Pedoman
Penyusunan
Dokumen.
BAB I
PENDAHULUAN
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan
upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk
memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang
berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu
disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan
program dan kegiatan pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman,
dan Standar Prosedur Operasional (SPO) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan bagi dalam
mempersiapkan regulasi internal tersbut, maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas.
1.
2.
3.
4.
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen
bagi Kepala Puskesmas dan Fasilitas Peayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, Penanggung jawab dan
pelaksana pelayanan, pendamping tingkat Kabupaten/Kota, dan surveior
akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainny.
BAB II
1
Pedoman
Penyusunan
Dokumen.
3.
4.
5.
6.
7.
Pedoman
Penyusunan
Dokumen.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekaman kegiatan (bukti tertulis kegiatan
yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah,
sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan.
3
Pedoman
Penyusunan
Dokumen.
Pedoman
Penyusunan
Dokumen.
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan
yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
2). Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.
Catatan: Untuk Peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis dalam diktum
tetapi dalam Bab-bab dan Pasal-pasal. (akan diuraikan kemudian).
B. Manual Mutu,
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
1. Pendahuluan, yang berisi:
a. Latar belakang
b. Ruang Lingkup (proses bisnis)
c. Tujuan
d. Pengendalian dokumen
2. Landasan hokum (peraturan/dokumen yang menjadi acuan)
3. Istilah dan definisi
4. Sistem Manajemen Mutu:
a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman
5. Tanggung jawab manajemen:
a. Komitmen manajemen
b. Fokus pada pelanggan
c. Kebijakan mutu
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f. Wakil manajemen mutu
g. Komunikasi internal
6. Tinjauan Manajemen:
a. Umum
b. Masukan tinjauan
5
Pedoman
Penyusunan
Dokumen.
c. Luaran tinjauan
7. Manajemen sumber daya:
a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen sumber daya manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan kerja
8. Penyelenggaraan pelayanan:
1) Pelayanan Upaya Kesehatan di Puskesmas:
a) Perencanaan Upaya Kesehatan
b) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
Penetapan persyaratan sasaran
Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Komunikasi dengan sasaran
c) Pembelian (jika ada)
d) Penyelenggaraan upaya:
Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Validasi proses penyelenggaraan upaya
Identifikasi dan mampu telusur
Hak dan kewajiban sasaran
Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika
ada)
Manajemen risiko dan keselamatan
e) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
Umum
Pemantauan dan pengukuran:
Kepuasan pelanggan
Audit internal
Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran hasil
layanan
Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Analisis data
Peningkatan berkelanjutan
Tindakan korektif
Tindakan preventif
2) Pelayanan klinis:
a) Perencanaan Pelayanan Klinis
b) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
Proses pembelian
Verifikasi barang yang dibeli
6
Pedoman
Penyusunan
Dokumen.
Pedoman
Penyusunan
Dokumen.
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatankegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatankegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar
Bab IV. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik,
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/ Klinik:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ Klinik adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
8
Pedoman
Penyusunan
Dokumen.
Pedoman
Penyusunan
Dokumen.
Pedoman
Penyusunan
Dokumen.
Pedoman
Penyusunan
Dokumen.
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A.
Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B.
Distribusi Ketenagaan
C.
Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A.
Denah Ruang
B.
Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I
DEFINISI
BAB II
RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/ isi
panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/ panduan minimal yang
harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/ panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha
Puskesmas.
(mengacu pada pedoman penyusunan dokumen akreditasi rumahsakit 2012 dengan
penyesuaian untuk Puskesmas)
D.
Pedoman
Penyusunan
Dokumen.
Pedoman
Penyusunan
Dokumen.
Pedoman
Penyusunan
Dokumen.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waaktu (kapan)
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluai kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara menyeluruh.
Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan
kapan evaluasi harus dilakukan.
Format kerangka acuan sesuai yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota masing- masing.
E.
15
Pedoman
Penyusunan
Dokumen.
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SPO,
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SPO Pemberian informasi, SPO Pemasangan infus, SPO Pemindahan pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong,
f. Format SPO.
1) Format SPO dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh
pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SPO, unit yang memeriksa
SPO. Untuk SPO tindakan agar memudahkan didalam melihat langkahlangkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SPO.
