Bahan Bimbingan Akreditasi FKTP

AKREDITASI FKTP
ALASAN FASYANKES PERLU AKREDITASI
FILOSOFIS
Bentuk perlindungan pemerintah dalam memenuhi hak setiap warga negara terhadap
pelayanan yang diberikan fasilitas kesehatan secara layak (UUD 1945, pasal 28 dan
34).
SOSIOLOGIS
Survei menggunakan standar akreditasi menjadi satu kesatuan sebagai upaya
peningkatan mutu dan berfokus pada keselamatan pasien dan masyarakat.
YURIDIS
1) UU: 44 / 2009 tentang Rumah Sakit pasal 40 ayat 1 dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 tahun
sekali.
2) PMK: 46 / 2015 tentang akreditasi FKTP pasal 3, Puskesmas, Klinik pratama,
Tempat praktek mandiri dokter , Tempat praktek mandiri dokter gigi wajib
terakreditasi.
3) PMK: 411/ 2012 pasal 6 b tentang laboratorium klinik mempunyai kewajiban untuk
mengikuti akreditasi laboratorium.
4) PMK: 99/ 2015 perubahan PMK: 71/ 2013 tentang JKN persyaratan kerjasama
dengan BPJS harus telah terakreditasi.
SISTEM TATA KELOLA KINERJA DAN MUTU VIA AKREDITASI
PUSKESMAS
PERBAIKAN TATA KELOLA

(Manajemen) INSTITUSI
PERBAIKAN TATA KELOLA AKREDITASI PERBAIKAN TATA KELOLA

AKREDITASI
FASYANKES (Manajemen) PROGRAM
(Manajemen) MUTU
FASYANKES
Membangun sistem tata kelola yang lebih baik PEDOMAN

PMK: 11 / 2017 secara bertahap dan berkesinambungan PROGRAM
PMK: 27 / 2017 TEHNIS
PERBAIKAN TATA KELOLA

(Manajemen) RISIKO
Terdistribusi di seluruh
standar akreditasi
PERMENKES : 75 TAHUN 2014 PRINSIP PENYELENGGARAAN PUSKESMAS
MELIPUTI :
1. PARADIGMA SEHAT
2. PERTANGGUNG JAWABAN WILAYAH
3. KEMANDIRIAN MASYARAKAT
4. PEMERATAAN
5. TEHNOLOGI TEPAT GUNA
6. KETERPADUAN DAN KESINAMBUNGAN
PATIENT SAFETY
ASUHAN PASIEN LEBIH AMAN MELIPUTI :
7. Assessment risiko
8. Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
9. Pelaporan dan analisis insiden
10. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi solusi untuk
meminimalisir timbulnya risiko
11. Mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
PMK : 11 / 2017 tentang Keselamatan Pasien

Tim Mutu, Keselamatan Pasien, Audit Internal dan
PPI di dalam struktur Organisasi Puskesmas
KEPALA PUSKESMAS
KASUBBAG TU
PJ UKM PJ UKP PJ JEJARING/JARINGAN
TIM MUTU TIM AUDIT TIM KESELAMATAN TIM PPI

(ADMEN, UKM, UKP) INTERNAL PASIEN
09/22/2020 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 5

P1 (PERENCANAAN)
PENYELENGGARAAN
PENYELENGGARAANKESELAMATAN
KESELAMATANPASIEN
PASIENDILAKUKAN
DILAKUKAN
MELALUI
MELALUIPEMBENTUKAN
PEMBENTUKANSISTEM
SISTEMPELAYANAN
PELAYANAN
SISTEMPELAYANAN
SISTEM PELAYANANHARUS
HARUSMENJAMIN
MENJAMIN
1. ASUHAN PASIEN LEBIH AMAN, MELALUI UPAYA ASESMEN RISIKO, IDENTIFIKASI
DAN PENGELOLAAN RISIKO PASIEN;
2. PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN, KEMAMPUAN BELAJAR DARI INSIDEN, DAN
TINDAK LANJUTNYA; DAN
3. IMPLEMENTASI SOLUSI UNTUK MEMINIMALKAN TIMBULNYA RISIKO DAN
MENCEGAH TERJADINYA CEDERA YANG DISEBABKAN OLEH KESALAHAN AKIBAT
MELAKSANAKAN SUATU TINDAKAN ATAU TIDAK MENGAMBIL TINDAKAN YANG
SEHARUSNYA DIAMBIL.
AGAR KESELAMATAN PASIEN DAPAT TERJAGA
MAKA SISTEM PELAYANAN HARUS MENERAPKAN :
1. STANDAR KESELAMATAN PASIEN;

2. SASARAN KESELAMATAN PASIEN; DAN
3. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN.
Standar Keselamatan Pasien dalam
Standar akreditasi
7
No STANDAR KESELAMATAN PASIEN STANDAR AKREDITASI FKTP
1 HAK PASIEN Kriteria 7.1.3 Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas
dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran
EP 1: Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
EP8 :Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan
petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas
2 MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGA Kriteria 7.4.3:Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim
kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-
masing anggotanya.
EP 7: Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Krieria 7.8.1:Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan

pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
EP 1:Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan
(pendidikan) kesehatan pasien/keluarga pasien
3 KESELAMATAN PASIEN DAN Seluruh Bab 9: Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
8
Standar akreditasi
7
No STANDAR KP STANDAR AKREDITASI
4 PENGGUNAAN METODA-METODA PENINGKATAN Bab 3,6,9
KINERJA UNTUK MELAKUKAN EVALUASI DAN
PROGRAM PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN
5 PERAN KEPEMIMPINAN DALAM Kriteria 9.2.1:Fungsi dan proses layanan klinis yang utama
MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan
klinis dan menjamin keselamatan.
EP 5:Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana
perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana
9
Standar akreditasi
7
No STANDAR KP STANDAR AKREDITASI
6 MENDIDIK STAF TENTANG KESELAMATAN • Standar Bab 9 Kriteria 9.2.1: Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami
PASIEN dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
EP 2: Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
EP 3: Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya
peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
7 KOMUNIKASI MERUPAKAN KUNCI BAGI STAF • Kriteria 7.1.3. Hak dan Kewajiban Pasien, keluarga,…..dipertimbangkan dalam
UNTUK MENCAPAI KESELAMATAN PASIEN pelayanan
EP 1: Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga
• Kriteria 7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk
menjamin kesinambungan pelayanan.
EP 2: Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap
tahapan dan prosedur pelayanan klinis
10
Reduksi risiko pasien cedera dari jatuh
Asesmen risiko “jatuh” pada pasien rawat inap

Pasien sebaiknya di assess risiko jatuh:
• Saat pendaftaran
• Saat transfer Patients
dari unitshould
satu ke
be unit lainfor their fall risk :
assessd
• Setelah pasienjatuh
On admission to the facility
• Regular interval.
OnBulanan, duafrom
any transfer mingguan
one unit to another within
atau harian the facility
Following a fall
Tools asesmen: On a reguler interval such as monthly, biweekly or
• MORSE FALL RISK daily ASSESSMENT
• HENREICH FALL RISK ASSESSMENT
KESELAMATAN PASIEN
Adalah proses dalam suatu FKTP yang memberikan pelayanan pasien yang lebih
aman. Termasuk didalamnya assessment risiko, identifikasi dan manajemen risiko
terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan
menindaklanjuti insiden dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta
meminimalisir timbulnya risiko.
PASIEN
KESELAMATANDI
KESELAMATAN DI PENGUNJUNG
KESELAMATAN DI
FASYANKES
FASYANKES
FASYANKES
PEGAWAI PUSKESMAS, STAF KLINIS,

TENAGA KONTRAK
PASIEN TIDAK NEAR MISS
TERPAPAR KNC
Error, diketahui, dibatalkan
(Prevention)
PROCESS OF ERROR TIDAK CEDERA NO HARM EVENT

(KTC)
Kesalahan proses
Dapat dicegah Dpt obat “CI” tak
Pelaksanaan Plan Action timbul (Chance)
PASIEN TERPAPAR Dpt obat “CI”
tidak komplit
Pelaksanaan Plan Action yang diketahui, diberi
salah antinya
Karena berbuat (Mitigation)
“Commission”
Karena tidak berbuat PASIEN CEDERA ADVERSE EVENT
“Omission” (Preventable) KTD, Kejadian Sentinel
SIGNIFICANT TIDAK REPORTABLE
POTENTIAL FOR HARM CEDERA CIRCUMSTANCE
SITUATION KPC
(Kondisi Potensial Cedera)
PROCESS OF
CARE NON
ERROR
ADVERSE EVENT
PASIEN
PASIEN CEDERA Tidak dapat dicegah
TERPAPAR
(Unpreventable) Unpreventable
TUJUAN UTAMA AKREDITASI PUSKESMAS
Pembinaan peningkatan mutu, kinerja melalui perbaikan yang

berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem manajemen
mutu, dan sistem penyelenggaraan pelayanan dan program serta
penerapan manajemen risiko dan bukan sekedar penilaian untuk
mendapatkan sertifikat akreditasi
Pendekatan yang dipakai adalah keselamatan dan hak pasien dan

keluarga dengan tetap memperhatikan hak petugas
REGULASI INTERNAL PUSKESMAS
1. Kebijakan
2. Pedoman / Panduan
3. SOP
4. Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK )
5. Rekam bukti kegiatan
6. Rencana kerja
7. Dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman eksternal yang berlaku
REGULASI EKSTERNAL
8. Peraturan Perundangan
9. Pedoman Kementerian Kesehatan
10. Pedoman Dinas Kesehatan
11. Pedoman Organisasi Profesi
DOKUMEN YANG PERLU DISIAPKAN PUSKESMAS ( UKP )

12. Kebijakan layanan klinis
13. SOP Layanan klinis
14. Pedoman layanan klinis
15. Kerangka acuan kegiatan layanan klinis
Pedoman tata naskah
Prosedur penyusunan dokumen
Prosedur pengendalian dokumen
Prosedur pengendalian rekaman
Kebijakan
Pedoman / panduan
Kerangka acuan
SOP
Yan U K P
Manual / pedoman mutu
dan keselamatan pasien
Yan U K M
KEBIJAKAN KEPALA PUSKESMAS
PEDOMAN / PANDUAN LAYANAN

RENCANA TAHUNAN UKP KLINIS
TERINTEGRASI DALAM RUK DAN
RPK
( KERANGKA ACUAN KEGIATAN )
KEGIATAN LAYANAN KLINIS ,
PENINGKATAN MUTU DAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
KESELAMATAN PASIEN
IMPLEMENTASI
REKAM IMPLEMENTASI
Proses manajemen risiko
A. Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Kajian risiko (risk assessment)
B. Identifikasi risiko
Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi C. Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
D. Evaluasi risiko internal
tdk
ya
Tindakan/treatment
terhadap
risiko
Frequent (sangat sering
terjadi)
PROBABILITY Probable (sering terjadi)
Possible (mungkin terjadi)
Unlikely (jarang terjadi)
Rare (sangat jarang terjadi)
EXTREEME RISK
SEVERITY HIGH RISK
ASSESSMENT MODERATE RISK
LOW RISK
Ekstreem (katatrospik)
DAMPAK Mayor
Moderate
(SEVERITY) Minor
Minimal (tak significant)
DAMPAK RISIKO (SEVERITY)
TINGKAT
DESKRIPSI DAMPAK
RISK
1 MINIMAL Tak ada cidera
2 MINOR Cidera ringan, misal: luka lecet. Dapat diatasi dengan P3K
3 MODERATE Cidera sedang misal: luka robek.
Berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual
(reversibel), tak berhubungan dengan penyakit
Setiapkasus yang memperpanjang perawatan
4 MAYOR Cidera luas / berat misal: cacat, lumpuh
Kehiilangan fungsi motorik/ sensorik/ psikologis/ intelektual (irreversible),
tak berhubungan dengan penyakit mendasarinya
5 EKSTREEM Kematian yang tak berhubungan dengan perjalanan penyakit mendasarinya
PROBABILITAS (FREKUENSI)
TINGKAT
RISK FREKUENSI KEJADIAN AKTUAL
5 FREQUENT Sangat sering terjadi ( tiap minggu / bulan )
4 PROBABLE Sering terjadi ( beberapa kali / tahun )
3 POSSIBLE Mungkin terjadi ( 1 – 2 tahun / kali )
2 UNLIKELY Jarang terjadi ( > 2 tahun - <5 tahun / kali )
1 RARE Sangat jarang terjadi ( > 5 tahun / kali )
RISK GRADING MATRIX
POTENCIAL CONCEQUENCES
FREKUENSI
LIKELIHOOD Tak signifikan (1) Minor (2) Moderate (3) Mayor (4) Katastropik (5)
Sangat sering terjadi Moderate Moderate Tinggi Ekstreem Ekstreem

