan di Sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas atau Bagian Tata Usaha Puskesmas.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas, dimana dokumen tersebut digunakan.Bila tidak berlaku
lagi atau tidak diperlukan maka unit kerja wajib mengembalikan
dokumen yang tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim Mutu atau
Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang
masih berlaku saja.

c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah di ambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
d. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan
memiliki kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah
ditemukan serta terkendali.
3.11. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
3.12. Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
3.13. Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi
bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
3.14. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan
dikelompokkan sesuai klasifikasi
3.15.Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
3.16.Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
3.17. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi
yang telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
3.18. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
3.19. Membuat daftar rekam habis masa simpan
3.20. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait
untuk dilakukan pemusnahan
3.21. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian
disetujui pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
3.22. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan

3.23. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat
berita acara pemusnahan rekam
3.24. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan
Rekaman
4. KEBIJAKAN
4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di UPTD Puskesmas masing-
masing dilakukan secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen
Mutu.
4.2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam
Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
4.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal
dan dikelompokkan berdasarkan program.
4.4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4.5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
4.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku
dengan tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui
ulang dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku
tersedia di tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
4.7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual
Mutu, Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar

Operasional Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat
perubahan dalam proses pelayanan.
4.8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan
kembali masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
4.9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung
Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum
dalam daftar rekaman dan kode formulir.
4.10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
4.11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab
Program dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan
Wakil Tim Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas.
4.12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara
Pemusnahan Dokumen.
BAB V
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN

DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT
DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah
semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur
operasional dan program selain diperlukan komitmen dari seluruh Staf UPTD
Puskesmas Muara Bangkahulu Kota Bengkulu dan juga diperlukan staf yang
mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya

Pedoman tata naskah UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu Kota Bengkulu
diharapkan dapat membantu dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan tata naskah di
Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Pedoman ini terbuka
terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.
KEPALA UPTD PUSKESMAS

MUARA BANGKAHULU KOTA
BENGKULU
Lina Novita, S.Kep.MM

Pembina/ IV A
NIP. 19730430 199702 2001
1. FORMAT SURAT KELUAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA BANGKAHULU
Jl.Wr Supratman No 22 Rt 04 Kel Pematang Gubernur Bengkulu Telp (0736) 7310378
Email : pkmmuarabangkahulu04@gmail.com Kode :38125
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Nomor : …………………………… Kepada

Sifat : …………………………… Yth ……………………………………..
Lampira : …………………………… . ……………………………………..
n …………………………… di –
Bengkulu
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
KEPALA UPTD
PUSKESMAS
………………………………
…

NIP………………………..
2. FORMAT UNDANGAN
DINAS KESEHATAN
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Nomor : …………………………… Kepada
Sifat : …………………………… Yth ……………………………………..
Lampira : …………………………… . ……………………………………..

n : Undangan di –
Hal Bengkulu
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
.
Hari : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Pukul : …………………………………
Tempat : …………………………………
Acara : …………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
.
KEPALA UPTD
PUSKESMAS
………………………………
…
NIP………………………..
3. FORMAT SURAT PERINTAH TUGAS

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ……………………………..
Dasar : …………………………………………………………………………………..

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 Nama : ……………………………………………………........

. Pangkat/gol : ……………………………………………………........
NIP : ……………………………………………………........
Jabatan : ……………………………………………………........
2 Nama : ……………………………………………………........
. Pangkat/gol : ……………………………………………………........
NIP : ……………………………………………………........
Jabatan : ……………………………………………………........
Untuk : 1. ……………………………………………………………
2. ……………………………………………………………
3. ……………………………………………………………
Di tetapkan di Bengkulu
Pada tanggal KEPALA
UPTD PUSKESMAS
…………………………

NIP………………………..
4. FORMAT SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ……………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………........
NIP : ……………………………………………………........
Pangkat/gol : ……………………………………………………........
Jabatan : ……………………………………………………........
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ……………………………………………………........
NIP : ……………………………………………………........
Pangkat/gol : ……………………………………………………........
Jabatan : ……………………………………………………........
Yang diangkat berdasarkan Peraturan

………………………………………………….
Nomor …………………….. terhitung
…………………………………………………….
Telah nyata menjalankan tugas sebagai
………………………………………………..
Di
……………………………………………………………………………………………..
.
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan
apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Tempat,
Tanggal,Bulan,Tahun
KEPALA UPTD
PUSKESMAS
………………………………
…

NIP……………………….
5. FORMAT LEMBAR DISPOSISI

DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Agenda :

No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada sdr : Dengan hormat harap :

………………………………….. Tanggapan dan saran
………………………………….. Proses lebih lanjut
………………………………….. Koordinasi / Konfirmasi
…………………………..
Dan seterusnya ………………….
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Pejabat
6. FORMAT PENGUMUMAN
DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR …………………………..

