Anda di halaman 1dari 2

SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

HARI/TGL : ……………………………………………………………………………………………

NAMA : ……………………………………………………………………………………………

NO RM :…………………………………………………………………………………………….

TGL. LAHIR : ………………………………………………………………………………

MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH


Tanda  Tidak sadarkan  Nyeri hebat  Tampak pucat  Kondisi  Menggunakan alat bantu
dan diri atau pingsan  Nyeri dada  Lemas stabil jalan
gejala  Tidak bernafas  Lansia  Gangguan pola berjalan
atau kesulitan  Bumil  Menggunakan penutup
bernafas  Bayi/balita pada setidaknya satu mata
 Kejang

SKRINING VISUAL RAWAT JALAN


HARI/TGL : ……………………………………………………………………………………………

NAMA : ……………………………………………………………………………………………

NO RM :…………………………………………………………………………………………….

TGL. LAHIR : ………………………………………………………………………………

MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH


Tanda  Tidak sadarkan  Nyeri hebat  Tampak pucat  Kondisi  Menggunakan alat bantu
dan diri atau pingsan  Nyeri dada  Lemas stabil jalan
gejala  Tidak bernafas  Lansia  Gangguan pola berjalan
atau kesulitan  Bumil  Menggunakan penutup
bernafas  Bayi/balita pada setidaknya satu mata
 Kejang

SKRINING VISUAL RAWAT JALAN


HARI/TGL : ……………………………………………………………………………………………

NAMA : ……………………………………………………………………………………………

NO RM :…………………………………………………………………………………………….

TGL. LAHIR : ………………………………………………………………………………

MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH


Tanda  Tidak sadarkan  Nyeri hebat  Tampak pucat  Kondisi  Menggunakan alat bantu
dan diri atau pingsan  Nyeri dada  Lemas stabil jalan
gejala  Tidak bernafas  Lansia  Gangguan pola berjalan
atau kesulitan  Bumil  Menggunakan penutup
bernafas  Bayi/balita pada setidaknya satu mata
 Kejang

Anda mungkin juga menyukai