(tiap minggu / bulan)
(5) 5 10 15 20 25
Sering terjadi Moderate Moderate Tinggi Ekstreem Ekstreem
(beberapa kali /
tahun) 4 8 12 16 20
(4)
Mungkin terjadi (1 Rendah Moderate Tinggi Ekstreem Ekstreem
tahun - < 2 tahun /
kali) 3 6 9 12 15
(3)
Jarang terjadi (> 2 Rendah Rendah Moderate Tinggi Ekstreem
tahun - < 5 tahun /
kali) 2 4 6 8 10
(2)
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderate Tinggi Ekstreem
(> 5 tahun / kali)
(1) 1 2 3 4 5
TINDAKAN SESUAI TINGKAT BAND RISIKO
LEVELS / BANDS TINDAKAN

EKSTREEM (SANGAT TINGGI) Risiko ekstreem, dilakukan RCA, paling lama 45 hari,
membutuhkan tindakan segera , perhatian sampai ke Direktur
HIGH (TINGGI) Risiko tinggi, dilakukan RCA, paling lama 45 hari, kaji dengan detail
dan perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan TOP
manajemen
MODERATE (SEDANG) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana , paling lama 2
minggu. Manajer / pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap bahaya dan kelola risiko
LOW (RENDAH) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana , paling lama 1
minggu, diselesaikan dengan prosedur rutin
SENTINEL
RISK
GRADING
RCA
MERAH
KTD KUNING
RISK
GRADING BIRU
KNC / KTC
HIJAU
INVESTIGASI
INVESTIGASI
SEDERHANA
SEDERHANA
LANGKAH – LANGKAH ANALISA AKAR MASALAH
1 Menentukan insiden yang akan diinvestigasi
2 Menentukan tim investigator
3 Mengumpulkan data
4 Memetakan kronologi kejadian
5 Mengidentifikasi masalah
6 Analisis informasi
7 Rekomendasi dan rencana kerja untuk

peningkatan pelayanan
ROOT CAUSE ANALYSIS
ANALISIS TERHADAP KTD/ KTC/ KPC/ KNC

BENTUK TIM RCA : Ketua .........
Anggota 1 ........
2 ........
3 ........
DISKRIPSI SINGKAT KEJADIAN : ( Investigasi : Kumpulkan data, Dokumentasi, Interview )
FAKTOR YANG MENJADI PENCETUS (TRIGGER) : ......??
KRONOLOGI KEJADIAN : ( Naratif kronologi, Timeline, Tabulator Timeline,Time person grid)
FAKTOR – FAKTOR YANG TERKAIT DENGAN KEJADIAN
a) Faktor – faktor yang terkait langsung : ...... ??
b) Faktor – faktor yang menunjang terjadinya kejadian ...... ??
ANALISIS AKAR MASALAH : ( gambarkan diagram tulang ikan / pohon masalah, 5 why’s, Analisis
perubahan, Analisis penghalang )
RENCANA SOLUSI : ......??
IMPLEMENTASI DAN TINDAK LANJUT : ...... ??
PELAPORAN : ...... ??
RCA ( ROOT CAUSE ANALYSIS )
( Kategori Kuning / Merah)
1. BENTUK TIM RCA UNTUK SUATU KEJADIAN
2. PELAJARI KEJADIAN
3. ANALISIS SEBAB
4. MENYUSUN RENCANA TINDAKAN
5. MELAPORKAN PROSES ANALISIS DAN TEMUAN

MEMPELAJARI KEJADIAN
1. Menentukan masalah
2. Mengumpulkan bukti – bukti yang nyata
3. Melakukan wawancara
4. Meneliti lingkungan kejadian
5. Menggambarkan rantai - rantai terjadi kejadian
6. Mengenali faktor – faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian
(faktor yang terkait langsung dan faktor yang menunjang terjadinya kejadian)
7. Mengenali kejadian yang mengawali ( trigger )
ANALISIS SEBAB
1. Melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah / diagram tulang ikan
untuk mengetahui kegiatan / kondisi yang menyebabkan timbul kejadian
2. Lanjutkan hingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi timbulnya
kejadian / sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan
3. Mengidentifikasi akar penyebab:
a) Faktor manusia : kelalaian, Incompetence, sistem pengelolaan SDM
termasuk reward sistem
b) Sistem break down, sistem failure, sistem incopability, sistem pengendalian,
sumber daya (fasilitas dn peralatan) dan manajemen sumber
daya
4. Rumuskan pernyataan akar masalah
SUSUN RENCANA TINDAKAN
1. Menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang di
identifikasi dan dapat diterima oleh pihak terkait dengan kejadian
2. Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan
pengukuran untuk dinilai efektifitas tindakan terhadap akar penyebab
3. Dapatkan persetujuan dari pimpinan dalam organisasi
CATAT DAN LAPORKAN

4. Catat proses dan alat yang digunakan
5. Biaya yang dibutuhkan
6. Ringkasan kejadian
7. Proses investigasi dan analisis
8. Temuan
MEMAHAMI PENYEBAB KEJADIAN
1. Kegagalan aktif : pelanggaran yang disengaja dilakukan oleh seseorang
2. Kondisi laten : break down dari proses / sistem

a) Kurangnya pendidikan
b) Gagal mengikuti prosedur
c) Alat rusak
d) Desain yang tak tepat
MANUSIA METODE
- Kurang terampil - Tak ada SOP layanan

- Kurang pengetahuan - Tata kelola obat berantakan
LAMANYA WAKTU
TUNGGU DI APOTIK
Loket hanya satu

Tak ada nomor urut
Keamanan obat tak lengkap
Kaca loket tak transparan
LINGKUNGAN /SARANA
( Contoh ) DIAGRAM ISHIKAWA

Root Cause Analysis
Masalah Lamanya
waktu tunggu
di apotik
Root
cause
INVESTIGASI SEDERHANA
Penyebab langsung insiden : .....
Penyebab yang melatar belakangi / akar masalah insiden : .....
Rekomendasi : .... Penanggung jawab : .... Tanggal: ....
Tindakan yang akan Penanggung jawab : .... Tanggal: ....
dilakukan : ....
Kepala Unit : .......
Nama : ..... Tanggal mulai investigasi : ......
Tanda tangan : ..... Tanggal selesai investigasi : ......
Manajemen risiko Investigasi lengkap : ya / tidak tanggal: ......
Diperlukan investigasi lebih lanjut : ya / tidak
Investigasi setelah grading ulang : hijau / kuning /
merah.
Contoh. TABEL REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
AKAR TINDAKAN TINGKAT PIC WAKTU SUMBER BUKTI TANDA
MASALAH REKOMENDASI DAYA YANG PENYELESAI TANGAN
(INDIVIDU/ TIM/ DIBUTUHKAN AN
FKTP
PENJABARAN MASALAH MELALUI “ WHY “
Contoh:
MASALAH KONSULTAN TIDAK MEMERIKSA PASIEN DI RUANGAN
(PRE OP)
1. Mengapa konsultan tidak memeriksa pasien ? Karena dokter konsultan tidak dihubungi oleh
perawat
2. Mengapa perawat tidak menghubungi konsultan ? Karena perawat sibuk
3. Mengapa sibuk ? Karena sedang menangani 2 pasien gawat yang lain
yaitu perdarahan dan cardiac arrest
4. Mengapa tidak ada perawat lain dalam shift itu ? Karena tenaga hanya 2 orang dan beban kerja yang
tinggi dan masalah seperti ini sudah sering terjadi
5. Mengapa hanya 2 orang ? Karena kebijakan Kepala FKTP untuk efisiensi
FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS ( FMEA )
UNIT KERJA : FARMASI
1. BENTUK TIM FMEA : Ketua .....
Anggota 1 ......
Anggota 2 ......
Anggota 3 ......
2. DISKRIPSI PERAN MASING – MASING : ( Ketua dan Anggota ) ...... ?
3. JADWAL KEGIATAN TIM : ..... ?
4. ALUR PROSES YANG SEKARANG : ....... ? ( Lihat slide berikutnya )
5. IDENTIFIKASI FAILURE MODES : “ contoh pelayanan obat di Puskesmas”
No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes
proses
1 Menerima resep Salah identitas. Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tak dapat dibaca. Salah membaca resep. Salah identitas.
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis. Interaksi obat
4 Menyiapkan obat Salah menganbil obat
6. MATRIKS FMEA
NO FAILURE PENYEBAB AKIBAT OCCURANCE SEVERITY DETECTA RPN SOLUSI INDIKATOR

MODES (O) (S) BILITY (D) (OxSxD) KEBERHASI
LAN
1
2
3
4
FMEA
7. MENETAPKAN “ CUT OFF POINT “ DENGAN DIAGRAM PARETO : ..... ?

8. ALUR PROSES YANG BARU: ...... ? ( Lihat slide berikutnya )
9. PELAKSANAAN : ..... ?
10.MONITORING VALIDASI ( Bisa dihitung ulang RPN setelah Implementasi ),
EVALUASI dan PELAPORAN
OCCURANCE (O) = Sering tidaknya terjadi

SEVERITY (S) = Kegawatan
DETECTABILITY (D) = Kemudahan untuk deteksi
RPN = Risk Priority Number
CONTOH FMEA
RESEP DITERIMA
MENYIAPKAN OBAT
MENYERAHKAN OBAT
IDENTIFIKASI PASIEN MENGEMAS OBAT
MEMBACA OBAT PADA MEMBERI LABEL OBAT

RESEP
CONTOH GAMBARAN ALUR PROSES YANG SEKARANG ( lama )
LAKUKAN IDENTIFIKASI FAILURE UNTUK

TIAP TAHAPAN ALUR PELAYANAN TERSEBUT
GAMBARAN ALUR BARU SETELAH SOLUSI DIBAHAS
RESEP DITERIMA
IDENTITAS YA PERMINTAAN OBAT YA

NAMA OBAT LAKUKAN TELAAH
JELAS DIBACA RESEP
JELAS
YA
TIDAK
LAKUKAN NAMA KIE PASIEN / KELG

IDENTIFIKASI KE TERKONFIRMASI
TIDAK
PASIEN
TIDAK
KONFIRMASI KE DPJP MENYERAHKAN OBAT

OCCURANCE RATING SCALE ( O )
( SERING TIDAKNYA TERJADI )
NILAI PENJELASAN PENGERTIAN

10 Kemungkinan terjadinya dapat Kesalahan terjadi paling tidak sekali sehari / hampir setiap
dipastikan saat
9 Hampir tak dapat dihindari Kesalahan dapat diprediksi erjadi / terjadi setiap 3 – 4 hari
8 Kemungkinan terjadi sangat tinggi Kesalahan sering terjadi / terjadi paling tidak seminggu
7 sekali
6 Kemungkinan terjadi tinggi - sedang Kesalahan terjadi sekali sebulan
5
4 Kemungkinanterjadi sedang Kesalahan kadang terjadi / sekali setiap 3 bulan
3
2 Kemungkinan terjadi rendah Kesalahan jarang terjadi sekitar sekali setahun
1 Kemungkinan terjadi amat sangat Kesalahan hampir tak pernah terjadi / tak ada yang ingat
rendah kapan terakhir terjadi
SEVERITY RATING SCALE ( S ) ( Kegawatan )

10 Amat sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan
sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului
9 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cidera berat ( gangguan serius pada
8 sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya tanda-tanda
yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cidera ringan sampai sedang denga
ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan / meyebabkan gangguan sistem
yang membutuhkan perbaikan berat /kerja ulang yang significant
6 Berbahaya sedang Kesalahan menyebabkan cidera sangat ringan dengan sedikit ketidak puasan
5 pelanggan / menimbulkan masalah besar pada sistem
4 Berbahaya ringan sampai sedang Kesalahan menyebabkan cidera sangat ringan / tidak cidera tetapi dirasakan
3 mengganggu oleh pelanggan / meyebabkan masalah ringan pada sistem
yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan
2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cidera dan pelanggan tak menyadari adanya
masalah tetapi berpotensi menimbulkan cidera ringan / tak berakibat pada
sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cidera dan tidak berdampak padasistem
DETECTION RATING SCALE ( D )
( Kemudahan untuk deteksi )

10 Tak ada peluang untuk diketahui Tak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
9 Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang
8 menyeluruh, tak fisible dan tak segera dapat dilakukan
7 Sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi / tak ada proses
6 yag baku untuk mengetahui sehingga ketahuan karena
kebetulan
5 Berpeluang sedang untuk diketahui Ada prosesuntuk double check / inspeksi , tetapi tak
otomatis / dilakukan secara sampling
4 Berpeluang tinggi untuk diketahui Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tak
3 otomatis
2 Berpeluang sangat tinggi untuk Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
diketahui
1 Hampir dipastikan untuk diketahui Ada proses otomatis yang akan menghentikan proses untuk
mencegah kesalahan
MENETAPKAN “ CUT OFF POINT “ DENGAN PARETO
1. URUTKAN FAILURE UNTUK MENILAI RPN DARI YANG TINGGI KE YANG RENDAH
2. HITUNG KOMULATIF NILAI PROSENTASE
3. PERHATIKAN NILAI KOMULATIF SAMPAI DENGAN 80 %, MAKA PADA NILAI KOMULATIF 80 %
TERSEBUT KITA TETAPKAN DENGAN “ CUT OFF POINT “
MODUS KEGAGALAN /
KESALAHAN RPN KOMULATIF PROSENTASE KOMULATIF
Modus 1 320 320 26,4 %

