BAB I

PENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan

upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun
sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan
klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan
perundangan serta pedoman yang berlaku.

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem

pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi
dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan
masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut
berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen
lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal
yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersbut,
maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.

Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut

1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas/Fasiltas Kesehatan Tingkat
Pertama, penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan
tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar
akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.

1
 Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan
dokumen bagi Kepala Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan, pendamping tingkat
Kabupaten/Kota, dan surveyor akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama lainnya.

Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi FKTP untuk menyusun kelengkapan
pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi.Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana
penyusunan kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata penomorannya.

2
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

upaya Puskesmas/Klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi
internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh
Puskesmas/Klinik/Praktik mandiri untuk memenuhi standar akreditasi.

Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa

peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam
menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan
upaya kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di
Puskesmas/Klinik, dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun
dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan

sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,

3
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama lainnya, seperti klinik pratama dan praktik dokter/dokter gigi mandiri,
antara lain adalah:
1. Rencana strategis/rencana lima tahunan
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Pedoman/panduan mutu
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto
copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

4
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP

yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana.Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan
dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri.

Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada

peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi,
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran Folio F4 (80 gram), (setelah diprint)
2. Pengaturan kertas Legal (8,5”x14” 22x36 Cm)
3. Jenis huruf Arial
4. Ukuran huruf 12
5. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
6. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
a. Judul : Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Basarang dan ditulis
tentang……,
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di FKTP,
c. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis dengan hurup kapital dan
diakhiri dengan tanda koma ( , )
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma ( , ) serta ditulis dengan huruf kapital,

5
2. Konsideran, meliputi:
2.1. Menimbang:
a. memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
b. Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
c. konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil, dan diakhiri dengan tanda baca ( ; ).
2.2. Mengingat:
a. memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan peraturan / surat keputusan tersebut,
b. Perturan perundangnan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
c. Kata “mengingat”diletakkan dibagian kiri sejajar kata menimbang,
d. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
denga tanda baca ( ; ).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf capital; serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan(kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan / suratkeputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/surat keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/surat keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/ surat keputusan.

6
5. Kaki:
Kaki peraturan/ surat keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/ surat keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang teridiri ;
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma ( , )
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP,
dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran peraturan/ surat keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/ surat
keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen peraturan / surat

keputusan yaitu :
1. Kebijakan yang telah ditetapkan kepala FKTP tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian kepala FKTP
hingga adanya keputusan revisi atau pembatalan.
2. Untuk kebijakan berupa peraturan, pada batang tubuh
tidak ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab
dan Pasal-pasal.

7
 PEMERINTAH KABUPATEN
2,5Cm KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BASARANG
Jln. Trans Kalimantan Km. 9 Kec. Basarang Kab. Kapuas
Telp:081346212017 Email: puskesmasbasarang09@gmail.com
Fecebook: Puskesmas Basarang, Kode Pos 73564

2 spasi
Nomor Judul
SURAT KEPUTUSAN
kebijakan (kepala)
KEPALA PUKESMAS BASARANG Font:
sesuai dengan
sistem NOMOR:001/PKM-BG/SK-A/1.1.1.1/I.2023 Arial 12 pt
penomoran Spasi 1,5
2 spasi Keseluruhan
Surat Keputusan
di Puskesmas huruf kapital.
Basarang Rata tengah
1 spasi TENTANG (center).

. JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN PUSKESMAS BASARANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS BASARANG,

2 spasi
Menimbang : a. bahwa sebagai institusi pemerintah, Puskesmas
Basarang perlu
........................................................................................;
b. bahwa ………………………………………………………;
2,5Cm
3 Cm
c. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a, b dan c diatas perlu ditetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Basarang
2 spasi Tentang ..........................................

