YAYASAN WIJAYA KUSUMA

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIT KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Sekretariat: Jl. Dukuh Kupang XXV/54, Surabaya Telp (031) 5686531 – 5614001 Fax. (031)5686531Website : htpp//www.fk.uwks.ac.id E-mail : fk@uwks.ac.id

FORM REVISI BIMBINGAN ETHICAL CLEARENCE

Nama : I Ketut Argya Reswara

NPM : 19700139

Judul Penelitian : Perbandingan Tingkat Kecemasan Ibu Hamil Berdasarkan Tingkat

Gravida Dan Usia Ibu Di Puskesmas Pembantu Sumberklampok
Selama Masa Pandemi COVID-19

Pembimbing : Harsono Wiradinata, dr.,MBA, SpKJ.

Revisi :

- Penyempurnaan kata dalam skripsi sesuai dengan kaidah bahasa Indonesia

yang benar
- Penyempurnaan kerangka konsep dengan alur yang lebih runtut dengan
ditambahkannya faktor risiko
- Penyempurnaan penggolongan data operasional yang ada
- Memperjelas kriteria eksklusi, dan inklusi

Surabaya, 28 Desember 2021

Penguji Etik Penguji Etik

Lusiani Tjandra, SSi., Apt., MKes. Dr. Erny, dr., Sp.A (K)
 YAYASAN WIJAYA KUSUMA
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIT KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Sekretariat: Jl. Dukuh Kupang XXV/54, Surabaya Telp (031) 5686531 – 5614001 Fax. (031)5686531Website : htpp//www.fk.uwks.ac.id E-mail : fk@uwks.ac.id

FORM REVISI BIMBINGAN ETHICAL CLEARENCE

Nama : I Ketut Argya Reswara

NPM : 19700139

Alamat : Derta Gardenia III No. 29

No Tlp/HP : 081999934333

Telah menyelesaikan Revisi ETHICAL CLEARANCE dengan

Judul : Perbandingan Tingkat Kecemasan Ibu Hamil Berdasarkan Tingkat

Gravida Dan Usia Ibu Di Puskesmas Pembantu Sumberklampok
Selama Masa Pandemi COVID-19

Dosen Penguji Etik :

NO NAMA TANDA TANGAN

1. Dr. Erny, dr., SpA (K)

2. Lusiani Tjandra, SSi., Apt., MKes.

Surabaya, 28 Desember 2021

Tim ETHICAL CLEARANCE
Ketua

Dr. Erny, dr., Sp.A (K)

 YAYASAN WIJAYA KUSUMA
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIT KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Sekretariat: Jl. Dukuh Kupang XXV/54, Surabaya Telp (031) 5686531 – 5614001 Fax. (031)5686531Website : htpp//www.fk.uwks.ac.id E-mail : fk@uwks.ac.id

FORM REVISI BIMBINGAN ETHICAL CLEARENCE

Nama Mahasiswa : I Ketut Argya Reswara

NPM : 19700139

Alamat : Derta Gardenia III No. 29

No Tlp / HP : 081999934333

Telah menyelesaikan revisi Ethical Clearence : ( Ya/Tidak )

Judul : Perbandingan Tingkat Kecemasan Ibu Hamil Berdasarkan

TingkatGravida Dan Usia Ibu Di Puskesmas Pembantu Sumberklampok
Selama Masa Pandemi COVID-19

Dosen Pembimbing : Harsono Wiradinata, dr.,MBA, SpKJ.

Surabaya, 28 Desember 2021

Pembimbing

Harsono Wiradinata, dr.,MBA, SpKJ.