TENTANG
………………………………………….
………………………………………….
……………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………..
Pad tanggal
…………………
KEPALA UPTD
PUSKESMAS
………………………………
…

NIP………………………..
7. FORMAT REKOMENDASI
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI …………………………..
NOMOR…………………………..

……………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………..
a. …………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
b. …………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………
….
Padatanggal ………………
KEPALA UPTD
PUSKESMAS
………………………………
…
NIP………………………..
8. FORMAT NOTULEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARABANGKAHULU
NOTULEN

Rapat :
…………………………………………………………………………
Hari/Tanggal :
…………………………………………………………………………
Waktu Panggilan :
…………………………………………………………………………
Waktu Rapat :
…………………………………………………………………………
Acara : 1. …………….
2.dan seterusnya
3.Penutup
……………………………………………………………………………………
Pimpinan Rapat :
Ketua :
…………………………………………………………………………
Sekretaris :
…………………………………………………………………………
Pencatat :
…………………………………………………………………………
Peserta Rapat : 1. ………………………
2.dan seterusnya.
Kegiatan Rapat : 1. ………………………
2.dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan :
…………………………………………………………………………
2. Pembahasan :
…………………………………………………………………………
3. Peraturan :
…………………………………………………………………………
PIMPINAN RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
NIP.
9. FORMAT DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : …………………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………………..
Waktu : …………………………………………………………………..
Tempat : …………………………………………………………………..
Acara : …………………………………………………………………..
NO NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA KET

TANGAN
1.
2.
3.
DAN
SETE
RUS
NYA
Tempat,
Tanggal,Bulan,Tahun
KEPALA UPTD
PUSKESMAS
MUARABANGKAHULU

NIP……………………….
10. FORMAT SK
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUKESMAS……………
NOMOR : 445/ nomor /SK-AKR/PKM-MB/bulan/2023

TENTANG
...............................................................
DENGAN RAHMAD TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPTD PUSKESMAS …………………
Menimbang : c. bahwa dalam .................................................................

............................................................. ;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas…………..Tentang........................................
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
3. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan
Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 8737);
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat ;
Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

…………….TENTANG ..............................................

Kesatu : …………………………….. dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Bengkulu
Pada tanggal : …………

MUARA BANGKAHULU
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MUARA
BANGKAHULU
NOMOR 445/ nomor
/PKM-MB/bulan/2023
TENTANG
………………
Judul
………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
….

………………………………………………………………………………………………………
….
………………………………………………………………………………………………………
….
………………………………………………………………………………………………………
….
………………………………………………………………………………………………………
….
………………………………………………………………………………………………………
….
………………………………………………………………………………………………………
….

MUARA BANGKAHULU
JUDUL SOP
: 445/ / SOP-
No.
AKR / PKM-MB
Dokumen
/I/2023
SOP No. Revisi : 00
Tanggal
: 01/01/2023
Terbit
Halaman : 1/2
UPTD Tanda Tangan
PUSKESMAS Nama Kepala FKTP
MUARA NIP…………………..
BANGKAHULU
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan

4. Referensi
5. Prosedur/
Langkah-
langkah
6. Hal-hal yg
perlu
Diperhatikan
7. Unit Terkait
8. Dokumen
Terkait
9. Rekaman N Tgl.Mulai
Yang Dirubah Isi Perubahan
o Diberlakukan
Historis

Tata Naskah PKM Muara 2023 Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah PKM Muara 2023 Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

skBAB I

B. Maksud dan Tujuan

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu 1

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu 2

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu 4

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala

Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan

Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut :

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu 5

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu 6

b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu 7

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu 8

KEPALA UPTD PUSKESMAS …………………

2. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang

3. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Kesatu : …………………………….. dalam Lampiran

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu 10

Batang Tubuh Diktum Penandatanganan

Penandatanganan KEPALA UPTD PUSKESMAS

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu 12

Lampiran (jika ada)

Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut :

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu 15

4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu 16

Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu 17

2. Tahap Persiapan Penyusunan RUK.

3. Tahap penyusunan RUK.

upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu 21

BAB III STANDAR FASILITAS

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu 22

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu 23

e. Cara melaksanakan kegiatan

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu 24

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu 25

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu 26

Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :

Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu 27

Format SOP sebagai berikut :

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu 28

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Muara Bangkahulu 31

b. Tata Cara Pengelolaan SOP :

c. Tata Cara Penyusunan SOP