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;

2,5Cm

8
 Konsideran
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,5
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang:
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
dua (:)
 dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b,
dst, dan diahiri dengan tanda baca titik koma ( ; )
 Dimulai dengan kata “bahwa ”hurufkecil.
Mengingat:
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst, dan diakhiri dengan
tanda baca ( ; )

Diktum “Memutuskan”
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,5
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik ( . )

MEMUTUSKAN

: 1 spasi

Menetapkan SURAT KEPUTUSAN Plt KEPALA PUSKESMAS TENTANG

JENIS – JENIS PELAYANAN YANG DI SEDIAKAN
PUSKESMAS BASARANG.

1 spasi
Kesatu : ……………………………..dalam Lampiran merupakan
Batang tubuh bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
diktum
1 spasi
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

9
 2 spasi
Diktum Menetapkan Ditetapkan di : Basarang
Font: Pada tanggal : Januari 2023
Arial 12 pt
Spasi 1,5 2 spasi
Dicantumkan setelah kata KEPALA
“memutuskan” disejajarkan ke Plt. UPT PUSKESMAS BASARANG,
bawah dengan kata menimbang dan
mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis
dengan huruf kapital secara
keseluruhan dan diakhiri dengan
tandan baca titik ( . ) ;
dr. GUSTI DEWI SARTIKA
Batang Tubuh Diktum
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,5 Penandatanganan
Huruf awal kata Font:
menetapkan ditulis Arial 12 pt
dengan huruf kapital, Spasi 1,5
dan diakhiri dengan Diletakkan di bagian kanan.
tanda baca titik ( . ); Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis
dengan diawali huruf kapital.
Nama jabatan diakhiri dengan tanda
koma,.

Nama Kepala Puskesmas

Ditulis tanpa gelar .
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,5
dutulis dengan huruf kapital.

10
Lampiran
Font:Arial 12 pt LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
Spasi 1,5
Keseluruhan huruf PUSKESMAS BASARANG
kapital.
Diletakkan di bagian NOMOR : 001/PKM-BG/SK-A/1.1.1.1/I.2023
kanan.
Judul, nomor, dan
perihal lampiran harus TENTANG : JENIS - JENIS PELAYANAN YANG
sesuai dengan judul DI SEDIAKAN PUSKESMAS
(kepala). BASARANG.

2 spasi

Judul
2 spasi

Isi Lampiran
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,5
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.

Penandatanganan
Font: KEPALA
Arial 12 pt Plt. UPT PUSKESMAS BASARANG,
Penandatangan ditulis
dengan keseluruhan huruf
kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Nama ditulis tanpa gelar
dengan huruf kapital. dr. GUSTI DEWI SARTIKA

11
B. Manual Mutu,
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman

III. Tanggung Jawab Manajemen

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
G. Komunikasi internal

IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan

V. Manajemen sumber daya:

A. Penyediaan sumber daya
12
 B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya kesehatan masyarakat Puskesmas :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja ( Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) )
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian ( jika ada )
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan mampu telusur
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan ( jika ada )
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas :
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/penggandaan barang terkait dengan pelayanan klinis;
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

13
 6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif

VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran Folio F4 (80 gram), (setelah diprint)
2. Pengaturan kertas Legal (8,5”x14” 22x36 Cm)
3. Jenis huruf Arial
4. Ukuran huruf 12
5. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
6. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal.

14
 Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana startegis
Kementrian Kesehatan , Standart Pelayan Minimal ( SPM )
Kabupaten/kota, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim malakukan analisi data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan startegis pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan ( Plan of Action )
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
15
 3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standart kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indicator kinerja capaian tiap
upaya/program dan jenis pelayanan.
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
BabVI. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen.
4) Program kerja pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.

B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap

program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara
garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab IV. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/

Klinik:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ Klinik adalah
sebagai berikut:

16
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas
dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementrian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, Standart Pelayanan Minimal (SPM)
Kabupaten /Kota sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang harus oleh
Puskesmas
c. Tim menetapkan indicator kinerja tiap upaya Puskesmas
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
e. Tim melakukan analisis kinerja
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas

4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolak ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana,
dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
17
 i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran Folio F4 (80 gram), (setelah diprint)
2. Pengaturan kertas Legal (8,5”x14” 22x36 Cm)
3. Jenis huruf Arial
4. Ukuran huruf 12
5. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
6. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat ( UKM) maupun Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
tingkat pertama , UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana

18
Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat
maupun daerah serta sumber dana lainnya.