Modus 4 270 590 48,7 %
Modus 3 240 830 68,6 %
Modus 2 160 990 81,8 % Cut off point
Modus 6 100 1090 90,1 %
Modus 5 80 1170 96,7 %
Modus 7 40 1210 100 %
Jadi yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adalah Modus 1, 4, 3, 2

PERBEDAAN FMEA DAN RCA
FMEA RCA
PROAKTIF REAKTIF
- Proses spesifik - Kejadian spesifik
Diagram alur proses Diagram kronologis
“ Apa yang bisa terjadi “ “ Apa yang telah terjadi “
Fokus pada potensi kegagalan proses Fokus pada kegagalan sistem
suatu sistem
Mencegah kegagalan sebelum terjadi Mencegah kegagalan muncul kembali
MENENTUKAN AREA PRIORITAS
UNIT KERJA HIGH RISK HIGH COST HIGH PROBLEM TOTAL URUTAN
VOLUME PRONE PRIORITAS
Gawat 10 7 4 4 25 III
Darurat
Rawat Jalan 5 5 8 4 22 VI
Farmasi 9 8 8 5 30 I
Laboratorium 9 8 8 4 29 II
Rawat Inap 6 7 5 6 24 IV
Pendaftaran 6 4 8 5 23 V
AREA HIGH RISK HIGH VOLUME HIGH COST PROBLEM PRONE
PRIORIT
AS NILAI BOBOT SKOR NILAI BOBOT SKOR NILAI BOBOT SKOR NILAI BOBOT SKOR TOTAL
Pendaftar 3 40 120 5 30 150 3 10 30 4 20 80 380 (1)

an
Pem. 4 40 160 3 30 90 3 10 30 4 20 80 360 (6)
umum &
lansia
Kes gigi & 3 40 120 3 30 90 4 10 40 3 20 60 310 (7)
mulut
KIA/ KB & 5 40 200 3 30 90 4 10 40 2 20 40 370 (2)
Persalina
n
MTBS 3 40 120 3 30 90 3 10 30 2 20 40 280 (8)
laboratori 4 40 160 3 30 90 3 10 30 4 20 80 360 (5)
um
Farmasi 3 40 120 5 30 150 2 10 20 4 20 80 370 (3)
UGD 5 40 200 3 30 90 4 10 40 2 20 40 370 (4)
Konseling 1 40 40 1 30 30 1 10 10 1 20 20 100
(12)
Nursing 2 40 80 1 30 30 1 10 10 1 20 20 140
centre
(10)
Jiwa 2 40 80 1 30 30 1 10 10 1 20 20 140
(11)
P2TB 3 40 120 1 30 30 1 10 10 1 20 20 180 (9)
Menentukan AREA PRIORITAS
High Risk
Penentuan risiko
High Cost
di masing-masing
Perhitungan/esti
High Volume
area berdasarkan
tingkat risiko di
masi biaya yang
Jumlah/volume/p
Problem Prone
dikeluarkan
area tsb (Lihat eluang kejadian
untuk mengatasi Kecenderungan
register risiko) risiko dimasing-
risiko terjadi
Buat skoring masing area (lihat
Buat skala likert probabilitas di masalah :
tingkat risiko
terkait biaya yang Risk register, atau penularan,
tersebut
digunakan catatan keluhan perluasan
pelanggan, masalah, KLB
laporan insiden dll
dll)
50
CONTOH MANAJEMEN RISIKO
IDENTIFIKASI TINDAKAN YANG REKOMENDASI PENANGGUNG
BAGIAN DAMPAK SKORING
RISIKO SUDAH ADA TINDAKAN JAWAB
Kegawatan Probabilitas Nilai hazard
Pendaftaran Tak melakukan Salah masuk 1 2 2 Menanyakan Melibatkan Petugas
update data ruang kunjungan keluarga pasien pendaftaran
pasien misal: pemeriksaan. RM terakhir . Lakukan
umur, alamat lebih dari 1 pada crosscheck ulang
1 pasien kembali identitas
pasien yang ada
Kelelahan terjadi Memperparah 1 4 4 Memisahkan Nomor urut Petugas
pada pasien kesehatan lansia pasien umum pasien lansia pendaftaran
lansia dan lansia didahulukan
Identitas yang RM > 1 pada 1 1 3 3 Dalam identifikasi Melibatkan Petugas
berbeda pada 1 pasien wajib keluarga pasien pendaftaran
pasien menyertakan KTP
/ BPJS
Farmasi Identitas pasien Salah 2 3 6 Konfirmasi ke Menyampaiakan Petugas obat
tidak lengkap memberikan obat petugas yang masalah saat
memberi resep lokmin
Nama pasien Salah 3 3 9 Meastikan dan Monev layanan Petugas obat
mirip memberikan obat konfirmasi nama, obat
alamat TTD
Laboratorium Identitas pasien Salah dalam 2 4 8 Konfirmasi pada Menambahkan Petugas
pada form penyampaian petugas pengirim SOP konfirmasi laboratorium
pemintaan lab hasil form permintaan
tak lengkap laboratorium
Tertusuk jarum Tertular penyakit 4 2 8 Menyiapkan Kolaborasi dng Petugas
dan terpapar safety box / Poli membuat laboratorium
cairan menggunakan SOP tertusuk
APD jarum
CONTOH MANAJEMEN RISIKO ( lanjutan )
BAGIAN TOTAL SKORING ANALISA RISIKO

Pendaftaran 17
R. Poli umum 18
R. KIA 20
R. MTBS 18
R. Poli gigi dan mulut 18
R. KB 18
R. TB 17
R. Tindakan (Gawat darurat) 26 ( yang ditindak lanjuti ) (3)
R. Imunisasi 18
R. Farmasi 36 ( yang ditindak lanjuti ) (1)
R. Laboratorium 31 ( yang ditindak lanjuti ) (2)
R. Rekam medis 10
Alur pendaftaran
5.1.1
5.1.2
Hak & Kewajiban Pasien
Pendaftaran
Cara & Bahasa

dipahami
• Jenis pelayanan
• Jadwal pelayanan
Identifikasi
• Proses-alur Pendaftaran
Pasien
• Proses-alur Pelayanan
(SKP 1)
• Sarana yang tersedia
• Kerjasama rujukan
• Hak dan kewajiban
pasien
5.2.1. Proses Kajian Awal Pelaksanaan asuhan Koordinasi
SOAP
5.2.13 Isi
Hak & Kewajiban Pasien Kajian Prosedur
awal
Cara & Bahasa

dipahami
Kebutuhan:
Privasi Rencana pemulangan
Kompeten
Partisipasi
Asuhan nyeri
Keluhan
5.7.1
Kepala
puskesmas
Singkatan yang
digunakan
Kode Diagnosis Kode tindakan Singkatan yg tidak
boleh
PROSES PELAYANAN PASIEN
Pelayanan
pendaftaran Pelayanan Pelayanan
Farmasi
Rawat jalan/ penunjang
Gawat darurat
PMK : 11 / 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN
PASAL 1 AYAT 1
Suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi : assessment
risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampun belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cidera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil
AYAT 2
Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan / berpotensi mengakibatkan cidera yang dapat
dicegah pada pasien
Penerapan PMK No 11/2017 tentang
Keselamatan Pasien di Fasyankes &
Hubungannya Dengan Akreditasi Puskesmas
PMK No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
KESELAMATAN PASIEN
terwujudnya
Sistem asuhan pasien lebih aman:

 Dilakukan asesmen risiko,
 identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
 pelaporan dan analisis insiden,
 kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
 implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
 mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
• Pasal 5:
Ayat 1. Setiap Faskes wajib menyelenggarakan keselamatan pasien
Ayat 2. Pembentukan sistem pelayanan yang menerapkan:
a. Standar keselamatan pasien
b. Sasaran keselamatan pasien
c. Tujuh langkah menuju keselamatan pasien
• Ayat 3:
• Asuhan pasien lebih aman
• Pelaporan dan analisis insiden
• Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera
Standar Keselamatan Pasien:
– Hak pasien
– Pendidikan bagi pasien dan keluarga
– Keselamatan pasien dalam
kesinambungan pelayanan
– Penggunaan metod peningkatan kinerja
untuk melakukan evaluasi dan
peningkatan keselamatan pasien
– Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasien
– Pendidikan staf tentang keselamatan
pasien
– Komunikasi merupakan kunci bagi staf
untuk mencapai keselamatan pasien
Sasaran Keselamatan Pasien:
• Identifikasi pasien dengan benar
• Komunikasi efektif
• Meningkatkan keamanan obat yang
harus diwaspadai
• Memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
• Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
• Mengurangi risiko cedera pasien
akibat terjatuh
• 7 langkah menunju keselamatan pasien:
– Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
– Memimpin dan mendukung staf
– Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko
– Mengembangkan sistem pelaporan
– Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
– Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
– Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan
pasien
• Pasal 6:
– merupakan hak pasien dan
keluarganya untuk mendapatkan
informasi tentang diagnosis dan
tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan, dan
perkiraan biaya pengobatan
– Kriteria standar hak pasien
sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) meliputi:
• harus ada dokter penanggung jawab
pelayanan;
• rencana pelayanan dibuat oleh dokter
penanggung jawab pelayanan; dan
• penjelasan secara jelas dan benar
kepada pasien dan keluarganya
dilakukan oleh dokter penanggung
jawab pelayanan.
• Pasal 16 ayat 2:
– Penanganan Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan melalui pembentukan tim Keselamatan Pasien yang ditetapkan oleh pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai pelaksana kegiatan penanganan Insiden.
• Pasal 17 ayat 1 & 2:
– (1) Tim Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (2) bertanggung
jawab langsung kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan.
– (2) Keanggotaan Tim Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit
terdiri atas unsur manajemen fasilitas pelayanan kesehatan dan unsur klinisi di fasilitas pelayanan
kesehatan.
Sistem Keselamatan Pasien
Standar 7 Langkah Sasaran

Keselamatan Keselamatan
Pasien
Keselamatan
Pasien
Manajemen Risiko Pasien
Sumber daya
Standar akreditasi
• Standar 1. Hak Pasien:

– mendapatkan informasi tentang diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan, dan perkiraan biaya pengobatan
• Kriteria 7.1.3 Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan
diinformasikan pada saat pendaftaran
– EP 1: Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara dan
bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
– EP8 :Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di Puskesmas
• Standar 2: Pendidikan bagi pasien dan keluarga
• Kriteria 7.4.3:Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh
tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-
masing anggotanya.
– EP 7: Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
• Krieria 7.8.1:Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan
pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
– EP 1:Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan
(pendidikan) kesehatan pasien/keluarga pasien
• Standar 3: Keselamatan pasien dalam kesinambungan
pelayanan
– Seluruh Bab 9: Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan
Pasien
• Standar 4: Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan peningkatan keselamatan pasien
• Dalam standar akreditasi: menyebutkan berbagai metoda
dalam peningkatan mutu:
• Standar dan prosedur pelayanan klinis
• Peningkatan kinerja yang berkelanjutan (PDCA/PDSA)
• Penerapan manajemen risiko dalam pelayanan kesehatan:
– RCA dan investigasi sederhana jika terjadi KTD
– Penyusunan register risiko pelayanan klinis
– FMEA
• Standar 5: Peran
kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan
pasien
• Kriteria 9.2.1:Fungsi dan
proses layanan klinis yang
utama diidentifikasi dan
diprioritaskan dalam upaya
perbaikan mutu layanan klinis
dan menjamin keselamatan.
– EP 5:Kepala Puskesmas bersama
dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan
dengan sasaran yang jelas
– EP 6Kepala Puskesmas bersama
dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana
• Standar 6: Pendidikan staf tentang keselamatan pasien
• Standar 9.2: Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan
dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
– EP 2: Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
– EP 3: Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan
mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
• Standar 7: Komunikasi merupakan kunci bagi staf
untuk mencapai keselamatan pasien
• Kriteria 7.1.3. Hak dan Kewajiban Pasien, keluarga,
…..dipertimbangkan dalam pelayanan
• EP 1: Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
• Kriteria 7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada
pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
• EP 2: Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap
tahapan dan prosedur pelayanan klinis
• Kriteria 7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses
oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
• EP 3: Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu
• Kriteria 7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata
nilai budaya pasien
• EP 1: Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
– Kriteria 9.3.1. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur,
dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
– Pokok Pikiran: Komunikasi efektif sebagai salah satu sasaran keselamatan pasien
6 Sasaran keselamatan pasien
• Kriteria 9.3.1 Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang
efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien.
– Pokok Pikiran: Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak
terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif
dalam pelayanan kinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak
terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan
terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
– EP 2: Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis
dalam Pokok Pikiran.
– EP 4: Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
No Sasaran keselamatan pasien Indikator (contoh)
1 Identifikasi pasien dengan benar Kepatuhan memasang gelang identitas