Format SPO sebagai berikut :
Logo
Judul SPO.
No. Dokumen :
Ditetapkan Oleh
SPO
Kepala Puskesmas
No. Revisi
:
Nama
Tanggal Terbit :
Organisasi
Nama. NIP.
Halaman
:
1.
2.
3.
4.
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Referensi
5. Prosedur/ Langkahlangkah
6. Unit terkait
Penjelasan :
Penulisan SPO yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama Puskesmas dan
logo, judul SPO, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit
terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
g.
Petujuk Pengisian SPO
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, nama organisasi
adalah nama Puskesmas, sedangkan untuk Klinik logo Klinik dan nama Klinik,
16
Pedoman
Penyusunan
Dokumen.
Pedoman
Penyusunan
Dokumen.
6.
Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Isi SPO beracam- macam untuk itu dari keenam isi SPO wajib dimasukan kedalam
format, namun apabila ada yang akan menambahkan dipersilahkan, contoh bagan
alir, dokumen terkait dan lain- lain.
d. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkahlangkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
Diagram alir makro/ Makro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok :
?Ya
Ya
Tidak
o Penghubung :
o Dokumen :
Arsip :
Pedoman
Penyusunan
Dokumen.
Pedoman
Penyusunan
Dokumen.
Pedoman
Penyusunan
Dokumen.
Pedoman
Penyusunan
Dokumen.
9) Evaluasi SPO.
Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan evaluasi penerapannya dan revisi secara
total/ sebagian SPO tersebut.
a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan SPO dapat dilakukan dengan evaluasi langkahlangkah penerapan SPO apakah sudah dilakukan semua langkah ataupun
sebagian langkah yang dilakukan. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/ cek list
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SPO, bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
Lakukan uji-coba,
Lakukan perbaikan daftar tilik,
Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkahlangkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) =
Ya
Ya+Tidak
x 100 %
Pedoman
Penyusunan
Dokumen.
2. Rekaman adalah: dokumen yang memberi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas/Klinik untuk
peningkatan mutu,
3. Pengendalian dokumen dan rekaman adalah: sistem penomoran dan sistem
penyimpanan dokumen yang dibtuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi
Puskesmas harus dikendalikan. Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari dokumen
dan dikendalikan, dalam artian harus diberi nomor agar mudah untuk pengelolaannya.
Pengendalian dokumen disusun SPO dan diatur didalam kebijakan pengendalian
dokumen pada kriteria 2.1.11 elemen penilaian 4, dan Klinik pada kriteria 1.3.10.
elemen penilaian 4, untuk mendefinikan pengendalian yang diperlukan:
a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
b. Menelaah dan memperbaharui sebagaiman perlu, dan persetujuan ulang dokumen,
c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi,
d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat diterapkkan
tersedia ditempat pengguna,
e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segeradapat teridentifikasi,
f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang ditetapkan oleh
organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem manajemen
mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk menerapkan
identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.
Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk memberikan bukti kesesuaian terhadap
persyaratan dan bukti operasional yang efektif dari sistem manajemen mutu harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi untuk
mendefinikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekaman
harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas dokumen areditasi Puskesmas/ Klinik dilengkapi dengan contohcontoh dokumen, (didalam lampiran) pedoman dokumen ini, namun didalam
pelaksanaannya diharapkan tidak sama dengan contohnya, untuk disesuaikan dengan
isi langkah pelayanan yang dilakukan di Puskesmas atau Klinik.
Pedoman penyusunan dokumen memeberikan contoh cara pembuatan dokumen bukan
memberikan isi didalam dokumen, isi dokumen sesuai dengan langkah- langkah yang
dilakukan didalam organisasi.
23
G.
Pedoman
Penyusunan
Dokumen.
Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/ Klinik
dikelompokan masing- masing bab/ kelompok pelayanan/ upaya dengan diurutkan setiap
urutan kriteria dengan dipilah- pilah dalam bentuk tata dokumen. Apabila dokumen
tersebut direkam didalam buku maka urutan dokumen tersebut diberi lembar penjelasan
bahwa dokumen tersebut didalam buku.
BAB IV
PENUTUP
24