PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK PRATAMA ANANDA
DENGAN
Drg
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN GIGI TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : 01/KPA/VI/2018

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan
ditandatangani di Medan, pada hari Jumat tanggal Satu Bulan Juni tahun
Dua Ribu Delapan Belas, oleh dan antara :

I. dr. Hj. Asni Hayessy, M.Kes, selaku Dokter Penanggung Jawab Klinik
Pratama Ananda, berkedudukan di Jalan Prof dr Hamka No 62
Kelurahan Bulian Kecamatan Bajenis Kota Tebing Tinggi, untuk
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”.

II. Drg. , selaku Dokter Gigi berdasarkan Kaputusan Walikota Palembang

tentang Pemberian Izin sarana pelayanan Kesehatan Swasta di bidang
medik Nomor. 503/IPD/0626/KPPT/2014 Tentang Dokter Gigi
Tertanggal 26 Agustus 2014 yang berkedudukan dan beralamat praktek
di Balai Pengobatan Talang Kelapa Jalan Palem Merah Blok 2A No. 01
Kelurahan Talang kelapa Kecamatan Alang- Alang Lebar Palembang,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas namanya sendiri, selanjutnya
disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-

sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat
untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut :

1
 PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-
istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan

agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang
diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau
iurannya dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan
anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah
Daerah, dan/atau Masyarakat;
6. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan
rawat jalan dan rawat inap;
7. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada
Faskes tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis,
pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya;
8. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada
puskesmas perawatan, untuk keperluan observasi, perawatan,
diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana
peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1
(satu) hari;

2
9. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non
operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun
pengobatan;
10. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis
bagi Peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP);
11. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada Faskes
tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada PIHAK
KEDUA;
12. Per diem adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada
fasilitas kesehatan tingkat pertama berdasarkan jumlah hari rawat
pasien yang dirawat di Faskes tingkat pertama;
13. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada peserta
dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta BPJS
Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan;
14. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah peserta
untuk pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi
peserta dan keluarga;
15. Kontak pertama (First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama
sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat
masalah kesehatan;
16. Kontinuitas pelayanan (Continuity) adalah hubungan Faskes tingkat per-
tama dengan peserta yang berlangsung secara terus menerus sehingga
penanganan penyakit dapat berjalan optimal;
17. Komprehensif (Comprehensiveness) adalah fungsi Faskes tingkat per-
tama memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk
pelayanan promotif dan preventif;
18. Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama
yang berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya;
19. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau
tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
20. Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi yang berguna untuk
melihat perilaku Faskes PIHAK PERTAMA dalam memberikan
pelayanan kesehatan.

3
 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam Pelayanan

kesehatan Gigi bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam
Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta

sebagaimana diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari

Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban
masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Mendapatkan data dan informasi tentang pelayanan kepada

peserta (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan
peserta) yang dianggap perlu atas seijin peserta oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan Lampiran III;
b. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup
pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan
diagnosis sesuai dengan Lampiran IV untuk Laporan Pelayanan
Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) sebagai salah satu dokumen
pendukung pembayaran kapitasi;
c. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Memberitahukan data awal nama peserta terdaftar dan
perubahan data Peserta secara berkala setiap bulan;

4
 b. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
PIHAK KEDUA kepada peserta;
c. Memberikan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada
Faskes tingkat pertama dan user manualnya;
d. Memberitahukan format pencatatan pelaporan pada Faskes
yang masih melaksanakan pelaporan secara manual;
e. Memberitahukan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data
peserta secara berkala setiap bulan;
b. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta;
c. Mendapatkan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes
tingkat pertama dan user manualnya;
d. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan
Kesehatan kepada peserta;
e. Memperoleh format pencatatan pelaporan;
f. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai
Panduan Praktik Klinik (PPK) bagi dokter gigi dari Persatuan Dokter
Gigi Indonesia (PDGI);
b. Memberikan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta
(termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan
peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
c. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan
bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta
dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada Peserta
dengan format terlampir sebagai salah satu dokumen pendukung
pembayaran kapitasi;
d. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta mendapat
persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA apabila PIHAK KEDUA
tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu praktik
yang disepakati;
e. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan
kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama yang
diberikan PIHAK PERTAMA;

5
 f. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan
kesehatan yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA;

PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan

dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II
Perjanjian ini.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 14 Juni 2014 dan be-
rakhir pada tanggal 31 Desember 2014.
(2) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA
atas :
a. penyelenggaraan pelayanan kesehatan Gigi selama jangka waktu
Perjanjian;
b. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelen-

ggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA seca-
ra berkala.
(2) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain : rate kunjungan dan rasio
rujukan, absensi laporan (ketepatan dan keakuratan data).

6
(3) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) Pasal
ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan di-
sertai rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK

PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak
untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan
kesehatan Gigi yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, dite-
mukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA seca-
ra tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu ma-
sing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari
kerja.
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali seba-
gaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini dan tidak ada tanggapan
atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak
mengakhiri Perjanjian ini.

PASAL 9
SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan

hal-hal sebagai berikut:
a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
b. memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan atau
c. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini
akan disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.