Kepatuhan melakukan identifikasi pasien
pada saat memberikan obat/tindakan
2 Komunikasi efektif dalam Kepatuhan pelaksanaan SBAR (Situation,
pelayanan Background, Assesment, Recommendation)
dan TBK (Tulis, Baca, Konfirmasi)
3 Keamanan obat yang perlu Penataan obat LASA dan High Alert di apotik
diwaspadai dan gudang obat. Kepatuhan melakukan
telaah resep dan telaah pemberian obat
4 Memastikan lokasi pembedahan Kepatuhan penandaan sisi operasi,
yang benar, prosedur yang benar, compliance rate pada prosedur-prosedur
pembedahan pada pasien yang kritis
benar
5 Mengurangi risiko infeksi akibat Kepatuhan melakukan hand hygiene

perawatan kesehatan
6 Mengurangi risiko cidera pasien Kepatuhan melakukan asesmen jatuh pada

akibat terjatuh pasien rawat inap dan rawat jalan
Kepatuhan pemasangan gelang kuning pasien
dengan risiko jatuh
Penyusunan Perencanaan Program Mutu dan
Keselamatan Pasien
Langkah Penerapan
1. Workshop mutu, manajemen

risiko dan keselamatan pasien:
– Pemahaman PMK 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
– Pemahaman standar akreditasi yang
terkait dengan manajemen risiko dan
keselamatan pasien
– Manajemen risiko dan Keselamatan
Pasien
– Budaya mutu dan keselamatan
pasien  kesepakatan tata nilai : non
blaming culture & just culture
2. Pengorganisasian (ulang) tim
mutu puskesmas:
PMK No 11/2017 mengamanatkan
dibentuknya tim keselamatan pasien
yang bertanggung jawab langsung
kepada kepala Fasilitas Kesehatan.
3. Review kembali kebijakan mutu
dan keselamatan pasien &
pedoman mutu dan keselamatan
pasien
4. Penyusunan program mutu dan

keselamatan pasien (untuk
puskesmas harus terintegrasi bab
3, 6, dan 9, untuk klinik perhatikan
Bab 4: PMKP)
5. Implementasi program yang sudah disusun
6. Monitoring pelaksanaan program mutu
dan keselamatan pasien
7. Evaluasi dan pelaporan
7 LANGKAH KESELAMATAN PASIEN 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN
1. MEMBANGUN KESADARAN AKAN NILAI 1. HAK PASIEN
KESELAMATAN PASIEN
2. MEMIMPIN DAN MENDUKUNG STAF 2. PENDIDIKAN BAGI PASIEN DAN KELUARGA
3. MENGINTEGRASIKAN AKTIVITAS 3. KESELAMATAN PASIEN DALAM
PENGELOLAAN RISIKO KESINAMBUNGAN LAYANAN
4. MENGEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN 4. PENGGUNAAN METODE PENINGKATAN
KINERJA UNTUK MELAKUKAN EVALUASI DAN
PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN
5. MELIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN 5. PERAN KEPEMIMPINAN DALAM
PASIEN MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN
6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN 6. PENDIDIKAN BAGI STAF TENTANG
TENTANG KESELAMATAN PASIEN KESELAMATAN PASIEN
7. MENCEGAH CIDERA MELALUI IMPLEMENTASI 7. KOMUNIKASI MERUPAKAN KUNCI BAGI STAF
SISTEM KESELAMATAN PASIEN UNTUK MENCAPAI KESELAMATAN PASIEN
7 LANGKAH KESELAMATAN PASIEN
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien :
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil

2. Pimpin dan dukung staf untuk menerapkan keselamatan pasien:

Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien
3. Integrasikan kegiatan-kegiatan manajemen risiko:
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan kajian
hal yang potensial bermasalah
4. Bakukan sistem pelaporan insiden:

Pastikan staf agar dengan mudah dapat
melaporkan kejadian/insiden
7 LANGKAH KESELAMATAN
PASIEN
5 Pemberdayaan dan komunikasi dengan

pasien:
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien:

Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk
belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien:

Gunakan infromasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk
melakukan perubahan sistem pelayanan
NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN CONTOH INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
1 Ketepatan Identifikasi pasien dengan benar Kepatuhan memasang gelang identitas
Keptuhan melakukan identifikasi pasien pada saat
memberikan obat / tindakan
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan Kepatuhan pelaksanaan SBAR (subject, backgraund,
assessment, recomendation) dan TBK (tulis, baca ,
konfirmasi)
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai Penataan obat LASA dan High Allert di apotik dan
gudang obat
Kepatuhan melaksanakan telaah resep dan telaah
pemberian obat
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, Kepatuhan penandaan sisi operasi, compliance rate
prosedur yang benar, pembedahan pada pada prosedur – prosedur kritis
pasien yang benar
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan Kepatuhan melakukan hand hygiene
kesehatan
6 Mengurangi risiko cidera pasien akibat jatuh Kepatuhan melakukan assessment jatuh pada ranap
dan rawat jalan
Kepatuhan pemasangan gelang psien risiko jatuh
Contoh Indikator Mutu UKP
No SASARAN INDIKATOR RUMUS PERHITUNGAN
1 Pelayanan Kepatuhan petugas pendaftaran Jumlah pasien yang dilakukan
pendaftaran dalam melakukan identifikasi identifikasi dengan benar / jumlah
yang bermutu pasien yang mendaftar di layanan pasien yang mendaftar di FKTP
rawat jalan dan rawat inap dalam kurun waktu 1 tahun x 100 %
dengan benar
Target 100 %
2 Pelayanan Waktu tunggu hasil layanan Jumlah pemeriksaan laboratorium

laboratorium laboratorium untuk pemeriksaan darah yang diserahkan hasilnya
yang bermutu darah ≤ 120 menit dalam waktu ≤ 120 menit / jumlah
Target 100 % semua pemeriksaan laboratorium
(darah) dalam kurun waktu 1 tahun x
100 %
3 Pelayanan Tidak adanya kesalahan Jumlah resep yang dilayani dengan

farmasi yang pemberian obat pada pasien benar / jumlah semua resep yang
bermutu Target 100 % masuk ke ruang farmasi dalam kurun
waktu 1 tahun x 100 %
INDIKATOR UNTUK TIAP SASARAN KESELAMATAN PASIEN
No SASARAN KESELAMATAN INDIKATOR TARGET UPAYA UNTUK MENCAPAI

PASIEN SASARAN
1 MENGIDENTIFIKASI PASIEN Kepatuhan melakukan 100 % Menyusun kebijakan identifikasi
DENGAN BENAR identifikasi pasien pada saat pasien minimal dengan 2 cara
pendaftaran dan akan yang relatif tidak berubah.
melaksanakan tindakan
maupun pemberian obat. Menyusun prosedur identifikasi
pasien .
Sosialisasi pelaksanaan
identifikasi pasien.
Kepatuhan melaksanakan
identifikasi pasien
Monitoring dan tindaklanjut

terhadap kepatuhan identifikasi
pasien

PASIEN SASARAN
2 MENINGKATKAN Kepatuhan melaksanakan 100 % Menyusun kebijakan
KOMUNIKASI YANG EFEKTIF prosedur transfer. komunikasi efektif dalam
pelayanan.
Kepatuhan melaksanakan
operan. Menyusun prosedur
komunikasi efektif dalam
Kepatuhan melaksanakan pelayanan
SBAR pada pelaporan kasus.
Melaksanakan komunikasi
Kepatuhan melaksanakan efektif dalam pelayanan sesuai
TBK pada saat menerima prosedur.
instruksi dokter.
Memonitor dan
menindaklanjuti pelaksanaan
komunikasi efektif dalam
pelayanan dengan
menggunakan indikator yang
telah ditentukan.

PASIEN SASARAN
3 MENINGKATKAN Kepatuhan pelabelan obat 100 % Menyusun kebijakan dan
KEAMANAN OBAT-OBATAN LASA. prosedur pelabelan obat LASA.
YANG HARUS DIWASPADAI
Kepatuhan pelabelan obat 100 % Melaksanakan prosedur
High Allert. pelabelan dengan benar.
Kepatuhan pelaksanaan 5 100 % Melaksanakan 5 benar dalam

benar dalam pemberian pemberian obat.
obat.
Melakukan monitoring dan
tindaklanjut upaya
menyediakan obat yang aman
dengan menggunakan indikator
yang sudah ditetapkan.

PASIEN SASARAN
4 MEMASTIKAN LOKASI Kepatuhan terhadap 100 % Menyusun kebijakan dan
PEMBEDAHAN YANG pelaksanaan prosedur prosedur untuk mencegah
BENAR , PROSEDUR YANG tindakan yang kritis. kesalahan prosedur tindakan
BENAR. klinis.
Kepatuhan melaksanakan 100 % Melaksanakan tindakan klinis

PEMBEDAHAN PADA PASIEN double check pada tindakan sesuai prosedur dan melakukan
YANG BENAR. agar tidak terjadi salah sisi. double check agar tidak terjadi
salah sisi atau salah orang.
Kepatuhan melaksanakan 100 % Melaksanakan monitoring dan

double check pada tindakan tindaklanjut dengan
agar tidak salah orang. menggunakan indikator yang
sudah ditetapkan.

PASIEN SASARAN
5 MENGURANGI RISIKO Kepatuhan melakukan Hand 100 % Menyusun kebijakan dan
INFEKSI AKIBAT PERAWATAN Hygiene dengan benar. prosedur pengendalian infeksi
KESEHATAN dalam pelayanan.
Kepatuhan menggunakan 100 % Melaksanakan penegendalian

APD sesuai dengan infeksi dalam pelayanan sesuai
ketentuan. kebijakan dan prosedur.
Melaksanakan monitoring dan

tindaklanjut dengan
menggunakan indikator yang
sudah ditetapkn.

PASIEN SASARAN
6 MENGURANGI RISIKO Kepatuhan melakukan 100 % Menyusun kebijakan dan
CIDERA PASIEN AKIBAT kajian jatuh pada pasien. prosedur kajian pasien jatuh.
TERJATUH.
Melaksanakan upaya
pencegahan pasien jatuh sesuai
dengan kebijakan dan prosedur.
Melaksanakan monitoring dan

tindaklanjut sesuai dengan
indikator yang ditetapkan.
DEFINISI MUTU : kumpulan hasil pelayanan kesehatan yang diinginkan setiap
orang yang bergantung pada sistem layanan kesehatan
Pengukuran mutu : didapat dari kotak saran, survei kecil , diskusi kelompok
terarah (FGD). Jadi perlu instrumen kuesioner / daftar tilik
Persepsi dokter, perawat dan pasien tentang perawat

PETUGAS PERSEPSI PERHATIAN SEGERA ( PROMPT ATTENTION )
PASIEN Perawat memberi salam
Perawat tersenyum dan mengenalkan diri
Perawat memanggil pasien dengan nama yang disukai pasien
Jika perawat tak bisa melyani sebaiknya perawat mencari petugas lain yang dapat
membantu
DOKTER Perawat memberi salam, tersenyum, menjaga kenyamanan dan bersikap saling
menghormati serta bersikap profesional
Perawat menjawab segera panggilan telpon
Perawat mengenalkan diri
PERAWAT Perawat memberi salam, tersenyum, menjaga kenyamanan dan sikap sling
menghormati
Perawat selalu siap untuk memberikan bantuan
STANDAR MUTU INPUT
No STANDAR MUTU PUSKESMAS
1 LOKASI Tiap Kecamatan, mudah dijangkau, sesuai rasio penduduk dan tata
ruang daerah
2 BANGUNAN Permanen, terpisah dari tempat tinggal / unit kerja lain
3 RUANG Tersedia ruangan sesuai jenis pelayanan
4 PRASARANA Tersedia, terpelihara, berfungsi dan lancar pemberian layanan
kesehatan
5 PERALATAN Tersedia, terpelihara, berfungsi alat-alat medis / non medis biar lancar
layanan kesehatan
6 KETENAGAAN Memenuhi jenis dan jumlah sesuai PMK: 75 / 2014 (Ka pkm, Drg/ dr,
tenaga lain)
7 PENGORGANISSIAN Ada struktur organisasi
Kejelasan tugas dan wewenag dan garis komunikasi
8 PENGELOLAAN Dilakukan secara profesional sesuai perundangan yang berlaku
KEUANGAN
STANDAR MUTU PROSES LAYANAN KLINIS
No STANDAR MUTU PROSES LAYANAN KLINIS PUSKESMAS
1 Proses pendaftaran Ada prosedur pendaftaran yang dipahami petugas dan pasien
2 Pengkajian Ada prosedur kajian awal pasien paripurna ( anamnesis,
pemeriksaan fisik, penunjang dan kajian sosial)
3 Keputusan layanan klinis Diputuskan sesuai kajian dan ketersediaan sarana dan alat
4 Rencana layanan klinis Disusun komprehensif dengan persetujuan pasien
5 Rencana rujukan Ada prosedur rujukan, fasilitas rujukan dan fasilitas kesehatan
tujuan rujukan
6 Pelaksanaan layanan Ada pedoman layanan dan memperhatikan kebutuhan dan hak
pasien selama layanan
7 Pendidikan / konseling Pasien / keluarga mendapat pendidikan dan konseling dengan
jelas mudah dipahami
8 Makanan dan terapi nutrisi Pemberian variasi makanan sesuai kondisi dan status gizi pasien
9 Pemulangan / tindak lanjut Ada prosedur pemulangan dan tindaklanjut dan menjamin
pasien/ keluarga paham prosedur
STANDAR MUTU PENUNJANG LAYANAN KLINIS PUSKESMAS
No STANDAR MUTU PENUNJANG LAYANAN KLINIS PUSKESMAS

