RM.

01a

No.RM :
SKRINING VISUAL Nama :
RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
UPTD PUSKESMAS LEDEUNU

Tanggal datang:…………………………………………………Jam Datang:………………………………………….

TANDA DAN GEJALA
MERAH Orange Kuning Hijau RISIKO JATUH
Tidak sadarkan diri atau pingsan Nyeri Hebat Tampak Pucat Kondisi Menggunakan alat bantu
stabil
Tidak bernafas/kesulitan bernafas Nyeri dada Lemas Gangguan pola berjalan

Nadi tidak teraba/ henti jantung Lansia Menggunakan penutup

pada setidaknya satu mata
Kejang berulang atau kejang lama Bumil

Bayi/Balita
Petugas

(……………………..………………………)

RM.01a

No.RM :
SKRINING VISUAL Nama :
RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
UPTD PUSKESMAS LEDEUNU

Tanggal datang:…………………………………………………Jam Datang:………………………………………….

TANDA DAN GEJALA
MERAH Orange Kuning Hijau RISIKO JATUH
Tidak sadarkan diri atau pingsan Nyeri Hebat Tampak Pucat Kondisi Menggunakan alat bantu
stabil
Tidak bernafas/kesulitan bernafas Nyeri dada Lemas Gangguan pola berjalan

Nadi tidak teraba/ henti jantung Lansia Menggunakan penutup

pada setidaknya satu mata
Kejang berulang atau kejang lama Bumil

Bayi/Balita
Petugas

(……………………..………………………)