A. Identitas Penderita
Nama : Anasa Atipa Lailatul Humaria
Umur : 3,5 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : (-)
Pendidikan : PAUD
Agama : islam
Alamat : Dukuh Kupang
Suku : Jawa
Tanggal periksa : 12 November 2022
A. Anamnesis
1. Keluhan utama : Stunting
2. Riwayat penyakit sekarang :
Batuk sejak 2 minggu lalu
3. Riwayat penyakit dahulu:
a. Riwayat Hipertensi : (-)
b. Riwayat Asma : (-)
c. Riwayat Alergi Obat : (-)
d. Riwayat Sakit Jantung : (-)
4. Riwayat penyakit keluarga
a. Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : (-)
b. Riwayat Hipertensi : (-)
c. Riwayat Diabetes Melitus : (-)
5. Riwayat kebiasaan
a. Merokok : (-)
b. Kebersihan badan : bersih
c. Olah raga : jarang
6. Riwayat sosial ekonomi
Kondisi tempat tinggal sekarang adalah rumah nenek
7. Riwayat gizi
Makan banyak tetapi sering nasi dan telur saja.
8. Anamnesis sistem
a. Kulit : warna kulit cokelat sawo matang
b. Kepala :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
c. Mata :
………………………………………………………………………………
………………………
d. Hidung :
………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
e. Telinga :
………………………………………………………………………………
……………………………………..
f. Mulut : ……………………………………………….
g. Tenggorokan : …………………………………………………….
h. Pernafasan :
i. Jenis : ………………………………………………….
Suara nafas : ……………………………………………………………
j. Kadiovaskuler : ……………………………………
Irama jantung : …………………………………………..
CRT : ……………………………………………
Akral : ……………………………..
k. Gastrointestinal :
Nafsu makan : Normal
Mulut :
Mulut : ………………………………………….
Mukosa : ……………………………………………………………
l. Genitourinaria :
Kebersihan : ………………………………..
Urine :
Warna : …………………………..
Bau : ……………………………………
m. Neuropsikiatri :
Neurologik : ………………………………..
Psikiatrik : …………………………………………..
n. Muskuloskeletal dan integument :
…………………………………………………………………………..
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Kulit : ……………………………………………………………………..
Turgor : …………………………….
Oedema : ……………………………………….
o. Ekstremitas : Atas :
…………………………………………..
Bawah : …………………………………………..
B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Baik
2. Tanda vital dan status gizi
Tanda Vital
Nadi :
Pernafasan : ……………………………………..
Suhu :
Tensi :
Status gizi ( Kurva NCHS ) :
BB : kg
TB : cm
BB/(TB)2 =
BMI < 18,5 = ……………..
BMI 18,5 – 23,9 = ………………………..
BMI 25 – 26,9 ……………………..
BMI ≥27 = …………………………
Status Gizi .............................
3. Kulit
Warna : cokelat sawo matang
Kepala :
……………………………………………………………………………………
……………………………………..
4. Mata
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
5. Hidung
……………………………………………………………………………………
……………………………………
6. Mulut
……………………………………………………………………………………
……………………….
7. Telinga
……………………………………………………………………………………
…………………………………………
8. Tenggorokan
……………………………………………………………………………………
……………………
9. Leher
……………………………………………………………………………………
…………………………….
10. Thoraks
……………………………………………………………………………………
……………………………………………
Cor :
I : ictus cordis ………………………
P: ictus cordis ……………………………
P: batas kiri atas : ……………………….
batas kanan atas ………………………….
batas kiri bawah : ………………………..
batas kanan bawah : …………………………..
batas jantung ……………………………………
A: BJ I-II ………………………………………..
Pulmo : Statis (depan dan belakang)
I : ……………………………………..
P : …………………………………..
P : ………………………
A: ………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
11. Abdomen
I : ………………………………………
A :……………………………………….
P : ……………………………………
P : ………………………………………….
Fungsi motorik
C. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan.
D. Resume
Dari hasil anamnesis didapatkan :
Pasien makannya normal tetapi makanan yang dimakan kurang bergizi dan
mengeluh batuk sejak 2 minggu yang lalu.
1. Diagnosis Biofisik :
2. Diagnosis Psikologis : (-)
E. Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan penderita adalah:
1. Non medika mentosa
Pola nutrisi
2. Medikamentosa
F. Follow Up
Tanggal ………………………………………….
S : ……………………………………………
O : ……………………………………………
T : ……………………………………………………
……………………………………..
A : …………………………………………..
P : …………………..
Non Medikamentosa
…………………………………………..
Medikamentosa
…………………………………….
Tanggal 09 Mei 2018
S : …………………..…….
O : …………………………..
T : …………………………………….
……………………………………..
A : ………………………………..
P :
Non Medikamentosa
…………………………………………………………….
Medikamentosa
……………………………………………………….
BAB V
HASIL ANALISIS DAN PEMBAHASAN
A. Temuan Masalah
1. Masalah Aktif (individu pasien):
2. Faktor perilaku
3. Faktor lingkungan
a. Lingkungan fisik
Sanitasi rumah yang belum baik
b. Lingkungan sosial/budaya
1) Kondisi sosial ekonomi menengah kebawah
2) Tingkat pendidikan yang rendah
3) Pola hidup sehat belum membudaya ditengah masyarakat