PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

KLINIK LARASATI
DENGAN
Drg. FIKA S. KHAYAN DAN Drg. SUPASTIANA S. C
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN GIGI TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : / ......... / / 201...

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan
ditandatangani

di

Kota

Tangerang,

pada

hari

..

tanggal

bulan.. tahun ....................., oleh dan antara :

I. Dr. ., selaku Penanggung Jawab berdasarkan
Keputusan

Walikota

Tangerang

Tentang

Pemberian

Izin

Sarana

Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik Khusus Klinik Nomor

. Tahun yang berkedudukan dan beralamat praktek di
Jalan Pintu Gerbang Poris Indah No. 21 Batu Ceper, Kota Tangerang,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Larasati,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. Drg. Fika S. Khayan dan drg. Supastiana S.C, selaku Dokter Gigi,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersamasama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat
untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilahistilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta

memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar
iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS
Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
Jaminan Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam)
bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota
keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan
perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh
Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;
6. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;
7. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada Faskes tingkat pertama untuk keperluan
observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya;

8. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada puskesmas perawatan, untuk keperluan
observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana
peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari;
9. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif yang
dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
10. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi Peserta baik
pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama
(RITP);
11. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada Faskes tingkat pertama
berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada PIHAK PERTAMA;
12. Per diem adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada fasilitas kesehatan
tingkat pertama berdasarkan jumlah hari rawat pasien yang dirawat di Faskes tingkat
pertama;
13. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada peserta dan tercakup
dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta BPJS Kesehatan dan dibayarkan sesuai
dengan jenis dan jumlah pelayanan;
14. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah peserta untuk pemberian
informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi peserta dan keluarga;
15.

Kontak pertama (First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama

sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat

masalah kesehatan;
16. Kontinuitas pelayanan (Continuity) adalah hubungan Faskes tingkat
pertama dengan peserta yang berlangsung secara terus menerus
sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal;
17. Komprehensif (Comprehensiveness) adalah fungsi Faskes tingkat
pertama memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk
pelayanan promotif dan preventif;
18. Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang berperan
sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai
kebutuhannya;

19. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau tingkat utilisasi
pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
20. Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi

yang berguna untuk melihat perilaku

Faskes PIHAK PERTAMA dalam memberikan pelayanan kesehatan.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam Pelayanan kesehatan Gigi bagi
peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana diuraikan dalam
Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari

Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban
masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1.

Hak PIHAK PERTAMA

a.

Mendapatkan data dan informasi tentang pelayanan kepada

peserta

(termasuk

melihat

rekam

medis

untuk

kepentingan

kesehatan peserta) yang dianggap perlu atas seijin peserta oleh

PIHAK PERTAMA sesuai dengan Lampiran III;
b.

Menerima

laporan

pelayanan

bulanan

yang

mencakup

pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan

diagnosis sesuai dengan Lampiran IV untuk Laporan Pelayanan
Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) sebagai salah satu dokumen
pendukung pembayaran kapitasi;
c.

2.

Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;

Kewajiban PIHAK PERTAMA

a.

Memberitahukan data awal nama peserta terdaftar dan

perubahan data Peserta secara berkala setiap bulan;

b.

Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh

PIHAK KEDUA kepada peserta;

c.

Memberikan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada

Faskes tingkat pertama dan user manualnya;

d.

Memberitahukan format pencatatan pelaporan pada Faskes

yang masih melaksanakan pelaporan secara manual;

e.

3.
a.

Memberitahukan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja

Hak PIHAK KEDUA

Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data

peserta secara berkala setiap bulan;

7

b.

Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada

peserta;

c.

Mendapatkan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes tingkat pertama
dan user manualnya;

d.

Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan

Kesehatan kepada peserta;

e.

Memperoleh format pencatatan pelaporan;

f.

Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja

4.

a.

Kewajiban PIHAK KEDUA

Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai Panduan Praktik

Klinik (PPK) bagi dokter gigi dari Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI);
b.

Memberikan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat

rekam medis untuk kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK
PERTAMA;

c.

Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan yang

mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya
yang diberikan kepada Peserta dengan format terlampir sebagai salah satu dokumen
pendukung pembayaran kapitasi;

d.

Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta mendapat persetujuan

tertulis dari PIHAK PERTAMA apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memberikan
pelayanan kesehatan sesuai waktu praktik yang disepakati;

e.

Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta
melalui aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA;

f.

Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang

dilaksanakan PIHAK PERTAMA;

PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN
8

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan
Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian ini.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1)Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal .. 2016

dan berakhir pada tanggal 2021.
(2)Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini
PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK
KEDUA atas :
a. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan gigi selama jangka waktu
Perjanjian;
b. Kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1)

PIHAK

PERTAMA

akan

melakukan

evaluasi

dan

penilaian

penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK

KEDUA secara berkala.
(2)Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain : rate kunjungan dan rasio
rujukan, absensi laporan (ketepatan dan keakuratan data).
(3)

Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) Pasal
ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan
disertai rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1)

Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK

PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak

untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan
kesehatan Gigi yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(2)

Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan,

ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK
KEDUA secara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan
10

tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis

minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(3)

Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali

sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini dan tidak ada
tanggapan

atau

perbaikan

dari

PIHAK

KEDUA,

maka

PIHAK

PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian ini.

PASAL 9
SANKSI

(1)

Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan

hal-hal sebagai berikut:

a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;

b. memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan atau
c. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara
tertulis.
(2)

Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini

akan disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.

11

(3)

PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini

apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan
dari PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran
sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
Pasal ini.

(4)Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang

dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat
klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa
Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya,
maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban
untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan
dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
(5)Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan
sebagaimana

tertuang

pada

pasal

Perjanjian

ini

dan

tidak

membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masingmasing yang masih ada kepada pihak lainnya.
(6)Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada
PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam
Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA
secara tertulis;
(7)Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja;

12

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1)Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya
Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a.

Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau
lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak
memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah
menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3
(tiga)

kali

dengan

tenggang

waktu

masing-masing

surat

peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 9 ayat (3) Perjanjian ini.
Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat
pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;
b.

Ijin

operasional

ijin

praktek

PIHAK

KEDUA

dicabut

oleh

Pemerintah atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada

tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin
praktek yang bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
c.

PIHAK

KEDUA

berhenti

praktek

yang

disebabkan

karena

kehendaknya sendiri.

(2)Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini

secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK
PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)
13

bulan sebelumnya.
(3)Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban
yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.

PASAL 11
MALPRAKTEK

Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana

seharusnya, yaitu :
a. Melakukan

kesalahan

dalam

tindakan

medis,

seperti

kekeliruan

diagnosa, interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan,

tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian
obat, kekeliruan transfuse, dan kesalahan lainnya;
b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya
dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang
baik;
sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera
fisik, psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK
PERTAMA tidak

bertanggungjawab atas akibat dari tindakan PIHAK

KEDUA tersebut.

14

PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure
tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan),
pemberontakan,

huru-hara,

pemogokkan

umum,

kebakaran

dan

kebijaksanaan

Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

(2) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu
Perjanjian ini.
(3) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain.

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1)Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan
15

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh

PARA PIHAK.
(2)Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK
sepakat

untuk

menyerahkan

penyelesaian

perselisihan

tersebut

melalui Pengadilan.
(3)Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor
Panitera Pengadilan Negeri Tangerang.

PASAL 14
PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan

atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak
kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis
dan disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA: Klinik Larasati

16

Jl. Pintu Gerbang Poris Indah No. 21 Batu Ceper

Kota Tangerang, Banten 15122

PIHAK KEDUA:

Up.

: Dr. ..

Telepon

: 081218110700

Klinik Larasati
Jl. Pintu Gerbang Poris Indah No. 21 Batu Ceper
Kota Tangerang, Banten 15122
Up.

: Drg. Fika S. Khayan dan

Drg. SupastianaS.C

Telepon

: 0811977965/08122957954

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh
PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.

