IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :
Saya menyetujui untuk dirawat di Rumah Sakit XXYY sebagai pasien rawat jalan atau
rawat inap sesuai kondisi medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiology, tes
darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi
(contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan
invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya
sendiri.Saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit XXYY atau dokter tidak
bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Saya.
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya
dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien “ di Rumah Sakit
XXYY melalui Leaflet dan banner yang diediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit XXYY tidak bertanggung jawab atas kehilangan
barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Rumah Sakit.
Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap,
jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau
perhiasan.
Bila tidak ada anggota keluarga, RS sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien
di tempat resmi yang telah disediakan RS.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit
dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit,
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga
dan siapapun yang akan megunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk
diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh RS XXX
V. PRIVASI
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses
bagi: Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menengok saya ( sebutkan nama
(bila ada permintaan khusus yg tidak diijinkan ): ………………………..
VI. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas Rumah Sakit
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada Persetujuan Umum/ General Consent.