7
(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini
apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan
dari PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran
sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
Pasal ini.
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang
dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat
klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa
Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya,
maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban
untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan
dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan
sebagaimana tertuang pada pasal 7 Perjanjian ini dan tidak
membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-
masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada
PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam
Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara
tertulis;
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja;

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya
Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau
lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak
memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah
menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 9 ayat (3) Perjanjian ini.

8
 Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat
pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;
b. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah
atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang
bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
c. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena
kehendaknya sendiri.

(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini
secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK
PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)
bulan sebelumnya.
(3) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban
yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.

PASAL 11
MALPRAKTEK

Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana

seharusnya, yaitu :
a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan
diagnosa, interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan,
tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian
obat, kekeliruan transfuse, dan kesalahan lainnya;
b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya
dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang
baik;
sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik,
psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA
tidak bertanggungjawab atas akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

9
 PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force

Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan,
kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut
meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum,
kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK
sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(3) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung
jawab pihak yang lain.

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh
PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui
Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera
Pengadilan Negeri Palembang.

10
 PASAL 14
PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau

pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan
perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam
pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan
disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili
dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA: Balai Pengobatan Talang Kelapa

Jl. Palem Merah Blok 2A No. 01 Kel. Talang Kelapa
Kecamatan Alang- Alang Lebar Palembang
Up. : Dr. Zainah Thalib
Telepon : 0878 9761 0350
PIHAK KEDUA: Balai Pengobatan Talang Kelapa
Jl. Palem Merah Blok 2A No. 01 Kel. Talang Kelapa
Kecamatan Alang- Alang Lebar Palembang
Up. : drg. Rahadian Alif
Telepon : 0813 2827 2867

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh
PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.

PASAL 15
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan
persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata
tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan
hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini
setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat
dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan
terpengaruh olehnya.

11
(3) Batasan Tanggung Jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas pelayanan kesehatan
dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun
tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang
disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti,
termasuk terapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan
pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi
medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.
(4) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam
Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.
(5) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada
Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-

masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BP TALANG KELAPA DOKTER GIGI

DR. ZAINAH THALIB DRG. RAHADIAN ALIF

12
Lampiran I Perjanjian
Nomor : 10 / BP TL /VI / 2014

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP
Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) Pelayanan Gigi
1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) Pelayanan
Kesehatan Gigi
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk Pelayanan Kesehatan Gigi , penyediaan dan
pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit Gigi
yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kese-
hatan Gigi perorangan, skrining kesehatan Gigi;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi Gigi;
d. tindakan Gigi non spesialistik, baik operatif maupun non oper-
atif;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai.

2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi Gigi, tindakan Gigi non

spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan
bahan medis habis pakai yang dilakukan di Faskes tingkat pertama
sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) bagi dokter gigi dari Persatuan
Dokter Gigi Indonesia (PDGI)

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a. Peserta menunjukkan kartu peserta (proses administrasi);
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
c. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan
penunjang/pemberian tindakan/obat;
d. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;

13
f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
g. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta
memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis
sesuai dengan indikasi medis, maka Faskes tingkat pertama akan
memberikan surat rujukan ke Faskes tingkat lanjutan yang
bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA sesuai dengan sistem ru-
jukan yang berlaku;
h. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak
tanggal rujukan diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh masing-
masing Faskes dengan format sesuai ketentuan PIHAK PERTAMA;
i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam
aplikasi pelayanan Faskes tingkat pertama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BP TALANG KELAPA DOKTER GIGI

DR. ZAINAH THALIB DRG. RAHADIAN ALIF

14
Lampiran II Perjanjian
Nomor : 10 / BP TL / VI / 2014

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)Pelayanan Gigi
- Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah
termasuk pajak

No Jenis Fases TARIF (Rp)

1 Pelayanan Kesehatan Gigi di Balai 2.000

Pengobatan (Klinik)

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas

mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.

II. TATA CARA PEMBAYARAN

Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar
dengan kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah peserta terdaftar di
PIHAK KEDUA.
2. Ketentuan mutasi tambah kurang peserta
a. Peserta lama yang melakukan pergantian Faskes tingkat
pertama

15
 - Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari Faskes
tingkat pertama ke Faskes tingkat pertama lainnya pada
bulan berjalan, maka perhitungan kapitasi pada Faskes
tingkat pertama yang baru akan dihitung pada bulan
berikutnya.
- Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidak
dapat langsung mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat
pertama yang baru sampai dengan bulan berjalan selesai.
Peserta berhak mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat
pertama yang baru pada bulan berikutnya.

b. Peserta baru
- Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan
berjalan, dapat langsung dilayani meskipun kapitasi belum
dibayarkan.
- Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang
masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi
pada bulan berjalan tersebut akan dibayarkan dengan
menambahkan pada pembayaran kapitasi pada bulan
berikutnya.
3. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap
bulan selambat-lambatnya 3 ( Tiga ) Hari setelah PIHAK
PERTAMA menerima Pembayaran Klaim dari BPJS
A. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap
Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih
tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini;
B. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui
laporan keuangan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK PRATAMA ANANDA DOKTER GIGI

dr. Hj. Asni Hayessy, M.Kes DRG.

16
17