1 LABORATORIUM Ada prosedur spesifik layanan pemeriksaan laboratorium oleh
tenaga yang kompeten dan profesional
2 OBAT Efektif, efisien sesuai kebutuhan, harus dipahami pasien / keluarga
3 RADIODIAGNOSTIK Diberikan sesuai kebutuhan pasien oleh tenaga kompeten
profesional sesuai perundangan
4 MANAJEMEN INFORMASI Pembakuan kode klasifikasi diagnose, prosedur dan istilah
REKAM MEDIK RM isi informasi memadai , dijaga kerahasiaannya dan disimpan
sesuai prosedur
5 MANAJEMEN KEAMANAN Lingkungan mematuhi syarat hukum, regulasi dan perizinan yang
LINGKUNGAN berlaku
6 MANAJEMEN ALAT Alat dipelihara rutin dan ditempatkan di lingkungan yang tepat
7 MANAJEMEN SDM Terdapat proses rekruetmen, retensi, pengembangan, pendidikan
berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Standar Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan
Pasien
NO STANDAR MUTU PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS
1 TANGGUNG JAWAB Dilakukan perencanaan, monitoring, evaluasi mutu layanan
TENAGA KLINIS klinis dan keselamatan pasien pada saat menerima layanan
2 PEMAHAMAN Semua pihak memahami mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
3 PENGUKURAN Dilakukan pengukuran, pengumpulan data, evaluasi mutu
layanan kinis dan sasaran keselamatan pasien
4 PENINGKATAN / Dilakukan evaluasi dan upaya peningkatan mutu layanan klinis
PERBAIKAN dan keselamatan pasien dan dikomunikasikan dengan baik
AUDIT INTERNAL
1. Dilaksanakan minimal 2 kali setahun

2. Pelaksana harus yang kompeten
3. Tak boleh mengaudit proses oleh yang bersangkutan
“ Cross function “
4. Meliputi seluruh unit layanan Admen, UKM, UKP
5. Tersedia form perencanaan audit, jadwal, instrumen,
form bukti pelaksanaan audit sudah disepakati
bersama
6. Hasil audit disosialisasikan dan ditindaklanjuti
7. Internal auditor semua temuan sudah ditindak lanjuti
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
1. Pasien dalam asuhan
2. Korban hanya pasien saja
3. Ada SOP yang dilanggar ( tindakan yang tak aman / unsafe action )
4. Cedera bukan faktor / kondisi pasien ( tetapi dari provider )

PERBEDAAN KP DAN K3
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA ( K3 ) KESELAMATAN PASIEN
Kalau pasien datang kepleset, jatuh dari tangga, KP berkaitan dengan asuhan pasien
jatuh dari kamar mandi.
Asuhan adalah kontak profesional antara PPA
Fungsi K3 membuat fasyankes terjamin dengan pasien
keselamatannya mulai bangunannya (tangga
curam, lantai licin), termasuk bahan-bahannya Ciri asuhan memiliki universal profesional
ada gas beracun, radiasi guidelines = standar profesional secara umum
(SOP)
Upaya agar tidak mencederai semua yang ada di
fasyankes Korbannya hanya pasien
K3 terkait dengan lingkungan Jadi ciri khas KP adalah : ada asuhan / kontak
profesional yang salah/ kesalahan dalam memberi
asuhan (tidak mengikuti SOP), korbannya hanya
pasien
Kesalahan PPA memberi asuhan karena

dipengaruhi sistem
BIASAKANYANG
BIASAKAN YANGBENAR
BENAR
BUKAN
BUKAN
BENARKANYANG
BENARKAN YANGBIASA
BIASA
Tidakhanya
Tidak hanyadengan KerjaKeras,
denganKerja Keras,tetapi
tetapiperlu Kerja
perluKerja
Cerdas dan Kerja Ikhlas
Cerdas dan Kerja Ikhlas
CONTOH FORMULIR KEPUASAN PELANGGAN
PUSKESMAS : .........
HARI / TANGGAL: ....... NO: ........ BULAN: ............ TAHUN: ...........
I. Apakah anda puas dengan pelayanan yang kami berikan : a). Puas b). Tidak puas
II. Jika anda puas / tidak puas , dimana hal tersebut anda rasakan :
1). Pendaftaran 2). Poli umum 3). Poli gigi 4). UGD 5). Rawat inap 6). KIA / KB 7). PONED
8). Laboratorium 9). Farmasi
III. Hal apa yang membuat anda Puas / Tidak puas :
1. PETUGAS: a). Ramah a). Tidak ramah
b). Tanggap b) Tidak tanggap
c). Terampil c). Tidak terampil
d). Memberikan penjelasan yang cukup d). Kurang memberikan penjelasan
2. RUANGAN: a). Bersih dan rapi a). Kurang bersih dan kotor
b). Ventilasi cukup baik b). Pengab
c). Wangi c). Berbau
IV. Berapa lama waktu menunggu pelayanan di pendaftaran :
1). < 10 menit 2). 10 – 30 menit 3). 30 – 60 menit 4). > 60 menit
V. Berapa lama waktu menunggu di unit pelayanan :
1). < 5 menit 2). 5 – 30 menit 3). 30 – 60 menit 4). > 60 menit
VI. Silahkan berikan masukan anda agar kami dapat bekerja lebih baik lagi : ..........
( F0RMULIR SEDERHANA KEPUASAN PASIEN : PERMENPAN RB : 14 / 2017 )
REKAPITULASI SURVEI KEPUASAN PELANGGAN
TAHUN :
BULAN :
HASIL LOKASI SEBAB

TANGGAL JUMLAH
FORM DI ISI PUAS TIDAK PETUGAS RUANGAN
PUAS
PP no: 2 / 2018 tentang SPM
Pelayanan Dasar SPM Kesehatan Kabupaten / Kota
1. Pelayanan kesehatan Bumil

2. Pelayanan kesehatan ibu bersalin
3. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
4. Pelayanan kesehatan balita
5. Pelayanan kesehatan usia pendidikan dasar
6. Pelayanan kesehatan usia produktif
7. Pelayanan kesehatan Usila
8. Pelayanan kesehatan pasien hipertensi
9. Pelayanan kesehatan DM
10.Pelayanan kesehatan gangguan jiwa berat
11.Pelayanan kesehatan terduga TBC
12.Pelayanan kesehatan risiko terinfeksi virus HIV
Yang bersifat peningkatan promotif dan preventif

PANDUAN PELAYANAN KESEHATAN (PPK)
PMK : 514 /2015 , praktek dokter

PMK : 62 / 2015 , praktek dokter gigi
PMK : 17 / 2013 , penyelenggaraan praktek perawat
PMK : 28 / 2017 , penyelenggaraan praktek bidan
PMK : 26 / 2013 , penyelenggaraan praktek tenaga gizi
PMK ; 37 / 2012 , penyelenggaraan laboratorium puskesmas
PKM : 74 /2016 , pelayanan kefarmasian di puskesmas
10 besar penyakit tiap unit / puskesmas

Tiap unit mengidentifikasi kasus - kasus yang sering terjadi lalu dibuat
SOP nya. ( SOP tidak harus semua penyakit )
Panduan memberikan ruang untuk interpretasi klinik
Referensi harus ada sebagai acuan dokumen eksternal

SOP layanan klinis dokter, dokter gigi, perawat, bidan, gizi, laboratorium,
farmasi
SOP per penyakit bertahap dokumen internal puskesmas
Tahap awal 10 besar penyakit puskesmas / per unit
Gawat darurat
Risti ( penularan infeksi )
( Tidak sama dengan bumil risti )
Filosofi Triase proses memilah dan memilih pasien

Kolaborasi pemilihan pasien ( dokter, perawat, farmasi ), berdasarkan berat
penyakit dan prioritas kegawat daruratan mengancam jiwanya
7.6.2 pelaksanaan layanan gawat darurat dan berisiko tinggi dipandu kebijakan
dan prosedur
Pokok pikiran : kasus – kasus gawat darurat / berisiko tinggi perlu identifikasi,
kejelasan SK dan SOP layanan 24 jam.
Kasus – kasus berisiko tinggi mungkin terjadi penularan baik untuk petugas /
pasien lain sesuai panduan PMK: 27 / 2017 tentang pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi ( PPI ) ( panduan klinis )
DAFTAR KASUS RISTI yang bisa ditangani puskesmas, termasuk PONED
KEPMEN LHK : 56 / 2015 TENTANG PENGELOLAAN LIMBAH DI
FASYANKES
PASAL 1
1. LIMBAH : adalah sisa suatu usaha dan / atau kegiatan

2. B3 : adalah zat, energi dan / atau komponen lain yang karena sifat,
konsentrasi dan / atau jumlahnya, baiksecara langsung maupun tidak
langsung dapat mencemarkan dan atau membahayakan lingkungan
hidup, kesehatan, serta kelangsungan hidup manusia dan makhluk
hidup lain
3. LIMBAH B3 : adalah sisa suatu usaha dan / atau kegiatan yang
mengandung B3
4. LIMBAH B3 CAIR : adalah limbah cair yang mengandung B3 antara
lain limbah larutan fixer, limbah kimiawi cair dan limbah farmasi cair
FASYANKES
PASAL 1
5. LIMBAH INFEKSIUS : adalah limbah yang terkontaminasi organisme
patogen yang tidak secara rutin ada di lingkungan dan organisme
tersebut dalam jumlah dan virulensi yang cukup untuk menularkan
penyakit pada manusia rentan
6. LIMBAH PATOLOGIS : adalah limbah berupa buangan selama
kegiatan operasi , otopsi dan / atau prosedur medis lainnya termasuk
jaringan, organ, bagian tubuh, cairan tubuh dan / atau spesimen
beserta kemasannya
7. LIMBAH SITOTOKSIK : adalah limbah dari bahan yang
terkontaminasi dari persiapan dan pemberian obat sitotoksis untuk
kemoterapi kanker yang mempunyai kemempuan untuk membunuh
dan / atau menghambat pertumbuhan sel hidup
FASYANKES
PASAL 4
LIMBAH B3 MELIPUTI:
a) Dengan karakteristik infeksius
b) Benda tajam
c) Patologis
d) Bahan kimia kadalwarsa, tumpahan atau sisa kemasan
e) Radioaktif
f) Farmasi
g) Sitotoksik
h) Peralatan medis yang memiliki kandungan logam berat tinggi
i) Tabung gas atau kontainer bertekanan
FASYANKES
PASAL 7
WARNA KEMASAN DAN / ATAU WADAH LIMBAH B3

a) WARNA MERAH : untuk limbah radioaktif
b) WARNA KUNING : untuk limbah infeksius dan limbah patologis
c) WARNA UNGU : untuk limbah sitotoksik
d) WARNA COKELAT : untuk bahan kimia kadaluwarsa, tumpahan atau

sisa kemasan dan limbah farmasi
AUDIT KLINIK / MEDIK
PENGORGANISASIAN AUDIT MEDIK
1. KOMITE MEDIK ( SUB KOMITE MUTU PROFESI )
2. TIM AD HOC AUDIT MEDIK ( TIM KERJA )
3. ASISTEN AUDIT MEDIK ( REKAM MEDIK )

PEMILIHAN TOPIK
PENETAPAN KRITERIA
RE AUDIT
MENETAPKAN PERUBAHAN PENGUMPULAN DATA
ANALISA DATA

PENETAPAN TOPIK AUDIT
A. RAPAT KOMITE MEDIK :

1. Data rutin puskesmas
2. Survei kepuasan pelanggan
3. Observasi pemberian layanan
4. Masukan ( direksi, asuransi, unit-unit lain )
B. PILIH TOPIK YANG :

