RM.

51
RUMAH SAKIT CAKRA HUSADA KLATEN
JL. MERBABU NO. 07 KLATEN
DPJP
ASESMEN KEBIDANAN DAN
KANDUNGAN

Nama :
Umur :
No RM :

Ruang/Kelas :
Tanggal/Jam :
DIISI OLEH BIDAN

ALERGI
Obat (sebutkan)......
Bukan Obat (sebutkan)...
Tidak Diketahui
Tidak Ada Alergi
A. DATA PASIEN MASUK RAWAT INAP
Identitas Pasien
Nama
: .....
Tanggal lahir : .
Agama
: ....
Pendidikan : .....
Pekerjaan
: .

Identitas Suami
Nama
: ...
Tanggal lahir :
Agama
:
Pendidikan : .
Pekerjaan
: ......

Jenis Kunjungan : Datang sendiri

Lainnya..
Rujukan dari
: Puskesmas.. Bidan.... lainnya.....
Pasien masuk dari : IGD
Poliklinik
Cara Masuk
: Jalan
Kursi Roda
Brancart
Membawa obat sendiri: Tidak Ya,
bila Ya, diberikan ke petugas Tidak Ya
Obat-obatan yang dibawa...
...............................................................................................................................................
B. DATA SUBYEKTIF
1. KELUHAN UTAMA: ......................................................................................................................................
..
2. RIWAYAT HAID
Menarche
:
HPHT : ...
Siklus: Teratur / Tidak :
HPL
:....
Lama / Jumlah
: . Keluhan : .................................................
3. RIWAYAT PENYAKIT PADA KEHAMILAN SEKARANG
PenyakitPenyertaKehamilanSekarang : Tidak Ada Ada, (lihat pilihan dibawah ini)
Asma
Mulai tahun .. Dalam terapi.....
Penyakitjantung Mulai tahun .. Dalam terapi.
Mulai tahun . Dalam terapi.....
Diabetes
Mulai tahun . Dalam terapi.....
Hipertensi
Lain-lain ......
C. DATA OBYEKTIF

1. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Baik
Cukup Lemah
Kesadaran : ....
T : ...............................mmHg N : ....................kali/mnt S : ....................0C R : .....................kali/mnt
Tinggi Badan...cm Berat Badan.kg Berat Badan Sebelum Hamilkg LILA...cm
PemakaianAlat Bantu
Kaca Mata (+) / (-) . Lensa Kontak
Gigi Palsu
Lainnya
2. PEMERIKSAAN FISIK
Mata Pandangan Kabur/Tidak
Sclera Icterik An Icterik
Conjungtiva anemis tak
anemis
Kepala
Normal
Kelainan.
Telinga
Hidung
Tenggorok
Leher
Dada
Jantung
Paru-paru
Abdomen
AnggotaGerak Atas
AnggotaGerak Bawah

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Oedema
Oedema

RM.51.A
Kelainan.
Kelainan.
Kelainan.
Kelainan.
Kelainan.
Kelainan.
Kelainan.
Kelainan.
TidakOedema ..
TidakOedema ..

3. PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Dada
: Mammae Simetris/Asimetris
Aerola Hiperpigmentasi
Puting Susu Menonjol /Tidak
Kolostrum (+) / ( - )
b. Abdomen
Inspeksi
: Luka bekas op Linea Alba Linea Nigra Striae Lividae Striae Albican
Palpasi
: Leopold I : TFU .cm
TBJ : ......... gram
Leopold II : Punggung Kanan Punggung Kiri
Leopold III : Kepala
Bokong
Leopold IV : Floating
Engaged
Auskultasi: Djj : .........................kali/mnt
Teratur Tidak teratur
His/Kontraksi : ......kali/mnt Durasi...............detik Kuat
Sedang
Lemah
c. Ano Genital
Inspeksi
: Pengeluaran per Vaginam
Darah
Lendir
Air Ketuban
lainnya ..
.............
Vagina Toucher : .....................................................................................................................................................
........................................................................................................................
Lain-lain
: ......................
....................................................................................................................................................
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium : HB. Leukosit HCT..Eritrosit................... Trombosit .................
Golongan Darah. CT.. BT HBSAG... Protein Urine.
b. Lainnya
:....
D. RISIKO JATUH

