FORMULIR PEMERIKSAAN KLINIK

A. Identitas Penderita
Nama : Anasa Atipa Lailatul Humaria
Umur : 3,5 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : (-)
Pendidikan : PAUD
Agama : islam
Alamat : Dukuh Kupang
Suku : Jawa
Tanggal periksa : 12 November 2022

B. Anamnesis
1. Keluhan utama : Stunting
2. Riwayat penyakit sekarang :
Batuk sejak 2 minggu lalu
3. Riwayat penyakit dahulu:
a. Riwayat Hipertensi : (-)
b. Riwayat Asma : (-)
c. Riwayat Alergi Obat : (-)
d. Riwayat Sakit Jantung : (-)
4. Riwayat penyakit keluarga
a. Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : (-)
b. Riwayat Hipertensi : (-)
c. Riwayat Diabetes Melitus : (-)
5. Riwayat kebiasaan
a. Merokok : (-)
b. Kebersihan badan : bersih
c. Olah raga : jarang
6. Riwayat sosial ekonomi
Kondisi tempat tinggal sekarang adalah rumah nenek
7. Riwayat gizi
Makan banyak tetapi sering nasi dan telur saja.
8. Anamnesis sistem
a. Kulit : warna kulit cokelat sawo
matang
b. Kepala :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
c. Mata :
………………………………………………………………………………
………………………
d. Hidung :
………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
e. Telinga :
………………………………………………………………………………
……………………………………..
f. Mulut :
……………………………………………….
g. Tenggorokan :
…………………………………………………….
h. Pernafasan :
i. Jenis :
………………………………………………….
Suara nafas : ……………………………………………………………

Sesak nafas : …………………………………………………….

j. Kadiovaskuler :
……………………………………

2
 Irama jantung : …………………………………………..

Nyeri dada : ……………………………………………….

Bunyi jantung : ………………………………………………………………….

CRT : ……………………………………………

Akral : ……………………………..
k. Gastrointestinal :
Nafsu makan : Normal

Porsi makan : Sedang, tidak terlalu banyak porsi

Minum : jumlah : 600 cc/hari

jenis minuman : Susu kotak dan air putih

Mulut :

Mulut : ………………………………………….

Mukosa : ……………………………………………………………
l. Genitourinaria :
Kebersihan : ………………………………..

Urine :

Jumlah : 3 kali …………….cc/hari

Warna : …………………………..

Bau : ……………………………………

Alat bantu (kateter) : ……………………………………

Kandung kemih : …………………………………

Nyeri tekan : ………………………………….

Gangguan : ……………………………………………………

m. Neuropsikiatri :
Neurologik : ………………………………..
Psikiatrik : …………………………………………..

3
 n. Muskuloskeletal dan integument :
…………………………………………………………………………..

Kekuatan otot : 5 5
5 5
Kulit : ……………………………………………………………………..

Warna kulit : ………………………………………………………………………

Turgor : …………………………….

Oedema : ……………………………………….

o. Ekstremitas : Atas :
…………………………………………..
Bawah : …………………………………………..

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum
Baik
2. Tanda vital dan status gizi
 Tanda Vital
Nadi :
Pernafasan : ……………………………………..
Suhu :
Tensi :
 Status gizi ( Kurva NCHS ) :
BB : kg
TB : cm
BB/(TB)2 =
BMI < 18,5 = ……………..
BMI 18,5 – 23,9 = ………………………..
BMI 25 – 26,9 ……………………..
BMI ≥27 = …………………………

4
 Status Gizi .............................
3. Kulit
Warna : cokelat sawo matang
Kepala :

…………………………………………………………………………………
………………………………………..
4. Mata
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
5. Hidung
…………………………………………………………………………………
………………………………………
6. Mulut
…………………………………………………………………………………
………………………….

7. Telinga
…………………………………………………………………………………
……………………………………………
8. Tenggorokan
…………………………………………………………………………………
………………………
9. Leher
…………………………………………………………………………………
……………………………….
10. Thoraks
…………………………………………………………………………………
………………………………………………
 Cor :
I : ictus cordis ………………………
P: ictus cordis ……………………………
5
 P: batas kiri atas : ……………………….
batas kanan atas ………………………….
batas kiri bawah : ………………………..
batas kanan bawah : …………………………..
batas jantung ……………………………………
A: BJ I-II ………………………………………..
 Pulmo : Statis (depan dan belakang)
I : ……………………………………..
P : …………………………………..
P : ………………………
A: ………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
11. Abdomen
I : ………………………………………
A :……………………………………….
P : ……………………………………
P : ………………………………………….

12. Sistem collumna vertebralis

I : ……………………………………………………………..
P : ……………………………………………………………..
P : ………………………………………………
13. Ektremitas: palmar eritema Normal

akral dingin oedem

14. Sistem genetalia: tidak dilakukan

15. Pemeriksaan neurologik

Fungsi Luhur : ……………………….

6
 Fungsi Vegetatif : …………………………………

Fungsi Sensorik : ………………………..

Fungsi motorik

16. Pemeriksaan psikis

Penampilan : baik
Kesadaran : compos mentis
Afek : …………………..
Psikomotor : ………………………………………
Proses pikir : ……………………………
isi :
arus :
Insight :

D. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan.

E. Resume
Dari hasil anamnesis didapatkan :
Pasien makannya normal tetapi makanan yang dimakan kurang bergizi dan
mengeluh batuk sejak 2 minggu yang lalu.
1. Diagnosis Biofisik :
2. Diagnosis Psikologis : (-)

F. Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan penderita adalah:
1. Non medika mentosa
Pola nutrisi
2. Medikamentosa

7
G. Follow Up
Tanggal ………………………………………….
S : ……………………………………………
O : ……………………………………………
T : ……………………………………………………
……………………………………..
A : …………………………………………..
P : …………………..
Non Medikamentosa
…………………………………………..
Medikamentosa
…………………………………….
Tanggal 09 Mei 2018
S : …………………..…….
O : …………………………..
T : …………………………………….
……………………………………..
A : ………………………………..
P :
Non Medikamentosa
…………………………………………………………….
Medikamentosa
……………………………………………………….

8
9