5. Dapat diperbaiki
6. 3H 1P
7. Ada dukungan / konsesus dari para klinisi
8. Ada clinical guidelines nya
FORMULASI USULAN TOPIK

NO TOPIK RISK VOLUME COST PROBLEM
1
2
3
4
5
MENYUSUN LATAR BELAKANG, TUJUAN DAN SASARAN
LATAR BELAKANG
1. Rasionalitas mengenai topik audit terpilih ( pengertian singkat, Epidemiologi, Internasional, Nasional, Rumah
sakit )
2. Ketersediaan guidelines dan isi pentingnya
3. Permasalahan yang ada
TUJUAN ; memastikan atau memperbaiki mutu

Tidak hanya “ menghitung jumlah “ atau “memeriksa “ tetapi lebih pada usaha peningkatan mutu layanan
Contoh : Apakah kita telah memberikan pelayanan medik terbaik pada pasien dengan karsinoma mamae ?
Apakah penatalaksanaan pasien TB paru sudah sesuai dengan guidelines ?
SASARAN : Untuk meyakinkan,

4. Appropriateness : apakah penatalaksanaan yang dilakukan sudah sesuai standar ?
5. Timeliness : apakah penatalaksanaan yang diberikan tepat waktu ?
6. Effectiveness : apakah penatalaksanaan yang diberikan memberikan hasil sesuai dengan yang diharapkan ?
7. Acceptability : apakah pasien puas dengan pelayanan yang diberikan ?
8. Accessibility : bagaimana kemudahan pasien dalam mendapatkan pelayanan ?
9. Efficiency : apakah terapi yang diberikan menggunakan biaya , tenaga dan sumberdaya minimal ?
10. Equity : apakah perawatan yang tersedia bisa dirasakan merata ?
PEMILIHAN TOPIK
PENETAPAN KRITERIA
RE AUDIT
ANALISA DATA
AUDIT KINIK / MEDIK

MENYUSUN KRITERIA AUDIT
KRITERIA : adalah bukti yang diperlukan dan yang harus ada, bahwa pasien telah diberikan pelayanan
pada taraf yang seoptimal mungkin Diagnosa, Terapi, Tindakan, Reaksi pasien, atau peristiwa –
peristiwa lain yang ada kaitannya dengan penyakit / kondisi yang berhubungan dengan judul audit
medik.
KRITERIA YANG DI AUDIT

1. PROSES DIAGNOSIS ( bukan kriteria diagnoasis )
2. PROSES TERAPI , TINDAKAN BEDAH
Yang penting : perlu mendapatkan persetujuan dokter klinisi senior
KRITERIA : SMART
3. SPECIFIC : Bersih, tidak ambigu
4. MEASUREABLE : dapat diukur
5. AGREED : disetujui semua pihak
6. RELEVANT : relevan
7. THEORRTICALLY SOUND : berdasarkan bukti klinis yang terbaik dan terbaru
PEMILIHAN TOPIK
PENETAPAN KRITERIA
RE AUDIT
ANALISA DATA

PENGUMPULAN DATA
1. Tentukan variabel yang mungkin akan mempengaruhi hasil
2. Tentukan cara pengambilan data
3. Tentukan jumlah sampel. Cara pengambilan sample ( Retrospektif atau Prospektif )
VARIABEL :
Variabel untuk melihat apakah ada pola dalam mutu pelayanan yang di berikan pada pasien :
Dokter
Kelas perawatan
Asal bangsal
Umur pasien
FORMULIR 2 PENGAMBILAN DATA

RM 01 RM 02 RM 03 RM 04
VARIABEL 1 ........ ........ ......... ........
VARIABEL 2 ....... ........ ......... .......
VARIABEL 3
KRITERIA 1
KRITERIA 2 ....... DST
PEMILIHAN TOPIK
PENETAPAN KRITERIA
RE AUDIT
ANALISA DATA

ANALISA DATA
1. RE CHECK : APAKAH AUDIT SUDAH BENAR ? Ada penyimpangan ?
2. IDENTIFIKASI KARAKTERISTIK SAMPEL AUDIT : apakah dapat mewakili seluru populasi
3. Menghitung tingkat kepatuhan
4. Mengidentifikasi pola penyimpangan
5. Mengidentifikasi penyebab penyimpangan
BUAT DIAGRAM TULANG IKAN
PENYEBAB MASALAH
6. MANAJEMEN ( FASILITAS, ALAT, KEBIJAKAN )
7. STAF / BAGIAN PELAYANAN MEDIK
8. ANGGOTA SMF / INDIVIDUAL
9. PELAYANAN MEDIK KHUSUS ( LABORATORIUM, X RAY, ANESTESI )
10. UNIT / PELAYANAN KEPERAWATAN
11. PERAWAT / INDIVIDUAL
12. PELAYANAN TERAPI BUKAN OLEH DOKTER
13. KONDISI / KETIDAK TAATAN PAIEN
14. FAKTOR MASYARAKAT
15. PERLU PENYELIDIKAN LEBIH LANJUT
PEMILIHAN TOPIK
PENETAPAN KRITERIA
RE AUDIT
ANALISA DATA

TINDAK LANJUT PERUBAHAN
1. DITUJUKAN PADA KOMPONEN
2. ADA BATAS WAKTU
3. TANGGUNGJAWAB DITEGASKAN DAN DIKOMUNIKASIKAN
4. BUAT RENCANA SECARA DETAIL POA

FORMULIR PENYUSUNAN POA
TINDAK LANJUT TUJUAN INDIKATOR PENANGGUNG JANGKA WAKTU BIAYA

KEBERHASILAN JAWAB
1
2
3
4
PEMILIHAN TOPIK
PENETAPAN KRITERIA
RE AUDIT
ANALISA DATA

RE AUDIT
1. DILAKUKAN SETELAH SELESAI MELAKUKAN INTERVENSI
2. AUDIT TERHADAP PASIEN YANG DATANG SETELAH INTERVENSI
3. JUMLAH REKAM MEDIS YANG HAMPIR SAMA
4. KRITERIA DAN PERKECUALIAN YANG SAMA
5. EVALUASI APAKAH TELAH ADA PERBIKAN, BILA TIDAK MAKA PERLU

DIRUMUSKAN TINDAKLANJUT YANG BARU
STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA (SKDI)
Peraturan konsil kedokteran Indonesia no: 11 / 2012 tentang standar kompetensi dokter Indonesia
ADA 4 TINGKAT:
TINGKAT KEMAMPUAN I : MENGENALI dan MENJELASKAN
 Mengenali dan menjelaskan gambaran klinik penyakit dan mengetahui cara yang paling tepat
untuk mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai penyakit tersebut.
 Selanjutnya menentukan rujukan paling tepat bagi pasien
 Mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan
TINGKAT KEMAMPUAN II : MENDIAGNOSA dan MERUJUK

 Mampu membuat diagnosa klinik terhadap penyakit dan menentukan rujukan yang paling tepat
TINGKAT KEMAMPUAN III : MENDIAGNOSA, MELAKUKAN PENATALAKSANAAN AWAL dan

MERUJUK
3A. BUKAN GAWAT DARURAT
 Mampu mendiagnosa klinik dan memberikan terapi pendahuluan yang bukan gawat darurat
 Mampu mnentukan rujukan yang paling tepat bagi pasien
STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA (SKDI)
Peraturan konsil kedokteran Indonesia no: 11 / 2012 tentang standar kompetensi dokter Indonesia
ADA 4 TINGKAT:
TINGKAT KEMAMPUAN III : MENDIAGNOSA, MELAKUKAN PENATALAKSANAAN AWAL dan

MERUJUK
3B. GAWAT DARURAT
 Mampu mendiagnosa klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada gawat darurat dan
menyelamatkan nyawa / mencegah keparahan / kecacatan
 Mampu mnentukan rujukan yang paling tepat bagi pasien
TINGKAT KEMAMPUAN IV
4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter
4B. Profesiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai intersip / pendidikan kedokteran
berkelanjutan (PKB).
Beberapa penyakit merupakan kumpulan-kumpulan berdasarkan :
1. Penyakit yang prevalensinya cukup tinggi
2. Penyakit dengan risiko tinggi
3. Penyakit yang membutuhkan biaya tinggi
I. SETIAP JUDUL PENYAKIT dilengkapi :

1) Kode penyakit :
a) Kode International Classification of Primary Care (ICPC) , menggunakan kode ICPC-2 untuk
diagnosa
b) Kode International Classification of Disease (ICD), menggunakan kode ICD-10 versi 10
2) Tingkat kemampuan dokter dalam penatalaksanaan penyakit berdasarkan peraturan KKI no: 11 /
2012 tentang STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA
II. MASALAH KESEHATAN

Berisi pengertian singkat serta prevalensi penyakit di Indonesia.
Gambaran awal serta kondisi yang mengarah pada penegakkan diagnosa penyakit
III. HASIL ANAMNESIS (SUBJECTIVE)

 Berisi keluhan utama maupun keluhan penyerta yang sering disampaikan
 Riwayat penyakit diderita saat ini
 Penyakit lainnya yang merupakan faktor risiko
 Riwayat keluarga, Riwayat sosial, Riwayat Allergi
 Informasi spesifik yang harus diperoleh dari pasien untuk menguatkan diagnosa
IV. HASIL PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG (OBJECTIVE)
 Pemeriksaan Fisik dan pemeriksaan penunjang yang spsifik mengarah pada diagnosa penyakit
(Pathognomosis)
 Pemeriksaan tanda-tanda vital
 Pemeriksaan fisik menyeluruh untuk menyingkirkan diagnosa banding
V. PENEGAKAN DIAGNOSA (ASSESSMENT)

 Berisi diagnosa yang sebagian besar ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik
 Beberapa penyakit perlu pemeriksaan penunjang yang menjadi standar Algoritma penegakan
diagnosa
 Memuat klasifikasi penyakit, DD, Komplikasi penyakit
VI. PERENCANAAN PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF (PLAN)

 Sistematika rencana penatalkasanaan berorientasi pasien terdiri atas 2 bagian:
a) Penatalaksanaan non farmakologi
b) Penatalaksanaan farmakologi
 Juga diberikan KIE (family focus)
 Kapan dokter perlu merujuk
RUJUKAN bila memenuhi salah satu dari kriteria TACC
( Time – Age – Complication – Comorbidity )
TIME : Jika di golongkan kondisi kronis atau melewati Golden time standart
AGE : Usia pasien masuk kategori dikawatirkan meningkatkan risiko komplikasi /

kondisi lebih berat
COMPLICATIAN : komplikasi yang memperberat kondisi pasien
COMORBIDITY : ada keluhan / gejala penyakit lain yang memperberat kondisi pasien
Selain ke 4 tersebut, kondisi fasilitas pelayanan juga menjadi dasar melakukan

rujukan untuk menjamin kelangsungan penatalaksanaan dengan persetujuan pasien
TB PARU DEWASA
ICPC-2 : A 70 TBC
ICD-10 : A 15 RESPIRATORY TUBERCULOSIS, BACTERIOLOGI CALLY AND
HISTOLOGICALY CONFIRMED
TINGKAT KEMAMPUAN 4A
MASALAH KESEHATAN
 TB penyakit menular langsung
 Sebagian besar kuman TB menyerang paru
 Indonesia merupakan negara yang termasuk 5 besar dari 22 negara di dunia
dengan beban TB
 Kontribusi TB di Indonesia sebesar 5,8 %
 Saat ini timbul kedaruratan baru dalam penaggulangan TB yaitu Reisten obat
(Multi Drug Resistence = MDR)
HASIL ANAMNESIS ( SUBJECTIVE )

 Suspect TB adalah seseorang dengan gejala / tanda TB
 Gejala TB paru : batuk produktif lebih dari 2 minggu disertai :
1) Gejala Respirasi : nyeri dada, sesak nafas, hemoptisis dan atau
2) Gejala sistemik : demam, tak nafsu makan, penurunan BB, keringat malam,
mudah lelah
TB PARU DEWASA
ICPC-2 : A 70 TBC
HASIL PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG ( OBJECTIVE )

 AWAL sulit menentukan kelinan ( tergantung perkembngan penyakit )
 AUSCULTASI : suara nafas bronkial /amforik/ ronchi basah / suara nafas lemah di
apex paru , tanda-tanda penarikan paru, diagfragma dan mediastinum
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH : limfositosis / monositosis, LED meningkat, Hb menurun
MIKROSKOP : BTA + , kultur kuman dari spesimen sputum sewaktu – pagi – sewaktu
UNTUK TB NON PARU : dari bilas lambung, cairan cerbrospinal , cairan pleura /
biopsi jaringan
RONTGEN : foto thorax PA - laleral / top lodortik
TB umumnya di apex paru, gambaran : bercak-bercak awan dengan batas tak jelas,
bila jelas berbentuk tuberkuloma.
Cavitas ( gambaran cincin berdinding tipis )
Pleuritis ( penebalan pleura ) , Efusi pleura ( sudut kosto frenikus tumpul )
TB PARU DEWASA
ICPC-2 : A 70 TBC
PENEGAKAN DIAGNOSA ( ASSESSMENT )