ASESMEN FAKTOR RISIKO DEWASA

Nilai
Skor pasien
Riwayat jatuh (tidak termasuk
Tidak
0
kecelakaan kerja dan lalu lintas) Ya
25
Tidak
0
Diagnose Sekunder
Ya
15
Tidak ada/Bedrest/Dibantu perawat
0
Menggunakan alat bantu
Kruk/ tongkat
15
Alat sekitar mis : dinding, kursi, meja (perabot)
30
Normal/ Bedrest/ kursi roda
0
Gaya Berjalan
Lemah
10
Terganggu
20
Menyadari kemampuan
0
Status mental
Dimensia (lupa)/agitasi/konfius (gelisah)
20
Menggunakan infuse/heparin
Tidak
0
(pengencer darah)
Ya
20
Sedative
10
Post anestesi umum atau regional dalam 24 jam
Medikasi
20
terakhir
Tidak
0
TOTAL SKOR
170
Resiko Jatuh :
Rendah, skore : 0-24
Sedang, skore : 35-44
Tinggi, skore : 45
RM.51.B
E. ASESMEN NYERI
Nyeri : tidak ya,
Deskripsi nyeri : P
Q
R
S
T

Bila ya, Skala : ...............

:................................................................
:................................................................
:................................................................
:................................................................
:................................................................

Karakteristik nyeri
Tidak nyeri
Skor : 0
Nyeri ringan Skor : 1-3
Nyeri sedang Skor : 4-6
Nyeri berat
Skor : 7-10

F. ASESMEN NUTRISI
Assesmen Nutrisi Pasien Dewasa (Malnutrition Universal Scoring Treatment )
PENILAIAN
SKOR
Risiko malnutrisi :
Risiko rendah Skor : 0
IMT
Risiko sedangSkor : 1
Presentase Kehilangan BB yang tidak diharapkan
Risiko tinggiSkor : 2
Efek dari penyakit yang diderita
Total Skor
G. ANALISA DAN PENATALAKSANAAN KEBIDANAN
...................................................................................................................................................................................
...
Tanggal/Jam

Rencana Tindakan Kebidanan

Jam Diberikan

Paraf

Klaten,

Jam
Bidan Yang Mengkaji
(
. )
Nama jelas & tanda tangan

RM.51.D
RUMAH SAKIT CAKRA HUSADA KLATEN
JL. MERBABU NO. 07 KLATEN
DPJP
ASESMEN AWAL KEBIDANAN
DAN KANDUNGAN
CATATAN PERSALINAN

Ruang/Kelas :
Tanggal/Jam :

Nama :
Umur :
No RM :

KESIMPULAN POSTPARTUM
Waktu persalinan : KALA I + KALA II + KALA III = ..+..+ = jam . Menit
Perineum : Utuh/Ruptura/Episiotomi/Jahitan luar .. Jahitan dalam ..
Anak : Laki-laki/Perempuan. Hidup/Mati. Asphyxia : menangisBerat/panjang :..
Kelainan ..
Placenta :.....................Ketuban : Ukuran : Tali pusat : ..Insertio : .
Kelainan ..
Darah yang keluar : KALA I + KALA II + KALA III + KALA IV = ..+..+ + = cc
Keadaan Ibu Postpartum (2 jam) :
Tensi : mmHg. Nadi : ..x/menit. Suhu : C. Pernapasan : x/menit.
Kontraksi Uterus : .. TFU : PPV : cc. BAK : .
Pengobatan :

Yang menjalankan persalinan :

Dokter
(...)
(...)

Bidan

(...)