1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua
kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut
dilakukan pada bulan januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses
penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan
Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota akan diajukan DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan Politis. Setelah mendapatkan persetujuan,
selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota.Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci
RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan
RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam Lokakarya Mini
yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap - tahap perencanaan.Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusunan PTP yang anggotanya terdiri
dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala

19
 Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus
(hasil penilaian kinerja Puskesmas).

3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunnan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) ,
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat pertama,UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:
a.Mempelajari alokasi kegiatan,
b.Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c.Menyusun rancangan awal secara rinci,
d.Mengadakan lokakarya mini,
e.Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

20
 Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format- format sesuai dengan Pedomanan Manajemen Puskesmas yang
dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
tahun 2016.Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan
penyusunan dokumen ini.

Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah

sebagai berikut
1. Kertas ukuran Folio F4 (80 gram), (setelah diprint)
2. Pengaturan kertas Legal (8,5”x14” 22x36 Cm)
3. Jenis huruf Arial
4. Ukuran huruf 12
5. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
6. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka FKTP
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/

21
 panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
22
 C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika
pedoman/ panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/ isi
pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai
dokumen yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata
Usaha FKTP.

Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran Folio F4 (80 gram), (setelah diprint)
2. Pengaturan kertas Legal (8,5”x14” 22x36 Cm)
3. Jenis huruf Arial
4. Ukuran huruf 12
5. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
6. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
Standar Akreditasi, antara lain : Program Pengembangan SDM, Program
Peningkatan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan

23
Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat
darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum
yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan,
dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan
dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas,
dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat mengunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka Acuan
sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/Kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/Kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran pogram adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran Program/Kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi”SMART” yaitu:

24
 1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif,
yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan
yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat,
dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan diaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan
terhadap pelaksanaan progam/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan,
sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan terssebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis didalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis didalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.

i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
25
 Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat
ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi, misalnya rencana pembiyaan dan anggaran.

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:

1. Standar Operasional Prosedur ( SOP ) adalah serangkaian instruksi tertulis

yang dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan ( Permenpan Nomor 035 Tahun 2012 )

Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,

mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas
memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya, Penyusnan SOP
mengacu pada Permenpan Nomor 35 Tahun 2012

2. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :

a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur Penatalaksanaan
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,

Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari

salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penuyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional
Prosedur” (SOP) ssebagai mana yang tercantum dalam permenpen Nomor
35 tahun 2012.

3. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam angka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.

26
4. Manfaat SOP
a. Memenuhi persaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan Infus, SOP Membersihkan
Luka.

5.Format SOP
a. Jika sudah terdapat format baku SOP berdasarkan peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda
tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang
ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
“SERAGAM”
d. Contoh yang dapat digunakan diluar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumentasi Akreditasi FKTP ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan
lain-lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP

27
Format SOP sebagai berikut :
1) Kop/heading SOP
a) Puskesmas

No. Dokomen : Arial 12

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :

Arial 9
Halaman : Arial 9
UPT dr.GUSTI DEWI SATIKA
PUSKESMAS BASARANG NIP.19930327 201903 2 023

1.Pengertian

2.Tujuan

3.Kebijakan Arial12

4.Referensi

5.Prosedur

6.Bagan Alir

7.Hal-hal yang perlu

diperhatikan

8.Unit Terkait

9.Dokumen Terkait

10. Rekaman historis No Yang diubah Isi Perubahan Tgl mulai

perubahan diberlakukan

b) Jika SOP disusun lebih dari sastu haaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.