 Diagnosa pasti TB berdasar : anamnesis, Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan
penunjang
 KRITERIA DIAGNOSA : berdasar Intenational Standart for Tuberculosis Care (ISTC
2014), standar DIAGNOSA :
1) Diagnosa Awal : harus waspada terhadap individu dan grup dengan faktor risiko
TB dengan melakukan evaluasi klinis dan pemeriksaan diagnosa yang tepat pada
mereka dengan gejala TB
2) Semua pasien batuk produktif yang berlangsung > 2 minggu yang tidak jelas
penyebabnya harus di evaluasi untuk TB
3) Semua pasien diduga TB dan mampu mengeluarkan dahak harus diperiksa

mikroskop minimal 2 kali atau spesimen sputum untuk pemeriksaan Xpert MTB,
yang diperiksa di laboratorium kualitas terjamin salah satunya spesimen pagi. Uji
serologi darah dan interferon – gamma release assay tidak digunakan untuk
mendiagnosa TB aktif.
TB PARU DEWASA
ICPC-2 : A 70 TBC
PENATALAKSANAN KOMPREHENSIF ( PLAN )

TUJUAN TERAPI :
1) Menyembuhkan, mengembalikan kualitas hidup dan produktivitas pasien
2) Mencegah kematian akibat TB aktif / efek lanjutan
3) Mencegah kekambuhan TB
4) Mengurangi penularan TB kepada orang lain
5) Mencegah terjadinya resisten obat dan penularannya.
PRINSIP – PRINSIP TERAPI

1. OAT diberikan dalam bentuk kombinasi dalam jumlah cukup, dosis tepat sesuai
kategori, hindari penggunaan monoterapi
2. OAT kombinasi dosis tepat (KDT) akan menguntungkan dan dianjurkan
3. Obat ditelan sekaligus perut kosong
4. Setiap praktisi yang mengobati pasien TB bertanggungjawab kesehtan
masyarakat
5. Semua pasien termasuk yang terinfeksi HIV yang belum pernah diobti harus diberi
obat : panduan obat lini pertama
TB PARU DEWASA
ICPC-2 : A 70 TBC
PRINSIP – PRINSIP TERAPI

6. Untuk menjamin kepatuhan pasien hingga selesai diperlukan pendekatan pada
pasien ( patient centered approach ) dilakukan dengan pengawasan langsung
( DDT = directly observed treatment ) oleh seorang pengawas
7. Semua pasien harus dimonitor respon pengobatannya. Indikator terbaik adalah

pemeriksaan dahak berkala yaitu akhir tahap awal, bulan ke 5, dan akhir
pengobatan
8. Rekam medis tentang terapi, respon bakteriologik dan efek samping harus
tercatat dan tersimpan
TB PARU DEWASA
ICPC-2 : A 70 TBC
KONSELING DAN EVALUASI

1) Informasi pada pasien tentang penyakit TB
2) Pengawasan ketaatan minum obat dan kontrol secara teratur
3) Pola hidup seht dan sanitasi lingkungan
KRITERIA RUJUKAN
4) Pasien sputum BTA ( - ) , klinis ( + ), tak menunjukkan perbaikkan setelah terapi
dalam jangka waktu tertentu
5) Pasien sputum ( - ), klinis ( - ) / meragukan
6) Pasien sputum ( + ), setelah jangka waktu tertentu
7) TB dengan komplikasi / keadaan khusus TB ( TB dengan comorbid )
8) Suspect TB – MDR harus dirujuk ke pusat rujukan TB - MDR
TB PARU DEWASA
ICPC-2 : A 70 TBC
ICD-10 : A 15 RESPIRATORY TUBERCULOSIS, BACTERIOLOGICALLY AND
HISTOLOGICALLY CONFIRMED
PROGNOSIS
1) SEMBUH
2) Pengobatan lengkap : tidak ada instruksi pemeriksaan apusan dahak ulang / foto
thorax
3) MENINGGAL
4) Putus obat ( default ) ; tak berobat 2 bulan berturut – turut
5) Gagal : pemeriksaan sputum tetap BTA ( + ) atau kembali jadi ( + ) pada bulan ke
5 atau selama terapi
6) Pindah ( transfer out ), hasil tidak diketahui

GASTROENTERITIS (GE)
No: ICPC-2 : D 73 GASTROENTERITIS PRESUMED INFECTION
No: ICD-10 : A 09 DIARRHOEA AND GASTROENTERITIS OF PRESUMED INFECTION
TINGKAT KEMAMPUAN A 4
MASALAH KESEHATAN
GE adalah peradangan mukosa lambung dan usus halus ditandai dengan diare
dengan frekuensi 3 kali/ lebih dalam waktu 24 jam.
Diare lebih dari 30 hari disebut kronis.
WHO: diare akut sebagai diare yang biasanya berlangsung selama 3 – 7 hari tetapi
dapat pula berlangsung sampai 14 hari.
Diare persisten adalah episode diare yang diperkirakan penyebabnya adalah infeksi
dan mulainya sebagai diare akut tetapi berakhir lebih dari 14 hari, serta kondisi ini
menyebabkanmalnutrisi dan beresiko tinggi menyebabkan kematian.
GE lebih sering terjadi pad anak-anak karena daya tahan tubuh belum optimal.
Diare merupakan salah satu penyebab angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi
pada anak dibawah umur 5 tahun di seluruh dunia yaitu mencapai 1 milyar kesakitan
dan 3 juta kematian tiap tahun
Penyebab GE antara lain: Infeksi, Malabsorpsi, Keracunan, Allergi makanan,
Psikologis pasien
Infeksi yang menyebabkan GE akibat Etamuba Histolitika disebut disentri, bila
disebabkan Giardia lambia disebut Giardiasis, bila oleh Vibrio cholera disebut Kolera.
Anamnesa ( Subjective )
BAB lembek / cair , dapat bercampur darah / lendir dengan frekuensi 3 kali / lebih
dalam 24 jam. Dapat disertai tak nyaman di perut (kembung ) , mual, muntah,
tenessmus.
Volume bisa besar menunjukkan berasal dari usus kecil
Volume bisa kecil menunjukkan berasal dari usus besar
Bila disertai demam diduga infeksi
Bila dimulai dari makanan ( higiene kurang ) maka GE karena infeksi.
Riwayat berpergian ke daerah wabah diare
Riwayat intoleransi laktosa (bayi)
Konsumsi makanan iritatif
Diet cola
Obat-obatan seperti laksatif, Magnesium hidroksida, Magnesium sitrat, Obat jantung
Quinidine, Obat gaut (Kolkisin), Diuretika )furosemid, tiazid), Toksin (arsenik,
organofosfat, insektisida, Kafein, Metil xantine, Agen endokrin (preparat penggantan
tirosid), Miprosatal, Mesalamin, Antikolinesterase, Obat-obatan diet.
Kondisi imunokompromais (HIV/ AIDS) dan Demam tifoid.
PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG SEDERHANA (OBJECTIVE)
PEMERIKSAAN FISIK
1. BB, Suhu, Frekuensi denyut jantung, Respirasi, Tekanan darah
2. Tanda – tanda utama dehidrasi : Kesadaran, Rasa haus, Turgor kulit abdomen
ubun - ubun besar cekung, mata cekung, bibir,
mukosa, lidah kering / basah
3. Respirasi cepat indikasi asidosis metabolik
4. Bising usus lemah / tak ada hipokalemia
5. Ekstremitas: perfusi dan capilary refil menentukan derajad dehidrasi
DERAJAD DEHIDRASI METODE PIERCE

Dehidrasi ringan =5 % x BB (Kg)
Dehidrasi sedang = 8 % x BB (Kg)
Dehidrasi berat = 10 % x BB (Kg)
PENENTUAN DERAJAD DEHIDRASI “ WHO “ , 1995

SKOR PENILAIAN KLINIS DEHIDRASI
KLINIS SKOR
1. Rasa haus / muntah 1
2. Sistolik 60 – 90 1
3. Sistolik < 60 2
4. Frekuensi nadi > 120 X / menit 1
5. Kesadaran apati 1
6. Somnolen, Spoor / koma 2
7. Frekuensi nafas > 30 X / menit 1
8. Fasies cholerica 2
9. Vox cholerica 2
10.Turgor kulit menurun 1
11.Washer women’s hand 1
12.Ekstremitas dingin 1
13.Sianosis 2
14.Umur 50 – 60 tahun - 1
15.Umur > 60 tahun - 2
PENEGAKAN DIAGNOSA ( ASSESSMENT )
DIAGNOSE KLINIS:
Berdasarkan Anamnesis, Pemeriksaan fisik ( Hipovolemik )
Pemeiksaan penunjang
DD :
Demam tifoid, Kriptosporidia ( pada pasien HIV ), Kolitis pseudomembran
PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF ( PLAN )

PASIEN DEWASA
Umumnya diare akut, ringan, sembuh cepat via rehidrasi dan obat anti diare
TERAPI :
1. Berikan cairan dan diet
a) Pasien tidak dipuasakan
b) Hindari susu sapi karena terdapat defisiensi laktose transien
c) Hindari alkohol, kafein karena dapat meningkatkan motilitas dan sekresi usus
d) Makan yang tidak mengandung gas dan mudah dicerna
2. Obat anti diare
3. Obat anti mikroba
APABILA TERJADI DEHIDRASI
BJ plasma – 1,025
RUMUS DEFISIT CAIRAN = X BB X 4 ml
0,001
SKOR
KEBUTUHAN CAIRAN = X 10 % X Kg BB X 1 liter
15
KONSELING DAN EDUKASI

1. Asupan cairan
2. Mencegah penularan
RUJUKAN, KRITERIA
3. Tanda – tanda dehidrasi berat
4. Penurunan kesadaran
5. Nyeri perut signifikan
6. Tidak dapat minum oralit
7. Tidak ada infus set dan cairan infus
KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NAIONAL ( FORNAS )
Area Klinis
Kategori Indikator Kepatuhan dalam pelaksanaan pelayanan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
kefarmasian berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien JKN
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
JKN
Definisi Operasional Kepatuhan penggunaan formularium nasional Resep oleh
dokter dengan formularium nasional untuk pasien JKN
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Numerator Jumlah item Resep pelayanan sesuai formularium
nasional
Denominator Jumlah total iten Resep
KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NAIONAL ( FORNAS )
Inklusi Pasien JKN

Eksklusi Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak ada
dalam formularium nasional
Formula ( Jumlah item Resep yang sesuai Fornas dibagi jumlah
total item Resep ) x 100 %
Bobot Lihat daftar dan bobot indikator
Sumber data Rekam medik
Standar ≥ 80 %
Kriteria penilaian Hasil 80 % --- skor 100
70 % ≤ hasil < 80 % --- skor 75
60 % ≤ hasil < 70 % --- skor 50
50 % ≤ hasil < 60 % --- skor 25
Hasil < 50 % --- skor 0
PIC Kepala instalasi farmasi
Referensi Kep men kes no: 659 / 2017 tentang formularium nasional
KEJADIAN NYARIS CIDERA PERESEPAN OBAT (MEDICATION ERROR)
Area Klinis
Kategori Indikator Kepatuhan dalam pelaksanaan pelayann
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
kefarmasian berbasis mutu dan keselamatan pasien
dalam pencegahan kesalahan obat
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien rawat inap
Tujuan Menurunkn kesalahan peresepan
Definisi Operasional Jumlah kesalahan yng terjadi dalam tahap peresepan
yang dapat teridentifikasi sebelum pasien terpapar akibat
dari kesalahan tersebut.
Kesalahan peresepan obat yang dimaksud adalah
kesalahan yang teridentifikasi pada verifikasi Resep oleh
bagian farmasi meliputi : benar pasien, benar obat, benar
dosis, benar rute, benar waktu pemberian, tak ada
Frekuensi Pengumpulan duplikasi,
Bulanan tak ada interaksi obat
Data
Numerator Jumlah lembar Resep teridentifikasi kesalahan setelah
KEJADIAN NYARIS CIDERA PERESEPAN OBAT (MEDICATION ERROR)
Numerator Jumlah lembar Resep yang teridentifikasi kesalahan

setelah diverifikasi
Denominator Jumlah lembar Resep yang ditulis dokter
Inklusi Resep / instruksi pengobatan pasien rawat inap yang
ditulis oleh dokter
Eksklusi Pasien rawat jalan
Formula ( Jumlah lembar Resep yang teridentifikasi kesalahan
setelah diverifikasi dibagi jumlah lembar Resep yang
ditulis dokter ) x 100 %
Bobot Lihat pada daftar dan bobot indikator
Sumber data Instalasi farmasi; sampling dilakukan bila jumlah lembar
Resep > 50 per bulan
Standar <5%
Kriteria penilain Hasil < 5 % ---skor 100
5 % ≤ hasil < 10 % --- skor 75
10 % ≤ hasil < 15 % --- skor 50
15 % ≤ hasil < 20 % --- skor 25
Hasil ≥ 20 % --- skor 0
PIC Kepala instalasi farmasi
Penyebab masalah mutu:
Variasi Proses
1 Proses tidak diukur dg baik
2 Proses tidak dimonitor dg baik
3 Proses tidak dikendalikan dg baik
4 Proses tidak dipelihara dg baik
5 Proses tidak disempurnakan
6 Proses tidak didokumentasi dg baik