PASAL 15
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan
17

persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak
berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku,
maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat
berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan
terpengaruh olehnya.
(3) Batasan Tanggung Jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas pelayanan kesehatan
dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun
tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang
disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh
PIHAK

KEDUA

dalam menjalankan tanggung jawab profesinya

seperti, termasuk terapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam

melakukan

pemeriksaan

dan

pengobatan,

kesalahan

memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam

dalam

memberikan

tindakan medis.
(4) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah
menurut hukum Republik Indonesia.
(5) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan
satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya
di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

18

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

KLINIK LARASATI

DOKTER GIGI

Dr. ..

Drg. Fika S. Khayan

Lampiran I Perjanjian
Nomor : / ......../.. / 201..

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I.

RUANG LINGKUP
Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) Pelayanan Gigi
1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) Pelayanan
Kesehatan Gigi
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk Pelayanan Kesehatan Gigi , penyediaan dan

19

pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit Gigi

yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan
kesehatan Gigi perorangan, skrining kesehatan Gigi;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi Gigi;
d. tindakan Gigi non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai.

2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi Gigi, tindakan Gigi non

spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan
bahan medis habis pakai yang dilakukan di Faskes tingkat pertama
sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) bagi dokter gigi dari Persatuan
Dokter Gigi Indonesia (PDGI)

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a. Peserta menunjukkan kartu peserta (proses administrasi);
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
c. Faskes
melakukan
pemeriksaan
kesehatan/pelayanan
penunjang/pemberian tindakan/obat;
d. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
g. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta

20

memerlukan

pemeriksaan

ataupun

tindakan

spesialis/sub-

spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka Faskes tingkat

pertama akan memberikan surat rujukan ke Faskes tingkat
lanjutan yang bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA sesuai
dengan sistem rujukan yang berlaku;
h. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak
tanggal rujukan diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh masingmasing

Faskes

dengan

format

sesuai

ketentuan

PIHAK

PERTAMA;
i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam
aplikasi pelayanan Faskes tingkat pertama.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

KLINIK LARASATI

DOKTER GIGI

Dr. ..

Drg. Fika S. Khayan

21

Lampiran II Perjanjian
Nomor : .. / .......... / / 201...

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I.

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)Pelayanan Gigi
-

Dibayarkan

berdasarkan

Kapitasi

perjiwa

perbulan

sudah

termasuk pajak

No

Jenis Faskes

TARIF (Rp)

Pelayanan Kesehatan Gigi di Balai

2.000

Pengobatan (Klinik)

22

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas

mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.

II. TATA CARA PEMBAYARAN

Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar
dengan kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah peserta terdaftar di
PIHAK KEDUA.
Besaran biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
dibayarkan oleh

PIHAK

PERTAMA

kepada

PIHAK

KEDUA

sebesar 80% dari jumlah total kapitasi.

2. Ketentuan mutasi tambah kurang peserta

a. Peserta lama yang melakukan pergantian Faskes tingkat
pertama
-

Apabila

peserta

melakukan

perpindahan

(mutasi)

dari

Faskes tingkat pertama ke Faskes tingkat pertama lainnya

pada bulan berjalan, maka perhitungan kapitasi pada Faskes
tingkat pertama yang baru akan dihitung pada bulan
-

berikutnya.
Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidak
dapat langsung mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat
pertama yang baru sampai dengan bulan berjalan selesai.
Peserta berhak mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat

23

pertama yang baru pada bulan berikutnya.

b. Peserta baru
-

Peserta baru yang masuk pada

tanggal 1 sd 31 bulan

berjalan, dapat langsung dilayani meskipun kapitasi belum

dibayarkan.
-

Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru

yang masuk pada

tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka

kapitasi pada bulan berjalan tersebut akan dibayarkan

dengan menambahkan pada pembayaran kapitasi pada
bulan berikutnya.
3. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap
bulan selambat-lambatnya

3 ( Tiga ) Hari setelah PIHAK

PERTAMA menerima Pembayaran Klaim dari BPJS

A.

PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap

Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih
tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini;

B.

Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui

laporan keuangan

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

KLINIK LARASATI

DOKTER GIGI

24

Dr. ..

Drg. Fika S. Khayan

25