28
2) Komponen SOP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Refrensi
 Penjelasan :
Pengisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah:
Nama puskesmas dan logo, Judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian,
tujuan,kebijakan, prosedur/ langkah-langkah, dan unit terkait tidak diberi
tabel/kotak

f. Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo
a) Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
Kabupaten/Kota, dan lambang Puskesmas.
b) Bagi Klinik Pratama dan tempat Praktik Mandiri Dokter/Tempat
Praktik mandiri Dokter Gigi, logo yang dicantumkan adalah logo
klinik Pratama dan tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.

2) Kotak Kop/Heading
diisi sebaga berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama puskesmas
atau logo dan nama klnik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter/Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
c) Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku dipuskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis
agar ada keseragaman.

29
 e) No. Revisi : diisi dengan status, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen
revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, ditiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5,
halaman terakhir: 5/5
h) Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan nama
jelasnya.

3) Isi SOP

Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai beikut:

a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit untuk dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan:berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“sebagai acuan penerapan langkah-langkah”.
c) Kebijakan: berisi kebijakan FKTP yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Refrensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP,bisa berbentuk buku,peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/bagan alir(Flow Chart)
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahan dalam pemahaman langkah-
langkah. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.

30
 (1) Diagram alir makro, menunjukan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu simbol, yaitu simbol balok:

(2) Diagram alir micro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan:

o Simbol keputusan: Ya
?

Tidak

o Penghubung:

o Dokumen:

o Arsip:

g) Hal-hal yang perlu diperhatikan

h) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan diatas, dapat
ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
i) Documen terkait
j) Rekam historis perubahan

31
g. Syarat penyusunan SOP:
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang dtunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya
untuk menanggapi dan mengoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personil/unit kerja
dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flowcharting dari suatu kegiatan .
pelaksanaan atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
3) Didalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimmat majemuk, Subjek, dan Objek
SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

32
 h. Evaluasi SOP
Format daftar tilik

Judul
No. Dokumen

Daftar No. Revisi

Tilik Tanggal Terbit

Halaman

UPT dr. GUSTI DEWI

SARTIKA
PUSKESMAS
NIP. 19930327 201903 2
BASARANG 023

No Uraian Kegiatan Ya Tidak Ket.

Apakah pelaksana tindakan :

1. Membasahi kedua telapak tangan setinggi

pertengahan lengan, mremakai air yang
mengalir.

Menuang sabun cair yang mengandung

2. antiseptic pada telapak tangan, mengusap
dan menggosok kedua telapak tangan secara
lembut.

Menggosok kedua punggung tangan dan

sela-sela jari tangan secara bergantian.

3. Menggosok kedua punggung tangan dan

sela-sela jari tangan.

Menggosok jari-jari tangan dalam dari kedua

tangan saling mengunci.

Menggosok ibu jari berputar dalam

4. genggaman tangan secara bergantian.

Menggosok dengan memutar ujur jari-jari

33
 5. tang di telapak tangan secara bergantian.

Membersihkan kedua pergelangan tangan

secara bergantian dengan cara memutar.
6.
Membilas seluruh bagian tangan dengan air
mengalir.
7.
Mengeringkan tangan dengan menggunakan
tissue atau handuk sekali pakai sampai
benar-benar kering.
8.
Menutup kran dengan handuk/tisu tersebut
atau dengan siku.
9.

10.

Compliance Rate : ...................%

Keterangan Skoring :
Ya :
Tidak :

❑
∑
❑
Ya
Compliance Rate (CR) ¿ ❑
x 100 %
∑
❑
Ya+Tidak

Sumber (Standart Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP, 2017)

Auditor Audititee

(.......................................)

34
 (.......................................)

Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.

1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list:

a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan

secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.

(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,

(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftartilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.

f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam

langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
35
 Compliance rate Σ Ya x 100
(CR)= %
Σ Ya+Tidak

2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua

tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.

c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:

• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,

• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
• Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.

H. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP

Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala

FKTP yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.