A P
C D
P
C
PENINGKATAN KUALITAS SECARA TERUS
P D MENERUS & BERKESINAMBUNGAN
C A MELALUI SIKLUS PDCA
A P P D
C A
C D P D
A
D
Siklus PDCA ibarat mesin yang terus
bergerak untuk mencapai tujuan perbaikan
dan peningkatan mutu dengan berupaya
mencapai indikator-indikator mutu secara
Kementerian Kesehatan Republik Indonesiabertahap dan terus menerus
3/2/2018 16
154
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 09/22/2020
1. IDENTIFIKASI HASIL PENYELENGGARAAN UPAYA
1. LAKSANAKAN UPAYA PENYELESAIAN MASALAH,
PUSKESMAS, UMPAN BALIK PELANGGAN
2. DESKRIPSIKAN PROSES PENYELENGGARAAN LAKUKAN TRIAL/UJI COBA
PELAYANAN YG BERJALAN SAAT INI
3. PENGUMPULAN DATA DAN ANALISIS UNTUK 2. MELAKUKAN RENCANA YANG TELAH
MENENTUKAN GAP MASALAH DITETAPKAN SEBELUMNYA SESEGERA
PLAN 4. ANALISIS AKAR MASALAH MUNGKIN. DO
5. IDENTIFIKASI PELUANG PENINGKATAN MUTU
6. MENCARI DAN MEMILIH PENYELESAIAN MASALAH .
3. MEMANTAU PROSES PELAKSANAANNYA
7. MEMBAUT RENCANA SOLUSI
PERMASALAHAN/PERBAIKAN KUALITAS
• APABILA UPAYA YANG DILAKSANAKAN

DINYATAKAN BERHASIL/SUKSES, MAKA
• MEMPELAJARI PERBAIKAN KUALITAS
STANDARISASIKAN PERUBAHAN TERSEBUT, PELAJARI EFEK PERUBAHAN YG TERJADI
SELANJUTNYA UPAYAKAN LANGKAH-LANGKAH TERHADAP KONDISI YANG ADA,
PERBAIKAN/PENINGKATAN MUTU SECARA SELANJUTNYA KUMPULKAN DATA BARU DAN
TERUS MENERUS BERKESINAMBUNGAN. BILA BANDINGKAN DENGAN DATA SEBELUMNYA,
ACTION DINYATAKAN KURANG BERHASIL, HARUS DICARI KEMUDIAN LIHAT EFEK PERUBAHAN, DAN CHECK
JALAN LAIN DENGAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI ATAS PERBAIKAN YANG DIPEROLEH
ULANG ATAS MASALAH ATAUPUN UPAYA YANG
DIREPLIKASIKAN
DILAKSANAKAN
09/22/2020 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 155
PENGERTIAN
AKREDITASI SEBAGAI PENDEKATAN DALAM UPAYA
PENINGKATAN MUTU & KINERJA
AKREDITASI ADALAH
PROSES PERBAIKAN
MUTU DAN KINERJA
SECARA BERTAHAP &
BERKESINAMBUNGAN
SKEMA UPAYA PENINGKATAN MUTU FASYANKES
mutu
Target 2
Menjaga mutu
International/national
standard
A P
AKREDITASI
M’HARUSKAN C D Target 1
MELAKUKAN
PERBAIKAN Perbaikan mutu
MUTU
A P
baseline
C D
P (plan), D ( do), C (Check), A (action)

waktu
Akreditasi Sebagai Upaya Peningkatan Mutu
Berkesinambungan
Pendampingan
AKREDITASI
C
Pendampingan
Q
I
C
S
Q
u
I
r
v
Pendampingan
e
i
C AKREDITASI
Pendampingan
Q
I
C
Q
I
AKREDITASI
1 2 3 4 5 6
TAHUN
Akreditasi Jangan Hanya Sebagai
Tujuan
TERAKREDITRASI TERAKREDITRASI
Saat
Penilaian
3 6
TAHUN
Akreditasi Sebagai Upaya Peningkatan
Mutu Berkesinambungan
AKREDITASI
AKREDITASI
TAHUN 1 2 3 4 5 6
LASA ( LOOK ALIKE SOUND ALIKE / NORUM (NAMA OBAT RUPA UCAPAN MIRIP)
hidraALAzine hidrOXYzine
ceREBYx ceLEBRex
vinBLASTine vinCRIStine
chlorproPAMIDE chloproMAZINE
glipiZIde glYBURIde
DAUNOrubicine dOXOrubicine
Tulis yang beda dengan huruf KAPITAL

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN DI FAS YAN KES
LAPORAN INSIDEN ( INTERNAL )
RAHASIA ( TIDAK BOLEH DI FOTO COPY )
DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM
A DATA PASIEN
1. NAMA :
2. NO MR :
3. UMUR :
4. KELOMPOK UMUR : 0 – 6 Bulan 1 Bulan – 1 Tahun
1 Tahun – 5 Tahun
5 Tahun – 15 Tahun
> 65 Tahun
5. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
6. BIAYA PASIEN : Pribadi Asuransi Swasta
Pemerintah Perusahaan
BPJS Lain-Lain : . . . . . . . .
7. TANGGAL MASUK FAS YAN KES : ............................. JAM : ............................
B. RINCIAN KEJADIAN
1. TANGGAL DAN WAKTU INSIDEN : Tanggal : Jam :
2. INSIDEN :
3. KRONOLOGI :
4. JENIS INSIDEN : KNC KTC KPC KTD / SENTINEL
5. ORANG PERTAMA KALI YANG MELAPORKAN INSIDEN
a) KARYAWAN: Dokter/ Perawat/ Petugas Lain
b) Pasien
c) Keluarga/ Pendamping Pasien
d) Pengunjung
e) Lain-Lain (SEBUTKAN) : . . . . . . . .
6. INSIDEN TERJADI PADA : Pasien ........................ Lain-Lain (SEBUTKAN): .......
MISAL: KARYAWAN/ PENGUNJUNG/ PENDAMPING/ KELUARGA PASIEN.
Lapor ke Tim PM & KP FKTP/ Unit KP Fas Yan Kes Lain
7. INSIDEN MENYANGKUT PASIEN
a) Pasien rawat inap
b) Pasien Gawat Darurat
c) Pasien rawat jalan
d) Lain-Lain (SEBUTKAN): . . . . . . . .
8. TEMPAT INSIDEN : LOKASI KEJADIAN (SEBUTKAN TEMPAT
PASIEN BERADA) . . . .
9. INSIDEN TERJADI PADA PASIEN : UMUM/ GIGI/ UGD/ KIA-IMUNISASI/ PONED/
LAB
10. UNIT KERJA PENYEBAB : (SEBUTKAN) . . . . . .
11. AKIBAT INSIDEN TERHADAP PASIEN :
a) Kematian
b) Cedera berat (IRREVERSIBEL)
c) Cedera sedang (REVERSIBEL)
d) Cedera ringan
e) TIDAK Cedera
12. TINDAKAN YANG DILAKUKAN SEGERA SETELAH KEJADIAN & HASILNYA: . . . . . . . .
13. TINDAKAN DILAKUKAN OLEH :
a) TIM : terdiri atas: . . . . . . .
b) Dokter
c) Doker gigi
d) Perawat / Bidan
e) Petugas Lainnya (sebutkan) . . . . . . . . . .
14. APAKAH KEJADIAN YANG SAMA PERNAH TERJADI DI UNIT KERJA LAIN : YA / TIDAK
APABILA : YA. Isi dibawah ini: Kapan ? dan LANGKAH / TINDAKAN apa yang telah diambil pada
UNIT KERJA tersebut untuk MENCEGAH terulangnya kejadian yang sama: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................
PEMBUAT LAPORAN PENERIMA LAPORAN
....... .........
PARAF PARAF
...... .....
TANGGAL TERIMA TANGGAL LAPOR

..... .....
GRADING RISIKO KEJADIAN (diisi oleh atasan pelapor):

BIRU HIJAU KUNING MERAH
KTD suatu kejadian yg mengakibatkan cidera yg tidak
diharapkan pada pasien krn suatu tindakan (“commission”)
atau krn tidak bertindak (“omission”)
KNC suatu kesalahan akibat melaksanakn suatu tindakan

“commission” atau tidak mengambil tindakan yg seharusnya
diambil “omission” , yg dpt mencederai pasien , tetapi cedera
serius tak terjadi karena “keberuntungan”
KTD : Kejadian tidak diharapkan

KTC : Kejadian tidak cidera
KPC : Kondisi potensial cidera
KNC : Kejadian nyaris celaka
AKREDITASI
BUKAN
PESTA
KEMBANG
API

Bahan Bimbingan Akreditasi FKTP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bahan Bimbingan Akreditasi FKTP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

AKREDITASI FKTP

ALASAN FASYANKES PERLU AKREDITASI

PERBAIKAN TATA KELOLA

PERBAIKAN TATA KELOLA AKREDITASI PERBAIKAN TATA KELOLA

Membangun sistem tata kelola yang lebih baik PEDOMAN

PERBAIKAN TATA KELOLA

PMK : 11 / 2017 tentang Keselamatan Pasien

PJ UKM PJ UKP PJ JEJARING/JARINGAN

TIM MUTU TIM AUDIT TIM KESELAMATAN TIM PPI

09/22/2020 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 5

1. STANDAR KESELAMATAN PASIEN;

Krieria 7.8.1:Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan

Asesmen risiko “jatuh” pada pasien rawat inap

PEGAWAI PUSKESMAS, STAF KLINIS,

PROCESS OF ERROR TIDAK CEDERA NO HARM EVENT

Pembinaan peningkatan mutu, kinerja melalui perbaikan yang

Pendekatan yang dipakai adalah keselamatan dan hak pasien dan

DOKUMEN YANG PERLU DISIAPKAN PUSKESMAS ( UKP )

PEDOMAN / PANDUAN LAYANAN

Sangat sering terjadi Moderate Moderate Tinggi Ekstreem Ekstreem

LEVELS / BANDS TINDAKAN

1 Menentukan insiden yang akan diinvestigasi

2 Menentukan tim investigator

4 Memetakan kronologi kejadian

7 Rekomendasi dan rencana kerja untuk

ANALISIS TERHADAP KTD/ KTC/ KPC/ KNC

1. BENTUK TIM RCA UNTUK SUATU KEJADIAN

4. MENYUSUN RENCANA TINDAKAN

5. MELAPORKAN PROSES ANALISIS DAN TEMUAN

CATAT DAN LAPORKAN

MEMAHAMI PENYEBAB KEJADIAN

1. Kegagalan aktif : pelanggaran yang disengaja dilakukan oleh seseorang

2. Kondisi laten : break down dari proses / sistem

- Kurang terampil - Tak ada SOP layanan

Loket hanya satu

( Contoh ) DIAGRAM ISHIKAWA

NO FAILURE PENYEBAB AKIBAT OCCURANCE SEVERITY DETECTA RPN SOLUSI INDIKATOR

7. MENETAPKAN “ CUT OFF POINT “ DENGAN DIAGRAM PARETO : ..... ?

OCCURANCE (O) = Sering tidaknya terjadi

IDENTIFIKASI PASIEN MENGEMAS OBAT

MEMBACA OBAT PADA MEMBERI LABEL OBAT

CONTOH GAMBARAN ALUR PROSES YANG SEKARANG ( lama )

LAKUKAN IDENTIFIKASI FAILURE UNTUK

IDENTITAS YA PERMINTAAN OBAT YA

LAKUKAN NAMA KIE PASIEN / KELG

KONFIRMASI KE DPJP MENYERAHKAN OBAT

NILAI PENJELASAN PENGERTIAN

NILAI PENJELASAN PENGERTIAN

NILAI PENJELASAN PENGERTIAN

Modus 1 320 320 26,4 %

Jadi yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adalah Modus 1, 4, 3, 2

Pendaftar 3 40 120 5 30 150 3 10 30 4 20 80 380 (1)

BAGIAN TOTAL SKORING ANALISA RISIKO

Cara & Bahasa

Cara & Bahasa

PROSES PELAYANAN PASIEN

Sistem asuhan pasien lebih aman:

 identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,

 pelaporan dan analisis insiden,

 kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya

 implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

Standar 7 Langkah Sasaran

• Standar 1. Hak Pasien: