PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
DOKTER / KLINIK ....
DENGAN
BIDAN .......................
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA PERSALINAN,
KEBIDANAN DAN NEONATAL BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : ……………………...

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat

dan ditandatangani di …………., pada hari ……… tanggal …….
Bulan….. tahun…….., oleh dan antara :

I. DR................................ selaku FKTP dokter keluarga / dokter

penanggungjawab klinik pratama BPJS Kesehatan Cabang
Bojonegoro berdasarkan Perjanjian Kerjasama Nomor………
beralamat praktik di Jl........................ selanjutnya disebut “
PIHAK PERTAMA”;

II. .Bidan…………….. selaku bidan praktik mandiri berdasarkan

Surat Ijin Praktik Bidan Nomor...... ……….. yang berkedudukan
dan beralamat praktek di …………….…..., selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara

bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut
PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini,

istilah-istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai
berikut :

1. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang

selanjutnya disebut BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang
dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;
2. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja
paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar
iuran;
3. Identitas Peserta adalah nomor identitas Peserta BPJS Kesehatan
yang diberikan kepada setiap Peserta sebagai bukti yang sah
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai ketentuan yang
berlaku;
4. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan
oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;
5. Bidan adalah Petugas kesehatan yang memiliki kompetensi
untuk melakukan pelayanan neonatal dan maternal serta
mempunyai Surat Ijin Praktek Bidan dan Sertifikat Asuhan
Persalinan Normal.
6. Tarif Paket adalah biaya pelayanan termasuk jasa pelayanan,jasa
sarana, obat dan bahan medis habis pakai.
7. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada
peserta dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh
peserta BPJS Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan
jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam

penyediaan layanan kesehatan Persalinan, Kebidanan dan Neonatal
bagi peserta yang terdaftar pada PIHAK PERTAMA dengan syarat
dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain

dari Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan
kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMA :

a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan
kesehatan Persalinan, Kebidanan dan Neonatal yang diberikan
PIHAK KEDUA;
b. Menerima laporan bulanan yang mencakup pencatatan
atas jumlah kunjungan Peserta dan rujukan serta pelayanan
lainnya yang diberikan kepada Peserta dengan format
sebagaimana terlampir sebagai salah satu dokumen
pendukung pembayaran;
c. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;
 d. Mendapat kelengkapan berkas pelayanan
persalinan,kebidanan dan neonatal yang telah diberikan
kepada peserta sebagai dasar pengajuan klaim kepada BPJS
Kesehatan

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh PIHAK KEDUA kepada peserta;
b. Memberikan informasi kepada pihak kedua dalam hal
terjadi perubahan peraturan dan atau kebijakan pelayanan
kesehatan Persalinan, Kebidanan dan Neonatal dari BPJS
Kesehatan

3. Hak PIHAK KEDUA :

a. Mendapatkan informasi dari pihak pertama dalam hal terjadi
perubahan peraturan dan atau kebijakan pelayanan kesehatan
Persalinan, Kebidanan dan Neonatal dari BPJS Kesehatan
b. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta;

4. Kewajiban PIHAK KEDUA :

a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik
sesuai kompetensi dan kewenangannya mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
b. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA
laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah
kunjungan Peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang
diberikan kepada Peserta dengan format terlampir sebagai
salah satu dokumen pendukung pembayaran;
c. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan
kesehatan yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA;
d. Menyerahkan kelengkapan berkas pelayanan
persalinan,kebidanan dan neonatal yang telah diberikan
kepada peserta sebagai dasar pengajuan klaim PIHAK
PERTAMA kepada BPJS Kesehatan

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 01 Januari 2015
dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2015
(2) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini
PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap
PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu
Perjanjian;
 c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian

penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA secara berkala.
(2) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain kebenaran
tagihan klaim yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
(3) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2)
Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK
KEDUA

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan
tersebut melalui Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK
memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di
Kantor Panitera Pengadilan Negeri Kabupaten .....

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli

masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani
oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

FKTP BPJS KESEHATAN BIDAN PRAKTIK MANDIRI
CAB BOJONEGORO
MATERAI 6000

........................................ ...................................
Lampiran I Perjanjian Kerjasama

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Pelayanan oleh PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut :

1. Pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan
kesehatan perorangan, keluarga berencana;
2. pemeriksaan ibu hamil (paket antenatal care (ANC) 4x), nifas
(paket PNC 4x), ibu menyusui dan bayi pemeriksaan,
pengobatan, dan konsultasi medis
3. persalinan pervaginam normal
4. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan
neonatal
5. Penanganan komplikasi KB paska persalinan
6. Pemasangan atau pencabutan IUD/implant
7. Pelayanan suntik KB