1) Identifikasi Penyusunan/PerubahanDokumen
Identifikasi kebutuhan dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada
di FKTP. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut
masih efektif atau tidak.

2. Penyusunan Dokumen

Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di Klinik

Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter
36
 Gigi, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim
akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagai berikut:

a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu/ tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah:

(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen

yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani
oleh Kepala FKTP.

3. Pengesahan Dokumen

Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP

4. Sosialisasi Dokumen

Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai
Petugas Pengendali Dokumen.

a. Penomoran dokumen

1) Tata cara penomoran Dokumen

Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan

ketentuan:

a) Semua dokumen harus diberi nomor

b) Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,

37
 c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP, atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem
digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
e) Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
f) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan

g) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali

2) Tata Cara Pendistribusian dokumen

a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen

kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata
naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur
kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan dalam membuka dokumen.
e) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen.
f) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
g) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan

6. Tata Cara Penyimpanan dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatan
gani) agar disimpan di secretariat Tim Akreditasi Puskesmas/ FKTP atau
Bagian Tata Usaha Puskesmas/ FKTP, sesuai dengan ketentuan yang

38
 berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang
diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli
harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali
bila diperlukan.

b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya

Puskesmas/FKTP, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau
Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen
yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan
retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.

7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/
FKTP dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar
secara berurutan.

8. Revisi atau perubahan dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan

sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali evisi seluruh halaman akan mengalami perubahan

c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan

Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

I. Rekam implementasi

1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari

kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang
direncanakan.

39
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnaha
n. Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teriden
tifikasi dan dapat diakses kembali. Untuk memperjelas, buku Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP dilengkapi dengan contoh-contoh dok
umen sebagai lampiran dari pedoman ini.

LAMPIRAN

40
 KERANGKA ACUAN

PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN BALITA GIZI KURANG (KEP)

A. PENDAHULUAN
Dalam undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan, khususnya
pada Bab V11 tentang Gizi, pada pasal 141 ayat I menyatakan bahwa upaya
perbaikan gizi masyarakat ditujukan untuk meningkatkan mutu gizi perorangan dan
masyarakat, antara lain melalui perbaikan pola konsumsi makanan, perbaikan
perilaku sadar gizi dan peningkatan akses mutu pelayanan gizi dan kesehatan sesuai
dengan kemajuan ilmu serta teknologi. Upaya pembinaan dan intervensi gizi yang
dilakukan oleh pemerintah secara bertahap dan berkesinambungan yaitu dengan
program Pemberian Makanan Tambahan Pemulihan (PMT-P) Balita Kurang Energi
Protein (KEP).

B. LATAR BELAKANG
Program perbaikan gizi masyarakat merupakan program pokok untuk
mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal.Masalah gizi merupakan
masalah yang penanganannya harus dilaksanakan secara terpadu dengan berbagai
sektor, bukan hanya dengan pendekatan medis.Masalah gizi berkaitan erat dengan
masalah ekonomi dan perilaku serta pengetahuan masyarakat. Kurangnya kesadaran
masyarakat tentang, kesehatan dipengaruhi oleh rendahnya tingkat pengetahuan
masyarakat akan pentingnya kesehatan dan dampak kedepan jika kesehatan
terabaikan. Keadaan gizi masyarakat yang optimal, dapat meningkatkan produktifitas
dan angka harapan hidup masyarakat.
Keadaan gizi masyarakat di wilayah Kecamatan Loano berdasarkan hasil
Pemantauan Status Gizi (PSG) kegiatan operasi timbang pada tahun 2015 dengan
indikator BB/U diperoleh data balita status gizi sangat kurang 0,8 %, kurang 7,9%,
41
baik 90,4% dan lebih 0,74%. Dengan indikator TB/U terdapat balita dengan status
gizi sangat pendek 3,02%, pendek 8,8% dan normal 87,47% tinggi 0,43%.
Sedangkan dengan indikator BB/TB terdapat balita dengan sangat kurus 0,06 status
gizi kurus 3,82 % normal 93,02% dan gemuk 28,9%.
Sebagai tindak lanjut maka puskesmas sebagai lini terdepan dari struktur
jajaran kernentrian kesehatan menjadi penggerak utama di masyarakat dalarn
penanggulangan masalah gizi serta mengajak semua lapisan masyarakat untuk
berperan aktif dalam kegiatan penganggulangan masalah gizi. Kekurangan gizi yang
terjadi pada kelompok balita di Kecamatan Loano diatasi dengan menyelenggarakan
Pemberian Makanan Tambahan Pemulihan (PMT-P) yaitu bahan modisco (susu,
minyak, gula) dan biscuit.

C. TUJUAN

1. Tujuan umum
Menurunkan prevalensi Kurang Energi Protein (KEP) pada balita
2. Tujuan khusus
a. Meningkatkan cakupan balita, gizi buruk yang mendapat perawatan
b. Meningkatkan cakupan N/D Posyandu
c. Menurunkan prevalensi KEP balita
d. Meningkatkan status gizi masyarakat
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Pengadaan bahan makanan Pemberian Makanan Tambahan Pemulihan (PMT-P),

pendistribusian dan pemantauan pemberian PMT-P kepada sasaran balita Kurang
Energi Protein (KEP) terutama dari keluarga tidak mampu atau miskin.

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan Pemulihan (PMT-P) balita KEP dilakukan

dengan cara :
1. Petugas gizi mengumpulkan data jumlah sasaran balita penerima bantuan PMT
2. Petugas gizi mengusulkan kebutuhan PMT-P
3. Pengadaan bahan makanan PMT-P
4. Petugas gizi melakukan distribusi PMT-P ke sasaran dengan cara, kunjungan
rumah
5. Petugas gizi memberikan edukasi dan mencatat pemberian PMT-P
6. Petugas gizi melakukan pemantauan dan evaluasi.
7. Petugas gizi melaporkan hasil kegiatan pemberian PMT-P ke Dinas Kesehatan
Kabupaten.
F. SASARAN

42
 Sasaran Pembedan Makanan Tambahan Pemulihan (PMT-P) balita KEP yaitu:
1. Balita status gizi sangat kurus dan kurus usia 6-59 bulan terutama dari keluarga
miskin
2. Balita status gizi sangat kurang dan gizi kurang usia 6-59 bulan terutama dari
keluarga miskin

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan Bulan Pelaksanaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Pengadaan X
PMT-P

2 Pendistribusian X X X X X X
PMT-P

3 Pemantauan X X X X X X
PMT - P

H. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan melaporkan hasil kegiatan ke

koordinator program UKM dan kepala puskesmas setiap bulan selama pemberian
PMT-P

I. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatataan dan pelaporan program gizi UPT Puskesmas Basarang

dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas

43
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BASARANG
Jln. Trans Kalimantan Km. 9 Kec. Basarang Kab. Kapuas
Telp:081346212017 Email: puskesmasbasarang09@gmail.com
Fecebook: Puskesmas Basarang, Kode Pos 73564

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BASARANG
NOMOR: 001/PKM-BG/SK-A/1.1.1.1/I.2023

TENTANG

JENIS-JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN PUSKESMAS BASARANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS BASARANG,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat yang setinggi-tingginya perlu ditentukan jenis
pelayanan yang disediakan di Puskesmas Basarang;
b bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Basarang;

44
Mengngat : 1 Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
(lembaga negara);
2 Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 (Lembaga Negara);

3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46

Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
4 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2016 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN Plt KEPALA PUSKESMAS TENTANG

JENIS - JENIS PELAYANAN YANG DI SEDIAKAN PUSKESMAS
BASARANG.
Kesatu :
Jenis pelayanan yang dimaksud pada diktum kesatu adalah
seperti terlampir dalam keputusan ini.
Kedua :
Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran Unit Pelaksan Teknis
Ketiga : Puskesmas Basarang.

Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ini ditetapkan dengan

ketetntuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Basarang
45
 Padatanggal : 2023

KEPALA
Plt UPT PUSKESMAS BASARANG,

dr. GUSTI DEWI SARTIKA

: SURAT KEPUTUSAN Plt KEPALA

LAMPIRAN
PUSKESMAS BASARANG

NOMOR : 001/PKM-BG/SK-A/1.1.1.1/I.2023

: JENIS-JENIS PELAYANAN YANG

TENTANG
DISEDIAKAN PUSKESMAS BASARANG

JENIS PELAYANAN YANG DIBERIKAN

DI UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS BASARANG

JENIS PELAYANAN

1 Pelayanan Pemeriksaan Umum

2 Pelayanan Rujukan

3 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

4 Pelayanan KIA-KB

5 Pelayanan Persalinan

6 Pelayanan Gawat Darurat

7 Pelayanan Gizi

8 Pelayanan Kefarmasian

46
 9 Pelayanan Laboraturium

10 Pelayanan TB

11 Pelayanan Promosi Kesehatan

12 Pelayanan Kesehatan Lingkungan

13 Pelayanan Kesehatan Jiwa

KEPALA

Plt UPT PUSKESMAS BASARANG

dr. GUSTI DEWI SARTIKA

BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
PUSKESMAS BASARANG

1. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian
dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi
dan sirkulasi dokumen yang ada di Puskesmas Basarang sesuai dengan
Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi
Puskesmas.
2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
2.1. Wakil Manajemen Mutu
2.2. Pengendali Dokumen
2.3. Penanggung Jawab Program
3. URAIAN UMUM
3.1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di
Puskesmas Basarang yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan
tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

47
 4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan
yang berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain.

3.2. MANUAL MUTU

a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas
Basarang
b. Format Manual Mutu Puskesmas Basarang ditentukan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
G. Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
48
 B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya kesehatan masyarakat
B. Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
3.3. DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Basarang.
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”.

3.4. DOKUMEN TERKENDALI

a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.

3.5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar Puskesmas Basarang.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

3.6. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU

a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
49
 c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.

3.7. KETENTUAN NOMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:

a. Surat Keputusan/Kebijakan : 440/PKM-BG/SK/II.2018
001 : nomor urut dokumen
2018 : tahun terbit dokumen
b. Standar Operasional Prosedur: 440/PKM-BG/SOP-A/II.2018
001 : nomor urut dokumen
A : jenis upaya pelayanan ;
- ADMEN (A ) : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM (B) : upaya kesehatan masyarakat
- UKP (C ) : upaya kesehatan perseorangan
2018 : tahun terbit dokumen
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan
referensi untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
XX : nomor urut dokumen
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
XX : nomor urut dokumen

3.8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya

sebagai berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
50
 c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.

3.9. Revisi atau Perubahan Dokumen :

a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator
Upaya dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan
pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.

3.10. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki

kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali.

3.11. Dokumen yang beredar :

a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.

3.12. Dokumen eksternal :

a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.

3.13. Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.

51
 3.14. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan
sesuai klasifikasi

3.15.Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam

3.16.Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam

3.17. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang
telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan

3.18. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai

bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.

3.19. Membuat daftar rekam habis masa simpan

3.20. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan

3.21. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku

3.22. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan

3.23. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat

berita acara pemusnahan rekam

3.24. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan

Rekaman

4. KEBIJAKAN
4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Basarang dilakukan
secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.

4.2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.

4.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.

52
4.4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program.

4.5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.

4.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan
tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di
tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
4.7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu,
Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional
Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam
proses pelayanan.

4.8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali
masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.

4.9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung

Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam
daftar rekaman dan kode formulir.

4.10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan

kegiatan/rekaman.

4.11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program

dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim
Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas.

53
4.12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.

54
 BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”.Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain
diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu
dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku
Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu
Puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas
dan seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar.Dokumen ini
terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan
tidak mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

55