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

A. Bidan sebagai pemberi pelayanan tingkat pertama
1) Peserta menunjukkan kartu identitas yang ditetapkan
PIHAK PERTAMA (proses administrasi);
2) Bidan melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta
melalui bantuan PIHAK PERTAMA;
3) Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani
bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar
bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Bidan
melalui bantuan PIHAK PERTAMA (format terlampir)
4) Bidan melakukan pencatatan pelayanan yang telah
dilakukan;

B. Bidan sebagai pemberi pelayanan maternal dan neonatal

a. Peserta datang ke Bidan yang menjadi jejaring Faskes
Tingkat pertama melalui informasi dari PIHAK PERTAMA
b. Peserta menunjukkan kartu peserta;
c. Bidan melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta
melalui bantuan PIHAK PERTAMA;
d. Bidan melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian
tindakan, obat dan BMHP;
e. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani
bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar
bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Bidan
melalui bantuan PIHAK PERTAMA (format terlampir)
 f. Bidan melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang
telah dilakukan;
g. Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan bila
berdasarkan indikasi medis diperlukan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

FKTP BPJS KESEHATAN BIDAN PRAKTIK MANDIRI
CAB BOJONEGORO
MATERAI 6000

........................................ ...................................
Lampiran II Perjanjian Kerjasama

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

A. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

I. Bidan sebagai pemberi pelayanan tingkat pertama
- Dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA

Jasa Kebidanan, Neonatal dan KB

(di bidan jejaring)
-Persalinan Rp.600.000,- (enam ratus ribu
pervaginam rupiah)
normal
- Paket ANC Rp. 200.000,- (dua ratus ribu - diberikan
rupiah) per kunjungan Rp. 50.000,- dalam bentuk
(lima puluh ribu rupiah) paket paling
sedikit 4 (empat)
kali pemeriksaan
- jenis
pemeriksaan
sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku(1 (satu)
kali pada
trimester
pertama
kehamilan, 1
(satu) kali pada
trimester kedua
kehamilan,dan 2
(dua) kali kali
pada trimester
ketiga kehamilan

- Pemeriksaan Rp. 25.000,- (dua puluh lima ribu -diberikan dalam

PNC rupiah)/kunjungan kurun waktu
kunjungan
dengan
ketentuan 2(dua)
kali kunjungan
ibu nifas dan
neonatus
pertama dan
kedua(KF1-KN1
dan KF2-KN2), 1
(satu) kali
kunjungan
neonatus
ketiga(KN3),
serta 1 (satu)
kali kunjungan
ibu nifas ketiga
(KF3).
 - Pelayanan Rp. 125.000,-(seratus dua puluh -
prarujukan lima ribu rupiah)
pada
komplikasi
kebidanan
dan neonatal
- Pelayanan Rp. 125.000,-(seratus dua puluh -
komplikasi lima ribu rupiah)
KB pasca
persalinan
- Pemasangan Rp. 100.000 (seratus ribu rupiah) -
atau
pencabutan
IUD/implant
- Pelayanan Rp. 15.000,- (lima belas ribu rupiah) -Per kali suntik
suntik KB

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas

mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.

B. TATA CARA PEMBAYARAN

I. Bidan/Perawat sebagai pemberi pelayanan persalinan,
kebidanan, maternal dan neonatal
II. Pengajuan klaim pelayanan persalinan, kebidanan,
maternal dan neonatal diajukan oleh PIHAK PERTAMA
kepada BPJS Kesehatan secara kolektif setiap bulan atas
pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta pada bulan
sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan
administrasi sebagai berikut :
a) Rekapitulasi pelayanan
- Nama penderita;
- Nomor Identitas;
- Alamat dan nomor telepon pasien;
- Tanggal pelayanan
- Keterangan jenis pelayanan;
- Besaran tarif paket;
- Jumlah seluruh tagihan
b) Berkas pendukung masing-masing pasien
- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan
PIHAK PERTAMA
- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh
peserta atau anggota keluarga (format terlampir)
- Copy Buku KIA / buku Ibu
- Copy partograf yang ditandatangani Ibu bersalin /
keluarga dan bidan yang memberi layanan
- Copy Resume medis
III. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun
terhadap Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang
diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini;

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

FKTP BPJS KESEHATAN BIDAN PRAKTIK MANDIRI
CAB BOJONEGORO

........................................ ...................................
Lampiran III Perjanjian
Nomor :
Nomor :

LAPORAN PELAYANAN
BIDAN SEBAGAI PEMBERI PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :

DI
TANDA
NO KARTU JENIS RUJUK
NO TANGGAL NAMA PESERTA TANGAN
PESERTA PELAYANAN /
PASIEN
TIDAK

Total Peserta yang berkunjung = ..........

Total Peserta yang dirujuk = ...........

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

FKTP BPJS KESEHATAN BIDAN PRAKTIK MANDIRI
CAB BOJONEGORO

........................................ ...................................